CHAPITRE DEUXIÈME

CARACTÈRES ANATOMO-PATHOLOGIQneS ET SIGNES PHYSIQUES DE L'ALLONGEMENT HYPERTROrHIQDE DE LA PORTION SUS-VAGINALE DE L'UTÉRUS,

En décrivant les modifications et les altéiations que l'utérus et les organes avec lesquels il a des rapports plus ou moins intimes et immédiats, éprouvent dans cette affection confondue jusqu'à ce jour avec la précipitation utérine, nous ferons, naturellement et chemin faisant, connaître la plupart des signes physiques qui la caractérisent et la distinguent des autres maladies avec lesquelles elle a de grandes analogies. Et commençons par l'utérus lui-même, centre autour duquel gravitent en quelque sorte tous les changements qu'ont éprouvés les organes qui l'entourent; ce qui ne veut pas dire cependant que les modifications de ces organes aient toujours été consécutives à celles éprouvées par l'utérus et qu'elles n'en aient été que la conséquence. Non, il arrive quelquefois qu'elles se manifestent les premières, ou en même temps que celles de l'organe gestateur.

Dans cette affection, la matrice, mais principalement la portion susvaginale du col et la partie inférieure du corps ont subi un allongement hypertiophique plus ou moins considérable, de telle sorte que la longueur totale de l'organe varie entre il et 26- centimètres ; je n'en ai

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jamais rencontré de plus ou de moins étendue. Il est bien entendu qu'il s'agit ici de la longueur de l'utérus dans la maladie, que les praticiens désignent sous le nom de chute complète, et non dans la descente ou semi-prolapsus. Sur deux des pièces du musée Dupuytren, le minimum de la longueur est de 10 1/2 centimètres. Il faut dire que ces pièces ont été recueillies sur des vieilles femmes de Salpêtrière, et que depuis longtemps ces pièces plongées dans un liquide conservateur ont dû subir un mouvement de retrait, qu'indique au reste la densité anormale de leur tissu. Sur 6i cas que je possède maintenant, la moyenne de la longueur est de 12 centimètres. Cette partie de l'utérus a généralement conservé son épaisseur et sa largeur naturelles. Quelquefois ces deux dimensions sont légèrement augmentées, et dans quelques cas, surtout chez les sujets âgés, elles sont un peu diminuées. M. Cruveilhicr nous paraît être dans l'erreur lorsqu'il dit que celte portion de l'organe est souvent très rétrécie, et qu'il en donne pour preuve la pièce qu'il a fait représenter dans la fig. 3, de la XVI° livraison de son ouvrage. Ce prétendu rétrécissement a 23 millimètres d'étendue transversale. C'est autant et plus que n'en présente quelquefois, en ce point, l'utérus à l'état sain. Ce n'était donc là qu'un rétrécissement relatif et non absolu, qui tenait au développement excentrique du corps et de la portion sousvaginale du col de l'organe. • — On trouve surtout cette partie rétrécie lorsque sa chute est consécutive à une cystocèle, à une rectocèle ou à une chute du vagin qui l'entraîne par véritable traction.

Le corps de la matrice a ordinairement conservé son volume normal. Il n'est cependant pas rare de le voir un peu plus développé et participer au mouvement hyperlrophique; mais on ne peut dire d'une manière absolue avec M. Jobert, que le volume de cette partie soit augmenté. — Le fond de l'utérus, à moins que cet organe ne soit en rétroflexion complète, comme dans la 2/|.° observation , est habituellement situé au milieu de la hauteur de la symphise du pubis, quelquefois un peu plus haut, d'autre fois un peu plus bas ; mais toujours il est resté dans le bassin. Dans un cas je l'ai vu atteindre le bord supérieur du pubis ; dans une autre circonstance tout à fait exceptionnelle, il flottait dans la cavité abdominale.

La portion sous-vaginale du col (museau de tanche) a subi des changements très notable ; elle ne fait plus ou presque plus de relief; elle

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est épanouie du centre à la circonférence, les lèvres sont entièrement effacées, et la base du cône qu'elle formait avant la précipitation, se confond alors presque sans ligne de démarcation avec l'extrémité supérieure des parois du vagin renversées. Anatomiquement, c'est-ij-dire à la dissection, cette démarcation n'est guère plus tranchée. Ce qui fait que cette limite en général n'est plus apparente, c'est que la courbe à convexité inférieure que présente la surface vaginale du col ainsi épanoui, se confond avec celle que forme l'extrémité supérieure du vagin renversée et devenue inférieure. Cette courbe du col n'est que la partie centrale de la grande courbe générale que présente la tumeur sous-vulvaire. Si l'on veut avoir quelque chance de faire reparaître le cul-de-sac vaginal, ou les limites qui séparent le col du vagin (et cela peut être quelquefois utile), il faut réduire la tumeur et rendre aux parois utérines et vaginales la direction propre à chacune d'elles. Rien n'est plus propre à démontrer ce fait que les deux premières figures delà pl. V de la XVP livraison de l'ouvrage de M. Cruveilhier et qui appartiennent au même sujet.

La portion sous-vaginale du col est habituellement le siège d'une hypertrophie excentrique, surtout si la maladie existe depuis longtemps. Elle peut présenter jusqu'à 7 centimètres d'étendue transversalement, en général elle est seulement doublée. Une chose bien remarquable, c'est que cette étendue en surface ou en largeur semble exister aux dépens de la hauteur ou de la longueur du museau de tanche, et je n'ai jamais vu un allongement hyperlrophique de la portion sus-vaginale du col (prolapsus complet des auteurs) exister avec un allongement de mênie nature de la portion sous-vaginale. Le cas d'allongement hypertrophique que Dugès et Boivin ont fait représenter dans la XL pl. de leur atlas, fig. 1 et 2, et que nous avons reproduit (pl. I, fîg. 8 et 9), existait avec une simple descente et non avec un prolapsus complet, comme on peut s'en assurer en jetant uncoup-d'œil sur le dessin.

L'orifice utérin que présente cette portion de l'organe en occupe ordinairement le centre et est dirigé en avant. Quelquefois il est placé et dirigé à droite ou à gauche. Bien que sa forme soit généralement celle d'une fente transversale, irrégulière, mamelonnée et fissurée suivant le nombre des enfants qu'a eus la femme et les affections conco-

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mitantes qui peuvent y siéger, il n'est pas de forme, tant variée qu'on puisse la supposer, qu'il ne présente quelquefois. Après la forme transversale, c'est la semi-lunaire qui est la plus fréquente.

On peut en dire autant des dimensions de cette ouverture qui offre beaucoup de variétés, Dans la majorité des cas, cet orifice est considérablement agrandi; il peut présenter jusqu'à 5 centimètres. La première, comme la plus efficace et la pius fréquente des causes de cet agrandissement, tient au grand nombre d'enfants qu'ont eus en général les femmes atteintes de cette maladie ; la seconde lient à ce que fréquemment leur premiei' accouchement a été laborieux et a nécessité soit une version, soit une application de forceps, manœuvres dans b^squeiles le col a été plus ou moins décbiré. Enfin il y a une troisième cause de l'agrandissement de l'orifice utérin dont le mécanisme est physiologico-pathologique et tout à fait en dehors de toute espèce de traumatisme. Chez certaines femmes qui n'ont pas eu d'enfants, mais qui sont atteintes depuis longtemps de la maladie avec renversement complet du vagin, l'utérus, tant à cause de l'augmentation de son poids qu'à cause des pressions que son corps encore situé dans le bassin éprouve de la part des muscles de l'abdomen et des viscères abdominaux, tend de plus en plus à descendre et à se précipiter au dehors; mais il est arrêté par la résistance des parois vaginales qui ne sauraient descendre, céder, ni se renverser davantage, et alors elles exercent une traction du centre à la circonférence, ou, si vous voulez, de dedans en dehors, sur les bords de l'ouverture et les renversent dans ce sens en attirant même quelquefois à l'extérieur une partie de la surface interne de l'organé. Notre savant collègue, M. Jobert (de Lamballej, nous paraît s'être trompé, lorsque, dans une leçon qu'il a faite tout récemment sur ce sujet, il attribua l'agrandissement de l'ouverture du col et le renversement de ses bords en dehors à la disposition de certaines fibres musculaires environnantes (1). Cette espèce d'exlra-version de l'utérus sur laquelle je reviendrai plus loin, s'opère plus facilement chez les femmes qui ont eu des enfants et dont l'orifice utérin était déjà agrandi.

cause que nous venons d'indiquer en dernier lieu a une action plus efficace lorsqu'elle est précédée des deux premières. C'est à cette

(1) Voy. Union médicale du 12 août 1858.

SUR LES ALLONGEMEINT.S HYPERTROPHIQUES

traction secondaire et consécutive des parois du vagin qu'il faut attri buer le plus souvent la disparition des lèvres du museau de tanche, le peu d'épaisseur des bords de l'orifice et l'aspect particulier qu'il présente assez fréquemment lui-même, aspect qui n'est autre que celui de la surface interne du col et que nous décrirons plus bas.

Chez quelques femmes qui n'ont pas eu d'enfants et qui sont atteintes de cette affection dès leur jeunesse, on a vu cette dilatation de l'orifice être produite par des manœuvres directes exercées, soit par la malade elle-même, soit par une personne étrangère dans le but d'accomplir l'acte de génération.

Si, en raison de tous ces motifs, l'ouverture du col est souvent plus étendue qu'à l'état normal, il n'est cependant pas rare de la voir plus étroite, ou même réduite à un simple pertuis susceptible de laisser seulement passer une sonde cannelée ordinaire ou un simple stylet de trousse. Quelquefois, et plus particulièrement chez les vieilles femmes, plus ou moins longtemps après la ménopause, celte ouverture est entièrement oblitérée. J'ai déjà observé celte disposition deux fois, et il n'est guère de praticien versé dans la pratique des maladies des femmes qui ne l'ait rencontrée. Bans ce cas de rétrécissement considérable, ou d'oblitération complète de l'orifice du col , il arrive souvent que la cavité de l'utérus est agrandie, les parois utérines dilatées et amincies par l'accumulation d'une matière épaisse, noirâtre ou d'un blanc rosé. Il ne faudrait pas confondre cet agrandissement particulier et tout à fait accidentel avec celui qui nous occupe.

L'utérus qui est le siège d'une semblable hypertrophie longitudinale a habituellement la forme d'un cône allongé et aplati, dont le sommet est dirigé en bas. Mais si le corps et le museau de tanche sont le siège d'une hypertrophie excentrique, il prend la forme d'une calebasse, disposition qui n'est qu'une exagération de la configuration naturelle.

La direction de l'utérus, en raison de l'excès de longueur de cet organe, de la présence de son corps dans l'excavation pelvienne et de la précipitation au dehors de son col qui peut faire au-dessous de la vulve une saillie de 8 ou 9 centimètres et quelquefois plus, est généralement complexe et variable, suivant les rapporls qu'il a conservés avec les viscères voisins, l'état de ces viscères et la position que prend la malade.

Dans le plus grand nombre des cas, la malade étant debout, h totalité de la matrice présente une courbure à concavité antérieure qui tend à embrasser la vessie et le pubis ; son corps est donc dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, suivant l'axe du détroit supérieur, et son col de bas en haut et d'avant en arrière, suivant l'axe du détroit inférieur. Cette anté-courbure dont on s'assure facilement par le toucher et par l'hystérométrie, mais par celte dernière surtout, est favorisée par la diminution considérable de la portion de la vessie qui reste derrière le pubis et qui attire le corps utérin vers cette partie du squelette; par la traction quele feuillet rectal du cul-de-sac postérieur du péritoine exerce sur l'extrémité supérieure du rectum, et par la chute des intestins grêles derrière le fond de l'utérus, do telle sorte que le plus souvent, bien que l'on examine la malade couchée sur le dos, on trouve encore cette courbure antérieure. D'autre fois, soit parce que la portion rétropubienne de la vessie a un volume considérable, soit parce que des adhérences ou de fausses membranes plus ou moins étendues unissent la face postérieure ou le fond de Fulérus au rectum, soit enfin parce que le diamètre sacro-pubien du bassin est très étendu, le corps de l'organe est porté en arrière vers la concavité du sacrum, la courbure antérieure est redressée et les deux parties qui composent la matrice n'ont plus qu'un même axe et une même direction qui sont parallèles à l'axe du détroit inférieur. Enfin il peut arriver que l'utérus soit en rétroflexion plus ou moins complète, comme nous l'avons observé deux fois, et alors sa direction devient complexe et en sens inverse de la première.

Quant à la direction de la portion du l'utérus pendante enîre les cuisses, c'est-à-dire de la totalité du col, bien qu'en général elle soit, comme je l'ai déjà dit, la même que celle de l'axe du détroit inférieur, elle varie cependant suivant la longueur de la tumeur, la souplesse des tissus, la portion plus considérable de vessie ou de rectum qui entre dans la composition de la masse sous-vulvaire et l'étal de plénitude ou de vacuité de ces parties viscérales. Elle varie aussi suivant la position que prend la malade.

Lorsque par hasard il existe une véritable et complète chute de la matrice, que cet organe pend au fond du vagin entièrement renversé, il n'y a plus de direction fixe, soit absolue, soit relative à la cavité pelvienne. L'utérus obéissant presque entièrement aux lois de la pesanteur

"74. SUR LES Ai.LOKGEMENTS HYPERTROPHIQUES

change de direction suivant lallitude de îa malade, etje ne saurais partager l'opinion de mon habile coliègue, M. Jobert (de Lamballe), qui professe que dans le déplacément complet de l'utérus « cet organe se dirige suivant l'axe du détroit inférieur,, c'esl-à-dire de haut en bas et d'arrière en avant. » Ce que vient de dire cet éminent praticien peut quelquefois s'appli(iuer au semi-prolapsus, mais non au prolapsus complet.

Je demande pardon au lecteur d'avoir insisté si longuement sur les diverses directions de l'ulérus longiludinalement hypertrophié et plus ou moins prolapsé. Mais ces détails sont de la plus haute importance an point de vue du diagnostic, de l'hyslérométrie et même de la thérapeutique, et c'était pour moi une raison suffisante pour ne point les laisser de côté.

Si dans cet allongement hjperlrophique do la portion sus-vaginale du col on examine la structure du parenchyme de l'utérus, on voit qu'il est le plus souvent dans l'état normal, que les artères et les veines ont subi un développement proportionnel; mais rien n'annonce qu'elles soient le siège d'une altération particulière dans la structure de leurs parois. La consistance du tissu est la même; quelquefois, surtout chez les vieilles femmes, elle est diminuée. Dans d'autres circonstances plus rares encore, elle m'a paru augmentée. J'ai été à môme de m'assurer maintes fois de ces caractères anatomiques sur des pièces pour ainsi dire vivantes, que je venais d'enlever sur des malades qui depuis longtemps souffraient de cette affection.

Ce que je viens de dire de l'état du tissu de la portion sus-vaginale de l'organe gestateur, je ne saurais le répéter pour la partie sous-vaginale, qui est souvent le siège d'une foule d'altérations qui sont autant de complications que nous examinerons plus loin. C'est une erreur de croire que la membrane muqueuse de la cavité utérine soit, comme on le dit, épaissie et engorgée. A un centimètre et souvent moins de l'orifice du col, elle est tout à fait saine dans le plus grand nombre des cas. Il n'en est pas de même des follicules.

La structure différente du corps et du col de l'organe, structure qui n'est point altérée, nous a permis de constater de la manière la plus positive que l'allongement siégeait le plus souvent et uniquement sur la portion sus-vaginale du col.

La vessie étant intimement unie à toute ia longueur de la paroi antérieure du vagin et du col utérin, envoie constamment un prolongement plus ou moins considérable dans l'épaisseur de la portion supérieure et correspondante de la tumeur sous-vulvaire. Ce prolongement vésical est quelquefois formé par la partie antérieure de la base de l'organe, mais le plus souvent par la totalité de cette base, si le vagin est complètement renversé. On trouve donc presque toujours l'extrémité inférieure des uretères sur les faces latérales et postérieures de cette partie de la vessie, d'où une tension et un allongement plus ou moins considérables éprouvés par ces conduits, de la pré.sence desquels il faut se rappeler lors de l'opération que nécessite souvent celte affection. Ils sont placés sur les parties latérales du pédicule de la tumeur (pl. Vï, fig. 2), ou bien un peu plus bas, vers l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs.

L'urèlhre, placé en partie dans l'épaisseur de la paroi antérieure du vagin, a subi des changements considérables sur lesquels il est nécessaire de nous arrêter, parce qu'en général ils. ont été mal compris.

L'extrémité supérieure ou vésicale de l'urèthre est devenue inférieure; sa paroi antérieure est devenue postérieure, et vice versâ. Au lieu de présenter une seule ligne, qui décrit une légère courbe à concavité supérieure, et dont Tenserable est dirigé obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, il oftVe une courbure à concavité antérieure et inférieure, qui tend à embrasser le tubercule antérieur du vagin (pl. VI, fig. 2). Par suite du changement de direction que la portion herniée de la vessie a lait éprouver 'à ce canal, et de la traction qu'elle a exercée sur lui, sa moitié antérieure, qui se porte du vestibule au bord inférieur du ligament sous-pelvien, est raccourcie et devenue horizontale dans l'étendue de 10 à 12 millimètres. Le méat urinaire, au lieu d'être légèrement saillaiit, est enfoncé et rentré en dedans. Il est quelquefois précédé d'une sorte de dépression infundibuliforme, très bien représentée dans les planches de Dugès elBoivin, et de M. Cruveilhier,

Aiais, une fois que le canal a traversé le plan aponévrotique et musculaire, formé par la rencontre du bord antérieur de l'aponévrose moyenne du périnée avec le ligament sous-pubien et les fibres charnues du muscle de Wilson, placées immédiatement derrière, libre de toute entrave, il se porte de suite en bas, et quelquefois même en bas et en

avant, suivant l'étendue de la portion vésicale herniée, la quantité d'urine qu'elle renferme, et les efïorts que fait le malade.

Le canal forme donc, au moment où il traverse le plan aponévrotique et musculaire, un angle droit dont le sinus est en bas, angle qui interrompt la cavité urélhrale en mettant en contact intime les deux parois du conduit. C'est contre cet angle que vient buter l'extrémité de la sonde, lorsqu'on ne connaît pas bien cette direction tout opposée des deux portions du conduit. Cette disposition anf;ulaire est plus ou moins prononcée et s'efface à volonté, à mesure que l'on rencontre et que l'on réduit la tumeur.

C'est à ces changements survenus dans la vessie et dans l'urèthre qu'il faut rapporter trois caractères ou signes physiques que présente, dans le plus grand nombre des cas, et en procédant de haut en bas, la tumeur sous-vulvaire.

1° La disparition, au moins pour l'œil, du méat urinaire. Il ne suffît pas, pour le découvrir, d'écarter, comme on le fait dans l'état normal, les nymphes en dehors, cette ouverture étant cachée au fond d'un sillon transversal, il faut, pour l'apercevoir, déprimer directement en bas le pli ou les plis de la membrane muqueuse vaginale qui le masque. D'autres fois les nymphes, fortement portées en bas et en dehors, ont abaissé le sommet du clitoris et son prépuce au-devant du méat, et ces parties forment une sorte de soupape qui le recouvre. Il est pour moi presque démontré que madame Boivin a fait une chose idéale en marquant le méat sur presque tous ses dessins.

2» Une surface triangulaire comprise entre la partie supérieure des nymphes, et qui présente en général des plis, des sillons à direction transversale , ou des saillies mamelonnées, fissurées et plus ou moins régulièrement rangées en travers. Celte partie est formée par le tubercule antérieur du vagin, transporté au dehors de l'ouverture vaginale et un peu en avant. Elle n'a jamais plus de hauteur que l'urèthre ne présente de longueur; elle s'arrête au point où ce canal se jette dans la portion herniée de la vessie.

3° Immédiatement au-dessous on voit une saillie hémisphérique formée par le col de la vessie et la portion antérieure de la base de cet organe. Aussi cette saillie est-elle plus ou moins considérable, tendue, luisante et fluctuante, suivant la quantité d'urine que ce réservoir ren-

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ferme. Les parties latérales de la base de celte hémisphère se perdent sans démarcation avec les parties latérales de la tumeur; mais le plus souvent il n'en est point ainsi pour les autres points de sa circonférence. En haut, elle est séparée de la surface précédente par un sillon transversal, ou à concavité inférieure. C'est au niveau de ce sillon que se trouve l'extrémité vésicale do l'urèlhre. En bas se remarque une très légère dépression semi-lunaire à concavité supérieure qui siège vers l'insertion du vagin sur le col.

Le rectum, qui n'est uni à l'utérus que par des liens indirects, qui n'a avec lui que des rapports de contiguïté et non de continuité, éprouve des modifications bien moins profondes et moins fréquentes que la vessie. Il arrive souvent, surtout si la paroi postérieure du vagin n'est pas complètement renversée, et si principalement le tiers inférieur de cette paroi n'est pas altéré; il arrive, dis-je, que le rectum n'a subi aucun changement. Mais il ne s'ensuit pas, comme le dit M. le professeur Cruveilhier, que la présence d'une portion de cet intestin dans la parlie postérieure de la tumeur soit une exception ; encore pour admettre cette exception, suppose-t-il que M. J. Cloquet n'a pas fait erreur en faisant représenter un prolongement du rectum entre le col de l'utérus et la paroi postérieure du vagin renversée. De sorte que M. Cruveilhier est bien près, comme on le voit, d'affirmer que le rectum n'entre jamais dans la formation de la tumeur. Pour établir cette opinion il se base : 1° sur ce que cet intestin n'avait subi aucun déplacement dans les cas qu'il a étudiés ; 2° sur ce que sa partie inférieure est plus fixe que le bas-fond de la vessie; 3° eniîn sur ce qu'il faudrait que le renversement de la paroi postérieure du vagin fût aussi complet que celui de la paroi antérieure.

Afin d'être à même de bien juger une semblable question, il faut étudier la maladie avec soin pendant la vie, ne pas négliger, comme on le fait trop souvent, le toucher rectal, et si la malade vient à succom = ber, faire soi-même l'autopsie, examiner l'affection sur place et non lorsque la pièce a été enlevée par une main étrangère qui, dans les manœuvres de l'extraction, a réduit, sans s'en douter, le prolongement rectal, ce qui est d'autant plus facile que ce prolongement n'est formé que par la paroi antérieure de l'intestin, et qu'il n'adhère pas à la portion prolapsée de la matrice.

