EXPOSITION DES FAITS

Observation I.

Syphilose diffuse du cerveau.

Chancres infectants, roséole et accidents secondaires légers; traitement spécifique.

Au huitième mois de la contamination, début d'une encéphalopathie simulant une fièvre typhoïde ou une méningite tuberculeuse.

Plus tard, attaque apoplectiforme, troubles de l'intelligence, dépression des facultés cérébrales, embarras de la parole, vomissements.

Après deux mois de durée, guérison de l'encéphalopathie.

M. B..., marchand de vins, âgé de 36 ans, d'une bonne constitution, ne présentant dans ses antécédents aucune trace de maladie constitutionnelle héréditaire ou acquise, n'ayant pas d'habitudes alcooliques, entra, le 7 décembre 1868, dans mon service, à l'hôpital du Midi, salle 7, n° 21. En 1860, il avait eu un chancre simple non suivi d'accidents syphilitiques.

Dans les premiers jours de novembre 1868, coït suspect

après une continence de six mois. Au bout de trois jours, ulcérations sur la verge qui ne se compliquèrent pas de bubons suppures et ne s'indurèrent que quelques jours après son entrée à l'hôpital. Ces indurations étaient multiples et larges comme des pièces de 2 francs. (Pilules de proto-iodure).

Le 1er février (3e mois de la contamination), il survint une roséole qui disparut au bout de quelques semaines. En mars, le malade éprouva de violentes douleurs musculaires, principalement dans le côté gauche. On ajouta au traitement hydrargyrique l'iodure de potassium qui fut porté à la dose de 2 grammes.

Maigre la bénignité des accidents cutanés et le traitemcni suivi avec soin dès le début de la maladie, il se produisit, en mai, une céphalalgie très-persistante et trèsvive ; ce fut le prodrome de l'encéphalopathie qui se déclara vers le commencement de juin. C'était alors le huitième mois de la contamination. Il n'existait aucun accident du côté de la pean ni des muqueuses. Depuis un mois, on avait suspendu le traitement hydrargyrique et donné 3 grammes d'iodurê de potassium.

Tout à coup, et sans cause appréciable, le malade fut pris d'une fièvre assez vive, mais fugace et irrégulière, accompagnée de constipation, de nausées et de vomissements bilieux. Je cessai de donner l'iodure et fis prendre un purgatif, puis un vomitif. — Malgré la médication évacuante, l'état du malade ne s'améliora pas. La fièvre diminua, mais les phénomènes cérébraux tels que la stupeur, la somnolence et la céphalalgie frontale persistante devinrent plus prononcés. On aurait pu croire qu'il s'agissait

d'une fièvre typhoïde si, le 4 juillet, le malade n'avait été frappé d'une sorte d'attaque apoplectiforme. S'étant levé, il tomba tout à coup avec perte complète de connaissance. Il n'eut ni convulsions, ni écume à la bouche, ni paralysie localisée. Cette attaque fut suivie d'une somnolence qui dura 48 heures.

Les jours suivants l'état morbide cérébral s'accentua de plus en plus : stupeur typhoïde s'élevant quelquefois jusqu'à une dépression, une abolition presque complète de toutes les fonctions cérébrales ; affaiblissement musculaire généralisé ; céphalalgie occipito-frontale ; vomissements alimentaires. Plus de fièvre.

Le 13 juillet, je notai l'état suivant : Expression d'hébétude sur la physionomie, somnolence presque continuelle, sans crises d'agitation. Pouls, 76 à 80, régulier, dépressible. Aucune gêne de la circulation veineuse et capillaire. Rien d'anormal au cœur, ni dans les vaisseaux. Intégrité des fonctions respiratoires; peau fraîche ne présentant aucune trace d'éruption. L'adénopathie cervicale, qui avait été très-accentuée, avait beaucoup diminué.

Troubles du système nerveux. — Par moments, fixité du regard et déviation des yeux, mais la vision reste parfaite, quelle que soit la direction des globes oculaires. Les pupilles, un peu rétrécies, se meuvent avec lenteur. Depuis plus d'un mois, céphalalgie persistante avec un paroxysme qui se produit d'habitude vers 8 heures du soir, dure toute la nuit et cesse le matin, vers 7 heures. La douleur siège principalement au niveau de la ligne courbe supérieure de l'occipital, des deux côtés de la ligne médiane, vers le point d'émergence du nerf occipital, et remonte jusqu'aux régions pariétales latérales. H existe aussi des

foyers douioureux sur chaque tempe avec irradiations lemporo-pariétales. La douleur est constrictive plutôt que lancinante, continue quoique avec des redoublements. — Insomnie.

