DEUXIÈME PARTIE

Altérations propres aux parois vasculaires.

Dans les observations rapportées précédemment , nous avons vu le sang se coaguler clans les sinus , tantôt par suite d’un obstacle mécanique appréciable, tantôt par une cause générale que nous n’avons pu saisir ,• mais il est des cas où l’on rencontre dans ces vaisseaux des concrétions de nature toute différente , et qui paraissent formées par des fausses membranes , entremêlées quelquefois de matière purulente , en sorte qu’il est permis de penser, comme nous le verrons plus tard , que la membrane interne du sinus n’est point étrangère à leur formation.

Dès i8s5, M. Ribes avait émis cette opinion clans un Mé-

moire sur la phlébite , publié clans la Revue médicale , et «.lotit j’ai parlé en commençant.

« Les sinus de la dure-mère r disait alors cet habile obser- « vateur, peuvent s’enflammer comme les veines, des mein- “ branes accidentelles peuvent s’y former, le sang stagner « dans ces sinus, s’y concréter, s’y durcir, prendre un carac- ■« tère fibreux, et même s’organiser comme les parties solides.» Il se fondait sur le fait suivant : «« Un. personnage de haute « distinction , âgé d’environ ^5 ans, triste et mélancolique,

« éprouva à plusieurs reprises du dérangement dans les idées « et un violent délire. 11 ressentait à la partie supérieure de la «< tête des douleurs profondes et continuelles , et était en proie « à des attaques d’épilepsie , tantôt éloignées, tantôt , au con- <« traire , très-rapprochées Il périt six mois après

« Autopsie. — Le sinus longitudinal supérieur de la dure- « mère avait ses parois très - épaissies , et contenait dans « son tiers antérieur un corps fibreux bien organisé , d’une « consistance très-grande , et appliqué étroitement sur les « parois du sinus, en sorte qu’il parut évident que la circu- « lation du sang avait cessé depuis long-temps dans cette partie «< du sinus.

« Dans ses deux tiers postérieurs , le sinus longitudinal était <« très-dilaté, avait environ un pouce de largeur, et était rem- « pli d’un sang noir coagulé , cjui paraissait n’avoir perdu sa «< fluidité que depuis peu ; mais le caillot était grumeleux. La <« dureté des grumeaux , qui étaient très-nombreux, faisait » croire qu’ils étaient déjà formés du vivant du sujet. Toute la «< masse de ce sang était enveloppée d’une couche membrani-

<« forme Le sinus était en outre tapissé, dans toute son

>< étendue , par une membrane accidentelle , effet certain de « l’inflammation de ce vaisseau. »

Je ne connaissais point encore cette observation , ni les inductions que M. Ribes en avait tirées , lorsqu en 1827, étant placé en qualité d’interne à l’hôpital des Enfans , dans le selvice deM. Jadelot , j’eus occasion d’observer plusieurs faits semblables. L’année suivante , j’en rencontrai un plus giaml nombre encore, tant dans le service de M. Jadelot que dans

celui de M. Guerscut. Il est vrai (jue notre attention était éveillée par les premiers faits, et que dans le nombre considurable de corps que nous eûmes à ouvrir, nous ne négligions jamais d'examiner avec attention le cerveau et les sinus de la dure-mère (x).

J’avais d’abord songé à exposer ces diflerens faits d’après l’ordre où je les ai rencontrés ; mais comme ils sont assez nombreux et qu’ils offrent quelques différences, j’ai jugé qu’il valait mieux les grouper de manière à rapprocher les uns des autres ceux qui présentent entre eux le plus d analogie .

Première section. — Concrétions pseudo - membraneuses et

suppuration.

Obs. n° 8. (Salle Sainte-Cécile, n° io. ) Concrétions pseudomembraneuses et suppuration du sinus longitudinal supérieur et des veines de la pie-mère . — Ecchymose dans le tissu de cette membrane et ramollissement superficiel, du cerveau.

Antoine (Joséphine) , âgée de 2 ans , petite fille fraîche et vermeille, avait depuis quelque temps un eczéma du cuir chevelu, qui donnait lieu à une suppuration abondante. Vers la fin de novembre 1828, cet écoulement se tarit sans qu’il parût en résulter d’abord rien de fâcheux pour l’enfant ; mais bientôt on remarqua chez cette petite fille de la morosité , de l’abattement , une tendance insolite au sommeil , et même quelques mouvemens convulsifs. L’enfant fut amenée à l’hôpital le 1 5 décembre. Nous observâmes alors : raideur des membres trèsprononcée à droite , contracture des doigts et des orteils, strabisme, dilatation et insensibilité des pupilles, pouls faible et

(1) 3^4 ouvertures de corps ont été faites en 1828 à l’hôpital des Enfans, dans le service des garçons; et 3g6 dans celui des filles. Le nombre n’en a pas été moins considérable en 1827 ; ce qui donne un total de plus de i5oo autopsies en deux années. Personne , je pense , ne sera tenté d’attribuer ces tristes résultats au mode de traitement employé par les habiles médecins qui dirigent cet hôpital ; leur pratique, aussi active que sage, serait au contraire bien propre à produire des effets tout opposés, si mille autres causes qu’il serait trop long d’indiquer ici , n'en neutralisaient l’heureuse influence.

MALADIES des sinus veineux

fréquent. (4 sangsues derrière chaque oreille , sinapismes aux pieds , frictions éthérées.) Le 18, décubitus sur le dos, craquement de dents, impossibilité d’avaler, pouls d’une petitesse et d’une fréquence excessives. Mort dans la soirée.

L’autopsie fut faite 24 heures après la mort. M. le docteur Blache , mon ancien collègue et ami , M. le docteur Cousture , et plusieurs élèves, étaient présens.

