CHAPITRE IIL

De Phémorragie utérine interne pendant le travail de V accouchement,

A cette époque l’accident ne saurait être d’une longue durée , puisque le col est développé , les bords de l’orifice souples , minces , dilatables en proportion de l’épanchement qui s’est fait, et que les secours de l’art peuvent être appliqués plus promptement et avec plus de certitude de succès.

Le décollement du placenta , qui donne lieu à la perte interne, peut être occasionné, à cette époque, par des causes différentes, dont les unes sont du côté de la mère et les autres du côté de l’enfant.

Causes du coté de la mère : L’exacerbation des forces vitales ; les contractions de l’utérus ; les affections de l’ame ; l’abus des liqueurs alcooliques, ou les manœuvres inconsidérées pour abréger la durée des premières périodes du travail ; les lavemens irritans ; la rupture de l’utérus , etc.

Du côté de V enfant : La brévité naturelle ou ae^ cidentelle du cordon ombilical .

Causes efficientes de Vhémorrafie utérine interne.

Toutes celles dont nous avons fait l’énumération, mais particulièrement la poche de l’eau, ou la tête du fœtus qui bouche l’orifice de l’utérus.

Du côté de l’enfant, la rupture du cordon ombilical avant l’ouverture des membranes.

Signes de Vhémorragie interne occasionnée par le décollement du placenta.

Les signes locaux et généraux sont les memes que ceux qui ont été décrits précédemment : la tuméfaction progressive et plus ou moins rapide du globe utérin ; dans l’intervalle des douleurs , la sortie de caillots solides, rouges par l’orifice; la décoloration de la face, les vertiges, les baillemeus , les tintemens d’oreilles, les défaillances, etc.

Signes de la perte interne occasionnée par la brévité du cordon ombilical.

La tête de l’enfant, au lieu d’avancer par l’effet des contractions, sernble rétrograder ou rester Stationnaire , quoiqu’elle soit convenablement placée, et que les parties de la génération paraissent disposées à lui livrer un passage facile ; mais ce ^igne est très-équivoque.

Les conditions que nous avons établies pour

les cas précéderis , sont également indispensables pour le cas actuel. La conduite doit être la même par rapport à l’état de l’orifice , à la position de l’enfant, à la quantité d’eau contenue dans les membranes; elle doit être encore relative à la gravité et à l’intensité des symptômes.

Ainsi, lorsque l’enfant présente la tête, cas le plus ordinaire ;

Que les membranes , dans leur intégrité , contiennent une certaine quantité d’eau ;

Que l’utérus tend à faire des efforts pour se contracter, il faut ouvrir les membranes.

Lorsque les membranes sont ouvertes, soit naturellement ou par art , il faut soulever la tête de l’ehfànt pour faciliter l’évacuation de l’eau et des 'caillots qui pourraient s’être accumulés au fond de rutèfiis, afin qüe ses parois, embrassant plus etroitement les surfaces de l’enfant, les orifices des vaisseaux se trouvent resserrés et comprimés, et que les contractions, devenant plus fortes, accélèrent l’accouchement naturel. Lorsque la femme a ded défaillances, des syncopes, et que les membrariès sont intactes, il faut introduire la main dans l’utérus, et là , rompre la poche de l’eau et Sé' saisir des pieds de l’enfant pour les amener à la vulvè. Il né faut point négliger , comme nous l’avons déjà dit ailleurs, l’usage des moyens propres s'exciter la contraction de l’iitérus; tels que les

frictions, les applications froides sur la régioh de ce viscère, pour hâter l’expulsion du reste duT iœtus et prévenir un nouvel épanchement.

