CHAPITRE IL

DeF hémorragie utérme interne, dépendante ou consécutive de la grossesse»

SECTION PREMIÈRE

Dans les six premiers mois de la grossesse, ces sortes d’hémorragies doivent être fort rares; on pourrait même assurer, sans crainte de se tromper, qu’il est impossible que l’hémorragie interne soit assez considérable pour occasionner la mort de la femme, parce que, i°. dans les six premiers mois de la grossesse, les vaisseaux utérins, moins volumineux, fournissent moins de sang; 2°, les fibres de l’utérus, plus rénitentes, cèdent moins facilement à la force d’extension, et encore moins aune dilatation rapide; 3®. que la capacité de l’utérus étant

moins grande, son orifice se trouvant plus près de la source qui fournit le sang, ce fluide se manifeste plus promptement à l’extérieur, le petit volume du fœtus ne pouvant y apporter aucun obstacle; 4°- que l’utérus, rempli par le sac membraneux qui contient l’eau et le fœtus, ne laisse point assez de place dans sa cavité pour la réunion d’une masse de sang assez considérable pour occasionner la mort de la femme, ainsi qu’on l’a pu voir dans les cas rapportés précédemment à l’occasion de l’imperforation de l’hymen, où les femmes ont résisté à la perte de plusieurs pintes de sang accumulé dans l’utérus et dans le vagin ; 5°. que le raisonnement , fortifié de l’observation journalière, prouve que le moindre épanchement entre les membranes et l’utérus, agissant comme corps étranger, suffit pour déterminer la contraction

de l’utérus et l’ouverture de son orifice qui en

est l’inévitablè conséquence (à moins qu’il n’y ait occlusion accidentelle ). D’après toutes ces considérations, il est permis de douter que la perte interne, arrivée à trois mois de grossesse, ait été la cause de la mort .de la jeune femme dont parle Chevalier (i). Cet accident n’a pu être que l’effet de la cause inconnue de la mort de cette femme qùi était enceinte de son quatrième enfant, et chez la-

( 1 ) vT ourn , de Médecine , Chirurgie et Pharmacie. Mal 1 8 x i /

quelle on n’a point aperçu crobliléralion accidentelle de l’orifice.

Rare encore dans les trois derniers mois de la grossesse , c’est cependant plus particulièrement dans cette dernière période , et sur-tout vers la fin de la gestation, que l’on a remarqué l’hémorragie interne utérine. En effet, l’utéfus ayant acquis un degré d’amplitude plus considérable, ses vaisseaux sont plus gros, plus volumineux; l’organe, plus souple, plus abondamment abreuvé de fluide, est susceptible de se prêter à une distension plus grande , plus rapide. La membrane de connexion, plus allongée, plus mince, est aussi plus facile à se rompre par l’afflux trop grand du sang versé dans les mailles de son tissu ; les orifices des . vaisseaux ouverts étant, en général, plus éloignés de l’orifice de l’utérus , il se trouve une plus grande étendue de membrane à détruire, avant que le sang soit parvenu à trouver une issue ; l’écoulement tarde davantage à se manifester à f extérieur; le fœtus, plus gros, se trouvant en contact plus immédiat avec le viscère qui le renferme, devient lui-même un obstacle à la sortie du sang. Mais le plus souvent c’est la tête qui obstrue l’orifice utérin, soit par la simple compression, comme avant qu’il soit dilaté; soit en le bouchant exactement, comme dans le troisième temps du travail, où" l’orifice est étroitement serré sur la poche de l’eau

OU sur l’occiput. L’orifice de l’utérus lui-même, lorsqu’il est encore clos, que ses bords sont agglutinés par la présence de cette matière glaireuse, qui ne s’écoule ordinairement qu’après les premières contractions, peut encore être un obstacle, mais momentané, à la sortie du sang.

