OBSERVATIONS INÉDITES ET PERSONNELLES

Obs. ^e. — Kyste folliculaire hutyreux de la période embryoplastique développé aux dépens du germe d'une dent de sagesse inférieure.

MmeK... (deBucharesl), âgée de 21 ans,vientà Paris à l'automne de -1861 pour se faire soigner d'une tumeur qu'elle porte à la mâchoire inférieure, du côté gauclie.

Celte dame raconte qu'il y a environ cinq ans, alors qu'elle était âgée de 16 ans, elle remarqua une petite bosse, dure, qui s'était développée à la partie postérieure et inférieure de la joue gauche. Elle avait, au moment où elle fut reconnue par la malade, le volume d'une noisette; dès ce momcntelle se développa très-lentement, il estvrai, mais d'une façon progressive et régulière. Elle ne donnait lieu à aucune sensation quelconque.

Deux Htinées environ après ce début, M"« A..., dont la joue était légèrement déformée par la tumeur, consulta dans son pays, et comme elle avait antérieurement souffert des dents du même côté, on lui conseilla de faire extraire deux grosses molaires qui, dit-ellC; étaient cariées.

Cette opération fut faite et n'amena aucun résultat au point de vue de la tumeur de lajoue, qui continua à se développer sans modification aucune dans sa marche. Aucun autre traitement ne fut institué chez la malade.

Au moment de son arrivée à Paris, M""^ A... prit l'avis de plusieurs chirurgiens, et les diagnostics suivants furent portés : exostose; enchondrome. L'un des consultants était notre maître regretté Follin qui, tout en inclinant à croire à un enchondrome, soupçonnait une intervention dentaire et nous adressa la malade.

Au moment de notre examen (janvier 1862), nous constatons les faits suivants : la malade est d'une bonne constitution, sans trace de diathèse quelconque. Les parents, d'une bonne santé, sont vivants et habitent Bucharest; elle est mariée depuis deux ans et n'a pas eu d'enfants.

La tumeur qu'elle porte à la mâchoire inférieure répond très-manifestement, comme centre, à la région de l'angle de la mâchoire qui est déformé, et ne se distingue plus au palper. Elle a le volume et la forme d'un œuf do poule à grand diamètre antéro-postérieur. La peau de la joue est normale, souple et libre de toute adhérence avec la masse sous-jgcente qui est dure, résisunte, sans qu'il soit possible de la déprimer sur aucun point.

L'examen de la bouche nous montre, du côté correspondant à la tumeur, l'absence de trois grosses molaires; les deux premières sont celles qui ont été extraites antérieurement. Quant à la dent de sagesse elle n'a point paru. Le côté opposé de l'arcade dentaire est complet et normal; la dent de sagesse y est en place; l'arcade supérieure est également noi*male comme nombre; il y a seulement quelques dents cariées.

En arrière de l'arcade dentaire inférieure du côté gauche, au niveau du vide laissé par l'extraction des deux premières molaires et par i'absence de la dent de sagesse, on constate une saillie qui répond à la tumeur extérieure. Cette saillie, arrondie, est dure et incompressible, sans présenter, sur aucun point, trace de fluctuation. Au dehors de l'arcade dentaire, dans le vestibule de la bouche, la tumeur se prolonge et va se continuant avec la saillie de la joue. Il n'y a aucune douleur, ni spontanée, ni provoquée par les manœuvres d'exploration. 11 n'y a aucune gène de la déglutition, la tumeur ne faisant point saillie en dedans et en arrière, et présentant tout son développement dans le sens antérieur et externe. La face interne de l'arcade est très-légèrement soulevée du côté de la langue. Le bord supérieur, recouvert de la gencive, présente quelques dépressions qui résultent de la rencontre des couronnes des dents molaires de la mâchoire opposée, qui ont produit quelques empreintes sur la muqueuse, ce qui occasionne une gêne légère dans les fonctions de la bouche.

En présence de ce cas, nous affirmons que la tumeur a pour point d'origine le follicule, resté inclus, de la dent de sagesse; mais notre diagnostic reste indécis entre une tumeur solide (fibrome ou odontorae) ou un kyste. Nous inclinons toutefois davantage vers cette dernière hypothèse, en raison du plus grand développement de la tumeur du côté externe. Dans cette situation d'incertitude, nous sollicitons l'opinion de notre illustre maître Velpeau qui, confirmant notre seconde supposition, diagnostique un kyste du maxillaire causé par la rétentionde la dent de sagesse. Il propose l'ouverture de la tumeur par la bouche, sur le bord alvéolaire, dans le but de rechercher et d'extraire la dent de sagess.e.

Suivant ces indications, nous pratiquons, le lendemain (21 janvier) une incision longitudinale sur la gencive au niveau de la saillie du bord alvéolaire, et une fois parvenu à l'os, nous enlevons avec une gouge un lambeau d'une coque osseuse, mince et tapissée à sa face profonde d'une membrane fine et transparente. Pénétrant alors par cette ouverture avec une sonde cannelée recourbée, nous rencontrons une masse molle blanchâtre, et analogue, comme aspect et comme densité, à du fromage blanc ou à du beurre. Nous enlevons une grande partie de cette matière, de manière à nous permettre d'explorer la face interne du sac sur laquelle nous ne parvenons à

rencontrer aucun corps dur pouvant se rattacher à l'existence d'une dent restée incluse.

