DOL.BE AU

mais forcément, dans ce rapport, j’aurai à répondre aux assertions de notre collègue, et vous ne trouverez pas mauvais, laissez-moi du moins l’espérer, que j’aie choisi notre tribune si libérale, pour discuter un point important de chirurgie. Dans ce qui va suivre, j’ai le désir d’être modéré, je défends ce que je crois être mon bien ; je voudrais n’y mettre aucune passion, pardonnez à l’avance tout ce qui pourrait vous paraître le résultat d’une ardeur inconsciente.

Je reviens aux exostoses nasales ; j’ai encore à vous parler d’un fait important qui doit prendre place dans cette discussion. Dans la thèse du docteur Olivier (1869), un ancien interne de M. Richet, on trouve, page 18, la relation d’un fait d’exostose celluleuse delà fosse nasale. Une fois la voie largement ouverte, le chirurgien put enlever très-facilement, mais par fragments, la production pathologique. On lit textuellement dans cette observation: « Immédiatement introduit dans la vaste caverne occupée par la tumeur, le doigt a trouvé partout une membrane lisse, sans rugosités osseuses qui pussent indiquer le point d’implantation de la tumeur. » Vous le voyez, Messieurs, cette tumeur, comme les précédentes, était sans adhérence aux os ; toutefois je dois faire observer que dans son travail, lu à l’Académie, M. Richet n’a pas confirmé l’assertion de son interne le docteur Olivier. Voici, en effet, comment il s’exprime : « L’écoulement de sang était tellement abondant, que je fus obligé de hâter la fin de l’opération sans me donner le loisir de rechercher le point d’implantation. »

La question d’adhérence était donc restée douteuse pour le chirurgien sinon pour ses assistants ; cependant M. Richet s’exprime ainsi, toujours dans le même travail que j’ai cité : « Ni Michon, ni MM. Legouest et Pamard, ni moi-même (c’est M. Richet qui parle), nous n’avons pu constater si oui ou non l’exostose adhérait au squelette; qu'elle en était indépendante, personne n’oserait sérieusement le soutenir. » Sérieusement, dit M. Richet, je n’hésite pas quant à moi à admettre que toutes les exostoses en question étaient libres, puisque telles on les a trouvées; et que toutes les adhésions secondaires qu’on pourrait supposer étaient insignifiantes au point de vue chirurgical. Dans tous ces cas, en effet, l’ablation de la tumeur s’est faite aisément; aussitôt que la voie de sortie a été suffisamment ouverte, il a suffi d’une manœuvre simple pour extraire l’exostose en masse.

DES CAVITÉS DE L’OLFACTION

Vous avez sans doute remarqué, Messieurs, que les opérateurs n’ont point trouvé la surface d’implantation des exostoses enlevées, quoiqu’ils l’eussent recherchée avec grand soin. Cette circonstance a dû préoccuper M. Richet, puisqu’il a cru devoir donner, de ces faits négatifs, une explication. J'emprunte à son travail la citation suivante: «11 faut songer d’ailleurs que les préoccupations qui assiègent alors l’esprit du chirurgien et l’énorme responsabilité qui pèse sur lui l’empêchent d’avoir son attention fixée sur un point après tout fort secondaire, et qu’il est fort excusable de songer d’abord au salut du malade. »

Oui certes, il faut avant tout songer au salut des malades qu’on opère, mais que penseront MM. Legouestet Pamard des vives préoccupations que leur prête si gratuitement notre collègue M. Richet?

A la page 577 du même Bulletin académique, M. Richet, toujours à l’occasion des adhérences des exostoses, parle de mes illusions ; n’en a pas qui veut. M. Richet trouve que ses collègues sont préoccupés au point de n’y plus voir clair quand ils font des opérations, il invoque mes illusions lorsque je déclare que l’exostose enlevée par moi n’adhérait point au squelette ; ce sont encore ces mêmes illusions qui m’ont fait voir sur les pièces de Roux et de Jobert, ces pièces, tout le monde peut les examiner dans nos musées, que les exostoses sont libres dans la cavité qui les contient. J’avoue que les arguments deM. Richet ne me convainquent point ; quant à la théorie du dessèchement des adhérences cartilagineuses de ces exostoses, qu’il a proposée pour expliquer leur mobilité posthume, elle attend encore sa démonstration; j’ose à peine dire que l’auteur s’est fait illusion.

