RÉSUMÉ ET HISTOIRE GÉNÉRALE

T)e tout ce que nous venons de voir précédemment, il résulte qu’il peut se développer pendant la vie, dans les sinus de la dure-mère , diverses concrétions solides : les unes, résultat de la coagulation du sang; les autres, au contraire, produit d’une sécrétion accidentelle qui paraît appartenir aux parois du vaisseau.

§ I. Les concrétions purement sanguines sont d’un brun foncé, partout homogènes dans leur composition , d’une consistance très-prononcée ; elles remplissent exactement la cavité des sinus où elles se rencontrent, le plus souvent même elles distendent considérablement leurs tuniques. On ne remarque aucune interruption dans toute leur étendue , comme cela a lieu ordinairement pour les caillots qui se forment après la mort; elles sont , au contraire , partout continues et très-solidement enclavées entre les parois vasculaires, à cause des nombreuses ramifications qu’elles envoient de proche en proche dans toutes les veines qui s’y rendent : elles n’offrent point ordinairement d’adhérence avec la membrane interne; nu1 doute, cependant , qu’il ne dût s’en établir à la longue , si la vie était long-temps compatible avec leur existence. Ces divers caractères physiques suffiraient seuls pour prouver que ces concrétions sont antérieures à la mort, si la cause matérielle qui les a quelquefois produites, les symptômes graves qu’elles ont déterminés du côté du cerveau, et qui ne pouvaient raisonnablement se rapporter à aucune autre lésion , n’établissaient cette vérité d’une manière incontestable.

§11. Ces concrétions peuvent être produites par une cause mécanique qui comprime les vaisseaux, et diminue ou intercepte même complètement le cours du sang. C’est ce que nous avons eu occasion de remontrer dans les deux premières observations de ce Mémoire ; c’est aussi ce que quelques observateurs, et en particulier Hodgson et son traducteur M. Breschet, ont vu dans d’autres veines. Le premier même observe que 1 induration de certains oiganespeut

DE LA DUEE-MÈTIE.

produire le même phénomène clans les veines qui s’y rendent.

« Dans les maladies chroniques du l’oie , dit-il , les branches « des veines sont quelquefois remplies de sang coagulé. Ce « fait m’a été démontré d’abord par le docteur Fai re, et j’ai » eu depuis plusieurs occasions de l’observer. J’ai aussi trouvé « les branches des veines pulmonaires remplies de coagulum « dans des cas d’affections tuberculeuses très-étendues des « poumons. »

Mais l’ altération qui nous occupe peut aussi se former spontanément dans plusieurs cas (Observ. ITT , n° 4)- Nos moyens d’investigation ne peuvent nous faire saisir la cause active déterminante qui a présidé à leur développement. Mais nous possédons au moins quelques données qui ne sont point sans importance, et dont il est utile de tenir compte. C’est, en effet, une circonstance bien digne de remarque que les deux individus chez qui nous avons observé cette coagulation spontanée du sang , aient offert un état d ' allanguissement de toutes les fonctions , quoique ce phénomène fût produit d’une manière différente chez chacun d’eux.

L’un , en effet , était un jeune enfant rachitique , d’une constitution naturellement très-débile; l’autre, au contraire, fort et bien développé , n’était affaibli qu’accidentellement par l’effet de longues fièvres intermittentes : le ralentissement, la faiblesse de la circulation chez ces deux sujets sont déjà des conditions très-favorables à la stase du sang et à sa coagulation ; le resserrement considérable de la poitrine chez l’un, l’état d’induration de différens organes importans chez l’autre ; enfin , chez tous deux la dilatation avec amincissement du cœur devait singulièrement concourir au même résultat. Mais ces causes seules sont-elles capables de le produire ? Je ne le pense point; car tous les jours on voit à peu près le même état général sans que les mêmes symptômes locaux s’en suivent. Tl existe évidemment quelque autre terme nécessaire à la production du problème, et qui nous échappe. On peut bien supposer avec quelque vraisemblance que dans ces cas le sangporte en lui-même les causes de sa coagulation; mais, dans

MALADIES UES SINUS VEINEUX

l’état actuel de la science , quel moyen avons-nous de saisir ces modifications? Presque aucun (i).