Mais ^ lorsque 1 action de l’utérus a cessé par l’effet de son excessif développement-, qué les membranes sont rompues et que la dilatatioli de l’orifice peut permettre l’application du forceps, il faut extraire la tête et ne point se hâter d’achever 1 extraction du tronc de l’enfant ; car il faut avoir sans cesse présent à l’esprit que la cessation de la perte ne dépend pas de la déplétion de Vu^ térus.: s il suffisait de vider ce viscère pour 'retné— dier aux hémorragies, cet accident ne devrait jamais avoir lieu après l’accouchement naturel ou artificiel; mais, au contraire, la cessation de i^hé--*: morragie étant entièrement dépendante<du res^' serrement des vaisseaux qui fournissent lé-'sang; la contraction permanente de l’utérus est le Seul moyen qui puisse l’opérer. C’est sur ce point que doit se diriger le traitement .pour prévenir -la- ré-^ cidive de cet accident, toujours si prompteïrieilt funeste après l’accouchement. ... ^ ; r:l c i ps’

Cest sur-tout dans le cas de grossesse double ou triple que 1 on a lieu de craindre Uri^ épàrt'.i chement. interne. L’utérus est beaucoup plus dé^ veloppé; ses vaisseaux plus multipliés ét ‘-plus volumineux; la pluralké . des placenta oceüpttttf > une plus grande étendue des parois de l’uténis q.âé

lorsqu’il n’y en a qu’un seul, un plus grand nombre d’orifices vasculaires sont disposés à verser des torrens de sang, contre lesquels, le plus souvent, l’état atonique des fibres de l’utérus n’oppose qu’une faible digue. Après la sortie naturelle ou artificielle d’un des fœtus, le placenta de celui-ci, la partie qui se présente de celui qui reste , ou la poche de l’eau qui le renferme , bouchant l’orifice de l’utérus, s’opposent à l’écoulement extérieur du sang; l’accumulation de ce fluide peut être d’autant plus considérable qu’il s’est opéré un plus grand vide par la sortie du premier fœtus , et que son placenta , détaché peut-être dans sa totalité, ne peut être extrait qu’après la sortie de l’autre enfant , à moins , toutefois , que cette masse ne soit entièrement décollée et tout-à-fait distincte de celle du fœtus restant; car, autrement, il n’est point permis d’en tenter l’extraction, puisqu’on décollerait l’autre placenta , avec lequel il est ordinairement confondu. L’épanchement, dans ce cas, persiste donc, et augmente souvent jusqu’après la déplétion totale de l’utérus.,

Mais cette déplétion ne doit se faire qu’avec lenteur et beaucoup de prudence. Il faut, après l’expulsion ou l’eXtraction du premier enfant, avoir l’attention d’employer tous les moyens psopres à donner de l’énergie à l’utérus ou à augmenter sa force contractile, pour déterminer

cet organe à expulser lui-méme les corps restés dans sa cavité. C’est particulièrement dans le cas de grossesse double que la bande de ventre peut être utile pour comprimer l’utérus et seconder l’action des parois abdominales affaiblies par un<5 distension trop grande et de longue durée ; qu’a-p près la sortie du premier enfant, il faut serrer de nouveau cette bande dans la proportion du vide qui s’est opéré dans l’utérus , et qu’il faut ne négliger aucun des autres moyens dont nous avons pu parler ailleurs, pour prévenir l’accumulation du sang ou en empêcher les progrès. Si le second ^enfant est dans une situation favorable à la sortie naturelle, et que l’utérus fasse quelques efforts pour l’expulser, il faut saisir le moment où la nature fait un de ces efforts , pour faire évacuer l’eau; mais comme il y aurait du danger à en débarrasser brusquement l’utérus, il faudrait ne faire aux membranes qu’une petite ouverture avec un stylet , afin que ce fluide s’écoulât assez lentement pour donner le temps aux parois de l’utérus de reprendre l’activité convenable pour opérer sa contraction permanente.

