Tome XXXIII

espèces de voiles que le sang fait gonfler et qu'il relève lors de la contraction des ventricules. « Comme dans la systole la pointe du cœur se rapproche de la base , dit Lower i, les cordages tendineux se relâchent comme des rênes abandonnées, et les valvules relâchées sont soulevées par le sang qui s'y prend comme le vent dans une voile. » L'abaissement des valvules auriculo-venlriculaires serait dû, selon lui 2, à la traction qu'exercent sur elles les cordages tendineux, quand, dans la diastole, la pointe du cœur s'éloigne de la base et entraîne avec elle les muscles papillaires.

Le chirurgien Pierre Bassuel insista plus tard sur le relâchement des colonnes charnues et sur le rapprochement de la pointe du cœur, lors de la systole. Sans ces deux conditions , lui semblait-il 5, les colonnes charnues maintiendraient les valvules dans l'état d'abaissement qui permettrait au sang de retourner aux oreillettes. Cette considération a même été pour beaucoup dans la victoire que l'école de Paris a remportée sur celle de Montpellier, dans la fameuse querelle engagée sur l'allongement systolique du cœur.

On pourrait appeler la théorie de Lower celle de Yocclusion passive : les valvules se relèvent sous l'effort du sang, les muscles papillaires sont relâchées, et les cordages tendineux servent uniquement à l'abaissement diastolique des valvules.

Théorie de Senac. — Le médecin de Louis XV a modifié sur deux points la théorie régnante alors. Les colonnes charnues et les cordages tendineux , selon lui , « tirent les valvules et les baissent » lors de la diastole, et , lors de la systole, ces mêmes organes les empêchent « d'être jetées dans les oreillettes par l'effort du sang 5. » Ce qui est caractéristique de cette théorie , c'est Yabaissement actif ou musculaire des valvules ; car on n'avait attribué cet abaissement, avant Senac, qu'à la traction purement mécanique exercée par la pointe du cœur, qui s'éloignerait de la base lors de la diastole, et à l'abord du sang auriculaire. Senac s'est donc prononcé en faveur de la dilatation active? Eh bien non! Et c'est une inconséquence que je ne puis comprendre.

Théorie de Haller. — Haller fit un pas de plus. Reconnaissant sans doute

1 Traciatvs de corde. London, 1669, p. 36.

2 Histoire de l'Acad. des sciences. Paris, 1751 , p. 56. 5 Traité du cœur. Paris , 1 749 , pp. 40 et 41 .

l'inconséquence dont était entachée l'opinion de Senac, et se fiant à des expériences qu'il croyait rigoureuses, il plaça la contraction des colonnes charnues dans la systole. « Verum inter parietes et axin flattât annulas membranosus qui sanguini versas axin premenli cedit, donec undique expansus et ad angulos cum axi rectos dilalatus, lolwn ostium venosum occupât : aller lus enini céder e, aut in auriculam expelli non polesl, quod eodem tem-

PORE ETIAM MUSCULI PAPILLARES CORDIS RREVIORES REDDANTUR , atque adeO Ott-

n aluni retineant, ne ultra cedere, aut versus aurem convexus, versus ventriculum vero concavus, fieri queal '. »

Ainsi , selon Haller, les valvules auriculo-venlriculaires s'appliquent horizontalement à l'orifice correspondant, de façon à ne faire saillie ni clans l'oreillette ni clans le ventricule; elles s'y appliquent par l'effet de la seule pression du sang; les colonnes charnues ou muscles papillaires se contractent pendant la systole, et leur contraction a pour effet de faire contre-poids à la trop grande pression du sang, et de maintenir les valvules horizontalement appliquées.

Cette théorie est devenue classique; elle s'est maintenue avec une ténacité remarquable contre les nombreuses opinions contraires qui se sont produites successivement. Elle a été professée par Bichat, Sœmmering, Autenrieth, Magendie , Prochaska , etc. « Soulevée par le liquide placé au-dessous d'elle , dit Magendie 2, et qui tend à passer dans l'oreillette, la valvule tricuspide cède jusqu'à ce qu'elle soit devenue perpendiculaire à l'axe du ventricule; alors ses trois divisions ferment à peu près complètement l'ouverture; et comme les colonnes charnues tendineuses ne leur permettent point d'aller plus loin, véritable soupape, elle résiste à l'effort du sang et l'empêche ainsi de passer dans l'oreillette. »

« Pour que les filaments tendineux puissent remplir leur usage, dit E.-H.

{ Elementa Physiologiœ, edit. Lausann., 1757, 1. 1, 403. — Plus haut, p. 590, il dit : In systole demum ipsos mtisculos qui valvdlas retinent, breviores reddi, adque ostia venosa accedere, valvularumque tendineos funiculos relaxari reperio. — i. Reid , en citant ce passage, y signale la contradiction qu'il y a entre le fait du raccourcissement des muscles et celui de la relaxation de leurs cordes tendineuses. — Comparez aussi Opéra minora, t. I, p. 224.