Veipeau, consulté de nouveau après cette opération, conseille de provoquer l'inflammation de la poche par des applications de bourdonnetsde charpie, d'abord sèche, puis imbibés au boutde quelques jours de teinture d'iode.

Ce traitement, continué pendant trois mois, amène le retrait progressif de la tumeur, et lorsque la malade quitte Paris pour retourner dans son pays, elle est dans l'état le plus satisfaisant : la tumeur est réduite au volume d'une amande; elle est inappréciable à l'œil du côté de la joue, et nous ne conseillons plus, comme traitement, que des injections d'eau iodée.

Un fragment de la masse caséeuse du kyste porté sous le microscope montre la présence de matières grasses en quantité considérable, mélangée à des cristaux très-nombreux de cholestérine et à des cellules épithéliales pavimenteuses remplies de granulations graisseuses.

Celte observation représente un cas très-remarquable de kyste du follicule d'une dent de sagesse à la phase embryoplastique. L'époque du début de la tumeur répondant à la quinzième ou seizième année, c'est-à-dire peu de temps après l'apparition du germe de cette dent (1), l'absence de toute production dentinaire dans la poche, la nature du contenu, concourent à établir ce mode de formation. Les organes intra -folliculaires, bulbe et organe de l'émail, frappés de troubles de nutrition, ont subi une dégénérescence de leurs éléments et une sorte de transformation graisseuse.

Obs. il — Kyste folliculaire hétérotopique développé autour d'une canine supérieure gauche pendant la période coronaire du follicule.

Le nommé François B..., 2o ans, palefrenier, d'une bonne santé habituelle, n'a jamais souffert des dents; ses dents de sagesse sont en place et normalement développées. Toutefois le système dentaire n'est pas complet, et la canine supérieure gauche manque. La place de cette dent est considérablement diminuée par le rapprochement de la première bicuspide et de l'incisive latérale qui ne sont séparées que par un intervalle de quelques millimètres.

Il y a environ deux ans, ce malade s'aperçut d'une petite grosseur

(1) D'après nos recherches antérieures avec M. Ch. Robin, c'est vers la dou zième année qu'apparaît le première trace du follicule de la dent de sagesse.

dure, siégeant dans la joue gauclio au-dessous de l'orbite et vers l'anglo inférieur de l'os malaire. Elle avait, lorsqu'il la constata, le volume d'une noisette, elle ne causait aucune douleur. Cette petite tumeur prit un accroissement très-lent, mais continu, restant toujours indolente.

Dans ces derniers temps le malade, incommodé par cette saillie qui le défigure, consulta un médecin qui, soupçonnant une affection d'origîne dentaire, nous l'adresse pour avoir notre avis.

Au moment où nous observons le malade (juin 1863), la tumeur occupe toute l'étendue de la fosse canine ; elle offre le volume d'un œuf de pigeon, elle est dure, incompressible, indolente au toucher et fixée au maxillaire, tandis que les téguments de la joue glissent à sa surface sans aucune adhérence. Observée dans la bouche, elle fait dans le vestibule une saillie dure, lisse et régulière, sur laquelle la muqueuse distendue glisse ainsi que la peau de la joue, sans aucune adhérence. Sur ce point il est facile de constater que la tumeur est recouverte d'une lame osseuse mince, dépressible à la pression forte du doigt et donnant la sensation dite parcheminée. La tumdur, circonscrite avec les doigts, ne présente pas la forme régulière d'un ovoïde; elle est un peu aplatie et isolée à la surface du maxillaire,, remplissant la presque totalité de la fosse canine et arrivant jusqu'à l'angle de l'aile du nez, qu'elle a soulevé notablement. Le centre de la tumeur paraît répondre à peu près au niveau delà première petite molaire correspondante.

Nous diagnostiquons un kyste ayant comme cause probable le follicule de la canine manquante : nous pratiquons, sur la partie qui fait saillie dans le vestibule de la bouche, une ponction avec un trocart explorateur qui donne issue à quelques gouttes d'un liquide jaunâtre, transparent et sirupeux.

Nous faisons alors, avec le bistouri, une large incision par laquelle s'écoule environ la quantité d'un verre à bordeaux de liquide épais, renfermant quelques traînées blanchâtres d'apparence purulente Par l'ouverture ainsi pratiquée, nous introduisons un stylet qui explore la surface intérieure du kyste. L'instfutnéiit rencontre bientôt sur un point de celte paroi, vers la partie la plus reculée de la poche, en arrière et en bas, un corps dur, résistant, qui rend à la percussion un son clair. Nul doute que ce soit la Canine. En effet, au moyen d'un levier simple nous parvenons, non sans peine et après de nombreuses tentatives, à détacher ce corps dur qui n est autre qu'une couronne dentaire atrophiée, irrégulière, mamelonnée, et présentant comme trois tubercules distincts. Au-dessous de la couronne, sur le point qui répond au collet nous recueillons quelques lambeaux arrachés avec la dent. Au-delà da ce Doint , la racine Ust représentée que par un prolongementde 1 millimètre à peine de

longueur, terrainë par un sommet arrondi, n'offrant aucune trace de la perforation qui s'ouvre d'ordinaire dans le ctinal dentaire. La pulpe a donc vraisemblablement disparu.