Tête. — Notre attention fut d’abord frappée par une congestion considérable des vaisseaux de la pie-mère et par une ecchymose irrégulièrement circonscrite , large d’environ deux pouces , et située sous l'arachnoïde , à la partie antérieure de l’hémisphère gauche. Immédiatement au-dessous , la substance cérébrale avait une teinte jaunâtre et offrait un ramollissement de plusieurs lignes de profondeur, qui se perdait insensiblement dans le reste de la substance cérébrale. Les veines qui se rendent de chaque hémisphère vers le sinus longitudinal supérieur étaient brunes , sinueuses, considérablement dilatées , résistant au doigt , comme si elles eussent été injectées artificiellement. Elles étaient effectivement remplies par un caillot très-dense , qu’on pouvait en faire sortir par expression , sous forme de petits cylindres correspondant à la cavité du vaisseau. Le sinus longitudinal , aboutissant commun de toutes ces veines , était également distendu dans sa moitié antérieure par un caillot brun, compacte et homogène, qui ne paraissait cependant pas avoir précédé la mort de longtemps. Dans sa moitié postérieure , il était exactement rempli par une matière grumeleuse, de couleur jaunâtre, analogue aux fausses membranes pleurétiquee en détritus et entremêlés de petits caillots sanguins et d’une matière purulente jaunâtre , visqueuse et d’une consistance crémeuse. La membrane interne du sinus était recouverte d’une couche plastique analogue , mais plus exactement figurée en membrane, et qui lui adhérait assez intimement. Elle avait conservé l’aspect lisse qu’on lui connaît; mais elle offrait une légère coloration en rouge. Les parois du vaisseau étaient en général plus épaisses et plus raides que dans l’état ordinaire.

Les autres sinus étaient vides ; les ventricules contenaient un

T)E LA DURE-MÈRE. 4 1

peu de sérosité roseo. Les cavités droites du cceui olii aient quelques caillots fibrineux.

Les gros vaisseaux et les autres organes étaient dans l’état naturel.

Il est facile de voir que les altérations que nous venons

de rencontrer diffèrent beaucoup de celles observées plus haut..

Dans les cas précédens , nous n’avons trouvé dans les sinus qu'un caillot sanguin , le plus ordinairement simple et homogène , quelquefois contenant dans son intérieur une petite quantité de matière purulente. Dans le cas qui nous occupe , au contraire, le caillot n’est plus qu’un phénomène secondaire. La concrétion grisâtre, qui remplissait la moitié postérieure du sinus, est évidemment l’altération principale. La forme de ce produit accidentel , son aspect, sa couleur, sa consistance , et surtout son adhérence avec la tunique interne du sinus , tout le rapproche des fausses membranes qui se développent accidentellement à la surface des séreuses et dans certains cas , des muqueuses. Les couches les plus profondes seules n’étaient point très-exactement figurées en membranes. Nous avons vu , en effet, qu’elles étaient inégales, grume-1 leuses et comme hachées; mais cette disposition ne change rien à la nature du produit en question. D’ailleurs il me sémble qu’elle peut assez bien s’expliquer par le mouvement continuel que le sang a dû leur imprimer tant qu’il a pu se faire jour dans leur intérieur. Si l’on rapproche l’état des parois vasculaires du produit qu’elles contenaient; si l’on tient compte de la coloration rouge que présentait la surface du sinus, du léger épaississement et de la rigidité de ses membranes, il ne peut guère rester de doute sur* la nature de la maladie qui nous occupe. Il est naturel de penser, en effet, que c’est une phleginasie de la membrane interne du sinus, qui a donné lieu à la formation des fausses membranes , et par suite à la stase du sang, à sa coagulation dans le vaisseau et jusque dans les veines de la pie-mère qui s’y rendent.

Quelle est donc la cause de cette altération? L’inflammation des veines externes est le plus souvent produite par une lésion

MALADrES DES SINUS VEINEUX

île ieurs parois, l’introduction dans leur cavité de principes âcres et putrides. Celle des veines profondes, dans les cas rares où elle a été observée , a paru le plus souvent liée à l’existence de maladies charbonneuses, de la peste, du typhus, des fièvres adynamiques. Rien de semblable dans le cas qui nous occupe ; mais, à défaut de ces différentes circonstances, peut-on regarder la sécrétion purulente du cuir chevelu comme point de départ de la maladie? Cette hypothèse me paraît au moins vraisemblable , soit qu’on suppose , suivant le langage des anciens, une répercussion ou une métastase, ce qui, toutefois, paraît peu plausible , soit qu’on admette que l’inflammation s’est étendue de proche en proche , par le moyen des petits vaisseaux, jusqu’à la membrane interne du sinus.

Dans ce dernier cas, la disparition de l’affection du cuir chevelu ne serait-elle pas l’effet de la maladie du sinus, comme on voit la suppression des lochies être la suite d’une péritonite, celle des règles , de la phthisie pulmonaire , ou bien celle d’une affection cutanée être produite par une phlegmasie accidentellement développée dans les viscères ?

Si maintenant nous cherchons à analyser les symptômes , nous trouverons que l’abattement, la morosité, la tendance insolite au sommeil, sont à peine les seuls qu’on puisse rapprocher de l’affection du sinus considérée dans son état de simplicité et indépendamment des lésions consécutives. On conçoit, à priori, qu’il ne peut guère en exister d’autres que ceux qui résultent du trouble de la circulation. Les sinus, en effet, ne paraissent pas doués d’une grande sensibilité ni susceptibles de réveiller de très-nombreuses sympathies j mais, lorsque la cirulation est interceptée, ou au moins notablement ralentie, alors il doit en résulter les synfptôines les plus graves : dans le premier cas, la déchirure des vaisseaux, un épanchement considérable et une mort prompte en seront la suite , comme nous avons déjà eu l’occasion de l’observer ; dans le second cas, l’épanchement moins considérable sera encore compatible avec l’existence ; mais il entraînera un ramollissement du cerveau qui deviendra fatal. C’est précisément ce qui est arrivé chez notre enfant : les mouvemens convulsifs, la dilatation , l’insen-

D15 LA DU UE— MERE

sibililé îles pupilles annonçaient la congestion sanguine et déjà un commencement d’inflammation du cerveau.

La raideur des membres du côté droit , la contracture , le strabisme, l’impossibilité d’avaler cfui se sont montrés vers la fin , appartiennent au ramollissement de cet organe. Ce sont , en effet, ceux qu’on a coutume de regarder comme propres à cette espèce d’altération.

Observ. IX. — ( Salle Sainte-Cécile, n° i/,. ) — Concrétions

pseudo-membraneuses et suppuration du sinus latéral droit.

Méningite , avec ramollissement partiel du cervelet. — Ulcère du cuir chevelu.