Toutes ces causes nous paraissent suffisantes pour expliquer le mécanisme de la perte utérine interne. Cependant nous ajouterons celles que l’on considère comme les plus fréquentes , et que' nous croyons, au contraire, les plus rares : radhérence contre nature du placenta ou d’une portion* de membrane.

Nous sommes persuadés que toutes les bémor--' ragies utérines externes sont précédées de pertesinternes. Indépendamment dé la cause principale qui donne lieu à l’hémorragie, la durée de la rétention du sang est relative, i°. à la force dfimpulsion qui en entretient l’écoulement; a®, à la dis--,' tance qui se trouve entre la source qüi le fournit et l’orifice utéro-Vaginal ; 3°. au degré d’atonie de" l’utérus ; 4°* 3ux obstacles que rencontre le sang dans le trajet qu’il a à parcourir pour se manifester' à l’extérieur. Aussi trouve-t-ôn conslamihent-uneT collection de sang plus ou moins coiisidérable dans l’utérus après lâ sortie de l’enfant, même> dans le cas où il n’y a point eü du toiit d’hémob*^

ragie, après l’accoiicliemcnl le plus simple et le plus naturel.

Ainsi, l’on ne saurait révoquer en doute la possibilité de la perte utérine vers la fm de la grossesse, lors meme que l’observation n’en fournirait point d’exemples.

L’utérus jouit d’une propriété extensive trèsétendue, puisqu’il peut contenir deux, trois fœtus avec leurs annexes; cependant cette expansion a des bornes. L’utérus ne se prête à l’agent de son extention que lentement et graduellement. Dans les cas de grossesses doubles ou triples, l’ensemble des fœtus n’offre souvent pas beaucoup plus de volume que certains enfans qui sont solitaires dans l’utérus, et, nous le répétons, nous ne pensons pas , à quelque terme que soit la grossesse , que l’utérus, rempli par le produit de la conception, puisse admettre un volume de sang aussi considérable que quand l’organe est récemment vide, ni que cette quantité soit suffisante pour occasionner la mort de la femme.

Dans tous les cas rapportés sur ces sortes d’hémorragies, leurs auteurs nous disent bien qu’il y avait une quantité de sang considérable dans l’utérus ; mais on n’en donne toujours l’estimation que par aperçu, et jamais d’une manière exacte. Jamais on n’a pesé ni mesuré la quantité de sang qui résultait de ces sortes d’hémorragies; et si l’on

fait la part de l’exagération dans ces aperçus, la perte se trouvera réduite de beaucoup.

Dans les femmes qui ont succombé aux effets de la perte interne , on s’est borné à la simple inspection de l’utérus. Dans aucun des cas parvenus à notre connaissance il n’est fait mention que l’on ait poussé les recherches dans le cerveau, dans le cœur, dans les principaux vaisseaux, où l’on aurait pu trouver la cause de la mort inopinée des femmes chez qui l’on a vu l’utérus rempli de sang coagulé. Et ces négligences que nous signalons doivent nécessairement laisser des doutes sur les dangers que l’on attribue à celte espèce d’hémorragie.

Comment, d’ailleurs, concilier l’idée que l’on a généralement de la gravité de cet accident avec le précepte établi, et presque par-tout adopté, de tamponner le vagin, pour arrêter la perte utérine externe dans le cas de grossesse? Ce sont, cependant, les mêmes praticiens qui émettent deux opinions aussi contradictoires. Car, si la perte utérine interne dans le cours de la gestation est une maladie mortelle, proposer l’application du tampon dans le cas de perte externe , c’est proposer de tuer la malade pour la guérir.

Mais écoutons ce que dit un de nos auteurs distingués au sujet de l’application du tampon dans

îe cas d’hémofragie utérine externe accompagnée de la rigidité des fibres du col de l’utérus.