Voici ce qu'une étude attentive sur la femme vivante, et après la mort, m'a appris sur ce sujet : on rencontre le prolongement du rectum au moins une fois sur trois et surtout lorsque la chute de l'utérus, l'allongement hypcrtrophique de son col sont précédés d'un relâchement, d'un agrandissement considérable de l'extrémité inférieure du vagin et de la vulve, de l'affaiblissement, de la diminution des parties qui forment le diamètre anléro-postérieur du périnée ou de la destruction plus ou moins complète de celte région. Dans presque tous ces cas, qui ne sont pas rares, il y a une rectocèle plus ou moins considérable, qui précède le prolapsus utérin ou qui se développe en même temps.

On trouve encore assez souvent cet appendice rectal, lorsque depuis longtemps la paroi postérieure du vagin est complètement renversée, fait qui, comme nous le démontrerons, est encore plus fréquent que ne le croit M. Gruveilhier. La portion du gros intestin qui s'engage dans la partie postérieure de la tumeur est formée seulement par la partie inférieure de sa paroi antérieure , à partir du sphincter interne. M. Gloquet n'a donc pas commis d'erreur en représentant ce prolongement.

L'extrémité inférieure de l'intestin et sa paroi postérieure n'ont éprouvé aucun déplacement. Rien, en effet, dans cette affection, ne les sollicite à se déplacer.

L'étendue de ce prolongement varie de 2 à 5 centimètres, et quelquefois plus, lorsque des matières fécales s'y engagent et le distendent; d'autres fois il consiste en une simple dépression ou un renflement ampuUaire que présente en avant l'intestin au-dessus du sphincter. Il est surtout très-étendu lorsque le prolapsus et l'hypertrophie du col sont précédés de la chute du vagin et de la rectocèle qui semblent avoir entraîné l'utérus à leur suite; plus restreint au contraire lorsque la matrice a été poussée au dehors par une cause quelconque, et qu'elle a consécutivement renversé le vagin de haut en bas. Dans cette circonstance c'est seulement lorsque la paroi vaginale postérieure est complètement tombée et renversée que la portion du rectum qui lui correspond et y adhère, s'engage dans la cavité de la tumeur. Le plus ou moins de fixité de la partie inférieure du rectum ne joue donc ici aucun rôle, la portion de l'intestin qui se déplace étant seulement celle qui adhère au vagin, de même qu'il n'y a que la portion de la vessie qui

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est unie à ce conduit et au col utérin qui accompagne ces parties dans leur chute.

Il ne faut pas davantage attribuer, avec un de nos chirurgiens les plus distingués (1), l'absence de ce prolongement intestinal à la laxité du tissu cellulaire qui unit le vagin au rectum, autrement ce prolongement ne devrait jamais se rencontrer, puisque ce tissu est le même chez toutes les fommes. D'ailleurs cette souplesse, cette laxité du tissu cellulaire n'existe qu'à la partie supérieure de la cloison recto-vaginale ; à sa partie inférieure ce tissu est plus dense, plus serré, et l'union qui cimente les deux conduits est plus intime, non-seulement à cause de ces qualités différents du tissu, mais encore parce que cette union est dans ce point tout à la fois cellulo-vasculaire et musculaire, et partant assez solide pour que cette partie du vagin entraîne à sa suite la portion correspondante du rectum. Au reste, dans un grand nombre de cas, dans tous ceux où la descente et la précipitation de l'utérus sont précédées d'un affaiblissement de la cloison recto-vaginale et de rectocèle, le plus ou le moins de solidité de l'adhérence du vagin à la paroi antérieure du rectum ne peut être invoqué, puisque cette espèce de cliute do l'intestin hors de la vulve est le résultat d'une force qui agit de l'intérieur à l'extérieur, et non d'une traction exercée par le vagin.

La structure de cette partie proiapsée du rectum est la même que celle du reste de l'intestin; seulement la tunique fibreuse est amincie, et les fibres longitudinales, dans un cas que j'ai observé, étaient assez espacées pour laisser entre elles un vide de 2 à 3 millimètres.

L'extrémité supérieure du rectum et l'extrémité inférieure de !'S iliaque présentent aussi un déplacement que je décrirai dans un instant.

Les cuis-de-sacs péritoneux méritent au plus haut degré de fixer notre attention, à cause de leur importance considérée sous le point de vue chirurgical.

Le corps de l'utérus n'ayant presque jamais abandonné complètement la cavité pelvienne, sa face antérieure ayant ordinairement conservé ses rapports avec la face postérieure de la vessie, le col utérin étant en quelque sorte seul prolapséet allongé, le ciil-de-sac antérieur (vésico-

(1) Union médicale du 12 août 1858.

8o SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

utérin) a presque conservé son étendue normale. Il présente une profondeur qui varie entre 6 et 8 centimètres, suivant que le corps de l'organe gestateur a plus ou moins participé à l'hypertrophie longitudinale, que le col utérin est plus allongé et la paroi vaginale antérieure plus complètement renversée. En tout cas, l'extrémité inférieure de ce culde-sac est située au moins à 6 centimètres au-dessus du bord antérieur de l'orifice du col; de telle sorte que dans l'amputation de celui-ci on ne court aucun danger de l'atteindre, tant qu'on ne décolle la vessie que dans l'étendue de 3 ou 4 centimètres, ce qui est très suffisant.

Le cul-de-sac postérieur (vagino-rectal), qui offre le plus grand intérêt, qui domine le premier temps de l'opération que nous décrirons plus bas, a suivi l'allongement du col dans toute son étendue, et le renversement de la paroi postérieure du vagin. Aussi descend- il beaucoup plus bas que le cul-de-sac antérieur, et présente-t-il une profondeur qui varie entre 10 et 16 centimètres, et quelquefois plus (pl. II, fîg. 7 et pl. VI, fig. 2).

Son extrémité inférieure, grâce à l'hypertrophie excentrique dont est atteinte le plus souvent la portion sous-vaginale du col est à 2 ou 3 centimètres au-dessus et arrière du bord postérieur de l'orifice utérin. Si cette hypertrophie suivant l'épaisseur n'existe pas, cette extrémité n'est distante de l'orifice du col que d'un centimètre et demi tout au plus.

Lorsque l'extrémité supérieure delà paroi postérieure du vagin descend au-dessous de l'ouverture du col et forme la partie la plus déclive de la tumeur sous-vulvaire, comme dans les observations 12, 19, 24, etc. (pi. IV, fîg. 1, pl. VU, fig. 1, pl. XI, fîg. 1), ce cul-de-sac peut descendre jusqu'à 3 et 4 centimètres au-dessous de cette ouverture et arriver jusqu'au sommet de la tumeur dont il n'est séparé que par l'épaisseur de la paroi vaginale. Il présente une disposition et des dimensions que nous décrirons lorsque nous nous occuperons de la cavité vagino-péritonéale.

Souvent il arrive que l'extrémité supérieure du feuillet rectal de ce cul-de-sac, doublé par les restes des ligaments utéro-lombaires (1)

(1) Je les désigne ainsi, parce qu'ils se portent, non jusqu'au sacrum, mais jusqu'à la partie antérieure et latérale de la dernière vertèbre lombaire.

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(utéro-sacrés), forme une large bride aplatie d'avant en arrière; celte bride en bas descend verticalement dans la partie postérieure de la cavité formée par le cul-de-sac lui-même et le vagin renversé; en haut elle se dirige sur les parois antérieure et latérale de l'extrémité supérieure du rectum qu'elle entraîne vers l'ouverture de la cavité, en courbant fortement cet intestin de haut en bas et d'arrière en avant. La laxilé du tissu cellulaire qui, inférieurement, unit le péritoine à la paroi antérieure du rectum, favorise considérablement la formation de cette bride sous l'influence de la traction qu'exerce l'extrémité inférieure du culde-sac périlonéal entraînée par l'extrémité supérieure du vagin et le col de l'utérus auxquels elle est intimement unie (pl. II, fig. 7 G, pl. VI, fig. 2 0.0).

C'est une grande erreur de croire que les annexes de l'utéinis, ligaments larges, trompes et ovaires, soient entraînés dans la cavité vaginopéritonéale. Les auteurs qui ont avancé ce fait l'ont certainement admis par théorie, imbus qu'ils étaient que dans la maladie désignée sous le nom de précipitation de la matrice, le corps de cet organe étant complètement sorti du bassin, il a dû attirer à sa suite les annexes jusque dans la cavité vaginale. Mais ils ne l'ont certes jamais constaté sur le cadavre, puisque dans la très grande majorité de ces affections (environ vingthuit fois sur trente), le corps utérin est encore situé dans le bassin, et par conséquent bien au-dessus de la cavité vaginale, qui commence audessous de la vulve. Il y a plus, c'est que dans la véritable précipitation, dans celle, par exemple, qui existe au musée de la Faculté et que j'ai fait représenter (voy. pl.III, fig'. 1), ces organes sont à peu près dans leur situation naturelle, sur les parties latérales de l'excavation pelvienne, et cependant le corps de l'utérus atrophié est descendu jusqu'audessous du bord inférieur de la symphyse du pubis. L'extrémité interne des trompes, du ligament de l'ovaire, des ligaments ronds et des ligaments larges a été seule entraînée dans la cavité vaginale. Dans tous les autres cas, c'est-à-dire dans ceux où l'affection est constituée par l'allongement hypertrophique et la précipitation du col, le corps de l'organe étant tout au plus légèrement abaissé , il n'y a que la partie inférieure des ligaments larges qui ait été attirée en bas vers l'ouverture de la cavité vaginale. Le reste de ces ligaments, les trompes, les ovaires et les ligaments ronds ont conservé leur situation et leur direc-

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lion naturelles. La courbure des derniers n'est même pas effacée, et ils n'ont pas éprouvé la moindre tension; ils ne sont, comme on l'a trop souvent supposé, ni relâchés, ni allongés, ni tendus.

Il n'y a, selon moi, qu'un cas oîi les annexes de l'utérus pourraient être entraînées dans la partie supérieure de la cavité vaginale ; ce serait celui dans lequel il existerait tout à la fois un allongement du col, un renversement complet du vagin avec une rétroflexion du corps de l'utérus portée à un tel degré, que le fond de l'organe fût situé plus bas que le sommet du col, toutes circonstances que j'ai rencontrées une fois sur une nommée Borzot (pl. XI, fig. 1, obs. 2/i). Mais, comme c'était pendant la vie, il m'a été impossible de préciser la situation des annexes utérines.

îl n'en est pas de même des ligaments utéro-lombaires dont on trouve à peine des traces. Lorsqu'on étudie sur le cadavre les altérations qu'ont éprouvées ces ligaments dans les trois degrés de la maladie, abaissement, descente et précipitation, on voit qu'ils ont été graduellement tendus, allongés, éraillés, déchirés, puis complètement rompus, annihilés par les accouchements réitérés et souvent laborieux qu'ont eus ces femmes, ainsi que par la traction permanente que le col utérin et la paroi postérieure du vagin descendus jusqu'à 10, 12 centimètres audessous de la vulve ont exercée sur eux. Aussi les vestiges de ces ligaments, lorsqu'on les retrouve, viennent-ils se perdre sur les parties latérales de la grande bride vagino-rectale formée par le feuillet péritonéal postérieur du cul-de-sac recto-utérin.

Le vagin, que nous examinons un des derniers, parce qu'il forme l'enveloppe, le surtout de la tumeur, est plus ou moins renversé, suivant le degré d'allongement, la précipitation du col et la position de la malade. Lorsque toute la portion sus-vaginale du col hypertrophié est sortie ou lorsqu'il excite une véritable chute de l'utérus, le vagin est entièrement ou presque entièrement renversé.

En général la paroi antérieure est plus tôt et plus complètement renversée que la paroi postérieure, ce qui tient à trois dispositions principales : lo à ce que celle-ci est plus longue ; 2" à ce que l'ouverture vulvaire, au lieu d"être parfaitement horizontale ou [lerpendiculaire, suivant la position de la femme, est dirigée obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, ce qui en avant découvre davantage le pédicule

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de la tumeur ; 3» à ce que, quand ces malades sont debout, la tumeur ne pouvant rester pincée entre les cuisses, glisse derrière ces parties en se dirigeant de haut en bas et d'avant en arrière; d'où il résulte une traction opérée sur la paroi antérieure et un relâchement réel ou relatif de la paroi postérieure. Au lit, pendant le sommeil, la tumeur abandonnée à son propre poids se porte également en arrière.

Mais on ne saurait partager l'opinion de M. le professeur Cruveilhier qui dit : « Tandis que ce renversement de la paroi antérieure est complet, le renversement de la paroi postérieure ne l'est Jamais ou presque jamais, à quelque degré que soit parvenu le déplacement; aussi les tumeurs formées par le déplacement de l'ulérus ont-elles toujours un diamètre vertical plus considérable en avant qu'en arrière. » Il est encore plus affîrmalif en parlant de la rainure circulaire qui, en arrière, sépare le pédicule de la tumeur des autres parties; il s'exprime ainsi : « Cette rainure, qui m'a paru constante, est la preuve que le renversement du vagin n'est jamais complet en arrière (1). »

M. Cruveilhier a singulièrement exagéré la fréquence des renversements incomplets de la paroi postérieure. Je puis certifier que, quand la tumeur présente une longueur de 11 à 12 centimètres, et ce cas est très fréquent, presque toujours la paroi postérieure est complètement renversée. On la trouve même quelquefois dans cet état, bien que la tumeur n'ait que de 9 à 10 centimètres. Ce qui a pu tromper M. Cruveilher, et avec lui plusieurs autres praticiens, c'est que non-seulement, cmnme je l'ai déjà dit, l'extrémité antérieure de la vulve est placée plus haut que son extrémité postérieure- qui recouvre une partie de la paroi postérieure renversée, mais encore c'est qu'on examine en général les malades couchées sur le dos, les cuisses écartées ; la tumeur, abandonnée alors à son propre poids, se dirige en bas et en arrière, ce qui tend, allonge et tire au dehors la paroi antérieure du vagin, relâche, plisse, raccourcit la paroi postérieure et lui permet, par sa contractilité et sa simple élasticité de tissu, de remonter en partie dans le bassin. Mais, si l'on saisit et relève la tumeur vers la symphyse des pubis, ou si l'on fait coucher la malade en pronalion, on s'aperçoit de suite que la paroi postérieure est tout autant renversée que l'antérieure, et que la

(1) Traité d'Anatomie pathologique générale. Paris, 18Zi9, 1. 1, pag. 573.

rainure circulaire n'est plus qu'un simple sillon demi-circulaire qui a tout au plus 1 centimètre ou 1 centimètre 1/2 de profondeur, dont la partie antérieure est formée par l'extrémité inférieure de la paroi vaginale renversée, devenue extrémité supérieure, et la partie postérieure par la commissure vulvaire (fourchette) et lebortl antérieur du périnée. Pour dire que le renversement de la paroi postérieure est incomplet, il faudrait que la rainure dont parle M. Cruveilher fût formée entièrement, en avant comme en arrière, par la paroi vaginale postérieure, et c'est ce qui n'a pas lieu le plus souvent. Si le diamètre vertical de la liimcur est plus considérable en avant qu'en arrière, cela ne tient pas, comme le pense le célèbre analomo-pathologiste, au renversement incomplet de la paroi postérieure, mais à l'obliquité de Touverture vulvaire qui, en avant, découvre le pédicule, en arrière, au contraire, descend au-dessous de lui et le masque; à ce que l'on fait rentrer dans la face antérieure de la procidence toutes les parties qui sont sur le même plan depuis le clitoris et la réunion des nymphes jusqu'au sommet de la tumeur, sans s'arrêter ou sans faire attention à ce fait, que supérieurement le vestibule, le méat et son renflement, bien que placés en avant, n'appartiennent pas à la paroi antérieure du vagin, et qu'inférieureuient, dans un très grand nombre de cas, cette face antérieure est formée par la paroi vaginale postérieure complètement renversée, recourbée de bas en haut et d'arrière en avant; de telle sorte que le col de l'utérus et son orifice, au lieu d'être placés au sommet de la tumeur, sont situés sur le tiers inférieur de sa face antérieure et quelquefois plus haut (pl. lV,fîg.l,pl. YII,fig. l,pl.XI,fig. 1).

Ce prolongement de la paroi postérieure sur la face antérieure de la masse sous-vulvairc a même été représenté dans des planches du grand ouvrage de l'auteur précité (1).

Si l'on mesure la paroi antérieure du vagin, du méat urinaire au bord antérieur de l'orifice du col, on s'aperçoit de suite qu'elle est ordinairement plus courte que la paroi postérieure mesurée, du bord postérieur de cet orifice au fond du sillon ou de la rainure vulvo-vaginale, ce qui, au reste, devait être, parce qu'à l'état normal elle est plus courte, qu'elle est solidement unie dans toute sa longueur à l'urèthre et à la

(l) Amt. pathologique du corps humain, avec planches, liv. XVî, pl. v; liv. XIII, pl. iv.

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vessie, et qu'elle ne supporte que les efforts modérés qui lui viennent du côléde ce viscère, tandis que la paroi poslcrieure est plus longue, libre, abandonnée à elle-même dans une parlie do son étendue, qu'elle supporte en grande partie les efforts sexuels, ceux de l'accouchôment, des viscères abdominaux et de l'acle do la défécation; aussi est-elle plus dilatée, plus faible et plus mince que la paroi antérieure.

Le volume de la tumeur varie suivant l'étendue du déplacement de l'hypertrophie utérine, l'ancienneté de l'affection, le degré d'agrandissement de la vulve, la position de la malade, les efforts qu'elle fait, la fatigue qu'elle a éprouvée au moment de l'examen, et la présence d'une plus ou moins grande quantité de matières étrangères à sa composition anatomique. La plus volumineuse que j'ai observée avait une longueur de 20 centimètres et une largeur de H centimètres, et, chose remarquable, l'utérus n'était pas complètement sorti du bassin; mais il faut dire qu'une grande partie de l'excès de longueur de celte tumeur était formé par la paroi postérieure du vagin, descendue beaucoup plus bas que le col de la matrice (pl. VU, fig. 1).

Il en est de même de la forme, qui varie à l'infini. En général, elle est ovoïde, et la grosse extrémité est dirigée en bas, si surtout l'ouverture vulvaire n'est pas très agrandie, et le col utérin est placé en avant et non au sommet de la tumeur. Dans les circonstances opposées, la base de l'ovoïde ou du cône que représente cette tumeur, répond à la vulve. Quelquefois elle est régulièrement ovalaire, les deux extrémités offrant les mêmes dimensions. Dans d'autres circonstances elle est tout à fait spliérique : c'est surtout lorsque avec une ouverture vulvaire médiocrementagrandie, les parois vaginalessont très affaiblies, dilatées, et qu'une grande portion de la vessie descend dans la tumeur. Si le col est élargi par suite d'un engorgement, d'une hypertrophie excentrique, et que l'ouverture de la vulve ne soit pas très large, la tumeur est cylindrique (pl. V, fig. 1). Enfin, dans d'autres circonstances elle est rétrécie au milieu et a la forme d'une calebasse. Il suffit de jeter un coup d'œil sur l'atlas annexé à ce travail pour se rendre compte de toutes ces variélés qui peuvent aussi être modifiées par l'état physiologique des parties.

Les rides vaginales sont conservées ou même plus prononcées qu'à l'état normal sur le tubercule antérieur du vagin. Sur toutes les autres parties de ce conduit elles sont considérablement diminuées ou même

86 Sun LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

enlièrcrnent effacées, si la tumeur est très volumineuse, très longue^ou appartient à une femme âgée.

L'exliémilé supérieure de la lumeur étant plus ou moins large, suivant l'agrandissement do la vtilve et !a diminution du diamètre antéropostérieur du périnée, la base est pédiculée ou sessile. En avant, elle se confond avec le pourtour du méat urinaire, sur les côtés avec la base de la face interne des nymphes, de telle sorte que ces replis ne sont jamais effacés pour faire partie du prolapsus, mêmele plus volumineux. En arrière, une rainure ou mieux un sillon demi -circulaire, dont la concavité est dirigée en avant, qui est plus profond au milieu qu'à ses extrémités qui viennent se perdre vers la base des nymphes, sépare le pédicule de la commissure postérieure de la vulve et du bord antérieur du périnée. Toute cette surface vaginale renversée est lisse, polie, luisante, à moins qu'elle ne présente ça et là des plaques épidermiques. dont l'adhérence, l'épaisseur et l'étendue varient beaucoup. Elle est habituellement sèche, si la tumeur ne rentre pas depuis longtemps et si des ulcérations plus ou moins étendues ne s'y sont pas développées. Sa teinte est ordinairement rosée ou d'un rouge légèrement violacé. Mais si la lumeur est très ancienne et ne rentre jamais, elle devient plus pâle et se rapproche de la teinte de la peau, dont elle revêt quelques-uns des caractères et presque la densité. Les parois vaginales ne sont ramollies que lorsqu'elles sont le siège de complications morbides.

C'est pour avoir négligé et méconnu une partie des modifications organiques que nous venons de passer en revue, et pour avoir cru que dans le prolapsus utérin l'organe geslateur avait abandonné la cavité pelvienne, que presque tous les praticiens ont pensé et écrit que le vagin, ainsi renversé et élargi, formait une vaste cavité béante vers le bassin recélant l'utérus tout entier, ses annexes et une partie de l'intestin grêle. Nous avons vu qu'il était extrêmement rare d'y rencontrer la totalité du corps de l'utérus, et jamais nous n'y avons trouvé aucune portion de l'intestin grêle, quelque volumineuse qu'ait été la tumeur soumise à notre observation.

