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par les anciens comme un phénomène cadavérique. Morgagni, qui avait devance son siècle à tant d’égards , avait bien soupçonné que de semblables productions pouvaient se former dans quelques cas pendant la vie ; mais il ne pensait point toutefois qu’on dût les faire remonter au-delà des derniers instans. C’est seulement de nos jours que l’opinion contraire a prévalu : Corvisart est un des premiers qui l’ait positivement établie.

Il distingua, en effet, très-bien « les polypes, dont la for- « mation est récente et postérieure à la mort d’avec ceux qui « se sont développés sous l’influence de la vie »

MM. Burns, Kreysig, Hodgson, à l’étranger, ont apporté de nouveaux faits à l’appui de cette opinion : les deux premiers ont même cherché à établir que cette concrétion du sang est un résultat de l’inflammation des parois vasculaires, « hypothèse d’ailleurs toute gratuite » , comme on l’a très-bien remarqué. M. Laennec, et depuis lui MM. Andral , Bouillaud , et plusieurs autres, ont mis dans tout son jour cette vérité aujourd’hui incontestable , que le sang peut se coaguler quelquefois dans les vaisseaux vivans. Suivant le premier, « la stase ■< du sang, par suite d’un obstacle opposé à son cours, suffit à « elle seule pour en produire la concrétion , et déterminer la « formation d’un coagulum de fibrine organisable. Toutes les « causes propres à produire la stase générale ou partielle du « sang, et particulièrement les obstacles à la circulation , et « les syncopes prolongées et réitérées peuvent amener le « même résultat. «

D’après ce qui précède , on pourrait penser à priori , que le sang doit surtout se coaguler dans les sinus veineux de la dure-mère , qui se trouvent placés loin du cœur, et dans lesquels le liquide chemine lentement. C’est, en effet , ce que nous ont prouvé plusieurs faits, précieux non-seulement sous le rapport de l’altération elle-même, mais encore des désordres qui en sont résultés dans la circulation cérébrale. J’exposerai d’abord les observations dans lesquelles la concrétion du liquide a été le produit d’un obstacle appréciable ; puis je passerai aux faits de coagulation spontanée qui s’éclaireront de la comparaison des premiers.

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Observ. n” I. (Salle Sainte-Rose, n° io.) — Concrétions sanguines des sinus longitudinal supérieur, latéral et occipital droits; compression de la veine jugulaire droite par un foyer tuberculeux.

Une petite fille , âgée de g ans, faible , scrofuleuse , offrait depuis long-temps tous les signes d’un ramollissement des premières vertèbres cervicales : la maladie , combattue par de profonds exutoires, marchait lentement, lorsque cet enfant éprouva des étourdissemens , des défaillances , qui se répétèrent plusieurs fois dans l’espace de deux jours ; elle tomba ensuite dans un état comateux profond , éprouva quelques mouvemens convulsifs dans le côté gauche , et. périt. L’autopsie fut faite 24 heures après la mort , en présence des élèves du service.

Tête. Les sinus longitudinal supérieur, latéral et occipital droits , étaient remplis et distendus par une concrétion sanguine , brune , dense , qui n’avait éprouvé aucune espèce de décomposition , et qui se prolongeait jusque dans la veine jugulaire du même côté.

Du sinus longitudinal supérieur , la concrétion s’était étendue dans les nombreuses ramifications veineuses qui s’y rendent à droite et à gauche ; celles-ci , plus volumineuses que dans l’état normal , et d’une couleur brune foncée , décrivaient à la surface des hémisphères , des lignes sinueuses, saillantes, qui s’enfoncaient profondément dans les anfractuosités , et se perdaient dans la substance cérébrale. Le tissu sous-ara chnoïdien offrait çà et là diverses ecchymoses; l’une d’elles, plus volumineuse que toutes les autres , formée par du sang , partie infiltré, partie épanché, existait au sommet de l’hémisphère droit. La substance cérébrale était jaunâtre , et superficiellement ramollie dans le point correspondant ; en sorte qu’en raclant très-légèrement avec le dos d’un scalpel, on enlevait une couche crémeuse , d’une ligne ou deux d’épaisseur. Les ventricules latéraux contenaient environ deux cuillerées de sérosité trouble.

Le fibro- cartilage , qui sépare la troisième et la quatrième

CE LA DtlRÊ-MÈRE. *7

vertèbres cervicales , était presque complètement détruit ; le corps de ces os était inégal , rugueux, parsemé d’aspérités dans quelques points, ramolli dans d’autres : au-devant de cette portion de la colonne vertébrale , et vers la partie latérale droite, existait un kyste très-volumineux, rempli d’une matière blanchâtre, crétacée, et profondément d’une certaine quantité de pus mêlé à des débris de tubercules.

hes vaisseaux cervicaux profonds étaient legei eurent ecaites par la pression qu exerçait cette pioduction accidentelle , la cavité de l’artère n’en était point sensiblement rétrécie, mais celle de la veine jugulaire interne , dont les parois , moins résistantes et moins solides, cèdent avec plus de facilité, s’en trouvait notablement diminuée.

Les poumons étaient légèrement engoués , et parsemés d’un .grand nombre de tubercules crus. Le cœur n’offrait rien de remarquable ; les troncs veineux contenaient du sang en grande partie liquide.

— Les altérations que nous venons de voir sont faciles à expliquer; la tumeur qui existait profondément sur le côté de la colonne vertébrale, en est la cause matérielle palpable. Le sang du système veineux cérébral, arrêté d’une part par l’obstacle qu’il rencontrait à la région cervicale , et poussé de l’autre par la force toujours agissante, le vis à lergo urgens , des systèmes capillaires ou du ventricule gauche du cœur, si mieux on aime, s’est arrêté et concrète de proche en proche dans les différens sinus, dans les vé'nules qui s’y rendent, a rompu leur continuité , et s’est fait jour, comme nous l’avons vu, en divers points de la pie-mère.