« Le tampon employé dans le cas dont il s’agit » ici, en distendant la matrice, irrite cet organe 5) et en sollicite les contractions. S’il est prouvé, » comme je l’ai fait voir, que le tampon agit en

stimulant , il remédie donc à la cause de l’hé- » morragie , qui dépend d’un état d’inertie qu’il 5) fait cesser. Dès qu’il stimule, il ajoute par con— » séquent indirectement des forces, et fait naître ï) des contractions qui ont nécessairement pour » effet de resserrer le calibre des vaisseaux, quoique » pour les obtenir, on commence d’abord par dis— y> tendre V organe. Je conviens même que le tam- » pon dilaterait les vaisseaux et pourrait augmenter » l’hémorragie , s’il ne sollicitait pas promptement » les contractions de l’utérus , par cela même » qu’il les distend outre mesure par l’accumula— » tion du premier sang qui s’écoule : la distension » de la matrice, loin de s’opposer à la contraction » de cet organe, devenant au contraire un moyen » de l’obtenir, il n’y a point de contraction entre » ces deux effets» (i).

Si le tampon artificiel produit cet effet (la perte interne), et que l'accumulation du sang détermine

(i) Gardien.

la contraction de Tutérus , les résultats doivent être les mêmes dans tous les cas d’épanchement interne; il n’y aurait donc point d’inquiétudes à. avoir pour ses conséquences : car elles devraient être les mêmes dans tous les cas où c’est la tête du fœtus qui pèse sur l’orifice ou qui y est déjà engar gée en partie. Ce tampon interne qui cause l’accumulation intérieure du sang, n’est pas moins propre à irriter cet organe, à en détermener la contraction.il y a bien moins à craindre dans ce cas pour une accumulation excessive de sang, puisque le fœtus est encore tout entier dans l’utérus, que dans le cas où l’on a fait la version de l’enfant par les pieds, et dans lequel on recommande de ne l’extraire que jusqu’aux fesses : ainsi placé sur Vo— rifice, dit le même auteur cité, les fesses faisant V office de tampon, le sang qui s’ écoulerait serait retenu \ à V intérieur, et contribuerait, comme un corps étranger, à solliciter les contractions de la matrice en la distendant.

Cependant, lorsque les eaux sont récemment évacuées, qu’une portion du fœtus est sortie de la cavité de l’utérus, si, à cause de l’inertie de ce viscère, l’expulsion du reste tardait trop à se faire , et que l’hémorragie continuât, l’accumulation du sang pourrait être beaucoup plus considérable qu’auparavant , puisque l’utérus inerte pourrait , en se développant de nouveau, rendre au sang la

place qu’occupaient les eaux et la partie extraite du foetus , comme il arrive très-souvent après l’expulsion ou l’extraction totale du produit de la conception.

Que conclure de tout ce que nous venons d’exposer? C’est que la perte interne, dans le cas de grossesse, en distendant ce viscère outre mesure , est un moyen certain d'en déterminer la contraction; que la maladie devient elle-même son propre remède; que la perte utérine interne , au lieu d’être plus dangereuse , l’est moins que la perte externe dans le même cas de grossesse; que, s’il en était autrement, il faudrait bannir le tampon de la thérapeutique des hémorragies utérines.

Cependant cette maladie, comme hémorragie, est toujours un des accidens les plus graves, puis' que le fœtus en est la première victime; que la faiblesse générale du sujet et l’inertie de l’utérus en sont les conséquences inévitables; que ce dernier accident devient le plus souvent et très-promptement mortel après la délivrance.

La perte interne pendant la grossesse mérite donc la plus sérieuse attention et la plus grande diligence dans l’emploi des moyens propres à la faire cesser.

Toutes les causes qui donnent lieu à l’hémorragie utérine externe peuvent déterminer l’accident actuel : i la perte est active par pléthore générale

OU locale ; 2°. elle est passive par faiblesse de la constitution du sujet, ou par l’inertie de l’utérus seulement; 3°. elle peut être encore l’effet du spasme de l’utérus; occasionnelle ou accidentelle, etc.

