SECTION I
Recherches statistiques sur la précocité des affections syphilitiques des centres nerveux.
La précocité des accidents syphilitiques du système nerveux est-elle un fait rare ou commun ? Quelle est sa fréquence ? A quelle époque l'imminence de ces redoutables déterminations est-elle à craindre ?
Pour résoudre ces questions pratiques qui intéressent à un si haut point la prognose de la maladie constitutionnelle, j'ai compulsé dans différents recueils un grand nombre de faits. Ils n'avaient point été choisis pour soutenir une thèse particulière, mais pris au hasard par plusieurs observateurs qui les rapportaient sans aucune idée préconçue.
Voici les résultats auxquels je suis arrivé. Ils m'ont causé quelque étonnement, bien que j'y fusse préparé par ma conviction que la syphilis peut devenir dangereuse pour les viscères dès les premiers jours de sa diffusion dans l'organisme. Il s'en faut de beaucoup que cette statistique embrasse la majorité des cas de syphilose cérébro-spinale disséminés dans les annales de la science ; mais le chiffre de 168, sur lequel elle est basée, est assez important pour donner une idée à peu près exacte de ce qui se passe habituellement.
Dans les 8 cas de ce mémoire, recueillis par moi, l'intervalle entre l'accident primitif et l'apparition de la syphilose cérébro-spinale n'a pas dépassé un an. Eh bien, je considérerai comme réellement précoces les accidents de cette nature qui se développent dans les douze premiers mois de la maladie constitutionnelle, et j'en ferai la première série de ma statistique. — Est-ce à dire que ceux qui surviennent après la première année ne sont pas précoces ? Non. Mais la précocité n'impliquant rien d'absolu, et ayant des limites un peu arbitraires, il faut bien lui assigner un terme pour la facilité des comparaisons. — Ce sera, si l'on veut, une précocité du premier degré.
11 y aura aussi des précocités du deuxième degré. N'estil pas, en effet, légitime au point de vue pathologique, de regarder comme précoce une affection du système nerveux qui se développe deux ou trois ans après l'accident primitif ? Sans doute, car la maladie constitutionnelle est encore dans sa période de virulence. Mais remarquons combien il est difficile de trouver, même approximativement, le point exact où la détermination viscérale cesse
d'être précoce. Si on voulait à toute force une ligne de démarcation, je crois qu'on pourrait la tracer au moment où la syphilis quitte la phase des éruptions généralisées, des plaques muqueuses ou cutanées, des manifestations dont les produits sont virulents, pour entrer dans un ordre d'accidents plus profonds, plus circonscrits et incapables ou moins susceptibles de se communiquer. Mais il y a là, ainsi que sur tant d'autres points, beaucoup d'incertitude et de variabilité ; il faut trop souvent se contenter d'à peu près, et ne point demander aux faits pathologiques une rigueur qu'ils ne comportent pas.
îï.
Pour simplifier le discours, j'emploierai souvent le mot incubation : il désignera l'intervalle de temps qui s'est écoulé entre l'accident primitif et l'apparition de la syphilose cérébro-spinale.
Je n'attache ici à ce mot aucune idée théorique. Il n'implique point, par exemple, la continuité d'une action morbide sourde, latente, qui s'élabore discrètement, et sans intermittences dans la profondeur de l'organisme, sous l'influence du virus, pour aboutir fatalement à tels ou tels résultats, dont il soit à peu près possible de prédire la date et de fixer la nature.
Cela étant établi, entrons dans l'analyse des 168 cas de ma statistique. Voici les chiffres que donne ce que j'appelle la précocité du premier degré :
Sur 168 cas, l'incubation de la syphilose cérébro-spinale a été d'une année, et de moins d'une année, 53 fois. Ce chiffre est énorme, puisqu'il exprime près du tiers de la totalité.
Décomposons-le, suivant les mois, car c'est par mois, et quelquefois par jours, que l'on compte dans cette première série.
Eh bien ! l'intervalle entre l'accident primitif et l'apparition des accidents syphilitiques nerveux a été de :
Un mois dans ....
. , . 3 cas.
Deux mois dans. . . .
. . . 4 cas.
Trois mois dans. . . .
. . . 5 cas.
Quatre mois dans . . .
. . . 7 cas.
Cinq mois dans. . . .
.'..'. 4 cas.
Six mois dans ....
. . . 6 cas.
Douze mois dans . . .
. . . 20 cas.
Au sujet des 20 cas où l'incubation a été de 12 mois, je ferai une remarque : c'est que 12 mois ou un an étant un chiffre rond, on a dû y englober les intervalles de temps qui étaient moindres ou plus considérables de quelques mois. Le chiffre 12 ne doit pas être d'une rigueur absolue, et il est probable que les incubations d'un an étaient souvent de 10, 11, 13 ou 14 mois.