Du collet de cette dent, c'est-à-dire du point où la couronne avortée et difforme se réunit au tronçon de racine qui lui fait suite, fe détachent des lambeaux formant une sorte de collerette (voir plus h.iUt, fig. 6). Ces lâlîibeaux portés sous le microscope offrent une structure fibreuse assez serrée, vasculaire, sans trace appréciable de nerfs, et tapissée à sa face profonde d'une couche de cellules épithéliales polyédriques à deux ou trois noyaux. Ces caractères, sauf toutefois la couche épithéliale, rappellent assez bien la Constitution de la paroi du follicule normal. Quelques débris de la poche kystique, raclés avec le bistouri, sont observés de la môme manière et présentent une structure identique à celle du collet.

Les traînées blanchâtres qui nageaient dans le liquide sont composées de pus et de cellules épithéiiales détachées de la paroi.

Le malade, traité par le tamponnement avec des bourdonnets de (iharpie, puis par des applications iodées, guérit complètement sans complication inflammatoire, sans déformation ultérieure, et dans l'espace dij quatre mois.

Cette observation peut être regardée comme un type de kijste folliculaire coronaire (kyste dentigère des Anglais).

Obs. lii. — Kyste folliculaire hétérotopiqiie de la période coronaire développé aux dépens du follicule d'une incisive permanente.

P..., ans, valet de pied, n'a jamais souffert des dents. Il y a six mois, il s'enleva lui-même une dent très-ébranlée, occupant la place de l'incisive latérale supérieure gauche. Cette dent, fort petite, n'avait point de racine et paraît avoir présenté, d'après les renseignements qu'il fournit, tous les caractères d'une dont temporaire, Elle était tout à fait chancelante et causait par cela même des sensations douloureuses qui cessèrent aussitôt.

Il y a deux mois, vers le commencement de mars 1861, P.. . s'aperçui qu'il s'était produit sur la gencive, au-dessus des incisives centrales, juste sur la ligne médiane, une petite grosseur du volume d'une noisette, soulevant la lèvre supérieure, et tout à fait indolente.

Au bout de quinze jours, au dire du malade, cette petite grosseur avait disparu, lorsque, vers le milieu d'avril, elle reparut sur le même point, mais celte fois pour prendre un accroissement continu assez rapide.

Au moment où nous voyons le malade, 14 mai 1861, la face présente une déformation considérable : la lèvre supérieure, au-dessous de lade gauche du nez, est soulevée ; l'aile du nez elle-même est

refoulée en haut el en avant; l'orifice de la narine correspondante est réduit de la moitié de son étendue; le nez tout entier s'incline à gauche; la peau cependant est très-souple, sans rougeur ni douleur à la pression. La déformation se prolonge en arrière sur la joue jusqu'à l'orbite, et la paupière inférieure est soulevée, de sorte que l'orifice palpébral est déformé et réduit de son étendue.

L'arcade dentaire supérieure est très-régulière et ne présente qu'une seule interruption au point correspondant à l'incisive latérale gauche, là où fut extniite, il y a sept mois, la petite incisive supposée temporaire. La gencive sur ce point est très-lisse, plutôt déprimée, ne laissant ainsi soupçonner aucune trace de dent renfermée dans la mâchoire.

Les dents qui occupent les deux mâchoires sont saines; seulement, la canine et les deux bicuspides supérieures gauches présentent une certaine mobilité. Au-dessus de ces dernières s'observe la tumeur qui présente, en ce point, une saillie allongée d'avant en arrière, oblongue, et non mamelonnée. Son volume apparent est celui d'un œuf de poule. On reconnaît aisément sur ce point que la paroi est dépressible et donne d'une manière évidente la sensation dite parcheminée.

Nous diagnostiquons un kyste du maxillaire, et, sur le point culminant de la saillie dans la bouche, nous pratiquons une petite ouverture avec un bistouri à lame mince. Aussitôt il s'échappe environ 450 grammes d'un liquide brun très-fluide, un peu louche et légèrement gluant entre ies doigts, sans être filant toutefois. Un stylet plongé dans l'ouverture pénètre dans unecavité très-vaste et creusée au sein de la partie antérieure du maxillaire, à parois résistantes et osseuses.

La longueur de la cavité est de 75 millimètres, sa hauteur 3b millim., et sa profondeur de 35 millim. Sa capacité est environ celle d'un œuf. Toute la surface est tapissée d'une membrane lisse, la paroi propre du kyste.

A l'exploration attentive de la cavité au moyen du slylet, on rencontre en arrière et en haut un corps de forme arrondie, d'une dureté et d'une sonorité considérables. Nous soupçonnons aussitôt la présence d'une dent à laquelle le kyste devrait son développement.

