CHAPITRE IV

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lre OBSERVATION.

Obstruction complète de la fin de l’S iliaque par des tumeurs , chez une femme âgée de quarante-huit ans; constipation datant de vingt-six jours ; tympanite stercorale des plus violentes. Anus artificiel établi avec succès , en ouvrant le colon lombaire gauche sans pénétrer dans le péritoine.

Madame D..., née à Nantes, âgée de quarante-huit ans, demeurant à Paris depuis l’âge de quinze ans, d’une belle constitution, fut réglée à onze ans, et mariée à quatorze; elle eut trois enfans dans les trois premières années de son

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mariage, ei sa santé fut parfaite jusqu’à l’âge adulte ; ses parens, père, mère et grand’mère sont morts de maladies accidentelles et dans un âge avancé; aucune personne de sa famille n’a succombé à une affection cancéreuse. Il y a quatorze ans, elle fut prise de maux d’entrailles, que son médecin traita pour une gastrite ; cent vingt sangsues, par douze et par quinze, furent appliquées sur la région épigastrique. Les douleurs abdominales étaient très fortes ; elles revenaient sous forme de crises, qui duraient quelquefois vingt-quatre heures ; elle dit que les douleurs étaient si atroces, qu’elle souffrait comme si on lui eût coupé les intestins avec un canif. A cette époque, la malade rendit beaucoup de sang par l’anus, et les garderobes devinrent difficiles. On ne parvint à calmer les douleurs que par l’emploi de l’opium sous toutes les formes; les crises ne duraient plus que quatorze heures.

Quelques années après, elle fut reprise des mêmes douleurs, et les mêmes moyens furent employés sans succès.

Il y a neuf ans, elle fit appeler, pour la première fois, M. le docteur Barras, qui améliora beaucoup sa santé. Un an après, au printemps, époque à laquelle madame D... était particulièrement sujette à des crises, elle dit avoir eu une maladie nerveuse, caractérisée par des lassitudes, des courbatures, des maux d’estomac et des envies de pleurer. Les garderobes étaient toujours fort difficiles.

Les deux années suivantes se passèrent assez bien ; cependant, elle éprouva encore au printemps cet état nerveux dont nous venons de parler. Les garderobes étaient de plus en plus difficiles, et elle rendit souvent du sang par le rectum.

Les règles ont cessé il y a deux ans. Depuis cette époque, elle n’a point rendu de sang par l’anus, mais beaucoup de glaires. La constipation durait habituellement cinq ou six

jours; la malade ne pouvait aller à la garderobe qu’avec de grandes difficultés, et qu’après avoir pris deux ou trois lavemens.

Depuis plusieursannées, elle éprouvait de la douleur dans les reins, de la chaleur et de la pesanteur dans le rectum ; elle ne pouvait garder les lavemens, et elle avait le pressentiment qu’elle aurait une maladie grave.

Le 2 août 1838, je fus appelé auprès de madame D.... par M. le docteur Barras. La malade craignait d’avoir un ulcère de la matrice. Le toucher et l’examen de l’utérus ne me firent reconnaître aucune altération organique, mais seulement un peu d’abaissement. Des éponges et des pessaires furent employés sans beaucoup de succès. Quelques mois après, la malade se plaignit de douleurs dans l’urètre; l’examen de ce canal nous fit découvrir trois petites excroissances polypeuses, qui furent excisées et cautérisées avec succès.

Quelque temps après , je constatai que la malade avait une hernie crurale droite ; elle se soumit à l’usage d’un brayer.

Le 11 mai 1839, elle vint de nouveau me consulter pour des douleurs lombaires, qu’elle attribuait à un rhumatisme ; des douches de vapeur furent conseillées.

Enfin, le 29 mai, je fus appelé par M. le docteur Barras, pour l’aider à faire cesser une constipation opiniâtre qui datait de vingt-deux jours, et contre laquelle il avait employé inutilement les purgatifs les plus énergiques. Il pensait que les matières fécales devaient être accumulées dans le rectum ; le toucher me fit: promptement reconnaître que cet intestin était vide ou simplement dilaté par des gaz. Au-dessus, je reconnus des tumeurs et des matières fécales accumulées dans l’S iliaque. Le ventre était déjà très ballonné; il fut convenu qu’on aurait recours à une douche ascendante.

