Quand il sortit, le 20 août, il avait regagné 7 livres

Observation II.

Aphasie syphilitique et hémiplégie droite.

Chancre infectant survenu après un mois d'incubation.

Au deuxième mois du chancre, syphilide papuleuse.

Au bout de quatre mois, à partir du début du chancre, prodromes cérébraux suivis d'une attaque d'aphasie et d'hémiplégie droite incomplète, localisée dans les muscles de la face et dans ceux de l'avant-bras.

Traitement spécifique. — Diminution progressive des accidents.

Au bout de huit mois, persistance de presque tous les phénomènes morbides.

Incurabilité de l'affection. Quatre ans après le début de la syphilis, aphasie et paralysie incomplètes ne subissant que de légères alternatives de mieux et de plus mal.

M. C. . . (Hippolyte), âgé de 36 ans, marchand ambulant, entré le 9 juillet 1870, à l'hôpital du Midi, dans mon service, salle 7, n° 13, avait toujours joui d'une bonne san'é et ne présenlait dans ses antécédents aucune trace de maladie constitutionnelle, héréditaire ou acquise. Il se grisait une ou deux fois par mois avec du vin rouge. Écoulement trèsléger à l'âge de 20 ans.

Dans la 2e semaine de janvier 1870, il eut commerce avec une coureuse d'hôtel garni, dans le quartier Montmartre. — Un mois après, apparition d'un chancre infectant dans la rainure balano-préputiale. Il entra dans le service de M. Simonet, où on lui fit prendre du sirop de bi-iodure ioduré.

Vers le mois de mai, la peau se couvrit d'une éruption papuleuse.

A la fin du mois de juin (quatre mois juste après l'apparition du chancre infectant), le malade commença à ressentir des douleurs de tête extrêmement violentes, surtout pendant la nuit. Puis il éprouva pendant huit jours environ une sorte d'engourdissement dans 'e bras droit et dans le côté correspondant de la figure.

Les symptômes cérébraux avaient une signification si précise et si peu trompeuse qu'il était impossible de douter qu'une détermination syphilitique se fût produite sur l'encéphale. — Cette phase prodromique, pendant laquelle on n'observe habituellement que de la céphalalgie et quelques accidents vertigineux, a présenté dans le cas actuel comme une ébauche des phénomènes paralytiques qui devaient s'accentuer plus tard d'une manière beaucoup plus prononcée. Cette première phase de l'encéphalopathie syphilitique, quoique lente et progressive, s'est terminée brusquement, et sans cause appréciable, par une sorte d'apoplexie.

Tel était en effet l'état des choses, lorsque dans la nuit du 2 au 3 juillet 1870(4 mois 1/2 après le chancre), il eut une attaque sans perte de connaissance, et dont il fut inconscient. Seulement, le matin au réveil, il ne pouvait plus parler, ou il bégayait tellement qu'il était impossible de le comprendre, et en même temps il était paralysé du bras droit. — La mémoire était un peu affaiblie ; les facultés intellectuelles étaient conservées ; la figure n'était pas notablement déviée, et l'état général avait été si peu éprouvé par cette attaque, que le malade ne fut pas obligé de s'ali-

ter. — Le membre inférieur droit n'avait pas été atteint. Peu à peu les accidents de paralysie du bras droit diminuèrent ; mais l'embarras de la parole persista. — Au moment de son entrée dans mon service, ce malade n'avait suivi aucun traitement depuis les 500 grammes de bi-iodure ioduré que lui avait fait prendre M. Simonet.

Voici quel était son état vers le milieu de juillet 4870 [5e mois de la syphilis, 15e jour de l'attaque d'aphasie) :

Empâtement dur au niveau du chancre, adénopathie cervicale et inguinale. — Syphilis papuleuse disséminée sur le tronc, confluente sur le bras droit et sur la jambe gauche. — Quelques papules sur la face. Rien du côté des muqueuses.

La sensibilité et le mouvement paraissent intacts sur le côté droit de la face, et la gêne qu'y ressentait le malade n'a duré que très-peu de temps. A peine observe-t-on un peu de déviation des traits à gauche dans certains jeux de la physionomie.

La sensibilité cutanée et la contractilité musculaire sont parfaitement conservées dans toutes les parties du corps, excepté dans le bras droit qui présente les lésions suivantes :

Lesmouvements de totalité du membre aulourde l'épaule s'exécutent bien; ceux de l'avant-bras sur le bras ont aussi conservé à peu près toute leur énergie.

Il n'en est pas de même des muscles de l'avant-bras ; ils sont le siège d'une paralysie prononcée, sans atrophie, qui se traduit par l'impossibilité: 1° de serrer un objet quelconque ; 2° d'étendre les doigts, qui sont dans la demiflexion. Il y a donc paralysie tout à la fois des extenseurs et des fléchisseurs des doigts, dont le jeu est presque nul.

Les lésions de la sensibilité, beaucoup moindres que

celles de la raotilité, présentent à peu près la même distribution qu'elles. Ainsi la sensibilité est conservée sur le bras ; sur l'avant-bras et sur les doigts, elle est trèsdiminuée.

Les maux de tête ont complètement disparu trois ou quatre jours après l'attaque, et ne se sont pas reproduits. L'insomnie qui avait débuté avec la céphalée a été plus longue à disparaître. Cependant le sommeil est revenu depuis deux ou trois jours. — Les idées sont nettes et les souvenirs semblent précis.

Le phénomène qui est le plus accusé, celui qui a le moins diminué, c'est l'aphasie : embarras, hésitation de la parole, bégaiement très-prononcé, surtout lorsque le malade veut parler vite. Il affirme que sa langue se meut très-bien, mais qu'il n'en est pas maître, tandis qu'il l'est très-bien de ses idées qu'il ne peut pas exprimer. — Aucun trouble du côté des organes des sens, ni des autres appareils.

Je fis prendre au malade beaucoup d'iodure de potassium, et son état s'améliora, mais progressivement ; il était loin d'être guéri lorsqu'il sortit de mon service le 23 août 1870.

Il revint me voir le 14 novembre 1870 (9e mois de la syphilis, 4e mois 1/2 de l'encéphalopathie). Quoiqu'il eût continué à prendre de l'iodure de potassium, son état était resté à peu près stationnaire. Mémoire conservée. Alternative de force et de faiblesse dans le bras droit qui semble froid et engourdi, surtout le matin. La force revient quand le malade plonge sa main droite dans l'eau froide. Il bégaie toujours beaucoup, surtout depuis 10 jours, sans qu'il soit survenu cependant rien qui ressemble à une

nouvelle attaque. L'état général est ce qu'il a toujours été, très-satisfaisant.

Le 23 mars 1873 (3 ans et 9 mois à partir du début de la syphilis, 3 ans et 5 mois après le début des accidents cérébraux), le malade vient me consulter, et je constate que son état ne s'est pas amélioré. Il bégaie toujours, la sensibilité est un peu obtuse dans le côté droit du corps. Il est inhabile de la main droite, et ne peut s'en servir soit pour se débarbouiller, soit pour nouer les cordons de ses souliers. La raideur est surtout prononcée dans le doigt indicateur. — Les facultés intellectuelles paraissent affaiblies. Le sens génital est intact.

J'ai revu une ou deux fois le malade depuis le 23 mars 1873, et son état m'a toujours paru le même. Il est évident qu'il ne guérira pas. Il s'est produit sans doute du côté de l'encéphale quelque désordre irrémédiable. Quant au processus syphilitique, je crois qu'il est arrêté. Du moins il n'est survenu depuis l'attaque du mois de juillet 1870 aucun raptus congestif violent, ou aucune aggravation progressive indiquant une persistance dans l'activité du foyer morbide.

L'aphasie a constitué le phénomène capital. C'est toujours elle qui domine parmi ceux qui existent encore. — A vrai dire, si tous se sont atténués, aucun n'a disparu complètement.

Parmi les circonstances les plus remarquables de la forme symplomatique propre à cette encéphalopathie syphilitique et à presque toutes les autres, il faut signaler : 1° l'état incomplet de la paralysie ; 2° sa distribution sur certains groupes de muscles et même sur certains muscles

isolés. Il est rare en effet d'observer dans les paralysies syphilitiques cet anéantissement absolu de la faculté motrice qui est la règle dans la plupart des hémiplégies. C'est à peine, par exemple, si les muscles de la face du côté droit étaient atteints. On ne s'apercevait de leur fonctionnement imparfait que dans les grands mouvements qui nécessitent une contraction violente et complète. — Quant au membre supérieur droit, la paralysie n'avait atteint que les muscles extenseurs et fléchisseurs des doigts. La sensibilité cutanée était beaucoup moins compromise que la motilité. C'est la règle dans toutes les encéphalopathies syphilitiques.

En ne tenant compte que des troubles fonctionnels, on aurait donc pu diagnostiquer l'origine de la lésion céréorale. Sa coïncidence avec des manifestations syphilitiques cutanées, son apparition peu de temps après l'accident primitif dont l'induration n'avait pas encore disparu, l'absence de toute autre cause, étaient autant de circonstances qui élargissaient et rendaient plus solide la base du diagnostic.

Mais si le doute ne peut être permis sur l'origine de la lésion cérébrale, quelle obscurité sur le reste, par exemple sur la nature et la topographie du processus ! S'est- il effectué primitivement ou consécutivement dans le cerveau ? Provenait-il des méninges ou de la boîte crânienne? Consistait-il en une tumeur circonscrite ou en une hyperplasie diffuse quoique limitée à certaines régions de l'hémisphère droit? Où siégeait-il? — Du côté gauche ; c'est tout ce que l'on peut affirmer.

Une localisation plus précise serait hypothétique. Tout au plus peut-on supposer quequelques circonvolutions dulobe antérieur gauche étaient particulièrement atteintes, que là se trouvait le foyer principal, et qu'il poussait quelques

irradiations à travers la masse cérébrale en suivant le trajet des vaisseaux, de façon à atteindre les cellules ou les tubes nerveux qui président à la contractilité des muscles de la face et de f avant-bras du côté droit. Mais où sont ces cellules et ces tubes, et comment ces irradiations ont-elles pu épargner les portions du cerveau où s'élabore la contractilité des muscles du bras correspondant, qui doivent être extrêmement voisines des premières? Il faut confesser notre ignorance sur tous ces points, et il est probable qu'elle ne sera pas de longtemps dissipée puisque, la mort étant exceptionnelle dans ces sortes d'encéphalopathies, le cerveau ne peut être examiné.

Le pronostic de ces lésions est toujours très-grave. Si elles ne compromettent pas habituellement l'existence, elles donnent lieu à des infirmités incurables, contre lesquelles toutes les médications spécifiques ou rationnelles sont impuissantes.

L'iodure de potassium, que j'avais administré dès le début à dose élevée, n'a pas produit une amélioration assez décidée et assez rapide pour qu'on doive lui faire honneur de l'amendement progressif que la marche naturelle de l'affection aurait peut-être déterminé à elle seule. — Il arrive un moment où l'état du malade reste stalionnaire. Vous aurez beau continuer l'usage du sel seul, ou le combiner avec l'hydrargyre, suspendre les deux médicaments, puis y revenir, les manier de toutes les façons qu'il vous plaira d'imaginer, vous n'aboutirez à aucun résultat. Et si vous constatiez une légère amélioration, ne vous y fiez pas. Les symptômes des encéphalopathies présentent, alors même que le foyer du mal est éteint, des alternatives de mieux et de plus mal dont on ne peut s'expliquer la cause,

mais qui sont certainement, ainsi que j'ai pu m'en convaincre bien des fois, indépendantes de la médication spécifique.

Il y a actuellement quatre années que le malade a la syphilis. Depuis l'attaque d'encéphalopathie il ne lui est survenu, dans aucune partie du corps, une manifestation syphilitique quelconque.

Observation III.

Syphilose unilatérale et circonscrite de la base du crâne

du côté droit.

Chancre infectant après un mois d'incubation. — Accidents secondaires légers.

Au quatrième mois du chancre, hémiplégie et névralgie faciales droites. — Diplopie. — Hémiplégie du voile du palais.

Névralgie cervico-occipitale.

Guérison.

Dans l'observation suivante, les accidents nerveux, qui dépendaient évidemment d'une lésion matérielle de la base du cerveau ou du crâne, ont été très-précoces, puisqu'ils sont survenus au quatrième mois de l'intoxication syphilitique, en même temps que les manifestations cutanées et muqueuses de la première poussée. Chose remarquable, il n'y a. pas eu de prodromes. L'attaque a été aussi brusque qu'inattendue. La forme névralgique de l'affection a pris d'emblée des proportions insolites qu il est rare de rencontrer au même degré dans les lésions de la masse encéphalique. La paralysie n'affectait que le groupe des

muscles placés sous la dépendance du nerf facial. Quelques moteurs de l'œil ont été aussi atteints, mais beaucoup moins. Les fonctions cérébrales proprement dites sont restées intactes.

M. Félix B. . . ., âgé de 45 ans, menuisier, entré dans mon service à l'hôpital du Midi, le 12 mai 1869, salle 6, n° 12, jouissait habituellement d'une bonne santé, et n'avaij, jamais eu aucune maladie vénérienne, lorsqu'il s'aperçut, le 1er janvier 1869, de l'existence d'un chancre situé sur le gland, et survenu un mois après le dernier coït. Le chancre, qu'on trailaà la consultation de l'hôpital, fut compliqué de balanite et de phimosis. On donna dès le début des pilules de proloiodure.

Ce malade est vigoureusement constitué et d'un tempérament sanguin. Je ne découvre dans ses antécédents aucune trace de maladie constitutionnelle. C'est sans cause externe appréciable et sans autre cause interne que la maladie syphilitique dont il est atteint, qu'il fut pris subitement, dans la nuit du 28 avril (cinquième mois de la contamination, quatrième de l'apparition du chancre), de douleurs excessivement vives partant de l'oreille droite et rayonnant dans tout le côté correspondant de la face et du cou. En se réveillant, il s'aperçut qu'il avait une déviation complète des traits à gauche ; il lui était en outre impossible de fermer les paupières de l'œil droit. Aucun prodrome local ou général n'avait annoncé l'invasion de ces accidents douloureux et paralytiques qui atteignirent du premier coup leur summum d'intensité. Ils diminuèrent un peu dans les huit premiers jours ; ils sont restés stationn aires depuis.

Les douleurs névralgiques, constituées par une souffrance continue sur laquelle se détachent des élancements paroxystiques, n'ont pas cessé depuis le début et ont toujours

présenté la même étendue et la même intensité. Le malade est soumis à un traitement mixte ; il prend tous les jours 0,06 c. de proto-iodure et 1 gr. d'iodure de potassium.

Le 30 mai (sixième mois de la contamination, cinquième de l'apparition du chancre, premier de l'hémiplégie), je constatai l'état suivant : induration diffuse du sillon balanopréputial à droite ; adénopathie inguinale peu développée et égale des deux côtés; roséole érythémateuse au déclin, très-peu accusée sur le tronc ; ganglions cervicaux un peu indurés ; croûtes dans les cheveux. Plaques muqueuses ulcérées sur l'amygdale droite ; plaques opalines sur la gauche. Pas de douleurs dans les membres.

Névralgie faciale. — Le malade éprouve une douleur continue, un engourdissement vague répandu dans le côté droit de la joue et du crâne et des irradiations douloureuses partant de la tempe, immédiatement au-dessus de l'oreille et rayonnant en éventail depuis la nuque jusqu'à l'œil. Ces élancements se reproduisent peut-être 100 fois dans les 24 heures, à des intervalles assez réguliers. La nuit, et surtout lorsque la chaleur du lit se fait sentir, les élancements deviennent beaucoup plus violents et causent de l'insomnie. Pas d'étourdissements ni d'éblouissements; pas de convulsions dans les muscles de la face. Iris normalement contractiles; sensibilité à la pression de la peau de tout le côté droit. — Points douloureux : temporal, à 2 centimètres en avant et au-dessus de l'œil; pariétal, à 3 travers de doigt de la ligne médiane; sous-or bitaire et post-auriculaire. Pas de rougeur de la conjonctive ; sensibilité au contact du froid égale des deux côtés. Aucun phénomène de sensibilité anormale du

côté des lèvres, de la langue, de la muqueuse nasale.

Hémiplégie faciale. — Hémiplégie du voile du palais trèsnettement accusée à droite, avec déviation à gauche de la luette à l'état de repos, et sa traction du même côté dans les mouvements qui mettent en évidence l'inertie complète de tous les muscles de la moitié droite du voile du palais. Rien d'anormal dans les mouvements de la langue. Paralysie complète des lèvres et de la joue droites; paralysie incomplète de forbiculaire des paupières. Vue trouble en regardant en bas, en dehors et à droite.

La médication spécifique n'a produit jusqu'ici aucune amélioration. Etal stationnaire. Aucun signe de périostose péricrânienne circonscrite ou diffuse. (2 gr. iodure de potassium, 0,06 c. de prot. d'bydr.)

Le 27 juin, comme les douleurs névralgiques nocturnes ne diminuaient pas, je prescrivis les pilules de Méglin, à prendre dans l'après-midi.

Le 4 juin, les douleurs lancinantes avaient, au dire du malade, diminué de moitié; mais les douleurs sourdes et continues n'avaient pas changé. Depuis hier, le nerf sousoccipital, du côté gauche, est le siège de douleurs lancinantes qui, partant de la nuque, aboutissent jusqu'à une iicne transversale unissant les deux oreilles, et ne se propagent ni dans le front ni dans la tempe.

Les troubles de la motilité sont moindres ; déviation moins considérable des traits. Le malade peut surtout mieux ramener les aliments sous les dents et ne laisse plus échapper l'air par les lèvres. Sommeil meilleur.

Les ulcérations des amygdales se cicatrisent. Il n'existe aucune lésion de la sensibilité et de la motilité dans les autres parties du corps.

Le 2 juin (trente-neuvième jour de L'hémiplégie), le nerf sous-occipital du côté droit est devenu douloureux; maintenant les irradiations partent en arrière des deux côtés de la nuque et s'élèvent vers la partie supérieure du crâne jusqu'à la ligne transversale bi-auriculaire; elles sont exaspérées par la pression au-dessous de la ligne courbe occipitale supérieure et sur la partie postérieure des pariétaux, de chaque côté de la ligne médiane. La névralgie temporale a diminué ; plus d'accès nocturnes. — Déviation des traits moins prononcée. Vision trouble seulement quand le malade regarde avec les deux yeux en bas, à droite et en dehors. Ce phénomène ne se produit pas quand c'est l'un des deux yeux seul qui regarde, que ce soit le droit ou le gauche. (On supprime les pilules de Méglin. — Même traitement.)

Le 11 juin (quarante-troisième jour de l'hémiplégie), le mieux continuait. Le 12, vers 8 heures du soir, les douleurs occipito-pariétales sont revenues avec une grande intensité. Les irradiations parties de la nuque aboutissent toujours à deux points pariétaux symétriquement situés de chaque côté de la ligne médiane. La pression sur ces points augmente la douleur; mais c'est surtout la chaleur du lit qui produit cet effet. Le malade se soulage en faisant des ablutions sur la tête avec de l'eau froide. — Déviation encore très-notable des traits. Les mouvements de l'orbiculaire droit sont r venus ; ils sont moins vifs que ceux du côté gauche.

Les ulcérations de la gorge sont cicatrisées. Encore un peu de déviation de la luette. Santé générale excellente. (Même traitement.)

Dans les derniers jours de juin, il survint des alterna-'

tives de mieux et de plus mal dans la névralgie cervicooccipitale et un mieux continu dans l'hémiplégie et la névralgie temporale du côté droit.

Le 29 juin (septième mois de la contamination, sixième de l'apparition du chancre, deuxième de l'hémiplégie), les traits étaient encore déviés ; mais les paupières de l'œil droit se rapprochaient facilement et la mastication n'était plus gênée. Comme le trouble de la vision ci-dessus mentionné persistait toujours, je priai M. le docteur Galezowski de vouloir bien examiner les yeux. Cet habile ophtalmologiste ne découvrit rien dans les milieux de l'œil; mais en faisant regarder par les deux yeux, simultanément et à travers un verre coloré, la flamme d'une bougie placée en bas, en dehors et à droite, l'image parut double et superposée au malade. C'était un léger degré de diplopie ne se décelant que quand un verre coloré atténuait l'intensité des rayons lumineux. La vue était toujours nette avec un œil et trouble avec les deux yeux quand ils regardaient en bas, en dehors et à droite.

Le malade sortit de mon service le 6 juillet. L'hémiplégie faciale n'était pas complètement guérie. — Mêmes troubles de la vision. Persistance de douleurs qui, partant de la ligne courbe occipitale supérieure, se dirigent obliquement en avant et en haut, et vont rejoindre d'autres douleurs paroxystiques temporo-pariétales bilatérales. Elles sont toujours nocturnes. L'accès dure habituellement de minuit à une heure. Il y a quelquefois deux accès par nuit. L'état général est excellent. — Toutes les manifestations syphilitiques cutanées et muqueuses ont disparu.

.le n'ai pas revu ce malade.

Ici, comme dans les deux observations précédentes, les accidents nerveux sont survenus au début d'une syphilis dont les manifestations cutanées et muqueuses d'une nature très-bénigne autorisaient un pronostic favorable. Ils n'ont pas eu sans doute autant de gravité, puisque le cerveau a été respecté et que quelques nerfs seulement de la base ont été atteints. Néanmoins, l'affection nerveuse a été trèsdouloureuse ; la paralysie faciale a duré plus de deux mois, et elle n'était pas entièrement guérie lorsque le malade est sorti.

Essayons de nous rendre compte de la lésion d'après l'analyse des symptômes. — Tous les muscles animés par le facial ont été paralysés. C'est donc ce nerf qui a été atteint, et il faut qu'il l'ait été à son origine même, car la moitié droite du voile du palais était, comme les muscies de la face, frappée de paralysie. Les déviations de la luette, conséquence de la paralysie du palato-staphylin, ne se produisent en effet, ainsi que l'a établi le professeur Longet, que lorsque la cause paralysante porte sur l'origine du nerf facial ou sur le trajet qu'il parcourt, jusqu'à l'hiatus deFallope.

On observe quelquefois, rarement il est vrai, des paralysies faciales qui tiennent, non plus à une lésion du nerf, mais à quelque affection cérébrale, surtout à une hémorrhagie ou à un ramollissement. En pareil cas la paralysie n'est presque jamais rigoureusement limitée à la face, elle envahit à un plus ou moins haut degré quelque autre partie du corps; il existe de l'obtusion des facultés intellectuelles, de l'affaiblissement de la mémoire, de l'embarras dans la parole, etc. Enfin on découvre un ensemble de phénomènes

cérébraux, parfois très-légers sans doute, mais d'une valeur diagnostique très-grande. D'ailleurs, dans l'hémiplégie faciale de cause cérébrale, il est fort rare que la contractilité de l'orbiculaire des paupières soit compromise.