Beaudant, petite fille, âgée de deux ans, pâle et lymphatique, entra à l’hôpital, le 6 mai 1827, pour y être traitée cl’une ophthalmie scrofuleuse ancienne: à part l’affection locale, elle parut d’abord assez bien portante ) mais, le 12 mai, dans la nuit, elle éprouva de l’agitation et quelques mouvemens convulsifs. Le lendemain matin elle en ressentit encore à plusieurs reprises, et perdit entièrement connaissance; les mâchoires étaient serrées, la déglutition extrêmement difficile, la bouche couverte d’écume, la tète fortement renversée, le pouls très-fréquent. {Six sangsues derrière les oreilles ; sinapismes aux pieds. )

Le i3, pendant qn’on appliquait les sangsues, on découvrit à la région occipitale droite un ulcère irrégulier, large d’environ deux pouces, qui avait échappé jusque-là à l’attention : les bords en étaient découpés, la surface blafarde, couverte d’une couche de pus grisâtre , fétide ; la peau était décollée tout autour, et avait une couleur violacée. D’où était venu cet idcère? Était-il le résultat d’une contusion, ou bien quelques favus qui existaient dans ce point, en étaient-ils la cause et le point de départ? c’est ce qu’il fut impossible de déterminer. ( Pansement avec la charpie imbibée d’une solution étendue (le chlorure de soude. )

Le i5, les symptômes cérébraux primitifs avaient perdu un peu de leur acuité ; mais l’enfant était dans un élat d’insensibilile cl; d’anéantissement profond. Elle était couchée sur le

clos sans mouVeiuens, la face était pâle, les yeux éteints, entourés d’un cercle noir très-foncé; les lèvres, les dents, la langue , desséchées et recouvertes d’épaisses croûtes de couleur brune. Le pouls était en même temps d’une petitesse remarquable et d’une extrême fréquence.

Le 18, le ventre se ballonna, les selles devinrent fréquentes, liquides, très - fétides, la respiration accélérée. En même temps l’ulcère du cuir chevelu augmenta d’étendue; les muscles voisins furent dénudés; le pus se fraya diverses routes dans leurs interstices. ( Pansement avec la poudre de quinquina • vésicatoires aux jambes.)

La petite malade vécut encore plusieurs jours dans cet état misérable, et finit par s’éteindre.

Autopsie , vingt-quatre heures après la mort, en présence de M. le docteur Cousture , de M. Estivant et de plusieurs autres élèves.

L’ulcère de la tête correspond au lobe droit du cervelet; il s’étend depuis l’apophyse mastoïde d’une part, jusqu’à la bosse occipitale de l’autre : en haut il commence à la ligne courbe supérieure, et se prolonge en bas jusqu’à la première vertèbre environ. Les bords en sont décollés : plusieurs fusées de pus existent dans l’intervalle celluleux des muscles du cou ; les parois osseuses sont intactes. A l’intérieur on remarque les lésions suivantes : Le sinus latéral droit offre, une ampleur double de celle qu’on lui connaît : il est rempli d’un pus épais, grisâtre, très-fétide, au milieu duquel on remarque de petites concrétions solides et plusieurs caillots sanguins. La membrane interne est recouverte d’une fausse me mbrane épaisse, dont la face interne et inégale, tandis que l’externe , au contraire, est lisse et médiocrement adhérente aux parois du vaisseau.

La dure-mère, qui concourt à former le sinus, et la partie correspondante du cervelet , sont couvertes d’une couche de pus bien limitée , d’un pouce environ d’étendue ; la substance nerveuse, sur laquelle repose ce liquide, offre un ramollissement qui ne s’étend point à plus de deux ou trois lignes de profondeur. Les autres sinus de la dure-mère sont libres et intacts; le tissu sous- arachnoïdien est infiltré d’une grande

Dt LA DURE-MEKE.

quantité de sérosité louche, la pie-mère go'gee de sang, le cerveau très-injecté, les ventricules contiennent une quantité très-notable de sérosité. Les poumons sont parsemés de petits tubercules miliaires. L’estomac est sain , l’intestin rempli de matières brunes liquides , très-fétides ; la membrane muqueuse généralement pâle, parsemée d’une multitude de petites élevures , remplies d’une sérosité incolore et formées par la dilatation des follicules muci pares; le foie contient beaucoup de sang , son tissu présente deux ou trois foyers purulens de la grosseur d’une petite noisette. Tout le reste dans l’état naturel .

— Cette observation confirme toutes les réflexions que la précédente nous suggérait : la présence d'une quantité considérable de pus dans le sinus, ces fausses membranes qui recouvraient les parois du vaisseau ou qui flottaient dans sa cavité, sous forme de concrétions grumeleuses; enfin, l’existence de l’ulcère du cuir chevelu ne peuvent, en effet, laisser aucun doute sur la nature de la maladie. Nous ne pûmes découvrir positivement la cause de cet ulcère : nous soupçonnâmes seulement que l’enfant avait arraché avec les doigts les favus qui existaient dans cette partie ; que l’ulcération qui en avait été la suite , continuellement irritée par le contact des cheveux, du bonnet, s’était agrandie d’ellemême avec d’autant plus de facilité , que cette petite fille était scrofuleuse , et que les individus de ce tempérament sont singulièrement disposés à ces sortes d’ulcères. Mais quelle que fut la cause de l’affection locale extérieure , il n’eu était pas moins évident qu’elle avait précédé de plusieurs jours au moins la maladie du sinus. Lorsque nous la découvrîmes , peu de temps après l’apparition des premiers symptômes cérébraux, elle avait déjà une étendue qui ne permettait point de la regarder comme récente. Il ne me paraît donc point invraisemblable de penser quel a été le point de départ de la maladie du sinus.

L’inflammation s’est-elle développée à l’intérieur par un effet purement sympathique, ou bien s’est-elle étendue au sinus par une voie de continuité et en suivant les nombreuses vénules

qui , particulièrement dans ce point , viennent de l’extérieur se décharger dans les canaux veineux de la dure-mère. Ou bien enfin, ces vénules ont-elles absorbé le pus de la surface de l’ulcère qui existait au cuir chevelu? ce pus, versé dans la cavité du sinus , ena-l-il déterminé l’inflammation d’où seraient résultées les fausses membranes , l’imperméabilité du vaisseau , etc. ?

De ces différentes suppositions, les deux premières ne sont point inadmissibles ; mais je penche pour la dernière, d’autant plus que le pus qui existait dans le sinus , avait une odeur fétide tout-à-fait étrangère aux autres cas de cette nature ; d’où l’on peut raisonnablement supposer qu’il y avait été apporté au moins en partie de la plaie extérieure.

