Tome XXXIII

qu'il soit, il y a un obstacle à vaincre à l'entrée de ces dernières , tandis que du côté des veines un pareil obstacle n'existe pas. Ceux qui attribuent le progrès du sang vers les ventricules à la contraction des oreillettes , ne se sont pas assez arrêtés à ce problème , qui me paraît très-sérieux , au point de vue de leur opinion surtout; car, à l'état normal, comme on sait, ce reflux est presque nul.

On a donné les raisons suivantes pour expliquer son absence :

1° La présence, à l'embouchure des veines, de fibres circulaires qui se contracteraient à la manière de muscles sphincters ;

2° La progression de la contraction dans une direction qui l'éloigné des veines au lieu de l'en rapprocher;

3° Le peu d'énergie de cette contraction.

L'insuffisance des deux premières raisons saute aux yeux, je pense; et quant à la troisième, comment l'admettre, quand elle est alléguée par ceux-là mêmes qui nient la dilatation active et l'aspiration ventriculaire ? Puisque , dans leur opinion, le ventricule ne se dilate que sous la pression du sang, et que cette pression ne peut être exercée que par les parois de l'oreillette , il faudrait, dans cette supposition, qu'elle eût une force considérable! Réellement, si la nature n'y avait autrement pourvu, le pouls veineux que nous n'observons que dans certains états morbides, serait un phénomène aussi constant, à l'état de santé, que l'est le pouls artériel !

La vraie raison, selon nous, de la faiblesse du reflux, est X aspiration ventriculaire coïncidant exactement avec la contraction des oreillettes. Le ventricule s'ouvre, accélère le mouvement centripète du sang des troncs veineux correspondants , et crée brusquement un espace devant la colonne sanguine comprimée par les parois de l'oreillette. La contraction de cette dernière n'a donc d'autre effet utile que celui de neutraliser du côté des veines Yaccélération momentanée du sang. La pression étant nulle du côté du ventricule, et momentanément augmentée du côté des veines , qu'y a-t-il d'étonnant que le sang s'avance entièrement ou presque entièrement vers le premier?

Quelques considérations pathologiques serviront à légitimer notre explication , dans laquelle la doctrine de la dilatation aspiratoire trouvera elle-même un appui de plus.

Je formule en principes séméiologiques : 1° que le reflux augmente chaque fois que l'aspiration cardiaque est affaiblie ; et

2° Que, dans la même circonstance, le dégorgement des veines du cou se fait imparfaitement.

Voilà pourquoi l'examen des veines jugulaires acquiert une si grande importance pour le diagnostic des maladies du cœur. On y constate trois signes différents :

1° Le gonflement permanent, ou la trop grande réplétion habituelle;

2° Le gonflement rhythmique coïncidant avec les mouvements respiratoires; et

3° Le gonflement rhythmique coïncidant avec les mouvements du cœur.

Ce dernier a lieu sous trois formes différentes :

a. Sous la forme d'un gonflement et d'un affaissement lents ;

b. Il se produit brusquement et avec une telle force, qu'il imprime au doigt qui explore un choc semblable à celui des artères; c'est ce qu'on appelle le pouls veineux ;

c. Le gonflement des veines est lent, mais il est suivi d'un affaissement très-rapide, lequel affaissement précède immédiatement le pouls artériel.

Si nous faisons abstraction des signes dépendant des mouvements respiratoires, nous ne pouvons reconnaître au gonflement, qu'il soit continu ou rhythmique, visible seulement ou tangible, d'autre cause que Y affaiblissement de l'aspiration cardiaque.

Or, il y a deux états qui amènent l'affaiblissement de l'aspiration cardiaque : le premier est un obstacle à la dilatation active du cœur; le second, un rétrécissement de l'orifice veineux droit ou une insuffisance de la valvule tricuspide. De même, une pompe aspirante peut être en défaut, ou parce que le piston se meut avec une force insuffisante, ou parce qu'il ne ferme pas hermétiquement.

A. La dilatation active, et par conséquent l'aspiration, est affaiblie ou empêchée par les circonstances suivantes :

1° L'atonie des muscles correspondants;

2° La dilatation anévrysmatique du ventricule droit;

3° La compression du ventricule droit par des épanchements péricardiques considérables;

i° Certains déplacements du cœur gênant l'expansion du ventricule ;

5° Des embarras considérables dans la circulation pulmonaire, empêchant le ventricule droit de se vider entièrement '.