Au moyen de quelques manœuvres avec un petit instrument appliqué comme levier simple, nous parvenons à ébranler et à détacher cette dent incluse dans le kyste, et à l'amener ainsi au dehors. Cette dent rappelle assez peu par sa forme l'incisive latérale absente; son volume est moindre que celui de l'incisive du côté opposé; elle est en môme temps plus bombée à sa facs antérieure; en outre, elle ne présente qu'un petit tronçon de racine; la dent est pour ainsi dire réduite à sa seule couronne, et, au niveau du collet qui plonge dans

la paroi du kyste, on voit quelques et détachés de la paroi kystique, paroi est inégale, rugueuse, comme tion. Il n'y a pas trace du canal d téré, ainsi sans doute que la cavité

lambeaux adhérents sur ce point La partie plongeant dans cette si la racine avait subi une résorpentaire, qui est eniièrement oblide la pulpe.

Fig, 8. — Réprésentant à gauche la dent incisive^ telle qu'elle a été extraite, portant à son collet la collerette de paroi kystique ; à droite la même dent avec sa poche Indiquée schématiquement par le trait B.

L'examen histologique des lambeaux qui adhèrent au collet de cette couronne montrent que la paroi kystique est composée d'une trame fibreuse simple, assez serrée, recouverte à sa face profonde d'une couche de cellules épilhéliales polyédriques stratifiées.

Nous pratiquons un lavage du kyste avec de l'eau simple, et un tamponnement avec des boulettes de charpie sèche est appliqué.

16 mai. Le malade a eu hier soir un peu de frisson suivi de chaleur. La joue toutefois ne présente pas de changement. La suppuration ne paraît pas encore établie dans le kyste. Le tamponnement sec est renouvelé.

Le 17. La tuméfaction de la face présente une légère diminution. Pas d'accidents généraux; la suppuration commence à s'établir, elle est peu abondante. — Même pansement.

Le 18. Hier, à onze heures du soir, violent accès de fièvre, frissons et sueurs profuses jusqu'à trois heures du matin. Céphalalgie, langue saburrale, perte d'appétit. Pouls, 120, plein et régulier. La cavité du kyste est en pleine suppuration. Lavages avec de l'eau phéniquée et rétablissement du tamponnement. Le volume de la face s'est un peu accru depuis la veille. La peau est un peu chaude et rougeâtre.

Un purgatif.

Le 19. Hier, dans l'après-midi, nouveau frisson plus léger que la

veille. Le tamponnement est retiré. Lavages avec l'eau phéniquée. Cataplasmes permanents tièdes sur la joue.

Le -20. Toute la journée d'hier s'est passée au milieu de la fièvre; toutefois la face a perdu sa rougeur et sa chaleur. La suppuration du kyste est abondante, franche, mais un peu fétide. Une injection phéniquée toutes les deux heures. Sulfate de quinine, 0 gr. 30.

Le 22. État général excellent. Pas de fièvre, diminution appréciable du volume de la joue et de celui du kyste.

Les jours suivants, l'amélioration se prononce progressive; la face et la tumeur diminuent de volume.

Le 58. La diminution continue franchement, et à partir de ce jour aucun autre phénomènegénéral ne se produit.

Le traitement est ainsi poursuivi pendant deux mois, et il ne reste plus à ce moment qu'un petit cul-de-sac d'environ i cent, 1/2 de profondeur.

Le malade quitte Paris.

Cette observation est, comme on le voit, relative à un kyste développé au sein du follicule de l'incisive latérale supérieure, laquelle avait éprouvé une anomalie de siège ou hétérotopie. Ce déplacement avait porté le follicule de cette dent à 3 centimètres à peu près de son siège normal. L'arrêt de développement de l'organe dentaire borné à la seule couronne établit en outre que le kyste a débuté penrjant la période coronaire, c'est-à-dire antérieurement à la formation de la racine : en effet, à cette période de révolution la couronne étant formée, la paroi folliculaire, au lieu de se prolonger comme elle le fait normalement à la surface de la racine pour en constituer le périoste, s'est trouvée distendue par l'accumulation du liquide, et la couronne est restée ainsi implantée par son collet dans sa paroi kystique, qui de ce collet même s'épanouit et s'étale dans toute la cavité. L'étude de la constitution de -cette paroi jointe aux faits de l'observation démontre de la manière la plus évidente le processus de la lésion.

Cette observation est d'ailleurs très -analogue à la précédente et répond à la même période folliculaire.

Obs. IV.— Kyste du périoste denlairc d'origine iraumatique dévèloppè au sommet d'une incisive centrale supérieure droite.

