CHAPITRE IX

De F hémorragie utérine interne après F accouchement.

De toutes les espèces d’hémorragies internes, celle-ci est la plus fréquente et la plus meurtrière. Généralement la femme en travail pour accoucher considère la sortie de l’enfant comme le terme de ses souffrances ; mais à peine a-t-elle eu le temps d’exprimer la joie qu’elle a d’être mère, que ses yeux, si animés auparavant, se ternissent; la face pâlit, les lèvres se décolorent, le pouls s’affaiblit, les mains sont froides , la respiration se fait par de 1 longs soupirs; il survient des nausées , quelquefois I des vomissemens. La malade se débarrasse de ses couvertures ; elle respire à peine ; elle se plaint d’un ! froid général; elle est «presque dans un état de

syncope; elle jette sur ceux qui l’entourent des regards étonnés; la difficulté de respirer augmente; le ventre est presque aussi développé qu’avant l’accouchement, et après une anxiété de quelques minutes la malade expire. On éviterait cette catastrophe funeste, si l’on apportait plus d’attention à l’état de l’utérus, sur-tout dans le dernier temps du travail de l’accouchement.

La présence de l’enfant était un des plus puissans obstacles à une accumulation considérable de sang- dans la cavité où il était renfermé. Mais si , pendant le travail de l’accouchement naturel ou artificiel , l’utérus n’a pas éprouvé dans sa capacité une réduction graduée et proportionnée à la progression extérieure du fœtus; si sa sortie s’est opérée ou a été faite brusquement, les parois utérines sont restées dans un état de stupeur, de flaccidité qui, en conservant aux vaisseaux utérins l’énorme calibre qu’ils ont acquis pendant la grossesse , laisse à leurs orifices béans la liberté de ver-» ser des torrens de sang.

On doit sentir de quelle importance il est de s’opposer à la sortie rapide du fœtus, lorsqu’il est menacé d’étre expulsé par une seule et même contraction, ou par les efforts inconsidérés de la mère; et combien, dans les cas d’accouchemens artificiels, il faut apporter de modération et de prudence dans l’extraction du fœtus.

L’inertîe peut dépendre encore delà disposition naturelle de la femme, ou se borner uniquement à l’utérus. La présence d’une grande quantité d’emi ou de plusieurs fœtus dans ce viscère; un travail long occasionné par la mauvaise situation de l’enfant; les vives émotions, particulièrement les affections tristes, la crainte de mourir, les défaillances, les syncopes , qui en sont ordinairement les conséquences, une hémorragie précédente, sont autant de causes qui affaiblissent ou anéantissent la propriété contractile de l’utérus.

Lorsque le travail de l’accouchement a été accompagné de quelques-unes de ces circonstances, on doit redoubler de soins et d’attention pour prévenir l’hémorragie après la sortie de l’enfant.

Dans tous les cas, il faut, aussitôt après l’accouchement, porter une main sur le fond de l’utérus et l’autre à son orifice , pour s’assurer du volume de ce viscère , de sa situation et de la nature des corps contenus dans sa cavité, tels qu’un second enfant, une môle, des caillots, etc. Ce précepte si important, généralement recommandé par la plupart des auteurs, n’est malheureusement que trop négligé dans la pratique.

Lorsque l’utérus affecte une forme ronde solide, qu’il n’excède pas en élévation la région hypogastrique, que la femme est animée, que le pouls est fort, développé, tout va bien; et quoi-

qu’il s’échappe une certaine quantité de sang de l’utérus, on ne doit point s’en inquiéter, surtout si la femme est pléthorique : les vaisseaux, dans ce cas, se dégorgent d’une quantité de sang plus considérable, sans aucun préjudice pour la santé de la femme. Il faut même favoriser l’excrétion de ce premier fluide par des frictionssurlefond de l’utérus. On modère la circulation en admettant l’air frais dans la chambre de la malade, en la tenant très-légèrement couverte et dans le plus grand repos; il est rare, avec ces simples moyens d’attention, que l’hémorragie ait lieu après l’accouchement. Les contractions de l’utérus se renouvellent ; elles achèvent le décollement , et opèrent l’expulsion des secondiries.

