CHAPITRE VIL

Traitement général des hémorragies utérines de la grossesse.

C’est sur la connaissance des causes des maladies, que doit être basé leiir traitement.

Les anciens employaient, dans les cas d’hémorragies utérines, les moyens qu’ils croyaient propres à ralentir le mouvement du sang, à diminuer ou à augmenter la consistance ou la quantité de ce fluide , à en détourner le cours ou à s’opposer à son issue hors des vaisseaux; de là les lotions froides, la saignée révulsive, l’application des ventouses sur les mamelles , la ligature des membres inférieurs , les boissons rafraîchissantes , astringentes ou toniques ; les injections styptiques ; les compressions locales avec les pessaires ou tampons de laine, de linge ou de toute autre substance enduite d’une matière médicamenteuse, etc.

Mais comme il a été reconnu depuis que l’hémorragie utérine est presque toujours le résultat d’un excès d’énergie ou d’un excès de faiblesse du système général ou du système utérin en particulier, c’est sur ces deux bases principales qu’est fondé le traitement des hémorragies utérines.

SECTION PREMIÈRE

Traitement général de Vhémorragie utérine active dans les sioc premiers mois de la grossesse.

Chez les femmes pléthoriques mie hémorragie spontanée et abondante produit les défaillances et quelquefois la syncope; le mouvement du sang se ralentit; il se forme un caillot à l’orifice des vaisseaux; la perte cesse. C’est sur l’observation de ce phénomène que l’usage de la saignée a été établi pour prévenir ou pour calmer l’hémorragie lorsque le pouls est vif, dur, plein. Mais, en général, la première indication est d’employer tous les moyens propres à modérer la violence de l’hémorragie ; le repos le plus exact dans la supination sur un lit frais, peu ou point couvert; l’admission d’un courant d’air frais dans la chambre de la malade. C’est après avoir donné ces premiers soins que l’on recherche la cause de l’accident , si elle est de nature à ne point nuire aux progrès de la gestation, ou si elle ne peut céder qu’à l’expulsion du produit de la conception.

Dans le prehiier cas il faut recommander les boissons délayantes, rafraîchissantes, prises à ! froid; favoriser l’éjection des matières stercorales par des lavemens presque froids ; éloigner de la malade tout ce qui peut l’affecter désagréablement :

OU la contrarier; ne lui permettre que des ali> mens qui renferment d’abondans principes nutritifs, sous le plus petit volume possible, afin d’entretenir les forces sans augmenter les mouvemens du sang. Ces moyens, sur lesquels on doit insister, suffisent ordinairement pour supprimer l’hémoY^ ragie 'qui n’a pour cause que le décollement d’une portion de membrane.

Mais il ne faudrait pas prendre poùr une indication de la saignée l’agitation du pouls qui résulterait de la perte d’une certaine quantité de sang. Chez une femme nerveuse, la saignée augmente- -n, rait au lieu de diminuer l’irritation, et la perte en deviendrait plus abondante. C’est dans ces cas que les Anglais ont employé avec succès la digi-, taie pourprée.

L’usage des astringens, les applications d’eau glacée ou de glace en nature sont, comme stimulans , très-dangereux dans les ca5 où la maladie est causée par un excès d’activité dans les organes circulatoires.

Lorsqu’au lieu de se ralentir là perte continue et devient plus abondante, il y a lieu de croire que c’est le placenta qui est détaché , soit primitivement J soit par l’effet de la perte précédente; il n’y a plus d’espoir de conserver la grossesse.

Il faut donc avoir recours aux moyens propres à déterminer la contraction de l’utérus. Les plus

efficaces sont : les frictions, les aspersions d’eau à la température de l’air sur les régions du ventre occupées par l’utérus , les titillations avec les doigts sur le col de cet organe, enfin l’applicationdu tampon , comme moyen d’irriter le col , et d’exciter l’action contractile de ce viscère ; bientôt les bords de l’orifice, amollis par l’effet de la perte, cèdent aux contractions de l’utérus , le produit de la conception est expulsé et le sang cesse de couler.

SECTION IL

Traitement général de Vhémorragie passive des six

premiers mois de grossesse. [

On doit avoir l’attention d’éloigner tout ce qui | peut causer ou entretenir la faiblesse générale ou i partielle, et prescrire le repos le plus exact. Si l’hémorragie est légère , faire observer un régime fortifiant; donner à la malade des alimens nour- j rissans et de facile digestion , tels que des sucs ou des gelées de viande ; la mettre à l’usage des boissons froides et toniques ; lui faire des applications froides d’oxycrat sur les régions iliaques, inguinales et sur les cuisses.