Torpeur intellectuelle depuis un mois, avec difficulté de la parole s'élevant quelquefois jusqu'à une absence presque complète d'expression et de perception. Mémoire trèsaffaiblie.

Aucune trace de paralysie faciale. Masses musculaires également amaigries partout le corps. Faiblesse musculaire généralisée, sans paralysie partielle, ni tremblements, ni contracture. Se lève seul, mais titube et chancelle comme un homme ivre. Toutes les sensibilités sont parfaites sur toutes les parties du corps. La langue est humide, n'est pas déviée et ne tremble pas. Déglutition très-facile.

Ces phénomènes cérébraux, qui durent depuis un mois environ, ont augmenté progressivement.

Il existait aussi des troubles du côlé du tube digestif. Ainsi les vomissements qui avaient signalé le début de l'encéphalopathie, vers le 7 juin, n'avaient pas cessé depuis. Ils survenaient quelques minutes après l'ingestion des aliments, sans être précédés de nausées; ils contenaient peu de bile. — Le ventre était fort déprimé; il y avait de la constipation et de l'inappétence. Le foie et la rate conservaient leurs dimensions normales, il n'existait ni sucre ni albumine dans les urines.

Dès la chute de la fièvre, j'avais fait reprendre au malade 2 ou 3 grammes d'iodure de potassium.

Le È3 juillet (43e jour environ de l'encéphalopathie), on constata une amélioration manifeste. Les vomissements

continuaient, mais le malade avait repris des forces et il commença à descendre dans le jardin.

Le 29 juillet, appétit considérable, malgré les vomissemonts. Pas de nouvelle attaque, moins de stupeur, céphalalgie moindre. Marche mieux, mais éprouve encore beaucoup de difficulté à monter et à descendre les escaliers à cause de la faiblesse des cuisses et des jambes ; accidents vertigineux pendant la marche. La mémoire revient. Contraction des pupilles normale ; plus dYmbarras de la parole, compréhension plus facile. Le malade cause, se promène et présente les allures d'une convalescence franche. Peu à peu sa santé se rétablit à peu près complètement, et quand il sortit, le 10 août 1869 (63e jour de Fencéphalopathie), il ne lui restait plus que quelques étourdissements. Je ne l'ai pas revu depuis.

Parmi les cas d'encéphalopathies syphilitiques précoces que j'ai observés, je crois que celui qu'on vient de lire est le seul où la guérison ait été presque complète. Encore n'oserai-je pas affirmer que cette première attaque n'a pas été suivie d'autres plus graves et qui ont laissé à leur suite, comme il arrive souvent, des traces ineffaçables. Quoi qu'il en soit, il est bien évident que la syphilis seule est responsable des accidents singuliers qui se sont manifestés du côté du cerveau, vers le 7e mois du chancre, c'est-àdire à une époque où il est tout à fait insolite de la voir apparaître. Remarquez combien le diagnostic de la cause prochaine eût été difficile si on n'avait suivi pour ainsi dire jour par jour la filiation des accidents. On aurait eu toute raison de supposer, au début, qu'il s'agissait d'une

fièvre typhoïde ; puis, après la chute de la fièvre, d'une méningite tuberculeuse.

C'est en effet avec la méningite tuberculeuse que cette syphilose diffuse du cerveau présente la plus grande analogie. Même ensemble phénoménal de part et d'autre. La marche seule diffère. Au lieu de l'aggravation continue qui aboutit fatalement à la mort dans la tuberculisation des méninges, nous avons eu ici, vers le 40e jour de la maladie, une amélioration qui ne s'est pas démentie et qui a été suivie d'une convalescence franche et de la disparition de tous les accidents.

La diffusion des phénomènes et leur superficialité me paraissent constituer les traits les plus marquants de cette affection syphilitique de l'encéphale. Il n'a existé qu'un affaiblissement général de tout le système musculaire, qui ne s'est jamais localisé dans un groupe de muscles déterminé , sauf peut-être dans quelques-uns des moteurs de l'œil, ce qui a pu donner lieu au strabisme.

Mais ne pourrait-on pas attribuer aussi bien la déviation des yeux à la contracture qu'à la paralysie des muscles moteurs? Je ne le pense pas. Il n'y a eu, en effet, à aucune phase de la maladie, même pendant ces attaques apoplectiformes qui ressemblaient tant à de l'épilepsie symptomatique, aucune apparence de convulsion ou de contracture dans les muscles des membres, du tronc et de la face.