Mais lorsque les moyens de prévenir l’hémorragie ont été négligés, ou qu’ils sont restés sans effet , on trouve après l’accouchement l’utérus mou, flasque, occupant une grande partie de la cavité abdominale , pendant que des ruisseaux de sang s’échappent de la vulve; ou bien lorsque le placenta, ou quelques caillots de sang, bouchent l’orifice de l’utérus, ou que cette ouverture se trouve spasmodiquement resserrée, le sang ne pouvant trouver une issue libre pour s’épancher au-dehors , s’accumule dans la cavité de ce viscère, et son développement s’opère avec une rapidité effrayante.

Cette circonstance, des plus dangereuses, exige la plus grande activité dans l’emploi des moyens propres à arrêter les progrès de la maladie et à la faii ■e cesser entièrement.

La plupart des écrivains recommandent, dans ce cas, d’opérer promptement la délivrance. '

Mais pour apprécier les avantages ou les dangers de l’exécution de ce précepte, il convient de consi- « dérer l’hémorragie avec les circonstances qui l’ont j précédée et celles qui l’accompagnent.

I O. L’hémorragie est récente; elle ne s’est déclarée qu’après la sortie de l’enfant; les forces de lia malade n’ont point été altérées par l’effet de (quelques causes antécédentes; l’action de l’utérus n’est que ralentie ou suspendue; elle s’opère irré- .gulièrement ou d’une manière insuffisante pour ■ détruire des adhérences contre nature qui retiennent le placenta attaché à l’utérus.

2°. L’hémorragie existait avant l’accouchement; elle continue; elle a été précédée ou elle est accompagnée de défaillances, de sj/ncopes, de convulsions; elle est le résultat de l’épuisement des forces de la malade, ou de l’inertie complète de l’utérus.

Ces différentes circonstances amènent nécessairement des différences dans les moyens à employer pour faire cesser l’hémorragie; dans le temps et dans la manière de procéder à la délivrance.

Dans le premiet cas , où l’utérus jouit de toute sa faculté contractile, où il fait des efforts pour revenir sur lui-même, le placenta est un obstacle à sa réduction; sa présence entretient ou augmente l’hémorragie; il faut se hâter d’en faciliter l’expulsion ; mais alors il suffit d'agir sur le placenta.

Dans le deuxième cas où l’hémorragie est consécutive , ou qu’elle est causée ou entretenue par l’inertie de l’utérus , c’est spécialement sur Vuté* rus qu il faut agir , et non sur le placenta; car son séjour n’est que l’effet et non la cause de l’inertie du viscère qui le contient. Cette distinction établie dans les deux causes qui donnent lieu à l’hémorragie avant la délivrance, on peut dire que l’hémorragie est occasionnée, par la rétention\ 2°. par X inexpulsion du placenta.

Hémorragie interne occasionnée par la rétention

du placenta..

Le placenta est retenu dans l’utérus par diverses causes : i°. le défaut de dilatation suffisante de l’orifice pour laisser sortir la masse vasculaire, naturellement trop volumineuse; 2®. la contraction spasmodique d’une des parois de l’utérus; 3°. celle de son orifice; 4°- l’adhérence partielle ou totale du placenta peut donner lieu à sa rétention.

Rétention du placenta à cause de son volume.

Indépendainmeiît de la dimension considérrable que peut avoir acquise le placenta, le plus souvent son volume est augmenté par une quantité de sang plus ou moins grande, qui s’est accumulée derrière sa face utérine : dans ce cas on introduit les doigté dans l’orifice, pour dégager un des bords de la masse vasculaire; on extrait les caillots; on fait en meme temps de douces compressions dans tous les sens sur la région de l’ulérus, pour déterminer ce viscère à expulser le placenta, que l’on a laissé en partie dans l’orifice; on insiste jusqu’à ce que la totalité des secondines ait été chassée dans le vagin : c’est alors seulement que l’on doit ‘Se hâter d’en faire l’extraction.