La connaissance des causes , qui doit amener des différences dans le traitement des hémorragies externes, sert moins de règles dans le cas présent, que pour y apporter quelques modifications et établir le diagnostic delà maladie. Ainsi, ce que nous avons dit sur des causes des pertes utérines en général, doit suffire pour notre objet.

SECTION IL

Diagnostic de Vhémorragie utérine interne dans V état de grossesse.

Lorsque l’épanchement s’est fait avec lenteur et progressivement, ces signes doivent être le plus souvent méconnus ou très-équivoques.

Signes locaux : Douleurs accompagnées de pesanteur dans la région utérine; développement plus ou moins rapide de l’ulérus ; sa forme globulaire est plus arrondie et plus solide au toucher. Lorsque s’annoncent les douleurs, les contractions sont faibles et éloignées ; elles cessent même , si l’accident augmente. Lorsqu’il reste encore assez d’énergie à l’utérus, en s’ouvrant, son orifice laisse échapper des caillots avant la rupture des membranes; signe le plus certain de l’existence de

la perte interne. Mais le plus souvent on n’acquiert la certitude de répanchement sanguin qu’après l’accouchement.

Signes généraux : La pâleur de la face , la faiblesse du pouls, les défaillances, les syncopes , les convulsions, jointes au symptôme local prédominant, caractérisent la présence d’une collection de sang dans l’utérus.

Pronostic : L’épanchement est dangereux en raison de la gravité des symptômes et des obstacles qui peuvent s’opposer à l’expulsion ou à l’extraction prompte de l’enfant.

SECTION III

Traitement de l’hémorragie utérine interne pendant

là grossesse.

Pour remédier à l’accident actuel, on doit avoir égard aux trois conditions suivantes : i°. l’action de V l’utérus n’a point encore eu lieu; a®, son action s’est annoncée , mais elle s’est ralentie ; 3°. les contractions ont cessé entièrement.

Dans le premier cas, il faut exciter l’action de l’utérus; dans le second, soutenir, augmenter son action; dans le troisième, y suppléer entièrement par l’extraction partielle des corps qui entretiennent son inaction.

N’admettant la possibilité de l’hémoFragie in-

terne que depuis le septième mois jusqu’à la fin de Iri grossesse, nous ne parlerons que du traitement à employer dans ces derniers cas.

Il n’est pas moins important dans le cas actuel que dans l’hémorragie externe, de s’assurer de l’état du col de l’utérus ; de la partie qui s’y présente de l’enfant, et du degré de mobilité dont il peut jouir encore au milieu du fluide dont il est environné.

L’existence de la perte interne étant incompatible avec la grossesse , la première indication qu’elle présente est d’exciter l’expulsion du produit de la conception, lorsqu ’aucuii obstacle ne s’y oppose , soit de la part des parties de la mère, soit du côté de l’enfant. L’observation suivante de Mauriceau renferme 1 e précepte à suivre dans ce cas.

Première Observation (à sept mois).

a. J’ai accouché une femme d’un enfant mort en son ventre depuis deux ou trois jours, durant lesquels elle eut des douleurs presque continuelles, sans aucune déclaration de véritable travail; après quoi il lui parut une perte de sang qui, bien qu’elle ne fût que médiocre à l’extérieur, était néanmoins très-grande au-dedans, ainsi que je le reconnus par la grande quantité de caillots qui sortirent de la matrice, aussitôt que j’eus délivré cette femme de son arrière-faix, et par V extrême faiblesse oà elle était avant di accoucher; ce qui m’obligea de

rompre les membranes des eaux dès qu’elles furent un peu préparées, afin d’accélérer l’expulsion de cet enfant mort, et d’empêcher par ce moyen l’augmentation de cette perte de sang qui la mettait au risque de perdre la vie, quelle aurait perdue sans le salutaire secours que je lui donnai. Cette perte n’avait été précédée d’aucune cause jnanifeste, sinon d’un flux de ventre dont cette femme avait été travaillée avant son accident, qui n’a été funeste qu’à son enfant, la mère s’étant bien rétablie. »