§ 111. Les concrétions sanguines, qui se forment dans les sinus de la dure-mère, ne sont pas toujours aussi simples, aussi homogènes. Elles contiennent quelquefois dans leur intérieur une certaine quantité de matière jaunâtre, crémeuse, parfaitement semblable au pus : ce liquide, partout environne par le caillot , nous a paru une fois réuni en une collection unique ; une autre fois nous l’avons rencontré disséminé en plusieurs petits foyers isolés. Dans ces deux cas le coagulum n’avait point contracté d’adhésion intime avec les sinus et les parois vasculaires avaient conservé toute leur intégrité.

On peut donner à ces faits deux interprétations. Il peut se faire , en effet , que le liquide purulent soit un produit propre au sang , ou bien que cette matière ait été prise toute formée dans un autre point de l’économie , charriée dans les vaisseaux, et déposée enfin dans le lieu où elle a été rencontrée.

Quelle est la plus vraisemblable de ces deux hypothèses? C’est ce que nous allons examiner. La tendance actuelle est d’attribuer aux fluides un rôle important dans les phénomènes des maladies ; cela devait être : le solidisme , de progrès et de perfectionnement qu’il fut d’abord, était devenu un véritable état stationnaire depuis qu’il régnait exclusivement sur les débris des autres systèmes. La réaction devenait nécessaire ; une

(j)Dans les cas analogues qui ont été observés dans d’autres parties du système veineux , la cause active de la coagulation du sang n’a pas été même connue : M. Breschet et M. Andrai ont rencontré plusieurs fois cette altération saus pouvoir l’expliquer. M. Legroux a cité quelques-uns de ces cas dans sa thèse iuaugurale. Moi-même, lorsque j’étais employé comme externe dans le service de M. Fouquier, j’ai eu occasion d’observer une semblable coagulation du sang dans les veines iliaque et crurale d’un individu qui avait présenté un gonflement considérable du membre correspondant, et qui était une des suites de cette maladie.

Comment , dans ces différens cas , le sang s’était-il arrêté et concrété dans ses conduits? Etait-ce par un changement dans ses principes coustituaus? Pav la diminution de l’influx nerveux qui paraît nécessaire à son mouvement? Par l’affaiblissement de l’action du cœur ou des systèmes capillaires ? C’est cç qu’il fut impossible de déterminer.

foule de bous esprits sentaient combien il était, peu raisonnable d’ôter presque toute influence dans les maladies aux différens liquides , et en particulier au sang, ce principe vivifiant de tous les organes.

« Pourquoi, se demandait-on, serait-il plus que les solides « exempt d’altérations? N’est-il pas trop riche dans la plé- « thore , couenneux dans la plupart des phlegmasies viscérales ? « Ne se concrète-t-il pas quelquefois à l’instant même où il est « soumis au repos , tandis que , dans d’autres cas , sa coagula- « tion est lente , et qu’il reste presque diffluent? » S’il est susceptible d’éprouver de tels changemens, pourquoi n’en subirait-il pas d’autres plus imporlans? pourquoi ne le verrionsnous pas se concréter pendant la vie , s’enflammer et suppurer à la manière des solides? Plusieurs faits recueillis par clifférens observateurs tendent à confirmer ces hypothèses; quelques-uns ont été rapportés dans divers journaux de médecine; d’autres ont été observés par MM. Andral, Velpeau; M. Legroux en a recueilli plusieurs, et en a fait le sujet d’une excellente dissertation inaugurale. Certes, la part d’action du sang dans les différentes maladies doit être faite avec largesse : ce serait étrangement se tromper que de ne point tenir compte des différentes altérations que ce liquide peut éprouver. Mais ces altérations sont presque toujours passives : elles consistent dans certains changemens de composition , certaines modifications de ses principes constituans (i), et non dans une réaction de ses principes les uns sur les autres, dans un travail actif comme celui qui produit le pus. L’idée de suppuration, comme celle de sécrétion, entraîne, eu effet, celle de vaisseaux, de nerfs, d’une trame cellulaire, en un mot , d’une organisation que l’on ne rencontre point dans les caillots sanguins récens.