Rétention du placenta à cause de la contractton spasmodique de V orifice de V utérus.

La dilatation trop prompte ou trop lente de l’orifice donne souvent lieu à cet accident. Les frictions, les applications froides, le plus ordinairement, suffisent pour déterminer une forte contraction de l’organe et le relâchement de son • orifice. S’il résiste, il faut promptement le dilater en y introduisant, les uns après les autres, tous les doigts de la main; on les tient écartés, tandis que de l’autre main on tire sur le cordon pour

faire avancer le placenta dans l’orifice. Si cette masse offrait une trop large surface, on ferait, comme' il est dit précédemment, pour l’engager par un de ses bords , et l’on se conduirait du reste comme dans le même cas.

Rétention du placenta à cause de la contraction irrégulière de Vutérus.

Il arrive quelquefois que, pendant le travail de l’accouchement, l’utérus ne se contracte pas avec une égale force sur tous ses points; qu’une portion de ses parois se resserre avec plus d’énergie que | les autres , peut - être celle qui est plus immédiatement en contact avec certaines parties anguleuses de l’enfant, ou qui a été soumise à l’influence ■ de toute autre cause irritante. Plusieurs exemples . de grossesses doubles , dans lesquels un des fœtus . a été expulsé avant terme, tandis que l’autre est ^ né vivant, après avoir parcouru toutes les périodes 7; de la gestation, prouvent que la contraction de r l’utérus n’est pas toujours générale, ou qu’elle peut être plus forte dans une région que dans > l’autre. C’est par l’effet de ces contractions irrégu- i lières que le placenta se trouve renfermé dans le | repli contre nature d’une des parois utérines. Cette | masse vasculaire y est comme enchâssée à la ma- \ nière d’un diamant dans un chaton de bague, ou | d’un verre de montre. I

Pendant qu’un assistant se charge de faire l’application des moyens recommandés dans les cas précédens, pour déterminer les fibres de l’utérus à se redresser et à se contracter d’une manière régulière, on insinue les doigts sous le repli accidentel de l’iiténis, pour en dégager le placenta; de l’autre main on fait des tractions sur le cordon pour achever de le déloger : on l’engage dans l’oriflcè, puis l’on continue d’exciter l’action de l’organe , pour qu’il opère lui-méme l’expulsion du placenta.

Les praticiens anglais, dans ces sortes de cas, commencent par donner le laudanum à grandes doses; cinquante à soixantes gouttes à- la-fois, dans une liqueur alcoolique, telle que le vin ou l’eau-de-vie , et que l’on réitère si le besoin l’exige.

Rétention du placenta à cause de ses adhérences

avec V utérus.

L’hémorragie interne, occasionnée par l’adhérence totale des bords du placenta, ne saurait être considérable sans détruire un des points circulaires de cette masse; car, si d’une part la paroi de l’utérus qui y correspond est susceptible d’extension, il n’en est pas de même du placenta, qui oppose à l’accumulation du sang sa force d’inertie, force suffisante pour déterminer sa séparation d'avec l’utérus , au moins par un de ses bords , et

lO

sur-tout après raccouchement. Rappelons-nous que la présence du fœtus, de l’eau de l’amnios , pouvait exercer une compression assez forte sur la paroi fœtale du placenta pour s’opposer à l’accumulation d’une grande quantité de sang entre cette masse et l’utérus. Mais, après la sortie de l’enfant , une collection de sang retenue derrière le placenta, ne saurait devenir considérable sans déterminer en même temps sa séparation d’avec l’utérus, au moins par un de ses bords ; et c’est ce qui arriverait inévitablement si l’on se bornait à l’usage des moyens propres à favoriser la contraction de l’utérus. Cependant la plupart des auteurs recommandent de décoller les bords du placenta , ou d’embrasser cette masse par son centre avec l’extrémité des doigts, et de la tordre pour achever de détruire ses adhérences ; ou bien encore de la trouer avec les doigts dans sa région la pi us épaisse, i pour l’accrocher et l’entraîner au dehors (i).

