DOLBEAU

Lenoir, M. Richet, ont également réussi, et l’on peut dire facilement, grâce à la large ouverture préliminaire de la cavité des fosses nasales. On peut donc affirmer que l’ablation des ostéomes des fosses nasales est ordinairement chose assez simple, mais il faut remarquer que la plupart des opérations ont été jusqu’ici pratiquées un peu instinctivement. Dans tous les cas, le résultat des manœuvres un peu hésitantes a été de faciliter la préhension de la tumeur qu’on voulait ébranler; mais si, aux difficultés relatives à l’accès de l’ostéome, se fût joint celle de l’adhérence; si l’exostose, au lieu d’être une ossification de la membrane de Schneider, eût été une hypérostosedel’un des os de la face, peut-être n’aurait-on pas, dans tous les cas, pu terminer ces laborieuses opérations.

La pratique des devanciers encourage ceux qui suivent ; on peut, imitant la conduite de chirurgiens éminents tels que Lenoir, MM. Legouest et Richet, on peut, dis-je, ainsi que l’a fait M. Pamard, aller à la recherche d’une exostose nasale, mais il est bon de se sentir soutenu par cette notion importante : la tumeur est libre d’adhérences osseuses, et, pour la sortir de la cavité nasale, il suffira d’agrandir l’orifice naturel de cette cavité. Cette notion, qui résulte pour nous des recherches anatomo-pathologiques, a encore une importance bien plus considérable lorsque, au lieu de la large cavité olfactive, il s’agit de cavités plus étroites, plus anfractueuses, moins accessibles, celle des différents sinus de la face.

Le premier, j’ai insisté sur ce principe de médecine opératoire appliqué; la proposition en est formulée dans mon mémoire de 1866. On y lit en effet: « Les exostoses de l’appareil olfactif sont toujours plus ou moins libres dans les cavités où elles ont pris naissance ; elles peuvent en se développant s’enclaver d’une manière plus ou moins solide, mais elles restent toujours indépendantes des os et elles peuvent être enlevées, pourvu qu’on puisse leur ouvrir une voie suffisante; d’où l’indication d’opérer de bonne heure (1).»

Si Roux, Joberlet tant d’autres, avant ces chirurgiens habiles, n’ont pas réussi dans leurs entreprises, c’est qu’ils ignoraient cette circonstance que, la voie largement ouverte, il suffisait, pour avoir la tumeur, de l’ébranler en masse ou de la faire basculer avec un levier. Celte ap-

(1) Voy. Mém. Acad, de méd., 1871.

DES CAVITÉS DE L’OLFACTION

plication si utile des notions d’anatomie pathologique à la médecine opératoire, je croyais pouvoir la revendiquer; j’ai cependant rencontré un opposant, et vous vous doutez bien, Messieurs, qu’il s’agit encore du chirurgien de la Clinique. Vous verrez dans ce qui va suivre que M. Richet conteste tout, et la réalité des faits et la priorité d’invention.

Notre collègue, et c’est son droit, n’accepte pas comme démontrée l’indépendance des ostéomes par rapport au squelette de la face, il admet au contraire, page 594 de son mémoire, que ces tumeurs ont un pédicule osseux. Se plaçant néanmoins dans l’hypothèse de l’indépendance des ostéomes, M. Richet exhume une observation de Bouyer de Saintes et il accorde libéralement à ce chirurgien la priorité de tout ce qu’il pourrait y avoir de nouveau dans mes recherches. J’engage mes collègues à relire l’observation en question dans le tome 111 des Annales de la chirurgie française et étrangèi'e, ils verront combien certaines assertions de M. Richet s’éloignent de la réalité. Je ne puis malheureusement citer ici en entier la longue observation de Bouyer de Saintes, mais je me vois dans la nécessité de placer en regard et le texte de Bouyer, et certaines appréciations de M. Richet.