Tl restait encore une voie ouverte au retour du sang. Le sinus latéral et la veine jugulaire gauches étaient parfaitement libres; mais, de ce côté, le sinus latéral, comme on sait , est ordinairement plus étroit que celui du côté opposé. Lette différence était surtout très-notable chez le sujet qui nous occupe, en sorte qu’il n’est point étonnant que ce conduit n’ait pu remplir seul un double office.

Le sang s’est-il coricrété pendant la vie dans les sinus, ou bien la formation du caiilot a-t-elle été consécutive à la

mort? C’est un fait généralement établi, que le sang artériel ou veineux se coagule lorsqu’il s’arrête dans les vaisseaux pendant la vie ; c’est ce qui arrive en elfet toutes les fois qu’on lie une artère ou une veine : le sang se solidifie depuis l’endroit où l’on applique la ligature jusqu’à la première branche ou jusqu’au premier rameau collatéral; mais ce coagulum est-il semblable à celui qui se forme dans les vaisseaux morts? Assure'ment non.

Dans le premier cas , le sang a bien changé d’aspect et de consistance ; mais il est toujours soumis aux lois de la vie (i); il ne se décompose point , ou au moins il se décompose lentement ; il reste homogène. La preuve , c’est qu’il est susceptible de s’organiser, de contracter des adhérences avec les parois vasculaires et de former une cicatrice solide ; dans les vaisseaux morts , au contraire , il ne tarde point à changer de nature , de la même manière que le sang tiré de la veine se décompose dans les vases où nous le recevons ; il se sépare en deux élémens, une partie solide, le coagulum , et une partie solide, la sérosité.

Si maintenant nous nous reportons à l’observation précédente , nous reconnaîtrons que tel n’était pas l’état des concrétions trouvées dans le sinus ; elles formaient, au contraire, une masse solide , compacte , partout de même nature , qui distendait le vaisseau outre mesure , en sorte qu’il me paraît impossible de ne pas admettre qu’elles aient précédé la mort.

Les symptômes que notre petite malade a présentés pendant la vie sont parfaitement en rapport avec les altérations reconnues sur le cadavre , et viendraient encore , au besoin , confirmer notre opinion.

Les vertiges , les défaillances et le coma s’expliquent trèsbien par la compression qu’a dû nécessairement faire subir au cerveau la stase du sang veineux. Enfin, l’eccliymose principale, qui existait au sommet de l’hémisphère droit, et le ramollissement qui en a été la suite , rendent parfaitement compte des mouveinens convulsifs qui se sont fait sentir dans le côté gau-

(i)Lesconcrétionssanguiuesforméesuvantla mort ont évidemment la vie en elles, aussi bien que le sanglui-même ( Laennec , Auscultât. II, p. 6i3).

DE LA DUHE-MÈEE.

clie , et qui ont précédé la mort. Seulement la rapidité avec laquelle ces différens symptômes se sout développés, contraste singulièrement avec l’action lente de la cause qui a dû les produire. Cette particularité me semble difficile à expliquer, à moins de supposer que la tumeur ait pris très-rapidement un développement considérable. Cette hypothèse paraîtra même plus vraisemblable, si l’on réfléchit qu’il existait au centre de la tumeur une certaine quantité de pus liquide dont la formation était récente , et qui aurait alors singulièrement augmenté le volume du kyste.

On trouve dans les auteurs , et spécialement dans l’ouvrage d’Hodgson., plusieurs observations dans lesquelles la veine jugulaire interne a été comprimée de la même manière que .

dans le fait précédent , sans qu’il en soit résulté aucun dommage. « Plusieurs tumeurs s’étaient développées sur les parties « latérales du cou , vers l’angle de la mâchoire , chez un ma- « lelot âgé de 5o ans. Ce malade mourut par suite de l’irrita- « tion et de la douleur qu’ elles avaient produites : on reconnut « que la veine jugulaire gauche était complètement oblitérée « dans le point où elle était comprimée par la tumeur. La « cavité île V artère avait conservé, au contraire, son diamètre .< naturel , et ses membranes étaient saines. Il n’y avait dans « les autres parties du corps aucune altération organique. »

Un fait semblable a été publié par M Lardner , de Birmingham. La structure de la tumeur et l’état de la veine étaient précisément les mêmes que dans le cas précédent.

Les Essais de médecine d’Édimbourg contiennent une observation où la veine jugulaire interne était enveloppée par une tumeur, en sorte qu’il y eut oblitération de sa cavité. Enfin , on a pu lier le même vaisseau , sans qu’aucune affection de la tète ait suivi son oblitération.

La circulation s’est rétablie dans tous ces cas, au moyen des veines collatérales ; chez notre enfant , au contraire , le cours du sang a été interrompu ; de là les accidens que nous avons observés, et la mort qui en a été la suite.

Je ne saurais dire d’où vient cette différence qu’aucune circonstance particulière ne semble expliquerai moins cepen-

dant qu’on no veuille l’attribuer à celle qu’apportent les âges dans la disposition des deux systèmes vasculaires à sang rouge et à sang noir. On sait, en effet, que le premier est beaucoup plus développé dans l’enfance , tandis que c’est le second qui l’emporte cliez l’adulte et chez le vieillard ; en sorte que , toutes proportions égales d’ailleurs , la circulation veineuse doit se rétablir plus aisément dans ces derniers âges que dans le premier.

En rapportant ces différens cas de compression et d’oblitération de la veine jugulaire interne, le même auteur, Hogdson, observe qu’il n’est point encore venu à sa connaissance qu’on ait rencontré la veine cave supérieure oblitérée. Il est probable toutefois , ajoute-t-il , que si ce vaisseau devenait imperméable , le sang des parties supérieures du corps passerait dans la veine cave inférieure par l’intermède des branches de la veine azygos.

Dans l’observation qui va suivre , on verra cette veine comprimée par une tumeur qui interceptait complètement le cours du sang; mais les prévisions d’Hodgson n’ont point été justifiées : la circulation du sang ne s’est point rétablie ; peut-être cela tient-il à la cause dont je parlais plus haut , l’âge de l’individu , ou plutôt la faiblesse extrême dans laquelle il se trouvait déjà.

Obs- n° II. (Salle Saint-Louis, n° 10.) — Concrétion sanguine I dans les sinus de. la dure-mère , et dans les veines jugulaires internes • énorme épanchement dans la pie-mère; compression de la veine cave supérieure par une masse tuberculeuse.