M. S..., 38 ans, n'a jamais souffert des dents. 11 y a environ deux ans il fit une chute de cheval qui, outre diverses contusions de la

face, ébranla notablement les dents antéro-supérieure et principalement l'incisive centrale droite. Ces dents se consolidèrent toutefois, et M. S... ne se ressentait pas de ces accidents, lorsqu'il y a huit mois il remarqua une légère grosseur siégeant sous la lèvre supérieure, au niveau de l'aile droite du nez. Cette grosseur prit un développement progressif sans cependant causer de douleur. L'incisive correspondante présentait, il est vrai, un léger allongement très-perceptible le matin surtout à la rencontre des mâchoires. Cette dent paraissait aussi un peu ébranlée. En l'absence de toute autre sensation qu'une légère raideur et un peu d'empâtement de la lèvre supérieure, M. S... ne fit point davantage attention à cet état, lorsqu'il y a six mois apparut une fluxion assez forte de la lèvre avec soulèvement de l'aile droite du nez et gonflement de la face jusqu'à l'orbite : il y eut en même temps de la fièvre pendant vingt-quatre heures, et la fluxion après avoir duré cinq ou six jours se dissipa sans que le malade eût remarqué qu'un abcès se fût formé à la gencive et eût donné issue à un liquide quelconque. M. S... constata seulement que la fluxion ne paraissait pas s'être affaissée complètement, et qu'il restait une dureté plus grosse qu'auparavant et plus étendue à droite vers la joue.

Le même accident, fluxion de quatre ou cinq jours, se reproduisit à divers intervalles, cinq fois encore depuis sa première apparition, et toujours laissant après lui une légère augmentation delà tumeur.

Enfin M. S..., le 17 janvier 1872, à la suite d'une dernière crise, un peu plus douloureuse que les précédentes, alla demander à un dentiste de Paris l'extraction de l'incisive centrale à laquelle il attribuait les accidents ; le praticien auquel il s'adressa consentit à lui extraire la dent qu'il désignait.

Au dire du malade, aussitôt l'extraction faite, il s'écoula une quantité considérable d'un liquide gras, épais comme du sirop et d'une saveur salée, il était roussâtre, mais mélangé abondamment de sang, et aussi de flocons blanchâtres.

Le lendemain de l'opération, M. S..., bien que soulagé, mais préoccupé des circonstances insolites de l'opération de la veille, vient nous consulter.

Nous constatons alors l'existence d'une tuméfaction de la lèvre et de la joue du côté droit, du volume d'environ un œuf de pigeon (ce volume aurait, suivant le malade, beaucoup diminué déjà depuis la veille). L'alvéole de l'incisive extraite donne issue à un liquide sanieux rougeàtre. Une sonde introduite par cet alvéole, pénètre dans une cavité creusée dans la partie antérieure du maxillaire supérieur et dont les parois évidemment osseuses sont tapissées par une membrane lisse. Son étendue représente environ un diamètre de K ou 6 centimètres.

Nous conseillons à M. S... de faire, au moyen d'une petite sonde de

gomme et d'une seringue en verre, trois injections par jour avec de l'eau légèrement iodée.

Au bout d'un mois M. S... est entièrement guéri. La tuméfaction a complètement disparu, et l'alvéole non encore cicatrisé, ne donne issue qu'à une quantité presque imperceptible de liquide.

La dentqui a été extraite et que M. S... nous présente, n'offre dans sa couronne aucune altération appréciable ; elle ne paraît pas avoir changé de couleur. Son sommet est tronqué et se termine par une surface mamelonnée inégale, présentant des pointes aiguës (Voir plus haut, fig. 7). Le canal dentaire est perceptible, mais paraît vide absolument. Au niveau des bords de la surface rugueuse et inégaie de la racine on aperçoit des lambeaux membraneux évidemment arrachés à la paroi du kyste. Ces lambeaux sont malheureusement desséchés, ce qui ne permet plus d'en faire l'examen anatomique.

Les circonstances de cette observation montrent clairement qu'il s'agissait d'un kysle du périoste dentaire développé, à la suite d'une contusion, au sommet de l'incisive centrale droite, kyste qui eût été toutefois probablement curable sans le sacrifice de cette dent.

Obs. V. — Kyste du périoste dentaire développé autour de la racine d'une première bicuspide inférieure gauche.

M. V..., âgé de 50 ans, a souvent souffert des dents; de nombreuses extractions ont été faites, et il conserve dans la bouche une grande quantité de débris de dents altérées spontanément et brisées.

11 y a environ huit mois, M. V... s'aperçut qu'une petite tumeur s'était produite à la partie inférieure de (a joue gauche. Elle était dure, ne donnait lieu à aucune douleur, et le malade, qui avait eu des fluxions à diverses reprises, remarqua que cette tuméfaction nouvelle n'avait pas le même caractère.

La petite tumeur grossit peu à peu, sans causer d'autres inconvénients que la déformation de la joue.

Le iO mars 18T2, M. V... vient nous consulter. Nous constatons alors que la joue gauche est le siège d'une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, dure, immobile et fixée à la mâchoire inférieure. Elle répond, comme siège, à peu près au milieu de la branche horizontale; la peau est lisse et mobile.

A l'ouverture de la bouche, on constate dans le vestibule une saillie de la tumeur, recouverte de la muqueuse, qui présente en ce point

ne injection manifeste. La pression du doigt ne cause aucune douleur, mais on reconnaît que la tumeur a une coque osseuse qui est

dépressible et donne au doigt la sensation caractéristique de parche-

min.

