GUÉRISON

Obs. V. — Mademoiselle ***, âgée de 12 ans, porte à la lèvre inférieure une tumeur érectile veineuse, qui en occupe toute l’épaisseur dans les deux tiers environ de sa longueur.

J’enfonçai dix épiogles dans la tumeur, du bord libre vers le bord adhérent de la lèvre, de telle sorte que leur pointe était perdue dans l’épaisseur de la lèvre et ne faisait pas saillie dans la bouche. Le lendemain, il y a du gonflement, un peu de dureté et une teinte un peu plus foncée de la tumeur. Au bout de trois jours, les épingles furent retirées, et à mesure j’injectai du nitrate acide de mercure dans chacun des trous. Celte opération produisit de vives douleurs. L’injection, poussée par un trou, revint par plusieurs autres, ce qui prouve qu’il s’était établi entre eux des communications, ou qu’au moment même de l’injection la liqueur s’est infiltrée dans le tissu érectile.

Le gonflement et la dureté devinrent de suite plus prononcés. La malade a de la peine à ouvrir les mâchoires ; elle est, dans la journée , en proie à une fièvre violente ; des vomissemens opiniâtres surviennent le soir. Pendant la nuit, la malade éprouve du délire. Le lendemain, je la trouve pâle, le pouls petit, fréquent; douleurs à l’estomac; prostration extrême; la lèvre est excessivement douloureuse ; sur son bord libre existe une zone gangreneuse d’environ 15 millimètres de diamètre ; le reste de la lèvre présente une teinte livide.

Je fis administrer du vin et du lait pour relever les forces. La malade lit un usage fréquent de gargarismes chlorurés. La nuit fut meilleure que la précédente; les accidens delà veille ne reparurent plus. Quant aux phénomènes locaux, voici ce qu’on a observé. Des escarres peu profondes occupent le bord libre de la lèvre ; l’une d’elles s’étend vers la face antérieure de cet organe. Le menton est rouge, les ganglions sous-maxillaires engorgés. La totalité de la tumeur est très dure dans toutes ses parties.

Dans les jours suivons, on vit aussi apparaître une plaque grise, de la largeur de l’ongle, sur la face postérieure de la lèvre. L’escarre centrale est dure comme du bois ; le reste est également induré, quoique moins que l’escarre. La couleur est moins rosée que celle des autres parties de la lèvre. Tout à fait en-debors, l’aspect est un peu moins satisfaisant, et l’on ne saurait dire si le tissu érectile a entièrement disparu.

Lorsque l’escarre fut entièrement éliminée, il en résulta une perforation de la lèvre, d’environ un centimètre de diamètre, plus large du côté de la peau que de la membrane muqueuse. Cette perforation diminua peu à peu d’étendue; son contour fut de temps en temps cautérisé avec le nitrate d’argent, et elle finit par s’oblitérer entièrement au bout d’un mois.

Le volume de la lèvre a considérablement diminué, et lorsque les plaies résultant delà chute des escarres furent cicatrisées, la lèvre resta plus petite que du côté opposé; néanmoins la difformité est à peine sensible, et tout le tissu érectile a disparu, si ce n’est un petit noyau qui occupe le bord libre de la lèvre. Une injection, poussée à travers le trou d’une seule épingle, sembla en avoir provoqué la disparition ; néanmoins, deux mois après, la petite tumeur avait reparu. J’eus alors recours au caustique de Vienne, qui en procura la guérison complète.

Les accidens généraux graves dont on vient de voir un exemple, et la production d’escarres, dont on ne peut à l’avance prévoir l’étendue, m’ont conduit à abandonner à peu près entièrement la méthode des injections de nitrate acide de mercure dans des trajets rendus fistuleux à travers les tumeurs érectiles : j’ai recherché un moyen moins dangereux de provoquer l’inflammation et la suppuration de ces tumeurs. J’ai alors essayé du séton proposé par Macilwain. On sait que ce mode de traitement consiste à traverser la tumeur avec un fil, dont on grossit le volume et qu’on laisse en place jusqu’à ce que le tissu morbide entre en suppuration. Ce moyen, qui a réussi à son auteur, puis à Fawdington, et à quelques autres, a échoué entre les mains de plusieurs chirurgiens. Je pensai que l’insuccès tenait à la manière dont on employait le séton, et je modifiai son application de la façon que je vais dire. J’ai augmenté le

nombre des sétons dont on traverse la tumeur ; j’ai donné à chacun d’eux un volume assez considérable, et enfin je m’en suis servi pour opérer en même temps l’étranglement d’une grande partie du tissu érectile. Cette opération simple, et exempte d’aucun danger, a été, jusqu’à ce jour, suivie de succès dans tous les cas où j’y ai eu recours.