On lit page 587 du rapport de M. Richet: « M. Dolbeau admettant avec Bouyer que les exostoses nasales sont libres et indépendantes du squelette, que tout au plus elles peuvent s’y enclaver (l’expression se retrouve dans le travail du chirurgien de Saintes), pose en fait qu’une fois la cavité qui les contient étant largementouverte, il suffit de les ébranler pour les voir sortir en totalité et sans de trop grands efforts. » On lit encore page 573 et suiv. : « Je dois avouer, toutefois, qu’à la première lecture du mémoire deM. Dolbeau, cette proposition de l’indépendance et de la mobilité de ces ostéomes m’avait beaucoup frappé ; je la voyais formulée pour la première fois, et elle m’avait séduit par sa simplicité et ses conséquences. Plus tard je la retrouvai signalée dans une observation publiée longtemps avant, en 1841, par M. Bouyer de Saintes, chirurgien certainement doué d’un véritable esprit pratique et qui en a donné la preuve en celte circonstance difficile : chose curieuse à noter, il s’appuie lui aussi sur cette mobilité pour en tirer des conclusions qui ne sont pas sans analogie avec celles de l’auteur du mémoire que j’analyse. «

Messieurs, l’auteur, c’est M. Dolbeau. A tout cela, je réponds : non, Bouyer n’a pas dit que les exostoses de la face fussent libres et que,

DOLBEAIJ.

tout au plus, elles pussent s’enclaver. Le chirurgien de Saintes a constaté que l’exostose de son malade était mobile, il l’a, par suite, enlevée sans efforts, mais nulle part il ne tire de ce fait une conclusion générale. L’expression de désenclaver se trouve bien dans le texte de Bouyer, tout comme elle se lit dans l’observation de Michon ; mais ni Bouyer ni Michon n’ont, je ne dirai pas formulé, mais même soupçonné la proposition que je m’efforce de faire admettre par les chirurgiens : les exostoses de l’appareil de l’olfaction n’adhèrent point au squelette, et c’est pour cette raison que les tumeurs peuvent être enlevées facilement sans réséquer l’un des os de la face.

Des difficultés opératoires peuvent survenir si, par suite d’irrégularité dans leur développement, ces tumeurs se trouvent enclavées soit dans la cavité où elles ont pris naissance, soit dans une perforation pathologique au travers de laquelle elles se seraient engagées.

Dans le fait de Bouyer, voici comment les choses se sont passées : le chirurgien, après avoir relevé les parties molles, trouve la paroi du sinus perforée et constate que dans cet orifice accidentel s’engageait l’exostose. Il dit alors textuellement: « Dans cette ouverture est enclavée une concrétion osseuse. » M. Richet conclut de là que Bouyer a insisté sur l’enclavement de l’exostose dans le sinus, et il ajoute : « Ce chirurgien ayant constaté que ces productions étaient plutôt enclavées qu’adhérentes. »

Nulle part on ne retrouve une pareille assertion de Bouyer ; il suffira, pour en juger, de se reporter à l’observation.

Oui, certes, Bouyer a mené à bonne fin son opération, il a fait preuve de hardiesse, mais on peut dire qu’il a obtenu un succès inattendu ; dans tous les cas j’affirme que le chirurgien de Saintes est loin des conceptions synthétiques que lui prête si gratuitement M. Richet. Nulle part, dans son travail, Bouyer ne discute la question de savoir si les exostoses sont adhérentes ou si elles sont enclavées ; il ne s’appuie pas, comme le dit M. Richet, page 574, sur la mobilité des exostoses pour en tirer des conclusions opératoires qui ne seraient pas sans analogie avec celles que j’ai formulées moi-même.

On s’attendrait, Messieurs, après toutes les affirmations que je viens de repousser, on s’attendrait, dis-je, à retrouver dans le travail de Bouyer de Saintes des conclusions relatives à l’anatomie pathologique des ostéomes delà face et aux conséquences qui en découlent pour la mé-

DES CAVITÉS DE ^OLFACTION

decine opératoire ; il n’en est rien, tout se réduit à des mots, à des lambeaux de phrases que M. Richet a très-habilement groupés dans certains passages de son rapport. Quant aux conclusions de Bouyer, en voici la substance : Après avoir écarté la supposition que les exostoses qu’il a rencontrées seraient des polypes muqueux ossifiés, Bouyer se rattache à l’idée que ce sont des exostoses venant des os du crâne et consécutives à une contusion du frontal. Quant à « son procédé d’extirpation des ostéomes de la face bien supérieur à celui de M. Dolbeau , » il n’y a que M. Richet qui l’ait découvert, car l’auteur n’en fait même pas mention.