Quant aux observations sur lesquelles on veut appuyer cette prétendue faculté de suppurer qu’on prête au sang , je suis loin de les nier. J’ai eu occasion d’en rencontrer moi-même quelques exemples; mais ces faits me semblent susceptibles d’une toute autre interprétation que celle qu’on leur donne. Presque toujours, en effet, le pus contenu dans le caillot s’est développé

(1) Voyez Bichat, Anatomie générale, Introduction.

GG

dans un véritable kyste bien organisé, qui tient par quelques points aux parois vasculaires ; et alors pourquoi attribuer au sang ce qu’on peut expliquer plus naturellement par la sécrétion du kyste? ou bien il existait du pus dans d’autres parties de l’économie ; ce liquide avait été absorbé , et sa présence au centre du caillot sanguin n’était qu’un dépôt, fruit de cette absorption.

Tels sont précisément les cas que nous avons observés : du pus s’était formé dans la plèvre ou au centre même du poumon ; ce liquide avait été repris parles veines, et la preuve en était, non pas seulement dans sa présence au centre du caillot, mais encore dans plusieurs circonstances particulières à ces observations, et que nous avons déjà indiquées. Dans cette hypothèse , il reste encore à savoir pourquoi le pus s’est déposé dans le sinus plutôt que dans tout autre point du système vasculaire; s’y est-il accumulé par l’effet du hasard , ou bien le ralentissement que le cours du sang éprouve dans ce point a-t-il déterminé ce dépôt? ce liquide, charrié avec moins de rapidité , s’y est-il ramassé, comme on voit le limon mêlé à des eaux vives se déposer dès que ces eaux s’arrêtent ou coulent avec plus de lenteur? C’est ce que je ne pourrais décider.

Si Ton rapproche ces faits de ceux qui ont été rencontrés par MM. Laennec, Andral, Pùbes , Velpeau, et plusieurs autres, on peut en conclure assez rigoureusement que l’absorption du pus et l’infection du sang par la présence de ce liquide, dont les anciens ont tenu tant de compte, et que quelques modernes négligent ou même nient absolument, ne sont point cependant de vaines chimères. Eu effet, s’il nous arrive ainsi de surprendre le pus dans l’intérieur des canaux veineux, combien de fois ce liquide ne doit-il pas s’y trouver intimement mêlé au sang et échapper à notre investigation , tant que la chimie , plus puissante , n’aura pas su Ty découvrir, comme elle y a déjà trouvé plusieurs de nos principes conslituans (i) ?

(i) Depuis une aunéc environ que ceci est écrit, ces idées d’humorisme, si long-temps repoussées comme de grossières erreurs , triste héritage de l’ignorance des siècles précédons, ont germé et sc sont reproduites avec une telle force , qu’on les retrouve aujourd’hui dans presque tout ce qui s’écrit de nouveau.

Mais les acculons déterminés par cette absorption sont-ils toujours aussi graves qu’on a bien voulu le faire croire? C’est ce qu’il n’est guère possible d’admettre en présence de pareils faits. Lorsque le pus n’est pas repris très-rapidement et en grande quantité, lorsque ses qualités ne sont pas délétères, ce liquide ne paraît point exercer sur l’économie une action nuisible. Dans nos observations, en effet, nous n’avons remarqué aucun symptôme grave qui pût lui être attribué, en exceptant toutefois les accidens par le dépôt et la stase de ce liquide dans les vaisseaux; du reste , c’est seulement lorsque le pus est de mauvaise nature , et que l’absoption en est active , rapide , qu’il me paraît devoir produire ces graves accidens qu’on a coutume d’observer dans les différens typhus, et dont nous avons vu un exemple dans l’observation neuvième.

§ IV. Outre les caillots sanguins cjui se forment dans les sinus de la dure-mère, il s’y développe des concrétions d’une autre espèce, et que j’ai nommées pseudo-membraneuses, parce qu’elles présentent l’analogie la plus complète avec les fausses membranes que nous voyons dans les autres parties du corps. Elles se présentent ordinairement sous la forme de masses allongées, cylindriques, exactement moulées sur les parois du vaisseau dans l’intérieur duquel elles se forment. Leur couleur est d’un gris légèrement jaunâtre ; leur consistance se ' rapproche de celle du blanc d’œuf coagulé : elle paraît cependant varier un peu, suivant que la maladie est plus ou moins récente. Ainsi, dans le cas cité par M. Ribes, où cette altération était évidemment ancienne , elles avaient acquis une dureté considérable. Les couches les plus extérieures, celles qui correspondent aux parois du vaisseau, sont ordinairement bien continues; les plus profondes nous ont paru presque sonstammenl rompues et comme hachées. J’ai déjà dit quelle pouvait, selon moi , en être la cause.