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Le lendemain, madame D... était dans le môme état, malgré la douche et les purgatifs. Jejjui administrai moi-même une forte douche, sans plus de succès. Le doigt, introduit profondément dans le rectum, distinguait parfaitement les pulsations d’une grosse artère du bassin.

Pensant que la hernie crurale droite dont nous avons parlé pouvait être la cause de la tympanite, je fis la réduction de cette hernie par le taxis gradué, sans beaucoup d’efforts.

II fut convenu, avec M. Barras, qu’on continuerait les douches, les purgatifs ; qu’on introduirait un suppositoire avec un grain de résine d’aloès, et que le ventre serait recouvert d’un large cataplasme.

Le 31 mai, nous trouvâmes que les accidens augmentaient notablement. La malade avait des crises violentes, comme une femme grosse pourrait en avoir, pour un accouchement impossible. Après avoir introduit profondément une canule recourbée à olive, je fis pousser fortement une injection, mais sans succès. Lorsque le rectum était distendu, le liquide revenait, malgré tout ce qu’on pouvait faire pour s’y opposer.

Le soir, les mêmes moyens furent employés sans plus d’avantages. La malade était épuisée parles douleurs et les efforts inutiles. Le danger était pressant. Nous décidâmes qu’une consultation aurait lieu le lendemain.

Le 1er juin, MM. Récamier, Fouquier, Breschet, Barras, Puyoo et moi, nous fûmes réunis en consultation. Après un examen approfondi , nous reconnûmes unanimement qu’il existait un étranglement au-dessus du rectum. Les uns attribuaient l’obstruction à des tumeurs de la matrice, et les autres à des tumeurs propres à l’intestin. Le ventre était dur, ballonné; la malade avait des crisesjaffreuses, pendant lesquelles elle vomissait et demandait avec instance une opération qui

pùt la soulager. Il fut décidé qu’on tenterait encore le galvanisme.

Persuadé qu’il existait un obstacle organique insurmontable, je proposai l’opération de l’anus artificiel et je développai les idées que j’avais déjà publiées; tous les consultans opinèrent pour l’opération, dans le cas où le galvanisme ne réussirait pas.

Le galvanisme fut appliqué dans la journée, avec beaucoup de soin, par M. le docteur Andrieux et par M. Puyoo; mais il n’eut aucun succès. Le soir, les crises redoublèrent; j’administrai moi-même des douches avec force ; les vomissemens augmentèrent; des injections poussées fortement dans une canule courbe, introduite le plus haut possible, n’eurent pas plus de résultat.

Incertain sur le genre d’obstacle qui existait, je voulus explorer de nouveau, la malade étant placée sur le ventre, en travers sur son lit, les pieds à terre. Après avoir introduit l’indicateur aussi haut que possible, en repoussaut le coccyx, je fit pénétrer le doigt plus avant, en poussant mon coude avec l’autre main. Reconnaissant que je pénétrais plus haut par ce moyen, je priai M. Puyoo, qui m’assistait, de me pousser le coude; par ce moyen, le doigt étant introduit jusqu’à l’obstacle, je pus reconnaître alors une| tumeur ovoïde du volume d'une grosse noix, faisant saillie dans l’intestin, comme l’extrémité d’un petit citron. En explorant sa surface, je trouvai une espèce d’ulcération ou de trou; pensant que c’était l’orifice de l’intestin obstrué, je me fis pousserj le coude plus fortement pour chercher à vaincre l’obstacle; mais comme il ne cédait pas, et craignant de laire une fausse voie, je m’arrêtai.

Cette découverte, en me faisant reconnaître la cause matérielle de l’étranglement, me donna plus d’assurance pour l’o-

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péralion que je devais faire le lendemain. Mais avant de la pratiquer, comme je l’avais projeté, je voulus la répéter sur le cadavre, et essayer tous les autres procédés devant quelques-uns des consultans, afin de les mettre plus en mesure de juger les raisons que j’avais fait valoir en faveur du procédé de Callisen, modifié.

Le lendemain, à huit heures du matin, je fis, en présence de MM. Récamier, Breschet et Puyoo, l’essai de tous les procédés qui ont été proposés pour établir un anus artificiel à l’abdomen.