Si, comme le dit M. Richet, les études historiques peuvent rendre service à la science, ce n’est pas les utiliser, ces données historiques, que de les interpréter d’une façon aussi inexacte. J’ajouterai que si le procédé de Bouyer avait été fort nettement exposé et justifié, comme l’affirme à tort M. Richet, ni Roux, ni Jobert, avec la haute intelligence que leur prête notre collègue, n’eussent méconnu un si précieux enseignement.

Je connaissais l’observation de Bouyer, et je n’ai pas su l’utiliser pour les mêmes raisons que Roux et Jobert. Au contraire, j’ai mis à profit les observations de Michon, de Lenoir, de Maisonneuve et de Legouest ; j’ai étudié ces faits, mais justement pour démontrer que toutes ces exostoses étaient des tumeurs mobiles par rapport au squelette. Quand j’ai opéré mon malade, au lieu d’extirper la tumeur comme par hasard, ainsi que cela était arrivé à presque tous mes devanciers, j’ai arrêté à l’avance un plan rationnel d’opération fondé surl’anatomie pathologique. J’ai réussi, et si M. Richet a obtenu, après moi, les mêmes résultats, c’est probablement parce qu’il a su utiliser mon mémoire; il a eu tout le loisir de méditer sur la question depuis 1866, époque où je présentai mou travail à l’Académie, jusqu’en 1869, époque à laquelle remonte la première opération du professeur de la Clinique.

C’est parce que Bouyer, Michon et autres ont, par un heureux hasard, ouvert largement la cavité qui contenait l’exostose, c’est parce que ces chirurgiens ont, en quelque sorte, levé l’étranglement de la tumeur, que, par suite, ils ont pu mener leur opération à bonne fin. Ce qu’ils ont fait instinctivement, je l’ai fait de propos délibéré, et je m’efforce d’en faire une règle de pratique chirurgicale.

M. Richet accorde à Bouyer, c’est à tort suivant moi, « d’avoir créé

DOLBEAil.

Je procédé du désenclavement que j’ai moi-même ensuite formulé d’une manière bien nette; '> mais, après m’avoir accordé celte faible part, une formule plus nette, il s’empresse de démontrer l’adhérence au squelette des ostéomes de la face, réduisant ainsi à néant l’idée opératoire du désenclavement.

Vous savez maintenant, Messieurs, ce qu’il faut penser de ces adhérences au squelette; cette hypothèse conduit M. Richet à recommander le morcellement des exostoses. Ceci me paraît une détestable pratique, surtout quand je songe que la gouge et le trépan sont demeurés insuffisants entre les mains d’opérateurs que je persiste à considérer comme des maîtres.

Comme conclusion de ce qui précède, je dirai que je connaissais trèsbien l’observation de 1841 et que je crois n’avoir rien emprunté à sou auteur. Le titre de l’observation est le suivant : « Polypes des sinus frontaux s’étant fait jour dans les orbites et les fosses nasales avec complication d’exostoses. » Ce titre est clair et par conséquent il est bien loin, comme s’est plu à le dire M. Richet, « de dérouter toutes les recherches biblio- « graphiques. » Désireux d’épargner les moments de l’Académie, M. Richet a eu l’intention de condenser l’observation de Rouyer, mais il s’est laissé aller à commenter les faits, à les interpréter et, finalement, il a, bien involontairement, j’en suis certain, altéré la signification de points très-importants.

Je reviens à la question opératoire. Pourvu qu’on lise avec attention les détails renfermés dans les observations qui ont été publiées parMichon, xM. Maisonneuve et par plusieurs autres chirurgiens, on est frappé d’une circonstance qu’on retrouve toujours la même : les chirurgiens qui veulent enlever une exostose s’épuisent d’abord en tentatives infructueuses, ils essayent les uns d’arracher, les autres de segmenter, ou bien encore de trépaner la tumeur : vains efforts; les instruments les plus puissants se tordent, d’autres se brisent, et l’on n’arrive à aucun résultat. Dans ces conditions fâcheuses, l’opérateur essaye de tourner la difficulté, il élargit la voie qui donne accès à la tumeur, ou bien il soulève l’exostose avec des leviers. Tout à coup l’ostéome cède à un effort relativement modéré, dont le résultat a été le désenclavement de la tumeur.