On peut donc affirmer que chez notre malade il existait une lésion siégeant sur le trajet de la portion intracrânienne de la septième paire. Mais était- elle limitée à ce point seul? Non, attendu qu'il existait, outre l'hémiplégie faciale, une paralysie de quelques-uns des moteurs de l'œil droit. Il y avait aussi des accidents névralgiques disséminés sur une grande étendue de la moitié droite du crâne.

La diplopie ne se produisant que lorsque le malade regardait en bas, à droite et en dehors, il en faut conclure que le parallélisme des axes visuels ne pouvait se maintenir pendant cette action combinée des deux yeux, qui exige d'une part la contraction du muscle petit oblique de l'œil gauche, et d'autre part la contraction du muscle grand oblique de l'œil droit. Or, comme le petit oblique est animé par une branche du moteur oculaire, et qu'il n'existait à gauche aucune trace de la paralysie de ce muscle, on doit en induire que la diplopie résultait de la paralysie du muscle grand oblique du côté droit. — Ce muscle est animé par un nerf spécial, le nerf pathétique ou nerf de la 4e paire, qui lui est exclusivement destiné. Il prend naissance vers le sommet de la valvule de Vieussens, contourne la protubérance, passe au-dessous des pédoncules cérébraux et s'engage dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux, au-dessus de Pophthalmique, en dehors du moteur oculaire externe.

Il se trouve donc assez éloigné de la portion intracrânienne du facial, tandis qu'il affecte des rapports très-étroits avec

le nerf de la cinquième paire, et principalement avec sa branche ophthalmique. Or, comme les névralgies temporopariétales et occipitales qui sont survenues en même temps que la paralysie, et ont persisté aussi longtemps qu'elle, ne peuvent être attribuées qu'à une lésion du trijumeau qui distribue la sensibilité à toute la face et à une grande partie du crâne, il est permis de supposer qu'un second foyer morbide s'était développé au voisinage de l'origine de la cinquième paire, ou un peu plus loin du côté du sinus caverneux, englobant simultanément et le nerf pathétique et la branche ophthalmique du trijumeau.

Pour se rendre compte des irradiations douloureuses survenues en dernier lieu dans la région occipito-pariétale du crâne, il n'est pas nécessaire d'admettre l'existence d'un troisième foyer morbide situé vers la partie supérieure de la moelle épinière, à la naissance des quatre premiers nerfs cervicaux dont les anastomoses constituent le plexus cervical, et qui fournit par ses branches postérieures la sensibilité à la nuque et à la région occipitale du crâne. — Rien n'est commun , dans la névralgie du trijumeau, comme l'extension des douleurs vers la région occipito-cervicale, de même qu'on voit fréquemment les douleurs qui suivent le trajet des nerfs cervicaux en franchir le domaine, et, au lieu de s'arrêter à la région pariétale, gagner le frontal et les autres branches du trijumeau. Cet échange et cette propagation d'irradiations douloureuses entre les nerfs cervico-occipitaux et les branches de la cinquième paire sont si habituelles dans ces sortes de névralgie, que Bérard englobait la névralgie cervico-occipitale dans le tic douloureux. — La seule lésion du trijumeau peut donc expliquer les douleurs qui existaient chez le malade dans la région cervieo-pariétale.

Est-il possible de préciser plus que je viens de le faire le diagnostic anatomique ? Peut-on localiser plus étroitement la lésion ? dire si elle s'est développée primitivement dans les trois nerfs intéressés, ou si elle ne les a envahis que secondairement ? fixer son point de départ, sa forme, son étendue, sa nature, son processus, etc., etc.? Non, si l'on ne \eut pas s'égarer dans des hypothèses sans fin qu'aucune circonstance morbide ne justifie.

Tout ce qu'on peut avancer, c'est que cette lésion, hyperplasique sans doute, comme la plupart de celles qui surviennent pendant les premières phases de la syphilis, n'a manifesté aucune tendance envahissante, n'a attaqué ni les méninges, ni le cerveau, et est restée confinée pendant toute sa durée soit sur les nerfs eux-mêmes, soit dans leur voisinage.

Un fait qui m'étonne et que je ne puis expliquer, c'est le début brusque de cette affection. On ne peut admettre cependant que la lésion qui l'a produite se soit développée en une nuit. Elle a évolué comme toutes les lésions analogues, c'est-à-dire qu'elle a dû présenter une période de progrès, d'état et de déclin. Comment se fait-il que la période de progrès soit restée latente et que le désordre fonctionnel, au lieu d'être progressif, soit arrivé d'emblée à son summum d'intensité?

Les douleurs névralgiques ne sont pas rares ou début de la syphilis; c'est quelquefois par elles seules que se manifeste l'intoxication syphilitique, avant d'avoir touché la peau ou les muqueuses. J'ai observé un cas où l'explosion

de ces accidents nerveux a été formidable ; aux douleurs se joignaient de la paralysie et des convulsions. Il trouve ici sa place, et je crois qu'il ne sera pas inutile de le comparer au précédent. Une névralgie scapulo-humérale, et une névralgie céphalique, d'une horrible intensité, de l'affaiblissement musculaire , du trismus , etc. , survinrent après quelques légers prodromes, un mois environ avant l'apparition d'une syphilide papuleuse,qui révéla la nature de ces accidents. Voici le fait :

Mademoiselle Maria B , âgée de 24 ans, se portait

très-bien, lorsqu'elle fut prise, sans cause connue, vers les derniers jours du mois de juillet 1868, d'inappétence, de lassitude, de faiblesse générale.

Le 1er août, il lui survint une douleur vive dans l'épaule droite, accompagnée d'une sensation de pesanteur énorme dans tout le membre supérieur correspondant. Cette douleur se propageait le long du bras et de l'avant -bras, jusqu'à l'extrémité des doigts, et déterminait de l'engourdissement dans tous les muscles du membre. Elle se produisait sous forme paroxystique, mais persistait cependant dans l'intervalle des accès. Elle avait toutes les allures d'une névralgie scapulobrachiale. L'affection ne siégeait pas dans les jointures ; elle paraissait occuper plutôt les nerfs que les muscles; aucun cordon nerveux n'était atteint spécialement. Les fonctions musculaires du membre furent compromises, au point que la malade ne pouvait plus tenir une cuillère pour la porter à sa bouche. Les doigts et la main étaient tuméfiés par une sorte d'œdème uniformément distribué dans tout le tissu cellulaire de la région.

Les pilules de Méglin, les topiques calmants, ne produisirent aucune amélioration. Cette cruelle névralgie persista avec la même intensité pendant trois semaines.

Elle durait encore, lorsque le 15 août la malade fut prise

de douleurs dans la tête encore plus atroces que celles du bras. Elles occupaient surtout le sommet de la tête et s'irradiaient de là dans toutes les directions, principalement dans les oreilles et dans les dents. Elles étaient égales des deux côtés, et plus violentes la nuit que le jour. Au plus fort des paroxysmes, elles déterminaient quelquefois une sorte de trismus. Elles durèrent pendant près de six semaines. Le médecin qui donnait des soins à mademoiselle

B lui faisait chaque soir des injections sous-cutanées

avec une solution de morphine. Les douleurs se calmaient un peu, et il survenait sur tout le corps une abondante transpiration pendant la nuit, particulièrement sur la tête et sur la figure. Grande faiblesse, inappétence. Etat général d'une maladie grave.

Tel était l'état des choses, lorsque , le 8 septembre (38 jours après l'invasion des douleurs), des "taches se montrèrent au menton, autour de la bouche, sur le front, dans les mains, sur le corps, etc. La malade, effrayée de cette éruption, se souvint que son amant, parti pour l'Amérique depuis deux ou trois mois, se faisait soigner par M. Ricord. Elle va le consulter. La syphilis n'était plus douteuse. M. Ricord lui prescrivit deux pilules de protoiodure. Aucun bouton, aucune douleur du côté des organes génitaux n'avait mis jusqu'alors la malade sur la voie du diagnostic.

La syphilis fut tenace, mais plus sévère dans ses débuts que plus tard. Syphilideérythémato-papuleuse, plaques muqueuses, etc. Peu à peu le traitement fit justice des poussées successives, et la santé générale se rétablit. Chose curieuse, mademoiselle B , qui ne voyait, avant d'avoir la

syphilis, ses règles que trois ou quatre fois par an, devint très-régulièrement menstruée dès le début de la maladie constitutionnelle, et le fut toujours dans la suite.

N'est-ce pas là im bel exemple des perturbations profondes que produit parfois dans le système nerveux l'empoisonnement syphilitique, avant de manifester son action sur d'autres systèmes? Convenons de notre ignorance complète relativement à la cause matérielle de ces singuliers désordres. Si dans le cas précédent il y avait toutes sortes de raisons pour affirmer l'existence d'une lésion organique, oserait-on le faire ici ?

Observation IV.

Syphilose cérébro-spinale. — Ramollissement de la moelle

épinière.

Chancre infectant, suivi au bout de deux mois d'accidents cutanés et muqueux légers. Au soixante-quinzième jour du chancre, troubles cérébraux vagues ; au centième, paralysie du nerf moteur oculaire commun du côté droit. Au bout de 87 jours, guérison très-rapide, produite par une abondante salivation mercurielle.

Au septième mois du chancre, deuxième détermination syphilitique intra-crânienne sur l'hémisphère droit : Hémiplégie incomplète de tout le côté gauche. Dilatation de la pupille gauche et diplopie. Céphalalgie, vertiges, affaiblissement de toutes les fonctions nerveuses. Processus rapide de cette attaque d'encéphalopathie ; guérison au bout de 40 jours.

Au neuvième mois du chancre, troisième détermination de la syphilis sur les centres nerveux. Dès le début, les accidents nerveux sont tout à la fois cérébraux et spinaux. Diffusion des phénomènes. Deux principaux foyers de douleur, l'un à la tête, l'autre derrière le sternum. Troubles de l'intelligence, du mouvement et de la sensibilité. Après cette première phase qui trahit, par la diffusion des phénomènes, la souffrance de tout l'axe cérébro-spinal, et qui dure environ un mois, les désordres se concentrent sur les

extrémités inférieures, et on observe tous les symptômes d'une myélopathie syphilitique grave, qui se termine par la mort au treizième mois de la syphilis, et 100 jours après le début de cette dernière détermination syphilitique cérébrospinale. Pendant toute sa durée, les phénomènes de dépression dominent. Dans les derniers jours, convulsions, trismus et spasme pharyngo-œsophagien.

L'autopsie fait constater l'intégrité des parois osseuses et des méninges. Le cerveau est intact. Ramollissement de la moelle épinière dans son tiers inférieur. Épanehement ultime de sang dans le canal rachidien, consécutif à des eschares du sacrum.

M. C... (Narcisse), âgé de 27 ans, boulanger, entré dans mon service à l'hôpital du Midi, salle 6, n° 20, le 11 juin 1872, est d'une constitution lymphatique, mais se porte habituellement très-bien, et ne présente dans ses antécédents aucune trace de maladie générale héréditaire ou acquise. En 1870, varioloïde assez grave. En 1865, chancre mou, suivi d'un bubon suppuré.

Après avoir eu des rapports avec plusieurs femmes, vers la fin de février et au commencement de mars 1872, ce malade vit apparaître, dans la rainure, un chancre qui se compliqua bientôt de phimosis et de balano-posthite. Adénopathie indolente consécutive. Guérison très-lente de l'accident primitif. Traitement spécifique dès les premiers jours de mars.

Dans les derniers jours de mai (deux mois après le début du chancre), apparition des accidents syphilitiques consécutifs: plaques muqueuses sur le scrotum, puis dans la gorge, croûtes dans les cheveux, éruption discrète de pe-

tites pustules d'ecthyma à tendance résolutive, siégeant principalement sur les membres.

Dès son entrée (deuxième mois et demi du chancre), je fis prendre au malade du proto-iodure; j'y ajoutai, au commencement de juillet, de l'iodure de potassium, parce qu'il était survenu des phénomènes nerveux qui se montraient pour la première fois, et dont le plus marqué était une céphalalgie générale serrant la tête comme dans un étau, incessante, diurne et nocturne, ayant commencé brusquement le 27 juin et ayant duré jusqu'au 8 juillet, et diminué progressivement, sans être accompagnée d'aucun trouble du côté des organes des sens, ni des fonctions sensitives et motrices.

Le 5 juillet (trois mois et demi environ après le début du chancre), le malade s'aperçut d'un léger brouillard devant l'œil droit et éprouva un peu de photophobie, sans larmoiement ni rougeur de la conjonctive. Le lendemain, la vue était plus trouble, et il existait un prolapsus de la paupière supérieure droite, survenu insensiblement et sans être accompagné d'aucun phénomène ressemblant à une attaque.

Le 11 juillet (sixième jour du prolapsus), je notai l'état suivant : amaigrissement notable depuis le commencement de la maladie; le poids du corps, de 190 livres, est descendu à 135 livres. Pâleur, diminution des forces. Les petites pustules d'ecthyma sont cicatrisées.

La paralysie est exclusivement limitée à la paupière supérieure, et elle y est complète. Pas de déviation du globe oculaire. La rotation en dedans paraît être un peu gênée. L'orbiculaire a conservé toute son énergie. Les milieux de l'œil sont très-sains.

La pupille, quoique mobile, est deux fois plus dilatée que celle du côté opposé. Les objets paraissent un peu troubles, et ceux qui ne sont distants de l'œil que de 0mo0c ont l'air d'en être à 2 mètres, de plus ils semblent éclairés d'une lumière plus éclatante qu'elle ne Test en réalité.

Il n'existe aucun trouble nerveux du côté de la sensibilité et de la motilité générales. Quelques crampes dans les deux jambes, au niveau de l'insertion des fibres musculaires sur le tendon d'Achille.

(Le malade prend maintenant 6 grammes d'iodure de potassium et deux pilules de proto-iodure.)

19 juillet. — Paralysie complète du releveur. Les autres muscles animés par le moteur oculaire commun commencent à présenter des signes d'affaiblissement. Ainsi il existe un peu de déviation du globle oculaire en dehors; les mouvements en bas sont accompagnés d'une rotation incomplète du globe oculaire sur son axe antéro-postérieur.

Depuis hier, douleurs très-vives dans l'œil traversant la tête d'arrière en avant et ressortant à la nuque. Insomnie. Milieux de l'œil toujours limpides. Dilatation de la pupille. Les objets paraissent très-éloignés et en même temps très-éclairés.

18 juillet (19e jour du prolapsus). — Les troubles nerveux sont limités à l'œil droit. Céphalée très-violente occupant la moitié frontale de ia tête et surtout les insertions occipitales des muscles de la nuque. Paralysie complète du releveur; un peu de strabisme externe. Mouvements du globe oculaire en dedans, en bas et en haut, incomplets. Mouvements autour de l'axe antéro-postérieur très-faciles. Mouvements en dehors très-énergiques. Pupille dilatée et mobile. Les objets paraissent un peu moins éloignés et moins éclairés. Douleur térébrante dans l'intérieur de l'orbite, insomnie, aucun trouble psychique.

Légère amélioration depuis deux jours (6 centigrammes de proto-iodure et 6 grammes d'iodure de potassium).

27 juillet (22e jour du prolapsus). — Amélioration trèsnotable; la paupière se relève à moitié par l'action seule du releveur, mais il faut l'intervention de la volonté, et» quand elle fait défaut, la paupière reste en prolapsus complet. Auparavant elle ne se relevait un peu que par la contraction du frontal. Sensibilité à la pression trèsvive dans la cavité orbitaire entre le globe oculaire et la voûte, provoquée par le seul passage d'un linge sur la paupière supérieure, pour s'essuyer. Douleurs nocturnes dans les deux orbites; les douleurs occipitales ont entièrement disparu. Au point de vue de l'état général, le malade se sent aussi infiniment mieux. La sensibilité de l'œil malade à la lumière est beaucoup plus vive que dans l'œil sain. Le mouvement en bas du globe oculaire est le plus compromis ; le mouvement en dedans s'exécute assez bien, mais il est incomplet. Pas de diplopie, excepté en regardant de côté les objets un peu éloignés, strabisme externe. Aucun trouble psychique ; pas de paralysie ni de lésion de la sensibilité dans d'autres parties du corps. (Même traitement. — Toniques.)

3 août (29e jour du prolapsus). — La paupière est retombée; le malade se sent moins bien que les jours précédents. Je fais appliquer un séton à la nuque.

5 août. — La paupière se relève mieux. Toujours strabisme externe et mêmes troubles de la vision, mais moindres. Pupille un peu dilatée. Plus de douleurs de tête depuis huit ou dix jours.

15 août. — Stomatite mercurielle avec plaques grises

sur le bord des gencives et la partie inférieure de la langue; salivation très-abondante.

A partir de ce moment, il survint une amélioration trèsrapiJe du côté de l'œil. La paupière droite, qui depuis l'application du séton avait commencé à se relever, recouvra presque complètement l'amplitude normale de son mouvement en haut, au bout de cinq ou six jours. Le strabisme externe subsistait encore ; la vision n'était pas parfaitement nette.

Le 31 août (57e jour), il n'existait plus trace du prolapsus de la paupière supérieure, qui se relevait tout autant que l'autre. Lu pupille était toujours mobile ; son ouverture avait beaucoup diminué, tout en restant un peu plus grande que celle du côté opposé.

Quant à la déviation du globe oculaire en dehors, loin de s'atténuer comme les autres symptômes, elle a au contraire augmenté. Il existe un strabisme externe très-prononcé. Cependant l'œil peut être facilement tourné en dedans par un acte de la volonté. La rotation de bas en haut et de haut en bas est très-facile. Pendant ces mouvements la pupille se contracte et se dilate alternativement. Elle se contracte lorsqu'on ordonne à tel ou tel ordre des muscles rotateurs de l'œil de se contracter, et qu'il se contracte.

Maintenant l'œil malade ne voit plus les objets inondés de clarté comme autrefois; mais ils semblent toujours éloignés, quoiqu'un peu moins. La lecture est facile, bien qu'il y ait une espèce de brume devant l'œil malade.

En somme, amélioration très-notable du côté de cet organe. Malgré la salivation (1 litre de salive par jour) qui a empêché le malade de manger autant qu'il l'aurait voulu,

la santé générale est beaucoup plus satisfaisante qu'auparavant. Cependant il est encore faible, et son poids, qui était de 487 livres avant sa maladie, n'est plus maintenant que de 135.

7 septembre. — L'amélioration continue ; la pupille n'est plus dilatée ; strabisme, et, quand le malade ne fait pas effort pour ramener les deux axes oculaires dans le parallélisme, diplopie. Ainsi, en écrivant, il se figure souvent avoir fait deux fois la même lettre.

46 septembre (73e jour de l'affection oculaire, 478e du chancre).— Le traitement hydrargyrique était interrompu depuis la salivation; le traitement ioduré était continué. Le 44 septembre, le malade se plaignit d'une céphalée trèsvive, tantôt frontale, tantôt occipitale, presque continue et avec une acalmie de 30 à 40 minutes toutes les 3 heures seulement. Insomnie presque complète. En même temps la vue devient plus faible. Brouillard plus épais devant les yeux. Diplopie plus accentuée. État général moins bon. (2 pilulesdeproto-iodure, 6 grammes d'iodure de potassium.) — A l'ophthalnioscope on ne distingue pas bien la papille, on la voit comme à travers un nuage. Pas de flocons dans le corps vitré.

30 septembre (87e jour). — La recrudescence des troubles oculaires survenus il y a quinze jours n'a été que momentanée. A première vue, le strabisme n'est plus sensible. Diminution très-notable de la diplopie, céphalalgie moins vive, retour des forces.

Tels furent chez ce malade les premiers, mais malheureusement pas les seuls effets de l'action du virus syphilitique sur le système nerveux. On verra par ht suite de son

histoire que le cerveau, puis la moelle épinière, furent successivement, puis simultanément atteints d'une façon si grave que la mort en fut la conséquence. Avant de poursuivre le récit de tous ces désordres, examinons ceux qui ont ouvert la scène.

Il y avait environ 70 ou 80 jours que le chancre avait débuté, lorsque se manifestèrent les premiers symptômes de la détermination syphilitique sur le cerveau, constituée pendant huit jours par une céphalalgie extrêmement violente, puis par quelques troubles de la vue. Le processus morbide, un peu vague au début, ne tarda pas à se localiser, et il devint bientôt manifesle que le nerf moteur oculaire commun était le seul organe atteint. Pendant 87 jours qu'a duré cette paralysie de la troisième paire, on a pu étudier jour par jour ses symptômes, suivre sa marcbe et se rendre compte de l'action des médicaments.

Faisons d'abord remarquer que la syphilis, à en juger par l'accideut primitif et par les accidents consécutifs, cutanés et muqueux, était légère plutôt que grave, et que rien dans son allure ne faisait prévoir les déterminations si précoces et si graves dont les centres nerveux devinrent ultérieurement le siège.

Tous les muscles qu'anime le moteur oculaire commun n'ont pas été pris simultanément. Ils ont, pour ainsi dire, élé envahis un à un. Le strabisme externe a été progressif, et c'est là ce qui arrive lorsque le droit externe a été privé pendant quelque temps de l'antagonisme du droit interne. — Peu à peu la faculté accommodatrice a été anéantie, et l'œil malade ne s'est plus adapté qu'au point le plus éloigné de la vision distincte. La paralysie du sphincter de l'iris et la dilatation consécutive de la pupille expliquent pourquoi les objets, renvoyant sur la rétine une plus grande somme de rayons lumineux, paraissaient pins éclairés avec l'œil malade qu'avec l'œil sain.

Je laisse au lecteur le soin d'analyser et d'interpréter au point de vue de la physiologie pathologique les phénomènes présentés par cette paralysie du nerf moteur oculaire commun ; je me contenterai de mentionner, comme étant peut-être l'indice de la nature syphilitique de la lésion, les douleurs térébrantes siégeant dans l'intérieur de l'orbite, l'insomnie et la céphalalgie.

Le traitement a été poussé avec vigueur; mais c'est le 22e jour seulement qu'on a observé un peu d'amélioration, quoique le malade, soumis à la médication mixte, eût absorbé déjà 60 grammes d'iodure de potassium.

Cette amélioration n'a été que momentanée, il y a eu une rechute, et les symptômes ne se sont amendés d'une façon bien décidée et très-rapide que lorsque j'ai pu obtenir une salivation mercurielle abondante au moyen de frictions. Le résultat a été vraiment merveilleux et infiniment supérieur à celui qu'avaient produit très-lentement des doses considérables d'iodure de potassium,

Pendant toute la durée de cette paralysie du moteur oculaire commun, les autres fonctions qui dépendent du système nerveux n'ont subi aucune atteinte ; et, si les premiers accidents cérébraux avaient pu faire craindre une action plus ou moins générale et diffuse du virus sur l'encéphale, il est devenu manifeste au bout de quelques jours que cette action morbide était concentrée exclusivement sur le nerf moteur oculaire commun du côté droit.