Lorsque le second foetus affecte une mauvaise situation, il faut rompre les membranes, et i’a^ mener par les pieds , que l’on engage jusqu’à la vulve. Ck>mme en général, dans le cas de grossesse double, les fœtus sont beaucoup moins volumineux

( ira )

îjue d^ns les grossesses simples, à terme égal, Fexptilsion s’en fera toujours facilement, si l’on porte tous ses somsfà l’état de l’utérus.

'i > lie temps où l’on doit procéder à la délivrance , et la manière de.ropérêr dans ce cas, sont de la plus 'grande importance pour prévenir- l’hémor-ragie, qui succédé -presque constamment au travail de l’accouchemerit. de plusieurs enfans. Noua reviendrons sur ce sujet en parlant de l’hémorragie interne qui précède la délivrance.

CimPITREIV.

De V h éinorra^iëu térine -ih tern éo ccasion née par la rupiure dit cordon ombilical.

■ : ‘f'it ■ ' : : . i

Le cordon ombilical , le placenta , peuvent être, comme le fœtus, sujets-à des ; affections, à des maladies , à des dispositions, particulières: qui font éprouver des chàngemens dans leurs tissus, dans leurs formes et dans leurs dimensions.

Le cordon quelquefois est naturellement court; on en a vu de dou;se pouces qui formaient une circulaire autour du cou de l'enfant ; on en a vu qui n’avaient que six piouces de longueur; dans un cas plus récent, on a eu un exemple d’un placenta attaché presque ârumédiatement à l’abdomen de

l’enfant ; dans tous ces cas, le placenta s’est décollé , mais ne s’est point séparé du cordon (i).

D’autres fois on a rencontré le cordon garni de noeuds; plus souvent sa longueur excessive lui permet de faire plusieurs circulaires autour du cou , du‘ tronc ou d’un des membres de l’enfant. D’autres fois encore on a remarqué que ses vaisseaux, particulièrement la veine, étaient dilatés à différens endroits ; et formaient des espèces de tumeurs variqueuses : c’est sur tout à cette disposition de la veine que l’on en attribue la rupture. C’est du défaut de longueur naturelle ou accidentelle du cordon que l’on fait dépendre la rupture partielle ou totale de cette chaîne vasculaire, dont il résulte une hémorragie interne dans la cavité des membranes.

Signes de cette espèce d’hémorragie.

Lors de l’ouverture de la poche membraneuse, l’eau se trouve teinte de sang ou mêlée dé caillots. Les observations suivantes nous fourniront l’occasion de faire quelques remarques à ce sujet.

(i) Mauricéau, Delamotte, Lerouxy et beaucoup d’autres, assurent avoir vu nakre des enfans naturellement, et vivans, quoiqu’ils eussent trois circulaires de cordon autour du cou. Le premier dit avoir vu des enfans 'dont le cordon , ainsi tortillé, n’avait que six pouces de longueur. Bonetti assure que le même cas s’est présenté trois fois chez une de ses sœurs.

Nous commençons par l’observation de Mau~quet Dela?}îotte , qui paraît avoir servi de texte à celles de Levret et de Baudelocque dans le même cas.

Première Observation.

« Je fus mandé pour accoucher une dame, à cinq lieues de cette ville , qui ne sentit les vraies douleurs que trois jours après que je fus arrivé; mais quand elles eurent commencé , elles devinrent fortes et très-fréquentes. Je trouvai les eaux prêtes à s’écouler , et un peu de sang , dont ma main se trouva teinte (i). Les eaux percèrent bientôt après, et la tête de l’enfant se présenta au couronnement. »

«Je m’aperçus que le sang venait en abondance, ce qui me surprit, parce que je n’avais d’abord regardé ce léger écoulement que comme un présage assuré d’un accouchement prochain , ce qui me fit d’abord passer de mon apparente tranquillité dans une très-grande inquiétude , par l’augmentation considérable de cette perte de sang , qui devenait plus forte à chaque douleur (2). . . .

« ParLonheur, la jeune femme était forte et réso-

(i) Ce sang ne venait point de l’intérieur des membranes, puisqu’elles n’étaient point encore ouvertes.