On trouve le plus souvent une certaine quantité de pus liquide mêlé au produit solide ; quelquefois ce liquide s’est montré réuni en petites collections ; dans d’autres cas, nous n’en avons rencontré aucune trace; tantôt il existe , au centre des iausses membranes, un petit caillot sangnin continu, ou bien de petits grumeaux isolés ; tantôt , au contraire, ce pro-

MALADIES DES S1WLS VEINEUX

duit accidentel remplit toute la cavité du vaisseau, et ferme tout passage au sang.

Si maintenant nous considérons ces concrétions dans leurs rapports avec les parois du vaisseau , nous trouvons qu’elles y tiennent toujours de deux manières : d’abord mécaniquement, par les prolongemens qu’elles envoient dans les veines voisines, comme nous l’avons déjà vu pour les caillots sanguins; en second lieu , par l’intermédiaire d’un tissu cellulaire trèsserré , qui unit les deux membranes; mais cette adhérence varie singulièrement : dans l’observation de M. Ribes, dans la XIIe, la XIVe, elle était très-intime ; dans les Ve et VIe, au contraire , elle n’était que médiocre , en sorte qu’on pouvait facilement détacher les fausses membranes. Il ne paraît point que cette différence d’adhésion, comme celle de densité, puisse ■être expliquée par la durée de la maladie.

Les parois des sinus affectés n’offrent généralement que de très-légères altérations. La tunique interne conserve pour l’ordinaire son aspect lisse, sa transparence ; quelques stries rouges , ou une coloration brune , sont les seules modifications qu’elle paraisse éprouver. La dure-mère ne subit aucune espèce de changement, elle reste intacte; niais il n’en estpasde même de ce tissu cellulaire serré qui unit les deux membranes , nous l’avons souvent trouvé très épaissi; d’où résultait un gonflement et une rigidité insolites des parois du sinus , considérées dans leur ensemble.

Quelle est la nature de l’altération que nous venons de décrire? Est-ce le résultat de l’inflammation d’un caillot sanguin accidentellement développé dans le sinus? ou bien d’une simple décomposition de ce caillot? ou, enfin, est-ce un produit des parois vasculaires ? Telles sont, en effet, tes trois voies d’où peuvent provenir les concrétions qui nous occupent.

J’ai déjà eu occasion d’examiner la question de l’inflammation du sàng. J’ai dit que l’idée d’inflammation, de suppuration , me paraissait entraîner l’idée d’une organisation que 1 on ne rencontre point dans les caillots récens Mais, quand bien même il serait prouvé jusqu’à l’évidence , et contre tout ce que j’ai dit plus haut, que le sang peut s’enflammer et suppurer , il n’en saurait résulter encore d’application aux cas qui nous

UE LA DIUE-MEUE

occupent. Dans nos observations, en effet, le pus n est plus isolé au centre d’une concrétion sanguine; il est, au contraire, libre dans la cavité du \aisseau , et mêlé à des fausses membranes qui forment l’altération principale.

Pcut-on admettre avec plus de vraisemblance que ces produits accidentels soient le résultat de la décomposition du sang? Je ne le pense pas davantage. Nous voyons bien , en effet, dans certaines plilegmasies, le sang tiré de la veine se décomposer en un coagulum de couleur foncée, et une couenne quelquefois très-épaisse; mais , outre qu’il serait peu rigoureux de conclure du sang mort à celui qui est encore contenu dans les vaisseaux vivans, la couenne inflammatoire est lisse, transparente , polie ; les fausses membranes, au contraire, telles que nous les avons observées , sont opaques, inégales , grumeleuses ; et enfin, quand bien même on ne tiendrait aucun compte de ces différences, resterait encore le pus, dont il faudrait expliquer l’origine.