Peut-on dire quel était le siège de la lésion? Les cinq muscles auxquels se distribue la troisième paire ayant tous été frappés de paralysie, il est grandement probable que son tronc a été primitivement altéré. Sur quel point? vers son origine, pendant son trajet dans la paroi externe du sinus caverneux, ou à travers la fente sphénoïdale? De

quelle façon? directement ou indirectement, par une tumeur ou par unesuffusion hypcrplasique diffuse, etc., etc.? A toutes ces questions, qui se présenteront souvent dans le cours de ce mémoire, il est impossible de donner une réponse satisfaisante.

Après sa sortie de l'hôpital, le malade cessa tout traitement, la céphalée disparut tout à fait; la vue revint presque aussi bonne qu'avant la paralysie du moteur oculaire commun droit, et l'état général continua à s'améliorer.

Tel était l'état des choses, lorsque le 18 octobre 1872 (7e mois à partir du début du chancre), il fut repris, sans cause appréciable, de maux de tête aussi violents que par le passé, et qui lui enlevèrent tout sommeil. Celte céphalée, qui occupait principalement le front, était continue avec exacerbations nocturnes.

Au bout de trois ou quatre jours, il survint des phénomènes encéphaliques nouveaux graves, du côté du mouvement et de l'intelligence. Ainsi le malade fut pris d'une sorte de faiblesse croissante dans tous les membres, qui lui rendit tout travail impossible. Les jambes pliaient sous lui et il éprouvait la plus grande difficulté à marcher. Il lui arrivait aussi de laisser tomber les objets qu'il tenait à la main. Pourtant la sensibilité n'était pas profondément atteinte, car il sentait le sol et le sens du toucher était peu modifié; mais de temps à autre une sorte d'engourdissement, de demi-paralysie annihilait l'action de tout le système nerveux.

Il éprouvait de plus des vertiges et des étourdissements. A cinq ou six reprises différentes, il lui est arrivé de tomber, mais sans perte de connaissance, sans convulsions ni écume à la bouche- Ces crises sont quelquefois survenues

pendant la nuit et l'ont fait choir du lit. Elles étaient toujours suivies d'un collapsus général des fonctions nerveuses.

Quand le malade vint me consulter, le 25 octobre, je fus frappé de son air d'hébétude, de l'embarras de sa parole et surtout de sa faiblesse musculaire. Il ne pouvait marcher que soutenu par quelqu'un. La lettre que je lui donnai pour le faire entrer dans mon service glissa plusieurs fois de ses doigts sans qu'il s'en aperçût. Je remarquai, quand les muscles de la face entraient en jeu, que la bouche était un peu déviée du côté droit et que tout le côté gauche avait encore moins de force que le côté droit. Le malade avait constaté lui-même cette faiblesse relative du côté gauche : en portant deux seaux d'eau, il laissa tomber celui de gauche.

Le 30 octobre (7e mois du chancre, 12e jour de l'encéphalopathie), le malade présentait l'état suivant : La faiblesse de tout le côté gauche du corps ne constitue qu'une hémiplégie très-incomplète, ainsi qu'on peut s'en assurer en soumettant à diverses épreuves l'énergie de la contraction musculaire. Le malade serre beaucoup moins fort de la main gauche que 'le la main droite ; sa jambe gauche paraît aussi plus faible que celle du côté droit; néanmoins il peut marcher seul et aller jusqu'aux lieux d'aisance, qui sont à une assez grande distance de son lit. La parésie est moins grande dans le membre inférieur que dans le supérieur. Quant à l'hémiplégie faciale, elle ne se décèle que lorsque le malade parle ou rit, etc. A l'état de repos, la face est symétrique; le jeu des paupières est le même des deux côtés. Aucune déviation de la langue, de la luette ni des globes oculaires. Légère déviation de la bouche à droite.

Toutes les sensibilités sont conservées à gauche, mais avec un certain degré d'obtusion qu'on apprécie surtout

quand on les compare à celles du côté droit. — Céphalée continue avec exacerbatious nocturnes.

Insomnie, et cependant torpeur, hébétude, sorte d'assoupissement comateux. La mémoire et l'intelligence ne sont pas notablement affaiblies. Il existe une espèce d'hypéresthésie des yeux et des oreilles qui oblige le malade à rester la tête enfoncée sous son drap pour éviter le bruit et la lumière. — Pas d'hallucinations, ni de convulsions, ni de contractures, ni de vomissements. — Parole traînante, embarrassée. — Langue blanche sans trace de morsure, pas de fièvre. (Traitement : 2 verres d'eau desedlitz, 2gr. de chloral; 2 gi\ sirop de bi-io'lure ioduré; 7 d'iodure de potassium.)

31 octobre (13e jour de l'encéphalopathie). — Un peu de mieux. Tous les symptômes ont graduellement diminué depuis l'entrée du malade à l'hôpital. — La pupille gauche est un peu dilatée. La céphalée est toujours violente; douleurs très-vives dans les deux voûtes orbitaires. -- Obnubilation et diplopie légère.

4 novembre (17e jour de l'encéphalopathie). — Les douleurs de tête sont beaucoup moins vives. Le malade dort maintenant une partie de la journée et de la nuit, et cependant il présente moins de torpeur; il est plus gai ; son intelligence est plus vive, sa parole plus nette. La paralysie paraît aussi avoir un peu diminué.

11 novembre (24e jour de l'encéphalopathie).-- Amélioration très-notable du côté de la motilité ; l'hémiplégie faciale est presque insensible, même lorsque les muscles de la face sont mis en jeu d'une façon énergique ; les plis de la peau sont alors aussi nombreux et aussi profonds à gauche qu'à droite, et il n'existe qu'une déviation imperceptible

Le malade peut se tenir et même sauter à cloche-pied sur le membre inférieur gauche ; la main serre beaucoup plus fortement que les jours précédents.

La sensibilité est à peu près égale des deux côtés. L'hypéresthésie de la vue et de l'ouïe a disparu depuis huit jours. — Plus de diplopie ni de brouillards devant les yeux; la vue est aussi bonne à gauche qu'à droite. L'ouverture pupillaire gauche reste toujours plus grande que celle du côté droit. Les deux pupilles sont également mobiles.

L'encéphale a repris pleine possession des facultés intellectuelles. Le malade peut lire toute la journée sans se fatiguer.

21 novembre (34e jour de l'encéphalopa(hie). — Disparition presque complète de la paralysie ; cependant encore un peu de faiblesse à gauche. — Sensibilité un peu obtuse de ce côté. — Plus de céphalalgie ni de douleurs sus-orbitaires. — Sommeil; intelligence nette. — Aucun embarras de la parole. — Vision très-distincte. — Pas de diplopie. Mémoire revenue. — Pupille gauche un peu plus dilatée que la droite. Etat général très-satisfaisant. Les érections, qui avaient disparu, sont revenues. — Le froid engourdit plus vite la sensibilité à gauche qu'à droite.

Le 5 mai (quarante-huitième jour de l'encéphalopathie), le malade est sorti de mon service complètement guéri. Aucun trouble du côté de la sensibilité ni du mouvement. Pupille gauche un peu plus dilatée que la droite. Il n'y a eu aucune manifestation syphilitique sur les autres régions du corps.

Ainsi, cette deuxième poussée de la syphilis, qui a suivi de près la guérison apparente de la première, puis-

qu'elle a débuté 18 à 20 jours après, s'est exclusivement concentrée sur le cerveau, et a respecté tous les autres systèmes. En résumé, ses principaux caractères ont été :

1° Après une céphalalgie prodromique de quelques jours, une perturbation de la plupart des fonctions cérébrales : parésie du système musculaire dans son ensemble; accidents vertigineux, troubles des sens; obtusion des facultés intellectuelles, etc., indiquant un étal de dépression plutôt que d'excitation. Deux phénomènes ont fait exception : l'hypéresthésiede l'ouïe et celle de la vue ; mais ils n'ont été que de courte durée.

2° Une hémiplégie de tout le côté gauche, plus accusée dans le membre supérieur droit que dans l'inférieur et à la face ; elle est toujours restée fort incomplète ;

3° L'affaiblissement très-léger de la sensibilité dans le côté du corps paralysé ;

4° L'insomnie pendant la nuit, la torpeur pendant le jour, l'hébétude, la céphalalgie et quelques accidents vertigineux ;

5° La dilatation de la pupille gauche, la diplopie et Fobnubilation.

Quant au processus de cette encéphalopathie, il a été rapide, puisque le vingt-quatrième jour tous les phénomènes morbides avaient disparu ou ne laissaient plus que des vestiges insignifiants. Au bout d'un mois et demi, la guérison était complète. C'est vers le septième ou le huitième jour que l'affection a atteint la plénitude de son développement, puis elle a décru progressivement jusqu'à sa terminaison.

En laissant de côté les vertiges, la céphalalgie, l'affaiblissement des phénomènes intellectuels, etc., etc., accidents qui se manifestent chaque fois qu'une action morbide un peu vive et générale se détermine sur le cer-

— Al —

veau et sur son enveloppe, on voit qu'il y a eu deux localisations des symptômes : les uns, hémiplégie, obtusion de la sensibilité, occupaient tout le côté gauche ; les autres, beaucoup plus limités, dilatation de la pupille et diplopie, siégeaient sur l'œil gauche. Il est donc probable qu'il existait dans l'intérieur du crâne deux foyers de lésions : l'un qui avait envahi une partie plus ou moins étendue de l'hémisphère droit; l'autre, situé à la base gauche, vers le sinus caverneux et sur le trajet des nerfs moteurs de l'œil du même côté. Peut-être aussi la seule lésion de l'hémisphère droit suffirait-elle pour expliquer les troubles de la vue et la dilatation de la pupille de l'œil gauche. Quoi qu'il en soit, n'est-il pas remarquable que l'œil droit, dont le moteur oculaire commun avait été si fortement touché par la première attaque, n'ait rien éprouvé dans la seconde ? il est probable cependant que c'est de ce premier foyer morbide qu'est né le second. Au lieu de rester circonscrit à la base, sur le trajet du moteur oculaire commun, il a envahi une étendue plus ou moins considérable de l'hémisphère droit, comme l'indique l'hémiplégie de tout le côté gauche.

Relativement à la nature du processus organique, on est autorisé à croire qu'elle a été congestive ou séreuse plutôt qu'hyperplasique, ou que du moins les exsudations méningitiques ou cérébrales, s'il y en a eu, sont restées rudimentaires, ce qui a permis à la résolution de s'opérer de bonne heure et avec rapidité.

Après sa sortie de l'hôpital, le malade a cessé tout traitement ; il a repris son travail et s'est bien porté jusqu'au 5 janvier 1873 (neuvième mois et demi de la syphilis).

A partir de cette époque, il a commencé à ressentir,

sans cause appréciable, de la lassitude et des douleurs vagues dans tous les membres, sans fièvre, et une céphalée, principalement nocturne , accompagnée d'une insomnie opiniâtre. Au bout de dix jours, un phénomène nouveau, extrêmement pénible, s'est manifesté sous forme d'accès durant plusieurs heures ; et il se reproduisait trois ou quatre fois par jour. Ce phénomène consistait en un senti nent de gène, de pesanteur, d'angoisse respiratoire, ayant son siège dans la moitié supérieure du sternum et les points adjacents de la paroi thoracique antérieure. En même temps, le malade éprouvait des vertiges, des obnubilations et une faiblesse dans les extrémités inférieures, qui rendaient la marche incertaine et chancelante. La céphalée redoublait de violence pendant la nuit et ne lui permettait pas un instant de sommeil.

Cet état de choses prenant chaque jour un caractère de gravité de plus en plus alarmant, le malade se décida à revenir à l'hôpital, et il entra pour la troisième fois dans mon service, salle 8, n° 15, le 18 janvier 1873 (dixième mois de la syphilis).

Il ne présentait alors aucune manifestation syphilitique sur la peau, sur les muqueuses ou les autres systèmes organiques, sauf le système nerveux. Il se plaignait surtout d'une oppression très-violente sur la paroi antérieure du thorax. Cependant les mouvements du cœur et de la respiration étaient réguliers, et il n'existait ni dans le cœur ni dans le poumon aucun signe physique d'une affection aiguë ou chronique pouvant expliquer ce phénomène. — La langue était nette, l'inappétence complète, les fonctions digestives très-paresseuses, mais sans nausées ni vomissements. Maux de tête incessants, surtout pendant la nuit ; insomnie complète. Je soumis le malade à un traitement mixte composé de sirop de bi-iodure ioduré et d'iodure de potassium. Son état ne s'améliora pas. Les accès

d'oppression et de céphalée le privaient de tout sommeil; ses idées parfois étaient troublées au point qu'il ne savait plus ce qu'il faisait ; cependant la parole était nette et il n'existait aucune lésion du côté des organes des sens, ni aucune paralysie localisée. Mais la faiblesse des extrémités inférieures était très-grande ; la démarche vacillante ne pouvait s'effectuer que les jambes écartées, et la station sur un seul pied était impossible. Pendant le jour le malade était continuellement absorbé, en proie à une sorte de torpeur qu'il ne pouvait secouer, et il gardait le lit.

Dans la journée du 29 janvier, cette somnolence devint presque comateuse, et en se réveillant le malade ne se souvenait de rien. Dans la nuit du 29 au 30 il eut de la fièvre et un délire tranquille d'actes et de paroles ; il se leva et déposa ses excréments dans la salle, croyant être aux lieux d'aisance.

Ainsi la guérison de la deuxième détermination syphilitique intra-crânienne n'a pas tardé à être suivie d'une rechute. Au bout d'un mois, en effet, se sont manifestés de nouveaux troubles nerveux, beaucoup plus nombreux et beaucoup plus graves que ceux de l'attaque précédente. Leur caractère le plus remarquable, dès le début, a été une généralisation de l'action morbide telle que, visiblement, le cerveau et la moelle épinière étaient tous les deux atteints.

Les phénomènes de paralysie se sont accusés de plus en plus ; ils ont été précédés d'algies d'une excessive intensité siégeant d'une part dans la tête, et d'autre part dans le thorax. Nous connaissons déjà les céphalalgies, l'insomnie et les accidents vertigineux qui précèdent et accompagnent les déterminations syphilitiques cérébrales. Nous allons voir maintenant la sternalgie atroce, avec oppres-

sion, angoisse respiratoire, etc., qui a été le signe précurseur et le symptôme de l'affection syphilitique de la moelle épi— nière dont le malade est mort.

Le 31, je constatai l'état suivant : Les facultés intellectuelles sont à peu près dans leur état normal, et le malade répond nettement et sans embarras de parole aux questions qu'on lui adresse. La mémoire est un peu affaiblie. Les yeux ne sont pas déviés, et l'œil droit, qui avait été frappé, lors de la première attaque d'encéphalopathie, y voit aussi bien que le gauche. Aucun trouble fonctionnel du côté des autres organes des sens. Le pouls est calme, régulier, et il n'existe aucune lésion au cœur, ni aux poumons. Maigreur, anémie. Pas de nausées, ni de vomissements. Constipation légère, inappétence.

La céphalée nocturne a un peu diminué ; mais l'insomnie persiste pendant la nuit, aussi absolue qu'au début. — Somnolence pendant le jour. Aucune douleur localisée dans la cavité crânienne, ni dans le canal rachidien. Les traits ne sont pas déviés et il n'existe aucune trace de l'hémiplégie qui a caractérisé la deuxième attaque d'encéphalopathie. Les deux membres supérieurs ont la même force. Quant aux membres inférieurs, ils sont tous les deux, et à un égal degré, le siège d'une faiblesse vague qui se traduit, lorsque le malade est au lit, par la lenteur, l'incertitude des mouvements qu'on lui fait exécuter, et, lorsque le malade est debout, par une démarche vacillante, en zigzag, et l'impossibilité de se tenir sans appui sur l'un ou l'autre pied. — Du reste la sensibilité cutanée n'est que trèslégèrement émoussée; le chatouillement de la plante des pieds cause des mouvements réflexes que le malade a de la peine à maîtriser; mais il n'existe ni crampes, ni contractures, ni convulsions.

Les principaux phénomènes nerveux ont leur fcyer

dans les cavités du crâne et du thorax. Du côté de l'encéphale, outre la céphalée nocturne, générale et paroxystique, il existe un état morbide caractérisé par de l'insomnie, de l'obnubilation, des vertiges, des étourdissements, des accès de subdelirium pendant lesquels le malade n'a aucune conscience de sa parole et de ses actes.

Du côté de l'appareil cardio-pulmonaire, une sorte d'état asthmatique s'est manifesté dès le début de cette troisième attaque. Il consiste en un sentiment d'oppression, d'angoisse respiratoire qui occupe la moitié supérieure de la paroi antérieure du thorax, et qui a son maximum d'intensité au-dessus de la première pièce du sternum. Cette dyspnée se reproduit sous forme d'accès trois ou quatre fois dans la journée et dure environ une heure ou deux; elle est principalement nocturne et se combine avec la céphalée pour empêcher tout sommeil. Elle se traduit par une détresse respiratoire qui rend les mouvements respiratoires courts, précipités, haletants. Le malade est alors obligé de se lever à demi sur son séant et d'appuyer le tronc sur les coudes portés en arrière et en dedans. Elle est indépendante de toute lésion matérielle appréciable de l'appareil cardio-pulmonaire. Un phénomène remarquable, c'est que la sensibilité cutanée est diminuée dans la moitié supérieure de la paroi thoracique antérieure. Il n'y a pas de points névralgiques, ni aucune altération des côtes, du sternum et des cartilages costo-stemaux. Pas de palpitations. — Les opiacés et le chloral, administrés, il est vrai, à de faibles doses, n'ont amené aucun soulagement. — Tous ces phénomènes nerveux sont irrégulièrement paroxystiques et présentent d'un jour à l'autre des variations d'intensité que n'explique aucune circonstance extérieure. Ils sont toujours plus prononcés la nuit que le jour. La dépression de toutes les facultés nerveuses

est le fait dominant pendant le jour. — Il n'y a ni nausées, ni vomissements.

La miction est moins facile qu'à l'état normal. Les érections sont nulles.

11 février (35e jour de la détermination syphilitique cérébro-spinale, 10e mois de la syphilis). — Depuis huit jours je fais faire des frictions sur les cuisses avec de l'onguent napolitain, et je donne l'iodure de potassium à doses élevées ; mais l'état du malade est loin de s'améliorer. Ainsi les facultés intellectuelles sont un peu plus émoussées, quoique aucune ne présente de lésion spéciale ; le moral surtout est très-affecté. L'insomnie a été un peu domptée, mais momentanément, par 3 grammes de chloral pris dans la soirée. Les nuits sont toujours mauvaises : Dans celle du 5 au 6, le malade est tombé trois fois de son lit ; il a fallu l'y remettre. Le lendemain il n'en avait aucun souvenir. Ce dont il se plaint le plus, c'est de la gêne de la respiration. La dyspnée dont il est affecté se reproduit sous forme de crises qui se répètent sept ou huit fois par heure et durent cinq ou six minutes chaque fois. Elle consiste en un sentiment très-pénible de constriction dans la moitié supérieure et antérieure du thorax. Les inspirations deviennent alors saccadées, inégales, incomplètes, entrecoupées, et cependant le malade éprouve un besoin angoissant de leur donner leur maximum d'amplitude. La respiration dans les moments de calme est aussi costale que diaphragmatique. Température fraîche, pouls calme, régulier, entre 6i et 72. Amaigrissement, perte des forces, inappétence, langueur des fonctions digestives.

La démarche est devenue de plus en plus incertaine et

chancelante ; le malade reste toujours au lit, et dans la journée il est sans cesse sous l'influence de cet état demicomateux qui semble être une compensation aux insomnies nocturnes. Depuis le 9 il ne peut plus se tenir debout. La faiblesse musculaire est plus prononcée dans le membre inférieur gauche que dans le droit ; il existe en outre un peu d'anesthésie et d'analgésie. Le chatouillement de la plante du pied excite des mouvements réflexes.

12 février. — Station debout impossible. La sensibilité à la douleur et au contact paraît aujourd'hui à peu près intacte sur les deux membres inférieurs dans toute leur longueur. Les modes d'exploration propres à mesurer approximativement la force musculaire font constater qu'elle est un peu moins grande à droite qu'à gauche. Elle reste intacte et égale dans les deux membres supérieurs. Aucune douleur spontanée le long du rachis. État satisfaisant des facultés intellectuelles et morales. Insomnie. Beaucoup moins d'oppression. Miction toujours lente.

15 février. — La faiblesse musculaire fait des progrès notables dans les extrémités inférieures: Ainsi le malade ne peut plus élever ni l'une ni l'autre jambe au-dessus du lit, ni les maintenir, quand elles ne sont pas soutenues, dans la position qu'on lui dit de garder. Le membre inférieur droit est toujours plus faible que le gauche, qui peut encore exécuter, mais avec beaucoup d'hésitation et d'incertitude, quelques mouvements de flexion et d'extension de la jambe sur la cuisse, tandis que ces mouvements sont impossibles à droite. Rien du côté de l'encéphale, ni des organes des sens. Insomnie. L'oppression a beaucoup diminué. (On fait des frictions mercurielles depuis 4 ou o jours; on les continue, ainsi que l'iodure de potassium.)

État du malade le 18 février 1873 (42e jour des accidents cérébro-spinaux). — L'insomnie persiste; mais

moins d'agitation pendant la nuit; cependant le malade est encore tombé de son lit deux fois en huit jours. La céphalalgie et l'oppression ont diminué; la sensibilité, un peuémoussée, il y a quelques jours, dans la partie supérieure et antérieure de la poitrine, est revenue à son état normal. Température normale; pouls régulier; rien du côté des organes des sens. Les facultés intellectuelles et morales sont toujours dans le même état, c'est-à-dire très-peu altérées. Aucune trace d'hémiplégie faciale.

La sensibilité et la mobilité sont intactes et égales dans les deux membres supérieurs, et, quoique les doigts soient moins souples et moins agiles qu'à l'état ordinaire, cependant le malade écrit assez facilement.

Il éprouve depuis quinze jours environ des douleurs spontanées le long du rachis, qui deviennent très-violentes et retentissent dans la partie supérieure des cuisses lorsqu'on le met sur son séant. Toutes les apophyses épineuses dorso-lornbaires sont douloureuses à la pression, à partir de la septième dorsale, surtout au niveau des dernières dorsales et des premières lombaires. Constipation opiniâtre; paresse de la miction. Pas de douleurs en ceinture. Le sentiment si pénible de constriction qui existait au sommet du thorax en avant a beaucoup diminué.

Ventre souple, rien du côté des viscères des hypoehondres; rien du côté du cœur et au poumon.

Langue nette, inappétence. Digestions assez faciles. — Les troubles fonctionnels se concentrent de plus en plus sur les extrémités inférieures. Il existe une véritable paraplégie avec impossibilité de faire usage des jambes pour la station et pour la marche. La paralysie est beaucoup plus prononcée à droite qu'à gauche. Ainsi le malade peut élever le membre inférieur gauche h quelques centi mètres au-dessus du lit et fléchir la cuisse sur le tronc ;

la jambe fléchie sur la cuisse oppose une certaine résistance, bien faible il est vrai, aux manœuvres que l'on fait pour l'étendre et apprécier la force musculaire, etc., eic. A droite, au contraire, la volonté ne peut vaincre l'immobilité, qui est presque complète. Cependant les sensibilités, un peu émoussées, paraissent égales des deux cotées. Les chatouillements de la plante des pieds produisent des mouvements réflexes plus accusés à gauche qu'à droite.