{2) Il est présumable que le placenta était situé près dé l’orifice.

lue... Elle fit valoir ses douleurs âvectant de courage, qu’elle accoucha enfin, plus par le secours qu’elle se donna elle-même, que par celui de la rtature et par le mien. »

« L’enfant , qui était faible , était une fille , qui avait trois tours du cordon autour du cou ; ce qui raccourcissait tellement , qu’un des vaisseaux donna du sang dès le commencement du travail , et dont l’écoulement devint plus considérable â mesure que les douleurs augmentaient, etc. (i).»

Il est évident que Delamotte était dans l’erreur, puisque la perte s’était manifestée avant la rupture des membranes; elle dépendait du décollement du placenta, qui, probablement, était greffé près de l’orifice de l’utérus, comme semblerait l’indiquer la remarque qu’il fait , que la perte augmentait à chaque douleur. Retenu dans l’utérus par la présence de la poche membraneuse qui bouchait l’orifice, le sang coagulé s’est écoulé , lorsque l’eau qui formait obstacle à sa sortie a été évacuée. La circonstance des trois circulaires du cordon a pu étendre encore le décollement du placenta , que la dilatation de l’orifice avait déjà commencé, et augmenter ainsi l’hémorragie, qu’il attribuait à la rupture d’un point variqueux de la veine ombilicale. Il dit lui-même , en note : « Le sang s’é-

(i) Traité complet des Accouchcmeris.^ Obs, 249? p- yaà.

( ii6 )

» cliappait du cordon , plutôt par trànssudation que « par ruption ;yi et il ajoute : «Ce qui me persuade » encore plus que le sang venait du cordon, c’est » qu’il n’en vint plus du vagin , qxi apres quej’eus » délivré la dame. » Cette conséquence est précisément la preuve que l’épanchement s’était fait à ^ l’extérieur des membranes; car, si le sang eut été fourni par la veine ombilicale , comme il le pensait, accumulés dans l’amnios, les caillots auraient immédiatement suivi l’enfant , s’ils n’eussent pu précéder sa sortie.

Deuxième Observation de rupture du cordon ombilical, extraite de la 55®. de Levret.

La femme qui fait le sujet de cette observation perdait ses eaux depuis huit jours. Le travail s’établit le neuvième jour au matin. A chaque douleur il s’échappait un peu d’eau, mais point de sang. A deux heures du soir l’orifice était tout- à- fait effacé. La tête de l’enfant occupait tout le vagin. Le vertex , légèrement tuméfié, s’avançait jusqu’aux grandes lèvres. Mais depuis dix heures du matin , la tête n’avançait plus , quoique les douleurs se fussent soutenues. U ne sortait plus rien de la vulve , qui s’était infiltrée , ainsi que les extrémités inférieures.

A deux heures après minuit la femme se plai-

gnit de tressaillemens douloureux dans la matrice; le ventre était dur et tendu.

L’auteur soupçonna l’existence de l’hémorragie interne , sans en rien dire à personne.

La malade s’étant affaiblie , lenteur fit l’application de son forceps , auquel il venait d’ajouter les nouvelles courbures. Il déclava la tête qui s’était engagée un peu obliquement (i). Après qu’il eut extrait la tête, il tira dessus à deux ou trois reprises ; il s’aperçut alors que cet enfant avait plusieurs tours de cordon autour du cou qui l’avaient étranglé. L’enfant pesait quinze livres (2),

Dès que renfan-tLut passé, il sortit tout-à-coup un flot de sang et plusieurs caillots. Lorsqu’il prit le cordon pour extraire le délivre , il lui resta dans la main.

Il introduisit la main dans l’utérus , où il trouva beaucoup de caillots , dont il fit l’extraction ; après

(1) On sait que cette marche oblique de la tête est nécessaire pour qu’elle puisse parvenir au détroit périnéal 5 mais à l’époque ou Levret écrivait cette obser\’^ation , il croyait encore , avec les autx'es praticiens de son temps , qu’il fallait que la tête s’engageât en présentant la face vers le sacrum. De là tant d’applications inutiles du forceps.