Maillard Auguste âgé de deux ans, naturellement pâle et il faible, fut amené à l’hôpital le ig avril 1828, dans un état déjà très-avancé de maigreur et de dépérissement.

Il avait , depuis plusieurs mois , une toux fréquente , souvent accompagnée de vomissemens, et une diarrhée presque continuelle, mais sans douleur ni fièvre. 11 n’éprouva d’abord rien de bien notable; mais, le 29 avril, dix jours après son

entrée, nous remarquâmes qu’il était plus abattu que de coutume j en même temps on observait dans les yeux une fixité insolite, et par inslans quelques mouvemens convulsifs ( Sinapismes , frictions d’éther ).

Le lendemain , 3o avril , le tronc et les membres inférieurs étaient dans un état de rigidité extrême. La déglutition se faisait avec peine ; les pupilles étaient largement dilatées, immobiles; la face pâle, le pouls petit, intermittent. (. Potion avec eau de menthe et sirop d’ éther , frictions stimulantes , sinapismes .)

La mort survint promptement.

Je fis l’autopsie 18 heures environ après la mort, conjointement avec mon collègue et ami M. Estivant, interne dans le même hôpital, et M. Gouraut, alors externe.

Tête. La dure-mère était très-fortement tendue ; une couche de sang coagulé, dense, d’une couleur foncée et d’une grande épaisseur, s’était épanchée sous l’arachnoïde, à la voûte de chaque hémisphère, qui en était pour ainsi dire coiffé. Les veines, qui rampent à la partie supérieure du cerveau, étaient remplies par un caillot consistant , et fortement gonflées , comme si l’on y eût poussé une injection solide; quelques-unes étaient rompues en plusieurs points

Nous ne tardâmes pas à nous rendre compte de cette remarquable altération; le sinus longitudinal supérieur, aboutissant commun de presque toutes ces veines, et principale voie ouverte au retour du sang veineux de la partie supérieure du cerveau , était rempli dans toute son étendue , et considérablement dilaté , par une concrétion sanguine noirâtre, d’un aspect homogène et d’une grande solidité. Cette concrétion se prolongeait de proche en proche dans les sinus latéraux, dans les veines jugulaires internes, jusqu’au dessous de la bifurcation de la veine cave supérieure ; là , une énorme masse tuberculeuse enkystée , et entièrement ramollie à son centre , était placée entre la colonne vertébrale d’une part, et la veine de l’autre , comprimait fortement ce vaisseau , et lui faisait décrire une espèce de révolution autour d’elle , de manière à rapprocher ses parois, et à intercepter complètement le cours du sang. Au-dessous de ce point , le reste de la veine et les

cavités gauches du cœur étaient entièrement vides. Le cerveau était mou et piqueté de sang. Les ventricules latéraux contenaient environ une once de sérosité chacun.

Le septum médian était ramolli ; les autres organes présentaient plusieurs altérations, qui n’avaient aucun rapport avec celles cpii nous occupent.

— Cette observation offre avec la première une grande analogie , mais l’obstacle était placé beaucoup plus près du cœur ; son action s’exercait sur le seul vaisseau chargé de rapporter le sang des parties supérieures, tandis que dans l’autre cas l’une des deux jugulaires internes restait libre, elqu’ainsi toute communication n’était pas fermée ; aussi , chez le second malade , le sang , après s’être arrêté de «proche en proche dans les vaisseaux , s’est-il épanché en quantité si considérable entre les membranes du cerveau , qu’il formait une couche solide, une sorte de calotte épaisse moulée sur la convexité de cet organe.

La mort a dû être produite ici par compression ; c’est en effet ce qu’indiquaient les symptômes observés pendan\la vie, la dilatation, l’insensibilité despupiles, le coma profond, la raideur tétanique , etc. Chez le premier sujet , au contraire , qui n’offrait qu’une infiltration sanguine très-limitée , la mort paraît surtout avoir été causée par le ramollissement du cerveau.

D’après le lieu où se trouvait l’obstacle qui entravait le retour du sang , on pourrait peut-être s’étonner qu’il n’existât point de signe de congestion à la face : on se rappelle en effet qu’elle était pâle, mais je crois que la disposition anatomique des parties peut rendre compte de cette particularité.

Les branches et les rameaux de la jugulaire externe sont constamment accolés à des artères , qui par leur impulsion aident et accélèrent la circulation dans les canaux veineux; ils passent à travers différens plans musculaires dont la contraction concourt encore à hâter ce mouvement, ils se subdivisent au milieu d’un tissu cellulaire dense qui soutient leurs parois ; enfin ils se perdent dans* des membranes d’une texture serrée, qui ne leur permettent point de se laisser distendre, comme la muqueuse buccale , la peau de la lace , le cuir chevelu. Les vaisseaux du cerveau présentent une disposition

DE LÀ DUUE-MEHE.

toute différente : le sang veineux y circule , partie dans de larges canaux , dont les parois fibreuses, solidement fixées aux os, n’exercent aucune action sur le liquide qui s’y trouve contenu ; partie dans des veines dépouillées de leur membrane propre , susceptibles par conséquent de se laisser distendre, et <pie ne soutiennent d’ailleurs aucuns tissus solides, que n’active aucune impulsion artérielle voisine. Tant que la veine cave supérieure n’a pas été entièrement occluse , le sang de la veine jugulaire externe , poussé avec plus de force, a dû se frayer un passage ) celui de la veine jugulaire interne, moins actif, a dû , au contraire, en être ralenti : à peu près comme on voit au confluent de deux rivières ou de deux ruisseaux, la plus rapide arrêter et même faire refluer la plus lente. Vers la fin, lorsque tout passage a été fermé au sang, l’hémorrhagie abondante qui s’est faite à l’intérieur du crâne, et que la mort a dû suivre de près, suffit pour expliquer la pâleur de la face chez un sujet d’ailleurs très-affaibli.