Nous sommes donc nécessairement conduits, par voie d’exclusion , à regarder l’altération qui nous occupe comme un résultat de l’action des parois vasculaires; mais on peut encore le prouver à priori. L’adhérence des fausses membranes aux parois du vaisseau, l’épaississement du tissu celluleux qui unit la tunique interne à la tunique fibreuse, l’épaississement du vaisseau , qui en est la suite , suffisent pour établir cette assertion. A la vérité, la membrane interne ne présente point ordinairement d’altération bien notable ; maison sait que c’est le propre des membranes minces , pellucides, qui ont des rapports avec elle. D’ailleurs cette légère coloration brune, ou rosée, cette teinte terne qu’elle présentait, sont, à peu de chose près , les seules modifications qu’elle éprouve dans les phlébites les mieux caractérisées, à moins qu’elles ne soient très-anciennes, cas dans lequel cette membrane s’ulcère communément

Dans les inflammations ordinaires des veines , les altérations les plus remarquables portent sur la membrane extérieure, qui est, comme on sait, de nature celluleuse, et qui se gonfle et s épaissit au point de donner à ces vaisseaux l’apparence des artères. Dans les canaux veineux de la dure-mère, celte mem-

brano n’existe précisément point ; à sa place on trouve une laine fibreuse qui , comme la plupart des tissus de cette nature, n’est presque pas susceptible d’inflammation. Il en résulte peutêtre que les sinus sont moins susceptibles d’inflammation que les autres veines; mais il s’ensuit de plus que l’inflammation doit laisser dans leurs parois des traces beaucoup moins profondes.

On trouve très-souvent dans les autres veines , à la suite de l’inflammation de leurs parois , les mêmes concrétions pseudomembraneuses que nous avons rencontrées dans les sinus; nouvelle preuve en faveur de l’opinion que j’émettais tout à l’heure sur la nature de ce produit. J’en ai déjà cité un exemple dans la veine fémorale, et les cas analogues ne sont point très-rares dans les auteurs : on en rencontre surtout plusieurs dans l’ouvrage de Hodgson , le plus complet qui ait été publié jusqu’ici sur cette matière.

« Chez un soldat qui était mort d’une phlébite à la suite « d’une saignée , on trouva du pus dans les veines du bras , les « jugulaires et les sous-clavières ; elles étaient très-épaissies et « remplies de lymphe coagulable. » (Tom. II , pag. 3qi.) Le sens que l’auteur attache au mot lymphe, n’est pas douteux; car, plus bas , il ajoute « qu’un fluide séreux , mêlé de flocons « de lymphe , se trouvait épanché dans la cavité thoracique; » il est évident qu’il a voulu parler d e fausses membranes. Dans une circonstance analogue, «il existait un épanchement de « lymphe coagulée et de pus dans l’intérieur des veines. »

Chez une femme morte quelque temps après l’accouchement, « le docteur Wilson a trouvé dans la veine cave inférieure du « pus et une certaine quantité de lymphe coagulable , qui •< adhérait intimement à la membrane interne ».

Enfin , on trouve dans quelques observations les amas de fausses membranes qui nous occupent désignés d’une manière encore plus claire. « La veine cave inférieure était remplie « d’une matière concrète , blanchâtre, fibrineuse, adhérente « aux parois du vaisseau. »'( Pag. 441- )

Dans un cas rapporté par M. Breschet, « la veine contenait « une fausse membrane mêlée à de la matière purulente. »

DE L \ OUUE-MKIIE.

(Prg. 412.) « Chez un jeune garçon, i avait éprouvé île « vives douleurs dans le ventre , un œilème considérable des « extrémités et une fièvre continue , on trouva dans la veine <■ cave abdominale, et dans les veines iliaques, des amas de « substance concrète , blanchâtre, qui adhéraient aux parois « du vaisseau. »

Enfin, le même produit a été observé plusieurs fois, par M. Laennec et M. Bouillaud, dans les cavités du cœur et les gros vaisseaux «pii eu partent.

Ce sont peut-être de semblables productions , altérées par leur mélange avec le pus ou le sang , ramollies par quelque cause que j’ignore, qu’on a qualifiées du nom de tubercules, de carcinome du sang, et qu’on a présentées comme preuve des dégénérescences variées que ce liquide peut éprouver.

