DOL.BEAU. — MÉMOIRE SUR LES EXOSTOSES

tivement la dureté de l’ivoire, il y a encore une autre forme d’ossification que l’on rencontre dans les sinus de la face. Les tumeurs se composent alors d’un grand nombre d’aiguilles osseuses qui se plongent dans tous les sens au milieu d’un tissu spongieux remplissant la plus grande partie de la cavité du sinus, le tout environné par une lame de tissu compacte. J’ai récemment enlevé une de ces exostoses celluleuses.

J’avais besoin de rappeler ces notions d’anatomie pathologique ; les faits que je rassemble ici sont d’ailleurs peu connus. Quant à la conclusion qu’il est possible de tirer, je la formulerai de la manière suivante :

On trouve dans les cavités de la face des ossifications qui prennent naissance sur le périoste de ces cavités. Quand ces productions restent à l’état de petites perles, elles passent inaperçues et sont du domaine de l’anatomie pathologique. Parfois ces ossifications peuvent acquérir un grand volume par suite d’un accroissement continuel ; elles constituent alors une variété d’exostoses dont les caractères sont les suivants : tumeur plus ou moins volumineuse, d’une couleur blanche, à surface lobulée, mamelonnée, d’une consistance considérable, comparable à celle de l’ivoire, la plupart en effet sous-éburnées. Le caractère sur lequel j’insiste le plus, c’est l’indépendance absolue de ces exostoses : constamment elles sont libres d’adhérence avec le squelette, et si, par suite de leur développement, elles peuvent, comme on dit, s'enclaver, elles ne contractent jamais d’adhérences avec les os voisins, elles sont en un mot toujours absolument énucléables.

Je l’ai déjà dit et je le répète, la tumeur enlevée par Lenoir, celle de Michon, celle de Legouest, n’étaient autre chose que des ossifications de la membrane des cavités qui contenaient l’exostose.

J’en dirai autant pour une production osseuse de l’orbite déposée au musée Dupuytren (n° 384). Ce n’est point une exostose développée aux dépens de l'os planum , mais bien une ossification ayant pris naissance sur la muqueuse qui tapisse les cellules elhmoïdales.

Toutes ces considérations m’amènent naturellement à cette réflexion : si l’observation a démontré que des ossifications peuvent se développer aux dépens de la membrane qui tapisse les fosses nasales, le sinus maxillaire, les sinus sphénoïdaux, les cellules ethmoïdales, il est légitime de supposer que les mêmes lésions pourront se produire dans les sinus frontaux. Il nous faut donc chercher : 1° ces perles, ces ossifications marne-

lonuées qui ne sont que le début de la maladie ; 2° ces exostoses éburnées, c’est-à-dire les précédentes considérablement augmentées de volume, constituant alors des tumeurs dans le sens clinique du mot.

Comme on va le voir, nous sommes en mesure de justifier nos prévisions. En effet, j’extrais de mes notes le renseignement suivant. En ouvrant des sinus frontaux à l’occasion d’un concours de Prosecteur, j’ai trouvé une seule fois la lésion suivante: la cavité du sinus frontal droit était double de celle du côté gauche; de plus, sur la paroi interne on trouvait deux petites élevures, l’une de la grosseur d’une lentille, l’autre du volume d’une tête d’épingle. Ces petites tumeurs étaient d’un blanc gris, très-brillantes et d’une dureté d’ivoire.

En détachant la membrane qui tapisse le sinus, j’ai pu m’assurer que les deux petites tumeurs étaient des ossifications du périoste et qu’elles n’avaient aucune connexion avec les parois osseuses du sinus.

On trouve dans le musée de Saint-Barthélemy, à Londres, une pièce inscrite sous le n° 316, série I; c’est une exostose éburnée du sinus frontal recueillie sur une jeune fille ; il est probable que c’est une pièce rencontrée par hasard sur le cadavre.

Holmes Coote en a fait un dessin qui se trouve reproduit dans mon mémoire. On peut constater, en examinant cette figure, que l’ossification est composée d’une série de petits mamelons qui rappellent ceux que j’ai décrits il n’y a qu’un instant ; il est, de plus, facile de voir qu’il n’y a aucune connexion entre le produit morbide et les os du crâne.

Le cas de Roux, la pièce de Jobert, appartiennent à la variété des grosses tumeurs osseuses qu’on peut apprécier en clinique, tandis que les autres ne relèvent que de l’anatomiste.

Avec ces quelques données j’espère pouvoir tracer l’histoire anatomopathologique des exostoses du sinus frontal et démontrer que ces sortes de tumeurs sont du ressort de la chirurgie.

Abordons l’examen de ces derniers faits.