Dans certains cas d’apoplexie, on l'entre quelquefois du sang coagule' en nappe à la surface du cerveau, comme nous venons d’en trouver : c’est ce qu’on peut voir dans divers recueils d’observations, et en particulier dans celles rapportées par Morgagni dans sa troisième lettre : « Ainsi, chez un sujet mort avec tous les signes de l’apoplexie, on trouva sous la dure-mère une couche de sang coagulé. » ( Lettre III , § xixj.Chezun autre, « du sang épanché couvrait toute la surface de l’hémisphère droit, il était partout coagulé en forme de lame continue. » ( Lettre id., § n). Morgagni, auquel aucun détail n’échappait, ajoute positivement que les sinus de la duremère étaient vides, et qu’il n’existait pas non plus d’autre empêchement au cours du sang. Mais si, dans des cas semblables, cet illustre observateur n’a point rencontré d’obstacle appréciable qui ait pu s’opposer à la circulation, il n’a pas moins senti toute l’influence qu’une semblable cause pouvait exercer sur elle.

« lia nature, dit-il , a si bien réglé tout ce qui a rapport « au cours du sang, que , s’il survient quelque cause qui en “ retarde l’entrée ou la sortie, plus qu’il n’a été déterminé par

« elle, et qui ralentisse par son mouvement, cela ne peut se “ faire sans quelque notable préjudice. »

Il attribue surtout ces suites fâcheuses aux obstacles qui peuvent diminuer le calibre des canaux veineux de la duremère , et il regarde ces causes comme si puissantes, qu’il ne balance pas à assigner ces graves désordres dans la circulation aux ossifications mêmes qui peuvent se développer dans la faulx ( Lettre III, § xxr) : « Ossifications qui tirent en bas en quelque sorte ce repli, d’où le sinus longitudinal qui lui est continu , se trouvant plus étroit, ne laisse plus un passage suffisant au sang dont il regorge. » Cette hypothèse est appuyée d’une observation qu’on peut voir dans la lettre citée précédemment ( § xx ).

Observ. IIIe. — {Salle Saint-Louis, n° g.) — Concrétion sanguine dans les sinus de la dure-mère. • — Congestion cérébrale. — Dilatation des cavités droites du cœur.

Un enfant, âgé de deux ans et demi, faible et rachitique au plus liant degré, fut conduit à l’hôpital dans le courant d’août

Les extrémités articulaires des os offraient un développement considérable qui contrastait singulièrement avec l’état d’atrophie de toutes les autres parties : les tibias étaient fortement fléchis : les côtes, loin de décrire la courbe qu’on leur connaît, étaient rentrés à leur partie moyenne et externe, en sorte que la capacité de la poitrine s’en trouvait réduite de plus de moitié. La respiration était habituellement courte, fréquente ; la face offrait une coloration brune, foncée. L’impulsion des ventricules nous parut faible , le son clair et étendu, principalement à la base du sternum : les choses restèrent dans cet état jusqu’au premier octobre ; mais à cette époque la dyspnée augmenta rapidement, le pouls devint petit et intermittent; le malade perdit bientôt connaissance, et périt trèspromptement.

Autqpsie dix-rhuit heures environ après la mort.

Tête. Le sinus longitudinal supérieur contenait une épaisse

concrétion sanguine, dense, solide, homogène, qui le remplissait entièrement et le distendait, en sorte que ses parois étaient fortement bombées. Ce caillot était solidement enclavé dans le sinus, moins par l’effet des adhérences qu’il avait contractées avec les parois vasculaires, qu’à cause des nombreuses ramifications qu’il envoyait dans les veines voisines j la pie-mère était remplie d’un sang brun, la substance cérébrale en contenait une quantité considérable, qu’elle laissait échapper, lorsqu’on l’incisait, sous forme d’une multitude innombrable de gouttelettes. Une quantité très-notable de sérosité rosée s’écoula des ventricules. Les veines jugulaires internes et les cavités droites du cœur étaient à demi-remplies de sang brun liquide : le ventricule était plus ample ; ses parois , plus minces que dans l’état naturel. Les poumons offraient beaucoup d engouement et une teinte brune très-foncée, rien de remarquable du resie.

— Dans les deux premières observations nous avons vu que les concrétions sanguines des sinus avaient été produites par une cause mécanique appréciable. Dans celle qui nous occupe , rien de semblable ne se rencontre. Peut-on admettre néanmoins que le caillot se soit formé pendant la vie ? j’avoue que la question ne me semble pas douteuse : le coaguîum était compacte, homogène, et j’ai déjà dit plus haut qu’elle valeur j’attachais à cette disposition. Il remplissait complètement le sinus, qu’il distendait même outre mesure, particularité qui ne peut s’expliquer, si l’on admet que le caillot ait suivi la mort. Enün , si l’on regarde la formation du caillot comme un phénomène purement cadavérique, resterait à expliquer pourquoi le sang, qui était contenu dans les veines jugulaires et dans les cavités du cœur, n’avait pas subi la même métamorphose , resterait à trouver une autre cause à laquelle on pût rapporter la gravité des symptômes, la rapidité de la mort et la nature des altérations.

Comment la coagulation du sang s’est-eile produite dans le sinus? C est ce qu il est fort difficile d’établir d’une manière exacte. loutefois 1 état de rachitisme de l’enfant me semble avoir exercé quelque influence sur la production de ce phénomène. Si 1 on se rappelle, en eflet , que la poitrine de notre

malade était considérablement rétrécie par la courbure vicieuse des côtes, on concevra facilement combien le poumon était gêné, et avec quelle difïiculté la circulation a dû se faire dans cet organe , et par suite dans le cœur : il en est résulté une notable dilatation avec un amincissement proportionné dans les cavités droites ; le cours du sang, déjà si difficile , en est devenu plus lent : ce liquide a dû stagner dans les canaux veineux j de là à sa concrétion il n’y a qu’un pas; mais où devait se faire cette concrétion ? Dans les parties du système vasculaire à sang noir où la circulation est déjà naturellement moins active , où de nombreuses brides fibreuses peuvent la retarder encore , en un mot dans les sinus de la dure-mère.