S’il était prouvé, comme il est loin de l’étre, que le blé ergoté fût propre à ranimer l’inertie de l’u- ' térus, et à tempérer le flux immodéré des lochies, son application serait de la plus grande utilité dans les cas d’hémorragie passive de la grossesse.

Lorsque les symptômes persévèrent ou augmen* tent d’intensité, il faut employer les moyens indiqués plus haut pour exciter les contractions de l’utérus et sa prompte déplétion.

Jh. Bums et Stewart disent, et prouvent par des observations, avoir retiré les plus grands avantages de l’opium à grandes doses , sous forme liquide ou solide, dans les cas d’inertie de l’utérus à la suite d’abondantes hémorragies.

SECTION III

Traitement des hémorragies spasmodiques.

Dans les cas d’hémorragies spasmodiques, les délayans, les caïmans, les opiacés en boissons; les injections de même nature dans le vagin et dans le rectum; les fomentations, les cataplasmes légers arrosés de laudanum , appliqués sur la région de l’utérus , tous ces moyens , employés successivement ou simultanément , font cesser le spasme de ce viscère^

SECTION IV

Traitement général des hémorragies utérines qui s^ annoncent du septième au neuvième mois de la grossesse.

Avant cette époque il est rare que l’hémorragie soit assez considérable pour mettre la vie de la

femme en danger. La nature, aidée par les moyens soutenus que nous avons indiqués, se suffit toujours à elle-même pour expulser le produit de la conception , qu’il serait d’ailleurs impossible d’extraire, quoique plusieurs praticiens aient avancé l’avoir tenté avec quelque succès.

Mais vers le septième mois de la grossesse , que le col de Tutérus commence à s’effacer , à devenir j plus souple, plus mou; que la dilatation de l’orifice peut s’opérer moins difficilement , en raison de la proximité du terme de la gestation , l’art peut ajouter de nouveaux moyens à ceux dont nous avons déjà fait mention.

Hémorragie causée par la présence du placenta

sur V orifice.

Dans les derniers trois mois de la grossesse , il se présente une nouvelle cause d’hémorragie que l’on ne pouvait distinguer auparavant, et qui mérite la plus grande attention : c’est l’implantation du placenta sur l’orifice de l’utérus. La perte occasionnée par la disposition d’e cette masse vasculaire s’annonce quelquefois d’une manière si insidieuse, elle est si fréquente et si promptement mortelle, qt?e l’on ne saurait trop se mettre en garde contre cet accident.

L’hémorragié occasionnée par la présence du placenta sur rorifice peut avoir lieu à toutes les

époques de la grossesse; elle peut être aussi le résultat de causes accidentelles, telles que les coups, les chutes; mais plus souvent encore elle est la conséquence de l’abus de l’acte conjugal; elle peut durer long-temps , devenir meme très-abondante avant que les douleurs se fassent sentir. Ce n’est que lorsque les contractions s’établissent, qu’il est possible de distinguer la cause de cette espèce d’hémorragie, parce que l’écoulement du sang est beaucoup plus abondant pendant la douleur que dans l’intervalle, à cause de la dilatation de Torifice et du décollement du placenta qui en résulte. Mais comme cette espèce d’hémorragie précède le plus souvent les contractions sensibles de l’utérus, qu’elle peut meme être abondante au point de réduire la malade à la dernière extrémité avant que les douleurs se soient annoncées, il est de la dernière importance de s’assurer d’une manière exacte de la^ause de l’hémorragie.

Sur cent six cas d^hémorragie , Rigbj en compte quarante-trois (près du tiers), occasion* nés par la présencedu placenta sur Forifice utérin; Les observations qu’il rapporte à ce sujet rendent très-important le précepte qu’il donne d’examiner de bonne heure l’état‘ de l’orifice, non pas avec un seul doigt, comme on le pratique généralement^ mais en introduisant la- main entière dans le vagin, afin de porter le ‘doigt plus profondément

dans le col, pour reconnaître si le placenta est ou n’est pas greffé sur cette région de l’utérus. Sans cette précaution , la connaissance de la cause de l’hémorragie échappe souvent aux recherches de l’accoucheur.