Un fait récent d’exostose nasale éburnée a été publié dans le Bulletin de T Académie. Peut-être pourrait-on utiliser ce nouveau cas pour la discussion actuelle; je n’y insisterai pas, cependant, car l’observation a été rédigée dans le but de démontrer que les exostoses nasales procèdent des os qui limitent la cavité. Je dirai seulement : si M. Richet admet que ce dernier fait est différent de ceux dont j’ai déjà parlé, et tel semble être son avis, il faut qu’il nous concède que toutes nos exostoses procédaient de la fîbro-muqueuse et que seule la sienne adhérait au squelette.

Répondant à la question posée par M. Pamard, je dirai donc que l’exostose enlevée par lui, dans la fosse nasale d’une femme de 44 ans, n’ad-

IJtOLBGAU.

hérait pas au squelette des os de la face, ainsi que du reste, il l’a constaté ; mais que loin de m’étonner de cette circonstance, je suis en mesure de l’expliquer par quelques détails relatifs au siège primitif de ces productions osseuses.

Au dire de M. Richet, la question de l’origine, de la nature desostéomes des fosses nasales et des différents sinus date de 1851, époque à laquelle, c’est toujours M. Richet qui parle, le professeur Verneuil la discuta le premier. Je crois, en effet, que c’est M. Verneuil qui, le premier, a constaté la présence de très- petits ostéomes développés dans l’épaisseur de la membrane qui tapisse le sinus maxillaire. Dans la communication qu’il en fit à la Société de biologie, on remarque la phrase suivante : « Des concrétions osseuses prenant naissance dans l’épaisseur d’une muqueuse constituent une exception pathologique intéressante. » M. Verneuil ne tira aucune conclusion de cette découverte, c’est du moins M. Richet qui le fait remarquer; mais, afin de donner à ce fait d’anatomie pathologique toute l’importance qu’il mérite, M. Richet le fait suivre d’un commentaire qui pèche, je crois, par l’exactitude. On lit en effet, page 572 du Rulletin académique: « Déjà (ce sont les ossifications découvertes par M. Verneuil) elles étaient adhérentes aux parois.» Et plus loin : « Elles ne tardent pas à devenir très-adhérentes aux parois sous-jacentes (Verneuil). »

Vous le remarquerez, Messieurs, c’était d’abord adhérentes, et quelques lignes plus loin c’est très-adhérentes. Il n’en est rien cependant, et quoique M. Richet ait placé le nom de M. Verneuil à côté de son assertion, l’interprétation n’en est pas moins inexacte. En effet, M. Verneuil, dans la note que l’on trouve insérée dans les Bulletins de la Société de biologie, dit en parlant des différentes tumeurs renfermées dans la membrane du sinus maxillaire : « Ces tumeurs font saillie dans la cavité du sinus ; elles sont contenues dans l’épaisseur de la muqueuse et sont séparées de l’os par le tissu fibreux qui double la muqueuse. L’aspect et le contenu de ces tumeurs sont variables, les plus petites tumeurs sont transparentes, assez consistantes. La substance contenue est hyaline et assez semblable au tissu du cristallin; elle paraît être adhérente aux parois, et avec la pointe d’un scalpel fin, on peut enlever toute la masse. » Et plus loin : «A la partie inférieure du sinus, le toucher reconnaît 2 ou 3 petites saillies très-dures, dues à des concrétions très-adhérentes à

DES CAVITÉS DE LOEFACTION

la muqueuse , acquérant à peine le volume d’une tête d’épingle. »

J’avoue que je ne vois rien autre chose dans ces divers passages cités textuellement, si ce n’est la preuve irréfragable que les petites tumeurs observées par M. Verneuil étaient comprises dans l’épaisseur de la muqueuse, qu’elles étaient adhérentes à cette même muqueuse, mais séparées des os, ainsi que le dit l’auteur de la note, par le derme fibreux qui double la muqueuse.

