Tome XXXIII

permis à personne de douter de l'élongation des artères; car c'est un fait général : toutes les artères s'allongent au moment où une nouvelle ondée sanguine leur arrive, l'artère radiale et l'artère tibiale aussi bien que l'aorte et l'artère pulmonaire.

Mais qui prétendrait qu'elles s'allongent pour ainsi dire d'elles-mêmes, d'une manière active? Dès lors, n'y a-t-il pas lieu de s'étonner que tant d'auteurs, parmi les physiologistes aussi bien que parmi les cliniciens , aient cru avoir déterminé la cause du choc cardiaque en démontrant l'élongation des artères? Elle n'est qu'un effet, comme le choc lui-même ; elle rend la projection possible , mais ne la détermine pas ; il s'agit , au contraire , de rechercher sa cause à elle.

Nous la trouvons, pour notre part, tout simplement dans Yinerlie relative que présente la colonne sanguine contenue dans les artères au moment où une nouvelle ondée y arrive. Cette inertie relative est l'effet :

1° Du ralentissement diastolique;

2° Du frottement que le sang éprouve aux parois artérielles, frottement qui est surtout considérable à la partie périphérique du système ;

3° De la réaction élastique des parois, réaction ayant lieu, à la fois, dans le sens longitudinal et dans le sens latéral.

La nouvelle ondée qui est poussée dans les artères au moment de la systole, y rencontre donc une résistance; elle exerce, en direction droite, une pression sur la colonne relativement inerte, et la chasse devant elle. Toutes les artères sont donc refoulées à la périphérie; elles tendent à fuir devant la nouvelle ondée sanguine, elles s'allongent; et c'est ce qui a lieu, en effet, comme on le sait bien. Seulement, la nature a pris des précautions contre un trop grand déplacement, en ménageant de distance en distance les moyens de fixité qu'on connaît. De là Y inflexion latérale qu'on remarque à chaque pulsation sur les portions d'artères comprises entre deux points fixes.

Du côté du cœur, le même effet se produit nécessairement; seulement la direction du mouvement sera l'inverse de celle observée dans les artères. Si les artères s'avancent, le cœur recule.

Il ne faudrait pour cela d'autres conditions que la pression de l'ondée non-

velle plus rapide, sur l'ondée ancienne plus lente ' ; mais il s'ajoute à cela que Paortè et l'artère pulmonaire sont fixées supérieurement à leurs divisions, tandis que le cœur est librement appendu à leurs extrémités inférieures, comme à un pédicule. L'élongation du pédicule doit donc porter le coeur en bas et en avant.

Ainsi, deux causes concourent pour opérer la projection du cœur :

1" La résistance que la colonne sanguine artérielle oppose à l'ondée ventriculaire;

2° L'élongation des troncs d'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire.

Au moment de la diastole, les troncs artériels se raccourcissent comme par une action de ressort, grâce à l'élasticité de leurs parois, et à la cessation brusque de la pression ventriculaire.

Le mouvement de translation systolique est dirigé dans le sens de l'axe du cœur, c'est-à-dire obliquement de haut en bas et d'arrière en avant; mais il s'accompagne en même temps, selon la plupart des auteurs, d'un double mouvement de rotation : l'un autour de son axe transversal, et l'autre autour de son axe longitudinal. Le premier est plus généralement connu sous le nom de mouvement de levier ou de bascule.

Mouvement de levier ou de bascule. — C'est à ce mouvement que Hope , Bouillaud et Filhos avaient, dans le temps, attribué le choc de la pointe. C'est à lui aussi que Kuerschner a eu recours pour fonder sa théorie, à laquelle Ludwig, Volkmann et Donders se sont ralliés.

Selon James Hope 2 les ventricules représentent le long bras d'un levier dont le point d'appui est fourni par les oreillettes, et auquel la force s'applique

' Au moment de la présystole, le cœur s'approche des artères par la même raison mécanique; il vient au-devant de l'ondée sanguine qui entre dans les ventricules par aspiration. Le vide qui lend à se faire doit à la fois abaisser les veines et relever le cœur.

1 Treatise on diseases of the ffeart, etc. Trad. allem. par Becker. Berlin , 1 835. La théorie de Gcndrin (Leçons sur les maladies du cœur. Paris, 1842, t. 1, p. 41) n'est autre chose au fond que celle de J. Hope, formulée avec moins de précision. Au moment où le cœur, dit-il, par un mouvement instantané et véritablement convulsif, prend une forme sphérique, a ses parois postérieures et basilaires trouvant un appui solide sur le plancher fourni par le corps des vertèbres et par le centre phrénique, résistent et servent de point d'appui; le cœur est ainsi projeté en avant par un véritable contre-coup , pendant que son extrémité , devenue plus grosse , frappe la paroi thoracique. »

à l'insertion de l'aorte et de l'artère pulmonaire. Au moment de la contraction des ventricules, les fibres musculaires sont tendues dans la direction de ces artères, et la pointe , exécutant un mouvement rapide de bascule, frappe contre la paroi thoracique.