J'ai trouvé 2 ou 3 cas où il y avait eu simultanéité entre l'accident primitif et les accidents nerveux, mais je ne les ai point admis. Est-ce que la syphilose cérébro-spinale peut se manifester avant que l'infection de l'économie par le virus syphilitique se soit effectuée ? Ne serait-ce pas une monstruosité pathogénique ? Il faut se délier des coïncidences ; elles n'impliquent pas toujours des rapports de causalité ? Or, ce sont dépures coïncidences qui font développer à la même date, d'une part, le chancre syphilitique, et d'autre part, une affection quelconque du névraxe.
Je serai tenté d'en dire autant pour l'intervalle de trois
semaines et d'un mois. Mais on doit être affirmatif pour les incubations de sept semaines et de deux mois. N'est-ce pas le moment, en effet, où la syphilis, confinée jusque-là dans l'accident primitif, sort de son état latent ? Elle frappe le système lymphatique, la peau et les muqueuses. S'en tient-elle toujours là? Non. La diffusion franchit les téguments et ces parties extérieures exposées à l'air dont parle Hunter. Les viscères les plus profonds ne sont pas à l'abri de ses atteintes.
Parmi eux3 le cerveau vient de beaucoup en première ligne.
Dès l'explosion des accidents vraiment constitutionnels de la syphilis, cet organe peut être endommagé. Quelquefois, il ne l'est que faiblement. Tout se borne à des troubles fonctionnels passagers produits, soit par l'impression directe du virus sur les éléments nerveux eux-mêmes, soit plutôt par les perturbations momentanées de l'irrigation vasculaire dans les méninges et les couches les plus superficielles du cerveau. Mais, qu'on ne l'oublie pas, l'encéphalopathie syphilitique peut s'élever déjà à tous les degrés de gravité. L'âge de la syphilis n'y fait rien, comme on s'en convaincra plus tard, quand nous parlerons du pronostic.
La moelle épinière échappe beaucoup plus fréquemment que le cerveau aux attaques légères ou graves, fugaces ou persistantes de la syphilis sur le névraxe. Il est rare de voir des myélopathies se développer pendant les premières phases de la maladie constitutionnelle. Les douleurs névralgiques des membres et du thorax qui se produisent assez souvent à cette époque, sont plutôt l'expression des souffrances du système nerveux périphérique, que le symptôme d'une détermination sur la moelle épinière
La précocité du deuxième degré comprendra, pour les raisons que j'ai données ci-dessus, les cas d'affection syphilitique du névraxe, qui surviennent dans le cours de la deuxième et de la troisième année.
À partir des incubations comprises dans les 12 premiers mois, on trouve rarement mentionnées des divisions mensuelles. Les malades ne comptent plus que par années. Ils semblent, à mesure qu'ils s'éloignent du début de leur maladie, perdre la notion précise de sa durée. Leur mémoire est en défaut, et c'est tout naturel. Aussi peut-on affirmer, que les incubations les plus courtes sont celles qui doivent inspirer le plus de confiance, parce que tout concourt, et chez le malade et chez le médecin, à leur donner un caractère plus rigoureux de certitude.
L'intervalle qui s'est écoulé entre l'accident primitif et l'affection syphilitique des centres nerveux a été de :
Deux ans dans 19 cas.
Trois ans dans . . 13 cas.
Sur 168 syphiloses cérébro-spinales, il n'y en a donc eu que 32 de la deuxième à la troisième année inclusivement, tandis que de 2 à 12 mois, il s'en est développé 53. Il en résulte que la précocité du premier degré est presque deux fois plus nombreuse que celle du deuxième degré, quoiqu'elle comprenne deux années, tandis que la première ne dépasse pas les 12 premiers mois de la syphilis.
A un âge plus avancé de la syphilis, les incubai ions ont été réparties de la manière suivante :
1° Pour la quatrième, la cinquième, la sixième années :
Quatre ans dans Cinq ans dans. .
Six ans dans . .
13 cas.
9 cas, 6 cas,
Total, 28 cas seulement pour ces trois années ; proportion beaucoup plus faible, on le voit, que pour la précocité du deuxième degré, puisqu'il y a 4 cas de moins et une année de pins.
2° Pour les septième , huitième, neuvième et dixième années :
Sept ans dans.
Huit ans dans.
Neuf ans dans.
Dix ans dans .
10 cas.
7 cas.
5 cas.
6 cas.
Total, 28 cas, comme dans la série précédente, quoiqu'il y ait une année de pins.
Ainsi, jusqu'à 10 ans, il y a une décroissance de plus en plus grande dans le nombre des cas de sypliilose cérébrospinale.
Mais cette décroissance est encore bien plus rapide après 10 ans, puisque les séries des cinq années ne donnent :
La première, de 11 à 15 ans, que les incubations suivantes :
Douze ans dans
3 cas
Treize ans dans. . . . .