Amaigrissement. Sécheresse de la peau. Aspect cachectique. — Aucune manifestation cutanée ni muqueuse. (Même traitement : Frictions. — Iodurc de potassium, 4 gr.)

Nous sommes arrivés à cette phase de l'affection où le travail morbide, après avoir envahi toute l'étendue de l'axe cérébro-spinal, s'est définitivement concentré sur l'extrémité inférieure de la moelle épinière. La diffusion des phénomènes, qui trahissait une souffrance vague et générale des principaux centres d'innervation, a disparu peu à peu pour faire place à un travail pathologique mieux localisé dans son siège et plus précis dans ses manifestations. Le processus semble avoir quitté le cerveau, puis le renflement supérieur de la moelle épinière. Le voilà maintenant dans son renflement inférieur. A mesure qu'il a convergé vers cette région, les accidents paraplégiques sont devenus plus graves et nous allons les voir poursuivre leur marche progressive jusqu'à la mort.

Aucun traitement n'a pu les arrêter. On a eu beau faire tous les jours des frictions mercurielles, il a été impossible d'obtenir la salivation, qui avait guéri si rapidement la paralysie des moteurs oculaires communs, lors de la première détermination syphilitique sur l'encéphale. J'avais

prévu toutefois et porté dès ce moment un pronostic fatal, qui, comme on va le voir, n'a pas tardé à se réaliser.

Le 23 février (47e jour des accidents cérébro-spinaux), la paralysie des membres inférieurs a augmenté. Elle est presque complète des deux côtés, cependant toujours plus prononcée à droite qu'à gauche : ainsi tandis que tout mouvement volontaire est aboli dans le membre inférieur droit, le membre inférieur gauche peut encore se mouvoir, mais d'une façon presque imperceptible. La sensibilité y est plus profondément compromise qu'à droite. Les plus forts pincements sont à peine perçus et ne provoquent aucun mouvement réflexe ; à droite au contraire le chatouillement et les excitations cutanées légères réagissent sur les muscles par action réflexe. Quand ces excitations sont un peu plus fortes, elles sont perçues. Les sensations de pesanteur, de pression, de température, de flaccidité ou de consistance sont presque abolies des deux côtés.

Sur le tronc les lésions de la sensibilité présentent de l'irrégularité dans leur distribution : Au-dessous de l'ombilic, analgésie et anesthésie très-accusées. — Au-dessus de l'ombilic les diverses sensibilités existent des deux côtés ; mais elles sont très-émoussées dans toute la moitié droite du corps. — Elles sont égales et intactes à la tête et dans les deux membres supérieurs, qui ont conservé leur mobilité.

Depuis 4 ou 5 jours le malade est tourmenté par des accès de douleurs extrêmement vives, dont le foyer occupe la partie moyenne et centrale de la cuisse gauche. Ces accès se reproduisent trois ou quatre fois dans les 24 heures et durent chacun 2 heures environ.

La rachialgie n'a pas diminué ; elle est spontanée, diffuse tout le long de l'épine, mais surtout forte dans la ré-

gion dorso-lombaire. Elle est exaspérée par le redressement du tronc, qui cause d'intolérables douleurs. Aussi le malade est-il forcé de rester couché sur le dos, sans pouvoir se retourner sur l'un ou l'autre côté.

La céphalalgie a diminué ; les nuits sont meilleures. Les facultés intellectuelles et morales restent dans un état satisfaisant, et tous les phénomènes morbides se concentrent sur la moelle épinière.

Température normale ; pouls régulier ; oppression moindre. Amaigrissement. Sécheresse cutanée, flaccidité de tous les tissus. — Aucune manifestation syphilitique apparente. — Pas de salivation, malgré les frictions. lodure de potassium, 4 grammes.

Du 23 février au 23 mars l'état du malade s'est considérablement aggravé. — Le sentiment du besoin d'évacuer les urines et les matières fécales a progressivement diminué, puis disparu, et leur excrétion est devenue involontaire. Une large eschare n'a pas tardé à se former sur le sacrum, et ensuite sur le grand trochanter droit.

Amaigrissement, teinte de plus en plus cachectique.

La paralysie musculaire est complète dans les extrémités inférieures.

Le 22 mars je constatai que les mouvements réflexes pouvaient être provoqués encore, mais du côté seulement où l'impression avait été produite.

Douleur à la percussion tout le long de la moelle épinière.

Sensibilité très-obtuse etpresque abolie dans les membres inférieurs, intacte dans les supérieurs.

Toujours quelques oppressions nocturnes. Sommeil un peu meilleur. — Intelligence nette.

Dans le genou gauche, épanchemeut non inflammatoire considérable.

Digestions assez bonnes. (L'iodure de potassium a été continué jusqu'ici à la dose de 6 grammes par jour, ainsi que les frictions mercurielles. Je fais cesser les frictions.)

1er avril (106e jour des accidents cérébro-spinaux, 13e mois de la syphilis) :

Le malade peut imprimer un très-faible mouvement de flexion à la jambe gauche sur la cuisse, et à la cuisse sur le bassin. Autrefois ce membre était absolument immobile, comme le droit, dont la paralysie musculaire est toujours complète. — Tout le membre inférieur gauche est souvent agité de mouvements involontaires. L'excitation cutanée provoque des mouvements réflexes des deux côtés.

La sensibilité est considérablement affaiblie mais non éteinte dans les deux extrémités inférieures, et sur le tronc jusqu'à une ligne horizontale passant par le voisinage de l'ombilic. Elle paraît du reste un peu émoussée partout.

Des douleurs parcourent parfois les membres inférieurs dans toute leur étendue jusqu'à la plante des pieds. — Pas de douleurs en ceinture. Plus de suffocations. — Le sommeil est un peu revenu.

Il n'y a aucun trouble fonctionnel notable du côté de l'encéphale.

Les eschares contribuent beaucoup à affaiblir les forces et à aggraver l'état cachectique. De temps en temps surviennent irrégulièrement quelques accès de fièvre avec frissons. Après chaque repas une rougeur comme scarlatineuse envahit toute la surface cutanée.

Le malade continue à prendre 6 grammes d'iodure de potassium par jour.

Vers le milieu du mois d'avril l'état du malade, qui était resté à peu près stationnaire, s'aggrava sensiblement et il mourut le 20. J'étais alors absent de Paris. Mon excellent interne M. Gauderon a recueilli l'observation pendant les derniers jours ; il a fait et rédigé l'autopsie, à laquelle je n'ai pas assisté. Je reproduis textuellement les notes qu'il a bien voulu me communiquer :

« Vers le 9 avril, le malade éprouva dans les membres inférieurs des mouvements rapides, involontaires, douloureux, ne durant que quelques secondes ; c'étaient de véritables convulsions passagères.

« Le 17 avril, je trouve le malade dans l'impossibilité d'écarter les mâchoires, mais n'éprouvant aucune douleur. Je constate qu'il n'y a ni luxation, ni fracture de la mâchoire, ni paralysie du muscle masticateur. Songeant alors à un trismus, je cherche si les muscles de la mâchoire sont très-durs et contractures ; la contracture ne me paraît pas évidente. (Iodure de potassium 8 grammes, bouillons. Le malade avale assez facilement.)

« 18 avril. — Impossibilité d'écarter les mâchoires. — Contracture des muscles de la nuque, permettant de soulever le malade, en passant la main au-dessous de l'occiput, sans faire fléchir la tête en avant. — Peu de douleur. — Grande difficulté dans la déglutition. — Le malade sent ses membres supérieurs s'engourdir ; ils ne présentent cependant rien d'anormal. — Même état des membres inférieurs. Pouls 100.— Piespiration facile, au dire du malade; je constate cependant qu'elle est peu étendue et que la respiration costale est surtout très-faible, presque imperceptible.

« (Bouillons ; thé au rhum. Julep avec 6 grammes de chloral; on supprime l'iodure de potassium.)

« À 4 heures du soir :

« Pouls 104, respiration 32, température 37°5 ; on donne un second julep avec 6 grammes de chloral pour la nuit.

«19 avril, au matin. — Le malade a beaucoup souffert, dans la nuit, d'une rétention d'urine ; depuis plusieurs semaines il avait au contraire de l'incontinence vésicale et anale. — On extrait par le cathétérisme 2 litres 1/2 à 3 litres d'urine. Pendant l'opération, le moindre attouchement de l'abdomen et de la partie antérieure des cuisses occasionne des convulsions douloureuses et très-rapides des muscles correspondants. Le malade est dans le décubitus dorsal, la tête fortement étendue, la mâchoire contracturée. Pendant la nuit il a eu des soubresauts douloureux dans les membres inférieurs et des douleurs dans les muscles contractures des mâchoires et de la nuque. — Contracture de l'orteil du pied gauche. — Difficulté croissante de la déglutition. Rejet des liquides qu'on essaye de faire avaler, par suite des mouvements convulsifs de l'œsophage et du pharynx.

« Ce qui cause le plus de souffrance au malade, ce sont les secousses douloureuses qu'il éprouve dans les muscles des jambes, des cuisses et dans l'abdomen. Les membres supérieurs sont inertes. — Pouls, 120. Respiration, 28 à 30, avec des mouvements costaux presque imperceptibles.

« On reprend l'iodure à la dose de 8 grammes. — Continuation de 10 grammes de chloral. — Injections sous-cutanées de morphine dans les muscles qui se convulsent.

« Le 19 à 4 heures du soir, môme état. Le malade répond nettement, comme il l'a toujours fait, du reste, aux questions qu'on lui pose. La contraction des muscles

des membres paraît être la même; celle des muscles de la nuque est diminuée. — Dyspnée ; dysphagie extrême. Pouls, 96 à 400. Respiration, 24.

« L'état du malade va en s' aggravant ; ses yeux présentent déjà une déviation dans la convergence des axes visuels. Il meurt à 2 heures du matin, le 20 avril (109e jour des accidents cérébro-spinaux , 13e mois de la syphilis). Malgré la dose énorme de chioral, il n'a jamais été endormi.

« Autopsie faite vingt-huit heures après la mort, le cadavre étant très-bien conservé. — Deux eschares : l'une au-dessous du trochanter droit, ayant les dimensions de la paume de la main , de 3 à 4 centimètres de profondeur, n'allant pas jusqu'aux os; l'autre au niveau du sacrum, s'étendant jusqu'à cet os qui est altéré à sa surface, ramolli et friable.

« Le cerveau est d'abord enlevé ; il y a une grande quantité de liquide céphalo-rachidien normal, 150 à 200 grammes à peu près. La pie-mère est saine, la dure-mère également dans toute son étendue.

« La surface interne de la boîte crânienne ne présente rien d'anormal, aucune saillie. Sur sa surface externe, il existe une tumeur osseuse, de la dimension d'une amande aplatie et fondue par une pente insensible avec les os voisins, siégeant au niveau de la suture occipito-pariétale gauche.

« Après l'ablation de la moelle épinière, on constate que le canal médullaire, qui est examiné avec le plus grand soin, n'offre ni en dedans, ni en dehors, aucune saillie. Il e^t rempli de sang dans sa moitié inférieure, surtout vers la queue de cheval.

« La moelle, recouverte de son enveloppe, est blanchâtre à sa partie supérieure. — Au niveau de la queue de cheval, dans la pointe correspondante àl'eschare, les nerfs sont recouverts d'une couche d'un gris rougeâtre semblable à du pus. A ce même niveau, les enveloppes de la moelle, les nerfs de la queue de cheval, les vertèbres, la moelle épinière sont rouges, injectés et paraissent enflammés. [1 semble donc que l'inflammation se soit propagée de l'eschare aux parties voisines, englobant les parties malades, c'est-à-dire les os, les enveloppes de la moelle et les nerfs de la queue de cheval.

« La dure-mère rachidienne est incisée sur-le-champ dans toute sa longueur : la moelle, recouverte de la piemère, ne présente de vascularisation très-marquée en aucun point.

« La moelle et le cerveau sont mis dans de l'eau alcoolisée pour être examinés ultérieurement.

« Cœur sain ; aorte également.

« Poumon : deux masses tuberculeuses, caséeuses au sommet gauche, du volume d'une noisette ; au sommet droit un tubercule du volume d'un pois. Lobes inférieurs congestionnés.

« Foie normal. — Reins, rate, testicules également sains.

« Le 25 avril, examen de la moelle et du cerveau. Ces deux organes on subi dans l'alcool un ramollissement cadavérique. — On ne trouve dans le cerveau aucune lésion.

« La moelle, fendue par le milieu dans toute sa longueur, ne présente rien d'anormal, sinon à 7 ou 8 centimètres au-dessus de sa terminaison. A ce niveau, malgré le ramollissement de l'organe, on remarque une injection vasculaire qui contraste avec l'aspect exsangue du reste de la

moelle. De plus, de chaque côté de la coupe, à ce niveau, la moelle fait une saillie évidente.

« Le ramollissement est tel, qu'il est impossible de dire au juste ce qui existait à ce niveau, ni de faire l'examen microscopique. La dure-mère ne présente ni lésion ni adhérence avec la moelle. »

C'est donc un ramollissement de la moelle épinière qui a été la conséquence et le terme de ce long processus dont on a pu suivre pas à pas toutes les phases, à mesure qu'il atteignait ou abandonnait les différentes régions de l'axe cérébro-spinal.

L'état cachectique que l'on observe si fréquemment dans la syphilis viscérale avait débuté depuis longtemps, lorsque la paraplégie confirmée est venue l'aggraver d'une façon alarmante. Dans les derniers temps, la nutrition était profondément troublée. Il ne faudrait pas attribuer les larges eschares du sacrum et de la hanche à la seule pression du corps sur ces parties; l'imperfection croissante des fonctions plastiques doit avoir une large part dans l'étiologie de ce redoutable accident.

Parmi les phénomènes qu'on pourrait rapporter à la même cause, je crois qu'il faut placer aussi l'épanchement qui s'est produit dans le genou gauche, un mois environ avant la mort. Il est l'analogue des hydrothorax si communs dans la période intense de toutes les cachexies. L'abolition presque complète des fonctions nerveuses dans la moitié inférieure du corps est encore une cause d'affaiblissement de la nutrition.

Un trouble de la circulation capillaire qui me paraît

indiquer la perturbation profonde de l'innervation spinale et de l'innervation du grand sympathique, c'est cette curieuse rougeur scarlatineuse de toute la surface du corps après les repas.

Je ne veux pas entrer ici dans des considérations de physiologie pathologique, qui trouveront mieux leur place ailleurs. Elles ne différeraient guère du reste de celles que suggère toute paraplégie, quelle qu'en soit l'origine.

Il y a cependant quelques particularités dignes d'être signalées. Ainsi la paralysie était plus prononcée dans le membre inférieur droit que dans le membre inférieur gauche, quoique ce dernier eût été atteint dans l'hémiplégie gauche qui a caractérisé la 2e détermination de la syphilis sur le cerveau.

La diminution de la sensibilité a été progressive comme les autres accidents, et a suivi une marche ascendante jusqu'à ce qu'elle eût atteint l'ombilic. L'excitation cutanée, quoique non perçue, provoquait des mouvements réflexes qui sont devenus plus rapides, plus étendus et plus vifs à mesure que la motilité a été plus profondément atteinte.

L'anesthésie et l'affaiblissement des diverses sensibilités paraissaient plus considérables à gauche qu'à droite, c'està-dire étaient en raison inverse des lésions du mouvement.

Malgré l'anesthésie, des douleurs spontanées très-violentes parcouraient toute la région de l'épine et se propageaient vers les extrémités inférieures. — Après la céphalalgie, après la sternalgie, il y a donc eu un troisième foyer douloureux, larachialgie, qui a poussédes irradiations dans le tronc et les branches du sciatique et du crural des deux côtés.

La marche des accidents a été progressive. Cependant Irois semaines avant la mort il s'est produit une espèce d'amélioration qui n'a duré que quelques jours. C'est à peu près vers cette époque qu'une notable modification survint dans le mode symptomatique du processus. Jusque-là les phénomènes de dépression nerveuse avaient existé seuls. Dix jours avant la mort, des convulsions et des contractures se manifestèrent non-seulement dans les membres paralysés, mais dans d'autres dont la motilité n'avait pas encore été atteinte.

Ainsi, outre les mouvements saccadés, rapides, involontaires et douloureux qui agitèrent les jambes et les cuisses, il y eut un véritable trismus, puis del'opisthotonos et enfin une sorte d'état spasmodique du pharynx et de l'œsophage, etc., etc. Cet ensemble de phénomènes dépendait-il d'un changement dans le processus ou indiquait-il que de nouveaux désordres étaient survenus? L'autopsie permit de répondre à cette question. Il existait en effet une hémorrhagie dans la partie inférieure du canal rachidien.

Ce canal communiquait avec l'eschare du sacrum, et il est très-probable que l'épanchement du sang ou des autres produits morbides dans l'intérieur du rachis, qui en a été la conséquence, a donné lieu à ces accidents ultimes de méningite spinale.

Quoi qu'il en soit de cette explication, il faut avouer que les lésions de l'axe cérébro-spinal n'ont pas été aussi étendues ni aussi graves qu'on aurait pu le supposer. Ainsi les parois osseuses du crâne et du rachis, et les enveloppes membraneuses du cerveau et de la moelle étaient parfaitement intactes. On n'a découvert aucune altération dans le cerveau. La moelle seule était ramollie vers son extrémité inférieure. L'examen microscopique a été malheureusement fort incomplet. Je n'ai pas assisté à l'autopsie; on a voulu conserver les pièces pour me les faire voir, et, quand j'a

pu les examiner, elles étaient trop profondément altérées par la macération pour se prêter à une étude approfondie du ramollissement.

Mais, en l'absence de toute autre lésion, c'est bien celle-là qu'il faut admettre. Elle est assez commune du reste dans les affections syphilitiques des centres nerveux. C'est une des lésions les plus graves. Si j'en juge d'après les résultats du traitement, qui ont été à peu près nuls chez mon malade, je crois que le mercure et l'iodure de potassium, même à de hautes doses, ne peuvent ni la prévenir, ni la guérir.

Observation V Syphilose circonscrite du cerveau.

Chancre infectant suivi au bout de deux mois et demi de roséole et de plaques muqueuses.

Au 12e mois de la syphilis, insomnie et céphalée prodromiques de l'encéphalopathie, etc.; traitement par l'iodure de potassium. — Après deux mois de prodromes, attaque apoplectiforme d'hémiplégie de tout le côté gauche. Troubles intellectuels. Agitation, céphalalgie. — Insomnie, paralysie de la sensibilité. — Plaques muqueuses buccales.

Amélioration vers le 16e jour de l'encéphalopathie. Persistance de l'insommie et des troubles intellectuels. Boulimie.

Au 76e jour de l'affection encéphalique, guérison incomplète. Plus de troubles intellectuels, insomnie. — Affaiblissement de tout le côté gauche. — Douleurs et crampes dans les bras et dans les jambes (17e mois de la syphilis).

M. L.... (Albert), âgé de 24 ans, employé, entré le 25 octobre 4872 dans mon service à l'hôpital du Midi, chambre

payante n° 6, d'une bonne santé habituelle et d'une assez forte constitution. En février et mars 1870, il a été atteint d'une variole excessivement grave. On ne trouve dans son passé aucune trace de maladie constitutionnelle héréditaire ou acquise.

Aumoisd'aoûtl871, le malade, qui n'avait eu jusqu'alors aucune maladie vénérienne, contracta un chancre infectant. — On lui prescrivit des pilules de proto-iodure d'hydrargyre ; il en prit une quotidiennement pendant 150 jours. Il fit aussi usage pendant plusieurs mois d'iodure de potassium. En somme, il suivit un traitement spécifique et régulier qui fut habilement dirigé par M. le Dr Châtillon. L'induration, paraît -il, était énorme; elle fut très-longue à disparaître. Quant aux accidents consécutifs, ils se manifestèrent dans le mois d'octobre, c'est-à-dire environ deux mois et demi après l'apparition du chancre, et consistèrent en roséole papuleuse, plaques muqueuses de la gorge, de la langue, des lèvres et des bourses. Ils furent peu graves, mais très-tenaces , quoique le traitement spécifique eût été commencé et poussé avec vigueur longtemps avant leur invasion. Les plaques muqueuses récidivèrent et ne disparurent qu'à la suite de cautérisations répétées. Cependant en janvier et février 1872 le malade se trouva assez bien pour cesser tout traitement.

Vers le milieu du mois d'août, un an juste après le début du chancre, M. L... fut pris, sans cause occasionnelle appréciable, d'un violent mal de tête occupant le front et les tempes, continu, mais avec des exacerbations atroces que le malade compara à des coups de tampon dans la tête. ïl reprit alors de l'iodure de potassium à la dose de 2 grammes par jour, ce qui lui procura quelque soulagement, un peu de sommeil surtout, dont le privait l'attaque de céphalée nocturne. Les maux de tête ne tardèrent

pas à revenir aussi violents que les premiers jours. Ils étaient surtout atroces pendant la nuit et dans les endroits clos, et ils atteignaient parfois un tel degré d'intensité que le malade présentait quelque trouble dans les facultés intellectuelles. Ces phénomènes s'accusèrent principalement au commencement d'octobre et ils inspirèrent de sérieuses inquiétudes à son frère, de qui je tiens ces détails.

Ces inquiétudes n'étaient que trop justifiées, car, dans la nuit du 23 au 24 octobre, le malade éprouva des douleurs de tête encore plus atroces que d'habitude, et, le matin en se levant, il fut pris de vertiges, d'éblouissements, et tomba, puis se releva à plusieurs reprises, mais sans perte de connaissance et sans convulsions. Bientôt il s'aperçut que le côté gauche de tout le corps était plus faible que le droit. La paralysie du bras gauche surtout était presque complète. Les facultés mentales étaient aussi atteintes; il n'avait pas bien ses idées, et il se serait présenté à peu près nu dans son magasin, si son frère ne l'avait arrêté à temps.

Au moment de son entrée, c'est-à-dire le lendemain de l'attaque, le malade présentait l'état suivant : Tout le côté gauche du corps est paralysé ; la paralysie est plus prononcée au membre supérieur qu'au membre inférieur ; cependant elle n'est pas encore complète, et l'avant-bras et les doigts peuvent exécuter quelques faibles mouvements. La station debout et la marche, quoique très-difficiles, sont encore possibles,

L'hémiplégie faciale est extrêmement prononcée : la joue gauche est flasque; la bouche extrêmement déviée à droite, surtout pendant que les muscles de la face sont en jeu. Impossibilité de siffler. Pas de paralysie de la paupière supérieure, pupilles mobiles et normales.

La sensibilité est obtuse dans tout le côté gauche : les perceptions du contact, de la douleur, de la température

paraissent également affaiblies, plus lentes et moins nettes qu'à l'état normal.