Comment la mort est-elle survenue? Par asphyxie, par syncope? Je ne le pense pas Car il n’existait ni dans le poumon, ni dans le cœur, assez d’embarras pour produire la cessation de leurs fonctions. La concrétion formée dans les sinus devait d’ailleurs exercer son influence sur le cerveau avant d’agir sur les deux autres organes : comprimé, et par le sang noir qui refluait, et par le sang rouge qui affluait dans sa substance, le centre nerveux à dû cesser d’agir ; son action a dû être anéantie alors que le cœur battait encore, que le poumon respirait : la mort a donc été produite par apoplexie, et sous ce rapport cette observation se rapproche de celle de ce sculpteur citée par Morgagni. ( Lettre III , § xxvi ). Il n’y avait pas d’épanchement chez ce malade, mais un simple engorgement sanguin de la substance cérébrale, et cependant Morgagni n’hésite pas à déclarer que le malade est mort d’apoplexie ; et à ceux qui, tenant compte de la congestion sanguine du cœur et des poumons , étaient tentés de regarder la mort comme le résultat d’une syncope, il répond que , si c’en est une , elle provient de la tète et non du cœur.

Le sang , refoulé de proche en proche, a donc produit la mort par oppression du cerveau, comme il Lavait déterminée par hémorrhagie dans les précédentes observations. Mais ce liquide ne peut-il pas se frayer une autre voie? Ne peut-il refluer aussi dans ces petits canaux qui font communiquer à travers la boîte osseuse du crâne les deux veines jugulaires, l’interne

DE LA DÜHE-îNlillE. I']

et l’externe? L’observation suivante pourrait nous porter à le penser.

Observ. IV. — ( Salle Saint-Jean , n° 21). — Concrétion sanguine dans les sinus de la dure - mère. — Hémorrhagie dans le tissu cellulaire crânien , et sous le péricrâne. — Mort subite.

Grosbois, âge" de quatorze ans, jeune garçon bien développé, était atteint d’une fièvre intermittente ancienne et opiniâtre , qui , coupée à plusieurs reprises par le sulfate de quinine, s’était constamment reproduite; lorsque le malade fut admis à l’hôpital, les accès étaient irréguliers, mais, généralement faibles; la constitution paraissait fort délabrée; la peau était jaune , bouffie; les extrémités légèrement infiltrées; le foie, et surtout la rate , fortement tuméfiés, se dessinaient sous les tégumens de l’abdomen. A ces différens symptômes se joignaient de la diarrhée et une toux sèche à petites secousses, isolées, accompagnée de râle sous-crépitant , vaguement disséminé dans plusieurs points de la poitrine. ( Tisane de mauve • fomentations de vinaigre sur le ventre ; lave/nens d'amidon • trois potages.)

Trois semaines se passèrent dans le même état; seulement le malade s’affaiblissait chaque jour davantage. Le pouls s’élevait encore de temps en temps; mais il retombait ensuite au-dessous de 40 pulsations, et offrait de nombreuses intermittences. Le b octobre, il prit tout cl’un coup une fréquence insolite. L’enfant se plaignit de malaise général, de céphalalgie ; il éprouva de la dyspnée et de l’agitation. ( vés. sternum.)

Le lendemain', g octobre, après une légère rémittence , il fut pris tout d’un coup de défaillances et d’angoisses ; les extrémités se refroidirent ; la face devint violacée, les yeux hagards , la respiration stertoreuse ; le pouls petit , irrégulier.

Tesicatoires aux jambes, lavement avec sulfate de soude ; frictions élhérées. )

La mort eut lieu peu de lemp après.

L autopsie fut faite vingt -quatre heures environ après la mort.

Au premier aspect , nous fumes frappés du gonflement considérable des parties molles extérieures du crâne et de la teinte violacée de toute cette région. Nous reconnûmes bientôt, après avoir incisé les légumens , une infiltration considérable de sang dans tout le péricrâne , qui avait acquis plus d’un pouce d’épaisseur. Cette infiltration nous parut surtout plus prononcée à la partie moyenne et dans la région occipitale postérieure , où l’on rencontrait en outre plusieurs petits caillots* sanguins bien consistans. A l’intérieur du crâne et dans les sinus longitudinal supérieur et latéraux , existait une concrétion sanguine compacte , partout continue et homogène . qui ne dépassait point le trou déchiré postérieur. Les veines de la pie-mère n’étaient point sensiblement dilatées ; le cerveau était sain ; les ventricules contenaient environ une once de sérosité. Les poumons étaient engoués à leur partie postérieure , mais partout crépitans. La membrane muqueuse gastro-intestinale avait généralement une teinte brune, qui devenait plus foncée aux environs de la valvulp iléo-cœcale : elle avait conservé du reste sa consistance et son épaisseur.' La rate avait acquis un volume énorme et presque égal à celui du foie ; son tissu friable , d’une couleur foncée , ressemblait assez bien à celui du poumon hépatisé. Les cavités droites du cœur étaient plus dilatées que dans l’état naturel, les parois plus minces. Les cavités gauches et tout le reste du système vasculaire n’offraient rien de remarquable.

— Nous ne trouvons point dans ce cas d’obstacle qui ail pu s’opposer au cours du sang dans le sinus , en sorte qu’on pourrait penser que ce liquide s’est solidifié en vertu d’une cause qui lui était propre et qui nous échappe. Mais si nous réfléchissons aux différens phénomènes de cette observation , si nous nous rappelons que le malade était affaibli par une longue fièvre intermittente, dont les effets sur l’innervation, et par suite sur la circulation , sont si remarquables , que cette dernière fonction était lente et irrégulière j que les cavités droites du cœur étaient plus larges que dans l’état naturel .

DK LA DURE-MÈRE

ijue la rate , le foie , considérablement tuméfiés et moins perméables au sang, devaient encore ralentir le cours de ce liquide, on concevra que ces diverses circonstances ont dû agir au moins comme causes prédisposantes très-actives, et favoriser singulièrement sa tendance à la coagulation.