§ V. Il est difficile d’établir rigoureusement quelles sont les crconstances qui ont donné lieu aux différentes maladies des sinus que nous avons exposées. Les observations neuvième et onzième sont les seules dans lesquelles la cause de la maladie puisse êtrç déterminée avec quelque précision. L’ulcère qui existait au cuir chevelu, dans le premier de ces cas, celui de la jambe , que nous avons observé dans le second, peuvent être effectivement regardés comme point de départ de l’altération des conduits veineux , encore qu’il soit difficile de décider si l'inflammation a été sympathique , et si elle s’est étendue aux parois vasculaires par voie de continuité y ou si elle y a été produite par l’absorption des matières putrides sécrétées à la surface des ulcères. Dans la plupart des autres cas, on ne trouve entre les phénomènes de la maladie et les altérations que des rapports de causalité très-douteux. Toutefois , je crois qu’il 11’est pas inutile de les mentionner; car telle circonstance qui aujourd’hui paraît indifférente , demain peut acquérir une grande importance , suivant qu’elle se reproduit plus ou moins souvent et suivant la manière d’envisager les faits.

La première de ces circonstances est sans contredit la coïncidence fréquente de la teigne avec les altérations qui nous occupent. Quatre de nos sujets étaient effectivement atteints de cette maladie : deux en étaient actuellement affectés, le troisième élaii en traitement, le quatrième venait d’en être guéri , enfin

un cinquième avait un eczéma qui occupait tout le cuir chevelu , et donnait lieu à un suintement abondant de matière puriforme; cette sécrétion s’était, en outre, supprimée peu de temps avant le développement de !a maladie du sinus. J’ignore s’il y a quelques rapports de cause à effet entre l’altération du cuir chevelu et celle du sinus; et quand même ces rapports seraient suffisamment établis, je ne pourrais dire encore si la teigne agit comme circonstance locale, ou comme maladie générale ; ài l’inflammation se propage au sinus au moyen des veinules qui s’y rendent , ou par un effet purement sympathique , ou bien encore par une véritable métastase ; mais un fait qui me paraît essentiel à noter comme pièce au procès, c’est que , parmi les nombreuses maladies cérébrales qu’on observe communément à l’hôpital des Enfans , un grand nombre surviennent chez des teigneux , et en particulier chez ceux qui sont soumis au traitement.

Un autre phénomène assez remarquable , quoiqu’il puisse être fortuit, c’est le développement simultané de fausses membranes dans divers points de l’économie chez plusieurs de nos malades : trois d’entre eux offraient , dans la bouche , l’œsophage, et jusque dans l’estomac et le gros intestin, des traces d’une exsudation membraneuse , qui , au reste , n’est point rare dans cet hôpital ; mais , comme cette affection paraît tenir moins à une lésion locale qu’à un état général de l’économie, cette coïncidence me paraît plus digne de remarque.

Différentes relativement à leur forme , à leur nature , les diverses espèces de concrétions que nous venons de décrire se confondent sous le rapport de leur siège , des troubles qu’elles apportent dans la circulation cérébrale , et par suite dans les différens organes contenus dans cette cavité. Aussi , sous ces derniers points de vue , me paraît- il convenable de les réunir.

§ YI. Sur six observations de concrétions sanguines rapportées dans la première partie de ce. Mémoire , nous avons vu deux fois le caillot remplir tous les sinus, excepté quelques-uns de ceux de la base du crâne. (Observ. II et IV).

Une fois l’altération occupait les sinus longitudinal supérieur, latéral et occipital droit (Observ. I). Enfin, dans les trois

DE LxV mJUE-MEUE.

autres cas, la maladie était bornée au sinus longitudinal supérieur. Quatre fois le caillot sc prolongeait dans les grosses veines de la pie-mère , tandis que dans les autres observations ces vaisseaux étaient seulement remplis de sang liquide.

Sur sept observations rapportées dans la seconde partie , l’altération se trouve repartie de la manière suivante :

Siuus longitudinal supérieur et latéral gauche, une fois.

Sinus longitudinal supérieur seulement, cinq fois.

Sinus latéral droit, une fois.