M. Verneuil a constaté, le premier, des ossifications dans l’épaisseur de la membrane qui tapisse le sinus maxillaire, mais voilà tout ; ce sont les auteurs du Compendium de chirurgie qui les premiers ont émis cette idée, que les exostoses des sinus ont probablement pour origine les concrétions apparaissant sous forme de très-petites perles dans l’épaisseur de la membrane qui tapisse ces cavités.

J’ai moi-même adopté la manière de voir des chirurgiens que je viens de citer; de plus, j’ai pensé qu’il y aurait utilité, au point de vue chirurgical, à étudier comme faisant partie d’un seul et même groupe pathologique, toutes les exostoses qui se développent soit dans les fosses nasales, soit dans des différents sinus annexés.

Personne avant moi, que je sache, n’avait songé à faire une généralisation dans l’étude de ces ostéomes, et si j’insiste, c’est que la synthèse m’a conduit à formuler certaines règles qui ont été utilisées depuis par plusieurs chirurgiens. S’engageant dans la voie que j’avais tracée, le docteur Gaubert d’abord, puis le docteur Olivier ont successivement pris pour sujet de leur thèse inaugurale, le premier les ostéomes de l’organe de l’olfaction, le second les tumeurs osseuses des fosses nasales et des sinus de la face (1869). Je constate avec satisfaction que ces deux confrères ont, tout en rendant pleine justice à mes travaux, contribué pour leur part à la vulgarisation d’un sujet encore peu connu.

Ces petites perles osseuses dont on a signalé la présence dans la membrane qui tapisse les différents sinus, ont généralement le volume d’une tête d’épingle; mais, par suite de leur développement progressif et incessant, elles peuvent acquérir des dimensions relativement considérables. Ces tumeurs, à mesure qu’elles grossissent, dilatent et usent la cavité qui les contient.

Les ostéomes de la muqueuse des fosses nasales ne font point exception, ils refoulent devant eux tous les tissus environnants. La tumeur se

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coiffe tout d’abord de la membrane muqueuse au sein de laquelle elle a pris naissance; puis, le mal progressant, la muqueuse s’ulcère et se détruit. Les os eux-mêmes, fortement comprimés, subissent une usure toute particulière, bien connue des anatomo-pathologistes et, finalement, une des parois de la cavité s’amincit, s’érode et se perfore.

Rien d’étonnant que les osléomes détruisent ainsi les os qui les enserrent; et si j’insiste sur les effets du développement excentrique des exostoses par rapport au squelette, c’est pour expliquer certaines particularités observées enclinique.

Le plus souvent, quand les osléomes ont été enlevés, on trouve, elles observations que j’ai citées plus haut en font foi, la cavité qui les contenait recouverte par une muqueuse lisse, épaisse, tuméfiée. C’est là la règle; il faut cependant reconnaître que parfois le chirurgien a rencontré une surface rugueuse, circonscrite, creusée dans un point quelconque de la paroi osseuse. On a voulu trouver, dans cette particularité, une preuve que les exostoses procédaient du squelette, et l’on a dit : c’est là qu’était l’adhérence, la surface rugueuse correspond à la brisure du pédicule de la tumeur. On a même ajouté, ainsi que je l’ai déjà dit, que si dans plusieurs cas les observateurs n’avaient pas constaté cette surface rugueuse d’implantation, c’est que le chirurgien, trop ému par la responsabilité opératoire, n’avait pas suffisamment bien cherché.

Plutôt que de nier les faits, il vaut mieux essayer de les expliquer, surtout quand certains de ces faits semblent impliquer contradiction. Lenoir, MM. Legouest et Pamard, M. Richet lui-même, n’ont pas trouvé la surface d’implantation des exostoses qu’ils ont opérées, et cela, probablement, par la raison bien simple que cette surface rugueuse n’existait pas. Mais j’admets que ces observateurs eussent rencontré un point rugueux sur l’une des parois de la cavité, cela ne prouverait pas que la tumeur procédait originellement des os. Et en effet, en même temps que l’ostéome se porte en avant, use et perfore les os qui le séparent de l’extérieur, on peut bien admettre que la pression exercée par la tumeur puisse éroder inégalement, au point de la rendre rugueuse, la paroi profonde de la cavité. Les choses se sont passées de la sorte dans une opération pratiquée par Lucas; aussi le docteur Duncan, qui avait examiné cette pièce, pensa-t-il qu’il ne s’agissait point d’une exostose, par la raison qu’on ne découvrit nulle part trace de la fracture d’un pédicule.