3 cas
Quatorze ans dans» . . .
- . 1 cas
Quinze ans dans . . . .
Soit 11 cas seulement pour cinq années. La deuxième, de 16 à 20 ans :
Seize ans dans
cas,
Dix-sept ans dans. . . . . . 4 cas.
Dix-huit ans dans 2 cas.
Dix-neuf ans dans 2 cas.
Vingt ans dans 1 cas.
Soit 10 cas pour ces cinq autres années.
Après 20 ans de syphilis, voici ce que l'on trouve comme intervalles de temps entre l'accident primitif et la syphilose cérébro-spinale :
Vingt et un ans dans . . . . 1 cas.
Vingt-cinq ans dans. .... 1 cas.
Quarante-deux ans dans ... 4 cas.
Quarante-trois ans dans ... 2 cas.
Quarante-huit ans dans. ... 1 cas.
Proportion si faible, qu'elle ne peut même pas être comparée aux séries de 10 à 15 ans et de 15 à 20.
Je n'ignore point combien les chiffres sont trompeurs, et je suis loin de prétendre que les staiistiques, même les plus complètes et les mieux faites, puissent donner des lois, surtout en pathologie. Il faut tenir compte des erreurs de supputation et prendre les statistiques pour ce qu'elles valent ; elles se bornent à indiquer, dans une mesure très large, et dont il ne faut pas exagérer la rigueur, la fréquence ou la rareté des faits, sans en donner la raison physio-pathologique. Mais cette raison, cette cause profonde des phénomènes, n'est pas ce qu'il faut chercher pour le moment.
Une statistique dont les éléments auraient été puisés à d'autres sources, donnerait- elle des résultats semblables ? Je crois, sans pouvoir toutefois l'affirmer, qu'ils ne diffé-
reraient pas grandement, et qu'ils établiraient, comme ceux qui précèdent, la fréquence relativement très grande des syphiloses du névraxe, pendant les deux ou trois premières années de la syphilis et principalement pendant la première.
Les faits, dont j'ai relevé les incubations, se trouvent dans les trois excellentes monographies de MM. Lagneau fils, Zambaco, Gros et Lancereaux , sur les affections syphilitiques du système nerveux (1).
La rareté de plus en plus grande des syphiloses cérébrospinales aux périodes avancées de la syphilis, n'a rien, du reste, qui doive étonner. Considérez, en effet, que parmi les syphilitiques d'une même génération, beaucoup succombent par une cause ou par une autre, avant que la syphilis ait dit chez eux son dernier mot. La mortalité les moissonne en proportion de leur âge. Ne pourrait-on pas dire que s'ils avaient vécu plus longtemps, leurs centres nerveux seraient devenus syphilomateux? Dans l'appréciation des statistiques, il ne faut donc pas perdre de vue que le nombre des syphilis âgées de 1, 2, 3 ans est infiniment plus considérable, à n'importe quel moment, que le nombre des syphilis âgées de 10, 15, 20, 30 ou 40 ans, etc.
Dans ses recherches statistiques sur l'étiologie de la syphilis tertiaire, M. le docteur Jullien a réuni 224 cas qu'il a divisés en quatre catégories. La première comprend 59 cas, dans lesquels la syphilis, n'ayant pas été traitée, a suivi sa marche naturelle; la seconde, 47, où le traitement
1) J'ai évité, autant que possible les erreurs qui auraient pu résulter de la reproduction des mêmes faits, dans chacun de ces trois ouvrages.
mercuriel a été institué dès le début des chancres; la troisième, 111, traités par le mercure à partir de l'apparition des accidents secondaires, et la quatrième, 7, traités par l'iodure de potassium seul.
Dans la première catégorie, il n'y a qu'un cas de syphilose des centres nerveux ;
Dans la deuxième, on en compte 6 ;
Dans la troisième, 13 ;
Et dans la quatrième, il n'en existe pas.
C'est donc un total de 20 cas de syphilose cérébro-spinale sur 224 cas de syphilis tertiaire, soit un peu moins d'un dixième .
Dans ces 20 cas, l'intervalle entre le début de la syphilose cérébro-spinale et l'accident primitif a été de :
Dix mois dans . . .
Un an dans ....
Un an et demi dans .
Deux ans dans . . .
Deux ans et demi dan Trois ans dans. . . .
Quatre ans dans. . .
Cinq ans dans. . . • Six ans dans ....
Neuf ans dans. u . . Dix ans dans ....
1 cas.
7 cas.
1 cas.
1 cas,
1 cas.
3 cas.
1 cas.
1 cas,
1 cas.
2 cas.
\ cas.