2 P7-écis élém. de Physiologie , éd. Bruxelles, t. II, p. 24G.

Weber, en donnant à la doctrine de Haller les développements nécessaires l, il a fallu une disposition particulière; car, dans la systole, les parois latérales des ventricules s'approchent de la paroi supérieure; les cordages tendineux, naturellement relâchés ainsi, ne seraient plus en état de retenir la valvule. Voilà pourquoi la plupart d'entre eux sont insérés à des cônes charnus appelés muscles papillaires, qui ont pour usage de maintenir les cordages tendineux dans un degré de tension suffisante. Car, autant la paroi ventriculaire se rapproche de l'orifice veineux, autant semble s'en éloigner le sommet de la colonne charnue qui donne naissance aux tendons de la valvule. »

Théorie de Meckel et de Burdach. — J.-F. 31eckel fut le premier à nier l'occlusion passive de l'orifice veineux. 11 affirma que cette occlusion a lieu par la contraction des muscles papillaires, qui « rapprochent les divers segments des valvules en les tirant vers l'intérieur du ventricule 2.

K.-Fr. Burdach donna ensuite à cette opinion les développements dont elle était susceptible. Selon lui 3, il n'est point douteux que les muscles papillaires se contractent pendant la systole; alors, en vertu de leur situation, ils doivent tirer les valvules de haut en bas et de dehors en dedans, les rapprocher de l'axe, les écarter des parois. Les valvules ayant pris ainsi la forme d'un entonnoir, il reste entre les filets tendineux des vides au moyen desquels le sang arrive à la face externe des replis valvulairès, de sorte que, par la pression qu'il exerce alors de dehors en dedans, il complète l'occlusion que l'activité musculaire vivante avait commencée.

La même opinion a été émise, dix ans après Burdach, par Mayo 4. Selon le physiologiste anglais, les cordes tendineuses sont insérées de façon que, par la contraction des colonnes charnues, les bords des valvules sont mis en contact, et cette contraction a lieu dans la systole. La valvule forme alors une saillie conique dans le ventricule. C'est l'élargissement que le ventricule éprouve pendant la contraction, selon Mayo, qui donne à la traction des

1 Dans la 4mc édition de VAnatomie de Hildebrandl. Braunschweig, 1831 , t. III, p. 157.

2 Handbuch, der mënschl. Anatomie. Halle et Berlin, 181 S, t. III, p. 25.

3 Berichte von der K. Anatom. Anslalt zu Koenigsberg , III. Leipzig, 1820, p. 19-45. Traité de Physiologie , trad. par Jourdan, t. VI, p. 240.

4 Outlines of human Physiology , 2d édition, 1829. — 4e édition. London, 1837, p. 45.

cordes tendineuses le moyen d'opérer une parfaite séparation entre l'oreillette et le ventricule.

John Reid ' a été d'un avis semblable. Il s'est appuyé surtout sur la disposition anatomiquc des cordes tendineuses; par la contraction des muscles papillaires, pensait-il , les lames des valvules veineuses doivent se rapprocher ; car chacun de ces muscles envoie des tendons aux côtés correspondants de deux lames valvulaires à la l'ois. La pression du sang s'exereant ensuite sur la face \entrieulaire et rapprochant les sommets des lames, constitue les valvules en cône et amène ainsi une fermeture hermétique.

En France, la théorie de Meckel et de Burdach ne semble guère avoir fixé l'attention. Aussi, quand quinze ans plus tard, M. Bouillaud publia son traité clinique des maladies du cœur, son opinion relative au jeu des valvules y paraissait entièrement neuve. Elle n'avait cependant de propre qu'un point difficile à soutenir, et que M. Bouillaud lui-même n'appuyait d'aucune preuve : c'est le point relatif à la forme qu'affectent la valvule mitrale et la valvule Iricuspide pour l'occlusion des orifices correspondants. Selon Meckel, Burdach , Mayo et Reid, celte forme est celle d'un entonnoir, tandis que M. Bouillaud semblait se représenter les valvules comme planes ou horizontales. Il appelle les colonnes charnues les muscles tenseurs, éleveurs ou adducteurs de la valvule mitrale et de la valvule tricuspide : « Grâce à la disposition de leurs tendons, dit-il 2, leur contraction, qui a lieu pendant la systole, a pour effet de redresser les lames valvulaires abaissées pendant la diastole; elles les tirent, par tous les points, de la circonférence au centre, et ferment ainsi exactement l'orifice auriculo-ventriculaire. »

Théorie de M. Pàrchappe. — L'orifice auriculo-ventriculaire est, selon M. Pàrchappe5, rétréci, au moment de la systole, au point qu'il n'y reste plus assez de place pour tendre une membrane.