Une fois le sang coagulé , le liquide affluant devait, comme dans les observations précédentes, être refoulé dans la piemère et dans la substance cérébrale. Rien de semblable cependant n’avait lieu : on ne trouvait à l’intérieur aucune trace de congestion; mais, à l’extérieur, on rencontrait une quantité considérable de sang , moitié épanché , moitié infiltré, dans les parties molles, surtout aux environs de la suture sagittale, de la région occipitale, où se trouvent, comme on sait, un grand nombre de petites vénules qui, de l’extérieur, se portent dans les sinus longitudinal et latéraux.

Peut-on raisonnablement admettre que cette hémorrhagie ait été consécutive à la concrétion du sang dans les sinus? Sans doute il est difficile d’expliquer pourquoi le liquide , au lieu de se porter à l’intérieur, où il semblait devoir trouver moins de résistance a reflué vers l’extérieur ; mais cette difficulté , que certaines circonstances locales pourraient peut-être contribuer à lever , ne me semble point de nature à faire reculer devant une hypothèse qui découle si naturellement de ces faits ( i)-

Dans les premières observations, l’état du cerveau expliquait bien les symptômes observés pendant la vie ; dans le cas qui nous occupe , cet organe n’ offrait aucune altération appréciable , et cependant les mêmes phénomènes ont eu lieu. Ceci pourrait paraître contradictoire, si l’on ne savait quelle remarquable sympathie existe , dans l’état de santé comme dans l’état de maladie, entre le cerveau et ses enveloppes extérieures ; de telle sorte qne ces dernières ne peuvent être affectées d’une manière tant soit peu grave, sans que leur

(i) La circulation veineuse extra-crânienne devient quelquefois supplémentaire de celle des sinus. ( Voyez le cas remarquable publié dans le dernier numéro de ce journal ( pag. 317), et tiré de la clinique de M. le professeur Dupuytren. )

MALADIES des sinus veineux

lésion ne retentisse par contre-coup clans le système nerveux. C’est ce qui arrive dans mainte plaie de tête. Seulement, comme ces accidens sont très-fréquemment accompagnés d’une violence ou d’un choc quelconque, les chirurgiens ont souvent attribué à ce choc ou à cette violence des effets qui ne dépendent le plus souvent que du rapport qui existe entre le cerveau et les parties molles externes; cela est si vrai, que dans les abcès, dans les érysipèles du cuir chevelu, qui ne sont, point le produit d’une cause extérieure, le cerveau et ses membranes s’affectent tout aussi fréquemment. C’est cette connexion intime qui fait que l’exposition de la tète au soleil produit la céphalalgie, que la teigne dispose singulièrement les enfans aux maladies cérébrales. Cette sympathie , que la thérapeutique met en jeu, lorsque, trop rarement peutêtre, elle a recours aux applications réfrigérantes, émollientes, aux saignées du cuir chevelu (i), dans les maladies du cerveau ou de ses membranes, etc., etc.

Il me paraît donc très-rationnel d’attribuer à l’hémorrhagie extérieure , bien plus encore qu’à la présence du caillot dans les sinus, les differens accidens qui se sont manifestés chez l’individu qui nous occupe. A ce sujet , je crois devoir citer ici une observation qui confirmera ce que j’avance : on y verra en effet qu’une maladie analogue du cuir chevelu a donné lieu à des symptômes semblables, bien qu’il n’existât aucune altération dans l’intérieur du crâne.

Ce fait montrera de plus que l’hémorrhagie du cuir chevelu n’est pas tellement liée à la stase du sang dans le système vasculaire , qu’elle ne puisse se développer indépendamment de toute gène dans la circulation.

Ors. k°. 5. — (Salle Saint-Louis, n° 12.) — Hémorrhagie dans

les parues molles extérieures du crâne. — Asthénie générale.

Boude (Auguste), âgé de deux ans, entra à l’hôpital le 3 avril 182S , dans un état de langueur et de faiblesse ex-

r,) Je Jois observer ici que ccs moyens sont employés, avec une rare habileté et un succès remarquable , par M. Jadelot.

DE LA DURE-MEUE

trêmc ; il n’était point amaigri , mais il était pâle et blême; les lèvres, la membrane muqueuse buccale participaient celte décoloration générale ; les gencives étaient boursoufïlées et saignantes. L’enfant avait chaque jour trois ou quatre selles séreuses; il toussait un peu ; du reste il ne se plaignait point et n’avait pas de lièvre. Chaque jour augmentait cet état de cachexie , lorsque , le 24 avril , il se manifesta du strabisme , des craquemens de dents, et un état alternatif de contracture et de résolution des extrémités. ( Sinapismes , potions éther ce s.) Le 25 , les mêmes symptômes persistèrent. Le 26, il survint quelques mouvemens convulsifs , au milieu desquels l’enfant s’éteignit.

Autopsie dix-huit heures après la mort.

Tête. — Le périoste de presque toute la partie supérieure du crâne était décollé et séparé des os par une couche de sang liquide de 3 ou quatre lignes d’épaisseur ; la peau et le tissu cellulaire sous- cutané étaient remplis de petits foyers de sang également liquide. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien était infiltré de sérosité ; la pie-mère ne contenait point de sang. La substance cérébrale était molle et trèspâle ; la grise surtout nous parut si complètement décolorée , qu’on la distinguait à peine de la blanche. Les sinus de la dure-mère étaient vides et parfaitement libres. La membrane muqueuse gastro-intestinale nous sembla remarquable par sa pâleur , sa transparence et son excessive ténuité. Le sang était partout fluide et séreux.

Deuxieme section. — Concrétions sanguines avec présence

de pus.

Les différentes concrétions que nous avons observées jusqu’ici étaient formées par de simples caillots sanguins ; mais il arrive quelquefois que ces caillots ne sont plus homogènes, et contiennent â leur centre une matière qui a tous les caractères du pus.

Les observations suivantes vont nous en fournir la preuve.

Ous. n° 6. (Salle Saint-Jean, n° 7.) — Concrétion sanguine avtc présence de pus dans le sinus longitudinal supérieur. — Pleurésie chronique , avec épanchement purulent et rétrécissement de la poitrine. — Mort subite.