Mais si les symptômes étaient alarmans, il ne faudrait pas attendre, comme Mauriceau , que les membranes fussent préparées , pour les rompre. Il faudrait avoir recours à l’introduction de la sonde dans l’orifice pour percer les membranes et faire évacuer l’eau, afin de déterminer plus promptement les contractions utérines et les effets qui en résultent; c’est-à-dire, la compression du placenta, des caillots, le resserrement des vaisseaux, l’oblitération de leurs orifices , la dilatation de l’orifice utérin et l’expulsion de l’enfant.

Deuxième observation (septième mois de grossesse).

«Une jeune femme, forte, grande, d’un tempérament sanguin, d’une grande sensibilité, perdant beaucoup de sang à chaque époque menstruelle, mariée à un homme robuste, ressentit,

au septième mois de la grossesse , à la suite de 1 embrassement conjugal, des douleurs profondes dans la région de l’utérus. Dans l’espace de six heures la matrice avait déjà acquis un volume énorme; les défaillances se succédaient à chaque instant. Effrayée dun tel accident, la malade me fit appeler avec son chirurgien ordinaire : nous reconnûmes la source de tout ce désordre, quoiqu’il n’y eût aucune perte extérieure. Nous proposâmes 1 accouchement , comme le seul moyen propre à sauver la mère, et nous eûmes le bonheur, en mettant en pratique la méthode de Puzos, de dilater assez le col pour percer les membranes. L’hémorragie continuant après une dilatation suffisante , le chirurgien opéra la version de l’enfant qui ne survécut que quelques minutes. La mère, quoique affaiblie par la perte d’une grande quantité de sang, partie fluide et partie en caillots, qui sortit avant et après le placenta , se rétablit parfaitement au bout de trois semaines» (i).

V énorme volume de V utérus, et la grande quan^ tité de sang, ne donnent pas la moindre idée du jlegré précis du développement de l’utérus et de la véritable quantité de sang qui s’était épanchée. Les défaillances, qui se succédaient, indiquaient bien l’emploi de secours prompts et décisifs; mais si l’on

(j) Penaud, 1811.

avait jugé que la déplétion de l’utériis était le meilleur moyen dont on pût faire usage dans ce cas, il ne fallait pas d’abord rompre les membranes; il ne fallait les ouvrir qu’après avoir introduit la main dans rutérus, ce que l’on devait tenter aussitôt que l’état de souplesse de l’orifice aurait pu le ‘ permettre, sans attendre une dilatation suffisante pour les cas de mauvaises positions de l’enfant. JVous pourrions relever plus d’une faute dans la conduite que ,l’on a tenue dans le cas qui fait l’objet de ce récit; mais nous devons mettre des bornes à nos réflexions, afin de trouver place pour une troisième observation sur ce sujet.

Troisième observation (à sept mois de grossesse.).

«Une femme sanguine, maigre et d’une sensibilité excessive , à sept mois de grossesse , crut devoir remettre au lendemain une saignée dont le besoin m’avait paru pressant à cause de la grande plénitude des vaisseaux, parce qu’il survint des vomissemens que l’on attribua a tort à une indigestion. Le même jour où la saignée aurait du être faite, elle ressentit, de la part de son enfanty de violens mouvemens qui la fatiguèrent beau- ; coup (i). Quelques jours après elle accoucha d’un i

(i) Voilà une circonstance qui arrive fort à propos pour donner de l’importance à l’avis proposé pax l’auteur. Les de-

enfant mort, dont les articulations, tant des extrémités que de la colonne, étaient roides. Le placenta sortit aussitôt, couvert dans les deux tiers de sa surface externe d’une couche de sang assez vermeil et coagulé, équivalant à cinq ^palettes. Le hord de ce placenta ctciit très— voisin de V orifice de l utérus, et de l’autre il s’en trouvait très-éloigné ; les deux tiers de cette masse s’étaient détachés accidentellement avant l’accouchement » (i).