DES CAVITÉS DE l’oLFACTION.

Al. Richet n’a pas accepté l’interprétation de Duncan ; pour lui, qui n’a pas vu le malade, c’est une exostose dont le pédicule a été brisé ; il se fonde sur ce que Lucas, pendant l’opération, avait trouvé avec le doigt des inégalités osseuses dans un point restreint de la cavité où était logée la tumeur.

Ces inégalités sont une démonstration pour M. Richet, pour lui l’exostose avait pris naissance dans le squelette. J’ai dit plus haut comment, suivant moi, on pouvait interpréter ces rugosités qui, le plus souvent, font défaut alors qu’elles ont été recherchées avec toute l’attention désirable. (Voir, par exemple, les détails contenus dans l’observation de M. Pamard.)

J’en ai fini, Messieurs, avec la question des adhérences. Je n’ai jamais dit ni voulu dire que les osléomes fussent libres dans les cavités de la face, à la manière d’un calcul dans l’intérieur de la vessie ; c’est à tort que Al. Richet me prête cette opinion. J’ai dit que ces tumeurs ne tenaient pas aux os, mais il est trop évident que ces productions ont des connexions intimes avec la membrane muqueuse dans l’épaisseur de laquelle elles prennent naissance. Quant aux adhésions secondaires, celles qui résulteraient du développement de la tumeur, elles n’ont point été démontrées. Je dirai plus loin que le seul obstacle à l’énucléation, c’est l’enclavement possible des exostoses, soit dans la cavité elle-même, soit dans une perforation des parois osseuses, que celle-ci soit d’ailleurs superficielle ou qu’elle corresponde à la paroi crânienne, par exemple.

Encore un mot : on a trouvé sur certaines tumeurs, après leur ablation, des irrégularités, des rugosités qu’on a pensé devoir s’expliquer par la brisure des adhérences de l’ostéome avec le squelette, par la fracture du pédicule d’implantation. Pourquoi ne pas admettre que ces rugosités sont dues aux altérations que subissent à la longue certaines de ces tumeurs? Parfois les exostoses séjournent longtemps dans la cavité où elles ont pris naissance, elles y sont constamment baignées dans une suppuration des plus fétides.

La suppuration des sinus, consécutive à la présence d’une exostose, n’est pas chose rare; beaucoup d’observateurs l’ont mentionnée, et quelques malades ont dû leur guérison à cette inflammation qu’on pourrait appeler éliminatrice. Rien, quant à moi, ne s’oppose à ce qu’on admette, comme AI. Legouest l’a fait pour l’exostose qu’il a enlevée, et comme

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l’avaient pensé d’autres chirurgiens, Bouyer de Saintes, par exemple, que ces ostéomes puissent être le siège d’altérations lentes, sorte de macération qui, en détruisant leur substance, donne à telle ou telle face de la tumeur un aspect rugueux, une configuration irrégulière qu’il ne faudrait pas prendre pour un pédicule fracturé, pour une surface d’implantation fraîchement séparée.

En deux mots, les ostéomes usent les parois qui les enveloppent, y compris les os; ils s’usent eux-mêmes et se détériorent à la longue; ainsi s’expliquent les diverses particularités sur lesquelles on a tant insisté quand on a voulu démontrer que les exostoses des sinus de la face et des fosses nasales étaient attachées au squelette, et qu’elles y adhéraient par un pédicule osseux.

La cause des ostéomes de l’appareil olfactif nous échappe complètement, ces tumeurs sont le résultat de ce qu’on appelle un peu vaguement une irritation du périoste fibro-muqueux qui tapisse les cavités de l’olfaction. On en trouve la preuve dans l’épaississement considérable que présente la muqueuse, dans la concomitance si souvent observée d’ostéomes et de productions diverses, polypes ou kystes. Rien ne démontre que les ostéomes soient des polypes muqueux ossifiés, ainsi que M. Gloquet en avait émis la pensée. La note publiée par M. Verneuil, dans les Bulletins de la Société de biologie, ne dit pas que les petites tumeurs molles, renfermant une matière hyaline comparable au tissu du cristallin, soient le premier degré des ostéomes; c’est donc à tort que M. Richet dit à la page 573 de son travail : « Que la matière hyaline qu’elles renferment, devient osseuse. »