(2) L’auteur annonce , dès le début de son observation , . que tous les enfans que cette femme avait mis au monde ne pesaient pas moins de quinze livres. Dans la première édition de l’ôuvrage , il est dit vingt-cinq livres !...

quoi il découvrit que le fond de T utérus s* était renversé en partie vers son orifice. Tl réduisit l’utérus dans sa situation, et le débarrassa du reste des caillots.

Le lendemain I» il trouva l’utérus dur, tendu et presque aussi développé qu avant H accouchement. C’était la vessie qui n’avait point été évàcuée, et dont on tira quatre pintes d'urine.

Et comment croire , d’après ce récit , qu’il y a eu hémorragie interne occasionnée par la rupture du cordon ombilical !...

La brévité de cette chaîne vasculaire ne saurait être un obstacle à la sortie de la tête de l’enfant. Avant l’ouverture des membranes , la rupture du cordon ne peut point s’opérer : torsadé sur sa longueur , jouissant d’une grande élasticité , il peut s’allonger de près d’un tiers sans se rompre. Quel est le praticien qui n’a pas été à même d’apprécier cette propriété dans les cas de rétention du placenta , après l’accouchement ?

La rupture du cordon ne saurait se faire non plus après l’évacuation de l’eau de l’amnios. La cavité de l’utérus est moins spacieuse ; la paroi utérine où est greffé le placenta, quelque éloignée qu’elle soit de l’orifice , se trouve plus rapprochée du détroit abdominal. En supposant que la tête fut tout-à-fait plongée dans l’excavation du bassin, le cou de l’enfant se trouve engagé dans le détroit

supérieur de cette cavité. Et si la tête a tout-à-fait franchi l’orifice utérin , la cavité de l’organe se trouvant diminuée d’autant, le cordon, s’il était tiraillé, est maintenant relâché en proportion du rapprochement des parois de l’utérus sur le corps de 1 enfant, qui lui-même est fortement fléchi sur sa surface antérieure. Ainsi, à mesure que l’enfant s’avance au-dehors, les parois de l’utérus se rapprochent dans la même proportion; le placenta s avance au meme degré ; le tiraillement du cordon ne peut donc être que très-faible , point assez fort pour donner lieu à sa rupture, ni pour mettre obstacle à la sortie de la tête ; le plus souvent elle n’est retenue que par le resserrement du dé-^ ’troit inférieur, par la contraction spasmodique du col de l’utérus , par l’élasticité du périnée , par sa mauvaise situation ou celle des épaules de l’en^ £ant.

Il est donc presque certain qu’il n’y a point eu du tout d’hémorragie pendant la durée du travail, dans le cas rapporté par Levret ; que le développement de l’abdomen n’était occasionné que par l’accumulation de l’urine; que la distension de la vessie a été un obstacle à l’accouchement naturel ; que la rupture du cordon n’a commencé de se faire qu’à dater des tractions réitérées sur la tête , que, peut-être, la mauvaise situation de^ épaules empêchait de sortir plutôt encore que la brévité "

(lu cordon ; queîe cordon n’a achevé de sedéchiref que par les lentatives peu ménagées pour extraire le placenta; cjue le renversement de l’utérus prouve que le cordon ne s’était point rompu avant l’extraction de l’enfant, et que ce n’est qu’alors seulement que l’hémorragie a eu lieu.

Troisième Observation de la jupture du cordon.