Un autre professeur de la capitale disait à ce sujet dans ses cours : dans ce cas on fait comme on peut. Mais ce que peut-être on pourrait faire de mieux dans le cas d’adhérence complète du placenta, supposé qu’il ait lieu, serait défaire usage de tous les moyens propres à exciter l’action de l’utérus, soit par des frictions à l’extérieur, par

(i) BaudçlocqWf vol. I, page4n*

des applications froides , des injections d’oxycrat dans la cavité de rutériis; soit enfin en portant la main dans ce viscère pour le stimuler d’une manière plus immédiate et plus efficace. En faisant des mouvemens de compression assez forts sur toute l’étendue , ou seulement sur la portion adhérente du placenta, on stimule la paroi de l’utérus où il est attaché, on excite son action sans l’irriter, sans s’exposer à déchirer des lambeaux de sa face interne, comme il ne manque pas d’arriver lorsqu’on s’opiniâtre à décoller ou à achever de décoller le placenta, en tirant par un de ses bords ou par son centre , ou en passant la main entre la portion détachée de cette masse et la face interne de l’utérus , comme généralement on conseille de le faire.

Pendant que d’une main introduite dans l’utérus on fait des mouvemens de compression pour l’exciter à se séparer du placenta , on exerce sur le cordon de légères secousses de tractions pour déterminer ou seconder l’action de l’utérus, et, par ce moyen, favoriser le décollement de cette masse vasculaire. Il est rare que par tous ces moyens réunis, et promptement mis en usage, les adhérences du placenta , quelque étendues qu’elles puissent être, résistent long-temps. Mais dans tous les cas où l’on ne pourrait obtenir l’entier décollement du placenta, il vaudrait mieux encore l’at-

tendre de la natnre et du temps , que d’arracher des lambeaux de l’utérus, suites inévitables de tentatives violentes , qui entraînent après elles l’inflammation, et tôt ou tard la mort.

Les injections appropriées dans la cavité de l’utérus, en facilitant le décollement de la totalité ou des restes du placenta, servent en même temps à prévenir la putréfaction des substances que l’on a été forcé d’y laisser séjourner, et à en favoriser l’écoulement à mesure qu’elles se détachent ou. qu’elles entrent en dissolution.

Dans tous les cas dont nous venons de faire mention, si l’on se hâte d’opérer la délivrance, pn s’expose à rompre le cordon, à renverser l’ii térus, à l’irriter, à lacérer sa face interne, et à augmenter l’hémorragie. Le but principal que l’on doit se proposer, doit toujours être la contrac" tion régulière et parfaite de l’utérus, unique moyen de faire cesser l’accident, et d’en prévenir la récidive.

De ï hémorragie interne occasionnée par V inertie de V utérus ou V inexpulsion, du placenta.

Quelle que soit la cause qui ait donné lieu à l’inertie de l’utérus , il est évident que la présence du placenta dans la cavité de cet organe n’est qu’une cause secondaire de l’hémorragie; que le séjour des secondines ne se prolonge que parce

( iSy )

que le viscère qui les renferme est privé de l’énergie nécessaire pour les chasser; que s’il avait recouvré sa faculté contractile^, l’hémorragie cesserait avec l’expulsion du placenta. C’est donc avec de justes raisons qu’un savant professeur (i) s’élève contre ceux qui sont d’avis d’opérer promptement la délivrance dans ce cas , puisque c’est un moyen d’augmenter au lieu de diminuer le danger.