1 Art. Ileart dans Todd's Cyciopaedia , vol. II, p. 601. — J'ai vu dans quelques Traités généraux de Physiologie Allen Thompson cité par erreur comme s'étant rallié à l'opinion de John Reid; mais il dit littéralement : que la disposition des cordages tendineux a pour effet d'étaler les valvules et d'empêcher qu'elles ne soient repliées dans l'oreillette. Voyez l'art. Circulation dans la même Cyciopaedia , vol. I, p. 656.

2 Traité clin, des maladies du cœur. Paris, 1855, t. I, p. 17.

3 Du cœur, de sa structure et de ses mouvements. Paris, 1848.

Toutes les colonnes charnues libres auxquelles s'insèrent les radiations tendineuses se trouvent rapprochées les unes des autres , engrenées et réunies en un seul faisceau , disposition qui a pour conséquence le froncement des valvules, froncement que rend encore plus complet la contraction des anses musculaires transversales et obliques, qui agissent sur les anneaux valvulaires comme de véritables sphincters. En un mot, l'occlusion des orifices veineux, au dire de M. Parchappe, se ferait d'un côté par le resserrement musculaire des bords, et de l'autre par la plicature et le froncement des valvules. Ces dernières ne seraient ni planes, ni disposées en entonnoir, mais ramassées en une espèce de tampon.

M. Malherbe, à Nantes, dans une publication récente ', se range entièrement de cette opinion, et s'efforce de l'appuyer sur des considérations pathologiques; tandis que MM. Chauveau et Faivre appellent la théorie de M. Parchappe « un ingénieux roman 2. »

M. le docteur Fossion se représente cependant aussi l'occlusion de l'orifice veineux comme opérée par la contraction systolique des muscles papillaires , laquelle transformerait l'infundibulum laissé entre les parties opposées des valvules, en un véritable cordon tendineux, à travers les interstices duquel le sang ne saurait se frayer un passage 3.

Théorie de Kuerschner. — Une idée nouvelle qui a rencontré beaucoup de sympathie chez les iatromécaniciens de l'Allemagne moderne, a été introduite dans le débat par Kuerschner. Jusque-là , tout le monde avait cru que les valvules, n'importe leur forme, conservent la même position pendant toute la durée de la systole. L'auteur que je viens de nommer pense, au contraire, qu'elles se comportent différemment au début et à la fin de ce temps.

' Considérations sur le jeu des valvules auriculo-ventriculaires , etc., dans Brown-Séquard, Journal de la Physiologie , t. II, oct. 1859, p. 632.

2 Gazette médicale de Paris, 1836, p. 410.

3 Recherches sur les mouvements du cœur, dans les Mém. de l'Acad. roy. de Médecine de Belgique, t. H, p. 609. Ce Mémoire a été présenté à l'Académie en 1848, année où a paru le grand ouvrage de M. Parchappe. — M. Fossion voit, dans celte circonstance que les valvules auriculaires sont abaissées, selon lui, pendant la systole, la preuve qu'elles ne sauraient être le siège du premier bruit du cœur. Voyez Bulletin de l'Acad. de médecine de Belgique, 1860, p. 266.

La valvule tricuspide et la valvule mitralc, selon lui ', sont d'abord soulevées par le sang, déployées et appliquées chacune à son orifice dés le début de la contraction auriculaire. Les muscles papillaires servent à les fixer dans celte position et dans cet étal, à l'aide des tendons du premier ordre qui en émanent , tandis que les autres cordages tendineux ont pour fonction de les maintenir planes.

Mais quand la systole ventriculaire progresse , quand une partie du sang a déjà passé dans les artères , alors les valvules sont attirées vers la pointe du cœur par une contraction vigoureuse des muscles papillaires ; elles contribuent ainsi à pousser le reste du sang hors des ventricules.

La même doctrine a été professée plus lard par Purkynë , Nega et Joseph à Breslau. Purkynë dit que les valvules auriculo-ventriculaires , en se relevant, agissent comme pompe aspirante, et en s'abaissant, comme pompe foulante 2. Donders 5 adopte également cette manière de voir, tout en niant formellement l'existence d'un intervalle, sur lequel les physiologistes de Breslau avaient appuyé spécialement, entre la contraction des oreillettes et celle des ventricules. Enfin , Ludwig 4, en se déclarant en faveur de l'action expulsive des valvules , a analysé avec sa précision ordinaire les éléments de ce mécanisme.