Le malade est en proie à une agitation très-grande. (On lui a mis la veille des sangsues à la tempe droite.) Il se remue incessamment dans son lit, jette ses couvertures de côté et d'autre, et prend les attitudes les plus singulières. Il se plaint toujours d'une céphalalgie fronto-temporale continue avec exacerbations qui le prive de tout sommeil ; il a en outre des vertiges, des étourdissements, etc., mais aucun phénomène de contracture, ni aucun accident épileptiforme.

Parole embarrassée , lente, difficile à comprendre parfois; impossibilité de trouver ou d'articuler un grand nombre de mots. Hébétude de l'intelligence, diminution de la mémoire.

Langue blanche; digestions faciles, pas de vomissements, selles régulières; rien du côté du poumon ni du cœur, pas de fièvre.

Il existe sur le corps quelques petites macules laissées par la roséole papuleuse. Ganglions cervicaux spécifiquement indurés, quelques plaques muqueuses dans la bouche.

Je prescrivis 0,10 cent, decalomel à prendre en dix fois, et 2 grammes de chloral.

28 octobre (4e jour de l'hémiplégie). — Les maux de tête continuent et l'insomnie n'a pas été vaincue par le chloral. Un peu moins d'agitation. Les phénomènes paralytiques sont plus prononcés qu'il y a trois jours : ainsi l'avant-bras et les doigts, qui pouvaient exécuter quelques mouvements, sont réduits à une immobilité presque complète. — Déviation de la bouche à droite plus considérable.

Les facultés intellectuelles suivent la même marche que les autres troubles nerveux. Il arrive souvent que le ma-

lade débite des propos incohérents et stupides. C'est une sorte de divagation tranquille qui ne s'élève pas jusqu'au délire et qui ne survient que par accès. (Sirop de bi-iodure ioduré, 2 cuillerées à bouche.)

Ce médicament ne fut pas toléré et au bout de deux jours je prescrivis séparément l'iodure de potassium et l'hydrargyre, le premier à la dose de 5 grammes, le second à la dose de 0,06 cent. Puis je fis établir un séton à* la nuque.

Les jours suivants il y eut un état stationnaire qui se prolongea sans grands changements jusqu'au 2 ou 4 novembre.

A partir de cette époque (12e jour de l'hémiplégie), il survint une amélioration graduelle, très-lente, presque insensible du joui* au lendemain, mais fort appréciable lorsqu'on se reportait à quelques jours en arrière.

Ainsi le 8 novembre (16e jour de l'hémiplégie), je conconstatai l'état suivant : Le malade s'exprime avec facilité et trouve tous les mots dont il a besoin ; il n'y a donc plus aucun symptôme d'aphasie; son intelligence est plus alerte et plus lucide, sa mémoire moins hésitante. Il a repris sa gaieté, cause, rit et sort manifestement de cette torpeur qui a pesé sur toutes ses facultés psychiques pendant les premiers jours qui ont suivi l'attaque. — Rien du côté des organes des sens. — Encore un peu d'enfantillage et d'incohérence dans les- propos. Hallucinations faibles ou rêves dans le demi-sommeil.

La bouche est toujours considérablement déviée à droite. Une autre déviation dont je n'ai pas encore parlé et qui existe cependant depuis le début, c'est celle de la langue ; quand le malade tire cet organe hors de la bouche, on voit que sa pointe se dirige en dehors et à gauche et qu'elle dépasse la ligne médiane de la face et non pas seu-

lement celle des lèvres, qui est asymétrique. La luette se contracte bien et dans la direction normale.

L'amélioration la plus notable s'est produite du côté des mouvements. Ceux de totalité du membre supérieur sont possibles. — Les doigts se meuvent et se contractent assez pour serrer d'une façon sensible. — -La station debout et la marche ne sont pas encore aussi solides et aussi dégagées qu'à l'état normal; néanmoins, le malade, tout en boitant et chancelant un peu, va et vient dans sa chambre, quand on le soumet à cet exercice.

La sensibité paraît également moins obtuse. — Céphalée toujours très-violente et diffuse. Vertiges et étourdissements.

Rien du côté des autres organes splanchniques. L'appétit devient très-grand. Digestions excellentes; selles régulières. Pouls et respiration calmes. (0,06 c. deproto-iodure, 6 gr. d'iodure de potassium. — Le séton suppure beaucoup.) Le traitement est bien toléré.

13 novembre (21e jour de l'encéphalopathie). — Le malade a un appétit extraordinaire, une véritable boulimie, et digère parfaitement. Son état est à peu près stationnaire.

Les facultés intellectuelles s'améliorent relativement moins vite que la mobilité et la sensibilité. Il tient toujours des propos incohérents, bizarres, ridicules, et éprouve des demi-hallucinations (n'a pas d'habitudes alcooliques) et même quelquefois des hallucinations véritables, mais fugaces et très-faciles à dissiper.

18 novembre (26e jour de l'encéphalopathie). — Un mieux très-sensible s'est produit dans l'état moral et physique du malade. Il ne radote plus et parle toujours sérieusement et d'une façon raisonnable. La force musculaire vient dans les parties paralysées. L'appétit a diminué. Toujours même traitement.

20 novembre (28e jour de l'encéphalopathie). — Le mieux

qui s'est déclaré très-brusquement il y a deux jours continue et augmente. Le malade se promène dans sa chambre et monte seul l'escalier. Il lève le bras gauche sans le secours du droit et le porte au niveau de la tête. La bouche est beaucoup moins déviée ; la physionomie devient plus naturelle. L'état général est satisfaisant. L'insomnie persiste, mais sans douleur de tête.

1er décembre (28e jour de l'encéphalopathie). — Il est survenu quelques douleurs vagues dans la jambe gauche au niveau des articulations et une difficulté plus grande pour marcher. Tout le membre inférieur paraît plus faible que les jours précédents; la claudication est plus prononcée. — L'amélioration n'a pas fait de grands progrès depuis huit ou dix jours. Le malade prend la même dose d'iodure et d'hydrargyre; il est toujours privé de sommeil, quoiqu'il ne souffre plus de la tête. La paralysie du bras gauche et de la face est stationnaire. L'état mental n'a pas changé et reste toujours satisfaisant. Santé générale bonne.

Au moment de sa sortie, qui eut lieu le 8 janvier 1873, (76e jour de l'encéphalopathie), M. L... se trouvait dans l'état suivant: Insomnie presque complète. Les phénomènes de l'hémiplégie persistent à peu près au même degré que dans le mois précédent. Crampes dans la jambe gauche, principalement pendant la nuit. Claudication, bouche déviée, un peu d'embarras de la parole, appétit féroce. Pas de céphalée. Aucun accident syphilitique. Rien du côté des organes des sens. Je lui conseillai d'aller à la campagne achever sa convalescence ; il m'écrivit un mois après qu'il dormait toujours très-peu, qu'il éprouvait des douleurs très-pénibles dans le bras gauche, que la faiblesse de la jambe n'avait point disparu et que l'estomac était toujours excellent. Je n'ai pas eu de ses nouvelles depuis celte époque (1).

(1) Depuis que ces lignes ont été écrites, j'ai revu M. L. . . vers la

Si le tableau symptomatique n'est ici ni aussi riche ni aussi varié que dans l'observation précédente , il a une valeur tout aussi grande au point de vue du diagnostic. Les phénomènes de l'encéphalopathie, pour avoir été relativement tardifs, puisqu'ils n'ont pas fait partie de la première poussée syphilitique, n'en sont pas moins significatifs. Le malade portait du reste sur la peau et présentait sur la muqueuse buccale des traces d'anciennes lésions et des accidents nouvellement survenus. Le traitement hydrargyrique et ioduré, institué dès le début, longtemps suivi et pressé avec vigueur, n'avait rien empêché. Les manifestations n'en sont pas moins survenues à leur heure et comme pai* une fatalité inéluctable.

A quoi a servi l'iodure de potassium administré pendant cette longue période prodromique, qui annonçait déjà par la persistance et la gravité de ses symptômes qu'une lésion grave était en train de s'élaborer au sein de la masse encéphalique? Sans doute la céphalalgie en a été momentanément diminuée ; mais au bout de quelques jours elle est revenue plus violente que jamais jusqu'au moment de l'attaque. Peut-être, il est vrai, les résultats thérapeutiques eussent-ils été plus sensibles si , au lieu de donner 2 grammes d'iodure, on eût d'emblée porté la dose à 4, o et 6 grammes, comme on doit toujours le faire en pareil cas. Je crois aussi qu'il eût été opportun d'associer l'hydrar-

fin de l'année 1874. Il ne lui était survenu aucun nouvel accident pouvant être rattaché à la syphilis. Ceux qui provenaient de l'encéphalopathie étaient à peu près complètement guéris. Toutefois, M. L. . . conservait encore dans les deux membres gauches autrefois paralysés un peu de faiblesse, d'inaptitude fonctionnelle, des douleurs en urinant, irrégulièrement intermittentes, etc. C'est un de ceux qui ont le mieux guéri.

gyre à l'iodure de potassium, pour enrayer plus sûrement, si cela était possible, l'action syphilitique établie sur le cerveau.

Toujours est-il qu'après deux mois de phénomènes prémonitoires le malade fut frappé d'une véritable attaque d'apoplexie. Il tomba subitement paralysé de tout le côté gauche. Cette attaque ressemblait plus à celle du ramollissement qu'à celle de l'hémorrbagie cérébrale. Les troubles intellectuels en effet ont été très-prononcés et il n'y a pas eu perte de connaissance. D'ailleurs le processus symptomatique a présenté, pendant toute la durée de l'affection, la plus grande analogie avec celui du ramollissement cérébral. L'hémiplégie ne s'est amendée que très-lentement et, vers la fin, les deux membres supérieur et inférieur sont devenus le siège de douleurs irradiantes et de crampes. Les troubles psychiques caractérisés par la stupidité, l'incohérence des idées, l'enfantillage des propos et des actes n'accusent-ils pas un ramollissement plutôt qu'une hémorrhagie cérébrale franche, etc., etc.?

Ce malade a donc été frappé, au 14e mois de la syphilis, d'une attaque de ramollissement cérébral. Où siégeait la lésion? dans l'hémisphère droit. Elle y est restée concentrée, du moins pendant tout le temps que le malade a été soigné par moi; et j'ai été étonné .de ne pas observer quelques troubles trahissant l'existence d'un ou de plusieurs autres foyers morbides, comme cela est habituel dans la plupart des syphiloses cérébro-spinales.

Si la diffusion a fait défaut, le travail morbide semble avoir acquis en se limitant une force désorganisatrice considérable. La pulpe cérébrale, je n'en doute pas, a été profondément atteinte, et je ne serais pas étonné qu'il fut impossible d'arriver à une guérison complète. L'amélioration n'a jamais été bien franche; elle paraît avoir été amenée par

le cours naturel des choses, plutôt qu'obtenue par le traitement spécifique. Parmi les caractères particulièrement syphilitiques de celte encéphalopathie, je signalerai : l'insomnie que rien lia pu vaincre, les céphalées nocturnes et la boulimie. Ce phénomène morbide, survenu presque tout à coup vers le 21e jour de l'affection, dépendait sans doute en partie du besoin de réparation qu'avait l'organisme ; mais il était cependant si excessif qu'on pouvait y voir une perversion névropathique de l'appétit naturel ou de celui de la convalescence. Je ferai remarquer en terminant que l'embarras de la parole a été très-peu prononcé ; cependant le système musculaire delà langue a été touché par la paralysie, puisque cet organe était fortement dévié à gauche.

Si l'aphasie a été nulle, insignifiante et fugace dans le cas précédent, on la verra dans l'observation suivante portée au plus haut degré, pendant tout le processus de l'encéphalopathie.

Observation VI

Syphilose cérébrale circonscrite. — Aphasie et hémiplégie droite.

Chancre infectant suivi d'accidents cutanés et muqueux de moyenne intensité, traités pendant 6 mois.

Au 10e mois de la syphilis, attaque brusque d'aphasie et d'hémiplégie droite. — Du premier coup l'aphasie est complète.— L'hémiplégie, au contraire, est graduelle et n'augmente que peu à peu. — Trouble peu prononcé des facultés intellectuelles.

Vers le 9e jour de l'encéphalopathie, diminution des accidents paralytiques. — Ils ne disparaissent pas et le malade reste infirme.

L'aphasie ne subit que des modifications insignifiantes, et est presque complète.

Au 9e mois de l'encéphalopathie, au 19e de la syphilis, le malade, sans avoir subi de nouvelles attaques, est encore complètement aphasique et à moitié paralytique du côté droit.

M. F.,.. (Charles), âgé de 35 ans, journalier, contracta au mois de juin 1872 un chancre infectant situé sur les bourses, dont il fut guéri au bout de trois semaines. Je lui fis suivre à ma consultation de l'hôpital du Midi, puis dans mon service, un traitement spécifique qui fut pris sans interruption pendant six mois. Les premiers accidents consécutifs furent insignifiants et passèrent inaperçus. — Malgré la médication hydrargyrique , le malade eut en janvier 1873 (7e mois de la maladie) des plaques muqueuses de la bouche et de la gorge, et en février une éruption de petites papules, réunies en groupes arrondis ou ovalaires disséminés sur toutes les parties du corps.

Le 4 mars 1873, le malade entra pour la seconde fois dans mon service, et mon interne, M. Gauderon, nota chez lui l'état suivant :

Syphilidepapulo-squameuse occupant le menton, le cou, le dos, les avant-bras, constituée : 1° par des papules rosées, isolées, recouvertes de squames; 2° par des groupes de papules réunies en cercles pleins ou en demi-lunes et également squameuses.il existait en outre une roséole maculeuse disposée par plaques de l'étendue d'une pièce de un franc, sur le ventre et sur la poitrine. — Peu d'adénopathie, vestiges de plaques muqueuses sur les bourses. Je prescrivis des bains de sublimé et des frictions mercurielles. Le 12 mars, le malade sortit sur sa demande et avec une amélioration notable.

Le 23 mai 1873 (10e mois de la syphilis), il se présenta à ma consultation, et me fit comprendre par signes qu'il lui était impossible de dire un mot. Sa physionomie était hébétée et les traits de sa figure présentaient une légère déviation du côté gauche. Il marchait très-bien; mais les membres supérieurs, surtout le droit, paraissaient affaiblis, maladroits, et il eut beaucoup de peine à écrire son nom et son adresse. Quand je lui parlais, il me répondait à peu près bien par gestes plus ou moins significatifs. Je lui donnai un billet d'entrée, qu'il désirait. Au lieu d'attendre son inscription, il sortit et rentra chez lui, où le surveillant de mon service, qui avait bien voulu se mettre à sa recherche, le trouva au lit, avec la face vultueuse, rouge et une torpeur marquée de toutes les facultés intellectuelles.

Le lendemain, 24 mai, ce malade entra dans mon service à l'hôpital du Midi, salie 7, n° 2. Je constatai l'état suivant : La parole est à peu près complètement abolie, et se borne à des oui et à des non placés convenablement et qui prouvent que le malade comprend les questions qu'on lui adresse. Je parviens à recueillir de cette façon, et à l'aide des signes qu'il me fait, les renseignements que voici : Le 22 mai, au soir, il avait parlé comme d'habitude. C'est pendant la nuit que l'attaque d'aphasie est survenue, sans grande secousse, sans convulsions, sans perte de connaissance, etc. Il n'est pas possible d'obtenir d'autres détails. La marche n'est pas vacillante ; la station sur le seul membre inférieur droit est facile et solide. Les deux bras paraissent affaiblis, le droit plus que le gauche. Les traits sont affaissés à droite et déviés du côté gauche. Les deux

pupilles sont égales et mobiles. Le malade se plaint de gêne, d'embarras dans la bouche et dans la gorge. Il n'accuse pas de mal de tête.

La cicatrice indurée du chancre est très-sensible au toucher sur les bourses, qui présentent en outre des traces de macules syphilitiques. Ganglions cervicaux et inguinaux hypertrophiés et indurés.

Sur les deux commissures des lèvres existent des plaques muqueuses en pleine activité.

Je prescris une cuillerée de sirop de bi-iodure ioduré et 2 grammes d'iodure de potassium.

Le lendemain 25 mai, le malade est resté couché ; il lui eût été impossible de se tenir debout; l'hémiplégie droite est devenue en effet très-prononcée dans le membre inférieur, mais surtout dans le bras droit et encore plus à la face. L'aphasie est toujours complète.

Le 26 mai (4e jour de l'encéphalopathie), l'intelligence du malade était toujours à peu près dans le même état ; il comprenait les questions et y répondait par des signes, par des oui ou par des non imparfaitement articulés. Il ne savait pas ou ne pouvait pas tirer la langue. Sa physionomie restait hébétée, sans expression, et ses traits présentaient une déviation de plus en plus grande, surtout lorsque les muscles de la face entraient en jeu. Somnolence continuelle.

L'hémiplégie des deux membres du côté droit offrait les mêmes caractères que la veille, tout en étant un peu plus prononcée. Le bras droit restait complètement immobile; la jambe pouvait être soulevée spontanément à environ 20 centimètres au-dessus du niveau du lit. Intégrité des mouvements dans le côté gauche. Sensibilité à peu près la même des deux côtés.

Quelques macules syphilitiques brunâtres disséminées

sur la peau. Pustule croûteuse sur la jambe droite, vers le tendon d'Achille. Plaques muqueuses aux deux commissures labiales.

27 mai. — Je compte le pouls pour la première fois, et je suis étonné de ne trouver que 44 pulsations; elles sont régulières. Peau fraîche, appétit ; somnolence surtout après les repas. Même état que la veille au point de vue de l'aphasie et de l'hémiplégie. Le 27 et le 29, les choses n'ont subi aucun changement. La médication prescrite dès son entrée est bien tolérée.

31 mai (9e jour de feneéphalopathie). — L'état du malade s'est un peu amélioré : ainsi il peut remuer légèrement le hras droit et le soulever de quelques centimètres audessus du lit. La mobilité est la même dans la face et les membres inférieurs. — Impossibilité de dire autre chose que oui et non. La langue est mobile. Le malade comprend; il est toujours hébété, mais la torpeur des facultés psychiques paraît avoir un peu diminué. Pouls à 40, régulier.

2 juin. — Le bras est redevenu immobile. Même état. 42 pulsations.

4 juin. — Un peu d'amélioration ; le bras droit peut être soulevé de 15 centimètres au-dessus du lit. Toujours aphasie complète. Hébétude ; somnolence après les repas. Le malade comprend tout ce qu'on lui dit. Son appétit est bon ; il tire bien la langue. Toujours le même traitement. Le pouls ne bat que 40 fois par minute.

9 juin (18e jour de l'encéphalopathie). — Amélioration notable dans l'état des parties paralysées. Le malade peut lever le bras et lui faire exécuter quelques mouvements. La jambe est toujours moins paralysée que le membre su-

périeur droit. — Sensibilité à peu près égale des deux côtés. — Déviation toujours extrême de la bouche à gauche.

Sommeil. — Ne se plaint pas de mal de tête. — Comprend tout ce qu'on lui demande ; répond aux questions par signes, par oui ou par non ; il paraît cependant qu'il prononce quelquefois un ou deux autres mots. Sa mémoire ne semble pas abolie.

Tolère bien le traitement. Pouls toujours à 40-44. — On commence à. faire faire quotidiennement des frictions sur la partie interne et antérieure des cuisses. 4 grammes d'iodure de potassium.

11 juin. — Amélioration continue : le bras droit peut être élevé au-dessus de la tête, la jambe du même côté croisée sur celle du côté opposé. — Commence à murmurer quelques mots difficiles à comprendre. La paralysie est surtout prononcée sur la moitié droite de la face. — Le malade n'a aucun mal de tête et il dort bien, sans somnolence diurne. Toutes les fonctions végétatives s'exécutent régulièrement. Il lui est impossible de se tenir debout. — (Frictions mercurielles , 5 grammes d'iodure de potassium.)

Le 13 juin (22e jour de l'encéphalopathie). — Le malade est plus hébété que d'habitude ; il rit sans savoir pourquoi et n'exécute rien de ce qu'on lui ordonne, ou l'exécute de travers. — Aphasie toujours complète. Sommeil. — Même état de la motilité. Gencives un peu saignantes, mais pas encore de stomatite. Pouls toujours à 40-42.

Le 16 juin (25e jour des accidents cérébraux). — Malgré les frictions mercurielles, il n'a pas été possible d'obtenir jusqu'à présent la salivation. On donne tous les deux jours un bain sulfureux. L'amélioration continue et est devenue très-notable. La jambe droite fléchit toujours sous le poids du corps, ce qui empêche le malade de marcher sans être

soutenu. — Le bras paralysé commence à exécuter des mouvements de plus en plus étendus et variés ; mais les doigts sont toujours à demi fléchis et immobiles. Même déviation de la bouche. Intelligence plus nette ; physionomie plus éveillée. Toujours impossibilité de parler; ne prononce que quelques mots inintelligibles. La sensibilité est beaucoup moins paralysée que la contractilité musculaire. — Le chatouillement est vivement perçu; mais la sensibilité à la température est moindre dans le pied droit que dans le pied gauche. (Même traitement, qui est très-bien toléré.) — Appétit très-grand depuis deux jours. — Pas de maux de tête. Sommeil. • — Le pouls est maintenant à 56-60 ; il est un peu inégal et irrégulier, sans intermittences. L'auscultation ne fait rien découvrir du côté du cœur. Toutes les fonctions organiques s'exécutent normalement.

23 juin. — Le malade peut maintenant se lever, se tenir debout et marcher un peu, mais en s'appuyant. — La jambe fléchit; claudication. Les mouvements des bras sont beaucoup plus étendus. — L'embarras de la parole est toujours grand et présente des intermittences ; ainsi il y a des moments où le malade peut compter jusqu'à 10, et d'autres où il en est réduit à dire oui et non. — Au moindre mouvement le pouls augmente beaucoup de fréquence et s'élève à 80 et 100. — Dans le décubitus il est toujours assez lent. — Pas de salivation. — Même traitement.

Quoique l'état du malade se fût sensiblement amélioré, surtout du côté de la paralysie musculaire, puisqu'il pouvait remuer le bras (mais non les doigts) dans tous les sens et marcher un peu, etc., cependant l'aphasie persistait. Il

comptait en allemand jusqu'à 10. Il éprouvait la plus grande difficulté à prononcer les mots de plus d'une syllabe. — • Avec des lettres mobiles, il pouvait composer un mot.

Le 25 (37e jour de l'encéphalopathie), voyant que la salivation ne pouvait être obtenue par les frictions, je fis administrer tous les jours 0 gr. 10 c. de calomel, en 20 paquets. Il en résulta une légère purgation.

Le 26 juin. — Aucune salivation. Pouls 76. Le malade descend dans les jardins et se promène seul, sans appui.

27 juin. — Aucune salivation. — Purgation légère, pouls 72. Le malade se lève toute la journée. Il joue trèsbien aux dominos. — L'aphasie n'a pas changé.