Sous ce rapport encore nous ne saurions partager l'opinion de notre savant professeur d'anatomie pathologique qui, dans son ouvrage, avec planches, publié on 1842, après avoir examiné la différence de profondeur qui existe entre les deux culs-de-sac péritonéaux, s'exprime ainsi :

« L'antérieur est, en général, trop peu considérable pour admettre les intestins grêles, landis que le cul-de-sac péritonéal postérieur peut en admettre une très grande, une énorme quantité. C'est dans ce cas que les tumeurs formées par les chutes de l'utérus acquièrent un développement si considérable, celui de la tête d'un adulte par exemple. On a lieu de s'étonner que ces déplacements d'intestins ne soient pas plus fréquents. »

11 est évident que M. Cruveilhier n'a émis cette manière de voir que parce qu'il n'avait pas encore observé un assez grand nombre de faits, qu'il s'est laissé entraîner par l'opinion généralement reçue et le volume considérable que présente quelquefois la tumeur ; car dans; sou livre d'Analomie palliologique, publié en 1849, p. 576, il dit positivement qu'il n'a jamais rencontré cette disposition sur le cadavre ; mais il ajoute ; « Gomment expliquer sans elle cette invaginaLion du voîu:nfî de la tête d'un adulte dont j'ai parlé ? »

il n'est pas besoin d'avoir recours à une supposition que rien ne justifie pour expliquer le volume considérable que présente la tumeur, dans quelques cas très exceptionnels. Il suffit pour cela que les parois vaginales aient été très affaiblies par un grand nombre d accouchements antérieurs, par des etïorls réitérés depuis plusieurs années, pour qu'elles entraînent à leur suite une grande portion de la vessie et du rectum. Dans celte circonstance, le volumeextraordinairedu prolapsus s'explique d'autant plus facilement que ces malades sont sujettes à la rétention d'uriiieet à une constipation très opiniâtre. C'est ce qui avait lieu chez une de nos malades (obs. 19, pl. YH), dont le volume considérable de la tumeur disparaissait lorsqu'on avait vidé la vessie et le rectum.

Au reste, celle prétendue cavité vaginale n'est, le plus souvent, qu'une sorte de cavité virtuelle et n'existe pas à proprement parler en tant que formée par le conduit vulvo-vaginal renversé. Elle n'est constituée que par le prolongement en bas du cul-de-sac vagino rectal du péritoine qui s'engage dans la partie postérieure du vagin prolapsé, puisque les deux tiers antérieurs de la cavité et de l'ouverture de ce canal se trouvent comblés par le prolongemetit vésical, par le coi de l'ulérusel le corps de l'organe placé en haut. Il ne reste donc de cette cavité et de son ouverture que le petit espace compris entre l'extrémité inférieure du rectum, la paroi vaginale postérieure renversée, et la

SUK LIS ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

partie inférieure de l'utérus, c'est-à-dire la porlion la plus déclive du cul-de-sac péritonéal postérieur, allongée, attirée en bas et au dehors du bassin par le col utérin descendu, et l'extrémité supérieure de la paroi postérieure du vagin devenue inférieure. Cette cavité, que plus haut en décrivant les culs-de-sac du péritoine j'ai désignée à dessein sous le nom de vagino-péritonéale, a ordinairement la forme d'une fiole apinlie ou d'un ovale très allongé dont l'extrémilé supérieure est généralement plus étroite que l'inférieure. Sa longueur varie suivant le degré du prolapsus, l'allongement du col et l'étendue du renversement de la paroi postérieure du vagin, son extrémité inférieure étant solidement unie à ces deux dernières parties ; elle est à peu près égale à colle de la tumeur sous-vulvaire. Son extrémité supérieure plus ou moins rétrécie commence au niveau de l'aponévrose pelvienne (périnéale supérieure), là où, à l'état normal, finit le cul-de-sac postérieur. Elle présente une ouverture arrondie ou ovalaire, froncée comme l'entrée d'une bourse et analogue à l'orifice interne d'un sac herniaire. En avant, elle est limitée par la face postérieure du col ou du corps de l'utérus, en arrière par la face antérieure de l'extrémité inférieure du rectum, et sur les côtés par l'aponévrose pelvienne, mais surtout par les fibres internes da reieveur de l'anus, qui se portent des parties latérales du rectum aux parties latérales de la base de la vessie. Elle répond à la partie la plus déclive de l'excavation pelvienne ; elle n'est pas béante, mais bien obstruée par le rapprochement et le contact des parties qui la limitent, de telle sorte que pour apprécier son étendue, il faut y introduire le doigt ou écarter ces parties du centre k la circonférence. Le diamètre antéro-postérieur varie de 1 à 2 centimètres, et le transversal de 2 à Zi centimètres.

Lorsqu'il existe véritablement une chute complète de la matrice, et que le fond de cet organe est resté au niveau du pédicule de la tumeur, cette ouverture se présente sous la forme d'une simple fente transversale qui peut avoir une longueur de 5 à 7 centimètres et une largeur de 2 à 3 centimètres. C'est ce qui avait lieu dans la pièce du musée de la Faculté. Au reste, que cette voie de communication entre le fond du bassin et la cavité vagino-péritonéale soit arrondie, ovalaire ou transversale, elle est recouverte, dans le plus grand nombre des cas, par l'extrémité supérieure du rectum recourbé sur lui-même de haut en bas et d'arrière

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en avant. II peut même arriver, si la tumeur a un volume considérable et est très longue, que cette partie du rectum s'engage dans la cavité elle-même, de telle sorte que si la malade était déjà atteinte d'une rectocèle, on trouve deux portions de cet intestin dans la cavilé qui nous occupe, inférieurement une partie de la paroi antérieure, supérieurement une partie plus ou moins étendue de tout le calibre de l'inlestin, et l'on conçoit qu'un étranglement intestinal pùt à la rigueur avoir lieu dans ce point, si les bords de l'ouverture avaient plus de résistance. En somme, pour que l'intestin grêle s'engageât dans la dépression vaginopéritonéale et fît partie du prolapsus, il faudrait : 1" que le mésentère fût préalablement allongé, afin de permettre à cette portion du tube digestif de descendre beaucoup plus bas que la portion la plus déclive du fond du bassin; 2" que l'extrémité supérieure du rectum ne se fût pas placée comme intermédiaire au-dessus de l'ouverture de celte cavilé qu'il obstrue. On ne concevrait la présence d'une portion de l'intestin grêic qu'autant qu'avant l'existence de la chute cet intestin aurait contracté des adhérences solides avec la face postérieure de l'extrémité inférieure de l'utérus et de l'extrémité supérieure du vagin, adhérences que je n'ai jamais rencontrées. Lorsque cet intestin adhère à l'utérus, c'est ordinairement avec la face antérieure ou le fond de l'organe que l'union s'opère.

L'insertion du vagin sur le col qui, à l'élat normal, a au plus 1 centimètre d'étendue, présente une longueur de 2 à 3 centimètres par suite de l'allongement hypertrophique qu'a elle-même éprouvé cette partie de l'organe à laquelle s'attache le conduit. Cette particularité anatomique est des plus importantes à connaître. C'est elle qui, conjointement avec l'hypertrophie excentrique dont est fréquemment atteinte la portion sous-vaginale du col, nous a souvent permis d'enlever une grande portion de l'organe geslateur, sans avoir jamais ouvert la cavité vagino-péritonéale.

Chez un grand nombre de ces malades, l'entrée du vagin et l'ouverture vulvaire ont subi dos modifications dont les unes sont consécutives, les autres primitives, et qui ont joué un rôle import;int dans l'étiologie et le mécanisme de l'afTection.

Lorsqu'après avoir réduit la tumeur on examine avec attention la vulve, on voit que son ouverture a subi un agrandissement en tous sens ; mais surtout dans le sens antéro-postérieur; qu'en général la fourchette

go SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHFQUES

a été fortement dilatée ou déchirée; qu'il existe une ou plusieurs cicatrices vers la base et la face interne des nymphes, ou vers l'une des extrémités de ces replis; que les caroncules myrliformes ont disparu ; que le périnée est raccourci et souvent déchiré à différents degrés; que les parties latérales sont fortement refoulées en dehors, au point d'être en contact immédiat avec la face interne des branches ascendantes des ischions, et que le diamètre transversa! de la fourchette peut présenter jusqu'à k centimètres d'étendue. Les appareils sécréteurs vulvo-vaginaux sont en général atrophiés.

Si l'on porte l'investigation plus loin et si l'on dissèque avec soin les parties molles qui composent le plancher du i)assin en procédant de haut en bas, c'est-à-dire suivant l'ordre dans lequel les lésions se sont opérées, on voit que chez la plupart de ces femmes qui ont eu un grand nombre d'enfants et qui ont repris leurs travaux avant que ces lésions n'aient été réparées, on voit, dis-je, que la partie centrale de l'apoaévrose pelvienne est éraillée, déchirée et même détruite dans une plus ou moins grande étendue; que sa bandelette transversale, qui est audessous du cul-de-sac péritouéaî postérieur, et qui sépare le rectum du vagin, est complètement déchirée ; qu'il en est de même des fibres centrales et vaginales du releveur de l'anus; que l'aponévrose moyenne du périnée, à part sa partie antérieure placée dans le triangle souspubien, est détruite. Le muscle constricteur du vagin est déchiré et atrophié. L'anneau vulvaire fibro-darîoïde, si bien décrit dans le Traité d'anatomie médico chii'urgicai de M. Richet, est rompu. De plus, comme il arrive souvent que la moitié antérieure du périnée a été déchirée et que les deux côtés se sont cicatrisés séparément, la continuité du sphincter de la vulve avec l'extrémité antérieure et entre-croisée du sphincter de l'anus est interrompue, ainsi que celle du transverse du périnée avec celui du côté opposé. Celte rupture des muscles du périnée, dont les deux moitiés se rétractent chacune vers l'ischion, explique parfaitement l'excès de l'étendue du diamètre transversal de la fourchette.

Les veines des parties que nous venons d'examiner, utérus, annexes, vagin et vulve, sont ordinairement très développées et dilatées, ou même variqueuses, ce qui rend compte de larteinte rouge violacée que présentent en général ces parties.

Les artères vaginales, les vagino-utérines et les utéro-vésicales sont

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aussi plus développées qu'à letat normal. Quelquefois on les sent et on les voit battre sur les parties latérales de la tumeur. Aussi, dans l'ampulalion de la portion sus-vaginale du col s'écoule-t-il une assez grande quantité de sang et doit-on prendre toutes les précautions pour remédier à cet inconvénient.

Lésions anciennes accessoires et concomitantes . — (^omnie les malades ont été souvent atteintes avant ou depuis l'existence du prolapsus, mais surtout avant, de métro-péritonite, de péritonite pelvienne, d'inflammation péri-utérine, ou d'inflammation phlegmoneuse des annexes de l'un des côtés de l'organe, il n'est pas rare de trouver son corps uni par des fausses membranes, des adhérences plus ou moins anciennes, étendues, nombreuses et solides, soit à la vessie, soit au rectum ou à la face postérieure de l'excavation pelvienne, quand ce n'est pas à l'un des côtés de cette excavation par l'intermédiaire des annexes correspondantes qui forment une seule masse rétractée et indurée qui attire à elle l'utérus. D'autres fois ce sont les extrémités utérines des ligaments ronds qui sont épaissies, rétractées et adhérentes tout à la fois à la partie inférieure de la face postérieure de la vessie et au corps de l'utérus; de telle sorte que cette partie de l'organe ne saurait se porter en haut , en bas ou en arrière, sans entraîner avec elle la portion du réservoir vésical à laquelle elle est médiatement unie.

11 peut encore exister d'autres lésions avec la chute utérine; mais comme elles n'exercent presque aucune influence sur les causes, les signes et le traitement, de celte maladie, je ne m'en occuperai qu'à l'occasion des complications.

11 ne nous reste pour compléter l'ensemble des signes physiques auxquels peuvent donner lieu les modifications organiques que nous venons de décrire, qu'à nous arrêter sur les caractères particuliersque peuvent offrir la palpation, le toucher rectal, hypogastrique et vaginal, le calhèlérismevésical et utérin. Si l'on eût appliqué avec soin ces modes d'exploration et surtout le dernier, on n'eût pas confondu l'allongement hypertropliique de l'utérus accompagné de renversement complet du vagin, avec la précipitation de l'organe gestateur.

On est arrivé à perpétuer cette erreur, non-seulement parce qu'on ignorait l'existence de l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col et ses conséquences, mais encore, et surtout, parce qu'on

a fait du diagnostic avec le raisonnement et non d'après l'étude clinique. On s'est dit: L'utérus, à l'état normal, ne présente que 7 à 7 centimètres 1/2 de longueur et le vagin a une hauteur de 10 à 10 cenlimètres 1/2 ; donc quand ce dernier est complètement renversé et quand la tumeur utéro-vaginale qui prend entre les cuisses a une longueur de 10 à 12 centimètres, la matrice doit être complètement prolapsèe et sortie du bassin. Puis est arrivée une exploration superficielle et inattentive qui a corroboré l'idée préconçue.

Comme, en général, dans cette affection, la portion sous-vaginale du col est le siège d'une hypertrophie excentrique, et que celle qui donne insertion au vagin est allongée etsurmontée d'un rétrécissement réel ou relatif qui donne une sensation de vide, ou a pris ces deux parties de l'organe pour le tout. Dans d'autres cas, je ne doute pas qu'on n'ait pris un bol de matières stercorales déposé dans l'appendice que le rectum envoie dans la partie postérieure de la tumeur et au-dessus de la portion du col embrassée par le vagin, pour le corps de l'utérus. D'autres fois une tumeur fibreuse ou un kyste développés dans la partie du col située au-dessus de l'insertion vaginale ont pu contribuer à faire commettre cette erreur qui eût été très facile dans le cas observé et dessiné par M. Cloquet (pl. II, fig. 6).

Lorsque l'on louche et palpe avec soin l'ensemble de la tumeur, on reconnaît qu'elle est assez légère et qu'elle n'a pas une très grande mobilité; qu'elle n'est pas aussi pesante ni aussi mobile sur sa base que le serait un utérus complètement introversé, un polype fibreux ou un polype creux pendants au-dessous de la vulve; que sa consistance considérée en masse, bien que plus souple et plus douce que celle de ces tumeurs, n'offre pas la même régularité ni la même uniformité que ces dernières, et qu'elle présente, sous ce rapport, de grandes différences suivant les points que l'on examine. La partie antérieure et supérieure est assez ferme, épaisse, élastique, fluctuante ou semi-fluctuante, et donne la sensation d'une cavité sphéroïde renfermée dans une autre cavité. C'est qu'en effet il existe en ce point deux parois emboîtées l'une dans l'autre et une portion de la vessie qui est plus ou moins distendue et dilatée par l'urine. Les parties latérales postérieures sont douces, molles, dépressibles, et donnent d'abord la sensation d'une cavité vide; mais si l'on continue à les déprimer entre les doigts, on ne larde pas à

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rencontrer au centre du la cavité, et cela dans toute la longueur de la tumeur, une tige cylindrique, ferme et élastique, se continuant en bas avec la portion sous-vaginale du col qui forme elle-même dans l'épaisseur de la tumeur un renflement ovoïde ou mamelonné, en général plus consistant que tout le reste de la masse; en haut, cette tige se dirige vers le bassin et se continue avec le corps de l'utérus. Elle n'est autre chose que la portion sus-vaginale du col utérin allongée.

Le doigt porté dans le rectum et dirigé en avant, après avoir constaté l'absence ou la présence d'une portion de cet intestin dans la tumeur, renconire cette partie de l'utérus, et suit jusque dans le bassin sa continuité avec le corps de l'organe qu'il trouve situé derrière la symphyse des pubis et quelquefois plus haut, au point qu'il ne peut remonter assez loin pour en atteindre le fond.

Si alors on a recours au cathétérisme vésical, on sent, lorsqu'on dirige la sonde directement en arrière vers le rectum, qu'il existe sur la ligne médiane un corps résistant, plus ou moins large, qui sépare l'extrémité de cette sonde du doigt. Mais lorsqu'on la dévie à droite ou à gauche, tout en la portant vers l'intestin, le doigt sent immédiatement son extrémité, dont il n'est plus séparé que par l'épaisseur des parois vésicale et rectale.

Si après avoir introduit l'algalie on l'abandonne à elle-mêmesanslui imprimer une direction, son pavillon se dirige le plus souvent en avant et en haut vers la symphyse pubienne, et son extrémité vésicale en bas dans la partie antérieure de la tumeur où on la sent et même où on la voit quelquefois, car elle ne tarde pas à venir soulever la paroi correspondante du vagin, pour peu que l'on porte davantage le pavillon du côté de l'abdomen (pl. VIII, fig. 2; pl. IX, fig. 1).

Cette extrémité de l'algalie portée plus profondément dans la tumeur, permet de reconnaître les limites inférieures de la vessie et la distance qui la sépare de l'orifice du col utérin.

Je ferai remarquer en passant que, pour introduire la sonde dans la vessie sans difficulté et sans faire souffrir la malade, il faut, non comme le conseille S. Cooper, h diriger horizontalement vers le sacrum, ni en bas et en arrière, comme le dit M. Cruveilher, pas plus que de haut en bas, comme le recommandait naguère, dans une leçon sur ce sujet, un de nos chirurgiens les plus distingués; mais bien, après avoir placé

g i SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHlQUliS

sa concavité en bas, diriger et introduire d aliord l'inslrument horizontalement dans Télendue d'un centimètre et 1/2 environ, puis le porter directement en bas, en dirigeant, par un mouvement de bascule, le pavillon vers le pubis. De cette manière on évile de froisser les parois du canal et de venir buter contre l'angle de flexion que forme ce conduit sitôt qu'il a traversé le ligament sous-pubien. Gomme il s'agit» dans celte circonstance, d'un cathétérisme explorateur et non évacuatif, cette opéra iion pourrait tout aussi bien et même mieux être exécutée avec un hystéromètre. S'il s'agissait du cathétérisme évacuatif, il faudrait à plus forte raison imprimer au cathéter les mêmes manœuvres, car les angles et la ditférence de direction des deux parties de l'urèlhre sont d'autant plus prononcés que la portion herniée de la vessie renferme plus d'urine.

Tant que la tumeur est ainsi pondante entre les cuisses, le toucher hypogaslrique n'apprend rien de bien important. Il peut tout au plus, qu;tnd la femme est maigre, la paroi abdominale soupleel relâchée, aider à reconnaître le fond de l'utérus, lorsque, par exception, cette partie de l'organe dépasse le bord supérieur du pubis. Encore faut-il, pour qu'il soit bien perçu, que le corps de l'organe soit fixé et même un peu repoussé en haut et en avant par un ou deux doigts introduits dans le rectum. Autrement, comme dans celle maladie l'ulérusest généralement très mobile, il fuit devant la paroi abdominale et on ne le perçoit pas.

Lor>que la matrice est libre d'adhérences et que la tumeur rentre spontanément sous l'influence du repos et de la position horizontale, ou lors(|u'on la réduit à l'aide d'une sorte de taxis, le corps de cet organe remonte dans le grand bassin et même quelquefois dans la cavité abdominale où il peut être senti par le toucher hypogastrique, pourvu q le, par le toucher vaginal, on maintienne le col à sa place normale. M;iis si des adhérences semblables à celles que nous avons décrites fixent l'utérus aux organes pelviens, ou bien si, sans y être fixé, les circonvolutions de l'intestin grêle qui sont au-dessus de lui adhèrent entre elles ainsi qu'au rectum et à la vessie, la tumeur ne rentre pas spontanément, et SI l'on cherche à la réduire, on ne tarde pas à reconnaître que le corps de l'utérus, après avoir subi un léger mouvement ascensionnel, s'arrête dans ce sens pour se poi ter en anlé, en rétro ou laiéro-flexion, suivant qu'il est uni à la vessie, au rectum ou à la marge du bassin. Si le corps de l'organe, après s'être légèrement élevé, reste fixé au milieu de l'ex-

cavatioiî pelvienne, ce n'est plus lui qui s'infléchit, mais bion le col qui présente une courbure latérale ou anléro postérieure. Si alors le chirurgien, sans tenir compte de l'incommodité, du malaise ou dos souffrances que peut éprouver la malade, persiste à réduire la totalité de la tumeur et à remonter le col assez haut dans le vagin, pour pouvoir placer audessous de lui un pessaire, il tasse l'utérus sur lui-même et l'oblige à former une anse dont le milieu ou la convexité est plus élevée que les deux extrémités. Aussi le plus souvent dans ce cas, les malades ne peuvent supporter que la tumeur soit réduite et encore moins maintenue à l'aide d'un pessaire. Si, en réduisant la tumeur, on vient à courber l'utérus sa!)S s'en douter, et qu'on le sonde ensuite, on peut croire, l'instrument étant arrêté par l'angle de la flexion, que le col n'était pas véritablement allongé, mais seulement attiré eu bas par le vagin et la vessie, et qu'il a suffi de faire rentrer la matrice pour lui rendre sa longueur normale J'ai vu commettre cette erreur en ma présence; ce ne fut qu'après avoir iritroduit moi-même la sonde utérine et avoir fait toucher, à mon collègue, le corps de i'utéi us rélro-flécbi qu'il adniit l'accroissement véritable de la longueur de l'organe et sa flexion opérée dans les manœuvres de la réduction. Disons de suite que le plus ou le moins de facilité ou de difficulté que l'on éprouve pour réduire la tumeur ne tient pas en général, comme on l'a dit, à son ancienneté, à son volume, à l'irritation et à l'engorgement des parties prolapsées, mais plutôt au degré de fixité du corps de l'utérus aux organes pelviens ou aux parois du petit bassin.

Par la connaissance des changements et des signes que nous venons de passer en revue, il sera généralement facile de reconnaître l'allongement hyperlrophique du col; maison n'aura une notion précise de cette affection et des indications thérapeutiques qu'elle réclame qu'après avoir cathétérisé l'utérus, c'est-à-dire mesuré la hauteur et la largeur de l'orgiiiie à l'aide de l'hystéromètre. Avec cet instrument on reconnaîtra tout de suite> non-seulement les dimensions de l'organe, mais encore sa véritable direciio!!; on reconnaîtra s'il est fléchi en avant, en arrière ou sur l'un des côtés, sans qu'aucune des nombreuses maladies dont il est souvent le siège puisse donner le change à cet égard ; on saura de plus s'il a contracté des adhérences plus ou moins intimes avec les parties environnantes.

gG SUR LF.S ALLONGEMEiNTS HYPEP.TROPHIQUES

Lorsque l'utérus n'est atteint d'aucune inflexion, l'hystêromètre pénètre facilement et sans faire souffrir la malade à une hauteur de 10 à 12 centimètres, quelquefois plus. Le doigt introduit dans le rectum peut en suivre la tige jusqu'à son extrémité, au fond de l'utérus, si cette partie ne s'élève pas plus haut que la symphyse pelvienne. Si au contraire elle remonte jusque dans le grand bassin ou dans la cavité abdominale, et que le doigt ne soit pas assez long pour l'atteindre, en dirigeant l'extrémité de l'instrument vers la paroi antérieure de l'abdomen, la main gauche placée sur l'hypogastre ne tarde pas à la rencontrer et à la reconnaître, ainsi que le fond de l'utérus dont elle peut apprécier le volume et la situation.