Quoique le sinus fût évidemment devenu imperméable au sang, il n’en est point résulté dans la circulation de trouble considérable comme nous avons eu occasion de le voir dans d’autres circonstances. On remarquait bien une certaine congestisn dans le cerveau, dans ses membranes; mais nulle part n’existait de rupture ni d’épanchement sanguin. La raison en est facile à concevoir : d’abord le sinus latéral gauche restait libre , en sorte que la circulation pouvait se faire facilement de ce côté ; mais cela seul ne suffit point pour expliquer la circonstancê qui nous occupe ; car dans l’observation deuxième le même sinus était également libre, et cependant on peut se rappeler quels graves désordres existaient dans le système veineux cérébral. Mais alors la coagulation du sang nous a paru produite d’une manière très-prompte , et la circulation par suite brusquement interrompue. Dans le cas dont il s’agit, au contraire, l'inflammation du sinus a dû se développer graduellement, en sorte que le cours du sang, d’abord affaibli et diminué, n’a été définitivement interrompu que cl’une manière lente et presque insensible.

C’est surtout à cette dernière condition que l’on doit, suivant moi , rapporter la différence des altérations dans les deux cas: tout le monde sait, en effet, que, lorsque la circulation est interrompue clans un gros vaisseau au moyen d’une ligature jetée sur ses parois, élis se rétabli d’autant plus aisément , que

DE LA DUilE-MEKE.

les branches voisines ont eu le temps île se dilater davantage. Mais, si la maladie du sinus n’avait exercé presque aucune influence fâcheuse sur la circulation, elle n’en avait pas moins déterminé dans la substance nerveuse, et dans ses membranes, des altérations graves. La couche de pus qui recouvrait la dure-mère et une partie de la surface du cervelet, le ramollissement superficiel de cet organe , l’infiltration séreuse du tissu sous-arachnoïdien 3 la congestion du réseau vasculaire de la pie-mère et du cerveau lui-même sont des preuves plus que suffisantes d’une double inflammation des méninges et de la substance cérébrale elle-même : toutes deux , il est vrai , partielles, limitées, et à peu près bornées aux environs du sinus malade qui en était évidemment le point de départ.

Quels sont maintenant les désordres fonctionnels que l’on peut rapporter à ces diverses altérations? L’agitation et les mouvemens convulsifs me semblent pouvoir être attribués à la congestion sanguine du cerveau et de ses membranes , qui a dù se manifester d’abord , et dont nous avons encore trouvé des traces après la mort. Ce serrement des mâchoires, la difficulté de la déglutition, l’écume qui environnait la bouche, enfin le renversement de la tête survenu plus tard , annonçaient l’inflammation des méninges et celle du cervelet. Mais cette phlegmasie s’étant bornée, et pour ainsi dire localisée aux; environs du sinus malade soit d’elle-même, soit par l’effet du traitement, ces symptômes sont devenus moins intenses, ont fini par disparaître et par faire place à un véritable état adynamique qui a persisté jusqu’à la fin de la vie, et qui me paraît du plus haut intérêt. Cette teinte brune de la langue, des dents, ce ballonnement du ventre, cette liquidité et cette odeur fétide desselles, enfin cet air de faiblesse, d’insensibilité, et cet état d’anéantissement profond que nous avons remarqué, à quels lésions les attribuer? Serait-ce à une inflammation gastro-intestinale? Les théories modernes, il est vrai, les assignent exclusivement à une telle affection ; mais le fait que nous avons sous les yeux est bien propre à faire sentir la vanité cl’une pareille prétention ; car l’estomac et les intestins n’offraient aucun signe de phlegmasie.

J’avoue que je serais tenté de regarder cet ensemble dé symptômes comme le résultat de l’absorption du pus et de son action délétère sur tous les o.rganes (i), et en particulier sur les différentes parties du système nerveux. Le sang a été empoisonné par le pus, comme il l’est par les miasmes, dans le typhus donL nous ne pouvons nous empêcher de reconnaître ici tous les caractères. Cette hypothèse est d’ailleurs merveilleusement servie par les faits : ne rencontrons-nous pas en effet ces terribles symptômes dans beaucoup de phlébites ? l’in jection du pus ou de matières putrides dans les veines, ne les détermine-t-elle pas souvent? Enfin n’a-t-on pas quelquefois rencontré du pus en nature dans les veines d’individus morts de ce qn’on appelle lièvre adynamique.

Je laisse ici ces réflexions qui pourraient m’entraîner trop loin, et je passe à une autre observation.

Obs. n° X (Salle Saint - Louis n° 5. ) Fausses membranes et. collection purulente dans le sinus longitudinal supérieur. — Hémorrhagie cérébrale . — Diarrhée chronique . — Cachexie.

Un jeune enfant , âgé de deux ans, éprouvait, depuis près de six mois , une diarrhée très-abondante ; il était pâle , maigre et fort affaibli. Admis à l’hôpital le S niai 1828, il n’offrait d’abord aucun autre symptôme remarquable ; mais le 20 du même mois , après avoir été plus abattu et plus assoupi que de coutume , il mourut tout d’un coup , comme étouj(Jé , entre les bras de la fille de service qui voulait le faire boire.

L’autopsie fut faite 18 heures après la mort., en présence des autres élèves , notamment MM. Estivant et Gouraut.

'Tête. Lorsque nous eûmes détaché les tégumens du crâne, nous remarquâmes qu’une certaine quantité de sang brun avait

(1) Si des liquides purulens et ichoreux. se déchargent dans la masse du sang et se mêlent avec elle, il en naît des symptômes affreux et qui produisent une mort rapide ; les défaillances sont terribles et fréquentes; la faiblesse, extrême ; le pouls, mauvais: toutes les fonctions sont en désordre ( Uoerkav., aphor. 94 1 ).

suinté à travers la suture sagittale, ets’était infiltrée sous le péricràne, clans l’étendue d’un pouce environ, de chaque côté de cette suture. La dure-mère était fort tendue. Le sinus longitudinal paraissait dur et gonflé à l’extérieur ; sa caviié contenait , dans ses deux tiers antérieurs, un gros caillot, d’une couleur rouge très-foncée, partout homogène , et qui ne paraissait pas trèsancien ; mais, dans le tiers postérieur, la membrane interne était revêtue par une fausse membrane, grisâtre, épaisse et bien consistante qui lui adhérait assez intimement , et qui diminuait considérablement la cavité du vaisseau -, l’espace restant était occupé par des débris de fausses membranes , entremêlés d’un liquide crémeux , dont la couleur et la consistance ressemblaient parfaitement à celles du pus. Les veines de la convexité du cerveau , qui aboutissent au sinus, étaient considérablement gonflées et remplies par un sang noir , coagulé ; quelques-uns de ces gros vaisseaux , réunis en forme de lacis vers la partie supérieure et moyenne de l’hémisphère droit, s’enfoncaient dans la substance cérébrale , et se perdaient dans une vaste excavation large d’environ deux pouces , et remplie par un sang noir, partie infiltré, partie épanché, et rassemblé en caillots. La substance cérébrale, formant les parois de ce foyer apoplectique, était irrégulièrement déchirée, et offrait une teinte jaunâtre qui se fondait insensiblement avec celle des parties saines. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien était infiltré d’une sérosité lactescente ; les ventricules latéraux en contenaient aussi une quantité très-notable. Les poumons étaient sains. L’intestin était, dans toute son étendue, d’une pâleur remarquable ; ses membranes avaient une ténuité et une.trausparencesi excessives, qu’elles ressemblaient à la gaze la plus mince ; du reste, elles n’offraient aucune autre altération.