Les jours suivants, le calomel fut continué à doses réfractées ; mais il fut impossible d'obtenir la salivation. Le dévoiement au contraire augmenta beaucoup et jeta le malade dans un grand état d'affaissement. Je suspendis toute médication spécifique et je prescrivis des toniques, du diascordium et du bismuth.

Le 4 juillet, la diarrhée avait cessé et le malade commençait à reprendre des forces.

Le 7, il voulut sortir (50e jour de l'encéphalopathie, 12e mois de la syphilis). La santé générale était à ce moment très-bonne. Il pouvait marcher sans appui, mais en inclinant tout le corps du côté droit. — La paralysie est toujours plus prononcée à la face que partout ailleurs. Puis vient celle des muscles moteurs des doigts, et en dernier lieu celle du membre inférieur droit. L'intelligence est relativement moins lésée que les autres fonctions nerveuses.— Quant à l'aphasie, elle reste à peu près toujours la même. Le malade dit oui et non et compte en allemand jusqu'à 20, mais il articule très-péniblement les mots déplus d'une syllabe et intervertit quelquefois l'ordre

des nombres ou répète le même plusieurs fois, La sensibilité de l'ouïe est à peu près intacte. La plupart des fonctions organiques s'exécutent normalement.

J'avais perdu ce malade de vue depuis sa sortie de l'hôpital lorsqu'il revint me demander un lit dans mon service, le 27 janvier 1874. Il est toujours aphasique, comprend assez vite tout ce qu'on lui demande, mais ne peut y répondre que par oui et par non. Aussi les renseignements qu'il fournit sont-ils nécessairement incomplets. il dort bien et n'est pas sujet aux maux de tête ; son état est resté à peu près stationnaire depuis que je ne l'avais vu. 11 mange bien et sa santé générale est bonne. Il lui est survenu, dans le mois de janvier 1874, quelques cercles et quelques plaques de psoriasis syphilitique sur les bourses et sur le fourreau.

Il en a été rapidement guéri. Le 2o février (9e mois de l'encéphalopathie, 19e de la syphilis), le malade présente l'état suivant : Impossibilité d'articuler d'autres mots que oui et non. La langue cependant se meut en toute liberté. Le malade comprend très-bien tout ce qu'on lui dit, mais il ne peut exprimer sa pensée que par des gestes et par des oui et des non. Quoique l'hémiplégie droite soit toujours très-prononcée et le mette dans l'impossibilité de continuer son travail de journalier, il marche en claudicant et se sert un peu de son bras. Il ne peut se tenir sans le secours d'un appui sur la seule jambe droite. Ses doigts se meuvent difficilement, il tient mal une plume et ne parvient qu'avec la plus grande peine à écrire son nom, encore oublie-t-il quelques lettres. Sa mémoire est bonne, Sensibilité obtuse dans tout le côté droit; les diverses sensations causées parle froid, par le pincement, la traction des poils sont confuses et souvent confondues. — La température

est abaissée dans le côté frappé d'hémiplégie. — Il n'existe, du côté des fonctions nerveuses, aucun phénomène d'excitation. — Pas d'atrophie musculaire. — Le pouls est à 76, régulier. Il n'y a aucune lésion au cœur. Toutes les fonctions nutritives s'exécutent régulièrement. Les lésions cérébrales ont depuis longtemps cessé d'évoluer, et il y a plutôt infirmité maintenant que maladie.

C'est au 10e mois d'une syphilis de moyenne intensité et régulièrement traitée qu'a éclaté l'encéphalopathie, sans avoir été précédée, autant que j'en pus juger par le peu de renseignements que j'ai recueillis, de phénomènes tels que la céphalalgie et l'insomnie qui l'annoncent habituellement. L'attaque a eu lieu pendant la nuit. Du premier coup elle a aboli la parole qui n'est pas revenue depuis. En même temps il s'est produit un affaiblissement léger dans tous les muscles du côté droit. Cette hémiplégie a augmenté graduellement, et, au bout de trois jours, le malade pouvait à peine imprimer quelques mouvements aux membres supérieur et inférieur du côté droit, et la face était extrêmement déviée à gauche. L'intelligence était émoussée, mais beaucoup moins atteinte que la parole et la motilité. Quant à la sensibilité elle était lésée aussi, à un moindre degré que le mouvement.

Deux faits ressortent du début de ce processus encéphalopathique : le premier c'est la sidération de la faculté d'exprimer la pensée par des mots ; le deuxième c'est la coïncidence d'une hémiplégie droite contemporaine de l'aphasie, mais qui au lieu d'être portée d'emblée comme elle à son maximum d'intensité augmenta progressivement et

n'arriva qu'au bout de 4 ou 5 jours à l'abolition presque complète du mouvement.

Avant d'aller plus loin notons la lenteur remarquable du pouls qui est resté à 40-44, pendant les 25 premiers jours de l'encéphalopathie, puis a repris peu à peu sa fréquence normale pour la dépasser au moindre mouvement.

A partir du 9e jour, les accidents paralytiques diminuèrent d'une manière sensible, ainsi que la torpeur des facultés intellectuelles. Il y eut quelques alternatives de plus mal et d'amélioration; enfin, au bout de 30 ou 40 jours, le malade put se servir de son bras et de sa jambe, mais il n'arriva jamais à récupérer l'intégrité des mouvements, et de ce côté-là il est resté infirme.

L'amélioration fut beaucoup moins prononcée en ce qui concerne l'aphasie; elle eut lieu cependant, à un très-faible degré. Le malade arriva à compter jusqu'à 10 ou 20. — Aujourd'hui il en est réduit, comme au début, au oui et an non.

Que devons- nous conclure de tous ces faits? l°que l'encéphalopathie était d'origine syphilitique, puisqu'elle s'est développée au 10e mois de cette maladie et pendant sa seconde période; 2° que la lésion qui l'a produite siégeait dans l'hémisphère gauche ; 3° qu'elle avait interrompu les conducteurs qui unissent l'appareil où s'élabore la pensée verbale et l'appareil où cette pensée verbale s'exécute et s'exprime par des mots; 4° qu'elle avait interrompu également les conducteurs qui unissent à la moelle les foyers du cerveau où s'élabore la volonté. Les phénomènes psychiques ayant été relativement peu compromis par cette lésion, il est probable qu'elle occupait, non point la substance grise, niais le pédoncule cérébral gauche, dans

son trajet à travers le corps strié et la couche optique correspondants.

Quant à la constitution anatomique de cette lésion, il est difficile de dire ce qu'il en était. La soudaineté de l'attaque ferait supposer au premier abord qu'il s'agissait d'une hémorrhagie ou d'une embolie cérébrales. D'un autre côté, l'augmentation progressive de l'hémiplégie concorde mieux avec l'hypothèse d'une encéphalite circonscrite, d'un ramollissement, ou d'une sclérose syphilitiques. Une tumeur de la base du crâne aurait donné lieu à des troubles du côté de la vue, Toujours est-il que cette lésion, quelle qu'elle soit, a détruit d'une manière irrémédiable les parties qu'elle a envahies. Son activité paraît s'être épuisée avec ses premiers effets. Aujourd'hui le foyer morbide s'est éteint, et aucune détermination nouvelle ne s'est faite ou n'est en voie de se faire sur le cerveau, bien que la syphilis ne soit pas guérie, puisqu'elle a donné lieu tout récemment à quelques accidents cutanés.

Contre cette lésion de l'encéphale, la médication spécifique a été impuissante, et je ne sais s'il faut lui attribuer l'amélioration qui s'est produite du côté de l'hémiplégie. Qui me prouve qu'elle ne serait pas survenue spontanément? Il n'y a donc pas eu dans ce cas une action curative rapile, franche et incontestable. J'ai cherché à l'obtenir en provoquant la stomatite mercurielle, mais il m'a été impossible d'y réussir. Les frictions, l'administration du calomel à doses réfractées n'ont pas amené de salivation. Je terminerai en faisant remarquer qu'un traitement antisyphilitique continué pendant six mois n'a pas empêché la syphilose encéphalique de se produire.

Voici un autre cas bien curieux d'aphasie avec hémiplégie droite, dans lequel le processus a passé par les phases

les plus variées pour aboutir, comme dans le cas précédent, à une infirmité sans doute incurable :

Observation VII

Syphilose diffuse du cerveau. Aphasie et hémiplégie droite.

Chancre infectant contracté le 13 décembre 18*71. — Deux mois après, en février 1872, accidents consécutifs légers et superficiels. Altération de la santé générale , moral trèsaffecté, pressentiments sinistres. Traitement spécifique institué dès le début du chancre.

Au 4e mois 1/2 de la contamination , aggravation des troubles psychiques qui deviennent décidément morbides.

Au 5e mois, névralgie faciale et violente du côté droit; guérison au bout de dix jours; puis ulcérations à l'isthme du gosier; guérison en quinze jours. Persistance des troubles psychiques.

Au 6e mois de la contamination, deuxième attaque de céphalée névralgiforme siégeant à gauche. Insomnie. Symptômes d'un ramollissement cérébral, embarras de la parole, affaiblissement de la mémoire.

Au 7e mois de la contamination, attaque brusque d'aphasie et d'hémiplégie droite incomplète. Dès le sixième jour de l'attaque, amélioration. Elle continue en présentant des alternatives fréquentes, mais elle est lente, et au 5e mois de l'aphasie, la guérison n'est pas complète.

Au 14e mois de la contamination, deuxième attaque d'encéphalopathie précédée pendant huit ou dix jours de douleurs crâniennes occipito-pariétales à gauche. Elle est constituée par des phénomènes de congestion encéphalique qui se reproduisent plusieurs fois et donnent à l'affection la physionomie du ramollissement cérébral.

Au 18e mois de la contamination, troisième attaque d'en-

céphalopathie : troubles de la vue, diplopie tenant à un défaut d'accommodation de l'œil gauche. Phénomènes de collapsus et d'excitation dans les fonctions cérébrales. Aphasie, hémiplégie droite de plus en plus prononcée. Cette troisième attaque est constituée par une série de crises entrecoupées d'intermittences plus ou moins longues. Troubles psychiques plus accusés que dans les crises antérieures. Perte de la mémoire. Insomnie. Idées délirantes alternant avec des phénomènes de ramollissement. Diminution progressive des accidents cérébraux. La troisième attaque dure 4 mois. Guérison incomplète.

M. X...., âgé de 38 ans, marié et père de plusieurs enfants bien portants, jouissant lui-même d'une excellente santé, et n'ayant jamais eu aucune maladie héréditaire ou acquise constitutionnelle ou accidentelle; grand, blond, mais un peu lymphatique; bien constitué et très-vigoureux, vint me consulter dans les derniers jours du mois de no- >embre 1871 pour un mal de gorge survenu brusquement huit jours auparavant, avec un peu de fièvre et une douleur très-modérée sur la partie latérale du cou. A diverses époques , le malade avait eu des blennorrhagies. En 1868, il avait contracté un chancre simple, soigné par M. Ricord qui l'avait déclaré non syphilitique. Il n'avait, en effet, été suivi d'aucun accident constitutionnel.

La partie supérieure de l'amygdale droite était creusée d'une excavation ulcéreuse grosse comme une fève, irrégulière, déchiquetée, tapissée de lambeaux sphacelés. On aurait dit le cratère d'un furoncle avec son bourbillon. Je fis quelques cautérisations légères avec le nitrate d'argent, puis avec de la teinture d'iode, et au bout de 10 ou 15 jours, cet incident qui inquiétait le malade, parce qu'il lui supposait une teinte syphilitique, était guéri.

Quoique encore sous le coup de ses appréhensions passées, et malgré la crainte de contracter la syphilis, M.X... eut l'imprudence de voir, le 13 décembre, une femme suspecte. Le lendemain, il s'aperçut d'une petite écorchure située sur le côté gauche du filet. Il vint me la montrer ; c'était une érosion très-superficielle, irrégulière et qui n'avait nullement l'aspect d'un chancre. (Cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent, pansement avec la pommade au calomel, bains.)

Cette ulcération, tout en restant superficielle, s'agrandit un peu, et il se forma progressivement au-dessous et autour d'elle une induration qui prit un caractère inquiétant, vers le 22 décembre.

Le 25 (12e jour de la contamination) , apparition d'un bubon indolent du côté gauche, dur et gros comme une petite olive ; le 26, il y en avait deux ; un peu d'adénopathie spécifique à droite.

L'ulcération sécrétait un liquide parfaitement clair et transparent; l'induration à sa base était de plus en plus prononcée. Je ne conservai plus de doutes sur la nature syphilitique de ce chancre, et j'instituai immédiatement un traitement hydrargyrique. M. Ricord, consulté, confirma mon diagnostic et prescrivit le même traitement. (Protoiodure d'hydrargyre.)

Le 9 janvier 1872, je m'absentai de Paris, et je ne revis mon malade que dans les premiers jours de mars. Il avait à cette époque des accidents muqueux et cutanés légers qui s'étaient développés peu à peu dans la première quinzaine de février (60e journée de la contamination). — Ces symptômes consistaient en plaques opalines discrètes dans la gorge et en quatre ou cinq groupes de petites papules sur le tronc. La santé générale était bonne, mais l'étal

moral toujours très-mauvais ne s'améliorait pas. M. X

se sentait frappé d'une sorte de déchéance et se considérait comme un homme perdu. Rien ne pouvait le rassurer ; son esprit ne concevait que les pressentiments les plus sinistres.

En mars et avril, je vis souvent le malade; il eut quelques poussées successives de papules cutanées, de plaques muqueuses., des croûtes dans les cheveux. Ces accidents résistèrent au traitement, qui était très-bien toléré; mais ils finirent par disparaître à peu près complètement. Néanmoins, M. X.... voyait toujours l'avenir de plus en plus sombre ; et, bien que je ne trouvasse dans son état rien d'actuellement inquiétant, je ne pouvais quelquefois m' empêcher de partager ses craintes, tant elles me semblaient fondées sur une conviction intime et profonde. Il est vrai

que la santé générale les justifiait un peu. M. X , en

effet, commença vers la fin d'avril (quatrième mois de la contamination) à maigrir et à sentir ses forces diminuer; il avait perdu l'appétit et dormait peu. Je lui conseillai la campagne. Des affaires d'intérêt très-graves, qui se combinaient de la façon la plus fâcheuse avec sa maladie pour augmenter ses tourments, l'empêchèrent de partir.

Depuis le 26 décembre, il n'avait cessé de prendre des préparations hydrargyriques et îodurées, et, dans les derniers temps, des toniques. Au commencement de mai, il ne restait, en fait d'accidents syphilitiques, que quelques croûtes dans les cheveux; mais l'appétit ne revenait pas et les forces diminuaient. M. X... se sentait descendre peu à peu vers une pente fatale qui devait le conduire à une catastrophe. Il était de plus en plus découragé et décou-

rageant. Son caractère et sa manière d'être intellectuelle se modifiaient d'une manière sensible. L'affectivité devenait plus prononcée et se traduisait quelquefois par des démonstrations un peu puériles ; l'intelligence baissait, et en même temps l'agitation inquiète, la tristesse, les appréhensions, les idées de suicide, etc., etc. prenaient des proportions de plus en plus grandes. Teint plombé, amaigrissement, un peu d'inflexion du tronc en avant. Bien qu'il n'y eût aucune manifestation grave appréciable, on sentait que toute la machine intellectuelle et physique était soumise à la plus rude épreuve.

Les choses en étaient là depuis quatre ou cinq semaines, lorsque vers le 20 mai (5emoisde la contamination), M. X... fut pris tout à coup, sans cause connue, d'une attaque extrêmement violente de névralgie faciale du côté droit : irradiations dans la tempe, le front, la région pariétale ; larmoiement, photophobie, catarrhe nasal, etc. Je crus à l'invasion d'une iritis; mais l'œil droit ne présentait aucune lésion. Des crises plus fortes se produisirent dans la soirée. Je prescrivis des narcotiques, du sulfate de quinine, et j'augmentai la dose d'iodure de potassium que je faisais prendre depuis quelques jours. Au bout d'une dizaine de jours cette névralgie était complètement guérie.

Mais dans les premiers jours de juin, il survint un mal de gorge très-vif avec difficulté de la déglutition, et je constatai sur l'amygdale droite et la moitié correspondante de la partie postérieure du pharynx deux ou trois ulcérations profondes, à bords taillés à pic et déchiquetés, à fond grisâtre et pultacé, dont l'origine syphilitique ne pouvait être douteuse. (Cautérisation quotidienne avec de la teinture d'iode concentrée. Traitement hydrargyrique et ioduré.)

La guérisonfut très-rapide ; au bout de quinze jours, ces ulcérations étaient cicatrisées. Néanmoins, M. X... mai-

grissait, s'affaiblissait et déclinait intellectuellement d'une façon sensible.

Vers le 25 juin (6e mois révolu de la contamination), il fut repris de douleurs de tête. Elles étaient généralisées dans tout le crâne, mais présentaient pius d'intensité à gauche qu'à droite, contrairement à ce qui avait eu lieu lors de la première attaque de névralgie. Elles élaient moins lancinantes, mais plus dépressives, plus profondes et plus étroitement liées avec d'autres troubles cérébraux infiniment plus graves. Il était difficile de dire si la première attaque de névralgie dépendait de la syphilis constitutionnelle ou était simplement accidentelle. Mais pour la seconde, le doute n'était plus possible : il s'agissait évidemment d'une céphalée syphilitique accompagnée d'irradiations névralgiformes. Les souffrances étaient continues et ne présentaient pas d'exacerbations nocturnes ; il y avait cependant absence presque absolue de sommeil. Je donnai l'iodure de potassium à la dose de 4, puis de 5, et enfin de 6 grammes, sans obtenir d'amélioration sensible. — Inappétence, amaigrissement, tronc incurvé en avant, signes généraux d'une affection des plus graves. — Rien du côté des organes des sens. Faiblesse générale. — Les narcotiques ne produisaient qu'une amélioration passagère. Quant à l'état mental, il devint de plus en plus maladif : compréhension difficile, pleurs faciles, affectivité exagérée comme dans certaines formes de ramollissement, physionomie égarée, etc. Un jour, il me sembla que M. X

avait de la peine à parler, et que sa bouche était un peu déviée de droite à gauche ; mais comme il était en proie à la plus violente attaque de névralgie, je mis ces phénomènes sur le compte des douleurs céphaliques. J'explorais tous les jours la sensibilité, la motilité, etc., en un mot toutes les fonctions nerveuses sans rien découvrir.

L'embarras de la parole et la déviation de la bouche ne durèrent que peu de tenips; ils étaient survenus dans les trois ou quatre derniers jours de juin.

M. X... me répétait qu'il sentait ses idées s'en aller, qu'il devenait incapable d'aucune conception, qu'il tournait à l'imbécillité.

Vers le 6 ou le 7 juillet, il se plaignit d'avoir perdu presque complètement la mémoire, qui était du reste celle de toutes les facultés intellectuelles qui avait le plus souffert.

Le 15 juillet, je constatai une augmentation progressive de cet état cérébral. Il y avait décadence simultanée de toutes les facultés psychiques; le malade se plaignait surtout de son manque de mémoire. Il maigrissait, s'affaiblissait et s'incurvait à vue d'œil. Je lui faisais prendre 0,06 cent, de proto-iodure et 5 à 6 grammes d'iodure de potassium, sans obtenir de cette médication mixte aucun résultat favorable. La physionomie était égarée, il y avait un peu d'incertitude dans la marche.

Je n'avais pas vu M. X... depuis deux ou trois jours, lorsque, le 20 juillet (7e mois de la contamination), il entra dans mon cabinet, plus abattu, plus défait que d'habitude, bredouillant quelques mois incompréhensibles et me faisant signe qu'il lui était impossible d'en dire davantage. La bouche était manifestement entraînée à gauche et tout le membre supérieur droit présentait un état de semiparalysie.

En pressant le maiade de questions et en interprétant de mon mieux ses gestes et les trois ou quatre mots qu'il

pouvait encore prononcer, je finis par apprendre qu'il avait été pris de ces accidents la veille vers 8 heures ; qu'ils étaient survenus peu à peu, sans secousse, s'étaient accentués pendant la nuit, mais qu'ils n'avaient été ni précédés ni accompagnés des phénomènes brusques, soudains qui constituent le coup de sang.

Le lendemain (24 juillet), j'allai voir le malade chez lui et je le trouvai dans l'état suivant : Rien du côté des organes des sens, pupilles également dilatées. — La main droite serre encore avec assez de force, mais le malade est inhabile à s'en servir, et, quand il veut essayer d'écrire ce qu'il ne peut me dire, il est tout étonné de se trouver dans l'impossibilité absolue de tracer un mot. La sensibilité y est un peu diminuée.

Les traits de la face sont un peu tirés à gauche ; cependant la paralysie faciale droite ne se décèle d'une manière certaine que lorsque les muscles de la face sont mis en jeu; on voit alors une déviation considérable de la bouche à gauche, tandis qu'à droite les plis cutanés formés par la contraction musculaire sont moins nombreux et moins profonds.— Pas le moindre prolapsus de la paupière droite, aucune déviation des globes oculaires.

Agitation, impatience , irritabilité, découragement provoqués par l'impuissance de formuler sa pensée à l'aide de mots articulés. Cependant la langue est en possession de toute sa mobilité et le malade la dirige très-facilement dans tous les sens qu'on lui indique.

L'exploration du crâne, pratiquée à plusieurs reprises avec le plus grand soin, n'a fait découvrir aucune lésion du cuir chevelu, du péricrâne ni de la boîte osseuse à sa surface externe. La pression provoquait sur certaines points des exacerbations de douleurs, comme dans les névralgies. Le malade se plaignait toujours de céphalées atroces.

Il comprenait ce qu'on lui disait et tâchait d'y répon-

dre, mais inutilement. Pleurs, désespoir, beaucoup des symptômes intellectuels et moraux, du ramollissement cérébral.

Les membres inférieurs ne présentaient aucune trace de paralysie ; celui de droite fonctionnait comme celui de gauche, mais la marche était difficile, incertaine et n'aurait pu se continuer longtemps. Tronc de plus en plus incurvé en avant.

11 faut noter que si le malade a perdu l'appétit et a même jusqu'ici du dégoût pour les aliments, il n'a jamais éprouvé de nausées ni de vomissements. État suburrhal; langue blanche et chargée, quelques vomissements gastriques plutôt que cérébraux. (Lavement purgatif.)

M. Gazalis, qui vit avec moi le malade le 29 juillet, fut d'avis de faire prendre du calomel à doses fractionnées pendant cinq ou six jours. On posa un séton à la nuque, et on administra en outre un vomitif. — Repos au lit, diète légère, calmants. — Il y eut pendant deux ou trois jours un peu de fièvre; pas de déviation intellectuelle, ni de délire; insomnie.