Ainsi, en regardant comme précoces les cas dans lesquels l'incubation ne dépasse pas 3 ans, on voit qu'il y a 13 syphiloses cérébro-spinales précoces sur 6 tardives. Sur ces 13 syphiloses 8 appartiennent au premier degré deprécocité, puisqu'elles se sont déclarées dans les 12 mois qui ont suivi l'accident primitif, et 6 sont du deuxième degré de précocité, leur début ayant eu lieu de 1 à 3 ans après le chancre.
Voilà donc une nouvelle catégorie de faits qui milite en faveur de la précocité des affections syphilitiques du système nerveux.
Aussi M. Julien a-t-il eu raison de dire dans son excellent Traité des maladies vénériennes, en faisant allusion à ce chiffre : « Nous n'en concluons pas à la précocité presque constante de ces manifestations cérébro-spinales, attendu que peut-être par coïncidence, beaucoup d'accidents tardifs ont pu nous échapper ; mais, du moins, croyons-nous avoir prouvé le peu d'exactitude de l'opinion contraire. »
Dans la très bonne thèse de mon ami M. le D* Ladreit de Lacharrière, sur les paralysies syphilitiques, il y a 13 observations prises avec beaucoup de soin. Onze fois l'intervalle entre l'accident primitif et l'apparition des accidents nervoso-syphilitiques a été noté d'une manière précise, et il a été de :
Trois mois dans ....... 1 cas .
Quatre mois dans ...... 1 cas.
Cinq mois dans. ...... 1 cas.
Six mois dans 1 cas.
Neuf mois dans 1 cas.
Un an dans . . . 1 cas.
Onze mois dans 1 cas.
Quatorze mois dans 1 cas.
Seize mois dans 1 cas.
Quinze ans dans. ....... 1 cas.
Seize ans dans 1 cas.
Ces faits, sauf les deux derniers, rentrent, comme on le voit, dans la catégorie des syphiloses cérébro-spinales très précoces. Leur proportion, par rapport à celles qui sont tardives, est donc comme 9 est à 2.
Gette proportion est loin d'être toujours la même dans les différents travaux sur la syphilis cérébro-spinale.
Prenons un des meilleurs ouvrages sur la matière, celui de M. le docteur Thomas Buzzard, publié en 1874 à Londres, intitulé : Clinical aspects on syphilitic nervous affections. Nous y trouvons 37 observations. Dans 26, l'intervalle entre l'accident primitif et l'apparition de la syphilis cérébro-spinale, a été noté d'une manière plus ou moins approximative, et il a été de :
Neuf mois dans . . . .
1 cas.
Treize mois dans . . . .
. . 1 cas.
Deux ans et demi dans. .
1 cas.
Trois ans dans .....
1 cas.
Quatre ans dans. . . . .
. . 2 cas.
2 cas.
1 cas.
4 cas.
3 cas.
Douze ans dans. . . . .
1 cas.
Quinze ans dans . . . .
1 cas.
Dix-neuf ans dans. . . .
1 cas.
Trente-deux ans dans, . .
. . 1 cas.
Il résulte de ce tableau que dans les cas observés par M. Buzzard, les cas précoces ont été rares, puisqu'on n'en compte (en comprenant le premier et le deuxième degré de précocité), que 4 sur 26, c'est-à-dire qu'ils sont six fois moins nombreux que les cas tardifs.
Il me serait facile de multiplier ces statistiques, mais je pense que les chiffres que j'ai donnés suffisent amplement
pour démontrer la fréquence relativement grande des accidents syphilitiques pendant les premières phases de la maladie constitutionnelle. Tout en faisant des restrictions sur leur exactitude, tout en tenant compte des nombreuses erreurs auxquelles on s'expose en la compulsant sur une grande échelle, il n'en est pas moins certain que parmi les syphiloses tertiaires et viscérales, aucune ne V emporte comme précocité sur les syphiloses cérébro-spinales.
Telle est la conclusion pratique et vraie à laquelle conduisent l'observation de tous les jours et la lecture des innombrables documents publiés sur la syphilis.
Depuis que ce travail a été commencé, j'ai observé d'autres cas de syphilose cérébro-spinale précoce. En les ajoutant à ceux qui sont rapportés dans la première partie de ce mémoire, je trouve que l'intervalle entre le chancre infectant et les accidents nerveux a été de:
Cinq mois dans 9 cas.
Huit mois dans 1 cas.
Un an dans t cas.
Quinze mois dans 1 cas.
Quinze mois dans ..... 1 cas.
J'ai été appelé aussi à soigner des malades atteints d'accidents nerveux syphilitiques, chez lesquels le début de la syphilose remontait à 4, à 5, à 7 et même à 19 ans. Mais la grande majorité des faits bien authentiques de syphilose cérébro-spinale soumis à mon observation, rentraient dans la catégorie des accidents les plus précoces.