L'arcade dentaire est presque entièrement dégarnie. Les incisives et les canines sont toutefois en place, mais des molaires il ne reste que la dent de sagesse, qui est déchaussée et inclinée en avant, et un débris qui correspond à la première bicuspide, qui s'est cariéeet brisée spontanément. La seconde bicuspide et les deux premières molaires ont été extraites il y a longtemps.

La présence du débris de la petite molaire et les rapports du siège avec la tumeur ne nous laissent pas de doute sur le caractère de la lésion, et nous diagnostiquons un kyste périostique du maxillaire que nous proposons au malade de traiter par l'extraction de la racine et des pansements consécutifs.

L'opération est pratiquée dans la même séance, et par l'alvéole ouvert s'écuule un liquide clair, jaunâtre, manifestement séreux, non filant ; sa quantité est à peu près celle d'un verre à madère. La racine extraite est courte, réduite au tiers ou au quart de sa hauteur, le sommet est rugueux, inégal, couvert d'aspérités, comme rongé par un phénomène de résorption moléculaire, analogue à celui des dents temporaires au moment de leur chute.

Le périoste n'existe plus dans toute cette partie inégale, mais on le retrouve plus haut, au point où s'insérait la paroi du kyste.

L'exploration, pratiquée parla môme voie, permet de parcourir tous les points de la poche qui est lisse et uniforme. Nous pratiquons une simple injection d'eau pure dans la cavité. Au bout de trois jours, le malade revient, nous affirmant qu'il a déjà constaté une légère diminution de la tumeur, seulement il se plaint d'un écoulement purulent et fétide par la plaie. Nous faisons alors une injection composée d'eau et d'un tiers de teinture d'iode, et recommandons au malade de comprimer souvent avec la main la tumeur extérieure, et d'exercer, en môme temps, quelques manœuvres du succion pour vider la poche.

Le traitement, borné à des injections iodées tous les deux ou trois jours, est continué pendant deux mois, au bout desquels le malade est parfaitement guéri.

Cette observation, dont les circonstances sont très-simples, sans complication, est très-caractéristique : une racine laissée dans la mâchoire après la destruction de la couronne par la carie, devient le siège d'un épanchement sous-périostique, qui se produit lentement sans causer aucune douleur, et amène la formation d'un kyste. La racine est extraite, le kyste se vide par l'alvéole et de simples injections amènent la guérison rapide Magitot. rj

Obs. VI. — Kyste du périoste dentaire occupant le côté gauche du maxillaire supérieur.

Ch. de T..., 22 ans, est d'une excellente constitution etd'une bonne santé; toutefois, appartenant à une famille oîi la carie dentaire est héréditaire, il a souvent souffert des dents. L'une do celles-ci, la première prémolaire supérieure droite, profondément atteinte, fut extraite il y a environ dix-huit mois. L'opération fut longue, laborieuse, la dent s'élant brisée à plusieurs reprises sous les instruments. Elle fut toutefois entièrement enlevée, mais, au dire du malade, des fragments d'alvéoles furent entraînés; de plus, la dent voisine, la seconde prémolaire, éprouva pendant l'opération un certain ébranlement et, les jours qui suivirent, devint très-douloureuse à la pression avec sensation d'allongement. Les accidents se dissipèrent au bout de peu de temps, et le malade était depuis lors très-tranquille de ce côté de la bouche, lorsque, il y a à peu près huit mois, quelques douleurs reparurent au niveau dé cette même seconde molaire; elle redevint sensible à la rencontre des dents opposées, et M. do T.,. reconnut qu'en passant le doigt le long du bord alvéolaire on rencontrait, au niveau des racines de cette dent, la présence d'une petite tumeur du volume d'une amande, dure et indolente à la pression. La joue présentait une certaine raideur, sans rougeur ni gonflement. Ces petits accidents se dissipèrent néanmoins, mais la tumeur prit un développement progressif.

Au mois de mai 1872, M. de T... vient nous consulter.

Nous constatons que la joue gauche est soulevée par une tumeur du volume d'une mandarine; la peau est lisse, souple et mobile. Pas de douleur à la pression. La bouche étant ouverte, on reconnaît qu'après le vide laissé par l'extraction de la première bicuspide, la deuxième bicuspide, d'ailleurs absolument dépourvue de carie, est notablement déchaussée de sa protection de muqueuse, surtout en avant, au point qui répond à la plaie qui précède. Elle offre une légère mobilité; ses racines répondent manifestement comme centre à la tumeur qui fait saillie en dehors dans le vestibule. Celte tumeur est sphérique, globuleuse, recouverte de la muqueuse un peu injectée. Elle est manifestement fluctuante, et en passant le doigt un peu en arrière on constate très -nettement le bruit de parchemin, ce qui prouve que la paroi sur ce point est bien plus amincie qu'en avant, où ce signe ne se perçoit pas.