— Il est impossible de faire quelque supposition, tant soit peu vraisemblable, sur le point de départ de cette affection. La cause qui l’a produite nous échappe , comme cela n’arrive que trop souvent dans d’autres cas ; c’est une triste vérité à laquelle il faut bien cependant nous résigner. Quant aux altérations du sinus, elles ressemblent entièrement à celles que nous venons de voir dans les deux observations précédentes.

MALADIES DES SINUS VEfNElIK

Nous y retrouvons mêmes fausses membranes, même sécrétion purulente , enfin même concrétion du sang.

Pourquoi donc les désordres qui en sont résultés présententils une si grande différence? tandis en effet que dans ces derniers cas, nous n’avons rencontré qu’une légère congestion sanguine , ou qu’un épanchement circonscrit dans les membranes du cerveau, ici, au contraire, nous trouvons un énorme foyer apoplectique; peut-être cela vient- il de ce qne la maladie du sinus s’est produite avec plus de promptitude , et de ce que le cours du sang y a été interrompu plus violemment. C’est en effet ce que la rapidité des symptômes semblerait annoncer. Mais peut-on expliquer également pourquoi l’épanchement s’est fait au centre même de la substance cérébrale, plutôt que dans le réseau vasculaire de la pie-mère, où nous l’avons déjà vu s’effectuer , et où nous le retrouverons toujours par la suite? Doit-on attribuer cette différence à l’extrême mollesse de la substance cérébrale , et au défaut de tonicité des systèmes capillaires chez un sujet si affaibli? ou bien à ce que plusieurs grosses veines se trouvant réunies, une plus grande somme d’action s’est concentrée sur un même point de la substance cérébrale? C’est ce que je ne saurais décider.

Nous retrouvons, quoiqu’à un moindre degré, chez ce malade , un phénomène que nous a déjà présenté l’observation n° : une certaine quantité de sang brun était infiltrée sous le péricrâne , aux environs de la suture sagittale , et dans la région occipitale postérieure. J’ai cherché à établir que le sang, arrêté dans son cours , avait pu refluer dans les enveloppes extérieures du crâne , au moyen des vénules qui traversent les parois osseuses , surtout aux environs des sutures : ce fait peut encore servir à confirmer cette hypothèse.

Les symptômes observes pendant la vie ne pouvaient en aucune manière faire soupçonner la maladie du sinus- L eniant né de pave ns misérables , élevé dans une des rues les plus sombres et les plus populeuses de la Cité , épuisé d’ailleurs par une diarrhée ancienne , présentait déjà , lorsqu il est entré à ! hôpital , un état de langueur et de faiblesse remarquables, comme on en voit de si fréquens exemples dans cet établissement.

L’abattement , il est vrai , augmenta manifestement dans les derniers temps; mais il paraissait alors bien plus naturel de l’attribuer à l’état général de l’individu, qu’à une maladie accidentellement développée dans le cerveau ou ses annexes. Maintenant , il n’est guère permis de douter que la production de ces symptômes n’ait été en grande partie le résultat de la maladie du sinus et de la congestion du cerveau qui en a été la suite.

Quant à la rapidité et à la violence de la mort , qui n’échappa point à la fdle de service , et qu’elle essayait d’exprimer en disant que l’enfant était mort étouffe, c’est un phénomène que l’hémorrhagie cérébrale suffit bien pour expliquer.

Je recherchais avec soin si les autres conduits veineux ne présentaient point aussi quelquefois les fausses membranes que nous venons d’observer ; je n’en avais point encore vu d’exemplç , lorsque mon collègue et ami, M. Estivant, eut occasion de rencontrer la même maladie dans les veines iliaque et crurale.

Obs. n° XI. — C’était chez un jeune scrofuleux, pâle, bouffi et depuis long-temps languissant. Cet enfant était entré à l’hôpital pour y être traité d’un, petit ulcère placé à la partie interne de la jambe droite, et suite d’un abcès froid : le mal resta d’abord stationnaire; mais, au bout de quelques semaines, il s’aggrava avec une si prodigieuse rapidité, que dans l’espace de cinq ou six jours l’ulcère s’étendit en disséquant les muscles à plus de la moitié de la jambe ; les bords en étaient mous, irrégulièrement découpés ; la surface, légèrement grisâtre , ne fournissait qu’une suppuration très-médiocre , et qui n’était point proportionnée à son étendue.

Il survint bientôt un empâtement général du membre et un gonflement considérable des ganglions inguinaux.

L’enfant s’épuisa rapidement et mourut.

L’autopsie fut faite heures après la mort par M. Estivant; j’y assistais.

Le membre était infiltré de sérosité. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané de toute la moitié interne de la jambe étaient complètement détruits. La surface de cette vaste solu-

MALADIES DES SINUS VEINEltX

lion de continuité était sèche , granulée . d’une teinte brune légèrement nuancée de gris. Une fusée de pus partant de la jambe s’étendait à la partie postérieure de la cuisse dans l’ intervalle des muscles demi-membraneux et demi-tendineux. Un -second clapier existait à la partie supérieure du membre dans l espace inguinal et dans la fosse iliaque , où il environnait les raisseaux. Les troncs veineux correspondans étaient durs, gonflés 5 leur cavité était remplie d’une épaisse concrétion grisâtre, formée de différentes couches pseudo-membraneuses, continues dans quelques points, comme hachées dans d’autres , et mêlées d’un liquide purulent. Cette concrétion, solidement adhérente aux parois du vaisseau, fermait tout passage au sang.

— Nul doute que i’uicère de la jambe n’ait été le principe de l’affection veineuse , soiL que l’inflammation se soit étendue par voie de continuité aux parois vasculaires , soit qu’elle ait été produite par l’absorption des matières putrides , ce qui est également admissible , si l’on a égard à l’état de sécheresse remarquable de la solution de continuité. Mais je pense que la maladie de la veine a réagi à son tour sur l’autre affection , en gênant la circulation et en affaiblissant l’action des systèmes capillaires. C’est , il me semble , à cette dernière cause autant qu’à l’affaiblissement et à la constitution du sujet qu’il faut attribuer la rapidité et l’énorme étendue de l’ulcération de la jambe , qui n’était point accompagnée de symptômes inflammatoires bien aigus , et qui paraissait bien plutôt le produit du ramollissement et de l’absorption des tissus (i).