Nourrisson (Joseph), âgé de 5 ans, fut atteint, dans le courant de 1827, d’une maladie grave, qui l’obligea à garder le lit pendant plusieurs mois. Depuis cette époque, il éprouvait une toux sèche , fréquente , accompagnée d’une gêne notable dans la respiration et d’une légère œdématié des extrémités inférieures. Amené à l’hôpital , le 22 octobre 1828, il mourut subitement dans la même journée , quoiqu’il éprouvât depuis plusieurs semaines une amélioration remarquable, et que rien chez lui n’eût annoncé une fin prochaine.

L’autopsie fut faite dix-huit heures après la mort, en présence des autres élèves, et notamment de M. Estivant.

Le cadavre conservait encore un reste de chaleur 5 il n’était point aussi amaigri que pouvait le faire penser l’ancienneté de la maladie.

Tête. — La dure-mère était fortement tendue. Le sinus longitudinal supérieur formait à sa surface une saillie trèsprononcée , surtout vers la partie supérieure. Dans ce point existait un caillot sanguin volumineux , qui était solidement enclavé entre les parois vasculaires, et les distendait d’une manière remarquable. Au centre de ce caillot, nous trouvâmes une certaine quantité de pus jaunâtre bien lié , et parfaitement isolé des parois vasculaires. La membrane interne du sinus était lisse et légèrement colorée en rouge , mais nullement altérée du reste. L’ arachnoïde qui tapisse la dure-mère offrait cà et là de petits filamens minces, diversement entre-croisés, et semblables à des toiles d’araignées , qu’on détachait facilement en râclant avec le dos d’un scalpel. Les vaisseaux de la piemère étaient gorgés de sang ; le tissu cellulaire qui les unit contenait une grande quantité de sérosité lactescente. La substance cérébrale était fortement injectée , les ventricules latéraux distendus par un liquide trouble.

"Poitrine. — Le côté droit offrait un rétrécissement très-considérable , qui nous frappa d’abord. Nous reconnûmes par la mensuration que la différence entre son contour et celui du côté sain était d’environ un pouce et demi. La colonne vertébrale avait perdu sa rectitude naturelle, et était fortement fléchie du côté malade. A ces différais signes, il était difficile de méconnaître les effets d’une pleurésie chronique. L’incision des parois thoraciques ne tarda pas à confirmer ce jugement. Une quantité considérable de pus, de consistance crémeuse , de couleur jaunâtre , et tout-à-fait inodore, remplissait en grande partie la cavité thoracique droite. Le poumon, au lieu d’être refoulé le long de la colonne vertébrale , comme cela arrive ordinairement, se trouvait placé à la partie antérieure et externe , recouvert d’une fausse membrane épaisse, et réduit à une lame si mince , qu’il en était méconnaissable. La plèvre était tapissée de fausses membranes d’une consistance médiocre.

La base du poumon opposé offrait à son centre deux petites collections purulentes , du volume d’une grosse noisette chacune , sans aucune trace dC inflammation circonvoisine.

Abdomen. — La partie inférieure de l’intestin grêle et le commencement du colon étaient enduits d’une couche jaunâtre, crémeuse, tout-à-fail inodore , qui adhérait intimement à la muqueuse , et qui offrait tous les caractères qu’on a coutume d’assigner au pus.

Le cœur contenait un petit caillot fibrineux. Le reste, du système vasculaire , examiné avec soin , ne présentait rien de remarquable.

Obs. k° 7. (Salle Saint-Jean, 11° 1.) — Concrétion sanguine avec présence de pus dans le sinus longitudinal supérieur. — Tubercules pulmonaires , mésentériques et intestinaux à l’état de suppuration .

Galland , âgé de 6 ans , blond et lymphatique , entra à l’hôpital le i5 novembre, avec tous les symptômes d’une phthisie piiiinonaire déjà avancée. On observait: toux sèche

MALADIES DF.S SINUS VEINEUX

très-fréquente ; matilé presque absolue du côté droit; gros râle crépitant , qui dégénérait dans plusieurs points en un véritable gargouillement. Résonnance de la voix, sans cependant de pecloriloquie évidente ; déplus, diarrhée abondante , chaleur, fièvre, amaigrissement.

Rien de remarquable pendant dix jours; mais, le 25 au matin, abattement plus considérable (pie de coutume; le soir, légers mouvemens convulsifs dans les jeux • air de stupeur ; serrement des mâchoires , impossibilité d’avaler. ( Sinapismes , vésicatoire à la nuque.)

Les mêmes symptômes persistèrent toute la soirée et furent suivis de la mort dans la nuit même.

Autopsie 28 heures après la mort.

Tête. — Le sinus longitudinal supérieur était entièrement rempli d’un épais caillot , qui n’adhérait point aux parois vasculaires , et qui contenait dans son intérieur une certaine quantité de matière purulente, crémeuse , d’une couleur blanchâtre , altérée , dans plusieurs points , par le mélange d’un peu de sang.

De petites brides, et même des cloisons formées par la fibrine , séparaient cette collection en plusieurs foyers distincts et isolés. Les autres sinus furent trouvés complètement vides. Les veines de la pie-mère étaient fort injectées. Le tissu sousarachnoïdien et les ventricules du cerveau contenaient une quantité considérable de sérosité. Le poumon droit était parsemé d’une multitude d’excavations remplies de débris de tubercules et de matière purulente ; le gauche n’en offrait qu’une seule. Les ganglions mésentériques étaient métamorphosés en masses tuberculeuses encore à l’état de crudité. Le même produit accidentel existait en grande quantité entre les deux feuillets du péritoine qui concourent à former le mésentère , principalement le long des vaisseaux et dans l’épaisseur des parois intestinales entre leurs différentes tuniques. Les plaques de Peyer étaient presque entièrement détruites, et présentaient de vastes ulcérations, au fond desquelles on reconnaissait des débris de tubercules. Le tissu du foie contenait cinq ou six petits foyers remplis d’une ma-

UE I.A DURE-MERE

îière pulpeuse, d'un jaune légèrement coloré en vert, et enveloppée d’une sorte de kyste.