§ VII. Communément les concrétions des sinus, surtout celles qui se forment à la fois dans plusieurs de ces conduits, sont suivies de grands troubles consécutifs dans la circulation cérébrale veineuse. Qu’une veine soit oblitérée par une cause quelconque, dans un point de l’économie, rarement le cours du sang en est interrompu, il se trouve presque toujours assez de branches anastomotiques pour son entier rétablissement; mais, dans le crâne , les choses se passent différemment : les sinus deviennent-ils imperméables, un désordre inévitable dans la circulation en est la suite , et ce désordre sera d’autant plus considérable , que l’oblitération surviendra plus complètement et plus rapidement. Les sinus, en effet, sont presque les seules voies ouvertes au retour du sang veineux. Supposez-les fermés , vous ne trouverez pour les remplacer que les petites veines anastomotiques qui se portent de l’intérieur à l’extérieur du crâne, ou qui unissent les sinus de la voûte à cet autre ordre de sinus placés à la base. Le sang sera donc obligé de cheminer à grand’peine dans le réseau veineux de la piemère , ou bien à travers les parois osseuses. On sent tout ce qu’une pareille voie a de précaire et d’incertain. Aussi de violens troubles dans la circulation ont-ils été souvent la suite de ces altérations.

Ces troubles peuvent se rapporter à quatre chefs principaux :

!°. Simple stase du sang dans ses conduits.

2°. Rupture de ces conduits et infiltration du liquide.

3°. Rupture et épanchement.

4°. Exhalation dans la cavité de l’arachnoïde.

La stase du sang se retrouve dans toutes nos observations sans exception.

Partout, eu clict, nous rencontrons la distension des veines de la pie-mère, l’injection du cerveau et l'épanchement de sérosité dans les ventricules qui en sont les suites nécessaires. Mais cette stase n est pas egalement forte chez tous nos sujets : assez considérable chez quelques-uns pour qu’on puisse raisonnablement lui rapporter la mort (n° 3), elle n’a été portée chez d’autres qu’à un degré médiocre et compatible avec lu vie. (Observ. IX, etc., etc.)

Cette ‘différence tient à plusieurs raisons : l’étendue de la maladie , son siège , la rapidité avec laquelle elle s’est formée; enfin , l’état de la circulation générale sont autant de causes qui ont du avoir nécessairement une grande influence sur ce phénomène Toutes les fois qu’une ou plusieurs de ces causes ont été vives, puissantes j ou bien, au contraire, toutes les fois que leur action a été faible , la stase du sang n’a été que médiocre. Dans le premier cas, en effet, l’interruption trop brusque et trop rapide de la circulation a déterminé des ruptures, des épanchemens qui ont promptement dégorgé le cerveau (Observ. II et X, etc. ). Dans le second , au contraire, le cours du sang s’est rétabli peu à peu comme dans les observations VI, VII et IX de ce Recueil, et dans celle de M. Ribes. C’e^t donc dans les cas intermédiaires que la stase du sang devait être le plus considérable , et c’est aussi ce epu est arrivé.

La sérosité que nous avons observée dans les ventricules en a été constamment l’effet et la mesure. Il est donc inexact d’attribuer toujours ce phénomène à une inflammation des méninges , comme quelques personnes l’ont prétendu dans ces derniers temps. La sérosité s’accumule dans les venlricules, comme elle s’amasse dans la poitrine, dans le péricarde, à la suite d’une maladie du cœur, d’une induration du foie ,'par un simple embarras de la circulation. Aussi en rencontre-t-on presque constamment dans ces cavités toutes les fois que le sang a été retenu dans le cerveau par une cause mécanique , par diminution de l’action vitale ; dans une longue agonie, par exemple, tout aussi-bien, et plus fréquemment encore, que lorsqu’il y est accumulé par une irritation locale (1 . .