Voici par exemple ce qu’on lit dans l’observation publiée par M. Maisonneuve, dans le Moniteur des hôpitaux , pour 1 863 : « Plus d’une demi-

DES CAVITÉS DE l’oLFACTION,

heure se passa dans ces tentatives infructueuses; deux fois les pinces de Liston se brisèrent sous les efforts réunis du chirurgien et de deux

aides » « Le ciseau, violemment percuté par le marteau, finit par

pénétrer à une certaine profondeur, et bientôt le chirurgien constata que la tumeur était devenue mobile. Cette mobilité toutefois était bien peu prononcée, car il fallut un examen attentif pour établir son existence ...» « Ce n’est qu’après de longs et laborieux efforts, au moyen de leviers de toutes sortes, de daviers, etc., qu’enfin la tumeur put être extraite d’un seul bloc. M. Maisonneuve, portant aussitôt le doigt dans l’ouverture produite par l’extirpation de la tumeur, constata, non sans surprise, que l’intérieur de celle excavation était parfaitement lisse et tapissé par une sorte de membrane tomenteuse. »

Michon, après avoir énuméré les tentatives infructueuses du début de son opération, s’exprime ainsi : « La paroi antérieure du sinus se brisa tout à coup. Cette paroi, qui avait résisté aux précédentes tentatives, offre une épaisseur considérable. Enfin j’ai devant les yeux une large brèche faite à la paroi antérieure du sinus à travers laquelle j’aperçois la tumeur osseuse qu’il contient. Mais celte tumeur est immobile, comme enclavée profondément dans le sinus. »

J’attire encore votre attention sur les déclarations suivantes empruntées à la même observation : « Cette ouverture que j’avais obtenue (dit Michon), pour ainsi dire sans le vouloir, dut immédiatement changer mon plan d’opération. La tumeur était mise en évidence, son extraction paraissait possible; c’est sur elle que je dus tourner tous mes moyens d’action. Avec la gouge et même la scie j’agrandis d’abord l’ouverture, puis avec une peine infinie, et après plusieurs essais infructueux, je parviens à saisir la tumeur solidement. Je redouble d’efforts pour lui communiquer quelques mouvements, et j’obtiens à peine un petit ébranlement presque insensible. J’agrandis encore l’ouverture, je saisis de nouveau la tumeur, je l’ébranle violemment dans tous les sens ; elle cède enfin, et un dernier effort l’attire du fond du sinus où elle était enclavée et l’amène à l’extérieur. Cette lutte de toutes les ressources de la chirurgie contre la tumeur a duré 1 heure 6 minutes (1). »

En voici assez, je l’espère, Messieurs, pour justifier à vos yeux la

(I) Voy. Mémoire de la Société de chirurgie, tome II, pages 623 et suiv.

DOLBEAII.

sixième conclusion insérée dans mon Mémoire de 1866, et que je vous demande la permission de reproduire ici : « Dans le traitement des exostoses des fosses nasales et des différents sinus annexés, il faut renoncer à attaquer directement les tumeurs soit avec la gouge, soit même avec le trépan. Ces instruments ne peuvent entamer un tissu aussi dur, ils s’émoussent, et l’on a vu les meilleures cisailles de Liston se fracturer sans les intéresser. Il faut donc ouvrir largement la cavité qui contient l’exostose, il suffit ensuite d’ébranler en masse la tumeur pour la voir sortir en totalité et sans de trop grands efforts. »