Les deux faits précédens offrent entre eux une grande

analogie. Dans les deux cas, une matière parfaitement semblable au pus existait dans l’intérieur du caillot sanguin, qui l’énveloppait de toutes parts, et l’isolait ainsi des parois vasculaires. Quelle est l’interprétation la plus naturelle de ces faits ? Dira-t-on que ce liquide est le résultat de l'inflammation du coagulum lui-même? J’avoue que cette opinion ne me semble point admissible? J’essaierai plus tard d’appuyer celte assertion. Qu’il me suffise ici de l’énoncer.

Je pense que c’est à une autre partie de l’économie qu’il faut rapporter l’origine de ce produit. Formé primitivement dans le côté droit de la plèvre chez un de nos malades, dans l’intérieur du poumon chez l’autre , le pus a été repris en partie par les veines ; il s’est mêlé au sang noir, a circulé avec lui , et s’est enfin arrêté dans le sinus longitudinal , où il a détermine la coagulation du sang (i). L’appréciation des différentes circonstances particulières à ces observations me semble bien propre à confirmer cette hypothèse.

Chez le jeune Nourrisson , l’épanchement purulent, formé dans la plèvre droite, pouvait être rapporté à un temps déjà éloigné ; mais l’amélioration qui s’était opérée depuis quelque temps, et le rétrécissement de la poitrine, annonçaient un travail de résorption très-actif. Le pus repris par l’effet de cette résorption ne devait-il pas se trouver dans les veines qui, comme on sait , en sont les agens les plus énergiques. Que serait-ce donc maintenant si la membrane muqueuse gastrointestinale , principale voie ouverte aux matériaux de la décomposition générale , était enduite d’une matière bien différente de celle qu’elle sécrète ordinairement , et tout-à-

(i) Ce genre d’altération n’a point, échappé à M. Lacnnec , qui l’a indiqué avec sa précision et son exactitude ordinaires : « Le pus absorbé en grande « quantité par une veine, dit positivement cet illustre observateur, peut « devenir de plusieurs manières la cause d’un infarctus sanguin en se mê- « lant au sang, le rendant moins -iquide, le concréfant même par une ac- « tion cbimico-vitale. »

fait semblable au pus (i); si Je poumon contenait deux collections de même nature , qu’on ne pouvait expliquer par l’inflammation de son parenchyme , puisqu’il n’en existait aucun vestige ; si ces collections , déjà observées dans des cas semblables , par MM. Cruveilhier, Ribes, Velpeau, Maréchal , et surtout par M. Laennec , leur ont toujours paru le résultat de l’absorption du pus , de son mélange avec le sang noir, et d’un véritable dépôt au sein des parenchymes qu’il ne pouvait traverser (2) ?

Dans la seconde observation , il est vrai , nous ne retrouvons plus ces différentes circonstances locales j mais observons toutefois que l’individu qui en fait le sujet, était arrivé au troi-

(1) L’empyème se guérit par un cours de ventre qui soulage et fait sortir des matières presque semblables aux crachats purulens (Boerh., 83o ).

(2) « Charrié avec le sang, qui devient son véhicule, le pus, dont la conte sistance est beaucoup plus grande que celle du fluide qui l’entraine , ne « traverse qu’avec difficulté les vaisseaux capillaires, vers lesquels il est « porté ; le diamètre de ces vaisseaux se trouvant en rapport seulement avec « la fluidité du sang, il ne peut livrer passage à un liquide tant soit peu « épais, comme le démontrent les expériences des physiologistes modernes, « sur l’injection dans les veines de liquides gommeux ou oléagineux. « Comme ceux-ci, le pus, retenu par un obstacle en quelque sorte mécanique « ou physique, est forcé de s’arrêter; ses parties les plus ténues peuvent « seules franchir cet obstacle , et parcourir avec le sang toutes les voies de « la circulation , tandis que les parties les plus épaisses sont arrêtées et « produisent par leur agglomération les collections qui sont décrites « ( M. Maréchal , Thèse inaugurale). » Qu’on ne croie pas du reste que l’observation de ces faits soit propre aux modernes ; elle appartient à l’ancien humorisme, qui lésa décrits avec une admirable précision : témoin cet

aphorisme si remarquable de Boerhaave (c° 837 ). la matière

inflammatoire devenue purulente , est quelquefois reprise par les petites

veines • se mêle avec le saDg et forme un dépôt dans quelques viscères la matière s’arrête dans le foie, dans le

cerveau et dans d’autres parties semblables : delà viennent des abcès • • • • aux liypochondres , etc. On peut s’étonner d’une telle exactitude à une époque où l’anatomie pathologique était si peu cultivée : ces idées seraientelles le résultat de l’observation , des faits ou simplement de la théorie? Je serais tenté de m’arrêter à cette dernière idée , en songeaut au peu de soin avec lequel les organes étaient alors interrogés. Ce ne serait pas d’ailleurs la première fois que la théorie eûtdévanr 'l’observation, et en quelque sorte préjugé les résultats de l’expérience.

m: la doke-mere.

sièine degré de la ph'tbisie pulmonaire , que ses poumons étaient remplis de tubercules et de matière purulente , et. qu’il est au moins probable qu’une certaine quantité de ce liquide avait été absorbée et portée dans le torrent de la circulation.

Une fois le caillot formé dans le sinus , le cours du sang a été complètement intercepté ; mais il n’en est point résulté de violens désordres, comme dans les observations précédentes. Il paraît que la circulation s’est rétablie au moyen des veines collatérales , et que le sang a pu , par ce moyen , être versé dans les autres sinus au-dessous de l’obstacle. Le trouble de la circulation n’a point été toutefois sans influence fâcheuse. — Chez l’un de nos malades , en effet, nous avons observé une très-forte injection des veines de la pie-mère et la présence d’une grande quantité de sérosité dans les ventricules.— Chez l’autre enfant, le cerveau et ses membranes étaient le siège d’une congestion plus forte encore. Déjà même quelques fausses membranes développées sur l’arachnoïde, le liquide lactescent , dont le réseau celluleux de la pie-mère était infdtré, annonçaient un commencement d’inflammation des méninges , et il est probable que cette pblegmasie eût fait de rapides progrès , si la mort ne fût venue y mettre un terme.