Le 26 (6e jour de la paralysie déclarée et de l'aphasie, 35e ou 40e du début des accidents encéphaliques), je trouvai un mieux sensible. Physionomie moins égarée, moins bouleversée; attitude plus calme et plus résignée; moins d'impatiences et d'appréhensions. — Peau fraîche, pouls à 64-68 très-régulier (il n'a jamais présenté aucun des caractères du pouls méningïtique) ; évacuations alvines provoquées parle calomel. Langue moins pâle ; sommeil. — Grande faiblesse générale. — Un peu d'appétit. Le séton suppure.

M. X... commence à parler; il articule quelques mots très-distinctement et même les relie de manière à construire des phrases plus ou moins imparfaites. ïl emploie quelquefois le féminin pour le masculin; mais son aphasie ne présente aucune physionomie spéciale et toujours identique. Il ne trouve pas les mots, ou ne peut les formuler, voilà tout, quoique sa langue soit maîtresse de tous ses mouvements. La compréhension est plus facile et les phénomènes intellectuels et moraux du ramollissement s'atténuent et disparaissent.

Un peu plus de force dans le bras droit; demi-paralysie de la face à peu prèsstationnaire. — Rien de modifié du côté de la sensibilité, qui est un peu obtuse dans le bras paralysé et paraît normale dans la joue droite.

Les facultés psychiques semblent revenir plus vite que le mouvement; mais ce retour est très-lent et à peine sensible d'un jour à l'autre. Quant au malade, il se désespère toujours et ne se trouve pas mieux.

Le 30 juillet, mon collègue et ami le Dr Beaumetz, qui fut appelé à donner des soins à mon malade, fit cesser l'usage du calomel, prescrivit des douches et du sirop de Gibert.

Le 1er août (12e jour de la paralysie déclarée et de l'aphasie, 46e jour des accidents encéphaliques), je trouvai encore une amélioration très-notable. L'intelligence plus en éveil comprend tout facilement. L'aphasie persiste. Cependant le malade prononce des phrases entières, surtout quand il ne les cherche pas et qu'elles jaillissent pour ainsi dire spontanément sous l'influence d'une émotion un peu vive. Il emploie souvent le féminin pour le masculin. La langue n'est pas déviée et le malade lui fait exécuter tous les mouvements qu'on lui commande. La main droite serre assez énergiquement; légère diminution de la

sensibilité dans tout le membre supérieur du même côté.

Malgré la demi-paralysie faciale, les lèvres et les joues retiennent l'air; pas d'anesthésie.

Déviation très-prononcée de la face à gauche quand le malade rit; rien aux paupières ni aux yeux ; pupilles mobiles. Rien dans le membre inférieur droit, dont la sensibilité est intacte. Amaigrissement, langue chargée, (On donne 2 cuillerées à bouche de sirop de Gibert.)

Les jours suivants l'amélioration continua d'une façon progressive.

Le 18 août (30e jour de l'aphasie, 60e jour des accidents encéphaliques), le malade sort et dîne en ville, s'exprime de façon à se faire comprendre. La force est revenue dans la main. Toujours déviation des traits. État général meilleur ; mange et dort assez bien. Prend 6 cuillerées à bouche de sirop de Gibert. L'embarras de la parole présente des intermittences très-remarquables. Il y a des jours où, sans qu'on en puisse trouver la raison, les mots viennent moins facilement, et sont mal articulés, tronqués ou bégayés.

27 août. — Parle beaucoup mieux qu'il y a huit jours. Mais l'amélioration est toujours très-lente. — Psychiquement le malade n'est plus le même qu'autrefois. — Absence complète d'érections.

6 septembre 1872 (48e jour de l'aphasie, 82e jour des accidents encéphaliques). — Toujours intermittences sous le rapport de la parole. Aujourd'hui le malade s'exprime beaucoup mieux que la dernière fois que je l'ai vu, mais bégaye par moments, cherche les mots et souvent ne les trouve pas. Hier, dit-il, la parole était beaucoup plus facile; en somme, amélioration très-lenle. — La mémoire est revenue. Plus de douleurs de tête. Sommeil mauvais, mais pas de rêves. — Le malade peut lire sans fatigue, et il écrit maintenant presque comme avant sa maladie. — La

force est revenue dans la main droite ; mais le pouce, l'indicateur et le médius sont le siège de douleurs rhumatoïdes , ils paraissent engourdis et moins sensibles que l'annulaire et l'auriculaire. — Toujours déviation de la bouche. (Après avoir pris 8 cuillerées par jour de sirop de Gibert, il prend maintenant chaque jour 10 grammes d'iodure de potassium depuis cinq jours, sans en être fatigué.) — Pas d'érections.

23 novembre 1872 (95e jour de l'aphasie). —La santé de M. X... s'est considérablement améliorée au point de vue de l'état général. Il a repris toutes ses habitudes ; mais les facultés génitales se sont affaiblies d'une manière notable. La force musculaire, considérable des deux côtés, est à peu près aussi grande à droite qu'à gauche.

11 reste toujours un peu de gêne dans les mouvements du bras droit; trois doigts surtout sont inhabiles, et comme inertes et à demi paralysés de leur sensibilité sur la face palmaire seulement : ce sont le pouce, l'indicateur et le médius.

La parole est parfois embarrassée, hésitante, surtout quand le malade s'imagine qu'il ne va pas pouvoir trouver les mots. — Rien d'anormal du côté des facultés intellectuelles et morales. Cependant l'encéphale n'est évidemment pas sorti intact de celte affection et n'a pas entièrement récupéré son intégrité fonctionnelle.

Quoique les maux de tête n'existent plus, le malade est tourmenté par des insomnies qu'aucune cause accidentelle ne peut expliquer.

Tout traitement a été suspendu pendant un mois.

29 janvier 1873 (5e mois et demi de l'aphasie). — Aucun traitement spécifique n'a été fait. — Hydrothérapie, gymnastique. Le malade se sent beaucoup mieux que le 23 no-

vembre 1872, mais il se plaint de dormir mal, de se réveiller surtout. Il a peu d'appétit et est toujours maigre. — Marche très-bien, et n'éprouve aucune sensation dans le côté autrefois paralysé, si ce n'est un peu d'engourdissement dans le médius et l'index, et quelquefois un peu de douleur au niveau de leurs articulations. — Voit des femmes une ou deux fois par semaine. Erections moins énergiques, moins longues, éjaculation très-rapide. — La parole est un peu embarrassée pour certains mots que le malade prononce mal. Mais amélioration très-grande.

Telle a été cette première détermination de la syphilis sur le cerveau. On voit qu'elle est survenue à une époque très-rapprochée du chancre. L'attaque d'aphasie et d'hémiplégie droite ne s'est produite, il est vrai, qu'au septième mois de la contamination; mais depuis longtemps le cerveau était malade. J'ai même la conviction que le travail pathologique a débuté vers le quatrième ou cinquième mois de la contamination, et qu'il a été presque contemporain de la première poussée des accidents cutanés et muqueux. C'est une date qu'il est difficile de préciser, car la période prodromique de l'encéphalopathie déclarée a été vague, indécise et caractérisée par des- troubles psychiques sans cause matérielle bien évidente. Cependant leur physionomie, qui s'est accentuée de plus en plus, portait dès l'origine le cachet du ramollissement cérébral.

La seconde crise de céphalée névralgiforme ne laissait aucun doute sur l'existence d'une lésion progressive qu'aucun traitement n'avait pu ni prévenir ni enrayer. — Au bout de quelques jours, en effet, je trouvai la parole de

plus en plus embarrassée, et il me sembla que la face présentait une déviation morbide. — C'était, en abrégé, le symptôme de l'attaque d'aphasie et d'hémiplégie droite par laquelle se termina cette longue phase d'accidents cérébraux qui avait commencé deux mois auparavant.

Quoiqu'il y ait de grandes variétés dans les manifestations de la syphilose cérébrale, je donne celle-ci comme un type, parce que l'on y trouve réunis presque tous les caractères propres à cette grave affection.

Le processus, en effet, a d'abord attaqué un territoire plus ou moins étendu de la substance grise des circonvolutions. C'est ce que nous sommes en droit de supposer, si on nous accorde que les troubles psychiques ont eu de bonne heure pour substratum organique une lésion matérielle. Il s'est établi dans la substance grise, à la périphérie des hémisphères, un travail chronique de nature congestivcou phlegmasique, qui après être resté longtemps diffus s'est enfin concentré sur l'hémisphère gauche. Là, il s'est manifesté par des phénomènes d'autant plus accusés qu'ils sont devenus plus circonscrits. Enfin il a abouti à une attaque d'aphasie et d'hémiplégie droite incomplète, sans perte de connaissance, sans ictus apoplectique proprement dit. — Néanmoins, à partir de ce moment, tout le système encéphalique a été comme subjugué par la lésion; et ce n'est qu'au bout de cinq ou six jours que les principales fonctions cérébrales ont commencé à dominer la perturbation réflexe et à émerger de leur torpeur momentanée. — L'amélioration a été très-lente, et, au cinquième mois de l'aphasie, la guérison n'était pas complète et, disons-le d'avance, ne l'a jamais été.

Parmi les phénomènes de la période prodromique, il en est que nous avons rencontrés dans presque tous les cas :

ce sont la céphalalgie persistante et l'insomnie. La première fois que les douleurs de tête se sont montrées avec une intensité qui leur donnait une signification diagnostique et pronostique réelle, elles ont affecté le type névralgique intermittent. Gomme elles occupaieut le côté droit de la tête, on pouvait supposer à ce moment que la lésion d'abord diffuse se concentrait sur ce point.

Peut-être en a-t-il été ainsi ; mais la guérison rapide de cette céphalée névralgiforme qui n'a duré que huit jours prouverait bien aussi que la lésion a été très-superficielle. Toujours est-il que, un mois après, la céphalée siégeant cette fois du côté gauche de la tête, et bien autrement profonde et tenace que la première, indiquait la formation d'un foyer morbide dans l'hémisphère correspondant et l'apparition prochaine d'accidents paralytiques.

Remarquez, en effet, qu'il n'a jamais existé aucun phénomène d'excitation, ni convulsions, ni contractures, ni délire, etc. Aussi est-il probable que la lésion, quoique voisine des méninges, ne les a pas atteintes, ou si elles ont été touchées, ce n'est que dans une petite étendue, au voisinage du foyer cérébral.

Étudions maintenant les phénomènes de l'attaque d'aphasie et de l'hémiplégie droite. L'embarras de la parole s'était montré plusieurs semaines avant sa perte à peu près complète et instantanée. Ce symptôme, qui s'observe souvent dans les encéphalomalacies, avait pris une prédominance croissante sur les troubles psychiques. Il était naturel de supposer qu'il dépendait de la même cause, c'est-à-dire d'une lésion de la substance grise périphérique, mais que cette lésion convergeait vers l'appareil organique où s'élaborent les mots destinés à exprimer les idées. Or on s'accorde généralement aujourd'hui à localiser cet appareil dans les lobes antérieurs du cerveau, et plus

particulièrement dans les circonvolutions de la face inférieure, la troisième entre autres, du côté gauche. — Ce fait, ainsi que le précédent, viennent à l'appui de cette manière de voir. La coïncidence d'une hémiplégie droite avec l'aphasie prouve en effet^ianifestement que la lésion siégeait dans l'hémisphère gauche. Reste à savoir si, chez notre dernier malade, l'appareil de logogénèse était atteint, ou celui de transmission ou celui d'exécution.— Eliminons ce dernier, puisque la langue était en possession de tous ses mouvements. Entre les deux autres, je me prononce pour le premier :

1° Parce que les troubles psychiques ont précédé, accompagné et suivi l'aphasie ;

2° Parce que la mémoire a été profondément atteinte, et que celle des mots semblait avoir souffert en dernier lieu d'une façon spéciale ;

3° Parce qu'il y avait quelquefois émission de mots qui n'étaient pas en rapport avec l'idée, etc. — Je ne veux pas, pour le moment, pousser plus loin l'analyse physio-pathologique de ce cas. Je prie le lecteur de le comparer à celui qui précède; il découvrira facilement entre les deux aphasies des différences assez tranchées pour acquérir la conviction que l'une, celle de l'observation V, dépendait d'une lésion des organes de transmission, et l'autre, celle de l'observation III, d'une lésion des cellules grises qui président à l'élaboration des mots.

Mais cette dernière lésion ne s'est pas localisée dans la couche superficielle du cerveau; il est probable qu'elle a pénétré plus profondément vers les corps striés ou les pédoncules cérébraux ; c'est alors qu'elle a produit l'hémiplégie droite en même temps que l'aphasie.

Cette hémiplégie a touché la face, le membre supérieur et l'inférieur, mais pas au même degré. Dans le membre

inférieur, c'est à peine s'il a existé un affaiblissement musculaire léger; dans le supérieur, l'inaptitude fonctionnelle a été beaucoup plus prononcée, quoique la paralysie n'y ait été complète à aucun moment ; enfin, dans la face, il existait également de la parésie plutôt qu'une abolition réelle de la motilité. La dissémination irrégulière de l'akinésie est un des caractères de la paralysie d'origine syphilitique. Dans un même groupe de muscles dont le fonctionnement a été compromis en bloc, il n'est pas rare de voir quelque division ou sous-division du groupe et même quelques muscles isolés subir plus spécialement l'atteinte de l'action morbide. Or quand le foyer du mal siège dans l'encéphale, il faut supposer que de son centre partent des traînées trèsténues du processus organique, qui serpentent à travers les conducteurs de la volition, attaquant les uns, respectant les autres, etc., ou bien qui détruisent capricieusement telle ou telle agglomération de cellules dans la masse grise de l'encéphale où s'élaborent les actes de la volonté. Les mêmes remarques s'appliquent aux troubles de la sensibilité, qui sont généralement beaucoup moins accusés que ceux de la motilité. Les fourmillements et la sensation d'engourdissement qui ont persisté longtemps dans le pouce, l'index et le médius de la main droite, sont une preuve de la localisation singulière que présentent parfois les accidents nerveux d'origine centrale.

Quand j'ai avancé plus haut que le processus était de nature congestive et inflammatoire et qu'il avait abouti à un ramollissement, j'ai peut-être fait une hypothèse un peu gratuite ; mais elle m'a paru assez probable. On pourrait soutenir aussi qu'il est devenu plus tard hyperplasique. Mais à quoi bon chercher à résoudre un problème insoluble?

La syphilis de ce malade, à en juger par sa première manifestation cutanée et muqueuse , ne s'annonçait pas comme une maladie grave. Elle l'est devenue par le seul fait de la détermination sur le cerveau. Cependant plusieurs mois avant que l'affection intra-crânienne se fût révélée par des symptômes positifs, la santé générale était déjà profondément atteinte, comme l'indiquaient la faiblesse musculaire, l'amaigrissement, l'incurvation du tronc en avant, l'altération des traits, etc. Les désordres de la nutrition se sont réparés peu à peu, à mesure que diminuaient les accidents cérébraux.

Le traitement, institué dès les premiers jours du chancre, et continué pendant plusieurs mois sans interruption et d'après les différentes indications qui se sont présentées, n'a eu aucune influence préventive. Son action curative n'a jamais été bien franche. Les accidents n'ont diminué que peu à peu et n'ont jamais été bien guéris. On va voir par la suite de cette histoire que la médication spécifique n'a pas donné plus tard de meilleurs résultats qu'au début

11 février 1873 (14e mois de la contamination). — C'est au milieu de cet état de santé, relativement bon, que le malade fut surpris par une deuxième attaque d'encéphalopathie. Eilc avait été annoncée cependant par quelques phénomènes précurseurs, qui commencèrent à être ressentis vers le 3 ou 4 février, tels que tristesse, lassitude générale, inappétence, insomnie et douleurs de tête. Ces douleurs augmentèrent peu à peu d'intensité ; elles occupaient principalement le côté gauche de la tête, où elles

avaient deux foyers : l'un occipital , l'autre temporo-pariétal. Elles étaient accompagnées d'éblouissements, de vertiges, d'obnubilations.

Le 9 février, après avoir déjeuné, le malade fut pris tout à coup d'envies de vomir, envies irrésistibles qui le forcèrent à rejeter tous ses aliments dans la rue. Ces vomissements, non précédés de longues nausées, se reproduisirent dans la journée et le soir. La nuit fut mauvaise, agitée, sans sommeil. Les jambes devinrent faibles et vacillantes, la parole perdit de sa netteté, et les facultés intellectuelles prirent rapidement cette tournure particulière propre au ramollissement, qu'elles avaient présentée lors de la première attaque. Pendant toute la journée il y eut des vomissements continuels, et tous les autres phénomènes s'aggravèrent considérablement.

Quand je vis le malade, à 11 heures du soir, je constatai l'état suivant : Grande prostration, physionomie égarée, déviation des traits vers le côté gauche très-sensible. Douleurs occipitales et temporo-pariétales à gauche. Vomissements avec sensation de gène, de pesanteur, de constriction dans la région des hypochondres et de l'épigastre et vers la partie postérieure et inférieure du sternum. Faiblesse musculaire à peu près égale partout. Ni contraction, ni convulsions, ni déviation des yeux. Embarras de la parole. Idées assez nettes. Moral très-abattu. Je prescrivis une potion calmante et de l'eau de seltz pour arrêter les vomissements et procurer un peu de sommeil.

La nuit fut assez calme, et le 11 février, à 6 heures, je trouvai le malade dans une situation meilleure que la veille. Les vomissements ne s'étaient pas reproduits. J'essayai de le faire marcher ; mais à peine lui ful-il possible de faire quelques pas, tant il y avait de trouble dans la coordination des mouvements, de faiblesse réelle dans les extrémi-

tés inférieures, et de tendance vertigineuse dans la tête. Il existait des douleurs le long du brasdroii, se propageant dans les doigts de la main, surtout dans l'indicateur et le médius ; et la peau de ce membre, quoiqu'ayant, comme celle de tout le reste du corps, conservé sa sensibilité au toucher et à la douleur, était devenue le siège d'une sensation prurigineuse assez vive. La force musculaire de ce bras était moindre que celle du côté opposé. Je ne constatai point de pareils phénomènes dans le membre inférieur droit. La déviation de la bouche à gauche était plus prononcée que la veille ; mais cependant la physionomie, dans son ensemble, était meilleure et le moral s'était un peu relevé. La parole semblait plus nette. Le malade rendait bien compte de son état. Je prescrivis un peu de nourriture et je fis continuer les calmants avant de recourir aux spécifiques.

Le 12, l'état du malade était beaucoup plus satisfaisant encore que la veille. Bouche moins déviée; plus de vomissements; mange un peu. Je lui prescris un traitement mixte dans lequel l'iodure de potassium est porté à la dose de 4 grammes par jour. La démarche est titubante; mais le moral s'est beaucoup relevé, et le malade se sentant infiniment mieux est presque gai. Il éprouve toujours les douleurs crâniennes gauches et de plus des sensations étranges dans l'intérieur de la tête qui lui indiquent bien, dit-il, qu'il est toujours dans l'imminence d'une attaque d'encéphalopathie syphilitique. Insomnie.

Le 14 février (4e jour de la deuxième attaque), le malade est debout, habillé, prêt à sortir. Il boite un peu et ne peut pas se tenir, sans appui, sur la jambe droite seule, tandis que cela lui est facile sur la gauche. La bouche est toujours un peu déviée et la parole plus embarrassée qu'avant cette dernière attaque. En rappelant ses souvenirs, le malade croit avoir remarqué, depuis près d'un mois, du chan-

gement dans son état général et quelques phénomènes cérébraux précurseurs, lui annonçant un retour des troubles passés. Toujours insomnie opiniâtre. Un peu d'appétit.

Le 5 mars (23e jour de la deuxième attaque), le traitement, composé d'une cuillerée abouche, matin et soir, de sirop de bi-iodure fortement ioduré, a procuré une amélioration rapide ; cependant la santé n'est pas revenue ce qu'elle était avant cette dernière attaque. Depuis 10 jours que le malade a cessé son sirop, il ressent quelques douleurs de tête; sa démarche est parfois incertaine, chancelante ;il éprouve surtout un affaiblissement très-notable de la mémoire, et l'embarras de la parole est plus prononcé, enfin il a très-peu d'érections. Je le trouve moralement affaibli, quoiqu'il n'existe aucune lésion notable de la sensibilité, des sens ou du mouvement. Je prescris de nouveau le sirop ioduré et de l'arséniate de soude.

Le 21 mars 1873 (39e jour de la 2e attaque), le malade se plaint d'éprouver des douleurs lancinantes cruelles dans tous les points du crâne. Les nuits surtout sont mauvaises et il dort très-peu. — Le bras droit s'est un peu affaibli depuis quelques jours. L'embarras de la parole, le bégaiement sont beaucoup plus prononcés. L'état moral et intellectuel est moins bon. — Digestions pénibles, inappétence. Je fais reprendre l'iodure de potassium à la dose de 2 grammes par jour.

Le 2 mai (17e mois de la contamination, 52e jour de la 2e attaque). Depuis le 21 mars, il y a eu plusieurs alternatives de mieux et de plus mal. Toutefois, malgré le traitement, qui a consisté en quelques préparations hydrargyriques prises à petites doses, et en ioduré de potassium à la dose de 4 à 5 grammes par jour, Fencéphalopathie s'est progressivement aggravée. — Maux de tête incessants avec

élancements d'un côté à l'autre et d'avant en arrière. — Embarras de la parole. — Titubation, etc., etc.

Depuis trois ou quatre jours la situation menace de devenir plus sérieuse encore. Ainsi la mémoire diminue et l'embarras de la parole est beaucoup plus accentué que les jours passés. — Hier soir, à huit heures, la vue s'est tellement affaiblie que le malade a eu de la peine à rentrer chez lui. — La nuit a été affreuse : insomnie absolue, douleurs cruelles continues et exacerbantes, principalement dans la tempe droite.

Aujourd'hui, grande dépression morale. Idées de suicide. Pleurs. Lamentations. — Agitation; figure bouleversée. — Incurvation en avant de la colonne vertébrale. Titubation, sans faiblesse musculaire prononcée à droite. Embarras de la parole très-considérable et oubli de mots dans le cours de la conversation. Inappétence. Obnubilalion. Maladresse des mains. Perte de la mémoire. Conscience trop claire de son état. Inutilité des médicaments. Pupiles mobiles. (Iod. de potassium, 6 gr. et 0,02 cent, de deutochlorure d'hydrargyre.)

La persistance de quelques-uns des phénomènes de la première attaque pouvait faire prévoir qu'une seconde ne tarderait pas à se produire; et c'est en effet ce qui eut lieu. Au 14e mois de la contamination, au 7e de la première détermination syphilitique sur le cerveau, après quelques jours de troubles prodromiques, parmi lesquels la céphalalgie et l'insomnie dominèrent, comme c'est l'habitude, le malade éprouva tout à coup les symptômes d'une congestion cérébrale : vomissements répétés, faiblesse générale

du système musculaire, embarras de la parole, troubles des facultés psychiques, etc.