Section n° II. — Concrétions pseudo-membraneuses sans collections purulentes.

Jusqu’ici nous avons rencontré dans les sinus de la duremère deux produits accidentels, un liquide semblable au pus et une matière grisâtre solide , disposée par couches , et tout-àfait analogue aux fausses membranes des séreuses.

(i) Depuis que ceci est écrit , j’ai observé un cas semblable à f’Hôtel- Dieu , service de M. Dupuytren, et deux autres dans le service de M. Dés ormeaux , H la Maternité.

DE LA DUIVE-MlillE.

Dans les observations qui suivront , nous ne trouverons plus aucune trace de pus, soit qu’il ne s’en soit point formé , soit que ce liquide ait été entraîné avec le sang. Mais nous y rencontrerons toujours le produit solide , avec les mêmes caractères et les mêmes effets sur la circulation.

Cette différence peut-elle en supposer quelqu’une dans la nature de la maladie ? Je l’ignore. Toutefois, je remarque , avec M. Laennec , qu’il n’est peut-être pas suffisamment démontré que la production d’une lymphe plastique , susceptible de s’organiser , suppose toujours nécessairement une inflammation. « Ce serait, ce me semble, étrangement abuser des mots, ajoute cet illustre observateur , et se jeter dans un vague indéterminable , que de voir l’inflammation dans tous ces cas où se forment de fausses membranes, uniquement parce qu’on y trouve un de ses caractères anatomiques, la lymphe plastique.

« L’épanchement de cette lymphe , à la suite des plaies , les flocons d’albumine concrète que l’on voit flotter dans les hydropisies les plus atoniques , la membrane caduque , qui se forme dans les premiers instans de la grossesse, enfin, celles qui se développent dans certains cas sur les muqueuses, sont des produits qui ne sont accompagnés souvent d’aucun signe d’inflammation. »

Obs. n° 12. — Concrétions pseudo-membraneuses dans le sinus longitudinal supérieur et latéral droit.

Occupé à enlever un temporal , pour une préparation tl’oreille , sur le cadavre d’une jeune fille d’environ sept ans , morte dans le service de M. Guersent, et qui venait d’être ouverte , je m’aperçus par hasard que les sinus longitudinal supérieur et latéral droit étaient beaucoup plus gouflés et plus durs que dans l’état naturel. La dissection me fit bientôt reconnaître que ces conduits étaient remplis par une épaisse concrétion de couleur grisâtre , très-solidement adhérente , formée de fausses membranes bien liées et de grumeaux de même nature, qui représentaient une espèce de hachis grossier. Ce

produit accidentel distendait la cavité de ces vaisseaux et fermait exactement tout passage , en sorte que la circulation avait dû être complètement interrompue dans ce point. La membrane interne avait une teinte légèrement rosée et ne paraissait point altérée j mais le tissu cellulaire qui l’unit à la dure-mère était fortement épaissi et donnait aux parois vasculaires une épaisseur et une rigidité qu’ils ne présentent point dans l'état naturel.

— Je n’avais point observé l’enfant pendant la vie ; mais j’appris parle docteur Dufour, alors mon collègue, à qui je montrai ces altérations, que la jeune fdle présentait, surtout dans les derniers jours , un état d’abattement et d’assoupissement que l’on attribua à l’existence d’une gastro-entérite.

L’examen du tube digestif était venu démentir cette opinion , et la cause de la mort était restée inconnue.

Obs. n° i 3. (Salle Saint-Jean , n° 29.) Concrétion pseudomembraneuse dans le sinus longitudinal supérieur. — Suffusion sanguine à la surface du cerveau. — Infiltration du tissu sous-arachtioïdien. — Inflammation et ulcération des plaques de Peyer ( dothinentérite ) . — Stomatite couenneuse et gangréneuse.

Aëne (François), âgé de 4 ans, d’une bonne constitution, fut admis à l’hôpital le 4 mars 1828, au dix -neuvième jour d’une maladie grave , jusque-là caractérisée par de la céphalalgie, de la douleur au ventre , une fièvre très-intense , et plus tard par un délire continuel. Lorsque nous vîmes le petit malade , nous le trouvâmes couché sur le dos , la tête renversée , la face pâle , l’air stupide, les yeux fixes , les pupilles dilatées et insensibles. Il ne répondait point aux questions ; mais il poussait souvent des cris plaintifs. Les membres étaient peu sensibles, tantôt raides et contracturés, tantôt dans un état de résolution complète. Le ventre était ballonné , les selles rares; la pression déterminait des grimaces et arrachait des cris. La langue était sèche et brune , la peau chaude , le pouls fréquent et serré.

On posa dix sangsues derrière les oreilles et autant sur le ventre. Un vésicatoire fut appliqué à la nuque. Les sinapismes, les fomentations de vinaigre sur le ventre , et les frictions d’é ther furent mis en usage. Ces différens moyens furent suivis de bons effets. L’enfant recouvra peu à peu la parole et les mouvemens. ,

Le «4, dix jours environ après son entrée, il avait assez d’intelligence pour indiquer le siège de son mal ; c’était au ventre qu’il le rapportait constamment. La face conservait cependant encore un air de stupidité. Les yeux étaient trèssouvent fixes , les pupilles dilatées. L’enfant maigrissait et dépérissait à vue d’œil , lorsqu’il sortit de l’hôpital , le 20 mars.

Ramené le g avril, il présentait encore le même état d’hébêtement, auquel s’était joint un tremblement général. 11 se plaignait d’une céphalalgie constante. Le pouls était petit , faible ; la peau de la face violacée : les extrémités froides et œdématiées.

Le 12, il survint dans différens points de la bouche une exsudation pelliculaire très-étendue ., qui fut suivie, très-peu de jours après , d’une véritable gangrène , et fit périr le malade .

L’autopsie fut faite 24 heures environ après la mort. Mon collègue M. Estivant, M. Gourant, élève externe, et plusieurs autres, étaient présens.