Une ponction avec un trocart explorateur permet de recueillir un liquide clair, jaunâtre et visqueux comme du sirop de gomme. La quantité qui s'écoule est environ le contenu d'un verre à madère. Une partie de ce liquide, recueillie dans un tube, se prend en masse par la chaleur et l'acide nitrique, ce qui révèle sa nature albumi-

neuse. Une autre partie du liquide se recouvre, par refroidissement, de quelques pellicules blanchâtres et brillantes, que l'examen microscopique reconnaît comme des cristaux de cholestérine très-abondants et très-élégants. Le liquide contienten outre des leucocytes en petit nombre et des cellules épithéliales sphériques détachées vraisemblablement de la paroi kystique.

La poche étant largement ouverte, on y pénètre aisément avec le doigt qui rencontre h la partie inférieure de la cavité la racine dénudée dans une petite étendue de la deuxième petite molaire.

Dans le but de tenter la guérison de ce kyste sans sacrifier la dent qui en a été la cause, nous instituons un traitement consistant dans des lavages quotidiens de la poche avec de l'eau additionnée d'un quart de teinture d'iode.

Aucun accident ni local, ni de voisinage, no coaip^que cette pratique, et au bout de deux mois, au moment où le malade est obligé de quitter Paris, la tumeur est complètement affaissée et il ne reste qu'un petit trajet fistuleux, d'environ 4 ou 8 millimètres, aboutissant à la racine encore dénudée. La dent n'a plus aucune mobilité, et la mastication s'effectue librement du côté correspondant.

Nous conseillons à M. de T... d'abandonner les choses à ellesmêmes.

Cette observation est intéressante en ce que la maladie a eu pour début un traumatisme causé à une dent dépourvue d'altération antérieure par une opération de voisinage, et que la guérison a pu être obtenue avec conservation de la dent malade.

Obs. vil — Kyste du périoste dentaire développé autour de la raciiie d'une incisive centrale sujjérieure droite.

Mme H..., âgée de 23 ans, est d'une excellente santé; sa dentition esl irréprochable. II y a environ dix mois, sans cause appréciable, sans traumatisme, la malade remarqua que l'incisive centrale droite supérieure, d'ailleurs parfaitement saine en apparonce, s'allongeait nocablement, dépassant le niveau de ses voisines, de sorte que les dents inférieures opposées la rencontraient avant les autres dans le rapprochement des mâchoires. Elle n'était toutefois nullement sensible. Quelque temps après, Mme H... constata la présence, au-dessus de cette dent, dans l'épaisseur de la mâchoire, d'une petite tumeur qui soulevait la lèvre et formait une saillie appréciable à l'œil Le doigt, passant le longdu bord alvéolaire, constatait aisémentsa présence. Elle était d'ailleurs indolente.

Au moment où nous sommes consulté par M- H..., qui nous est

adressée par le Di'Davaine, nous reconnaissons l'élat suivant (10 mai 1867) :

La lèvre est soulevée par une petite tumeur facilement circonscrite avec les doigts, dure , indolente, immobile, du volume d'une noix. La peau est lisse, souple et sans adhérence aucune avec la tumeur. La lèvre élant relevée, nous constatons que la dent incisive centrale droite, d'ailleurs dépourvue de carie ainsi que ses voisines, est notable ment allongée, dépassant celles-ci d'environ 1 millim. 1^2; elle est manifestement ébranlée et sa coloration est un peu grisâtre. La gencive est saine, nullement décollée au collet de la surface dentaire. Le doigt perçoit au-dessus de cette dent une tumeur dure, fluctuante, sans bruit de parchemin, ne donnant aucune douleur à la pression et paraissant, par son siège, répondre exactement à la racine de la dent désignée.

Nous diagnostiquons un kyste du périoste dentaire.

Au moyen d'un trocart explorateur, nous perforons la paroi de la poche, qui est dure et manifestement pourvue d'une enveloppe osseuse. Il s'écoule très-difficilement quelques gouttes d'un liquide jaunâtre, sirupeux. Un stylet introduit par l'ouverture explore l'intérieur de la poche, et rencontre bientôt un corps dur, inégal, rugueux, qui est manifestement le sommet de la racine de l'incisive centrale.

Le kyste est alors largement ouvert avec une lancette, et une quantité de liquide pouvant remplir à peu près un verre à liqueur s'écoule complètement.

Un tamponnement avec du coton sec est appliqué et renouvelé tous les jours.

Au bout d'une semaine, la dent est remontée à sa place normale, elle a repris une partie de sa solidité; la tumeur s'est presque complètement affaissée et l'exploration avec le stylet ne montre plus qu'un trajet fort court aboutissant directement à la racine dénudée.

Le trajet est abandonné à lui-même, et au bout de trois semaines son ouverture était cicatrisée. . .

M"">H... a été revue plusieurs fois pendant les années qui ontsum cette époque; sa guérison est restée complète.

Obs. Vin. — Kyste du périoste dentaire développé au côté droit

du maxillaire supérieur (1).

M D . 23 ans, est d'une bonne santé habituelle.il a toutefois été affecté, à 8 ans, d'une otite interne, et à 15 ans on lui pratiqua l'ablation des amygdales. ^ ^

TÔnous devons cette obTervation qui est inédite, à l'obligeance de notre ami e J. Moreau qui l'a recueillie daus sa clientèle.

