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saiifî , mais ceux des parois vésiculaires du corps jaune el du lissu ovarien, sur toute la circonférence du kyste vésiculaire »(I^ugier).

Et rejetant aussi loin que possible l’idée de faire intervenir comme cause de riiématocèle péri-utérine la mi{jration incomplète ou défectueuse de l’ovule, M. Laugier se défend énergiquement de professer une semblable opinion, qui, dit-il, «contient peut-être en germe une partie de la vérité, mais ne peut passer pour une démonstration, car elle ne tient pas compte des conditions particulières et anatomiques qui donnent lieu à l’hématocèle, et de plus, la migration incomj)lète de l’ovule n’est pas nécessairement liée à la formation d’un épanchement sanguin au dehors ou au dedans du péritoine» (/oc. cit.).

«Envisager la migration imparfaite de l’ovule comme la cause de riiématocèle me paraît donc une simjile hypothèse, d’autant plus que la migration complète n’est pas incompatible avec cet épanchement» (/oc. cil.). Pour cet auteur donc, la ponte spontanée n’est qu’un phénomène accessoire, peu important, nullement indispensable; elle n'agit que s’il y a une congestion ovarique, et c’est cette congestion ovarique qui, il ne faut pas l’oublier, domine tout; c’est la lésion morbide primitive.

111. Férilable rôle de la congestion ovarique. Nous avons vu plus haut que, d’après les savantes recherches de M. Négrier, cette congestion de l’ovaire est forcée, nécessaire, et se rencontre inévitablement dans toutes les "ovulations, spontanées ou non. Alors c’est donc l’évolution de la vésicule de de Graaf qui est le fait primitif, capital , important, et la congestion n’en est que la cousé- (luence. Est-ce à dire que cette congestion n’ait pas une importance majeure? Non, certes. Je la crois nécessaire, indispensable, et j’ai même, dans la faible mesure de mes forces, cherché à démontrer comment elle agit, comment, si elle ne domine pas tous les cas d’hématocèle péri-utérine, en qualité de cause première ou de fait primitif, elle les tient cependant sous sa dépendance immédiate, comme cause accessoire indispensable. C’est elle qui se retrouve dans tous les cas , même dans ceux d’hématocèles traumatiques ; ou la rencontre également dans les hématocèles spontanées; mais à elle seule elle ne suffirait pas pour les produire, même en admettant comme point de départ l’hémorrhagie provenant de la plaie de la vésicule de de Graaf, car cette plaie existe, accompagnée de la

congestion ovarique, dans toutes les menstruations, et cependant l’hématocèle ne se forme pas alors.

Il y a donc une autre cause; quelle est-elle, sinon un désordre, un trouble quelconque, survenu dans l’exercice de la fonction menstruelle, soit au moment de la déhiscence de l’ovule, soit pendant sa migration à travers l’oviducte? La congestion peutelle par elle-même avoir d’autre résultat que celui d’alimenter l’hémorrhagie, et de lui fournir les éléments nécessaires pour son aggravation?

Dans toutes les ovulations spontanées, il y a bien la congestion de l’ovaire, il y a bien rupture de vaisseaux ; et pourtant il ne se forme pas d’hématocèle, avons-nous dit. Ne serait-ce pas parce qu’alors la congestion est modérée, et que l'hémorrhagie produite en est le meilleur mode de curation; car la petite quantité de sang qui s’écoule de l’ovaire après la déchirure de la vésicule de de Graaf, et est ensuite expulsée dans la cavité utérine, par l’intermédiaire du pavillon et de la trompe, suffit à dégorger l’organe ovarique, à le décongestionner. Pour que l’hémorrhagie soit plus intense et plus durable, il faut donc qu’il y ait, en dehors de la congestion proprement dite (et qui est elle-même un acte tout physiologique, quoique se rapprochant déjà de l’état morbide), quelque chose qui l’entretienne et l’exaspère, au point de transformer l’exercice régulier de la fonction en un acte pathologique. Cette cause dépendra ou de l’ovaire ou des organes voisins. Si l’ovaire est trop congestionné, l’état dans lequel il se trouve se rapproche trop de l’inflammation pour que la petite quantité de sang à laquelle la trompe peut livrer passage suffise à le dégorger; l’hémorrhagie, au lieu de cesser spontanément après l’émission de quelques gouttes de sang, persistera. Le liquide sanguin, ne trouvant pas un passage suffisamment libre pour s’écouler par la trom[)e, sera deversé dans le péritoine; là il deviendra le point de départ d’une inflammation plus ou moins vive, qui, se propageant à son tour jusqu’à l’ovaire, augmentera encore les dispositions hémorrhagiques de ce dernier, et, après avoir été un des premiers effets de la

maladie, remplira le rôle de cause pour l’aggraver et la faire durer. Si, d’une autre part, alors que l’ovaire est modérément congestionné et fournit une petite quantité de sang tout à fait normale, la trompe, le pavillon lui-mème, sc trouvent gênés dans l'exercice Gall. •>

de leur Fonciion, celle petite quantité de sanjj toute jdiysiolojjiquc ne sera pas expulsée; elle restera soit dans le péritoine, soit dans la trompe, soit dans Tovaire, soit dans une cavité limitée d’une part ]>ar la trompe, de l’autre par l’ovaire, l.â elle jouera le rôle d’épine inflammatoire, qui, n’apji'Sant sur l’ovaire que pour le conijestionner davantage, sollicitera de lui une nouvelle hémorrhagie, laquelle, s’ajoutant à l'hémorrhagie physiologique primitive, en fera un état morbide (I).