M. Breschet m’engagea à essayer d’aller chercher l’S iliaque du colon en décollant le péritoine de la fosse iliaque, comme on le fait pour la ligature de l’artère iliaque externe ; je réussis à ouvrir le colon, sans pénétrer dans le péritoine, mais avec beaucoup de peine; la situation de la plaie, le décollement du péritoine dans une grande étendue, et l’éloignement plus grand qu’on ne pensait du rectum, nous firent renoncer à ce procédé.

Vérification faite de tous les essais, en ouvrant l’abdomen, on donna la préférence au procédé que j’avais proposé.

Le 2 juin à neuf heures du matin, MM. Barras, Fouquier, Récamier, Breschet, Puyoo, Erichsen et moi, nous fûmes réunis pour délibérer sur le parti à prendre. Après avoir raconté ce que j’avais découvert la veille, par une exploration plus approfondie, je dis que puisqu’il existait un obstacle insurmontable, et que tous les moyens employés avaient été sans succès, même le galvanisme, il n’y avait plus de temps a perdre.

Je demandai cependant que l’un des consultans voulût bien vérifier ce que j’avais constaté. M. Récamier, après avoir exploré par le même moyen, c’est-à-dire, en se faisant pousser

le coude, reconnut tout ce que j’avais indiqué ; de plus il essaya de franchir l’obstacle avec une grosse sonde de métal légèrement recourbée.

Immédiatement après cette exploration, une courte discussion eut lieu, et l’opération fut décidée unanimement. Je dois ici rendre hommage à MM. les consultans; jamais je n’ai été si bien secondé; mais il faut avouer aussi que j’étais mieux préparé qu’en toute autre occasion à tenter cette grave opération, comme on peut le voir par la relation de la maladie de Broussais.

L’opération ayant été décidée, j’ai posé la question du procédé à employer, et j’ai insisté sur la préférence à donner à celui deCallisen modifié, avec d’autant plus d’avantage que je venais d’exécuter comparativement tous les procédés sur le cadavre devant MM. Récamier, Breschet et Puyoo. Après que j’eus démontré qu’il fallait renoncer à l’idée d’attaquer la maladie par en haut, c’est-à-dire par la voie nouvelle qu’on voulait établir, on donna la préférence à celui que je proposais, parce qu’il offrait l’avantage d’ouvrir l’intestin, sans intéresser le péritoine.

Bientôt tout fut disposé pour l’opération. Après avoir examiné et vérifié les objets nécessaires, je fis avec mes aides, et en présence des consultans déjà nommés, la répétition de l’opération, telle que je l’avais projetée et exécutée plusieurs fois sur le cadavre. Je procédai ensuite à l’opération.

La malade fut couchée sur le ventre inclinée à droite, et on plaça sous l’abdomen deux coussins liés ensemble. A l’instant, le côté gauche de la région lombaire devint saillant en arrière, ou plutôt il parut dans ce point une ronde bosse, indiquant que c’était là que l’opération devait être pratiquée, préférablement à tout autre endroit.

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Une incision en travers fui faite’ à la peau, à’deux doigts au-dessus de la crête de l’os des îles ; puis je -coupai toujours en travers et de plus crucialement toutes les parties situées profondément. Une artère fut tordue, et après avoir incisé l’aponévrose du transverse et réséqué largement de la graisse épaisse, je reconnus parfaitement l’intestin, qui était très distendu, ballonné et dépourvude péritoine. Étant sur le point de le perforer avec un troicart, je pensai qu’il -s’affaisserait peutêtre, et alors je me suis décidé à passer dans ses parois deux fils à un pouce l’un de l’autre. L’intestin maintenu à l’aide de ces fils par l’un des assistons, j’y fis d’abord une ponction dans l’intervalle des deux fils. Des gaz et même des matières fécales délayées s’échappèrent par la canule du troicart; aussitôt après, je passai à côté de cette canule un bistouri herniaire, qui me servit à agrandir en haut, en bas et crucialement, l’ouverture que je venais de foire au colon par la ponction. Cette ouverture devenue large donna issue à beaucoup de gaz, et à un jet de matières fécales délayées.

Deux injections faites par l’anus, artificiel, l’une, dirigée vers le bout inférieur de l’intestin, et l’autre vers le bout supérieur, provoquèrent encore la sortie de matières fécales délayées , dont la quantité était tellement [grande, que trois cuvettes en furent remplies. Cette évacuation si considérable, ainsi que la sortie des gaz, qui distendaient très douloureusement tout l’abdomen, permirent à la malade de respirer librement et d’exprimer avec joie combien elle se sentait soulagée.