Au milieu de cette perturbation de toutes les fonctions nerveuses, s'accusèrent peu à peu la déviation des traits de la face à gauche, l'aphasie, la parésie des membres supérieurs et inférieurs du côté droit, c'est-à-dire les accidents propres à la première attaque. Il survint donc simultanément deux ordres de troubles nerveux : les uns diffus résultant de l'envahissement de toute la masse encéphalique par le raptus hyperhémique; les autres localisés et consécutifs à une aggravation des lésions primitives, à un réveil de l'activité morbide dans l'ancien foyer imparfaitement éteint.

Les premiers se dissipèrent assez vite ; les seconds résistèrent un peu plus longtemps. Ils présentèrent souvent des alternatives de mieux et de plus mal ; et il survint même des crises congestives qui, sans offrir beaucoup de gravité, épuisèrent l'innervation, et jetèrent le malade dans un état psychique de plus en plus fâcheux, de telle sorte qu'au 52e jour de cette deuxième attaque il présentait sous une forme très-accusée presque tous les symptômes du ramollissement cérébral.

Cependant vers les premiers jours de mai, la santé de M. X... s'était un peu améliorée; il fit un long voyage de 25 jours sans éprouver d'accidents notables, sauf l'insomnie opiniâtre et les douleurs dans les membres paralysés. Tout traitement fut cessé pendant un mois.

Revenu à Paris le 6 juin, il a commencé à éprouver quelques élancements dans la tête , des obnubilations , des vertiges, de l'incertitude dans la marche, de l'embarras de la parole, quelques douleurs fugaces dans le côté droit, etc.

Le 8 juin (18* mois de la contamination), il fut pris vers

minuit d'une sorte d'indigestion, et il vomit pendant 12 heures. Ses idées étaient incohérentes, il avait même parfois comme du délire. — C'était une troisième attaque d'encéphalopathie.

Quand je le vis vers le 9 au soir, il était plus calme : figure encore décomposée, grand embarras de la parole ; maux de tête, insomnie.

L'impuissance est complète. Démoralisation profonde, idées de suicide, etc.

Le 11 juin, M. X... est dans un état de collapsus cérébral beaucoup plus grand encore que ravant-veille. Il parle très-difficilement et souvent s'arrête court au milieu des phrases parce que les mots ne lui viennent pas. La mémoire est visiblement affaiblie. Il se lamente sur son sort et présente le spectacle moral le plus affligeant qu'il soit donné de voir, car il a conscience de la gravité des accidents qu'il éprouve. Un de ceux qui l'inquiètent le plus maintenant, c'est le trouble de la vue qui s'est produitdepuis3ou4jours ; il a des phosphènes dans les deuxyeux, des brouillards, des défauts d'accommodation , etc. Cependant les milieux de l'œil sont normaux. Il lui semble que sa tête est vide et qu'il se passe en elle d'étranges phénomènes. La boîte crânienne est assaillie dans tous les sens par des douleurs lancinantes qui se propagent aussi vers le cou, dans les bras, surtout le droit, qui est toujours affaibli. — La déviation buccale est peu marquée. — Sensations douloureuses dans les articulations des doigts de la main droite sans changement matériel appréciable. Démarche très -incertaine. Insomnie opiniâtre. Affaissement général. Incurvation en avant. Idées bizarres. Tendances au suicide. Les vomissements ne sont pas revenus. Je prescris 8 grammes d'iodure de potassium.

14 juin (6e jour de la 3e attaque). Les troubles de la

vue sont beaucoup plus prononcés : le malade craint de devenir aveugle; souvent les objets lui paraissent doubles; quelquefois il n'en voit que la moitié, ou une partie encore moins considérable. — Il y a du reste dans ces accidents, comme dans tous les autres, des oscillations considérables, des alternatives fréquentes de mieux et de plus mal. Le malade se sent mieux depuis qu'il prend l'iodure ; sa parole est moins embarrassée, sa physionomie meilleure, sa démarche plus assurée, son moral moins abattu. La dose de 8 grammes est bien tolérée.

21 juin. — Un peu d'amélioration. — Langue moins embarrassée. Troubles de la vision : brouillard, vue partielle des objets. Quelques érections suivies d'éjaculation rapide.

VIÏI

Dans les premiers jours de juillet (25e jour de la 3e attaque), l'état de M. X. est devenu beaucoup plus grave. Les troubles de la vue ont augmenté au point d'empêcher la lecture ; les objets ne sont vus que partiellement; quelquefois l'œil gauche paraît immobile. 11 existe toujours une sorte de voile devant les yeux. Le malade est allé consulter le Dr Wecker qui constata, le 2 juillet, une absence compHite de lésions du côté des nerfs optiques et des milieux de l'œil. 11 lui sembla qu'il y avait une paralysie transitoire musculaire de l'œil gauche; mais, au moment de l'examen, il ne put rien préciser, car il n'existait aucune diplopie et toute paralysie avait alors disparu. Il redoutait que la paralysie ne se reproduisît et ne s'établît d'une façon définitive en se localisant sur un ou plusieurs des nerfs moteurs des yeux.

Les troubles de la vue présentent comme tous les autres

phénomènes des intermittences qui se renouvellent plusieurs fois dans les vingt-quatre heures et sont extrêmement tranchées.

Les autres phénomènes se rapportant à l'encéphalopathie syphilitique ont subi à l'époque dont je parle une aggravation inquiétante et progressive quoique par soubresauts.

Ainsi le malade étant venu me consulter le 5 juillet, je fus frappé de voir qu'il allait beaucoup plus mal que 4 ou o jours auparavant ; la parole était encore très-embarrassée quoique compréhensible ; tout le côté droit était faible, et la bouche présentait au côté gauche une déviation beaucoup plus prononcée que d'habitude ; la vue était trouble, ladémarche chancelante, la physionomie altérée, le moral affaissé avec un certain degré d'agitation et de l'incohérence des idées. J'explorai, comme je l'avais déjà fait plusieurs fois, l'état de la contractilité des moteurs oculaires, et je ne constatai rien d'anormal. — Les pupilles étaient égales et immobiles. — Étourdissements, vertiges. Comme traitement, le malade prenait de l'iodure de potassium à la dose de 4 ou 5 grammes.

Le lendemain (6 juillet, 28e jour de la 3e attaque, 19e mois de la contamination), la situation ne se modifia pas beaucoup.

Le 7, elle était plus mauvaise. Quand le malade vint me consulter, j'eus de la peine à le comprendre ; il pouvait à peine se tenir et n'avait pu venir qu'en voiture. Le soir, les personnes qui l'entouraient me firent appeler auprès de lui.

Tous les phénomènes de paralysie avaient augmenté ; les idées étaient incohérentes; la parole ne pouvait plus être comprise; malgré les efforts du malade pour prononcer les mois, on n'entendait que des sons inarticulés, sans significa-

tion. Le moral était dans un état déplorable et aussi bas qu'un an auparavant, lors de l'invasion de cette grave encéphalopathie. Il y avait évidemment une sorte de divagation et de délire qui rendait jusqu'à un certain point le malade inconscient de ses actes. Il cherchait constamment à se lever et il était difficile de le maintenir au lit. — Pas de fièvre ; — appétit.

Ce qui avait effrayé surtout les personnes qui le veillaient, c'est qu'à leur arrivée la paupière gauche ne pouvait pas rester soulevée et retombait inerte sur le globe oculaire, immobile. — Une heure après, quand je visitai le ma« lade, ce phénomène avait disparu. Les yeux étaient hagards et ne voyaient pas, mais ils ne présentaient pas de déviation.

Le 10, au matin, je trouvai du mieux. La parole beaucoup moins embarrassée ; le malade exprime d'une façon compréhensible et sans trop d'embarras des idées raisonnables ; il est un peu gai. La veille, il a bien dîné ; la nuit a été bonne. Je lui prescris 6 grammes d'iodure de potassium.

12 juillet (34e jour de la troisième attaque). —Le malade est mieux que ces jours passés ; son état moral et intellec> tude s'est surtout amélioré ; mais les troubles de la vue ont augmenté. Aujourd'hui, à 2 heures de l'après-midi, il lui est impossible de lire même d'assez gros caractères. Cependant les pupilles sont égales et mobiles; les yeux suivent, dans toutes les directions et en conservant leur parallélisme, l'objet qu'on leur fait fixer. — Les paupières sont mobiles, etc., en un mot, il n'est possible de découvrir aucune lésion de la motilité dans les muscles du globe oculaire et de ses annexes. — Ces troubles de la vue présentent, comme tous les autres phénomènes de l'encéphalopalhie, de très grandes variations , à de courts intervalles ; quel-

quefois la vue ne distingue qu'une partie des objets , d'autres fois elle les embrasse dans leur totalité. Il n'y a point de diplopie régulière, mais une multiplication très grande des objets regardés. — Obnubilation ; — rien dans les milieux de l'œil.

La céphalalgie , qui est égale des deux côtés et occupe la moitié antérieure du crâne, a été très violente avanthier et hier; elle persiste toujours, mais à un moindre degré et consiste en une douleur continue avec élancements irréguliers. — Elle n'empêche pas le sommeil, qui est devenu meilleur depuis quelque temps. Le malade ne se plaint plus de ces terribles insomnies qui l'ont tourmenté pendintplus d'une année.

La sensibilité paraît aussi développée à droite qu'à gauche. La paralysie a diminué ; moins de déviation de la face. — La station sur la jambe droite seule et sans appui est possible ; la démarche est plus assurée : — la physionomie paraît plus calme.

Tous les symptômes de l'encéphalopathie sont plus prononcés le soir que le matin. Leurs variations constituent de plus en plus un de leurs caractères prédominants. L'aphasie en offre l'exemple le plus remarquable. Quelquefois l'embarras de la parole est tel qu'on n'entend plus qu'un bredouillement indistinct et incompréhensible ; d'autres fois il y a du bégaiement et de la difficulté à trouver les mots. Enfin parfois, mois rarement, l'émission des mots se fait, comme son et comme sens, dans des conditions presque normales. — Aujourd'hui, le malade parlait assez bien. Il paraît qu'hier soir il était impossible de le comprendre.

Les facultés intellectuelles sont altérées ; la mémoire surtout est affaiblie; le malade se souvient mieux des événements qui datent de cinq ou six jours que de ce qu'il vient de faire il y a dix minutes. L'anxiété, l'agitation ont

beaucoup diminué, les actes sont raisonnables ; il n'y a plus ces symptômes inquiétants d'une folie éminente. Le moral est plus ferme ; les accès de tendresse puérile, avec pleurs, gémissements, etc., reviennent régulièrement, chaque fois que l'état du malade s'aggrave.

Le pouls est calme à 80, la peau fraîche, l'appétit bon. Les fonctions plastiques s'exécutent régulièrement. Je prescris 2 pilules de calomel de 0,05 centigrammes chacune et 6 grammes d'iodure de potassium.

La troisième attaque d'encéphalopathie, séparée de la première par un intervalle très court, a débuté par une indigestion provenant sans doute d'une hyperhémie brusque de l'encéphale; puis les vomissements ont continué pendant douze heures, ce qui prouve bien qu'ils étaient d'origine cérébrale. D'ailleurs, les troubles psychiques s'étaient reproduits, ainsi que les phénomènes d'aphasie et d'hémiplégie droite.

Mais tous ces accidents ne furent pas portés d'emblée, comme lors de la dernière attaque, à leur summum d'intensité ; ils augmentèrent peu à peu pendant 28 jours , et c'est alors seulement qu'ils atteignirent la plénitude de leur développement.

Jusqu'alors la vue avait été respectée ; dans cette troisième attaque elle fut lésée dès les premiers jours et le devint de plus en plus par la suite. On ne découvrait rien cependant d'anormal dans les milieux de l'œil , ni dans l'appareil rétinien. Les pupilles étaient égales des deux côtés et avaient conservé leur mobilité. A quoi donc devait-on rapporter ces troubles, si ce n'est à un défaut d'accommoda-

tion? C'est ainsi que M. le Dr VVecker interpréta tous ces phénomènes variés , parmi lesquels prédominait la diplopie , ou vue partielle des objets. Mais cette akinésie du système des muscles moteurs de l'œil ne se décelait d'une manière évidente par aucune déviation des globes oculaires ; du moins je ne pus parvenir à la découvrir.

Toujours est-il que de pareils troubles de la vue, coïncidant avec une aggravation de tous les phénomènes anormaux, psychiques, moteurs et sensitifs, indiquaient une extension du foyer morbide du côté de la base du crâne. Selon toute probabilité, les trois nerfs qui animent les muscles de l'œil gauche, c'est-à-dire le nerf oculaire commun (3e paire), le pathétique (4e paire) et le moteur oculaire externe (6 paire), se trouvaient plus ou moins englobés dans la sphère d'action du processus. Ce qui prouve bien que le système des moteurs de l'œil gauche était compromis, c'est qu'il se produisit un prolapsus momentané de la paupière de ce côté-là et une immobilité insolite de l'œil. Peut-être y avait-il en même temps paralysie de quelques muscles, contracture de quelques autres ? Ces deux lésions s'observent simultanément et ne sont pas incompatibles ; elles dépendent presque toujours d'une détermination syphilitique intra-crânienne.

Parmi les autres particularités de cette troisième attaque d'encéphalopathie, il faut noter l'état d'agitation cérébrale qui s'éleva parfois jusqu'au délire. Cet état ne fut pas de longue durée ; mais il se reproduisit plusieurs fois. — Tous les symptômes présentèrent du reste des intermittences remarquables, à tel point que, le lendemain, le malade ne ressemblait plus à ce qu'il était la veille. Ces oscillations si prononcées dans la marche des accidents provenaient sans doute d'irrégularités dans l'irritation cérébrale, de

fusées hyperhémiques qui irradiaient dans différentes parties de la masse encéphalique, autour du foyer morbide principal.

Du 12 au 22 juillet, l'état du malade alla tous les jours en empirant. Vers le 17 (39e jour de la 3e attaque), il se trouva presque tout à coup dans l'impossibilité de tenir les objets dans sa main droite. — La paralysie fit des progrès rapides beaucoup plus accusés dans le membre supérieur que dans l'inférieur. — Diminution delà sensibilité, moindre que celle de la motilité. — Déviation prononcée de la face. — Quant à l'aphasie, elle présentait de grandes variations du soir au matin ; elle était toujours plus prononcée le soir. — La parole devenait absolument incompréhensible. — Impossibilité d'écrire. — Troubles de la vue de plus en plus accusés.

Appétit. — Toutes les fonctions organiques s'exécutent normalement. — Constipation. Je faisais prendre chaque jour 8 grammes d'iodure et 0,15 centigrammes de calomel. Constipation opiniâtre.

Je perdis M. X.... de vue au commencement du mois d'août (55e jour environ de la 3e attaque). Use rétablit, paraît-il, très lentement. Un séjour de plusieurs mois qu'il fit à la campagne, jusqu'à la fin de l'année 1873, acheva ce que n'avaient pu faire les médicaments. Il revint à Paris, dans un état de santé relativement satisfaisant. Je le rencontrai le premier janvier 1874. Il était alors assez dispos. La langue restait toujours embarrassée, mais il causait facilement ; la vue s'était rétablie, et si ses facultés mentales continuaient à être affaiblies, elles ne présentaient aucun désordre choquant. Quant à l'hémiplégie, elle persistait à un assez haut degré pour rendre le bras droit presque inutile et produire une claudication très marquée

Depuis cette époque, l'état de M. N est toujours le

même ; il a renoncé à tous les remèdes, et, quoique infirme, jouit d'une assez bonne santé. Le processus syphilitique de l'encéphale paraît donc s'être éteint, mais en laissant dans le cerveau des lésions graves qui ont compromis le mouvement dans toute une moitié du corps, et jeté les facultés mentales dans une sorte de décadence sans doute irrémédiable.

Il est important de noter que depuis l'invasion des accidents cérébraux, aucune manifestation syphilitique ne s'est présentée sur les autres systèmes de l'économie II n'en est pas toujours ainsi, comme on va le voir par le fait suivant que j'ai observé à Bicêtre pendant que j'y remplaçais mon aini le docteur Descroizille.

Au mois d'août de l'année 1874, était couché, salle Saint- André, n°24,M. M., âgé de 58 ans, tailleur, qui présentait sur le corps des cicatrices et des macules de syphilides anciennes et des lésions de syphilides récentes en pleine activité. Dans le dos et sur l'avant-bras gauche, on voyait de larges plaques très saillantes, recouvertes de squames grises ; il y avait aussi un grand nombre d'ulcérations arrondies, conflu entes sur certains points, et ressemblant à des pustules d'ecthyma; sur d'autres parties du corps, étaient disséminés des pustules de rupia et des groupes de syphilde papulo-crustacée.

Le membre supérieur droit était à moitié paralysé et l'avant-bras constamment ramené dans la position demifléchie par une sorte de raideur et de contracture du biceps,

qui atteignait aussi d'autres muscles, et en particulier les fléchisseurs et les extenseurs, d'où une déformation bizarre de tous les doigts. La face n'était pas sensiblement déviée. Le membre inférieur droit était, comme le supérieur du même côté,privé d'uae partie de sa mobilité. Il y avait donc une hémiplégie droite. Elle n'atteignait pas la sensibilité, qui était égale des deux côtés.

La première phalange du petit doigt de la main gauche avait presque doublé de volume ; elle présentait sur le côté externe et en bas une exostose à contours vagues, sans engorgement des tissus environnants.

Ce malade était donc manifestement syphilitique. Voici son histoire, que je rédige d'après les notes qu'a bien voulu me communiquer M. Bourceret, interne de service. — C'est au mois de juillet 4867 que M... contracta deux chancres infectants, l'un dans le sillon, l'autre sur la partie moyenne et externe de la cuisse. En août, il entra à l'hôpital du Midi, où il fut soumis à un traitement mercuriel ; il n'y resta que trois semaines, et sortit guéri de ses chancres.

Le 28 octobre 1867 (3e mois de la syphilis), il fut pris, en travaillant, d'une attaque et tomba sans connaissance. On le transporta à l'hôpital Beaujon, où il eut, paraît-il, une attaque convulsive occupant principalement le côté droit. Aji bout d'un mois, il sortit, conservant de la faiblesse dans tout le côté droit.

Plus tard il entra à l'hôpital Saint-Louis, où on lui fit suivre un traitement anti-syphilitique qui n'améliora pas son état.

La parésie du côté droit était stationnaire depuis le début de l'attaque, lorsque, en mai 1868 (10e mois de la syphilis; 7e mois de la lre attaque), le malade en eut une

deuxième avec perte de connaissance. On le transporta à l'Hôtel-Dieu, où on constata, outre une hémiplégie droite très incomplète, une éruption papuleuse qui s'est renouvelée depuis par poussées successives, et presque sans interruption.

Pendant son séjour à THôtel-Dieu, qui fut de sept mois, la paralysie augmenta rapidement. Il survint des déformations dans le membre supérieur; la mémoire se perdit, et les facultés mentales furent gravement atteintes.

On le fit entrer àBicêtre, le 23 février 1869 (19e mois de la syphilis).

Depuis la 2e attaque, il n'en est pas survenu d'autres ; mais le malade a eu diverses éruptions syphilitiques. Toutefois son état général s'est beaucoup amélioré et les facultés intellectuelles sont à peu près revenues à leur état normal.

Voici, du reste, dans quel état M. Bourceret trouva le malade en janvier 1873 : Groupes de syphilide papuîotuberculeuse, dont quelques-uns ulcérés et d'autres à tendance serpigineuse, disséminés sur la face, le tronc et les membres. — Rien du côté des organes des sens. — Facultés psychiques à peu près normales. — Mémoire lente, mais précise. — Sensibilité intacte et égale des deux côtés du corps. Parésie du côté droit, presque nulle à la face, faible au membre inférieur, beaucoup plus prononcée au membre supérieur, où elle est accompagnée d'une déformation notable des doigts. Santé générale bonne (traitement : iodure de potassium, emplâtre de Vigo). Au bout de deux mois, la syphilide était guérie et le malade quitta l'infirmerie, il y revint en juin 73, (6e année de la syphilis), pour la parésie qu'il avait encore lorsque je pris le service au mois d'août (1).

(1) Ce malade a succombé le 28 mai 1875, c'est-à-dire à la 8e an-

Bien que je n'aie pas été lémoin des premières attaques de cette encéphalopathie, je crois pouvoir affirmer qu'elle dépendait de l'action du virus syphilitique sur le cerveau. Telle était du reste l'opinion de différents médecins qui l'ont traité, puisqu'ils ont donné du mercure et de l'iodure de potassium.

Elle a été très précoce, car elle est survenue au 3e mois du chancre, à une époque où les accidents cutanés et muqueux étaient encore nuls ou insignifiants. La deuxième attaque a été plus grave que la première ; les facultés mentales ont été momentanément compromises et l'hémiplégie du côté droit est devenue permanente à partir du 10e mois de la syphilis. Mais, depuis lors, l'encéphale ne paraît pas avoir été le siège d'une nouvelle détermination et l'ancien foyer morbide ne s'est pas ravivé. Le processus syphilitique était-il donc définitivement éteint? Non, puisque c'est précisément à cette date que des accidents cutanée révolue de sa syphilis. Je résume la note que M. Bide, interne du service, a bien voulu me donner sur lui.

La syphilidepapulo-crustacée récidivait incessamment mais l'état des parties paralysées restait stationnaire. On administrait ; à des intervalles plus ou moins éloignés du sirop de Gibert.

A la fin d'avril 1875, le malade perdit tout appétit, et les deux membres inférieurs devinrent œdématiés quoiqu'il n'y eût aucune lésion grave du cœur ni du poumon et que les urines ne continssent pas d'albumine. L'œdème envahit ensuite d'autres parties du corps et principalement le bras droit.

Vers le 25 mai, une large phlyctène se forma sur le dos du pied et les forces déclinèrent rapidement. La cachexie était devenue de plus en plus prononcée ; la mort eut lieu le 28 mai.

A l'autopsie, on ne trouve rien ni dans le cerveau, ni dans ses enveloppes, ni sur les parois de la boîte crânienne. Le cœur, les poumons et les reins étaient à l'état normal ; le foie, petit, d'un jaune cuir de botte, criait sous le scalpel et était manifestement sclérosé. La rate était couverte de taches opalines périspléniques. Il n'y avait aucune tumeur dans l'abdomen.

nés, de plus en plus sérieux, se sont manifestés presque sans interruption. Il y a eu d'abord des éruptions papuleuses, puis des plaques sèches et ulcérées, des tubercules, des ethymas, des rupias, et enfin une sypbilide tuberculo-ulcéreuse à tendance serpigineuse. L'évolution continue encore aujourd'hui malgré le traitement ; mais elle s'est déplacée. Du centre, c'est-à-dire d'un viscère tel que le cerveau, elle s'est portée à la périphérie, sur la peau et le système osseux, comme l'atteste la péri-exostose de la première phalange du petit doigt de la main gauche.

Je tiens à faire remarquer ce fait, sur lequel je reviendrai plus tard, afin de montrer dès maintenant qu'il n'y a rien d'absolu dans toutes ces lois topographiques de la syphilis, créées, ou du moins formulées pour la première fois d'une manière précise par Hunter, et promulguées depuis par ceux qui ont adopté et exagéré sa doctrine.