Lorsque l'hystêromètre ne pénètre pas tout de suite dans l'organe à la profondeur que je viens de signaler, l'allongement hypertrophique du col avec la présence du corps dans le bassin est un fait si fréquent dans le prolapsus, qu'il faut se demander et rechercher tout d'abord si l'instrument n'est pas arrêté dans sa marche par une flexion du corps sur le col, par une adhérence plus ou moins étendue des parois de la cavité utérine, par un rélrécissement de l'orifice cervico-ulérin, par l'un des culs-de-sac de l'arbrede vie, par un kyste folliculaire à parois très minces qui se serait rompu sous la pression de l'extrémité de l'instrument et dans la cavité duquel cette extrémité se serait engagée, par une division de la cavité utérine en deux cavités secondaires, une grande et une petite, dans laquelle l'instrument se serait introduit, comme dans l'observation de la nommée Valrin, ou bien enfin parce qu'il existe une véritable chute complète de l'organe sans allongement hypertrophique (1).

Après avoir reconnu par la palpation, le toucher rectal et le cathélérisme vésical, la présence de la tige centrale utérine formée par le col allongé, et s'être bien convaincu que l'obstacle à la pénétration de l'instrument ne dépend pasd'une chute complètedel utérus ayantses dimensions normales, il ne reste plus qu'à rechercher auquel de ces obstacles on a affaire et à le surmonter.

Les flexions sont faciles à reconnaître et à franchir. Il suffit de diriger la concavité de l'instrument du côté correspondant au sens de la

(1) Je pourrais également rappeler ici les diverses tumeurs intra-utérines qui peuvent être ua obstacle à rintroduclion de riustrunieni, mais ce sont là des roinplicaiions exceptionnelles qui ne doivent pas renlrer dans d es considérations générales.

DU GOL DK î.'CTliRlJS. Ç)7

flexion et de faire éprouver à son exlrémité vulvaire un mouvemont de bascule en sens inverse. Si l'on pense qu'il a pu s'engager dans quelque dépression ou cavité latérale, il suffit de le ramener un peu vers soi, puis de le porter successivement dans les différents points de la cavité utérine. Touts ces mouvements que l'on imprime à l'instrument doivent être exécutés avec beaucoup de ménagements et de légèreté, de manière à ne froisser ou ne déchirer aucune partie de la muqueuse. Il ne faut pas non plus oublier que dans cette affection le tissu de l'utérus peut être plus ou moins ramolli , et que l'inslrumeut pourrait pénétrer dans son épaisseur. Si après toutes les tentatives que nous venons d'indiquer on ne réussit pas, c'est qu'il existe un rétrécissement, soit à l'orifice supérieur du col, soit sur tout autre point, et que l'extrémitéolivaire de l'hystéromèlre ordinaire est trop volumineuse. Il faut alors le remplacer par un simple stylet détrousse ou mieux par une petite bougie. En tout cas, il ne faut pas s'opiniâlrer et fatiguer l'organe. J'ai souvent constaté que les manœuvres qui avaient échoué la veille m'avaienlparfaitemenl réussi le lendemain, ce qui tient à ce que les parois utérines on la muqueuse peuvent être plus ou moins tuméfiées, ou à ce que l'orifice utérin peut être plus ou moins resserré et contracté.

L'hystéromèlre, à l'aide duquel on peut redresser l'utérus et le porter dans différentes directions, a encore l'avantage de nous indiquer le degré de mobilité ou de fixité de l'organe, de nous faire savoir s'il ne serait pas le siège de quelque tumeur qui, à elle seule, serait susceptible de s'opposer à l'emploi d'aucun moyen chirurgical.

On reconnaîtra qu'on a affaire à une chute complète de l'utérus et non à un allongement hypertrophique du col aux caractères suivants :

1" Par la palpalion du pédicule de la tumeur, on sent que celle partie est véritablement creuse, qu'elle ne renferme rien à son centre.

S» Au-dessous de ce vide, par conséquent au-dessous de l'ouverture vulvaire, on perçoit au centre des parties prolapsées une tumeur ferme, élastique, qui présente les propriétés physiques du corps de l'utérus, et se continue sans interruption avec la portion sous-vaginale du col visible à l'extérieur.

3° Une sonde étant introduite dans la vessie et portée horizonlri lement sur la ligne médiane vers le rectum, est presque immédialcmont sentie par le doigt introduit dans l'intestin, sans autre intermédiaire que les parois vésicale et rectalo, parce qu'elle passe au-dessus du rorrs

yS SUR LES ALLONGEMENTS HYPERÏROPHIQUES

de l'utérus. Si au conlraire l'exlrémité de la sonde, tout en restant sur la ligne méiiiane, est dirigée obliquement en bas et en arrière vers la paroi postérieure du vagin, comme pour transpercer celle paroi à l'union du liers inférieur avec les deux tiers supérieurs, elle est arrêtée par le corps de l'utérus et ne vient pas soulever la gaîne vaginale, soulèvement qu'elle opère et qui devient sensible au doigt et à l'œil, lorsqu'on dirige l'extrémilé de l'instrument vers le bord antérieur du périnée sur la partie postérieure du pédicule, la sonde passant alors au-dessus du corps de la matrice.

!r Si le doigt introduit dans le rectum est porté en avant et en haut dans l'excavation pelvienne, il n'y rencontre ni la lige centrale formée par le corps de l'ulérus, ni le corps de cet organe, mais un videaudevanl duquel il trouve la vessie. S'il est porlé en avanl et en bas, vers le bord inférieur du ligament sous- pubien, il passe par-dessus le corps de l'ulérus, qu'il sent situé au-dessous du bassin, el vient soulever la paroi antérieure du vagin au niveau des plis du tubercule urélhral, sans autre intermédiaire que le prolongement vésical.

5° L'hysléromélrie vient compléter ces données toutes physiques en faisant connaître la situation du fond de l'utérus, les dimensions de cet organe, et en permettant d'imprimer à son corps tous les cliangements de direction et de position que l'on désire, changements qui s'opèrent sous les yeux du praticien el sous la main qui palpe le pédicule de la tumeur. L'application de l'hysléromèlre est ici d'aulanl [)lus importante que le tissu de l'utéius est assez souvent ramolli et que la palpaiion, même la plus exercée, pourrait méconnaître ou confondre le corps de cet organe avec les parties environnantes; si l'on craint que l'ulérus soit ramolli, il faut procéder avec beaucoupdeménagemenis et se servir d'une sonde de gomme élastique.

6" A l'aide du toucher rectal, on sent qu'il part de chacun des angles de la matrice une corde qui se porte obliquemoiit en haut el en dehors vers la marge du bassin. Celte corde est formée par la réunion des ligaments ronds, do l'ovaire el des trompes. Lorsqu on pèse dessus ou lorsqu'on la pince entre les doigts, on cause sur les parlies latérales du bas-ventre el aux aines une douleur plus ou moins vive. On ne renconlre pas celte corde dans l'allongement hyperlrophique sans précipitation du corps de l'organe.

7° Dans la réduction et la contention, les choses ne se passent pas de

DU CÔL DE L'UTéRUS. 99

même dans les deux afîeelions. Si l'on a affaire à une chute complète, au moment de faire franchir au corps de l'ulérus l'anneau vulvaire, on éprouve une certaine difficulté, une certaine résistance; une fois que la partie qui est la plus volumineuse a franchi l'ouverture de la vulve, les restes f!e l'organe et de la tumeur remontent d'eux-mêmes, échappent aux doigts, se portent dans le hassin comme s'ils étaient aspirés ou attirés, absolument comm« dans la réduction de certaines hernies intestinales. On peut remonter l'utérus jusqu'à sa situation normalesans résistance, sans lui faire éprouver aucune courbure et sans causer à la malade aucune douleur; elle se trouve au contraire soulagée. La matrice peut être maintenue à l'aide d'un pessaire élylroïde ou en bondon, sans déterminer de souffrances, et cet instrument peut être supporté. Dans la chute complète de l'utérus, au moment des règles, il arrive assez souvent que la malade ne puisse faire rentier sa tumeur, tant à cause de l'excès de sensibilité que de la congestion dont les organes génitaux sont alors le siège, ce qui augmente le volume de la uiatrice et rétrécit l'anneau vulvaire. Pour faire rentrer sa tumeur, la malade est obligée d'attendre que la turgescence menstruelle soit tout à fait terminée (obs. XI).

Au contraire, dans l'allongement hypertrophique accompagné de la chute et du renversement complets du vagin, sans précipitation du corps de l'utérus, la réduction en tout temps, avant comme après les règles, est facile, se fait sans résistance de la part de l'ouverture vulvaire; elle s'opère graduellement sans soubresaut ou échappement, comme sans douleur, jusqu'au moment où le museau de tanche est remonté jus(|u'à l'extrémité inférieure du vagin; mais, si l'on veut reporter celle partie de l'ulérus plus haut, à sa position normale, le plus souvent on épi ouve de la résistance ; on courbe l'utérus sur lui-même, on cause une douleur plus ou moins vive, ou l'on remonte le corps de la matrice dans la cavité abdominale où il est une cause degêne.de malaise et uiême, conséculivement, de douleur insupportable.

Ainsi donc la réduction présente celle différence dans les deux maladies : dans la chute de la matrice, sou premier temps peut êlre douloureux, difficile ou impossible; son second temps est indolent et facile; dans l'allongement hypertrophique, c'est i inverse qui a lieu. Dans celte dernière affection les pessaires allongés, en bondon ou ély-troïdes.

lOO !5UH LES ALLONGKMEiNTS HYPEKTROl'mQUKS

déterminent tout de suite de ladouleurou en amènent ultérieurement et ne peuvent, leplus souvent, être supportés, tandis que les pessairesplats et ovales qui ne refoulent pas, ne lassent pas l'utérus, peuvent être endurés utilement.

8° Enfin, on pourrait peut-être encore donner comme signe différentiel que dans la véritable chute de l'utérus sans allongement hyper- Iropliique, la tumeur n'acquiert pas une longueur aussi considérable que celle qu'elle peut présenter dans cette dernière affection. Malheureusement je ne possède que deux exemples de chute complète sans hypertrophie longitudinale, et cela ne suffît pas pour établir un caractère pathologique différentiel. On conçoit cependant que quand l'utérus complètement prolapsé a conservé ses dimensions normales, il ne descend pas beaucoup au-dessous de la vulve, étant soustrait aux pressions abdominales, musculaires et viscérales. Il n'est plus alors sollicité à descendre que par sou propre poids, qui n'est pas assez considérable pour n'être pas maintenu en équilibre par les ligaments utérins qui, dans ce cas, doivent être véritablement tendus, et par l'élasticité et la contractilité des parois vaginales,

Il nous a également semblé que les troubles physiologiques et fonctionnels étaient aussi plus intenses dans la précipitation que dans l'allongement, quel que soit le volume de la tumeur; mais c'est là une question dont la solution est réservée à l'avenir.

Lorsqu'il existe tout à la fois un allongement hypertrophique du col, une chute complète de l'utérus et une rétroflexion, la tumeur offre une forme et une disposition spéciales qui peuvent aider à la caractériser: elle présente de chaque côté un sillon très manifeste qui se porte obliquement de bas en haut et d'arrière en avant, et la paroi postérieure du vagin est non-seulement complètement renversée, mais elle descend beaucoup plus bas que l'orifice externe du col (pl. XI, fîg. 1).

Les maladies qui compliquent souvent celle qui nous occupe sont la métrite aiguë ou chronique avec ramollissement du tissu utérin, l'engorgement, l'exulcéralion, l'ulcération, l'état fongueux de la membrane muqueuse du col, la folliculite, les kystes folliculaires, l'hypersécrétion purulente, l'engorgement de la portion sous-vaginale du col, son oblitération. Dans deux cas,je l'ai vue compliquée de l'hypertrophie des follicules du col qui formaient vers la partie interne de l'orifice une

ItU COL DK LUrÉKOS.

loi

petitetumeursessile (iu volumeet delà forme d'un gros pois (Ij. 11 n'est pas rare d'observer dans le corps de l'organe des polypes ou des tumeurs fibreuses en voie d'évokilion. I.e corps de la matrice peut être atteint de différentes déviations; la plus fréquente est la rétroflexion ; les ovaires et les trompes sont assez souvent atteints de diverses alfections. Le vagin est très fréquemment ulcéré, pour peu que la maladie soit ancienne, que la malade ne soil pas très propre et qu'elle se livre à des travaux pénibles qui sont des causes de froissement et d'inflammation de la tumeur. Les maladies de la vessie sont très fréquentes : nous les signalerons à l'occasion des caractères physiologico-pathologiques, ainsi que celles de la région anale.

Nous allons rapporter quelques faits et observations qui viennent à l'appui de la description anatomo-pathologique que nous venons de donner. Pour ne pas trop allonger ces observations, nous supprimerons beaucoup de détails qui ne nous paraissesit pas importants.

Observation XI. — chute complète de l'utérux qui a commencé à s'opérer à l'âge de soixante et un ans, à la suite d'un violent effort. — Oblitération de l'orifice supérieur du col. Ulcération. (Dessin de M. Giiériiieau, pl. III, fig. 2.)

Le lib juillet 1«Z|3, eima à l'hôpital de Lourcine, salle SaiiU-Bruueaii, u" 1, la nommée Charl... Mar... Jul..., âgée de soixante -dix ans, artiste peintre.

Elle eut son premier et miique enfant à l'âge de vini;t-six ans; raccouclienient lut facile et ses suites heureuses. Les règles, qui s'étaient établies sans souffrances, cessèrent à cinquante ans. Elle n'avait jamais eu aucune incommodité ni signe de descente, lorsque, dix à onze ans après la cessation des règles, elle lit un effort considérable et au-dessus de ses forces en tirant un seau d'eau d'un puits à poulie. Elle sentit de suite craquer quelque chose dans le bas-venlre ; à l'instant même elle éprouva une vive douleur qui lui fil lâcher la corde. Elle lui obligée de s'asseoir ; la douleur avait le caractère de coliques ; elle dura près d'une heure. Elle ne se coucha pas pour cela, et le jour même la matrice apparut à l'entrée du vagin. Puis peu à peu elle est descendue davantage et est arrivée au point où elle est aujourd'hui. A deux époques différentes et que la malade ne peut préciser, elle dit qu'il est sorti par le col de la matrice du sang et du pus.

Depuis quatre mois que la matrice est entièrement sortie, elle ne rentre plus. C'est à peu près de la même époque que date une ulcération qui a succédé à l'arrachement d'une portion d'épiderme qui s'était en partie détachée sous forme d'écaillé. Cette ulcération à fond rosé granuleux est peu profonde; elle est irrégulièrement ovalaire et courbée vers rorifice du col. Elle a

(1) C'est une affection très peu connue. Je ne sache pas qu'elle ait encore été décrite ; elle a iui reste la plus grande analogie avec l'exderiuoptosis folliculaire de la vulve, que j'ai décrite dans mon mémoire siu- les maladies des appareils sécrétoires des organes génitaux de la femme. Elle ressemble beaucoup aussi aux tumeurs glanduleuses du voile du palais.

102 SUR LES ALLOINGEMENIS HYPER TROPHIQUES.

une longueur de 3 cenlimètres et une largeur de 2 centimètres. Elle est recouverte d'une couche peu (épaisse de pus grisâtre et est doulouieuse. seulcuient au toucher. Elle siège sur la partie antérieure et inprieiu-e de la tumeur, à droite de l'ouverture du col, qui est obliquement dirigée eu avant el à gauche ; la commissure de ce côté est plus élevée que la droite. Cette ouverture (lu col a 1 centimèire d'éiendue.

L'ensemble de la tumeur qui pend au-dessous de la vulve a la forme d'un ovoïde régulier sans iiuc'ine ride ; la conleur est à peu près la même que celle de la peau. Elle a 7 centimètre» et demi de long sur 5 de large.

La paroi antérieure du vagin est presque complètement renvi rsée; il n'en est pas de mfnie de la paroi postérieure. En soulevant et en renversant en avant la tumeur, on voit qu'il existe en're la partie postérieure de son pédicule et la fourchette un cul-de-sac qui remonte à près de 3 centimètres de profondeur.

En palpant en tous sens le pédicule entre les doigts, on n'y sent aucune partie renflée et résistante que l'on puisse comparer an corps de l'uiérus. A 1 centimètre environ au-dessous de la vulve, ou perçoit, au centr' de la tumeur, une subsl.mce molle, pâteuse, qui se conliuue avec Je coi utérin. Le toucher rectal donne la même sensation.

La vessie n'envoie qu'un petit prolongement dans la tumeur, le rectum n'en envoie pas.

Un stylet introduit dans l'orilice du col péuèire au plus à 2 centimètres et demi.

L'âge auquel la maladie s'est manifestée chez cette femme qui n'en avait jamais éprouvé aucune atteinte avant son accident; l'espèce de vide que l'on sentait dans le pédicule de la tumeur; la présence, audessous de ce vide, d'une substance pâteuse qui semblait se continuer avec le col utérin; l'impossibilité, à cause de l'oblitération de l'orifice supérieur du col, de calbélériser la cavité de l'uiérus dans toute sa lon;^ueuret de reconnaître au juste la situation du fond de l'organe, ont dû me faire penser, bien que la tumeurne fût pas très volumineuse, que cette femme était atteinte d'une chutecomplèle avec un ramollissentent et un léger degré d'atrophie du corp3 de la matrice. Ces deux dernières altérations sont en eff t assez fréquenles cIk'Z les vieilles femmes, surtout lorsque la cavité du col est oblitérée. Il est vrai que j'ai omis de cailiélériser la vessie pour m'assurer s'il n'exislait pas sur la ligne médiane, entre elle et le rectum, un corps inlermédiaire, comme on le trouve dans l'allongement et la chute du col; mais alors j'ignorais, avec les autres praticiens, la lré(|uencede cet allongement el l'extrême rareté de chute de l'utérus. Malgré l'expérience que j'ai acquise aujourd'hui sur ce stijet, je n'en continue pas moins à penser, à cause de tous les autres caracières que présentait la tumeur et i'époque de la vie à laquelle elles'esl manifestée, sans que la malade ail jamais eu d'affection utérine antérieure, qu'il s'agissait dans ce cas d'une chute complète.

DU COL DE l'utérus.

io3

La malade ne souffrait que lorsqu'elle restait longtemps debout ou se livrait à des efforts réitérés. La tumeur elle-même n'était douloureuse que lorsqu'elle avait été fioissée pendant la marche, l^a miction et la défécation n'avaient éprouvé aucun trouble.

Sous l'influence du repos horizontal, de bains de siège émollients d'abord et ensuite astringents, l'ulcération se cicatrice promptement; la tumeur diminue de volume.

Le ï!i septembre je la fis rentrer complètement sans douleur et avec facilité. Cette réduction s'opéra tout d'un coup, et je la maintins réduite avec un pessaire élytroïde qui fut très bien supporté. A celte époque le stylet ne pénétrait plus dans la cavité du col qu'à 2 centimètres. La malade sortit le 3 octobre dans un très bon état.

Observation. XI L •-- Chute complète de l'utérus sans allongement et sans lésions, soit de cet organe, soit des parties environnantes.

Bien que, dans ce travail, j'aie principalpmeni en vue d'entretenir les praticiens de rallongement tupenro h qiie de l ulérus et du traitement qu'il réclame, j'ai pensé qu'il serait mile de rapporter encore une nbservadon de cliute coinplèle et esseniiclle, non-senlemeul paice que celle alleclion est très rare, niais puce que le l'ait particulier qui va suivre résume la plupart des caractères dilTtSienlicls de la véritable cluile et de la pseudo cliule ou alloiigemenl du col accompagné du renversement du vajjin.

Tout ré emmeiil (/j ociobre 1858) s'es! présenté à ma consultalinn de l'hôpital Beaujon la nommée Chap... Mad..., âgée de cinquante ans, blaticliisseiise, qui étnit entrée dans mon service le 9 oi'tobre 1854 pour se faire ^oiguer d'une chute incomplète de l'utérus et de divers actidents,

Cetie femme rapporie qu'elle exerce la profession de blanchisseuse depuis l'â^e de quinze ans; qu'elle fut réglée à quaiorze ans sans accideiiis; les règles ont toujours été très régulières et abondantes, onl constamment duré sept à liiiil' jours. Il y a deux jouis elle les avait en' Ore. Depuis le m<iment où la matrice a commencé à sortir, elle a [)erdu plus de sang à chaque époque menshuelle qu'auparavant.

Elle a eu cinq enfants; le premier à seize ans, le dernier à trente-luiit ans. Tous ses ftc^^W" chements se sont faits natmellement. Elle commit l'imprudence de se lever après chacqn d'eux du cinquième au sixième jour, et de reprendre ses travaux fatiguants au bout de douze ou treize jours.

Il y a douze ans, six semaines après son dernier accouchement, elle éprouva delà pesanteur vers la partie et sur le péi inée, des douleurs dans l'aine droiie. Klle sentit, en introduisant le doi^t diins la partie le col de la matrice vers l'entrée de vagin. Des douleurs se firent sentir sur le siège, et le col utérin commença à p^iraître dans i ouverlure vfîlvaire, puis de jour en \i'ur )e prolapsus devint pins manifeste. En 185Z| elle eut une diarriiée chronique et une toux opiniâtre; ses douleurs devinrent be^ni oup plus vives. Ce fut à ce moment qu elle entra dans mon service. Elle éiait alors très amaigrie et son teint était jaune terreux.

Après avoir combattu pendant près de cinq mois la diarrhée et 'a toux, et placé à celte femme le pessaire de M. Hervez rleChigoin, je la renvoyai.

SDR r,r.S ALLONfiRMKNTS nYrFRTr,OPHI()rES

FAlc rppril son travail. Les efforts do la toux, qui reprinil, rliasst'i ont le pF-sairc : la malrire sortit de nouveau.