Bouyer de Saintes et M. Legouest ont donné aux tumeurs osseuses qu’ils ont enlevées le nom d’exostoses épiphysaires. Il n’y a, je crois, aucune analogie à établir entre les ostéomes des sinus et des fosses nasales et les exostoses dites de développement ou épiphysaires. Ces dernières prennent naissance dans le cartilage épiphysaire, ce sont des exagérations excentriques de l’ossification, qui assurent physiologiquement la croissance des os en longueur. Les ostéomes des fosses nasales et des sinus sont des exostoses autogéniques, c’est-à-dire indépendantes du développement du système osseux.

J’ai longtemps considéré les ostéomes de la muqueuse de Schneider

DES CAVITÉS DE L’OLFACTION

comme une maladie fort singulière; il s’agissait là, comme l’a dit M. Verneuil, d’un fait anormal, une ossification de membrane muqueuse.

L’anatomie est venue justifier cette bizarrerie apparente; elle a démontré que dans la partie profonde de la muqueuse il existe, et cela dans toute l’étendue des fosses nasales et des différents sinus, des éléments anatomiques qui rendent compte de cette tendance à l’ossification. Je dois à mon ami, le professeur Sappey, le note suivante qu’il a bien voulu rédiger comme une confirmation de mes recherches pathologiques.

« Le périoste de la pituitaire se compose de fibres de tissu conjonctif, « de cellules étoilées et de vaisseaux sanguins. — Les fibres lamineuses « forment une trame réticulée dans laquelle en n’observe ni nerfs, ni « fibres élastiques, ni tissu adipeux. — Les cellules étoilées existent en « grand nombre. En s’unissant par leurs prolongements, elles consti- « tuent un réseau qui communique avec les vaisseaux, et dans lequel, « par conséquent, pénètre et circule le plasma du sang. — Ces vaisseaux « sont de simples capillaires, d’un calibre uniforme, variant de 0mm,01 à « 0mra,03, et plus petit, par conséquent, que celui des canaux de Ha /ers, « dont le diamètre moyen s’élève à 0mm, 05. Le réseau qu’ils constituent « par leurs anastomoses se compose de mailles irrégulièrement quadri- « latères.

« Lorsqu’à l’aide des réactifs on a fait disparaître les fibres lamineuses, « le périoste des fosses nasales n’est plus représenté que par le réseau « des cellules et le réseau des capillaires sanguins. Si alors on le com- « pare à une lamelle osseuse préalablement privée de sa matière terreuse, « on reste frappé de l’analogie qu’il présente avec cette dernière ; de « part et d'autre, on trouve un réseau de cellules étoilées et un réseau de « capillaires ; l’analogie est telle, que le périoste pourrait être considéré « comme une lamelle osseuse dépouillée de ses principes inorganiques.

« Ainsi constitué, le périoste offre évidemment une grande aptitude à « s’imprégner de sels calcaires. Deux fois j’ai pu constater la présence « d’une mince lamelle osseuse dans son épaisseur : celte ossification « n’était qu’à son début, mais elle aurait pu atteindre des proportions « plus grandes, ainsi que l’attestent les faits mentionnés dans un travail « récent et fort important, communiqué à l’Académie de médecine. « Dans ce travail, mon ami, M. Dolbeau, a démontré, en effet, que les « fosses nasales, et plus particulièrement les sinus et les cellules ethmoï-

DOLBEAU. — SUR LES EXOSTOSES

(( dales, sont quelquefois le point de départ de tumeurs osseuses pouvant « atteindre, chez certains individus, un développement considérable ; « que ces tumeurs sont d’abord situées dans une cavité osseuse dont elles « restent indépendantes, et que, pour procéder à leur extirpation, il « suffit d ouvrir assez largement la cavité dans laquelle elles se trouvent « emprisonnées.