MM. Bouillaud ' et Filhos ne croyaient pas avoir besoin des oreillettes comme appui des ventricules. Ils pensaient que la disposition des fibres musculaires, qui prennent leur origine aux anneaux tendineux de la base, suffit pour expliquer le mouvement de bascule.

L'opinion de Ludwig2 est celle de M. Bouillaud , mais formulée avec plus de clarté. L'ingénieux physiologiste-physicien admet que, dans la diastole, l'axe longitudinal du cœur forme avec la base un angle obtus en arrière, tandis que, lors de la systole, cet axe s'y place perpendiculairement.

Enfin, selon Kuerschner 3 le mouvement de levier serait sous l'influence des courants sanguins qui entrent et qui sortent du cœur. Lors de la diastole, la pointe serait déprimée par l'entrée du sang dans les ventricules, et lors de la systole, elle serait brusquement ramenée au contact avec la paroi thoracique, d'abord par la cessation de la cause qui l'avait déprimée auparavant, puis par la rétraction élastique de l'aorte et de l'artère pulmonaire, enfin par l'ajustement de la pointe aux orifices artériels.

On a objecté à James Hope , que les oreillettes ne présentent pas assez de résistance pour servir de point d'appui aux ventricules ; au contraire , la pression ainsi exercée ferait refluer le sang aux veines ; et si l'on fait abstraction de ce point d'appui, je puis, à la vérité, me rendre très-aisément compte, d'après Ludwig, du changement de forme que le cœur éprouve dans la systole, mais non du battement de la pointe. Il faudrait absolument pour cela , me semble-t-il , que la base fût fixée. Pour ce qui regarde l'explication proposée par Kuerschner, elle tombe devant le fait que, selon la remarque de Donders, la rétrocession diastolique de la pointe n'a pas lieu dans le thorax fermé.

' Traité clinique des maladies du cœur. Paris, 1835.

2 Zeitschr. fuer ration. Medicin, t. VII, p. 202. Lehrbuch der Physiologie, 1856, t. 11, p. 64.

3 /. Mùller's Archiv f. Physiol , 1841 , p. 103, et art. fferzthaetigkeit in R. Wagner's Jland- Woerlerbuch, t. II, p. 92.

D'ailleurs, ce mouvement de levier existe-t-il réellement? Les comités de la British Associai ion l'ont nié; pour ma faible part, je l'ai bien vu dans les cœurs épuisés et agonisants, mais jamais dans ceux qui battaient encore régulièrement et avec énergie. Je l'ai vu aussi sur des cœurs excisés, dont ou fixait la base entre les doigts, ou qu'on étalait sur un plat; ici, la pointe se recourbait en même temps en avant, circonstance à laquelle autrefois on avait également attribué le choc du cœur.

Nega i , dans ses vivisections, n'a vu que rarement un léger soulèvement de la pointe, surtout quand le péricarde a été ouvert 2. Il pense qu'il serait difficile de prouver si ce mouvement a réellement lieu dans le thorax fermé, ou si cela ne repose pas sur une illusion tactile.

M. Cruveilhier 3, d'après ses observations sur un enfant, nie positivement le mouvement de bascule par lequel la pointe du cœur serait portée en avant. Enfin, sur l'homme adulte, Bamberger 4, dans l'observation déjà plusieurs fois citée, n'a pu, malgré l'attention la plus grande, rien découvrir qui ressemblât à un mouvement de levier exécuté par la pointe.

Une dernière considération qui m'empêche d'adopter le mouvement de bascule comme cause, c'est la direction dans laquelle la pointe se porte quand elle soulève l'espace intercostal. Skoda a déjà fait remarquer s que le cœur se porte de haut en bas , et tous ceux qui se livrent habituellement sur l'homme à l'observation des signes physiques du cœur, seront d'accord avec lui. Or, si l'opinion de Ludwig était vraie, la pointe devrait se porter obliquement de bas en haut.

Mouvements de rotation latérale. — Plusieurs auteurs font intervenir aussi les mouvements de rotation autour de l'axe longitudinal. Selan M. Cruveilhier, ils détermineraient même exclusivement « le rapprochement ainsi que la percussion de la pointe du cœur contre les parois thoraciques 6. » L'autorité que

1 Beitraege zur Kenntniss der Funktion der Atrio-ventricular-Klappen , etc. Breslau, 1832, p. 17.

- Kuerschner dit, au contraire, que les mouvements de levier disparaissent quand on ouvre le péricarde (Wagner's Hand-Woerterb., t. c, p. 39).

5 Traité d'Anat. descript., t. II, p. 555.

1 Virchow's Archiv, t. IX, n° 5, 1856.

b Abhandlung ueber Percussion und Auscultation. Wien, 1859, p. 122.

a Anat. descript., 1843, t. II, p. 555.

le nom de ce pathologiste exerce à juste titre, m'oblige à examiner aussi de près la base sur laquelle son opinion s'appuie.