Aujourd'hui, lorsque cet organe n'est pas mainlpuu dans le bassin à l'aid-^ d'an rliauffoirou d'une pelote vulvo-périnéale fixée à une ceinture hypogasirique, il forme au-dessous de la vulve une tumeur qui a la forme et le volume d'un gros citron. Le vagin est complètement renversé; ses parois sont souples, douces et humides, ce qui tient à ce que la malade maintient la tumeur autant que possible réduite. Cette tumeur a une longueur de 9 centin)èires en avant comme en arrière, et une largeur de 7 centimètres. Elle est d'un rouge assez intense, qui tranche nettement sur la teinte des parties voisines.

Le museau de tanche, qui est au sommet de la tumeur, offre l'aspect tt le volume qu'il a habituellement chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants. Il est d'un rouge un peu plus vif que celui du reste de la tumeur. Son orifice se présente sous la forme d'une fente qui a une longueur de 1 centimètre et demi.

Lorsque l'on palpe la tumeur, on sent que le pédicide est creux. Pincé d'avant en arrière entre les doigts, il est facile de reconnaître que l'on n'a saisi que les parois vaginales et un petit prolongement de la vessie. Si l'on serre ces parties avec une certaine force, on fait naître la sensation du besoin d'uriner sans cependant causer de douleur. Au-dessous de cette partie, 3 2 centimètres de l'ouverture vulvaire, on reconnaît au centre de la masse un corps ferme et résistant, douloureux à la pression, qui présente tous les caractères de l'utérus, et qui se continue en bas avec la portion sous-vaginale du col. On a, au reste, de suite la certitude que ce corps n'est autre que l'utérus, il ne pénètre qu'à 6 centimètres et demi, et l'on perçoit le fond de l'utérus, ainsi que l'extrémité de l'instrument au-dessous du pédicule saisi entre les doigts.

Par le toucher rectal, il est également facile de reconnaître le fonds de l'utérus dans la tumeur et de suivre l'hystéromètre dans tout son parcours. Il y a plus, le doigt dirigé horizonalement en avant de la ligne médiane passe par-dessus le fond de l'utérus pour venir soulever la paroi antérieure du vagin. Ce fait me dispensa d'introduire une sonde dans la vessie. Les doigts sentent parfaitement qu'un prolongement de ce réservoir existe seul dans la partie antérieure de ce pédicule. La paroi du rectum fait dans la cavité péritonéo-vaginale une saillie de 2 centimètres environ.

Le corps de l'utérus a subi une légère rétroflt xion qui se laisse facilement redresser ; on ne sent pas les ovaires dans la cavité vagino-péritonéale , mais de chaque côté, parlant des angles de l'utérus, on trouve une corde qui se dirige en dehors et en haut vers le détroit supérieur du bassin. Cette corde m'a paru évidemment formée par les ligaments de l'ovaire, les ligaments ronds et les trompes. Après la réduction de la tumeur, il ne m'a plus été possible de la retrouver. — - La fourchette et le périnée n'ont subi aucune déchirure.

La vulve est très dilatée. C'est sans doute là une des raisons pour lesquelles tous les pessaires que la malade a essayés n'ont pu rester en place et maintenir la tumeur réduite, mais ils ne l'ont jamais fait souffrir.

Troubles physiologiques.— La malade sait parfaitement (car elle l'accuse d'elle-même) que le centre de la tumeur est plus sensible que la surface, que cette partie centrale est même quelquefois douloureuse, quand elle s'assied, par exemple, ou lorsque la tumeur est heurtée et fortement secouée dans un brusque mouvement. Quelques jours avant les règles et pendant leur durée, cette partie devient plus sensible, plus chaude et plus volumineuse. Si alors elle veut faire rentrer son prolapsus, ce qu'elle fait habituellement avec facilité, et sans souffrances, elle ne réussit que difficilement et avec des douleurs plus ou moins vives. Il arrive même par-

nu COL Dre L'iiTi^.Mrs.

fois, si siu'tout elle a faligué ù cette époque, qne ces douleurs soient assez intenses pour qu'elle ne puisse obtenir cette r^^dnclion, et elle est obligée pour l'opérer d'attendre que le mouvement menstruel soit complètement terminé. Les règles, qui durent encore, bien que la malade ait cinquante ans bien révolus, sont pins abondantes qu'à l'état normal. Elle n'afpas de llueurs blanches.

La miction est fréquente et en général facile. Seulement l'urine, en sortant du méat urinaire, au lieu de s'ccouler en jet unique et régulier, s'éparpille en gerbe qui inonde la tumeur et les parties environnantes. La défécation s'exécute ordinairement sans difficulté. Mais lorsque la tumeur est sortie depuis quelques jours, qu'elle augmente de volume, la miction et la défécation sont difficiles et quelquefois impossibles, la première surtout. Pour exécuter cette fonction, la malade est obligée de peser sur la tumeur avec les mains. Pour faciliter l'évacuation des matières fécales, elle est dans la nécessité de ramener en haut et en avant la tumeur qui, dans la position accroupie, est rejetée en bas et en arrière contre l'ouverture anale qu'elle oblitère. Peut-être aussi que, par ce mouvement d'élévation et de bascule qu'elle fait éprouver à la tuujcur, le corps de l'utérus vient-il exercer une pression sur la partie antérieure de l'extrémité inférieure du rectum et faciliter la sortie des matières. En tout cas, ce mouvement doit un peu redresser la courbure anormale que toute chute de l'utérus et renversement complet du vagin impriment au rectum.

Quand elle veut rester debout et travailler sans que la matrice soit réduite et maintenue, elle est sans force, puis bientôt clic éprouve un malaise dans le ventre, ensuite un sentiment de tiraillement qui part de la région épigastrique et ombilicale. Ce sentiment se convertit en une véritable douleur; une sueur froide couvre son visage et elle sent qu'elle va se trouver mal, si elle ne se hâte de se coucher et fie remonter sa tumeur. Deux ou trois fois déjà elle a perdu complètement connaissance.

Je réduisis assez facilement la tumeur; cependant, je rencontrai quelque difficulté pour engager et faire passer dans l'ouverture vulvaire le corps de l'utérus. Mais, une fois que celte partie eut franchi l'entrée de la vulve, le reste de la matrice rentra spontanément, m'échappa des doigts pour se porter dans le bassin, à la manière d'une hernie intestinale que l'on réduit, et qui vous échappe, sitôt que la plus forte partie de l'intestin a franchi l'anneau. 11 ne restait plus hors de la vulve que l'extrémité inférieure du vagin encore renversée et que la moindre pression remit à sa place. Je pus remonter très haut l'utérus, c'est-à-dire jusqu'à sa situation normale, sans faire éprouver à la malade aucîm tiraillement, aucune douleur; elle éprouvait au contraire un bien-être sensible. Dans cet réduction très complète, l'utérus n'éprouva aucune déviation.

Observation XIII. — Allongement hypertrophique et chute du col de l'utérus. — Extroversion de cette partie, — Renversement complet du vagin pris pour une chute complète de l'organe. — Réduction spontanée jusqu'au-dessus de [''entrée du vagin. — Nouvelle chute. — Réduction et tentative de contension avec un pessaire élytroïde qui ne peut être supporté, — Syphilide tuberculeuse, engorgements ganglionnaires multiples. ( Dessins ;de MM. Guérineau et Huet, pl. V, fig. 1, 2, 3.)

La première malade sur laquelle j'observai un allongement cl une chute du col de l'utérus accompagnés d'un renversement complet du vagin fui la nommée Bre... Ros..., iigée|de qunrante ans, journalière, entrée à Pliôpital de Loiu-cine le 7 novembre 18/|3, pour se faire soigner d'une syphilide tuberculeuse. Cette femme, qui est lymphatique, d'une faible constitution, à peau bir^nehe, chairs molles et cheveux rouN, eut il y a dix-sept ans un accouchement très dif-

flclle qui nécessita la version. La foiirclieile fut déchirée. Les couches se passèrent bien ; celte maliide se leva même le sepli^-me jour et reprit ses travaux le douzième. Quelques temps après elle s'aperçut qu'une grosseur venait se présenter vers l'ouverture de la pariie, La gro^se^u• devint peu à peu plus saillante. Mais comme elle ne lui causait que de la géne et un sentiment de pesanieur, elle ne consulta aucun nif'decin. Lorsque la malade était coucliée, elle rentrait d'elle-même. Ce n'est guère que depuis deux mois, époque "i laquelle il est survenu des boutons sur tout le corps, des tubercules muqueux et des engorgements ganglionnaires multiples aux aines, que la tumeur ne rentre plus tout à fait, qu'elle est devenue habituellement un peu douloureuse. Elle n'en est gravement incommodée que dans le cas de f ilgue exirême. Au-si la malade dit-elle que, sans sa maladie syphilitique, elle ne serait pas entrée 5 l'hôpital. La miction n'est fréquente et gênée que vers la fin de la journée, lorsque, par la fatigue, la grosseur est devenue volumineuse.

Aujourd'hui le vagin est entièrement renversé. La matrice, qui paraît complètement précipitée entre les cuisses, se présente sons la forme d'une tumeur cylindrique léger emeni i étrécie au niveau de l'insertion du vagin. La longueur totale de la tumeur est de 10 centimètres. La longueur, mesurée du méat urinaire au l)ord antér eurde l'cu ificedu col, est de 7 centhuètres. La lai geur varie suivant le point où ou l'examine. Vers l'extrémité inférieure ellf est de 62 millimèires; au milieu, au niveau du i éiréiissement, de 5 ccnlitnètres ; et à l'extrémité supérieure, au point correspondant au prolongement vésical, elle est de 58 millimètres Ce qui rend l'extrémité intérieiue de la tumeur plus lar^e que le resiede la masse, c'est que la poi tion sous-vaginale du c<d est le siège d'un eu'^orgemi nt chronique d'ime hypertrophie excentrique et d'im renversement de dehors en dedans et de bas en haut ; de sorte qu'une partie de la surface interne du col est devenue externe. Cette partie est d'un rouge viole! et sensible à la pression. Le vagin est indolent et à peu près de la coideur de la peau.

Prescription. — Bains, tisane des quatre bois sudorifiqiies. Liqueur de Van-Swiéten, un quart de grain (1 centigramme) dans un julep gommeux. Ileptis au lit. Bain de siège, le soir.

Le Î9, la tumeur est presque eniièremenl rentrée. Il ne reste p us au dehors de la vniveque la portion sous-vaginale du col qui fait une saillie d'un demi-centimètre environ. Ceiie partie est elle-même moins volumineuse, moins tendue et moins routée qvie l'avanl-veille. On y voit, surtout sur la lèvre postérieure plusieurs follicules muqueux irrités, enflammés, dont les orifices sont légèrement agrandis, ulcérés, et par lesquels s'écoulent des gouttelettes de pus et de muco-pns. Vers la partie postérieure gauche est une petite ulcération irréyulière qui a tout au plus 1 centimètre d'étendue (pl. V, lig. 2.)

Un gros stylet oiivai: e, introduit dans la cavité utérine, pénètre sans aucune difficulté à 10 centimètres et demi et joue facilement dans toute la cavité de l'organe (1).

Lors de la sortie de la malade, qui eut lieu le 30 décembre, la matrice était entièrement rentrée, mais à l'ét tt de descente, c'est-à-dire que, quand la mala le était debout on faisait un léger efTort, le col, et particulièrement la lèvre postérieure, venaient se montrer à l'ouverture de la vulve (pl. V, fig. 3.)

Peu de temps après sa sortie de l'bôpîial, l'utérus tcuiiba de nouveau et la syphîlide reparut. Des tubercules muqueux se m.inifestèient à Tanns et surtout à la vulve. Le corps se couvrit d'une sypliili le tuberculeuse. La malade rentra à Lourcine, le 19 mars 18^i6, pour se faire soigner de cette affi clion.

Le prolapsus utérin offrait les mêmes caractères qu'à son premier séjour, seulement elle en

(1) Je n'avais pas ncore inventé l'hysléromèire ; je me servais d'un stylet ou d'une sonde cannelée pour mesurer la longueur de la cavité de l'utérus.

" DU COL DE l'utérus. I07

sonffratf un peu plus, ce qui tenait piobabipment à ce que ces tubercules muqueuse s'étalent développés jiisqup sur pellicule de la liimeur.

L'hystéi oiiièlre. porté dans la cavité nlérine, remontait toujours à 10 centimètres et demi, et ledoip;t, introduit dans le rectum, sentait le fond de l'utérus et l'extrémité de l'instrument vers le milieu de la bailleur de la syiiifibyse du pubis.

Celte foi-, la lumcur ne rentre pas sponiaiiémcnl ; le 5 avril elle était seulement diminuée de moitié dans le si iis de la !oii;,Mieur. Il me fut cependant facilede la réduire; le soir même en fHisanI un léger effort de défécation, elle retomba.

Le 9, je réduis la ininenr.ei je cherclie à la maintenir avec un pessaire élytroïdo. Pour placer cet instrument, il fallait rendre au vagin sa longueur et remonter le col jii.-qu'à sa position normale. La malade soi ffrit légèrement dans ces manœuvres; elle garda le lit; le soir, elle éprouvait un st^ntiuient de malaise, de distension dans le bassin, bien que le pessaire ne fût pas volumineux et qu'il eût été introduit sans aucun effort.

Le lendemain matin, 10, la malade éprouva de la douleur derrière le pubis ; le ventre était sensible à la pression. — Bains, cataplasme sur le ventre. Dans la journée la douleur augmente, la malade enlève le pessaire, le malaise et la douleur cessent.

Probablement ces légers accidents étaient dus, en raison de l'allongemenl de l'utérus, au refoulement de cet organe dans la cavité du grand bassin, à la distension des ligaments utérins et au tassement du col sur le corps; aussi je regrette aujourd'hui, en considérant que chez celle femme l'ouverture vulvaire n'était pas très élargie, que l'utérus pouvait être sans souffrance remonté jusqu'au-dessus de l extrémité inférieure du vagin, de ne pas lui avoir placé un pessaire plal et ovalaire, comme je l'ai fait depuis utilement sur plusieurs femmes qui étaient dans les mêmes conditions.

Observation XIV. — Allongement hypertropb>que de l'utérus. — Chute du col. — Henversement complet du vagin pris pour une précipitation de la totalité de l'organe gestaleur, ■— Mort par péritonite. — Erreur de diagnostic réoélée par l'autopsie. (Dessin de MM. Guérineau et Lakeibauer, pl. IV, lig. 1 et 2.)

Le llx mars 1846 entra à l'hôpital de Lonrcine, salle Sainte-Marie, n° kkt la nommée Fol)... Mer... G iar..., â.:;ée de qu irauie et un ans, journalière.

Cette femme, d'une consiituliou assez forte, d'un tempi^rament sanguin et d'un embonpoint assez prononcé, fut réglée à dix-huit ans. Les premiers lapports sexuels eureut lieu à vingt et un. Elle devint enceinte peu de tnmps après. L'acroucbement et .ses suites furent heureux. Cette femme est si peu intelligente qu'on ne peut tirer d'elle aucun autre renseignement, si ce n'est que sa tumeur a commencé à paraître il y a deux ans. On ne peut donc consiater que ce qui existe. On voit au-dessous de la vulve une tumeur rougt âlre, ovaiain-, un peu pyriforme, dont la grosse extrémité est dirigée en bas, formée par l'uléru.s, qui paraît précipité hors de la vulve et recouvert par le vagin entièrement renversé, même la paroi postérieure, qui forme l'extrémité libre de la tumeur et descend à 4 centimètres plus bas que l'orifice vaginal du (ol.

108 tiUK LES ALLOiNGEMlilNTS HYPEKTUOFHJQUES

La circontéreiice de celte tumeur est de 26 centimètres, sa largeur de 8 ceutimèties; sa longueur totale, mesurée du vestibule à sou sommet, est de V2 centiuièlres; mais lu paroi antérieure du vagin, mesurée du vestibule au bord antérieur de l'orilice du col, n'a qu'une longueur de 8 centimètres, tandis que la paroi postérieure, mesurée du bord postérieur de celle ouverlure au bord antérieur du périnée, a une étendue de 12 centimètres.

Il résulte de celte disposition que le museau de tanche, au lieu d'êire placé au soinuiel de la tumeur, est placé sur sa face antérieure h l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. L'ouverture du col se présente sous la forme d'une fenle transversale ondulée qui a 2 centimètres 1/2 d'étendue. Il s'en écoule un peu de muco-pus et quelques gouttelettes de sang.

Une sonde cannelée introduite dans la cavité ulérine pénètre d'emblée, sans aucun obstacle, jusqu'à son pavillon, c'est-à-dire dans une longueur de 12 ceutimèires.

La muqueuse du vagin est d'un rouge vif, ce que la malade attribue au chemin qu'elle a fait à pied pour se rendre à l'hôpital. Elle présente quelques rides seulement à la partie supérieure ; l'épithélium s'en détache dans plusieurs autres points sous forme de lamelles et d'écaillés d'uu blanc grisâtre assez épaisses. On remarque deux ulcérations superiicielles arrondies, peu étendues : l'une, plus petite, située à la partie antérieure cl supérieure droite de la tumeur; l'autre, de l'étendue d'une pièce de 1 franc environ, est située au-dessus du museau de tanche.

La consistance de la tumeur est assez molle dans sa circonférence, qui est formée par le vagin renversé ; mais plus profondément on sent une partie dure, allongée, qui se continue avec le col utérin, et qui n'est autre que la matrice. Cependant, on ne sent pas le renflement que devrait former le corps de l'organe.

Si on frotte la surface de la tumeur avec les doigts ou un linge un peu rude, on voit se produire sur toute son étendue une sorte de froncement ou de mouvement veriniculaire dû à la contraction du tissu dartoïque qui tapisse la muqueuse vaginale.

Si l'on touche par l'anus, on reconnaît que la paroi anlérieure du recluiii, presque immédiatement au-dessus de l'ouverture anale, envoie un prolongement en cul-de-sac long de 5 centimètres dans la partie postérieure de la tumeur. Au-dessus de ce prolongement, au devant de rinteslin, je sentis un corps ovoïde, dur, bien limité, qui n'était autre que le corps de l'utérus, et dont j'eus le tort de ne pas établir alors la situation exacte et la situation relative au pubis et au museau de tanche. Certes, ce caractère, uni à celui du calhétérisme utérin, m'eût dessillé les yeux et montré que celte affection, que les auteurs et mes maîtres considéraient comme une chute complète de la matrice, et que je regardais moi-même comme une chute complète, n'était qu'un allongement et un prolapsus du col, ce que m'apprit quelques jours après l'autopsie de la malade.

Le méat urinaire se trouve situé profondément et immédiatement au-dessous de la symphyse du pubis dans un petit espace triangulaire qui reste vide entre l'extrémité supérieure de la tumeur et la commissure des nymphes; il est ainsi repoussé en haut par la masse sous-vulvaire. La sonde qu'on y introduit pénètre d'abord presque horizontalement d'avant en arrière, puis verticalement de haut en bas; elle est ensuite fortement déviée à droite.

Toule la tumeur est facilement réductible; mais aussitôt que la malade marche ou fait Je moindre ett'ort, elle tombe de nouveau. — Celte femme n'éprouve aucune douleur, excepté les jours de grande fa ligue.

Les menstrues sont toujours très régulières; elles sonl très abondantes; elles durent huit à neuf jours. Lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, elles étaient à peine terminées. — 11 y a de la constipation; elle est obligée de faire des eftôris assez considérables pour aller à la selle.

J)U COL DE l'utérus.

~ Lu uiicliou est en général facile; l'urine est lancée en avant et en haut; elle retombe en grande partie sur la tumeur, la baigne et l'irrite.

Il y a huit à neuf mois, un pessaire fut placé ; la malade le garda pendant quatre mois. Peu à peu, il devint gênant, détermina des malaises, puis de la douleur, ce qui nécessita son extraction. Depuis ce moment elle a abandonné sa maladie à elle-même.

Un bain; — injections vaginales émollienies trois fois par jour; — repos; — quatre portions d'aliments.

Cette malade allait aussi bien que possible lorsque, les 29 et 30 mars, n'écoutant que son courage, et cédant à l'amour un peu exagéré des religieuses pour la propreté, elle se mit à nettoyer toutes les vitres de la salle Sainte-Marie, qui est une des plus vastes et des plus élevées de l'établissement. Après avoir passé deux jours à ce rude travail, presque constamment montée sur une échelle, sa tumeur s'irrita, s'enflamma, devint le siège d'une sorte d'érysipèle accompagné de fièvre.

Le 31 mars, dans la nuit, les symptômes d'une péritonite suraiguë se manifestèrent, et la mort eut lieu le 1 avril au matin, malgré le traitement anliphlogistique et révulsif le plus énergique.

Je fis, comme toujours, l'autopsie moi-même, désireux que j'étais d'ailleurs de me rendre compte de l'excès de longueur de la cavité utérine, et d'étudier avec soin les rapports des viscères abdominaux et pelviens avec la cavité péritonéo-vaginale, sur laquelle les auteurs nous ont dit tant de choses qui méritaient d'être confirmées.

Après avoir exploré les seins et reconnu qu'il existait dans la glande mammaire gauche un kyste de la grosseur d'une petite bille, renfermant un liquide roussâtre et filant, j'ouvris avec le plus grand soin l'abdomen, dont les parois étaient fortement tendues. 11 s'en écoula aussitôt un liquide séro-purulent très abondant contenu dons le péritoine. Cette membrane était injectée dans toute son étendue ; le grand épiploon, fortement injecté, n'avait contracté aucune adhérence. Tout le péritoine intestinal est injecté, rempli d'arborisations et couvert de flocons purulents.

La plus grande partie de l'intestin grêle est plongée dans le grand bassin ; l'excavation pelvienne est remplie d'une sérosité citrine mêlée de pus.

Après avoir enlevé avec les plus grands ménagements la masse intestinale et suivi avec une scrupuleuse attention les rapports des parties, grande fut ma surprise en trouvant le corps de l'utérus dans sa position normale, peut-être même était-il un peu plus haut, car son fond arri. vait jusqu'à 1 centimètre au-dessous du bord supérieur de la symphyse pubienne (pL IV, fig. 2). Je crus que quelqu'un avait réduit la tumeur dans les derniers instants de la vie de la malade, et j'écartai les cuisses du sujet pour m'en assurer; mais je la trouvai telle qu'elle était pendant l'existence. On ne voyait pas davantage cette large cavité vaginale, décrite par les auteurs, béante au fond du bassin et recevant, dans la base de l'infundibulum qu'elle forme, une partie des viscères pelvi-abdominaux.