IV. M. Vaech et M. Trousseau. Indépendammetil de la congestion ovarique, on a encore invoqué, comme cause primordiale de rhématocélc, la congestion de la trompe utérine ou même uniquement (Je son pavillon, à chaque époque menstruelle. On suppose que la muqueuse tubaire, vivement congestionnée, laissera exsuder du sang à sa snrlace, comme le fait la muqueuse utérine à chaque menstruation, comme le fait la pituitaire quand il y a épistaxis, etc., cl que ce sang, ne pouvant s’écouler par l’utérus, devra tomber dans le péritoine et y constituer la collection morbide désignée sous le no\\\àliématocèle péri~utériue. Celle hyiiothèse , invoquée par M. Puech (2), puis habilement défendue par INI. le professeur Trousseau dans une de ses plus brillantes leçons cliniques (3), a pour objet d’expliquer certains faits exceptionnels relatés par M. Tardieu , et présentés par lui comme des exemples de péritonite hémorrhagique, et non comme des cas d’héraalocèle ordinaire. Mais ces faits sont tellement étranges qu ils demandent à être étudiés à part, d’une façon particulière, et il nous semble

(I) Depuis que ce travail a été lu à la Société des hôpitaux, j’ai entendu un de mes collègues, M. Hcniulz, exprimer cette opinion, que la composition du saug a une importance capitale dans la production des hématocèles péri-utérines, dont ,l rattache ainsi l’existence à un état général , semblable à celui qui préside à la production des autres hémorrhagies. Je ii’ai rien à objecter à une semblable manière de voir, qui ne me parait pas en contradiction avec la vérité des faits. Je comprends en effet que, si un sujet est plus disposé qu’un autre aux hémorrhag'cs, la plus légère cause locale les déteriniiitra plus facilement chez lui ; mais, meme avec une prédisposition aussi grande qu’on voudra la supposer, il n y aura hématocèle péri utérine que par tncours des conditions locales que je vais exposer C’est pourquoi je crois èlie autorisé 5 dire que, si M. Beriiutz et moi nous étudions la maladie à deux pointsd c vue différents, nos opinions, loin de se con- Uediic, peuvent au contraire se compléter mutuellement.

(2) Thèse de Montpellier, 1858.

^3) Gazelle des hôpitaux, 1848.

indispensable d’attendre qu’ils se rcj roduisent de nonveüu, pour être suffisamment édifié sur leur véritable signification.

M. Trousseau ne partage pas, à leur égard, la manière de voir du médecin qui les a observés, et, jugeant par analogie, d’une part, il conteste à la séreuse péritonéale la [)Ossibiliié de servir de point de départ à une hémorrhagie spontanée ; car, dit-il, l'hémorrhagie capillaire et par exhalation ne se fait d’habitude que par les muqueuses; d’autre part, il n’admet pas que la plaie ovarienne, résultant de la rupture de la vésicule de de Graaf, par suite de la déhiscence de l’ovule, puisse fournir le sang de cette hémorrhagie, car cette plaie est le résultat d’une déchirure , d’un arrachement, et l’on sait que les plaies par arrachement ne saignent pas. La séreuse abdominale, la plaie ovariiiue, ne pouvant fournir le sang, il faut donc chercher ailleurs l'origine de l’hémorrhagie qui doit forcément, suivant lui , partir d’une surface muqueuse; et comme la seule muqueuse avoisinante est celle de l’oviducte, le sang doit donc transsuder de la face interne du pavillon de la trompe. Telle est du moins la théorie de M. Trousseau, telle qu’elle a été exposée par deux de ses élèves devant la Société anatomique (1) , car je n’ai pas eu l’honneur de la lui entendre développer à luimême.

A cette théorie, mon bon ami et collègue, M. Axenfeld, a fait alors une objection fort judicieuse, à laquelle je ne trouve rien à ajouter. On s’appuie, a-t-il dit, sur deux hypothèses qui auraient besoin d’être elles-mêmes démontrées avant de servir de base au raisonnement. Ainsi nous ignorons si l’hémorrhagie a lieu réellement par la muqueuse tubaire, à chaque époque menstruelle, et ce fait n’a jamais été signalé d’une façon précise par les auteurs qui se sont le j)lus occupés de la menstruation. Nous savons au contraire, et tous les observateurs sont d’accord pour l’affirmer, qu’à chaque époque menstruelle, il se fait dans l’ovaire une hémorrhagie ayant son origine a l’intérieur de la vésicule de de Graaf, de laquelle l’ovule s’est détaché.

Nous en concluons donc que, moins encore que la congestion de l’ovaire, la congestion de l’oviductc, et plus particulièrement de

(I) Séance do 1 juin 1858.

la muqueuse , peut être considérée comme la cause première on capitale des hématocèles péri-utérines spontanées.