(Baudelocque. )

Une femme parfaitement à terme , levant la jambe pour entrer dans une baignoire , dont le bord était très-haut , ressentit un tiraillement douloureux vers les lombes , et perdit , en peu de minutes, plus d’une palette de sang; elle se remit au lit, et y passa ensuite quarante-huit heures dans le plus grand repos , sans que la perte reparut ; mais pendant ce temps elle pâlit beaucoup , elle s’affaiblit, et la matrice acquit un volume évidemment plus considérable : le sang reparut après ce délai , et les douleurs de l’enfantement se firent sentir. L’état de faiblesse où je trouvai cette femme en arrivant chez elle, le peu de sang qu elle avait perdu, et le développement qu’avait pris la matrice , depuis l’époque de la première perte , ne me permirent pas de douter qu il existât un épanchement intérieur. J’en fis part au mari de cette femme ; je ne lui dissimulai pas le danger qu elle

courait ; je lui annonçai qu’on serait obligé., d’un instant à l’autre, d’opérer l’accouchement, et je !e pressai d’appeler M. Trioson ^ médecin, et l'ami de la famille, qui fut témoin de tout ce qui se üt et de tout ce qui eut lieu. Le travail de l’accouchement était à peine commencé , et l’action de la matrice , encore languissante , n’expulsait, à chaque effort , qu’un peu de sang fluide et très-séreux. L’orifice s’étant ouvert de la largeur d’un petit écu (i) , et les douleurs ayant acquis de la force , il sortit de gros caillots mous , noirâtres et comme putréfiés , qui ne pouvaient s’ètre formés dans le vagin , où j’avais le doigt,: ce qui fut suivi de plusieurs syncopes. Le bord de l’orifice de la matrice était très-souple, et bien ^certain d’ailleurs que l’enfant était en mauvaise position, j’ouvris la poche des eaux (2). Après ce fluide , qui était san« guinolent, des caillots plus abondans, plus gros , plus mous encore que les précédons y furent expulsés, et me parurent évidemment sortir de la cavité des membranes (3). Une syncope plus ef-

(1) Il ne fallait pas attendre ce degré d’ouverture pour opérer l’accoucheinent , au moins pour le tenter.

(2) Il est très-dangereux d’ouvrir les membranes lorsque l’enfant se présente mal; nous en avons dit la raison ailleurs,

(3) La poche membraneuse est si mince qu’il est bien difficile de distinguer , lorsque la rupture s’en fait hors la portée de la

frayante que les autres, suivie dë convulsions, me fît craindre de perdre là femme avant de pouvoir ïa délivrer. L’enfant présentant les lombes , les fesses appuyées sur le côtégauche du bassin, je n’eus aucune peine à dégager les pieds. M’apercevant, a l’instant où les fesses parurent à la vulve , que le cordon ombilical était passé entre les cuisses de V enfant et médiocrement tiraillé ^ je voulus lé relâcher en faisant descendre lé bout qui montait le long du Uos;]q le vis, avec surprise, tomber, comme de lui-méme, au moindre effort que je fis pour le dégager, étant rompu à quelques pouces au-dessus du point où j’avais appliqué le doigt (i). Nous vîmes clairement que la plus grosse branche du tronc de la veine ornbilîcale était rompue depuis quelque temps; que les artères paraissaient déchirées plus récemment, et après la sortie de l’arrière-

vue , si lé fluide qui s’échappë vieùt de l’intérieür ou de l’extérieur des membranes. Eri passant pàr le vagiii, abreuvé de sang par la perte précédente , l’eau de l’amnios devait paraître sanguinolente. La poche membraneuse une fois affaissée a permis aux caillots qui étaient retenus derrière elle de s’écouler en même temps que l’eau de l’amnios , qui s’opposait à leur sortie : d’où vient sans doute la méprise de l’auteur.

•(i) On remarquera que l’enfant avait deux circulaires autour du cou, et que c’est à la racine du placenta que le cordon s’est rompu.

faix , que le déchirement s’était fait à l’insertion meme du cordon au placenta , etc.

L’enfant , qui avait deux circulaires , était né faible ; mais il vécut et fut mis en nourrice.