Voici dans quel état étaient le péritoine et les organes contenus dans l'excavation pelvienne :

L'inflammation péritonéale était moins intense dans le petit bassin, sur l'utérus et sur la vessie, qui étaient blanchâtres et peu injectés, que partout ailleurs. Le cul-de-sac postérieur (vagino-rectal) a 13 centimètres de profondeur; il doit cet excès d'étendue à ce qu'il se continue dans le vagin renversé jusqu'à l'extrémiié inférieure de la tumeur sous-vulvaire. Ou peut le suivre jusqu'à 1 centimètre 1/2 du bord postérieur de l'orifice du col. Le proloni;cinent du cul-de-sac postérieur dans le vagin forme une cavité digitale qui communique avec le

no SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

fond de la cavité pelvienne par une ouverture froncée, ovalaire, située enire le rectum et l'utérus, au-dessous du point de réunion du col avec le corps de cet organe. Son diamètre transversal est de 3 centimètres 1/4 ; le diamètre aiiiéro-postérieur de 2 centimètres.

Utérus. Longueur de tout l'organe, 13 centimètres.

Longueur de la cavité utérine, 11 centimètres 1/2.

C'est un peu moins que pendant la vie de la malade. Au reste, la totalité de la tumeur sousvulvaire était un peu moins considérable par suite du retrait des parties. Diamètre transversal au niveau des ligaments ronds, 5 centimètres. Diamètre antéro-postérieur, 2 centimètres 1/2. Diamètre transversal à l'union du col avec le corps, 2 centimètres.

La courbure de la face inférieure du museau de tanche se continue avec celle du vagin, sans relief.

Le tissu utérin est sain ; il a conservé toute sa densité.

Les ovaires sont enflammés, tuméfiés, ramollis, suppurés.

Les trompes sont saines et sont, avec les ovaires, situées dans l'excavation du bassin.

La fin de l'S iliaque et le commencement du rectum, qui remplissent la partie postérieure de ceite excavation, adhèrent à l'extrémité externe de la trompe gauche. Sous cette trompe, dans l'épaisseur du ligament large, on trouve un kyste séreux, transparent, du volume et de la forme d'une petite noix.

Les ligaments ronds sont restés aussi lâches qu'à l'état normal; ils n'ont subi aucune distension. La portion inférieure du feuillet postérieur du ligament large est seule tiraillée et entraînée dans la cavité vagino-périlonéale. La vessie envoie dans la partie antérieure de la tumeur un prolongement de 5 centimètres î/2. — Du sommet de ce prolongement au bord antérieur du col, il y a 2 centimètres 1/2. Le reste de la vessie est dans le bassin et placé, comme dans l'état sain, entre le pubis et le corps de l'utérus.

Le recium, immédiatement au-dessus de l'anus, envoie, aux dépens de sa paroi antérieure, un prolongement en cul-de-sac qui a près de Zi centimètres d'étendue. L'ouverture de ce prolongement dans l'intesiin est placée si près de l'anus que, si l'on n'y fait attention, le doigt passe par-dessus et ne s'aperçoit pas de son existence. — Le diamètre anléro-postérieur du périnée n'a que 2 centimètres.

Observation XV. — Allongement hypertrophique considérable de Vuterus. — 2Zi 'centimètres de longueur. — Deux petits polypes cellulo-vasculaires dans la cavité du corps de l'organe qui flottait dans la cavité pelvi-abdominale. (Dessin du docteur Chaussât, pl.. V, fig. 9.)

En février 18/i7, je trouvai sur le cadavre d'une femme de la Salpètrière, transporté aux amphithéâtres de Clamart, le col utérin saillant hors de la vulve, et le vagin en partie renversé.

Cette femme, d'un embonpoint très prononcé et d'une constitution robuste, pouvait avoir soixante-quinze à soixante-seize ans. Elle avait succombé à une double pleurésie avec épaachement séro-purulent.

L'abdomen étant ouvert, nous trouvâmes l'utérus flottant au milieu des intestins grêles et remontant jusqu'au niveau de l'angle sacro-verlébral, à k cenlimèires environ au-dessous de l'ombilic; partout il était libre d'adhérences. Il était souple, mou, et comme semi-fluctuant à la pression. Il était glissant et fuyait au-devant des doigts qui cherchaient à le saisir, sans cependant se déplacer très loin dans le même sens.

La direction du col élait curviligne, à concavité antérieure. Le col et le corps ensemble forment un demi-cercle; les ligaments ronds, légèrement tendus, n'avaient pas permis au corps de la matrice de remonter plus haut. L'organe était spontanément disposé chez cette femme comme il le devient sur quelques malades où l'on réduit de force l'utérus allongé, lorsque l'on a remonté le col à sa situation habituelle.

Le cul-de-sac antérieur du péritoine est peu marqué, ce qui tient à la grande distension de la vessie, qui a un volume plus considérable que celui de la tête d'un entant à terme. C'est probablement cette forte distension de la vessie qui a courbé l'utérus en avant et réduit, en se portant en haut et en arrière, la plus grande partie du col prolapsé. L'utérus, très long et très flexible, s'est en quelque sorte moulé sur les faces postérieure et inférieure du réservoir urinaire.

Le cul-de-sac postérieur est au contraire extrêmement profond; il est rempli par du liquide citrin et une partie des intestins grêles.

Les ligaments larges, leurs ailerons, les trompes, les ovaires, sont sains et sans aucune adhérence, à droite comme à gauche. Les ovaires ont un volume assez considérable pour une femme de cet âge : ils ont 2 centimètres de longueur sur /j ceniimètres de hauteur.

Les organes sexuels, enlevés de dedans le bassin et éiendus sur une table, nous ont offert les caractères suivants : l'ulérus, de la lèvre antérieure du col an tond de l'organe, a 24 centimètres; l'organe, dans sa totalité, est presque cylindrique, mais un peu aiiiali d'avant en arrière. Il ne présente pas, comme d'habitude, un rétrécissement vers l'union du col avec le corps, de sorte qu'il est très difficile d'assigner une limite à ces deux parties.

Le diamètre transversal, dans toute la longueur de l'organe, présente 1 centimètre i /2 envi, ron de plus qu'à l'état normal.

La cavité utérine a 2;» cenliraèlres 1/2 de longueur.

Les diamètres aniéro-posiérieur et transversal sont aussi plus considérables, grâce à une atrophie des couches internes du tissu propre de l'utérus. — L'atrophie porte principalement sur les parties moyennes de l'utérus et un peu sur le fond. La portion vaginale a presque conservé son épaisseur; ce tissu est ramolli et très vasculaire.

La cavité du corps renferme deux petits polypes cellulo-vasculaires et muqneux adhérents par un pédicule à la face postérieure de la paroi antérieure de l'organe.

Le vagin, très large, ne présente de rides que vers son extrémité inférieure.

i'rois petites brides cicatricielles et blanchâtres s'élèvent du cul-de-sac postéiieur pour aller se perdre sur la lèvre postérieure de l'oi ifice du col.

Tous les autres viscères pelviens et abdominaux étaient parfaitement sains, ainsi que les os mêmes du bassin.

Observation XVI. — Allongement hypertrophique considérable de la portion sus-vaginale du col; prolapsus de cette partie. — Chute et renversement complet du vagin. — Absence congénitale des annexes utérines gauches. — ■ Division de la cavité utérine en deux parties latérales par une cloison. ~ Mort par péritonite. (Dessin de M. Lackerbaiier, pl. YI , <ig. 1, 2.)

Val... Mac..., âgée de soixante-cinq ans, ouvrière, entre le 3 février 1857 à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotilde, 390.

Réglée pour la première fois h seize ans, facilement et toujours bien jusqu'à l'âge de quarante-trois ans. Elle dit qu'elle fut atteinte d'attaques de nerfs dans sa jeunesse. Elle fut mariée

1 la

StUl Ll'fi ALLONGEMENTS HYPFRTP.OPHlOrES

ù vingt ans; elle eut d'abord dans un laps de temps très peu considérable unis grossesses ei aconurhements heureux. La quatrième grossesse eut lieu à vingt-sept ans; elle fut pénible pur suite de nombreuses contrariétés ei d'un long voyage dans une voilure non suspendue. Accouchement à sept mois; l'enfant était mort depuis plusieurs jours. A la suite de cette couche, elle fut malade pendant sept mois; elle eut des douleurs dans le ventre et de la fièvre, qui la forcèrent de garder le lit. Après son rétablissement, elle eut des douleurs dans les reins à la moindre fatigue. A trente ans, cinquième grossesse. A deux mois environ de gestation, pendant que Vat... était occupée à couper du blé, elle sent que la matrice lui sort par la partie : la grosseur avait à peu près le volume de la moitié d'un œuf. Elle cesse son travail, se couche ; tout rentre, et la grossesse continue son cours jusqu'à terme.

Dans les années suivantes, la matrice tombe de temps en temps. La malade eut encore quatre grossesses heureuses; seulement, après la dernière couche, qui eut lieu à quarante-deux ans, cette femme fut très malade; elle garda le lit pendant huit mois. Les principaux accidents qu'elle éprouva furent la perte de l'appétit, des vomissements, une constipation opiniâtre, des insomnies; les règles cessèrent alors.

Il y a quinze ans environ que la matrice est sortie ; mais la tumeur était bien moins volumineuse qu'elle n'est aujourd'hui. La malade la soutenait avec un mouchoir.

Etat actuel. — Une tumeur du volume d'un très gros œuf de dinde, à peu près cylindrique, pend au-dessous de la vulve, entre les cuisses. Du méat urinaire à son sommet, elle a une longueur de 12 centimètres ; du méat urinaire au bord antérieur de l'orifice du col de l'utérus , 10 centimètres. — La largeur, vers le milieu de la longueur, est de 8 centimètres 1/2.

L'ouverture du col, au lieu d'être sur la ligne médiane, est située et dirigée en avant et à droite (pl. VI, fig. 1) ; elle remonte un peu plus haut dans ce sens qu'à gauche. Plus bas, nous ferons connaître la disposition anatomique qui explique cette déviation de l'orifice du col à droite. — Cet orifice forme une fente semi-lunaire à concavité supérieure. — Celte fente a 1 centimètre 1/2 d'étendue transversalement et un 1/2 centimètre d'avant en arrière. Son bord antérieur est épais, arrondi, très distinct. Il n'en est pas de même du bord postérieur, qui se confond insensiblement avec le sommet de la tumeur qui descend plus bas que cet orifice. On observe sur ce sommet une large ulcération qui se prolonge en avant et sur le côté gauche de la tumeur. Cette ulcération, qui est presque régulièrement circulaire, a 5 centimètres de diamètre; elle est divisée en deux parties : l'une, droite et ovalaire, qui est polie, luisante, plus profonde, et d'un gris légèrement rosé ; l'autre, gauche, plus élevée, granuleuse, aréolaire, en forme de demi-lune, dont la concavité embrasse la partie postérieure gauche de la précédente, L'épiderme seul parait détruit sur cette seconde moitié de l'ulcération, qui est d'un rouge vif. — Cet ulcère existe depuis quatre mois et est le siège de douleurs vives lorsque la malade urine, marche ou fait des efforts.

Le vagin est complètement renversé dans toute sa longueur. En avant, on voit l'extrémité inférieure de ce conduit, devenue supérieure, se confondre insensiblement avec les plis transtersaux du tubercule vaginal antérieur immédiatement au-dessous du méat urinaire. — Sur les côtés, les parois du vagin se confondent avec la base de la face interne des nymphes. — En arrière, la paroi postérieure du conduit n'est séparée du bord antérieur du périnée que par une rainure semi-circulaire qui a tout au plus un 1/2 centimètre de profondeur.

Dans l'épaisseur de la partie antérieure de la tumeur, la vessie envoie un prolongement qui a 8 centimètres d'étendue et dont le fond est à 2 centimètres de l'orifice du col utérin.

L'urèthre, après s'être dirigé presque horizontalement en arrière dans une étendue d'un centimètre, se porte tout de suite presque directement en bas.

nu <';or. r»K i,uTr:hi's.

La partie iiiférieiuo de la paivii antérieure du rectum envoie dans rép:iisseiir rie la pariio pustérieiire de la inmeur un prolongement de 5 centimètres dVtendue. Rien n'est plus facile ù reconnaître qne ce prolongement par l'introduction du doigt dans le rectum.

IjC périnée, quoique refoulé en arrière par la tumeur, conserve encore un diamètre antéropostérieur de 2 centimètres 1/2.

Le caihétérisnie rencontre quelques difficultés; l'Iiysléromètre ne pénètre d'abord qu'à 7 centimètres, bien qu'il y ait encore une portion considérable de l'utérus au-dessus de lui. Après l'avoir légèrement retiré, puis porté l'cxtrémiié de l'instrument dans diverses directions , il pénètre à une profondeur de 12 centimètres 1 /2.

M. Verneuil est présent à cet examen et constate avec nous l'allongement hypertropliique de l'organe, ainsi que la présence du corps de l'utérus dans le bassin, à la hauteur à peu près normale.

La malade porte de plus ime hernie inguinale gauche; elle s'est formée il y a douze ans en faisant un eifort.

Los troubles fonctionnels sont : des douleurs lombaires et inguinales pendant la marche, des tiraillements à l'épigaslre, une constipation habituelle et de grandes difficultés dans l'évacuation des matières alvines; — fréquents besoins d'urinev, douleurs dans la miction ; — céphalalgie frontale très fréquente.

Prescription. — Un bain; réduction de la tumeur (cette réduction est facile); injections émoUientes. — Deux portions d'aliments.

Le 7 février au matin, douleurs dans le bas-ventre, lièvre lé;;ère. — Lavement avec amidon et laudanum ; cataplasmes laudanisés sur le ventre.

Le soir, ces symptômes ont pris plus d'inlensilé ; douleurs abdominales assez intenses, augmentées par la palpation; quelques vomissements jaunâtres ; langue sale; fièvre, poids petit, fréquent et serré. — Vingt-cinq sangsues sur l'abdomen , qui est cependant peu tendu et assez souple.

Le 8, continuation des accidents; venue plus développé que la veille, mais moins douloureux; — vomissements moins fréquents; — lièvre moins forte. — Cataplasmes laudanisés sur le ventre et sinapismes aux cuisses. — Pour tisane, limonade.

Le 9, même élat ; même traitement, plus deux verres d'eau de Sediitz : trois évacuations.

Le 10, ventre un peu plus douloureux, face grippée. — Vingt sangsues sur l'abdomen.

Le 11, langue blanche, commençant à se sécher; ventre tendu et très douloureux au toucher ; face grippée et pâle; yeux excavés; pouls à 90; la tumeur, qui pend entre les cuisses, a beaucoup augmenté de volume par suite de rinfdtration du tissu cellulaire sous-muqueux. Elle est d'un rouge assez intense. — Onctions avec l'onguent napolitain; grand cataplasme sur le ventre; cataplasmes sinapisés aux jambes. — Le soir, les vomissements recommencent; pouls très petit et fréquent; respiration gênée; ventre très tendu.

Le 12, mort à dix heures du matin.

Autopsie, — Péritonite presque générale, mais principalement manifestée dans le petit bassin, où s'est accumulé un verre de pus environ, et où des adhérences se sont établies entre les différents viscères par des fausses membranes purulentes.

Le tissu de l'utérus est sain et d'un gris légèrement bleuâtre. L'ensemble de l'ulérus est considérablement allongé ; sa longueur totale, mesurée de la lèvre postérieure du col au fond de l'organe, à l'extérieur, est de 15 centimèlres 1/2. — Le corps, au niveau de l'insertion des trompes, a 5 centimètres de largeur ; l'épaisseur est de 2 centimètres 2 millimètres. Le corps de la matrice n'est pas exactement sur la ligne médinne; il est un peu Iransporl - h flioitc, bien

que légèrement incliné ou penché à gauche ; son bord supérieur, au lieu d'être horizontal, est légèrement incliné à gauche.

Les bords latéraux n'ont pas la même disposition. Le bord latéral droit offre la forme normale et donne insertion à la trompe, au ligamenl large, au ligament de l'ovaiie et au ligament rond, qui est un peu hypertrophié. L'ovaire correspondant a h centimètres de longueur et 1 centimètre 1/2 de hauteur.

Le bord latéral gauche, qui est un peu incliné en bas, vers le cAlé gauche de la marge du bassin, ne présente ni renflement, ni échancrure ; il est presque droit de haut en bas, et régulièrement arrondi d'avant en arrière. En linnt, il se continue en pente douce avec l'extrémité gauche du bord supérieur de l'organe; il ne présente aucune interruption ou inégalité pour W passage et l'insertion des ligaments et de la trompe. Dans toute son étendue, il e.st lisse, poli, luisant, recouvert par le péritoine, qui de la face antérieure de l'utérus passe sur la face postérieure de cet organe en tapissant ce bord.

La trompe, le ligament de l'ovaire et l'ovaire lui-même, les ligaments large et rond manquent entièrement de ce côté; rien n'annonce qu'ils aient jamais existé : on n'en trouve aucun vestige.

L'extrémité inférieure de l'utérus, ou la portion sous- vaginale, est plus large qu'à l'état normal ; elle offre U centimètres d'étendue aussi liien transversalement que d'avant en arrière.

Le fond de la matrice est placé dans le bassin à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la symphyse du pubis.

La vessie est considérablement agrandie; elle est divisée en deux parties : une plus petite cl inférieure, qui accompagne la portion prolapsée de l'utérus; l'autre, beaucoup plus étendue, qui est restée dans le bassin, derrière le pubis.

Le cul-de-sac antérieur du péritoine (utéro-vésical) a 8 centimètres d'étendue.

Le cul-de-sac postérieur (utéro-rectal) est très profond; il a 16 centimètres 1/2 d'étendue. Comme les ligaments n'existent pas h gauche, il se porte dans ce sens et tapisse tout le côté gauche de l'utérus et du vagin, en descendant jusqu'au sommet de la tumeur exlrn-vulvairc", sous l'ulcération. L'extrémité supérieure du feuillet postérieur de ce cul-de-sac forme en arrière une large bride qui descend verticalement dans la cavité du vagin renversé. Cette bride entraîne vers la base de cette cavité la partie supérieure du rectum en courbant fortement cet intestin de haut en bas et d'arrière en avant, de sorte que l'ouverture de cette cavité péritonéo-vaginale est remplie d'avant en arrière par la vessie, l'utérus et le rectum, fléchi en arc de cercle.

Après avoir fendu l'utérus sur son bord droit dans presque toute sa longueur, nous vîmes que sa cavité était divisée en deux parties par une cloison verticale tris mince et transparente, qui se porte de la paroi antérieure à la paroi postérieure. Celle cloison commence dans le col de l'utérus, à 2 centimètres au-dessus de l'orifice vaginal du col, et se termine, après un trajet de 6 centimètres, sur le bord gauche de la cavité, à 5 centimètres 1/2 environ au-dessous du fond de l'organe.

Celte cloison, qui a à peine un 1/2 millimètre d'épaisseur, est formée par une plicature de la membrane muqueuse. On y trouve çà et là quelques fibres musculaires. Elle présente, vers le milieu de sa hauteur, une petite ouverture ovalaire qui fait communiquer entre elles les deux cavités. En définitive, elle divise la cavité utérine en deux sous-cavités : une droite, très large et très longue, qui occupe presque la totaUté de l'organe; — l'autre gauche, très étroite et très courte. C'est dans cette dernière que l'hysléromètre avait d'abord pénétré.

Lorsqu'on sonde l'utérus sur ce sujet, si l'on introduit l'instrument en portanl sa concavité

DU COL DE l'utérus.

el son extrémité du côté gauche , ou en avant et à gauche, on arrive tout de suite dans la petite cavité et l'on pénètre à une profondeur de 7 cenlimètres 1/2 seulemenU Si, au contraire, on dirige les mêmes parties de rinstrumenl à droite, on pénètre d'emblée et sans aucun obstacle dans la grande cavité à une profondeur de 14 centimètres passés.

Il me paraît évident que la petite cavité répond à la corne gauche de l'utérus, arrêtée dans son évolution par suite de l'absence congénitale de l'ovaire gauche.

C'est aussi à l'absence du ligament large et du ligament utéro-lombaire gauche qu'il faut attribuer la plus grande saillie que formait hors de la vulve le côté gauche du vagin et la déviation de l'orifice du col de l'utérus à droite. Je ne parle pas de l'absence du ligament rond gauche comme ayant favorisé la descente de l'utérus et du vagin dans ce sens, car j'ai constaté maintes fois que les ligaments ronds n'apportent jamais obstacle à la descente de la matrice, et que sur ce sujet le ligament rond du côté droit n'était nullement tendu.

La malade offrait encore d'autres vices de conformation du côté gauche ; ainsi, la capsule surrénale de ce côté manquait, el le rein correspondani, au lieu d'être placé sur le côté de la colonne dorso-lombaire, occupait la partie supérieure de l'excavation pelvienne au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche. Il a une forme singulière; il est bilobé et aplati en sens inverse de l'aplatissement ordinaire. Le hlle occupe le milieu de la face postérieure : de là part l'uretère, qui est placé un peu en avant. Son artère naît de l'aorte, immédiatement au-dessus de la bifurcation. — Le rein et la capsule surrénale du côté droit sont à l'état normal.

Bien que cette femme n'ait jamais eu qu'un seul ovaire, elle a procréé neuf enfants de sexes différents. Les règles ont commencé assez tard et fini de bonne heure.

Observation XVII. — Allongement hypertrophique. — Chute du col de l'utérus. — Renver

sèment du vagin simulant une chute complète de l'organe. — Réduction, — Contention avec un pessaire ooalaire. (Dessin de M. Lackerbauer, pL VIII, fig. 2.)

Le 8 juin 18/|7, entra à l'hôpital de Lourcine, salle Sainte-Marie, n° 57, la nommée Fies.,, Ann... Jos..., âgée de cinquante-huit ans, blancldsseuse. — Cette femme, quoique d'un tempérament lymphatique, est d'une forte consiitution, et a toujours joui d'une bonne santé. Elle ignore l'époque de la première apparition de ses règles. Mariée à vingt ans, elle eut successivement six enfants dans l'espace de quinze ans. Tous ses accouchements furent heureux. Elle prétend que c'est seulement depuis un an qu'elle est atteinte de l'affection qui nous occupe.