L’ouverture de l’intestin fut ensuite fortement attirée en avant, à l’aide de trois pinces à torsion, et fixée à la peau par quatre points de suture entrecoupée, en renversant en dehors la membrane muqueuse. Le premier point de suture fut lait avec une aiguille courbe ordinaire; elle causa

beaucoup de douleur, tandis que les autres, laits avec les aiguilles à acupuncture dont je me sers habituellement, furent au contraire à peine sentis. L’angle postérieur de la plaie des tégumens divisés fut rapproché par un point de suture entrecoupée.

La malade supporta patiemment l’opération; immédiatement après, on la porta dans son lit, et la plaie fut simplement recouverte d’un linge huilé.

Dans la journée, la malade éprouva un très grand soulagement; elle dormit peu la nuit suivante.

Le 3 juin au matin, elle était faible, et elle avait de la chaleur et de la fièvre. Elle avait rendu beaucoup de matières par l’anus artificiel ; rien n’était dérangé dans la plaie ; le tissu cellulaire paraissait assez gonflé.

Le 3 au soir, elle dormit d’un bon sommeil; elle s’est réveillée seule pendant ma visite ; elle est faible, mais assez bien, après tout ce qu’elle a éprouvé ; elle a digéré facilement du bouillon et de l’eau rougie sucrée. Des frictions avec une pommade mercurielle et d’extrait de belladone durent être pratiquées autour de la plaie, que l’on recouvrit avec un linge huilé.

Le 4, la malade dit avoir très bien passé la nuit, elle a dormi jusqu’à deux heures de suite; elle ajoute qu’elle a dormi avec délices, parce qu’elle n’avait pas eu de sommeil depuis quinze jours. Elle eut trois évacuations la nuit et deux depuis le matin. A la suite de bouillonnemens et de glouglou elle rendit beaucoup de glaires et de gaz. Chaque fois quelle devait rendre des matières, elle éprouvait une douleur dans la plaie et point dans le ventre. La hernie crurale était ressortie; elle était dure et douloureuse; on y appliqua des cataplasmes émolliens, ainsi que sur le ventre. Le soir, le pouls devint plus fréquent; la malade ne se plaignait que delà hernie, qui était plus

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dure et plus douloureuse. Six sangsues lurent appliquées sur la tumeur , et immédiatement après, des cataplasmes émoiliens.

Le 5, la malade était dans le même état que la veille. La hernie était toujours plus douloureuse; la malade ne se plaignait que de ce point du ventre.

Le 6 juin, quatrième jour après l’opération , MM. Barras, Fouquier, Breschet et Puyoo, furent réunis pour constater l’état de la malade, qui fut trouvé très satisfaisant à l’exception de la hernie.

Le soir, MM- Récamier et Valentine Mottvisitèrent la malade avec moi ; ils trouvèrent la plaie en très bon état ; la hernie seule fixa leur attention. La malade avait des pressentimens sinistres; elle disait qu’elle était menacée d’une nouvelle opération ; moi-même je partageais ses craintes et je les exprimai à ces messieurs, qui eurent aussi des inquiétudes sur l’issue de cette grave complication. Il fut convenu qu’on cesserait l’usage du lait et de la glace, qui avait provoqué une forte diarrhée, et qu’on porterait toute son attention sur la hernie, qui était devenue très douloureuse.

Le 7, la fièvre augmenta, la tumeur de l’aine droite devint plus grosse, plus rouge et plus douloureuse. Nous convînmes, avec M. Barras, de faire appliquer des ventouses scarifiées sur la hernie et autour.

Le 7 au soir, avec MM. Breschet et Barras, nous constatâmes que les ventouses avaient eu peu d’effet, et nous lûmes d’avis d’appliquer de nouveau des sangsues et d’avoir recours aux bains de siège.

Le 8, la malade dit qu elle se sentait affaiblie par les sangsues, mais qu elle se trouvait un peu mieux. Elle éprouvait

toujours un tiraillement dans l’aine droite et dans le côté correspondant du ventre ; mais la tumeur était moins grosse, moins dure et moins rouge. La malade, n’étant pas aussi tourmentée par ses pressentimens sinistres, affirmait avoir moins souffert de l’opération que des tentatives qu’on avait faites pour vaincre l’obstacle du rectum.