« Ces faits pathologiques trouvent leur explication naturelle dans le « mode de constitution du périoste qui recouvre les parois des fosses « nasales et tous leurs diverticules. Ce périoste est ossifiable, sous l’in— « fluence de certaines conditions morbides il s’ossifie; et en s’ossifiant il « continue de rester indépendant de la paroi sous-jacente. Dans ces « conditions, on comprend sans peine que la tumeur formée à ses dé- (' Pens se laissera détacher de celle-ci aussi facilement qu’il peut en « être détaché lui-même à l’état normal. »

C’est au groupe des exostoses nasales que se rattache l’observation de M. Pamard fils. 11 y aurait certainement intérêt à déterminer quel est l’endroit probable où se développent les ostéomes qui remplissent l’une ou l’autre fosse nasale. Dans l’état actuel de nos connaissances, c’est là un problème difficile à résoudre. Il y a lieu de penser que tous les points de la muqueuse de Schneider peuvent indistinctement devenir le siège de ces ossifications pathologiques. La mobilité de plusieurs de ces tumeurs, ou bien encore l’ébranlement très-facile de ces mêmes tumeurs pendant l’opération et alors que la voie était largement ouverte, ces diverses circonstances convergent pour nous suggérer l’idée que les exostoses des fosses nasales pourraient bien, dans certains cas, se développer non pas aux dépens du cornet inférieur, mais bien dans la muqueuse qui l’enveloppe. L’étui osseux venant à disparaître par suite du développement de la tumeur, on a pu supposer qu’il s’agissait d’une hypertrophie de la mince lamelle que nous connaissons tous.

Lenoir dit que l’exostose enlevée par lui était étrangère aux différents sinus qui s’ouvent dans les fosses nasales, et il incline à penser que cette tumeur s’était développée aux dépens du cornet inférieur. M. Richet affirme qu’il a enlevé une tumeur formée par une hypérostose du cornet inférieur, et c’est probablement par erreur qu’il dit que l’exostose adhérait à la paroi interne des fosses nasales.

DES CAVITÉS DE l’oLFACTION.

La question, je l’ai déjà dit, offre des difficultés, il y a matière à interprétation ; ainsi, par exemple, le refoulement des parois nasales par l’ostéome rend parfois les cornets méconnaissables; on trouve cette déformation mentionnée dans les observations de MM. Legouest et Pamard. Des chirurgiens moins attentifs eussent pu méconnaître le cornet inférieur ainsi refoulé et aplati, puis conclure que la tumeur enlevée était le cornet inférieur devenu malade.

Tous les points de la muqueuse peuvent subir l’ossification, mais je pense d’après mes recherches que la membrane qui double les cellules ethmoïdales est souvent le siège des ostéomes. Ceux-ci, en se développant, se portent quelquefois vers la fosse nasale, mais plus souvent encore ils se dirigent vers l’orbite qui est plus à proximité du point d’origine.

Certaines tumeurs des fosses nasales pourraient bien n’être que des ostéomes du sinus maxillaire ou des autres sinus, ostéomes qui auraient suivi leur migration, non point à l’extérieur, mais du côté de la cavité mitoyenne.

Je dirai en passant que les ostéomes des cellules ethmoïdales, ceux des sinus frontaux et sphnénoïdaux peuvent perforer les os et constituer des tumeurs libres dans la cavité crânienne ; ce sont les pierres du cerveau décrites chez les animaux d’abord, puis bien étudiées chez l’homme par M. Broca.

Il me reste encore à vous parler, Messieurs, de la médecine opératoire dans le cas d’exostoses des sinus et des fosses nasales. Vous savez comment M. Pamard a procédé pour délivrer si heureusement la malade dont il nous a adressé l’observation, lia suffi, comme il le dit très-bien, que l’orifice antérieur de la fosse nasale fût largement ouvert pour que l’exostose qui avait résisté aux premières tractions se dégageât ensuite assez facilement.

Lisez encore les détails de l’observation publiée par M. Legouest, et vous verrez combien a été prudente la pratique de notre collègue. C’est à petits coups qu’il élargit la voie ; un moment cependant il songe à la résection de l’os maxillaire, mais il réfléchit de suite qu’il suffira de renverser, dans l’antre d’Highmore, la paroi osseuse devenue mobile pour avoir un orifice de sortie suffisant. Le débridement osseux de l’orifice postérieur de la fosse nasale termine enfin la libération de l’exostose.