D'après la malade, la chute de la matrice serait survenue tout à coup après avoir soutenu, les bras élevés, un paquet de linge très pesant. Elle ressentit à l'instant même de vives douleurs dans les reins et les aines.

Etat actuel. — On constate que le col de l'utérus et le vagin complètement renversé forment au-dessous de la vulve une tumeur régulièrement ovalaire, d'une teinte rosée, lisse, polie, sans plicalure, d'une consistance souple et douce à la circonférence, ferme et résistante au centre. Son extrémité inférieure est formée par le museau de tanche dont les lèvres sont effacées. L'orifice du col qui forme une fente transversale a 1 centimètre d'étendue. Toute cette partie du col a conservé ses dimensions normales. La palpation fait reconnaître qu'elle se continue avec la portion centrale, résistante et cylindrique de la tumeur.

Le vagin est complètement renversé. Si, au premier abord, la paroi postérieure paraît l'être moins que la paroi antérieure, cela tient à la position horizontale de la malade. Il suffit pour s'en convaincre de relever la tumeur vers le pubis, et l'on voit que la [ artie postérieure du pédicule n'est séparée du bord antérieur du périnée et de la fourchette que par un sillon demi-

SUR LliS ALLOjSGLMIiiSTS HYPER I ROPHIOUtS

circulaire qui a au plus sur la ligne médiane, c'est-à-dire à sa partie la plus protbude, 1 cenlimètre et demi, juste la hauteur de la commissure postérieure de la vulve unie au bord antérieur du périnée.

Les parois vaginales sont un peu épaissies et indurées, surloul en arrière où elles sont souvent en contact avec les matières fécales qui les irritent.

La partie antérieure et supérieure de la tumeur contient un prolongement de la vessie qui a 5 centimètres et demi d'étendue. Pour y pénétrer facilement, après avoir porté un peu la sonde en arrière, il faut la diriger directement m bas. Une fois introduite et abandounéei elle-même, elle reste dans celte direction, soulève, comme on peut le voir dans le dessin, la paroi antérieure du vagin.

Cette tumeur, du méat urinaire au bord postérieur de l'ouverture du coi, a 10 centimètres de longueur; sa largeur, à l'union de son tiers moyen avec son tiers supérieur, est de 5 centimètres et demi.

L'hystéromètre introduit dans la cavité utérine pénètre à 11 centimètres, ce qui, ave;-. 1 centimètre au moins pour l'épaisseur de la paroi utérine, donne un organe qui dans vson ensemble a 12 centimètres de longueur.

Le doigt introduit dans le rectum sent le fond de l'utérus, et l'extrémilé de la tige de l'bystéromètre derrière la symphyse du pubis, à peu près vers le milieu de la hauteur de cette articulation. Le rectum n'envoie pas de prolongement dans la tumeur.

Depuis cinq mois, la tumeur ne rentre plus. I,es menstrues continuent à être régulières. Les douleurs vives, que dans le principe la malade a eues dans les reins et dans les aines, ont peu à peu disparu ; elles sont remplacées par un sentiment habituel de poids, de gène et d'embarras dans certains mouvements. Assez souvent, surtout après la miction et la défécation, la tumeur est le siège de démangeaisons, de cuissons et de chalein- désagréable qui se passent après un quart d'heure ou vingt minutes.

Un bain. Décubitus, le bassin élevé sur un coussin.

Trois portions d'aliments.

Le 9, je réduis la tumeur. Cette réduction se fait facilement et sans aiicune douleur, pourvu que je ne cherche pas à remonter le col de l'utérus plus haut qu'à 3 centimètres au-dessus de l'ouverture vulvaire. Si l'on veut remonter l'organe à sa position normale, la malade se plaint d'éprouver un sentiment de tiraillement, de la douleur dans les aines et vers la base du sacrum. Je n'insiste pas pour obtenir une réduction plus complèie, et Je maintiens le col de l'utérus et cet organe à 3 centimètres au-dessus de l'ouverture de la vulve, à l'aide d'un pessaire plat, peu épais et ovalaire, dont les extrémités prennent leur point d'appui sur les parties latérales du vagin et du plancher de l'excavation pelvienne.

Ce pessaire maintint parfaitement l'utérus et fut supporté sans gêner les fonctions vésicorectales. La malade garda le lit pendant trois jours. Au bout de ce temps, comme elle se trouvait bien, elle demanda sa sortie qui lui fut accordée le 15 juin, après nous être assuré que la position verticale et la marche ne déterminaient ni le déplacement ni la chute du pessaire.

Observation XVIII. — Cystocèle considérable. — Renversement complet du oagin. — Altoni/ement hypertropliique et chute du col de l'utérus simulant une précipitation de la matrice. — Ulcération du museau de tanche. (Dessin de M. Lackerbaiier, pl. VIII, (ig. 1.)

Le Zi avril Î853 entra à l'iirtpital lieaujoii, salle Siiiile-tJlolilde, n" 3b2, la nommée Mor.,.. Marg.,., Col...., âgée de trenle-six ans, cxci(;ant la profession de nouirisseur. Cette femmi-,

DU COL DE L"uTÉ!',US. II7

qui est d'une forte constitution, fui réglée pour la preniièi e fois à quinze ans. Les menstrues ont toujours clé et sent encore régulières; elles durent de quulie à cinq jours. Elle n'a jamais été malade au point de garder le lit.

Mariée 5 vingt et un ans, elle eut en peu de li mps, dans l'espace de six ans, trois enfants. Ses accciuclicmenls furent heureux. Après son deuxième accouchement, elle se leva le cinquième j our de tes couches, s'occupa du m('n;ige, et reprit ses travaux dès le septième ou huitième jour.

Peu de temps après, elle s'aperçut, lorsqu'elle était debout, que quelque chose de gros et de mou venait se montrer à la partie antérieure de la vulve ; que cette grosseur augmentait lorsqu'elle faisait des efforts, mais surto'ut lorsqu'elle n'avait pas uriné depuis longtemps. Du reste, elle n'en souffrait pas.

Après son dernier accoucliemenf qui eut litu il y a trois ans, la tumeur devint en très peu de temps beaucoup plus volumineuse. Un jour que la malade faisait un effort pour soulever une botte d'herbe, elle éprouva un tiraillement dans les reins ; elle sentit sa tumeur augmenter; elle y porta la main, et reconnut qu'elle contenait quelque chose de dur percé d'un trou, et que jusqu'à ce moment elle n'avait jamais senti dans sa tumeur.

Cinq mois après, uue plaie s'étanl développée auloui du trou (t e sont ses expressions), elle en fut effrayée, et suivant le conseil d'une de ses amies, elle se décida à entrer ù l'hôpital.

État actuel. — Vagin complètement renversé, d'une teinte rosée, n'offrant plus aucun pli, si ce n'est en avant et tout à fait en haut, dans un petit espace triangulaire situé au-dessous du vestibule et du méat urinaire ; ce sont les plis du tubercule antérieur du vagin. Le méat urinaire est enfoncé, non visible ; pour le découvrir, il faut déprimer eu bas et en arrière les plis susmentionnés.

La tumeur est presque entièrement sphérique; son diamètre vertical, mesuré du méat urinaire au bord antérieur de l'orifice du col, est de 10 centimètres; le diamètre transversal est de 9 centimètres 8 millimètres. Une sonde, poi tée presque directtment de haut en bas dans la vessie, montre que cet organe descend non loin du sommet de la tumeur; le bout de la sonde s'arrête à 1 centimètre et demi du bord antérieur du col.

La sonde étant inclinée à droite ou à gauche, son extrémité flotte facilement dans la cavité vésicale, et vient soulever les parties les pfus excentriques des faces latérales de la tumeur dont l'étendue considérable, dons le sens transversal, dépend de la portion de vessie herniée. L'œil, au l este, distingue facilement sur cette tumeur ce qui appartient à la vessie.

Le col de l'utérus, qui est situé au sommet de la tumeur, est engorgé; son orifice se présente sous la forme d'une fente transversale qui a 3 centimètres et demi d'étendue. Tout le pourtour de cet orifice est entouré d'une ulcération superficielle à bords rosés et peu élevés. Celte ulcération, qui présente un cercle ovalaire, a partout 1 centimètre àlcentimètre et demi de large; elle est d'un jaune grisâtre vers sa circonférence, rouge et granulée à son centre qui se continue un peu dans la cavité du col ; elle fournit du muco-pus quelquefois mêlé de sang.

L'hyslércmètre pénètre dans la cavité utérine à 12 centimètres.

Par le loucher rectal, on sent le fond de la matrice et l'extrémité de l'hystéromètre à 2 centimètres et demi au-dessus du détroit inférieur du bassin, vers l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la symphyse pubienne. Quel que soit le soin avec lequel on palpe la tumeur, on ne peut sentir le corps de l'utérus, mais seulement une substance ferme, cylindrique, traversée par l'hystéromètre, et qui se continue avec lui jusque dans le bassin.

La tumeur n'est pas rentrée depuis deux mois. l a malade ne se plaint que de légères douleurs dans les reins, dans les aines, d'une gêne mécanique et de fréquents besoins d'uriner. Quelquefois même, si surtout elle a attendu longttmps avant de satisfaire ce besoin, elle

Il8 SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

éprouve de la difficulté à uriner, et est obligée, pour accomplir la miclion, de comprimer la tumeur, et de la repousser en haut et en arrière. Lorsqu'elle urine par la simple coniraction de la vessie, sans presser ni déplacer la tumeur, le jet de l'urine est lancé presque perpendiculairement en haut, nu point que l'abdomen est tout moiiillé. La défécation s'opère facilement. Aucun traitement n'a encore été employé.

Prescription. — Bains de siège. Pansement simple maintenu avec un bandage en T double. Repos au lit.

La position horizontale, le repos, la compression douce exercée sur la tumeur par le pansement, les soins de propreté, firent promptement diminuer le volume de la tumeur, l'étendue de l'ulcération, ainsi que tous les malaises.

Dans la nuit du 10 au 11 avril, la tumeur rentra, sponfflnément.

Le 15, à l'examen au spéculum, je trouve l'ulcération cicatrisée.

Le 17, la malade ne souffrant plus et étant complètement rassurée sur le danger de son affection, demande sa sortie sans vouloir qu'on lui applique un pessaire pour maintenir sa tumeur réduite. Elle sortie 18.

Observation XlX. — Allongement hijpertrophique très étendu de Vutérus. — Renversement complet du vagin. — Cystocèle. — Rectocèle considérable ; le tout simulant une chute complète de la matrice. ~- Kystes folliculaires de l'orifice du col. — Hypertrophie folliculaire. — Folliculite vaginale. — Vastes ulcérations sur la tumeur. — Mort par péritonite. (Dessin de Lakerbauër, pl. VII.)

Le 8 avril 1850 entra à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotilde, la nommée Wnib. José, âgée de quarante-neuf ans, blanchisseuse, demeurant à Billancourt. Cette femme , qui est d'une très forte constitution et d'un embonpoint considérable, fut réglée pour la première fois à treize ans. DéjA elle exerçait la profession très pénible de blanchisseuse. Les menstrues furent toujours régulières et très abondantes, même avant l'existence de sa maladie. Mariée pour la première fois à vingt ans, elle n'eut presque pas de rapports sexuels avec son mari qui était un ancien militaire épuisé d'infirmités. Veuve à vingt-trois ans, mariée en secondes noces, à l'âge de vingt-cinq ans, à un nommé Olivier (Henry), homme jeune et vigoureux. Six mois après, elle devint enceinte; la grossesse fut heureuse; il n'en fut pas de même de l'accouchement qui ne se termina qu'après quarante-huit heures de soullrances. La fourchette fut largement déchirée. L'enfant était vivant et très gros ; c'est aujourd'hui un lionime très grand et très fort. Les suites de couches furent heureuses; les bords de la solution de continuité se cicatrisèrent isolément. Malgré cette décliiiure elles souffrances qu'elle avait éprouvées, cette femme se leva le sixième jour pour vaquer aux soins de sa maison. Le dixième jour, elle reprit Texercice de sa profession. Le soir même, elle éprouva une fatigue inaccoulumée dans le basventre, de la chaleur dans les reins, un besoin plus fréquent d'uriner, de la pesanteur sur l'anus. Elle eut ensuite deux autres enfants ; les accoucliemenis furent plus prompts ei moins douloureux ; les suites en furent heureuses, bien que la malade se fût levée le cinquième jour. Elle avait une maison à diriger qui réclamait d'autant plus sa présence que son mari était brutal et presque toujours ivre. Après le troisième accouchenieni, les incommodités et les malaises qu'elle avait éprouvés à la sniie de hi picniière parlurition devinrent plus intenses; mais il se passa plus de trois mois avant qu'elle vît rien paraître à la partie.

Un jour qu'elle faisait un effort pour aller ù la selle (elle était habiluellement constipée), elle sentit deux espèces de tumeurs qui se présentaient à la partie ; une en avant, dure, mobile.

DU COL DE L'uTÉKUS. II9

offrant à son sommet une dépression, une espèce de trou; en pesant dessus, elle remontait facilement. L'autre en arrière, plus fixe, plus large et plus dépressible ; il lui sembla qu'en pesant dessus, elle facilitait l'évacuation des matières fécales et que la tumeur diminuait. Plusieurs fois, elle exécuta les mêmes manœuvres, et les choses se passèrent de même.

De jour en jour, la tumeur la plus dure, la mieux limitée et qui était en avant, descendit plus que l'autre qui devint moins nette, moins appréciable et parut se confondre avec la première. A cette époque aussi l'évacuation de l'urine devint beaucoup plus fréquente cl moins facile. Enfin, en cinq ans, la tumeur acquit à peu près les dimensions qu'elle présente aujourd'hui. Elle est ulcérée depuis près de deux ans.

Elle ne soiilîre pas liabituellement ; elle n'a éprouvé de véritables souffrances que lorsqu'elle faisait rentrer la tumeur. Sitôt que celle-ci ressortait, toutes les douleurs cessaient. Elle ne put supporter deux pessaires, l'un en gimblelle, l'autre en bilboquet, que sa sage-femme lui avait placés pour maintenir la tumeur. Elle attribue même la plus grande partie de son mal et les ulcérations qui existent à l'emploi de cet instrument. La réduction seule de la tumeur et sa contention au niveau de l'ouverture vulvaire avec un simple cliauffoir lui étaient pénibles. Aussi depuis plus de trois ans n'a-t-elle plus cherché à la faire rentrer, et la malade ne serait pas entrée à l'hôpital sans les vastes ulcérations qui sont survenues, ulcérations qui suppiu'ent beaucoup et exhalent une odeur parfois très désagréable.

État actuel. — La tumeur, qui a une forme ovalaire et un peu prismatique, présente un volume considérable. Son diamètre vertical est de 20 centimètres ; le transversal est de 11 centimètres ; d'avant en arrière, l'étendue est un peu plus grande : elle a 12 centimètres et demi. La circonférence est de 3/t centimètres.

Le vagin est complètement renversé. La paroi postérieure est même tombée et renversée dans une plus grande longueur que la paroi antérieure; car après avoir formé le sommet de la tumeur, elle se recourbe de bas eu haut et d'arrière en avant, pour venir faire partie de la face antérieure de la masse dans une étendue de 3 centimètres et demi ; de sorte que le col de l'utérus et son ouverture, au lieu d'être placés au sommet du prolapsus, se trouvent placés sur la face antérieure, à l'union de sou quart inférieur avec ses trois quarts supérieurs.

A la partie antérieure et supérieure, immédiatement au-dessous des plis transversaux du tubercule urétlu-al (fig. 1), à 3 centimètres des limites antérieures du col, on voit et l'on sent une saillie arrondie qui se dessine au-dessous de la paroi vaginale qui est soulevée et luisante dans ce point (fig. i C). Cette saillie sphérique est fluctuante et formée par une grande portion delà vessie. Une sonde y étant introduiiè, un grand verre d'urine s'écoule et la saillie s'affaisse.

Toute la surface de la tumeur, à l'exception des parties couvertes par les ulcérations, est d'un rouge violet.

Les deux tiers inférieurs de la l'ace postérieure sont envahis par deux vastes ulcérations irrégulières. La plus inférieure, qui occupe toute la largeur de la tumeur, s'étend sur les faces latérales pour venir en avant se continuer avec une troisième ulcération qui fait tout le tour de la base du col utérin.

Les bords de ces ulcères sont élevés, rouges, sensibles au toiîclier et douloureux à la pression. Leur surface est d'un gris jaunâtre moucheté d'une infinité de points rouges, saillants, et saignant facilement. Lorsque l'on regarde avec attention ou à la loupe les parties de l'ulcère qui entourent le col, on y voit un grand nombre de petits pertuis qui ne sont autre chose que

.'orifices des follicules muqueux; par beaucoup d'entre eux, on voit sortir ou perler des foutteletles de mucus clair, transparent, ou de muco-pns, suivant que ces follicules sont simplement irrités ou enflammés.

Une quatrième et petite ulcération, en voie de développement, existe à la partie antérieure droite de la tumeur.

La portion sous-vaginale du col est engorgée et le siège d'une hypertrophie excentrique. Son ouverture, qui se présente sous la forme d'une fente transversale et fissurée, a 3 centimètres d'étendue. Les bords offrent une série de follicules dilatés par le produit de leur sécrétion et devenus kystiques. A la commissure droite, une petite tumeur d'un rouge violacé; elle a le volume d'une petite bille; elle est ferme et résistante comme un corps fibreux (fig. 1, D).

Lorsque l'on palpe avec soin cette énorme tumeur, on reconnaît qu'elle renferme :

1° En avant et en haut, une portion considérable de la vessie ;

2° En arrière et en haut, un prolongement"de la paroi antérieure du rectum, long de 5 à 6 centimètres et renfermant des matières fécales, que j'eusse pu prendre pour le corps de l'utérus, si je n'eusse pas été prévenu par des faits antérieurs de la possibilité de leur existence, qui fut constatée par le toucher rectal. Ce prolongement soulève la paroi postérieure du vagin et lui fait faire en arrière une saillie comparable à celle que la vessie produit en avant ;

3° Au centre, dans toute la longueur, à partir du museau de tanclie, un corps cylindrique résistant, ni fluctuant, ni pâteux, qui remonte dans la cavité pelvienne. Ce corps est formé par la portion sus-vaginale du col allongée et hypertrophiée. L'hystéromètre introduit par l'ouverture du col, le parcourt dans toute sa longueur et pénètre à une profondeur de 18 centimètres. A l'aide du toucher rectal, on sent le corps et le fond de l'utérus, ainsi que l'extrémité de l'instrument, à 3 centimètres 1/2 au-dessus de l'ouverture vulvaire. Ainsi, malgré le volume considérable de ce prolapsus, dont la longueur était de plus de 20 centimètres, il n'y avait qu'une clmie incomplète de l'utérus, l'excédant de 18 centimètres que présentait la tumeur étant produit par la paroi postérieure du vagin, qui descendait plus bas que le col.

Le diamètre antéro-postérieur du périnée a tout au plus 1 centimètre 1/2 d'étendue.

Les troubles des fonctions dévolues aux organes déplacés n'étaient pas en rapport avec l'étendue du déplacement. Ainsi, à part une menstruation et une sécrétion utérine trop abondantes, les fonctions de la matrice étaient peu troublées, et cet organe n'occasionnait que très peu de réaction morbide. Les fonctions les plus troublées étaient celles de la vessie et du rectum : la malade était obligée de prendre tons les jours un lavement pour aller à la selle, et souvent il lui arrivait de ne pouvoir uriner sans presser de la main la tumeur, qui n'était devenue douloureuse que depuis le moment où des ulcérations s'y étaient développées.

Celte tumeur est l'occasion d'une grande gène physique, surtout en raison de l'embonpoint considérable de la malade, qui fait que lorsqu'elle est debout les deux cuisses ne laissent entre elles aucun intervalle; elles refoulent la tumeur en bas et en arrière : d'où des tiraillements plus ou moins pénibles et des frottements désagréables ou douloureux contre les vêtements. Lorsqu'elle est assise, elle ne peut se poser que sur l'extrémité des fesses, ou bien , si , comme tout le monde, elle s'asseoit sur les ischions, elle est obligée de saisir la tumeur, de la ramener en avant et de la placer entre les cuisses fortement écartées. Au lit, elle ne peut se placer que sur l'un des côtés, les cuisses fortement fléchies; autrement, la tumeur est pressée et douloureusement comprimée par le poids de ces parties. C'est à cause de ces pressions exercées sur les parties latérales et antérieures de la tumeur que celle-ci est plus large en arrière qu'en avant, et qu'elle devient prismatique, surtout après que la malade a uriné.

Traitement. — Nous essayons de réduire le prolapsus; mais la malade, s'apercevant tout aussitôt de notre intention, nous prie de ne pas la mettre à exécution, nous assurant de nouveau que chaque fois qu'on avait fait rentrer sa tumeur, elle souffrait beaucoup plus que quand elle était dehors. Probablement que l'embonpoint excessif de la malade et la longueur consi-

DU cor. DE l'utérus.

dérable de l'utérus, qui nécessitait ou qu'on le reportât jusque dans la cavité abdominale, ou qu'on le fléchît sous lui-même, en distendant ses ligaments, étaient la cause des douleurs qu'elle éprouvait lorsqu'on voulait obtenir une réduction complète. Nous n'insistâmes pas. Un bain lui fut ordonné, un pansement simple fut posé sur les ulcères, et la malade mise au repos absolu et à un régime alimentaire très léger; deux portions d'aliments seulement furent données.

Le 12 avril, toutes les petites tumeurs kystiques qui bordaient l'orifice du col furent ouvertes avec une lancette : il s'en écoula un mucus épais et d'un blanc jaunâtre. La petite tumeur de la commissure droite fut incisée; elle était pleine et formée par nne substance d'un blanc grisâtre, renfermant çà et là quelques vaisseaux. Elle se laissa énucléer avec assez de facilité. Bien qu'elle ressemblât à une petite tumeur fibreuse, sa composition anatomique et microscepique était glandulaire, c'est-à-dire qu'elle renfermait des cellules épilhéliaies nucléaires, des culs-desac glandulaires et des fibres fusiformes.

Nous ne pûmes décider la malade à se laisser opérer.