Que l’inertie ait précédé l’accouchement ou qu’elle soit le résultat d’une trop prompte déplétion de l’utérus, ce n’est pas en augmentant le vide de cet organe que l’on peut lui rendre sou action de tonicité ; ce n’est pas non plus en enlevant aux vaisseaux de l’utérus le seul point d’appui qui leur reste pour boucher le7irs orifices restés béans par l’état de paralysie où est tombé ce viscère , que l’on arrêtera la perte. Si la femme est épuisée par les fatigues d’un long travail ou par suite d’une hémorragie précédente, est -ce la prompte extraction du placenta qui rappellera les forces de la malade, qui réparera la perte de son sang , qui rendra à l’utérus l’action qui lui manque? Si l’extraction du placenta ne peut remédier à aucun des accidens antérieurs à l’accou-

(i) M. Ant. DubcTis.

Cillement, ni à l’hémorragie actuelle, pourquoi donc se hâter de l’opérer?

Nous savons bien que l’on a vu quelquefois cesser l’hémorragie aussitôt après l’extraction du placenta; mais, comme l’a fort bien remarqué notre professeur , plus haut cité, ce sont les moyens que l’on a employés pour extraire |e placenta, et non l’absence de cette masse, qui ont fait arrêter la perte.

En effet, lorsque l’on tire sur le cordon ombilical, si le placenta est décollé, on lui fait exécuter un mouvement qui excite la contraction de l’utérus; s’il reste encore adhérent sur quelques points, ces tractions agissant directement sur la paroi utérine, il en résulte encore le resserrement de cet organe. Mais dans tous ces cas la sensibilité de l’utérus n’était que faiblement altérée; elle n’était, pour ainsi dire, qu’assoupie, et la moindre titillation suffisait pour la réveiller et pour déterminer l’organe à agir de concert avec les tentatives que l’on faisait pour opérer l’entière déplétion de l’utérus. C’est donc à l’action mécanique du placenta sur l’utérus, et non à l’absence de cette masse, que l’on doit attribuer la réduction de la cavité utérine , et la cessation de la perte qui en est le résultat.

Il en est de même des effets de l’introduction de la main dans l’utérus pour extraire ou pour

décoller le placenta. L’irritatioTi que détermine la présence de la main introduite dans l’orifice , douloureusement sensible, de ce viscère; les mouvemens qu’on lui fait exécuter, pour saisir ou pour détacher le placenta , soit en agissant avec les doigts, soit en tirant sur la portion décollée de cette masse, sont autant de moyens mécaniques qui agissent immédiatement sur l’utérus, excitent son action, et le disposent à la contraction perma- . nente. Ainsi, lorsque l’hémorragie cesse après l’extraction du placenta, ce n’est pas parce que sa présence s’opposait à l’action de l’utérus, mais au contraire parce que l’on a excité l’action de ce viscère par les moyens que^ l’on a employés pour opérer sa déplétion.

La première indication à remplir est donc encore, et doit toujours être, d’exciter la contraction de l’utérus. Les stimulans immédiats sont les plus propres à réveiller l’action de cet organe.

Il faut commencer par débarrasser l’orifice de l’utérus des caillots qui pourraient s’opposer à l’écoulement extérieur du sang, et qui en favorisent l’accumulation. Ensuite on fixe le fond de l’utérus avec une main appliquée à l’extérieur, tandis que de l’autre main on fait de légères tractions sur le cordon, non pour extraire le placenta, mais pour titiller la face interne de l’utérus , l’exciter à se contracter, à achever d’opérer le décollement des

seconclines, et en déterminer l’expulsion naturelle.

Lorsque les moyens précédens ne produisent pas sur-le-champ l’effet que l’on en attendait , il ne faut pas différer plus long-temps à introduire la main dans la cavité de l’utérus. On agace sa face interne, dans tous les sens, avec l’extrémité des doigts, tandis qu’à l’extérieur on fait des frictions avec un linge trempé dans l’oxycrat ou dans l’eau froide. Avec une petite seringue à canule en arrosoir, on peut faire injecter de l’eau froide sur les aines , les régions iliaques , sur celles de Tutériis ; on continue jusqu’à ce que ce viscère se rapproche des corps contenus dans sa cavité, et qu’il en fasse l’expulsion. C’est alors que , chassée avec les secondines , la main les entraîne hors du vagin.