Pièce de Roux. — En examinant cette pièce importante dont on trouvera plus loin la description détaillée, avec des dessins (1), on arrive facilement à se convaincre qu’il s’agit d’une exostose et que cette tumeur, malgré son volume considérable, présente encore l’aspect mamelonné

(I) Voy. planche II, fig, 3 et

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tout spécial qui caractérise l’ossification de la membrane interne des sinus.

L’exostose est encore libre dans la cavité du sinus; en se développant, elle en a refoulé les parois et usé la face frontale. Il eût suffi, pour enlever celle tumeur, d’exciser largement la paroi antérieure du sinus et d’ébranler l’exostose avec un fort davier.

Si nous examinons maintenant la pièce de Jobert (1 ) , nous serons frappés de voir quelle étonnante analogie il y a avec la précédente. La tumeur est éburnée, et il faut un certain soin pour se rendre compte des connexions de ce produit pathologique avec les régions voisines.

L’exostose dont la surface présente encore les mamelons caractéristiques, est née dans le sinus frontal gauche, elle a dilaté les parois de cette cavité, puis elle les a usées pour s’étendre bien au delà. La tumeur a détruit la face antérieure du sinus, puis s’est étalée au-devant de la bosse nasale jusque sur le dos du nez ; elle a défoncé la portion orbitaire du sinus et a pu ainsi envahir la cavité de l’orbite dont elle occupe les deux tiers environ. Du côté antérieur, la tumeur a donc descendu par rapport à son origine primitive; vers le crâne, au contraire, elle s’est portée en haut et en arrière, d’où il suit que le grand axe de l’exostose est dirigé de haut en bas et d’arrière en avant.

On se fera une idée du volume de la tumeur en disant qu’elle mesure 8 centimètres dans la direction que nous venons d’indiquer. Malgré ses grandes dimensions, l’exostose n’a contracté aucune adhérence avec le squelette, mais elle est très-fortement enclavée dans la région qu’elle occupe, et il est évident, à cause même de ce développement extrême, que l’extirpation eût été presque impossible.

En résumant tout ce qui précède, nous voyons, par l’examen des pièces connues, que toutes les exostoses du sinus frontal sont des ossifications de la membrane qui revêt cette cavité ; que ces ossifications sont primitives, c’est-à-dire qu’elles ne sont pas précédées d’un état fibreux ou cartilagineux de la tumeur. L’examen microscopique a démontré que ces exostoses étaient formées par du tissu osseux sans mélange d aucun autre élément.

Le mode de formation, l’origine toute spéciale et constante des exos-

(I) Voy. planche II, fig. I et 2.

(oses du sinus entraînent cette conséquence vraiment capitale, l’indépendance absolue entre la tumeur et les parois osseuses qui la circonscrivent. L’exostose est donc un véritable corps étranger qui n’adhère au périoste qu’en un point toujours assez limité. Si l’exosfose se développe, elle dilate le sinus, refoule les parois, et finit, à la longue, par les user. En augmentant de volume, la tumeur peut s’enclaver plus ou moins, mais elle reste toujours libre de toute adhérence au squelette. Quant au point d’origine de ces perles osseuses qui constituent le début de la maladie, il est difficile de le préciser exactement, mais nous serions disposé à croire que le pédicule de la tumeur correspond le plus souvent à la cloison qui sépare les deux sinus frontaux.

Ce sont les diverses circonstances que je viens de rappeler qui m’ont enhardi, lorsque le malade dont j’ai parlé s’est présenté à mon observation. J’ai commencé l’opération avec l’espoir fondé que je pourrais réussir, puisque la tumeur était probablement énucléable.

C’est ici le lieu d’entrer dans des détails plus circonstanciés sur ce fait important. On trouvera dans mon travail l’observation et les dessins qui se rattachent à cette opération ; je me contente en ce moment d’insister sur les points véritablement importants.

11 s’agissait d’un jeune homme qui portait depuis plusieurs années une tumeur située dans le sinus frontal droit. La production pathologique avait envahi l’orbite et refoulait le globe de l’œil dont elle gênait notablement les fonctions.

La tumeur était dure, mamelonnée, présentait par conséquent tous les caractères des exostoses du sinus ; si le diagnostic était exact, l’opération pouvait permettre d’extraire ce corps étranger né dans le sinus.

Les téguments du front ayant été détachés, je trouvai la lame antérieure du sinus soulevée et notablement amincie. Au niveau du rebord orbitaire, l’os avait été détruit et la tumeur apparaissait dans la plaie. Aussitôt je fis sauter la paroi antérieure du sinus que j’excisai largement ; l’exostose était alors parfaitement en évidence, je la saisis avec un davier, et je tentai de l’arracher.

A ce moment, une circonstance imprévue se présenta et vint compliquer l’opération tout en jetant un peu d’incertitude dans l’esprit du chirurgien.

La tumeur était bien formée par du tissu osseux, elle était mamelon-