Voici comment je procède : avec une aiguille, armée d’un fil double, je traverse la tumeur d’un côté à l’autre, en me rapprochant, autant que possible , de sa base ; je place ainsi plusieurs fils, parallèles les uns aux autres, et séparés par un intervalle de quatre à cinq millimètres environ. Les fils les plus excentriques doivent atteindre les dernières limites de la tumeur. Les anses de chaque séton restent pendantes du même côté. Au bout de deux ou trois jours, lorsque déjà le trajet qui parcourt les fils est un peu agrandi, je me sers des anses des sétons pour conduire à travers la tumeur un fil plus gros que les précédens, et disposé de telle sorte qu’il offre d’un côté une série d’anses, qui embrassent les intervalles de chacun des trous formés par les premiers sétons, et du côté opposé des bouts, qui sont noués ensemble sur un morceau de bois ou de bougie élastique ; de la sorte, la base de la tumeur est étranglée dans toute son étendue, et le tissu qui est au-devant des fils, ainsi que la peau qui le recouvre, ne reçoivent plus de sang que par la petite portion de la tumeur et des tégumens qui se trouvent aux deux extrémités de la série des sétons. Cette circonstance suffit pour prévenir la mortification entière de la tumeur ; elle prévient aussi les inconvéniens qui résulteraient d’une trop grande perte de substance ; elle permet de ménager la peau, dont l’aspect est toujours préférable à celui d’une cicatrice. Voici, du reste, ce qu’on observe : la tumeur se gonfle dans les premiers jours; elle devient chaude, douloureuse, et prend une teinte livide. Bientôt les anses des sétons divisent la peau qui sépare chacun des trous, et les fils s’enfoncent entièrement dans la tumeur ; ils se relâchent, et l’on est obligé de resserrer le nœud qui a été fait sur le corps étranger. A la place des trous, il se fait une sorte de fente de plus en plus profonde, dans le fond de laquelle se rencontrent les anses des sétons. Pendant ce temps, du pus s’écoule en abondance par les trous qui répondent aux nœuds, par la fente qui répond aux anses. Quelquefois un ou plusieurs abcès se forment dans l’épaisseur de la tumeur et se font jour du côté de la peau.

Lorsque les sétons ont entièrement coupé les parties qu’ils embrassaient, il existe alors un pont, formé par la tumeur et la peau, séparé des

parties sous-jacentes par la plaie faite par les sétons, et ne tenant au reste du corps que par les deux extrémités laissées en dehors des fils. Bientôt le pont se recolle sur les tissus profonds ; les ulcères se ferment, et il ne reste que deux cicatrices linéaires longitudinales, parallèles, situées vers les ouvertures d’entrée et de sortie des fils.

Pendant tout ce temps, le tissu érectile subit les transformations indiquées par M. Lallemand; ses vaisseaux s’oblitèrent; la tumeur prend une couleur semblable à celle de la peau voisine ; elle s’affaisse et finit par se mettre de niveau avec les autres parties

TUMEUR ÉRECTILE VEINEUSE DU FRONT ; QUELQUES FILS PASSÉS TRÈS SUPERFICIEL¬ LEMENT ; ACCROISSEMENT PROGRESSIF; SÉTONS NOMBREUX', ÉTRANGLEMENT PAR¬ TIEL ; TUMEUR EN VOIE DE GUÉRISON.

Obs. VI. — Un enfant, âgé de 10 mois, m’a été présenté il y a six semaines, portant sur la bosse frontale gauche une tumeur érectile, de nature veineuse. La maladie s’est développée peu de temps après la naissance. M. Petit le fils, médecin à Corbeil, voyant qu’elle faisait de continuels progrès, traversa son sommet avec quelques fils, qui ne tardèrent pas à ulcérer les parties qui les recouvraient. La tumeur s’affaissa un peu dans ces points, et la peau y prit un aspect blanchâtre. Néanmoins l’affection n’était pas détruite, et son accroissement général ayant continué, la tumeur égalait, quand jela vis pour la première fois, le volume d’une châtaigne un peu aplatie. Je passai de suite six sétons de bas en haut, à travers sa base, ayant soin de faire correspondre les ouvertures d’entrée et de sortie au point d’union du tissu malade avec le tissu sain ; je m’appliquai aussi à traverser la tumeur dans sa partie la plus profonde, de manière à laisser au-devant des fils la plus grande partie de son épaisseur. Au bout de trois jours, une abondante suppuration s’écoule par les trous des sétons. C’est alors que les extrémités de chacun d’eux furent réunies et engagées dans les trous de grains d’ivoire pour être serrés, tandis que les autres bouts, formant autant d’anses, vinrent s’appliquer sur le côté opposé de la tumeur. Celle-ci prit de suite une teinte violette. Les sétons sont resserrés chaque jour; bientôt ils entrent dans la tumeur et la divisent d’un bord à l’autre. Pendant ce temps, la suppuration devient très abondante, le tissu érectile paraît se modifier, et lorsque, vers le quinzième jour, les fils eurent coupé tout ce qu’ils embrassaient, la masse totale était devenue dure et n’offrait plus au loucher la consistance spongieuse du tissu érectile. Néanmoins, le volume de la tumeur est encore assez considérable , ce qui tient à l’engorgement inflammatoire, dont elle est le siège et à la transformation sans perle de substance des tissus. Cette saillie s’affaissera, sans doute, peu à peu avec le temps. On pourra, d’ailleurs, favoriser sa diminution par un bandage comprcs-