Lorsque le placenta est situé centre pour centre sur l’orifice de l’utérus , ce sont ses bords qui se décollent les premiers, parce que les parois de l’utérus auxquelles ils correspondent sont les premières à fournir à l’ampliation du corps de l’organe; ! les vaisseaux qui portent le sang au limbe du | placenta étant moins volumineux, la perte est ! d’abord moins considérable ; elle se fait intérieu-' j rement, jusqu’à ce qu’une plus grande portion des | adhérences de la masse vasculaire se trouve détruite; j aussi remarque-t-on autant de sang coagulé que de sang fluide qui s’échappe de l’utérus avant comme après l’accouchement.

Dans la grossesse avancée , la perte se fait en | partie intérieurement, lorsque c’est la tête de l’enfant qui se présente sur l’orifice, et qu’elle comprime le point décollé du placenta.

Lorsque la présence du placenta à l’orifice est la cause de l’hémorragie , on ne doit rien attendre de la nature; ses efforts sont presque toujours funestes à la mère et à l’enfant : il faut opérer l’accouchement manuel , et, n’y mettre , pour tout délai, que le temps que la perte et les contractions

de l’utérus produisent sur l’orifice la mollesse, le degré de dilatabilité convenable pour permettre l’introduction successive des doigts , puis de la main entière, et opérer la version de l’enfant ; seul parti qu’ait pris Rigby dans ce cas, et qui lui a constamment réussi.

Le même auteur prouve par treize cas de cette espèce d’hémorragie, à laquelle les femmes ont succombé, les dangers qui résultent du délai que l’on met à opérer l’accouchement.

Il ne faut pas attendre, dit-il, que l’orifice soit dilaté, if suffit qu’il soit dilatable. Si l’orifice se resserre fortement sur les doigts, il n’est pas encore temps d’opérer j attendez, auprès de la ma-- Iode, que la perte ou les contractions subséquentes apportent des changemens favorables à l’introduction de la main ; examinez souvent l’état de l’orifice, autant pour apprécier les changemens qu’il éprouve , que comme moyen d’exciter l’utérus à se contracter, et à hâter le moment propre à opérer la version du fœtus.

Cette méthode , si bien confirmée par un grand nombre de faits de pratique, nous paraît la plus sûre et la plus convenable, dans ce cas, pour sauver la mère et l’enfant.

SECTION IV

Hémo77'cigie< utérines occasionnées par le décolle-ment du placenta situé dans les régions du corps de Vuténis,

Si, par la manière de pratiquer le toucher, comme l’a recommandé Rigbj, l’on a reconnu que ce n’est pas le placenta, mais les membranes qui se présentent à l’orifice, ce meme auteur veut, quand l’hémorragie persiste malgré le repos, l’exposition à l’air frais , etc., que l’on fasse toujours la rupture des membranes le plus tôt possible. Ce moyen lui a constamment réussi dans ces sortes de cas. Pendant une pratique de quarante années, il n’a jamais eu recours, dit-il, à l’accouchement forcé, pas même à l’application du tampon.

Mais l’examen des faits rapportés par l’auteur, et l’observation journalière, prouvent que la rupture des membranes ne produit pas toujours l’effet qu’on en attend ; la suppression de l’hémorragie et la prompte expulsion de l’enfant. .

Aussi, tous nos auteurs diffèrent-ils sur ce point : ceux à qui ce moyen a réussi, en recommandent l’usage; ceux entre les mains desquels il n’a pas eu de succès, le proscrivent. Rigbj, d’après Mauriceau, ou Puzos , presse fortement pour pratiquer l’ouverture des membranes le plus tôt possible ; d’autres auteurs conseillent d’attendre que la

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dilatation de l’orifice soit complète , et auCii'n d’eux ne donne un motif plaitsible ponr autoriser ou pour défendre, pour hâter ou pour différer l’évacuation de l’eau.

Mais, en examinant avec attention léS circonstances qui accompagnent: ces sortes d’hémorragies, on ne sera point étonné de la différence des résultats de la rupture des membranes dans des cas qui n’ont qu’une similitude apparenté. Car , quoique le placenta hé soit point greffé Sur Tôrifice, quoique les membranes séules s’y fjfes^ehtent, cela ne suffit pas pour être aütoriSé à éiï faifé la rupture, même quoique l’orificé Soit dilaté à un

certain point. Il faut, i°. qüé Fênfant présente une des deux extrémités de sa formé' Ovoïde , surtout la tête ; ao. il faiït qu’il y ait une certaine quantité d’eau qui environne le fœtus.