L'observation clinique démontre qu'en effet, dans tous ces cas, il y a gonflement permanent ou rhythmique des veines du cou.

B. Le rétrécissement de l'orifice veineux droit est très-rare; mais quand il y a pouls veineux, et en même temps un bruit de souffle ou de râpe systolique, on conclut avec certitude à une insuffisance de la valvule tricuspide.

Effet sur les artères. — D'où vient que le sang, à son entrée même dans le ventricule, ne commence point déjà à sortir par l'aorte? D'après l'opinion régnante, assez de force devrait lui être communiqué par l'oreillette pour refouler les valvules sigmoïdes et s'ouvrir la voie dans le système artériel. C'est une difficulté qui ne semble avoir été sentie par personne.

Elle est écartée dans la théorie de l'aspiration : le- vide qui tend à se former donne un libre jeu non-seulement à la pression veineuse, mais aussi à la pression artérielle. Au moment de la présystole, la colonne sanguine artérielle est rappelée subitement au cœur, et opère de nouveau une occlusion plus ferme des valvules sigmoïdes. Ce recul présystolique , dont je dois différer à une autre occasion l'étude approfondie , rend compte de plusieurs particularités encore inexpliquées du pouls artériel, et il est indispensable, pour l'explication des phénomènes acoustiques qui accompagnent l'induration et l'insuffisance des valvules aortiques.

Conséquences du défaut d'aspiration cardiaque. — Les mouvements du cœur ne se succèdent régulièrement qu'à la condition que la dilatation aspiratoire se fasse. Tout mouvement qui n'a pas débuté par l'aspiration est un mouvement manqué. Et l'on voit alors combien peu d'effet ont les contractions des oreillettes! Ces réservoirs se contractent dans ce cas avec plus de force qu'à l'ordinaire, et deux, trois et cinq fois de suite, sans parvenir à ouvrir les ventricules, et avant d'entraîner à leur suite la contraction de ces autres compartiments ; les mouvements des valvules surtout semblent manquer de

1 MM. Chauveau et Faivre (Gaz. mécl. de Par., 1836, p. 410) ont observé, chez le cheval, que le reflux veineux apparaît de la manière la plus manifeste, aussitôt que la respiration se trouve gênée par une cause quelconque.

précision, et le cours du sang est gêné. C'est ce qu'on observe sur le cœur mis à nu , quand l'excitabilité musculaire est affaiblie à certain degré.

Le même fait a sans doute lieu dans toute irrégularité des mouvements cardiaques, mais surtout dans celle qui accompagne l'engouement pulmonaire et toute autre réplétion trop grande du cœur droit et des vaisseaux pulmonaires. Deux moyens sont à notre disposition pour combat Ire l'arrêt de la circulation dans l'asphyxie : stimuler les fibres musculaires du cœur, ou diminuer le volume du sang qui pèse sur le cœur. John Reid ' a déjà expliqué l'efficacité de la saignée jugulaire par le vide relatif qu'elle opère au cœur droit.

M. Fossion, dans ses Recherches sur les mouvements du cœur 2, explique par le défaut d'aspiration la mort subite qui survient à la suite de l'introduction de l'air à l'occasion de blessures faites aux gros troncs veineux. Le vide nécessaire au progrès du sang, selon lui, ne peut plus se faire. Je ne suis en mesure ni d'appuyer en fait ni d'infirmer l'opinion émise par mon collègue , mais elle me paraît théoriquement probable. Le bruit si particulier qui accompagne la pénétration de l'air, parle hautement en faveur d'une succion opérée par le ventricule, et du moment qu'un volume d'air est entré dans cette cavité, le cœur est comme une pompe détraquée, une pompe qui a de l'air.

C'est l'absence de dilatation régulière qui me semble aussi devoir expliquer en grande partie les phénomènes que le cœur présente dans l'agonie. Il resterait à déterminer jusqu'à quel point la réplétion du cœur droit et des vaisseaux pulmonaires, telle qu'on l'observe dans ce moment suprême, dépend de la même cause.