La proximité où se trouvait le placenta de l’orL fice de 1 utérus , était une cause suffisante pour donner lieu à l’hémorragie qui fait le sujet de cette observation. L’auteur lui-même reconnaît qu à cette époque de la grossesse où le col fournit à 1 ampliation de 1 utérus, les adhérences de la portion du placenta qui s’y trouve greffé se détruisent et donnent lieu à l’hémorragie, qui devient interne, quand il arrive que l’orifice est bouché , soit par la contraction de ses bords, par la présence des membranes, par la pression de la tête

tails qui accompagnent ce fait semblent amenés tout exprès pour justifier le besoin de la saignée : c’est ce que nous ne contesterons pas j mais il nous semble que les effets de l’indigestion auraient [pu, tout aussi bieji que la plénitude des ▼aisseaux déterminer la contraction sympathique de l’utérus, (i) Beaudelocque.

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ou par toute autre cause qui s’oppose à 1 écoulement extérieur du sang.

Les exemples que nous avons rapportés laissant encore des lacunes à remplir pour le traitement de ces sortes de cas, nous tâcherons d’y suppléer en rappelant ici lés moyens prescrits ailleurs. Lorsque les parties de la femme ne sont nullement disposées à l’accouchement, ou que les contractions faibles produisent peu d’effet, il faut commencer pour faire coucher la femme sur un matelas de crin ou tout autre lit frais ; lui faire tenir la tête et la ; poitrine moins élevées que le siège, lui faire ob- ; server le plus grand repos dans cette situation , il faut que la chambre soit aérée, fraîche, faiblement éclairée , éloignée autant que possible du bruit. On aura recours aux remèdes internes appropriés à l’état général de la malade, tels que les | boissons accidulées, toniques ou calmantes, selon que l’hémorragie est déterminée ou entretenue par l’activité ou l’atonie du système général ou particulier de l’utérus. On doit spécialement insister sur les moyens propres à eveiller ou a entretenir | l’action de l’utérus, tels que les frictions sur la ré- | gioii de cet organe, les titillations sur son orifice; les douces tentatives pour en agrandir l’ouverture;

' enfin , on fera usage de la bande de ventre , que l’on tiendra assez fortement serrée, pour comprimer

les parois de l’iitérus, et s’opposer à son développeinent ultérieur.

Lorsque la femme est tres-faible , que l’utérus participe de cet état , que son inaction ne permet point d espérer un accouchement naturel prochain, il faut introduire la main dans l’utérus, aussitôt que la souplesse de son orifice peut le permettre, et faire lextraction partielle de l’enfant.

Lorsqu’on l’a amené jusqu’aux fesses, on res-lserre ou on applique, si on ne l’avait pas fait , la bande de ventre pour comprimer assez fortement l’utérus et prévenir un éparichément plus considérable; on met par-dessus la bande de ventre des compresses trempées dans l’oxicrat ou dans le vinaigre pur, pour déterminer la contraction de l’utérus et achever l’expulsion de l’enfant. ; f Immédiatement après l’accouchement , il faut reporter la main dans l’utérus ; eh meme temps que 1 on fait serrer la bande de ventre. Pendant que Ion exécute de légers moùvemens avec) la mairi introduite dans l’orgafne, ori fait, commeau-^ paravant, des frictions ou dès applications froides à l’extérieur. ' • )-ri : vr, *- r; f( , j

On ne doit débarrasser ï’üf érUS des caillofs' et du placenta, qu’à mesure qùe l’on sent ce vviscère se resserrer sur la main introduite. On jI’v laisse jusqu’à ce qu’elle soit chassée par la contraction.

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