Mais si l’orifice n’est point dilaté, comment reconnaître que c’est la têté de renfaht qui sé présente, et que les membranes contiennent ùnè certaine quantité de ffùide? Si la manière de pratiquer le toucher au moyen dé rindex ne süffïl! pas pour obtenir les renséignemens nécessaires dans cë èas, la méthode indiquée par Righy met à rhême de lés acquérir.

Avec la main introduite dans le vagîh , lé dôigt découvre ce qui se passe dans l^Orifice; il suffit que l’on puisse admettre l’extrémité du doigt, pour

apprécier le degré de laxite, de souplesse de ses bords, qui sont toujours plus épais , plus spongieux, moins sensibles, quand c’est le placenta qui s’y trouve greffé ; pour distinguer la tumeur molle spongieuse, granulée du placenta, de la tumeur molle, lisse, élastique, formée par les membranes. En parcourant la surface extérieure du col , on reconnaît, à son volume, à sa solidité, à sa forme arrondie et à sa proximité du détroit périnéal, que c’est la tête qui occupe le segment inférieur de l’utérus. Si, en repoussant cette tumeur avec un ou deux doigts, pendant que l’autre main est appuyée sur le fond de l’utérus , la partie qui se présente se trouve facilement soulevée, on est assuré que le fœtus est peu volumineux, et qu’il est environné d’une grande quantité de fluide : circonstance qui se rencontre presque constamment jusqu’à la fin du huitième mois de la grossesse.

Avec ces conditions, on peut compter sur les bons effets de la rupture des membranes. Dans le cas où l’on np pourrait point les percer avec l’extrémité du doigt, soit à cause du peu de dilatation de l’orifice , ou de la solidité du sac membraneux , on ferait bien de suivre 1 exemple de Smellie et de Righj, de| glisser une sonde le long de l’index, pour l’introduire jusque sur les membranes, que l’on perfore en appuyant avec 1 extrémité de l’instrument.

C’est alors que les parois de l’utérus, écartées par la présence de l’eau, se rapprochent des surfaces de l’enfant; qu’elles l’embrassent plus étroitement; que le placenta se trouve comprimé entre les parois utérines et la surface de l’enfant qui y correspond; que les vaisseaux de l’utérus sont plus resserrés , que leurs orifices se trouvent bouchés par le placenta; que la perte cesse; que les parties anguleuses des membres du foetus excitent l’utérus à se contracter; que l’orifice, amolli par l’effet de la perte précédente, se dilate facilement pour livrer passage à la tête , et qu’ensuite l’accouchement se termine naturellement.

Mais lorsque la grossesse est parvenue à la fin du neuvième mois, que la tumeur formée par le col est très-volumineuse, que l’on ne peut soulever facilement le fœtus par le procédé que nous avons indiqué, les membranes ne contiennent que très-peu de fluide , pas assez pour que l’évacuation artificielle que l’on en ferait puisse apporter un changement notable sur l’état des parois et sur celui des vaisseaux de l’utérus, pour empêcher de continuer l’hémorragie. C’est ce qui a lieu toutes les fois que l’on a rompu les membranes dans cette circonstance, et dont il nous semble que personne encore n^a rendu compte.

Il faut donc employer tous les moyens que nous' avons indiqués dans le cas de perte des six pre-

miers mois de la grossesse; dilater doucement l’orifice avec les doigts, et, lorsque la dilatation est parvenue à un degré convenable , extraire la tête avec le forceps.

Dans les recherches que l’on fait sur l’état du col, si on le trouve très-élevé dans le bassin, si on a de la peine à y atteindre, il y a tout lieu de présumer que l’enfant affecte une mauvaise position. Il en est de même lorsque c’est une partie grêle, mobile, que l’on sent à travers les membranes ou les parois du col : ira-t-on rompre les membranes dans tous ces cas ? L’eau de l’amnios une fois écoulée, comment fera-t-on pénétrer la main dans la cavité de l’utérus, moulé sur le corps de l’enfant, pour amener celui-ci par les pieds ? Comment lui faire exécuter ce mouvement de culbute, pour le faire descendre et l’engager dans l’orifice , sans courir les risques de rompre le vagin? Il fiiut donc bien se garder de provoquer l’évacuation de l’eau. Si, dans le cas simple de mauvaise position de l’enfant, on recommande avec tant de raison de conserver l’intégrité des membranes, leur conservation est bien plus importante encore dans le cas où cette circonstance est accompagnée d’hémorragie abondante.