En 1865 l'incisive latérale droite, cariée, fut traitée et aurifiée. En d869, la première grosse molaire et la seconde bicuspide du côté correspondant furent traitées par les caustiques et obturées en juillet 1870; la première bicuspide cariée fut obturée à son tour.

Un mois après, en août 1870, une petite tuméfaction apparut sur le bord alvéolaire entre la première bicuspide et la canine, et le malade affirme môme que celte dernière avait subi un léger déplacement en arrière de l'arcade. Au bout de quelques jours, cette tuméfaction se dissipa et la canine aurait aussitôt repris sa place primitive.

Du mois d'août à décembre de la même année, la même apparition d'une petite tuméfaction se produisit et se dissipa promptement sans douleur.

En janvier 1871, apparition d'une fluxion considérable de la joue répondant à la fosse canine et durant environ une semaine. Après celte nouvelle crise, la tuméfaction de la joue conserva un volume plus considérable, et la canine, déjà déviée, éprouva un nouveau renversement en arrière.

Au mois de mars suivant, nouvelle fluxion suivant la même marche et nouvelle augmentation de la déviation delà canine.

En août, M. D... tombe malade d'une fièvre typhoïde,

En novembre, nouvelle fluxion survenue à la suite d'une perte séminale, et qui entraîne la persistance du gonflement de la joue jusqu'à la fin de décembre. A cette époque, le malade constate un matin, en se réveillant, l'écoulement dans la bouche d'un liquide salé, qui parut clair et transparent. A la suite de ce petit incident, la tuméfaction de la joue diminua sensiblement pendant quelques jours, puis reprit son volume antérieur.

Depuis la fin de décembre jusqu'au mois de mars, l'écoulement par la bouche d'une certaine quantité de liquide se reproduisit deux fois à environ un mois d'intervalle.

Enfin, le 6 mars, M. D... se décide à consulter, et l'on constate l'élat suivant : la joue est déformée par la présence d'une tumeur du volume d'une grosse noix, occupant la fosse canine et ayant causé une déviation et une déformation de l'aile du nez. La masse est dure, incompressible et indolente. En soulevant la lèvre on retrouve là tumeur qui fait saillie dans le vestibule et s'étend depuis l'incisive latérale jusqu'à la deuxième petite molaire. Les dents qui répondent à la région occupée par la lumeur sont toutes solides. Toutefois l'incisive latérale est déviée légèrement en arrière, et la canine a éprouvé un renversement tel que dans l'occlusion de la bouche sa couronne se place en arrière de l'arcade inférieure. Il y a donc rétroversion complète de celle-ci. Celte déviation est le résultat de la formation de la tumeur, car M. D... n'hésite pas à affirmer qu'antérieu-

rement au début de la maladie, cette dent était, ainsi que ses voisines, placée au devant do l'arcade inférieure. Les deux petites molaires sont on place sans déviation aucune. Au niveau de celles-ci, la tumeur offre un point manifestement fluctuant, mais sans bruit parcheminé.

Une ponction exploratrice pratiquée par la bouche donne issue à une petite quantité de liquide filant ; l'exploration au moyen d'un stylet introduit dans l'ouverture constate l'existence d'une vaste cavité dirigée surtout à droite et en arrière. Sur un point de la cavité, l'instrument rencontre un corps dur qui, d'après son siège, répond assez exactement à la racine de la première bicuspide.

Le diagnostic porté est : Kyste du périoste dentaire développé autour de la racine de la première petite molaire.

Au moyen du bistouri et des ciseaux on enlève un segment de la paroi du kyste, d'où s'écoule environ un verre à liqueur d'un liquide filant contenant du sang et quelques lambeaux blanchâtres.

La poche, explorée alors plus facilement, mesure 35 millimètres d'avant en arrière et 15 de haut en bas. En suivant avec un stylet mousse la paroi interne de la poche, on rencontre une première saillie qui répond à la racine de la canine déviée. Cette racine, toutefois, ne paraît pas dénudée; elle est recouverte d'une membrane lisse. En arrière de celle-ci se trouve la racine de la première bicuspide, qui est au contraire dénudée et rugueuse. Son sommet est libre et séparé de la paroi par un intervalle assez grand.

Le traitement a consisté dans des tamponnements d'ouate d'abord sèche, puis imbibée de teinture d'iode. La diminution du kyste se fit progressivement, et trois mois après, M.D. .., qui est obligé de quitter Paris, n'a plus dans la bouche qu'une petite cavité en cul-de-sac, et qu'il abandonne à elle-même.

Cette observation est intéressante à plusieurs égards. Sa marche lente, interrompue par des crises inflammatoires nombreuses, les circonstances d'un écoulement plusieurs fois reproduit et qui résultait de l'ouverture spontanée du kyste, la déviation de la canine, la netteté dans la production du kyste consécutivement à une carie dentaire et à une obturation, la précision du diagnostic porté, sont des points utiles à noter. Nous ajouterons cette remarque que M. Moreau a obtenu la guérison sans extraction de la dent malade.