Tête. — Le sinus longitudinal supérieur formait à l’extérieur un relief qui nous parut contre nature. Effectivement , la membrane interne du vaisseau était recouverte d’une fausse membrane très-dense et très-solidement adhérente. Sa catvité était du reste remplie par plusieurs autres membranes qui faisaient corps avec la première et fermaient tout passage. Le même produit s’étendait dans le sinus latéral gauche, dont il n’occupait cependant que la première moitié. Le tissu sousarachnoïdien était infiltré d’une grande quantité de sérosité : on y remarquait de larges plaques rouges , produites par une infiltration sanguine. La substance cérébrale était injectée.

Les ventricules contenaient chacun environ une cuillerée de sérosité.

Tuba digestif . — Les parties molles qui forment les parois de la bouche étaient en grande partie envahies parla gangrène, et complètement désorganisées. On retrouvait cependant encore , dans quelques points , des traces de l’exsudation c-ouenneuse qui avait précédé cette affection. L’œsophage et la membrane muqueuse de l'estomac offraient aussi plusieurs plaques de même nature. L’intestin grêle était généralement pâle vers son extrémité inférieure. La muqueuse présentait trois ou quatre larges pertes de substance parfaitement blanches , qui correspondaient aux plaques de Peyer ; leurs bords étaient irrégulièrement découpés et un peu saillans ; mais ils se continuaient d’une manière presque insensible avec une pellicule très-mince , qui tapissait leur fond et qui nous parut une véritable cicatrice. Aux environs de ces larges pertes de substance , on en rencontrait un grand nombre d’autres plus petites , de deux ou trois lignes de diamètre, et d’une forme parfaitement arrondie , elles offraient le même mode de cicatrisation que les premières. Le poumon présentait diverses altérations dont la description ne doit point trouver ici de place.

— Si l’on réfléchit aux altérations que nous avons rencontrées dans l’intestin de cet enfant; si on les compare aux symptômes qu’il a éprouvés dès le commencement , on reconnaîtra facilement que la maladie qui l’a conduit à l’hôpital était une inflammation aiguë des plaques de Peyer, une dothinentérite. Tout le monde sait quels terribles effets cette affection a coutume d’apporter dans les diverses fonctions, et particulièrement dans celles du système nerveux ; de telle sorte que beaucoup de bons esprits sont portés à regarder la lésion abdominale comme un épiphénomène très-secondaire. Chez notre enfant, les symptômes nerveux ont été portés à un haut degré, au point de masquer complètement tous les autres. Le délire , l’air d’abattement , de stupeur, l’anéantissement profond du malade, qui ont persisté pendant plusieurs jours, pouvaient faire craindre une altération organique du cerveau ou de ses membranes. Mais ces symptômes ont diminué peu à peu , soit d’eux-mêmes, soit par l’effet d’un traitement énergique. Le

DE LA DUEE-MÈHE.

ventre a perdu graduellement sa sensibilité ; la lièvre a cédé complètement. En même temps , les ulcères formés par la désorganisation des plaques de Peyer se cicatrisaient, comme l’a démontré l’inspection du cadavre , en sorte que , dès le 20 mars , on pouvait regarder le rôle de la dothinentérite comme terminé. Cependant , à cette époque , l’enfant ollrait encore des signes non douteux de quelque altération du cerveau ou de ses annexes. On observait toujours un certain état de stupeur, une lixité insolite dans le regard, une céphalalgie constante , qui , loin de diminuer graduellement , à la suite de la dothinentérite , semblait au contraire augmenter à mesure que les symptômes graves produits par cette maladie s’éloignaient davantage.

A quelle affection consécutive pouvait-on donc l'apporter ces symptômes ? L’autopsie seule nous l’a fait reconnaître : c’était probablement à la maladie du sinus.

Cette altération s’était-elle développée spontanément? La congestion cérébrale , évidemment déterminée sous l’influence de la dothinentérite , a-t-elle été pour quelque chose dans sa production? Je l’ignore. Mais toujours est-il, qu’une fois développée , elle a dû produire une grande gêne dans la circulation. Les ecchymoses , l’infiltration séreuse du tissu sous-arachnoïdien , l’injection de la substance cérébrale , le liquide contenu dans le ventricule , tout en fournissait la preuve. Le cerveau était comprimé ; de là le trouble que nous avons observé dans ses fonctions ; mais il n’était point assez altéré pour déterminer leur cessation complète. Voilà pourquoi l’enfant a pu survivre aussi long-temps. C’est sous ce point de vue de la durée de la maladie que cette observation est précieuse; car en cela elle n’a d’analogue que celle rapportée par M. Ribes. Dans tous les autres cas , la mort a été si prompte, quelquefois si instantanée , qu’il nous a été le plus souvent impossible de suivre les effets de cette affection. Si maintenant nous considérons la maladie du sinus dans son principe , il ne sera peutêtre pas sans intérêt de remarquer sa coïncidence avec le développement de fausses membranes analogues dans la bouche , l’œsophage, et jusque dans l’estomac : y aurait-il quelque rap-

port entre ces différentes affections? Serait-il vrai qu’il existât chez certains individus une disposition toute spéciale aux inflammations pelliculaires, résultat d'une modification générale des fluides, et en particulier du sang? En quoi consisterait une pareille modification? Quelles seraient les causes qui la produiraient ; les symptômes qui pourraient la faire reconnaître j enfin , les moyens capables de la détruire? Telles sont les questions importantes que peuvent faire naître les cas de cette nature, et que je ne saurais en aucune façon résoudre.

Je disais plus haut que la maladie qui nous occupe déterminait presque toujours dans le cerveau des accidens assez graves pour entraîner une mort prompte : cela résulte en effet de la plupart des observations précédentes. Celles qui vont suivre , et qui sont les dernières , nous en fourniront de nouveaux et remarquables exemples.

Obs. n° XIV (Salle Saint- Jean , n° 5a.) Fausses membranes dans le sinus longitudinal supérieur. — Hémorrhagie dans la cavité de V arachnoïde . — Stomatite couenneuse. — Mort subite.

Camille , âgé de sept ans , jeune orphelin d’une faible constitution et affecté de teigne, fut amené à l’iiopital le 29 avril 3828, dans un état de maigreur et de dépérissement déjà trèsavancés. Aux différens signes qui pouvaient faire soupçonner la présence de tubercules à l’état de crudité dans les poumons, se joignait une diarrhée abondante, qui achevait d’épuiser le malade. On n’observait aucune réaction fébrile ; le pouls était au contraire faible et lent, la peau violacée, les extrémités froides ( lavement d’amidon , vésicatoire sur le sternum ; frictions stimulantes )

Le 5 mai il survint au bord des gencives, une petite exsudation grisâtre en forme d’un petit ruban étroit et onduleux qui embrassait le collet des dents et se propageait dans leurs interstices. En même temps, des plaques lichenoides de même couleur et de forme irrégulière , se montrèrent dans la bon-

DE LA DUUE-MÈR.Ç.

cbe : on opposé à cette affection dè simples gargarismes acidule's.