C'est l'observation, déjà plusieurs fois citée, de l'enfant affecté d'ectopie du cœur. Or, je n'hésite pas à dire qu'elle me semble entachée de deux vices radicaux : elle ne donne, d'abord, qu'un fait anormal; elle est, ensuite , trèsimparfaite. Je le prouve :

M. Cruveilhier dit textuellement : « Pendant la systole ventriculaire, le sommet du ventricule gauche, ou, ce qui revient au même, le sommet du cœur décrit un mouvement de spirale ou en pas-de-vis, dirigé de droite à gauche et d'arrière en avant. » Or, tous ceux qui ont observé les mouvements de rotation sont d'accord pour dire qu'ils ont lieu de gauche à droite, dans la systole , et de droite à gauche , dans la diastole. Moi-même je les ai vus constamment ainsi, etBamberger1 a pu s'assurer que, chez l'homme, cette direction ne diffère pas de celle que le cœur suit chez tous les mammifères soumis aux vivisections. Le cas de M. Cruveilhier était donc exceptionnel; le mouvement normal de rotation était empêché sans doute par la position anormale du cœur et des gros vaisseaux.

Mais l'observation, en outre, était imparfaite; j'ose l'affirmer, en rappelant Yinterdum dormitat bonus Homerus. L'illustre pathologiste , remarquable surtout par la netteté de ses conceptions et par la clarté de son style, est évidemment tombé, en cette occurrence, dans une confusion véritable. Le mouvement qu'il avait observé était, selon lui, non-seulement une rotation autour de l'axe longitudinal, mais en même temps un mouvement d'arrière en avant; donc, comme il le dit bien, un mouvement en spirale ou en pas-de-vis. Or, quelques lignes plus bas 2, il dit positivement : « qu'il n'y a pas de mouvement de projection du cœur en avant dans la systole. » Encore plus loin , il dit au contraire : « que la diastole ventriculaire s'accompagne d'un mouvement de projection du cœur en bas. » Les mouvements de la systole ne doivent-ils pas être, dans les idées de 31. Cruveilhier, le contraire exact de ceux de la diastole? Et pour éviter le soupçon d'un malentendu, remarquez qu'il ne peut s'agir,

1 Virchow's Archiv, t. IX, n° 5.

2 Loc. cit.

dans le premier passage, du mouvement de bascule, puisqu'au bas de la même page, M. Cruveilhier déclare ne pas l'admettre.

Ainsi l'exposé de M. Cruveilhier ne doit plus nous occuper, ni comme doctrine, ni comme fait. Mais quel est le véritable état des choses à l'égard des rotations du cœur? 11 importe que nous nous prononcions sur cette question, d'autant plus que la connaissance de ces rotations fait seule comprendre quelques phénomènes particuliers de l'auscultation.

Jl est certain, et parfaitement démontré pour nous, qu'au moment de la diastole le cœur tourne de droite à gauche autour de son axe longitudinal, de façon que le ventricule droit se trouve en avant, et le ventricule gauche en arrière. C'est la position qu'on rencontre après la mort. Au moment de la systole , au contraire , le cœur tourne de gauche à droite , de manière à ramener au contact de la paroi thoracique une partie plus ou moins grande du ventricule gauche h

La cause et le mécanisme des rotations sont susceptibles d'être démontrés pour ainsi dire à priori, à l'aide des formules mathématiques de l'hydrodynamique. Je ne pense cependant pas que le sujet de ce mémoire m'oblige à me livrer à cette démonstration, pour laquelle je ne me reconnais, du reste, que peu d'aptitude 2.

En tout cas, ce mouvement étant purement latéral, ne saurait, en aucune manière, produire le choc du cœur, quoiqu'il mérite, je le répète, plus d'attention qu'on a l'habitude d'y donner dans la théorie des phénomènes de l'auscultation et de la palpation.

Conclusion. — Le pouls cardiaque se compose de deux mouvements : un retrait présystolique , et un choc systoliqiie.

1 Les mouvements de rotation latérale ont déjà été signalés par Harvey (Exercit. de mol h cordis, éd. Rotterdam., 1654, p. 50) et par Haller (Elem. PhysioL, éd. Lausann., t I, pp. 589 et 598). Cependant, les auteurs classiques modernes les ont généralement négligés. Celui qui a le mérite d'avoir fait revivre leur connaissance, c'est Kuerschner (Mûllefs Archiv , 1841, p. 103, et R. Wagner's Hand-Woerterb. , t. II, p. 89). Ayant, pour ma part, vu ces rotations très-distinctement, sur le cœur des mammifères, je m'étonne que quelques physiologistes éminents doutent encore de leur existence. Voyez entre autres Dondcrs, Physiologie , éd. allem. Leipzig, 1856, t, I, p. 28.

2 Kuerschner (toc. cit.), à la suite de nombreuses expériences, a expliqué les mouvements de rotation par la direction que prend le courant sanguin en entrant et en sortant des ventricules.

Le premier n'est sensible, à travers les parois thoraciques, que dans cerlaines circonstances, tandis que le second est manifeste dans l'immense majorité des cas, et peut être rendu plus manifeste encore par certaines attitudes du corps, ainsi que par tout ce qui anime la circulation.

Le choc est produit par trois causes réunies :