h ) On peut rapprocher l’cpancberuent de sciositc qui a eu lieu dans uos

UE LA DU UE-MERE

Lorsque la stase du sang a été poussée trop loin, la trame des petits vaisseaux qui le renferment s’est rompue. Cette rupture est d’autant plus facile , que les parois de ces vaisseaux ont dans cette partie une finesse et une ténuité qu’on ne retrouve point ailleurs, et qui est probablement commandée par la délicatesse de l’organe dans lequel ils se distribuent. Le sang, échappé en petite quantité de ses réservoirs, s’est infiltré sous l’arachnoïde dans le tissu lamelleux de la pie-mère , et a produit ces larges et épaisses ecchymoses que nous avons eu occasion de remarquer dans plusieurs de nos observations, et en particulier dans les Irc, VIIe et XIIIe. Mais une semblable infiltration de sang ne s’est pas produite seulement à l’extérieur du crâne : nous l’avons vue deux fois se former à l’extérieur, sous le cuir chevelu. J’ai dit plus haut comment cette altération me semblait liée à celle du sinus : je n’y reviendrai point ici.

Un épanchement de sang considérable a été plusieurs fois la suite du trouble de la circulation causé par la maladie des sinus : cet épanchement a eu lieu et par rupture et par exhalation. L’épanchement par rupture s’est fait une fois dans le tissu de la pie-mère , de là cet épais coagulum qui soulevait l’arachnoïde et coiffait la voûte du cerveau dans f observation IIe. Une fois nous l’avons observé au centre même de 1 hémisphère droit : il en résultait un vaste foyer apoplectique , qui avait produit la mort, et dont l’existence est d’autant plus curieuse , qu’il ne paraît point qu’on en ait rencontré d’autre exemple chez un sujet aussi jeune : ce fait est d’ailleurs bien propre à démontrer le peu de solidité des idées si exclusives qu on a cherche à faire prévaloir daus ces derniers temps sur l’apoplexie.

L’épanchement par exhalation a été observé deux fois dans la cavité de l’arachnoïde, et chaque fois il à été véritablement énorme , et a paru se produire avec une grande rapidité. L’arachnoïde était parfaitement intacte; on n’y remarquait ni déchiruie , ni tiace d inflammation : le sang parait avoir tian-

observations , de ces hydropisies partielles qui sont dues aux coucrcïious sanguines formées dans les veines, et sur lesquelles M. Bouillaud a publie de beaux travaux. ( slrchiv . de médecine, tom. II et V.)

7 6 MALADIES DES SIJSIJS VEINEUX

sude à travers celle membrane d’une manière véritablement mécanique , et cela d’autant plus facilement, que les forces de la vie étaient plus allaiblies chez ces individus, que la circulation y était plus lente.

De pareils faits suffiraient pour juger les théories qu’on a établies d’une manière si absolue sur les hémorrhagies, s’il n’était inutile d’attaquer un système qui s’écroule de luimême.

Ces désordres dans la circulation cérébrale que nous venons de résumer en peu de mots, n’ont pas toujours été sans influence fâcheuse sur le cerveau et sur ses membranes. Dans les difl'érens cas où nous avons rencontré du sang infdtré à la surface de cet organe , la substance était ramollie dans le point correspondant aux ecchymoses : ce ramollissement borné en profondeur, mais étendu en surface, était assez considérable dans quelques cas pour déterminer des symptômes graves : le sang a agi comme corps étranger. Il a déterminé par sa présence une inflammation circonscrite de la substance cérébrale et un ramollissement consécutif.

C’est ce qui arrive , en effet , dans l’apoplexie toutes les fois que la mort n’est pas immédiatement la suite de cet accident : quelques observateurs en ont conclu que l’apoplexie est le plus souvent la suite de l’inflammation de la substance cérébrale et du ramollissement qui eu est la suite. On peut von par les faits précédens si cette opinion est fondée.

Les membranes du cerveau ont généralement conservé leur intégrité, particulièrement la dure-mère, qui n’a subi d’altération dans aucun cas, et la pie-mère qui n’en a pas présenté d’autres que la stase indiquée plus haut. Mais il n’en a pas toujours été de même de l’arachnoïde. Dans un cas, en eliet (Observ. IX j , elie offrait une inflammation circonscrite caractérisée par une sécrétion puriforme à sa surface. Dans un autre cas , Observ. VI), elle était généralement tapissée de fausses membranes minces, indices' d’une phlegmasie plus étendue.

§ VIII. Reste maintenant une question importante à examiner : y a-t-il quelques signes particuliers qui puissent laire sûrement reconnaître les ma atlies des sinus que nous venons d etudier;1