Il faut insister sur les frictions pendant quelque temps encore après la délivrance : on peut meme, au lieu de compresses graduées et appliquées sur l’utérus, comme quelques-uns l’ont recommandé pour s’opposer à son développement ultérieur, assujettir un tampon sur chacune des régions iliaques, au moyen de la bande de ventre, pour comprimer les vaisseaux qui portent le sang à cet organe ; car , tant que ce fluide lui arrive librement, la compression de l’utérus ne saurait être ni assez forte ni assez générale pour empêcher ses vaisseaux de se laisser pénétrer par le sang

qui lui arrive en abondance. On continue de maintenir la malade fraîchement et dans le plus grand repos.

Maïs quand l’hémorragie a été considérable, qu’elle est accompagnée ou suivie de convulsions , il faut se mettre en garde contre l’inertie qui résulte des applications d’eau froide ou de glace. Dans les cas où les extrémités sont froides, les applications chaudes, locales et générales, sont nonseulement utiles, mais indispensables pour rappeler la chaleur nécessaire au recouvrement des sens.

Lorsque la faiblesse est grande, que la face est pâle, les lèvres décolorées, les extrémités froides, le pouls petit, que la malade est atteinte de vomissemens, de syncopes, le danger est pressant, et il l’est en proportion de la faiblesse du sujet et de l’opiniâtreté de l’hémorragie. Il faudrait, dans ce cas, avoir recours aux injections faites avec une forte solution de sulfate d’alumine ou de décoction de rhatania, entretenir les forces avec des gelées animales ou végétales. L’usage modéré de bon vin donné à propos, quelques cordiaux aromatiques , tels que l’esprit aromatique d’ammoniaque, mêlé avec l’eau de cinnamome, sont des moyens sur lesquels on doit insister jusqu’à ce que le pouls se soit relevé ; ensuite on diminue

ou on supprime les stimulaiis, afin d’éviter la fièvre ou l’inflammation qui pourrait résulter de leur usage trop prolongé.-

Quelle que soit l’inquiétude qu’éprouve l’accouchéur sur l’issue d’un semblable accident, il doit soigneusement la cacher sous l’apparence d’une confiance calme dans les moyens qu’il emploie pour sauver la malade. Il doit éloigner les personnes qui, par leurs clameurs ou leur indiscrète sensibilité, pourraient jeter ou entretenir l’alarme ou la terreur dans l’âme de son accouchée. Car l’hémorragie utérine a rarement des suites funestes pour la femme inaccessible à la crainte. Cet accident est dangereux en proportion de la faiblesse ou de la pusillanimité de celle qui en est atteinte.

Les nausées, les vomissemens, sont des résultats assez fréquens d’une perte abondante et subite. Lorsque ce dernier symptôme est modéré, au lieu de s’affaiblir, la circulation augmente d’activité : ce symptôme peut avoir une influence favorable sur l’utérus. Cependant l’état de l’estomac mérite la plus grande attention. Il faut soutenir son action partons les moyens indiqués précédemment. Lorsque le pouls se ranime et se soutient, on diminue ou on supprime les boissons stimulantes.

John Bums considère l’opium comme le meilleur

des cordiaux que l’on puisse employer dans cette espèce d’hémorragie. Il en prescrit la dose de cinquante à soixante gouttes, selon l’urgence des symptômes. Dans des cas où la femme était réduite au dernier état de faiblesse, il a fait prendre jusqu’à cent gouttes de teinture, ou cinq grains d’opium solide à-la-fois, et ensuite, trois grains de trois heures en trois heures, jusqu’à ce que la malade fût hors de danger. Jamais, dit-il, l’usage de ce remède n’a empêché la contraction de l’utérus et n’a produit aucun fâcheux effet.