La mère est morte des suites d’une fièvre mi-

liaire, le quarantième jour de sa couche.

Il semblerait queM. Baudelocque ait rédigé cette observation dans l’intention de se justifier de la mort de cette dame, dont les couches avaient été confiées aux soins de M. Trioson.

Mais, en examinant attentivement le récit de l’auteur , il nous paraît que la perte interne avait précédé le travail ; que la flexion forcée de la cuisse sur le ventre pour monter dans la baignoire, a pu occasionner une compression assez forte sur l’utérus pour déterminer le décollement d’une portion du placenta çt l’accident qui s’en est suivi; que la disposition du cordon , peut-être celle de son tissu, dont on ne parle pas , les tractions exercées d’une part sur les extrémités pour extraire le tronc , les téntatives pour dégager la portion de cordon qui remontait le long du dos , ont été la cause de sa séparation; que cet accident était inévitable au moment de l’extraction, à moins qu’on n’eût coupé le cordon avec les ciseaux. Comment présumer d’ailleurs que ces caillots mous , noirâtres , qui avaient eu le temps de se putréfier, eussent été fournis par la veine rupturée du cordon de cet enfant, qui a

vécu et été mis en nourrice? L’existence du foetus est-elle compatible avec la privation totale, et de longue durée, du sang veineux du cordon ?

Les hommes d’une grande réputation ont besoin , bien plus souvent que d’autres , de se justifier; la jalousie, l’envie, ne pardonnent rien. Rendons hommage aux services éclatans que ces hommes célèbres ont rendus à l’art qu’ils ont illustré ; mais ayons le courage de signaler des erreurs qui , venant d’une source imposante , prennent le caractère de vérités préjudiciables à l’intérêt et aux véritables progrès de l’art.

Cependant, si l’examen approfondi des observations précédentes, et les réflexions que nous y avons ajoutées, ne suffisaient point pour détruire l’opinion, généralement admise, sur la possibilité de la rupture du cordon ombilical, avant l’ouverture des membranes, on conviendra, au mbins , que les signes que l’on a établis pour reconnaître cette espèce d’hémorragie interne , sont très-équivoques et très-incertains. Le dégagement d’un gaz occasionné par la putréfaction d’un fœtus mort dans l’utérus peut donner lieu au développement de ce viscère, et aux symptômes généraux, qui caractérisent la perte interne. La nature même du sang épanché n’offre que de bien faibles ressources pour faire distinguer l’hémorragie utérine de l’hémorragie fœtale; car, dans le cas de rupture du cordon ,

1 epanchement est produit par le sang qui vient de la mère et par celui qui revient du fœtus (i). Ce^ n’est donc que sur lès symptômes généraux, tels que la faiblesse du sujet, les défaillances, les syncopes, la faiblesse ou l’absence totale des contractions de l’utérus, que l’on doit baser son pronostic, et la conduite à tenir dans ces cas graves, quelle qu’en soit la cause.

Il faudrait donc encore opérer la version de l’enfant aussitôt que l’état de souplesse de l’orifice pourrait permettre l’introduction de la main , et ne rompre les membranes que dans la cavité même de l’utérus.

Si l’eau de l’amnios était évacuée , que l’orifice fût suffisamment dilaté et que l’enfant présentât la tête , il faudrait , avec le forceps , extraire cette

(i) Le sang qui vient de la mère est plus abondant en matière fibreuse \ les caillots qui en sont formés , étant composés de sang veineux et de sang artériel , sont plus rouges , plus solides, plus consistans que ceux qui sont le produit du sang du foetus : ceux-ci sont mous , noirs , d’un tissu gélatineux , et tardent beaucoup plus long-temps à se coaguler ; mais , comme on ignore toujours le moment précis où l’accumulation a commencé de se faire , que d’ailleurs le sang maternel peut être confondu avec le sang fœtal, l’examen de ce fluide ne présente également qu’incertitude sur la source de l’hémorragie.