Le 9, madame D.... était encore un peu mieux que la veille; la hernie n’était ni aussi grosse ni aussi dure ; le ventre au-dessus de la tumeur était encore douloureux ; la plaie était moins blafarde ; le pus de bonne nature. Une évacuation eut lieu, au moment où j’examinais la plaie ; les matières étaient verdâtres, épaisses et mousseuses; elles avaient été précédées par des gaz.

Le 10, le mieux se soutint et nous fit espérer que les accidens formidables, qui nous faisaient craindre l’inflammation et la gangrène de la tumeur, allaient se dissiper.

Le 11, la malade se plaignit d’avoir eu une indigestion, parce que ses alimens avaient été mal préparés. Elle sentait, lorsqu’elle faisait des efforts, des gaz qui se portaient de bas en haut, pour sortir par l’anus artificiel.

Le 12, M. Blandin vit la malade avec moi. Elle avait de l’appétit et les matières, qui sortaient par l’anus artificiel, étaient déjà un peu moulées.

Le 13, elle demanda à manger. La plaie paraît affaissée et rétrécie, ainsi que l’ouverture faite à l’intestin.

Le 14, madame D... était toujours dans un état satisfaisant. Deux selles avaient eu lieu en douze heures par l’anus artificiel, sans coliques et sans qu’elle se fût aperçue de la sortie des matières fécales. Celles-ci étaient moulées et accompagnées de quelques glaires.

Le 17, la malade était moins bien que les jours précédens;

FAITS PAKT1CULII5KS.

elle éprouvait quelques pincemens dans le côté gauche du bassin et dans le côté droit à partir de la hernie. Trois petites selles moulées eurent lieu dans la journée.

Le 19, quatre selles dans les vingt-quatre heures; l’une, qui eut lieu en notre présence, était composée de matières moulées, sortant comme d’un anus naturel et sous la forme d’un ovoïde, dont on aurait coupé la petite extrémité.

Le 20 juin, dix-huitième jour après l’opération, madame D... eut une espèce d’urticaire, qui la tourmenta beaucoup. Dans la journée six selles eurent lieu ; une seule était liquide. La malade attribua ces évacuations, plus abondantes que de coutume, à du potage au lait qu’elle avait pris en assez grande quantité.

Le 21, six selles dans la journée; l’une d’elles était composée de matières liées et moulées, formant un cylindre de troisou quatre pouces, et qui sortit comme d’un anus normal.

Le 24, augmentation de l’appétit et des forces. Madame D... put faire de grands pas dans sa chambre. Les pincemens du ventre et les maux de reins avaient disparu. Toutes les rougeurs de la peau s’étaient dissipées.

Le 25, la malade se trouvait fatiguée de s’être levée la veille deux fois. De temps en temps, elle disait éprouver une secousse, comme un hoquet, qui cependant devenait de jour en jour moins fort.

Le 29, madame D... percevait la sensation des matières fécales, qui tendaient à s’échapper par l’anus artificiel. Dans les vingt-quatre heures, elle eut quatre ou cinq petites selles, qui équivalaient, dit-elle, à une selle ordinaire par l’anus normal. L’anus artificiel était toujours bien saillant, et la muqueuse, qui se renversait et proéminait pendant les efforts, rentrait d’ellemême aussitôt que les matières fécales étaient sorties.

ANES ARTIFICIEL

Le 6 juillet, madame D... éprouva de temps en temps de petits élancemens dans le bassin. Elle eut des espèces de crises, qui l’empêchèrent de dormir. Cependant, elle se leva , marcha dans la chambre et mangea avec assez d’appétit. Les évacuations par l’anus artificielavaient lieu assez régulièrement, quatre ou cinq fois par jour.

Le 9 juillet, la malade éprouva du plaisir à me montrer qu’elle se levait avec facilité et qu’elle marchait aisément. Elle était restée levée hier, quatre heures de suite. Point de selles depuis vingt-quatre heures; mais, ce jour-là, survint uneéva* cuation abondante et volontaire, comme par l’anus normal. Les matières qui étaient évacuées par la voie nouvelle avaient beaucoup moins d’odeur que celles qui sortaient autrefois par l’anus normal. Peut-être cette odeur était-elle absorbée en