Théorie de Baumgarten. — Une dernière théorie a été proposée par un élève de Ludwig. Selon Auguste Baumgarten s, l'occlusion des orifices veineux

1 Froriep's Notizen, 1840, n°516. Art. Herzthaetigkeit in R. Wagner's Hund-Woèrterbuch , t. Il, p. 60.

2 Berieht ueber die Arbeiten dur schlesisch. Gesellschaft f. vaterlaend. Kultur. Breslau , 1 844 . p. 157- — Nega, ibidem., 1851 , p. 164 et Beitraege zur Kennlniss der Funktion der Atrioviiitricular-Klappen, etc. Breslau, 1852. — G. Joseph, Geschichte der Physiologie der fferzloene, etc., dans la Revue intitulée : Janus, Central-Mugazin , etc., t. II, 1853, p. 516. Pour ce qui regarde l'exposé de Nega, je dois déclarer que, malgré la meilleure volonté, il m'a été impossible de comprendre comment les valvules peuvent être soulevées par la contraction des oreillettes et pendant la durée de cette contraction seulement (Beitrage, etc., p. 19). Cela ne revient-il pas à dire qu'il n'y a fermeture hermétique qu'au moment où le liquide passe?

3 Physiologie , par Theile, 1856, t. I, p. 58.— Je ne dois cependant pas passer sous silence, qu'après avoir adopté, dans le texte , une opinion semblable à celle de Kuerschner et de Purkynë, Donders déclare, dans la note explicative du texte, pencher en faveur de l'opinion de J. Reid.

4 Lehrbuch der Physiologie. Leipzig et Heidelberg, 1856, t. II, p. 61.

B Commentatio de mechanismo quo valvules venosœ cordis clauduntur. Diss. Marburg, 1845. — Mulhr's Archiv , 1845, p. 465.

aurait lieu, non au moment de la systole ventriculaire , mais un instant avant. Pendant la diastole , le sang s'écoulerait d'une manière continue dans les ventricules, de sorte que ces cavités en seraient déjà remplies, quand les oreillettes commencent à se contracter. Cette contraction aurait donc pour effet d'établir pour ainsi dire un trop plein dans les ventricules; voilà pourquoi, au moment même où elle cesse, le sang comprimé refoulerait la valvule sur l'oreillette, et lui donnerait une position dans le plan de l'orifice, ce par quoi la fermeture serait complète et la régurgitation serait empêchée dès le début de la systole ventriculaire.

Joseph Hamernijk * adopta les idées de Baumgarten , en insistant surtout sur l'antériorité de l'occlusion à la production du premier ton cardiaque. Il pensa de même que les valvules semi-lunaires se ferment avant qu'on entende le deuxième ton.

E. H. Weber, dans un travail publié presque en même temps2, appuya également cette théorie. Il mentionna l'élasticité des parois ventriculaires comme opérant par l'intermédiaire du sang l'occlusion hermétique des orifices veineux , et donna en général une forme plus précise à la doctrine de Baumgarten-Ludwig.

La contraction ventriculaire , dit-il , ne succède pas immédiatement à la contraction auriculaire; il y a entre les deux un moment pendant lequel le sang est sous l'action de l'élasticité des parois ventriculaires , et c'est cette élasticité, comme il vient d'être dit, qui opère la fermeture.

Mais, comme Donders3 l'a déjà fait remarquer, cet intervalle entre la contraction auriculaire et la contraction ventriculaire n'existe pas ; puis l'élasticité des parois ventriculaires ne pourrait guère avoir l'effet qu'on lui attribue à l'égard de la valvule , attendu que cet effet est contrebalancé ici par celui de la contraction de l'oreillette.

En général , je ne pense pas que la théorie de Baumgarten-Ludwig mérite la considération dont elle jouit actuellement chez beaucoup de physiologistes. Je n'y vois rien de réellement neuf que la subtilité avec laquelle on y distingue

1 Prager Vierteljahrsschrifl , 1848, t. IV, p. 146 et 1849, t. IV, p. 105.

2 Ibidem, 1848, t. III, p. 105.

3 Physiologie , par Theile, t. I, p. 40.

l'une de l'autre , la fin de la diastole et le commencement de la systole, subtilité qu'on ne parvient pas à maintenir lorsqu'il s'agit de l'appliquer au fait. El qui admettrait l'idée du trop plein opéré dans les ventricules par la contraction des oreillettes, alors que ces cavités sont si faiblement pourvues de fibres musculaires?

La doctrine de Raumgarten n'exclut pas du reste celle de Kuerschner, relative à l'action expulsive des valvules; et on vient de voir qu'en effet Ludwig s'est prononcé positivement en faveur de cette dernière.

Mais au lieu de montrer ce que cbacune de ces théories a de défectueux ou d'erroné , passons de suite à l'examen des faits positifs. Ainsi qu'il a été dit plus haut , nous aurons à répondre aux questions suivantes :

1° Quelle est la forme de la valvule lors de l'occlusion?

2° Quel est le mécanisme de sa fermeture ?

3° Quelle est l'action des muscles papillaires ?