Parmi les symptômes qui méritent d'être mentionnés, il en est plusieurs qu'on rencontre dans presque tous les cas de syphilis cérébrale ; tels sont la céphalalgie et l'insomnie. La céphalalgie surtout en est le prodrome le plus constant. Quant à l'insomnie on la voit persister souvent et alors même que tous les autres phénomènes se sont atténués ou ont disparu; elle alterne souvent avec la somnolence, sur-

tout quand les lésions, comme c'est ici le cas, se sont disséminées sur une grande étendue de la masse cérébrale ou de ses annexes.

Dans les encéphalopathies syphilitiques, on observe parfois des anomalies psychiques étranges qui simulent si bien certaines variétés de folie qu'on les a décrites sous ce nom. Ici il n'y apoint eu déviation ni exaltation ou perversion des phénomènes intellectuels et moraux; ils ont subi seulement, comme Je système musculaire, une sorte d'affaissement qui rend compte de la lenteur des perceptions, de la faiblesse de la mémoire et sans doute aussi de l'embarras de la parole. L'aphasie n'a été que momentanée; et, comme elle coïncidait avec la dépression de toutes les autres fonctions cérébrales, il est peu probable qu'elle correspondît à des lésions spécialement localisées dans certaines régions du cerveau.

Parmi les phénomènes sympathiques ou réflexes développés par cette syphilose diffuse du cerveau, les vomissements ont été le plus remarquable et le plus persistant. C'est un nouveau trait de ressemblance avec la méningite tuberculeuse. Ajoutez-y l'affaissement du ventre et la constipation.

La circulation a été calme, excepté au début qui a été marqué, comme celui de certaines fièvres typhoïdes, par des accèi de fièvre irrégulièrement intermittents. Contrairement à ce qu'on observe dans presque tous les cas de luberculisation des méninges, on n'a point constaté ici ces perturbations du pouls et de la circulation capillaire qui se traduisent par l'irrégularité, la faiblesse, l'intermittence,

des diastoles artérielles, les rougeurs subites et les taches congeslives provoquées qu'on nomme méningitiques.

D'après l'analyse de tous ces symptômes directs ou réflexes, quelles conjectures est-il permis de faire sur la lésion qui les a produits ?

1° Au point de vue du siège. — Il est à peu près certain, à cause de l'absence de toute localisation, que le désordre organique avait envahi d'emblée une grande partie de la masse encéphalique et qu'elle en occupait les parties les plus superficielles, probablement les enveloppes. Cette hypothèse est corroborée par la ressemblance frappante qui existe entre la formule symptomatique de cette syphilose diffuse du cerveau, et celle delà méningite chronique.

2° Au point de vue de la nature, — Il est extrêmement probable que cette lésion, bien que syphilitique, a procédé suivant le mode inflammatoire commun qu'on observe assez souvent dans les premières phases de la maladie ; et, si le malade avait succombé et qu'on eût ouvert le crâne, on n'aurait trouvé sans doute que les lésions ordinaires d'une méningite chronique simple, sans aucun produit morbide capable de révéler soit par la nature, soit par le groupement de ses parties constituantes, l'origine syphilitique de l'affection.

3° Au point de vue de la marche. — Ce qui prouverait bien encore qu'il en était ainsi, c'est la facilité avec laquelle la résolution s'est faite. L'hyperplasie méningitique, si elle n'avait pas été superficielle et pour ainsi dire purement congestive, aurait duré plus longtemps et lésé d'une ma-

nière plus profonde et moins fugace les fonctions cérébrales.

VIÏI

La question du traitement présente ici quelque intérêt. On ne manquera pas d'attribuer la guérison à l'iodure de potassium, bien qu'il n'ait été administré que tard et à des doses modérées. Sans contester son action curative, je crois que cette syphilose cérébrale aurait disparu spontanément, ou sous l'influence de la médication rationnelle qu'il est d'usage d'employer dans les affections méningitiques quelque soit leur substratum constitutionnel. Je l'ai vu si souvent échouer dans d'autres encéphalopathies syphilitiques, que je n'ai pas en lui celte foi robuste, cette confiance absolue suivies de si amères déceptions. Il y a beaucoup à dire sur ce sujet et j'y reviendrai. Qu'il me suffise pour le moment d'affirmer que son efficacité préventive est tout à fait nulle. Ainsi le traitement hydrargyrique et ioduré, institué presque dès l'apparition du chancre infectant, poursuivi avec persévérance et suivant les différentes indications qui se sont présentées pendant le cours des accidents cutanés, ce traitement secondé par le régime de l'hôpital, n'a pu empêcher l'explosion de la syphilose cérébrale. On verra plus tard que dans beaucoup d'autres cas il en a été de même.

Les fonctions plastiques avaient été assez vivement touchées par la syphilis chez ce malade. Ainsi, lors de son entrée, il pesait 160 livres; le 13 juillet il était descendu