sif. Peut-être même sera-t-il conveîiabie de recourir soit au bistouri, soit au caustique pour en opérer la réduction (1).

Il existe plusieurs autres procédés pour arriver à la guérison des tumeurs érectiles. Je ne les ai pas mis ni vu mettre en usage, c’est pourquoi je m’abstiendrai d’en parler ici. Je ne dirai rien non plus de la ligature des troncs artériels loin de la tumeur, afin d’obtenir l’oblitération des vaisseaux de cette dernière, cette opération étant une méthode purement exceptionnelle, et applicable seulement aux productions qui ne reçoivent le sang que d’une source unique.

Je terminerai par une remarque applicable à quelques guérisons. Il arrive assez souvent qu’après avoir obtenu la transformation du tissu érectile en tissu cellulo-libreux , la tumeur , bien que guérie en ce qui concerne la nature de son tissu, conserve un volume assez considérable, et constitue, par là même, une difformité d’autant plus fâcheuse que presque toujours elle a son siège au visage. C’est alors que, pour compléter la guérison, il faut avoir recours à l’excision partielle de la tumeur. Comme c’est principalement aux lèvres et aux joues que ces cas se rencontrent, on doit faire porter la perte de substance sur la face buccale de ces parties, afin d’éviter la difformité que produiraient de nouvelles incisions. Il est à cet égard une remarque importante à faire, c’est qu’il ne faut pas se hâter de retrancher ce qui semble trop volumineux. J’ai plusieurs fois observé que la tumeur continuait à s’affaisser pendant les mois et même les années qui suivent le moment où elle a cessé d’être érectile. Or, si l’on voulait exciser de suite une portion encore volumineuse de la tumeur, on s’exposerait à pratiquer une opération inutile, et l’on courrait le risque de faire naître une difformité opposée à celle qu’on voulait prévenir, en produisant une perte de substance considérable. J’ai déjà eu plusieurs occasions de recourir à cette excision. En la faisant, j’ai été frappé, comme M. Lallemand, de la difficulté avec laquelle les nouveaux tissus se laissent diviser. Dans presque tous les cas,

(1) J’ai revu l’enfant il y a une quinzaine de jours. La tumeur érectile est réduite au quart de son volume primitif. Tout est cicatrisé. Pour compléter la cure, j’ai appliqué le caustique de Vienne sur le centre de la tumeur , de manière à détruire ce qui peut resler de tissu morbide et à produire une cicatrice de niveau avec la peau voisine.

l’hémorragie s’est arrêtée par la simple application d’un linge imbibé d’eau froide sur la plaie; Dans une circonstance, j’ai fait succéder à l’excision l’application du cautère rougi à blanc , plutôt pour augmenter la rétraction des tissus que pour dompter une hémorragie rebelle. Nous allons rapporter quelques exemples de tumeurs érectiles où cette excision a été pratiquée avec avantage.

TUMEUR ÉRECTILE VEINEUSE DE LA. LÈVRE SUPÉRIEURE ; TRAITEMENT PAR LES ÉPINGLES, PUIS PAR LES INJECTIONS DE NITRATE ACIDE DE MERCURE; TRANS¬ FORMATION DE LA TUMEUR ; EXCISION D’UNE PARTIE DE LA LÈVRE DEMEURÉE HYPERTROPHIÉE.