Je viens de dire que cette conclusion était légitime; il faut cependant que vous sachiez, Messieurs, que ces conséquences si rationnelles, tirées de l’anatomie pathologique, ont provoqué l’étonnement de notre collègue, M. Richet. 11 dit, en effet, page 588 du Bulletin académique : II ressort avec évidence du texte même de M. Dolbeau, que, malgré la large brèche qu’il avait pratiquée au sinus frontal, non-seulement il lui fut impossible d’ébranler la tumeur pour la voir sortir en totalité et presque sans efforts, mais qu’il fallut, après l’avoir saisie avec de fortes pinces, exercer des tractions tellement énergiques qu’elle se brisa et que ce ne fut qu’avec de grandes difficultés qu'on parvint à extraire la moitié postérieure fortement adhérente à la cloison du sinus. »

Messieurs, notre collègue, M. Richet, sait maintenant, aussi bien que moi, qu’il se développe dans le sinus deux variétés d’exostoses: les unes sont éburnées et, par conséquent, d’une dureté irréductible à nos instruments ; les autres, celluleuses, sont formées d’un tissu spongieux, très-mou , très-vasculaire , enveloppé par une lame mince de tissu compacte. Ces dernières exostoses sont friables, et voici pourquoi M. Richet n’a pu obtenir, que par morceaux, la tumeur qu’il a extraite des fosses nasales (1). L’exostose que j’ai moi-même enlevée du sinus frontal était également friable, et c’est pourquoi j’ai été dans l’obligation de l’enlever par fragments successifs. Quant aux tractions tellement énergiques, quant aux puissants efforts dont parle à plusieurs reprises M. Richet, ils n’ont existé que dans l’imagination de mon contradicteur. J’ai saisi la tumeur avec un simple davier pour la sortir en masse; la brisure de l’exostose m’a forcé à enlever le reste du mal avec une gouge

(I) Voir la Thèse du docteur Olivier.

DES CAVITÉS DE L’OLFACTION

utilisée comme levier. L’opération a été fort simple; pour s’en convaincre, il suffit de relire les passages suivants que j’emprunte textuellement à mon observation : « Aussitôt je fis sauter la paroi antérieure du sinus que j’excisai largement; l’exostose était alors parfaitement en évidence; je la saisis avec un davier et je tentai de l’arracher. La tumeur était bien formée par du tissu osseux, elle était mamelonnée comme je m’y attendais ; seulement, au lieu d’être éburnée, elle était spongieuse et recouverte simplement d’une coque osseuse très-ferme. L’exostose, au lieu d’être arrachée en totalité, grâce à la résistance que je lui supposais, se brisa en deux morceaux, mettant à nu le centre delà tumeur, d’ailleurs spongieux et très-vasculaire. Il fallut alors continuer l’extirpation au moyen de la gouge, mais nous étions gênés par le sang, et la prudence commandait d’aller lentement. Je détachai successivement des fragments de tissu spongieux, puis je finis par ébranler la portion restante de la tumeur, et bientôt nous eûmes la satisfaction de voir tomber plusieurs fragments, tous limités par une lame compacte et mamelonnée; nous avions évidemment atteint les limites du mal (1). »

Pas d’efforts violents, pas de puissantes tractions, tout s’est passé simplement, et cette heureuse opération n’a été pour moi l’occasion d’aucune déception. Pourquoi donc M. Richet affirme-t-il le contraire page 595 du Bulletin ?

Avant de terminer, j’ai encore quelques réflexions à vous soumettre.

Pour attaquer les exostoses des sinus ou des fosses nasales, il y a deux méthodes opératoires. La première s’adresse à la tumeur elle-même, elle comprend la cautérisation, le morcellement, la trépanation, etc., de ces masses éburnées. Cette méthode, je la rejette complètement. L’autre méthode, ainsi que le dit fort bien M. Richet, n’aborde la tumeur qu’après l’avoir mise à découvert ; on ébranle l’exostose, on la fait basculer avec des leviers de manière à la mobiliser en masse. Cette méthode est la seule rationnelle, elle est fondée, ainsi que j’ai déjà eu l’occasion de le dire, sur les notions que nous fournit l’anatomie pathologique. Le premier, j’ai formulé la règle, mais je reconnais que les divers procédés nés de la méthode sont subordonnés à chaque cas particulier; le choix des procédés dépendra toujours de la sagacité des opérateurs.

(1) Voy. Mcm. de l’Académie de rnéd 1871.