Le 20 mai, les ulcérations étant complètement cicatrisées et la tumeur ayant considérablement diminué de volume, la mfilade demanda sa sortie, qui lui fut accordée le 23.

J'ai su depuis, du docteur Bourdin, que, rentrée dans son établissement, cette femme reprit ses travaux avec plus d'activité que jamais, et qu'elle fut atteinte d'une péritonite à laquelle elle succomba en trois jours.

CH/f PITRE IIL

CARACTÈRES ET SIGNES PHYSIOLOGICO-PATHOLOGIQUES OU TROUBLES FONCTIONNELS QUI ACCOM- PAGNENT l'allongement HYPERTROPHIQUE de la portion sus-vaginale du COL ET LA CHUTE DE l'utérus.

Si les caractères physiques de ces affections n'avaient pas encore été bien saisis et décrits dans leur ensemble ni leurs connexions, à plus forte raison les phénomènes vitaux qui en dépendent, et les troubles fonctionnels qui les accompagnent ont-ils dû, en raison de leur variété, de leur multiplicité et de leur retentissement plus ou moins éloigné, échapper, en partie, à une observation superficielle et passagère. En effet, parmi les phénomènes physiologico-pathologiques, les uns sont purement rationnels cl sympathiques, sont quelquefois si légers, au moins en apparence, et se passent dans des endroits si éloignés du siège du mal, que leurs rapports avec lui, non-seulement ne sont pas entrevus par les malades qui ne croient pas devoir les mentionner, mais encore passent inaperçus sous les yeux du médecin, s'il n'a eu fréquemment l'occasion d'arrêter son esprit sur ces lésions, et l'on serait tenté de croire que l'altération de la santé est due à toute autre cause, si la simple réduction et la contention de la tumeur ne faisaient disparaître les troubles fonctionnels qui menacent l'économie. Les autres, au contraire, sont tellement sensibles pour la malade, comme

pour le palhologiste, qu'ils sautent pour ainsi dire aux yeux de l'observateur le plus ordinaire, et que Ton serait presque porté aies ranger parmi les signes [ihysiques ou objectifs de la maladie.

Pour n'en omettre aucun et les étudier dans un ordre vraiment physiologico-pathologique, nous les examinerons :

1" Dans l'utérus lui-même et le vagin ;

2° Dans les organes qui ont des rapports immédiats avec eux; Dans les organes éloignés.

§ L — Lorsque la maladie se développe après les règles ou chez une femme âgée, à cette époque de la vie où les fonctions génésiques de l'utérus sont entièrement terminées, où cet organe n'exerce plus de réaction générale sur l'économie, et n'est plus que le siège d'actes nutritifs dont l'activité va sans cesse en diminuant, il arrive assez souvent que les fonctions utérines ne soient pas essentiellement troublées par les affections qui nous occupent. Si ce n'était la gêne toute mécanique que cause la tumeur et la répugnance qu'elle inspire par l'altération des formes et les ulcérations qui fréquemment s'y manifestent, les malades ne réclameraient pas les secours de l'art. Il en est encore quelquefois de même chez certaines femmes, bien qu'elles soient encore réglées, si surtout elles peuvent, par leur position sociale, éviter de se livrer à des travaux pénibles, ou si elles peuvent se livrer au repos qu'exige cette affection. Chez d'autres malades enfin, les fonctions utérines, après avoir été troublées pendant longtemps, cessent de l'être à la ménopause.

Mais, à part ces exceptions, qui au reste s'expliquent assez facilement, les fonctions utéro ■vaginales sont troublées ou même profondément altérées.

L'utérus est le siège d'une chaleur et d'une sensibilité anormales. La sensibilité peut être accrue au point de s'élever jusqu'à la douleur qui peut être continue, mais qui, le plus souvent, n'existe que par intervalles, lorsque les malades sont debout, font des efforts ou exécutent quelques grands mouvements qui percutent, ébranlent ou déplacent l'organe. Il est presque constamment le siège d'une hypersécrétion muqueuse simple ou muco-purulenle, d'autres fois séro-sanguinolente ou d'une véritable sécrétion purulente.

DU COL DE l'utérus. 123

La menstruation est le plus ordinairement dérangée, quelquefois elle est supprimée pendant un temps plus ou moins long et à différentes reprises. Mais, le plus halsiluellement, les règles sont plus abondantes et durent plus longtemps, huit, neuf, dix et douze jours; chez quelques femmes, elles se prolongent jusqu'à quinze jours. Pendant l'époque menstruelle, la chaleur, la gêne, le malaise et la souffrance que cause la maladie, augmentent, ainsi que le volume de la tumeur, qui devient plus difficilement réductible ou cesse de l'être entièrement. La menstruation, qui cesse habituellement entre quarante-sept et cinquante ans, se prolonge assez fréquemment chez ces femmes jusqu'à l'âge de cinquante-trois et cinquante-quatre ans.

Par suite du développement anormal du système artériel et de l'activité de sa circulation, de la dilatation des veines, du changement de direction, des compressions, des allongements que les vaisseaux ont subis, les malades sont fréquemment exposées à des mélrorrhagies actives ou passives, qui finissent par miner leur constitution.

Les rapports sexuels sont souvent douloureux, difficiles ou impossibles. Lors même qu'ils sont possibles sans souffrances, ils ont le plus ordinairement cessé d'être agréables, la sensibilité utéro-vaginale étant diminuée, émoussée, presque anéantie. La diminution et quelquefois la suppression presque absolue des sécrétions muqueuses vulvo-vaginales concourent puissamment à la diminution de cette sensibilité. Le sens génésique qui réside principalement dans l'appareil vulvo-vaginal et qui résulte de l'accomplissement régulier des actes de cet appareil, a considérablem.enl perdu de son activité, lorsqu'il n'est pas entièremenl aboli.

De tous ces dérangements dans les fonctions vulvo-vaginales et utérines, résulte la stérilité, stérilité qui n'est jamais plus certaine que quand il existe concurremment une altération des trompes ou des ovaires, altération qui est souvent consécutive à l'allongement hypertrophique et au prolapsus de l'utérus. Aussi je ne connais aucune femme qui ait conçu, une fois que l'utérus avait été assez prolapsé pour avoir causé la chute et le renversement complets du vagin, ce qui ne veut pas dire que cela n'ait jamais eu lieu; la science se chargerait de réfuter celte assertion, il suffit, en effet, pour que la fécondation ait lieu, que la voie utéro-ovarique soit restée libre.

1Î24 SUR LliS ALLONGIiMENTS UYPKR 1 UOPHIQUES

§ II. Troubles des fondions vésicules et rectales. — Par suite des changements que le vagin et l'utérus ont fait éprouver à la vessie et à l'urèllire, il est très rare que les fonctions de la vessie ou de ses annexes ne soient pas plus ou moins troublées. Dans un grand nombre de cas, elles le sont même beaucoup plus que dans la cystocèle proprement dite.

Les malades éprouvent souvent le besoin d'uriner et ne peuvent y résister longtenîps ; quelques-unes sont obligées de le satisfaire vingtcinq et trente fois par jour. La miction est donc fréquente, douloureuse, difficile ou même impossible, et pour la faciliter, la malade est obligée de comprimer la tumeur à l'aide de la main, de la reporter en haut et en arrière, ou bien encore d'en opérer la réduction complète. Il en est qui, pendant qu'elles reportent la tumeur en arrière, sont obligées de se pencher fortement en avant. Nous en avons vu quelques-unes qui étaient obligées, pour faciliter la sortie de l'urine, de se poser sur les coudes et sur les genoux; Levret avait déjà signalé ce fait à l'attention des praticiens.

Cette difficullé d'uriner et cette véritable rétention d'urine dépendent quelquefois de l'irritation, de l'inflammation de la vessie, mais le plus ordinairement elle est due : 1° à ce que la portion de ce réservoir qui renferme le liquide est soustraite à l'action expultrice des parois abdominales; 2° à l'angle de flexion qu'éprouve l'urèlhre quand il traverse le ligament sous-pubien et le muscle deWilson, angle qui aplatit les parois du canal, et les oppose l'une à l'autre en interceptant sa cavité. Cet obstacle devient d'autant plus énergique que l'urine s'accumule et dilate davantage la portion vésicale herniée qui se porte de plus en plus en bas et en avant. C'est en diminuant, en redressant cet angle que les malades facilitent la miction, lorsqu'elles reportent instinctivement la tumeur en haut et en arrière ; elles diminuent aussi, en agissant de cette manière, la pression que le ligament sous-pubien et le muscle de Wilson exercent sur la paroi inférieure du conduit. Slevogt avait déjà fait remarquer qu'on diminuait la difficulté d'uriner et même celle de la défécation en soulevant la tumeur; seulement il ne donnait pas une explication exacte du fait, au moins pour ce qui est de la miction, en attribuait la difficulté d'uriner à la distorsion de l'urèthre causée par les fibres annexes (adhérences) du vagin prolapsé qui rétrécissaient la cavité de ce

DU COL DE l'utérus. 125

canal en tirant obliquement sur lui (1) : cette traction n'est en effet qu'une cause éloignée ou prédisposante; 3° au relâchement et à l'affaiblissement des parois vésicales entraînées et tiraillées par l'appareil vagino-ulérin, ce qui prouve que cet état peut dépendre de l'affaiblissement et d'une sorte de paralysie des parois vésicales, c'est que parfois, bien que l'on ait introduit une sonde dans la portion herniée de la vessie, l'urine ne s'écoule qu'en bavant par la sonde, et il suffît de presser sur la tumeur pour faire sortir ce liquide par un jet plus ou moins étendu, suivant la force de la pression que l'on exerce. Chez ces malades, lorsque l'urine s'est accumulée et a augmenté beaucoup le volume de la tumeur, elle s'écoule involontairement et par regorgement.

Lorsque la chute de l'utérus s'opère subitement chez une femme enceinte de trois à quatre mois, dans un effort violent ou une chute d'un lieu élevé, la rétention peut être de suite produite par la compression que cet organe exerce sur l'urèthre et le col de la vessie contre la symphyse du pubis. Kulm en rapporte un exemple trop instructif pour que je ne le rappelle pas ici.

«Une femme, âgée de vingt-six ans, enceinte de quatre mois, portant sur les épaules un lourd fardeau, fît un faux pas et tomba. Aussitôt elle ressentit une violente douleur dans les lombes, dans la région du pubis, avec impossibilité absolue d'uriner. Un médecin est appelé à son secours et, au lieu d'évacuer l'urine retenue en introduisant une sonde dans la vessie, il prescrit au contraire des remèdes diurétiques. Cette femme endure pendant douze jours des douleurs inexprimables, sans pouvoir rendre une seule goutte d'urine. Elle mourut... Après la mort, on trouva la matrice descendue dans le vagin, et son corps faisant saillie hors de la vulve. La vessie avait deux pieds de longueur et un pied de largeur. Elle renfermait vingt litres d'urine. Aussi dans son indignation inspirée par l'ignorance de ce médecin, Kulm s'écrie-t-il : « Patet adeoque luculentissime, quam sinistre illi medici, » ad multorum hominum detrimenlum, praxim suam exerceant, qui » chirurgiam negligunt (2). »

Un utérus qui aurait le même volume que celui d'une femme enceinte

(1) Dissert, demulieris gravidœ lapsuvag. uter,, elc.,§XVL

(2) Dissertatio de uteri lapsu, vide Disput. chinirg. selectœ, Haller, t. III, p. 587*

ia6 SUR LES ALLONGEMENTS HYPERTROPHIQUES

de trois ou quatre mois et qui serait prolapsé, pourrait causer le même genre de rétention. Dansquelques casoîila tumeur est très volumineuse et intéresse une grande portion de la vessie, les malades peuvent uriner par regorgement : il faut bien se garder de confondre cet état avec une véritable incontinence d'urine, qui, au reste, accompagne fréquemment l'affection qui nous occupe et est l'un de leurs plus grands tourments.

La manière dont l'urine s'écoule a subi de profondes modifications. Ce liquide, au lieu d'être lancé en bas et en avant, sous la forme d'un jet unique et régulier, s'écoule lentement, en bavant et en nappe, le long de la tumeur, ou bien le jet est lancé en avant et en haut contre la paroi abdominale, d'où il retombe éparpillé sur le vagin renversé et les cuisses. D'autres fois il est projeté contre l'espèce de soupape formée par le clitoris et l'extrémité supérieure des nymphes, et il retombe en lame sur toute la face antérieure de la tumeur. Très souvent en sortant, ce jet s'étale en éventail, en cône creux, ou bien se divise en gerbe qui souille non-seulement l'abdomen et les parties environnanîes, mais encore les vêtements de la malade, d'où l'odeur nauséabonde qu'elle répand autour d'elle. Cet évasement du jet de l'urine à sa sortie du canal est dû à la dépression ampulaire ou infundibuliforme qui précède assez souvent l'ouverture de l'urèthre, ou à la présence d'un ou deux plis transversaux du tubercule vaginal refoulé en avant et au-dessus du méat.

Du contact réitéré et prolongé de l'urine sur la tumeur résultent de l'irritation, des démangeaisons et des cuissons insupportables qui deviennent une des causes les plus fréquentes des ulcères qui s'y développent.

La plupart de ces troubles survenus dans la miction échappent au médecin, parce que, comme je l'ai vu souvent et comme chacun le comprend, les malades les lui cachent ou ne les lui révèlent que lorsqu'il a fixé leur attention sur ce point. Tant que la miction n'est pas douloureuse, ou tant qu'il n'y a pas rétention d'urine, elles disent qu'elles urinent facilement.

Les urines ont habituellement conservé leurs propriétés physiques normales; mais lorsque la maladie dure depuis longtemps et qu'elle a ( iilraîné une grande partie de la vessie dans le vagin renversé, celle-

DU COL DE L'UTÉaUS. 1^7

ci se vide incomplètement. L'urine qui y séjourne s'y altère; elle devient trouble, épaisse, catarrhale ou purulente; de petits graviers ou même des calculs s'y développent, et tous les accidents d'une cystite calculeuse viennent se joindre à ceux qui sont la conséquence immédiate du déplacement. Ce n'est pas tout, cette descente de la vessie est le point de départ ou la source de malaises et de douleurs plus ou moins éloignées que nous examinerons plus bas.

Les fonctions du rectum sont loin detre aussi souvent et aussi profondément troublées. Cependant les malades sont presque toutes constipées; beaucoup d'entre elles éprouvent d'assez grandes difficultés pour évacuer les matières fécales, qui, dans les efforts d'expulsion, tendent à s'engager ou s'engagent en partie dans la tumeur par la dilatation ou le véritable prolongement que la paroi antérieure du rectum y envoie. Aussi le prolapsus descend-il davantage et augmente-t-il de volume dans ce moment, et les malades qui sentent ce mouvement se produire cherchent à l'arrêter en maintenant la tumeur avec la main. Quelques-unes font mieux : s'apercevant de la cause de la difficulté de la défécation, elles compriment cette tumeur de bas en haut et d'avant en arrière, de manière à faire rentrer les matières dans la cavité de l'intestin et à leur faire suivre la direction qui leur est normalement imprimée par les efforts d'expulsion. Chez plusieurs malades, la grande et profonde courbure que le feuillet postérieur du cul-de-sac péritonéal vagino-rectal imprime à l'extrémité supérieure du rectum augmente encore la difficulté de l'évacuation.. C'est en diminuant ou en faisant disparaître ces deux obstscles que l'ascension de la tumeur et mieux sa réduction facilitent la défécation. Enfin, chez quelques femmes dont le prolapsus est volumineuxetquiont un certain eihbonpoint,ily a un troisième obstacle qui est tout à fait extérieur, indépendant des changements organiques qu'a éprouvés l'utérus: au moment où ces femmes s'accroupissent pour satisfaire ce besoin, les cuisses fortement rapprochées refoulent la tumeur en arrière ; les efforts qui en augmentent le volume la portent encore dans ce sens où elle ne rencontre aucun obstacle, et elle vient oblitérer l'ouverture anale. Ces malades sont alors obligées d'aller saisir la tumeur et de la ramener en avant entre les cuisses écartées, afin de laisser un passage libre aux matières. Ce sont là autant de détails que cachent habituellement les patientes.

et qu'elles ne font connaître que lorsqu'on les interroge à cet égard.

Plusieurs de ces malheureuses étant atteintes de déchirures plus ou moins étendues du périnée, quelquefois même de déchirure qui comprend toute la hauteur de cette région et la partie antérieure de l'anus (obs. XXX), il en résulte qu'on observe quelquefois chez elles une incontinence complète des matières fécales, ou leur écoulement sous l'influence du moindre effort. Mais ce n'est là, selon nous, qu'une complication et non un efl'el dépendant de la chute de l'utérus et du renversement du vagin. Ce qui le prouve, c'est que nous n'avons jamais rencontré cette incontinence que chez celles de nos malades qui avaient le périnée et la partie antérieure de l'anus déchirés. Nous ne saurions donc partager l'opinion de M. Cruveilhier, qui dit « que les chutes de l'utérus entraînent quelquefois, sinon incontinence complète des matières fécales, au moins une grande diminution dans la contraclilité du sphincter. » D'après les faits que nous avons observés, nous sommes porté à croire que M. Cruveilhier s'en est rapporté à la narration des malades, mais n'a pas examiné dans quel état se trouvait chez elle la région ano-périnéale. Autrement il eût probablement vu, comme nous, que le muscle transverse du périnée était divisé sur la ligne médiane ainsi que l'extrémité antérieure du sphincter anal, d'où la perte de son point d'appui et de sa force sphinctérienne ou obturatrice, mais que chacune des moitiés du muscle n'avait rien perdu de sa contraclilité.

Quelques précautions que prennent les malades, elles ne peuvent empêcher que les matières en sortant ne souillent et ne finissent par irriter la moitié postérieure de la tumeur, et même par y déterminer des ulcérations, à moins qu'elles n'appartiennent à une classe de la société qui leur permette de grands soins hygiéniques.

§ III. — Troubles éloignés et sympathiques. — Ils ne se manifestent et n'existent habituellement que lorsque les malades sont debout depuis longtemps déjà, se livrent à des efforts, se renversent fortement en arrière, élèvent les bras, soit pour saisir, soit pour maintenir quelque chose dans une situation élevée, ou lorsqu'elles se sont livrées pendant plusieurs heures de suite à des travaux pénibles.

Quelques-unes éprouvent seulement un sentiment de malaise, de faiblesse, de vide dans les régions pelvienne et vulvo-anale. Il leur semble

DU COL DE l'utérus. 1 29

que tous leurs viscères abdominaux vont s'échapper par le détroit inférieur du bassin dont le plancher a perdu presque toute sa résistance. Aussi ai-je vu, dans le inonde surtout, quelques malades impressionnables et nerveuses tellement effrayées par ce sentiment, qu'elles osaient à peine se mettre debout pour se livrer à quelque exercice dans leur appartement.

Mais chez le plus grand nombre, des douleurs plus ou moins vives et un sentiment de traction se font sentir aux lombes, à la base du sacrum, aux reins, au bas-ventre ou aux aines, et quelquefois aux cuisses. Celles des reins et de la région lombo-sacrée qu'on pourrait presque dire constantes, tant elles sont fréquentes, sont évidemment dues à la traction et à la tension que les viscères éprouvent en suivant forcément la précipitation du bas-fond delà vessie; elles doivent aussi dépendre de la tension des nerfs des plexus hypogastriques, des vaisseaux qui entrent dans la composition de ces plexus, des restes du ligament utéro-lombaire et de la traction du péritoine sacro-lomhaire, dans la descente obligée et parfois subite du cul-de-sac recto-vaginal qui attire fortement en bas, comme nous l'avons démontré, l'extrémité supérieure du rectum et la fin de l'S iliaque. Quant à celles du bas-ventre, qui sont moins constantes, elles trouvent leur explication dans le déplacement et l'abaissement de la portion sus-pelvienne de la vessie qui tiraille et entraîne à différents degrés l'ouraque et le péritoine, qui de la paroi abdominale se jette sur le sommet et la face postérieure de l'organe ; elles peuvent aussi dépendre d'une cystite concomitante.

Celles des aines qu'on a Thabitudé d'attribuer à la distension des ligaments ronds, sont pour nous, dans la majorité des cas, le résullatde l'entraînement et de la descente de la partie inférieure des ligaments larges qui suivent la portion sus-vaginale du col, d'oîi résultent un déplacement, un glissement douloureux en bas et en dedans du péritoine de la fosse iliaque et de la fossette inguinale externe. Nous avons déjà démontré par des faits, et nous démontrerons plus bas, lorsque nous nous occuperons des causes et du mécanisme de la maladie, que les ligaments ronds ne sont presque jamais distendus. Cependant nous ne voudrions pas assurer que cela ne puisse arriver quelquefois, dans le cas, par exemple, de chute complète avec rétroflexion très prononcée du corps de l'utérus, comme chez la malade qui fait le sujet de notre observation XXIV.

l3o SUR LES ALLONGERUÎNTS HYPERTROPHIQUES

Enfin, dans quelques cas exceptionnels qui tiennent probablement à quelques complications, à des adhérences de l'utérus aux intestins ou au grand épiploon, les malades éprouvent un tiraillement douloureux à l'épigastre, des douleurs intestinales, une sorte d'oppression cardialgique, et si elles persistent à rester debout, une syncope véritable a lieu. A la longue, les fonctions du tube digestif sont dérangées, la nutrition s'altère ; la souffrance de l'utérus et de ses annexes par l'intermédiaire du grand sympathique se propage à tous les viscères abdominaux dont les fonctions sont plus ou moins troublées. — La marche continuée pendant un certain temps, la station verticale deviennent difficiles, douloureuses, ou même impossibles. Il n'est pas jusqu'à la position assise et au décubitus qui ne puissent, dans certains cas, être gênés, et ne demandent certaines précautions.

Ce serait maintenant le moment, si nous avions l'intention d'écrire une monographie complète sur ce sujet, de nous occuper des caractères qui servent à distinguer cette affection des autres maladies qui ont avec elle des analogies, et il nous serait facile de démontrer qu'autrefois comme aujourd'hui les hommes les plus distingués ont commis plus d'une erreur de diagnostic à cet égard : mais déjà nous avons donné à ce travail beaucoup plus d'étendue que nous ne nous étions proposé, et nous craindrions de fatiguer le lecteur, en rappelant des faits qu'il trouvera consignés dans les différents recueils scientifiques.