Obs. VIL — Mademoiselle H., âgée de 18 ans, vint me consulter à l’occasion d’une tumeur érectile veineuse qui occupait le bord de la lèvre supérieure, près de la commissure gauche : du volume d’une petite noix, cette tumeur, étendue de la peau à la membrane muqueuse, offrait une couleur bleuâtre, se gonflait dans les efforts, et recevait, du voisinage des artères labiales, quelques baltemens appréciables au doigt. Du reste, ses progrès étaient lents. Je proposai à la malade de la traiter d’après la méthode de M. Lallemand; mais, au lieu d’y consentir, celle jeune fille se mit entre les mains d’un charlatan, qui fit quelques applications de nitrate d’argent sur la tumeur, et prescrivit un sirop dont l’action fut extrêmement pernicieuse pour la santé.

Mademoiselle H. revint me trouver au bout de dix-huit mois. Le mal avait pris un peu plus d’accroissement. Je traversai de suite la tumeur avec onze épingles. Le lendemain, le volume est accru et la couleur de la lèvre est un peu plus livide.

Àubout de six jours, les épingles sont retirées. Il s’écoule par les trous une petite quantité de pus mal lié et du sang par l’un d’eux seulement. La tumeur reprend son volume et son aspect naturels.

J’enfonce immédiatement six épingles en ivoire qui pénètrent la tumeur en plusieurs directions. Le passage de ces épingles est plus douloureux que celui des épingles métalliques. Le gonflement et la lividité reviennent dès le lendemain. Deux nouvelles épingles sont plantées dans la tumeur, et chaque jour je répète la même opération, jusqu’à ce qu’il y ait quatorze épingles dans la lèvre. Les changemens subis par le tissu érectile paraissent peu prononcés. Quelques trous d’épingle laissent sortir un peu de pus, ici sanguinolent, là bien lié. Par le plus grand nombre, il ne s’écoule absolument rien ; il ne se fait pas d’abcès; seulement la tumeur parait plus dure et elle diminue un peu de volume.

Au neuvième jour, quatre épingles furent retirées, plongées dans le nitrate acide de mercure, puis remises dans les trous qui les avaient déjà reçues. 11 en résulta plus de douleur, de gonflement et de suppuration.

Enfin, au dixième jour, je pousse une injection de nitrate acide de mercure. La douleur est vive et instantanée. La lèvre éprouve un tremblement convulsif; la joue entière est grosse, dure et rouge. Les douleurs persistent avec une grande violence pendant quatre à cinq heures, et arrachent des cris à la malade; insomnie.

Les principaux changemens qui survinrent les jours suivans furent une dureté très prononcée de la lèvre; la formation d’une plaque noire gangréneuse et la sortie, par deux trous élargis des épingles, de masses de tissu cellulaire gangréné et de pus; et enfin, la diminution de volume de la tumeur.

Je crus devoir, deux mois après, enfoncer encore une épingle et pousser une injection dans un point suspect. 11 en résulta une rougeur et un gonflement inflammatoire qui ne tardèrent point à se dissiper. Depuis lors, il n’y eut plus rien de fait. La lèvre n’offre plus d’apparences de tissu érectile. Cependant, deux mois après, il se présente de nouveau une teinte violacée du côté de la muqueuse buccale; quatre nouvelles épingles sont enfoncées dans ce point, et, trois jours après, les trous sont injectés avec le nitrate acide de mercure. Inflammation, suppuration, escarres. Pas d’accidens généraux ; le gonflement diminue ; la lèvre paraît définitivement guérie, et pendant plusieurs mois qu’on l’observe, elle continue à offrir la couleur et la consistance des autres parties des lèvres. Seulement elle conserve plus de volume, et la saillie plus prononcée de son bord libre altère la régularité du contour de la bouche.

Je me déterminai alors à compléter la cure en faisant subir à la lèvre une perte de substance proportionnée à son excès de volume. L’opération que je pratiquai fut en tout semblable à celle que l’on applique au traitement de l’hypertrophie de la partie moyenne de la lèvre supérieure. Ainsi, la lèvre étant un peu renversée, je saisis avec des pinces érignes une partie de l’épaisseur de cet organe, comprenant la muqueuse de sa face postérieure et les places les plus profondes du muscle orbiculaire, et je retranchai, avec les ciseaux, un lambeau assez épais pour rétablir l’harmonie de volume entre les deux points symétriques de la lèvre supérieure. Celte dernière opération eut tout le succès désiré, et aujourd’hui mademoiselle H. ne conserve de sa maladie d’autres traces que de petites cicatrices blanchâtres, apparentes seulement pour celui qui les recherche avec attention, et provenant de la guérison de quelques-unes des ouvertures des trous d’épingles dont la suppuration et l’ulcération avaient produit l’agrandissement.