Le 12 l’enfant tomba dans un état d’abattement extrême qui dégénéra bientôt en un Coma profond et qui fut promptement suivi de la mort.

Je fis l’autopsie conjointement avec MM. Estivant et Gouraut, en présence de plusieurs autres élèves.

Télé. — La dure-mère était fortement tendue; au-dessous de cette membrane , entre les deux feuillets de l’arachnoïde , existait une couche de sang coagulé, d’environ deux lignes d’épaisseur, étendue en nappe à la surface du cerveau et embrassant toute sa voûte. Les veines de la pie-mère étaient gorgées de sang ; le sinus longitudinal supérieur était dur , gonflé, et plus volumineux que dans l’état naturel; le tiers antérieur de sa cavité contenait un caillot brun , homogène , compacte , dont la formation paraissait récente : ses deux tiers postérieurs étaient remplis et fortement dilatés par une concrétion semblable en tout à celles que nous avons déjà observées, et solidement adhérente aux parois vasculaires : ce produit accidentel, qui opposait à la circulation un obstacle insurmontable,.ne s’étendait point aux sinijs latéraux qui étaient libres et entièrement vides. La substance cérébrale était trèsinjectée : les ventricules contenaient une petite quantité de sérosité.

Le cœur était vide; le poumon et le tube digestif offraient plusieurs autres altérations remarquables , mais qui n’avaient aucun rapport avec celle qui nous occupe.

Obs. n° XV ( Salle Saint-Louis, n° 10. ) Concrétions pseudomembraneuses dans le sinus longitudinal supérieur. — Hémorrhagie dans la cavité de V arachnoïde . — Fausses membranes à la surface du gros intestin. — Mort subite.

Ln idiot, âgé de onze ans, bien développé, récemment traité et guéri de la teigne par la méthode des frères Mahon , éprouvait, depuis près de six mois, un devoiement presque continuel : il n’avait cependant rien perdu de son appétit vo-

MALADIES UES SINUS VEINEUX

race qu’il parvenait toujours à satisfaire et conservait sa gaité , son embonpoint; en un mot, toutes les apparences d’une bonne santé. Mais dans les derniers jours de février 1S28, les selles devinrent sanguinolentes et de plus en plus fréquentes; le pouls, jusqu’alors naturel, commença à s’accélérer ; l’enfant parut triste et morose : il garda le lit et refusa les alimens.

Le 27, quoique rien n’annonçât une fin prochaine, il mourut subitement.

L’autopsie fut faite dix-huit heures après la mort, par un temps froid : M. Estivant , qui avait long-temps observé le malade dans le service des maladies chroniques , dont il était chargé , assistait à cette ouverture, ainsi que MM. Gouraut et Bourgeois, élèves d’une instruction trcs-solide.

Tête. Nous trouvâmes les parois du crâne beaucoup plus épaisses que dans l’état naturel. La dure-mère, débarrassée de son enveloppe osseuse , paraissait fort tendue ; elle était , en effet , soulevée par une couche de sang noirâtre bien coagulé , de deux à trois ligues d’épaisseur et partout continue : ce vaste coagulum remplissait la cavité de l’arachnoïde, coiffait de toutes parts la convexité du cerveau , et s’étendait même dans l’intervalle des hémisphères, de chaque côté de la faulx. L’arachnoïde, débarrassée de cette couche de sang , fut trouvée dans l’état sain : nulle part n’existait de rupture, ni d’érosion qui pût expliquer une telle hémorrhagie.

Mais nous découvrîmes bientôt une autre altération. Le sinus longitudinal supérieur et le sinus transverse du côté droit étaient dilatés et durs au toucher : leur cavité se trouvait remplie d’une épaisse concrétion pseudo- membraneuse formée de plusieurs couches : les moyennes molles, friables et comme hachées; les plus extérieures, au contraire, denses, résistantes et intimement unies à la membrane interne, en sorte que la circulation paraissait avoir été complètement interceptée dans ces parties. Cette concrétion se perdait dans un caillot sanguin noirâtre, très-solide, qui s’étendait jusqu’au golfe de la veine jugulaire.

La membrane interne 11e paraissait point très-notablement

DE LA DUUE-MEUE

altérée : elle offrait seulement quelques stries rouges irrégulières ; les autres siuus et tout le reste du système vasculaire, ne présentaient rien de remarquable. La substauce cérébrale était injectée , les ventricules contenaient beaucoup de sérosité.

Abdomen. Une exsudation mcmbraniforme, composée d’une multitude de granulations d’un blanc jaunâtre et de plaques irrégulières, recouvrait en grande partie la surface du gros intestin. La membrane muqueuse était lisse et d’une blancheur parfaite; seulement elle était un peu moins consistante que dans l’état naturel. Il existait encore plusieurs altérations trèsintéressantes chez cet individu; mais ce n’est pas ici le lieu de les rapporter.

— J’ai rapproché ces deux dernières observations parce qu’elles offrent une grande analogie : dans les deux cas, en effet, la gêne de la circulation, déterminée par la maladie du sinus, a été suivie d’une hémorrhagie considérable dans la cavité de l’arachnoïde. Ce liquide ne s’est point épanché par suite de quelque rupture, comme dans plusieurs des observations précédentes; il s’est incontestablement déposé par voie d’exhalation. Au reste, cela ne doit pas étonner : dans les maladies du poumon , mais surtout du cœur, lorsque la circulation éprouve un trouble considérable , il n’est pas rare de voir un semblable phénomène dans le péritoine, la plèvre, le péricarde, et même à la surface du tube digestif. Toutefois on peut supposer que l’état d’épuisement, où se trouvaient les malades, a dû concourir singulièrement à cette exhalation sanguine, en affaiblissant l’action des vaisseaux capillaires.

Dans ces deux cas, la mort a été à peu près subite, et cela se concevra facilement si l’on a égard à la compression considérable, qui a dû résulter pour le cerveau de cette énorme hémorrhagie. L’abattement, la tendance au sommeil qui a précédé les derniers momens me paraissent l’effet de la congestion sanguine et de la stase du sang nécessairement produite par la maladie du sinus. Quant à cette dernière altération en elle-même , elle n’a déterminé aucun symptôme qui pût , je ne dis pas la faire reconnaître , mais même la faire soupçonner.