D’ailleurs, quand l’enfant a pris une mauvaise position, l’utérus se contracte d’une manière irrégulière; les points dé la forme ovoïde de l’enfant

ne se trouvent plus en rapport avec ceux de la forme ovalaire de l’utérus , qui se correspondent toujours dans les cas de présentation du sommet de la tête ; il en résulte qu’après l’évacuation de l’eau, certaines régions du corps de l’enfant se trouvent fortement comprimées, tandis que d’autres le sont moins; et si la portion décollée du placenta se trouve en rapport avec la région de l’enfant qui n’éprouve qu’une légère compression, l’hémorragie continue comme auparavant, quoique l’utérus soit fortement resserré sur tous les autres points de la surface du fœtus.

Dans ce cas, comme dans. celui où le placenta se présente à l’orifice de l’utérus, il ne faut point attendre que l’orifice offre le degré de dilatation exigée pour la version de l’enfant dans la plupart des autres cas : il suffit, dans celui-ci, qu’il ait acquis le degré de souplesse convenable pour se laisser dilater par l’introduction successive des doigts ; et ce n’est que lorsque la main entière est parvenue dans la cavité de l’utérus qu’il faut rompre les membranes : le poignet de l’opérateur bouchant l’orifice s’oppose à l’évacuation de l’eau, dont la présence facilite la version de l’enfant.

Comme le succès de cette opération dépend de la flexion antérieure que l’on fait prendre au tronc de l’enfant pendant sa version, il est important, avant de pénétrer dans l’utérus, de s’assurer de

quel côté se trouvent les pieds, qui, généralement, sont situés du côté où est incliné le fond de Tutérus.

SECTION V

De Vhémorragie utérine pendant le travail de V accouchement à terme.

La contraction de l’utérus, en détruisant les adhérences des annexes fœtales, devient cause prochaine de l’hémorragie.

A cette époque de la grossesse où le col est entièrement effacé, le plus souvent entr’ouvert, il est facile de s’assurer si c’est le placenta ou les membranes qui en ferment l’entrée ; de reconnaître la partie qui se présente de l’enfant , s’il est , ou non, environné d’une grande quantité d’eau.

Lorsque c’est la présence du placenta sur l’orifice qui occasionne l’hémorragie, l’accident a précédé le travail. Il ne faudra pas attendre que les contractions de l’utérus s’établissent pour faire la version de l’enfant , si l’état des parties permet d’opérer l’accouchement.

Quand ce sont les membranes qui se présentent à l’orifice, qu’elles contiennent un certain volume d’eau, et que l’enfant se présente bien, il faut que l’art accélère les deux premières périodes du travail, en opérant la dilatation de l’orifice et la rupture artificielle des membranes.

Lorsque l’hémorragie s’est arrêtée, et que les contractions cessent ou se ralentissent , que la faiblesse du sujet n’augmente pas, les orifices des vaisseaux étant déjà resserrés et comprimés par la réduction de l’utérus, on ne doit pas craindre de faire usage des fortifians appropriés à l’état de la malade. En réparant les pertes qu’elle a éprouvées , on relève l’action de l’utérus , et les deux dernières périodes du travail s’accomplissent.

Lorsque la tête de l’enfant est dans l’excavation du bassin, que l’orifice est suffisamment dilaté, que les défaillances surviennent ou se renouvellent, il faut terminer l’accouchement avec le forceps.

Après la sortie naturelle ou artificielle de la tête ou des fesses de l’enfant, il faut extraire le reste du corps avec lenteur, ou plutôt en confier l’ex pulsion à la nature ; par ce moyen , on empêche les orifices du col de l’utérus de se resserrer avant que le corps de l’organe ait acquis le degré de contraction qu’il doit avoir après l’accouchement.

L’inobservation de ce précepte est la cause la plus fréquente des hémorragies qui ont si souvent lieu après la sortie de l’enfant.

Pour éviter de tomber dans des répétitions que nous ne saurions éviter , nous remettons à parler des hémorragies qui surviennent après l’accouchement , lorsqu’il sera question des pertes

internes qui précèdent ou' qui suivent la délivrance.

Nous bornerons ici les considérations que nous avons cru devoir établir préalablement pour l’intelligence des causes des hémorragies internes , dont nous avons peut-être trop long-temps tardé à nous occuper.