Dans quel moment ces muscles se contractent-ils

A. Forme de la valvule fermée. — Cette forme est plane. La valvule se redresse de manière à devenir plane ou légèrement convexe dans la direction de l'oreillette ; elle se place clans le plan de l'orifice auriculo-ventriculaire; en un mot , elle est tendue comme une cloison entre la cavité de l'oreillette et celle du ventricule.

Voici les arguments qui viennent à l'appui de cette manière de voir :

1. La forme plane a été vue par le grand nombre des observateurs et par moi-même. Il y a une difficulté toute particulière, il est vrai, à expérimenter sur les valvules auriculo-ventriculaires : il faut ouvrir le cœur non excisé ; or quel trouble ne porte-t-on pas dans la succession des mouvements et dans le rhylhme, par une large incision faite dans l'oreillette droite? En introduisant le doigt, on intercepte plus ou moins complètement le cours du sang; or, sans l'abord de ce liquide, l'élévation de la valvule ne saurait avoir lieu. J'ai eu recours à des stylets portant une plaque horizontale au bout, et j'ai exploré l'état de la valvule comme le chirurgien explore le fond d'une plaie ou d'une cavité morbide.

MM. Chauveau et Faivre, que j'invoque ici comme une grande autorité , puisqu'ils ont fait un plus grand nombre de vivisections que personne , Tome XXXIII. 15

i\i MÉMOIRE SUR LES MOUVEMENTS DU COEUR.

et presque toutes sur des animaux de grande taille, s'expriment ainsi ' :

« Si l'on introduit le doigt dans l'oreillette droite , on sent , au moment où les ventricules entrent en contraction , les valvules triglochin se redresser , s'affronter par leurs bords, et se tendre au point de devenir convexes par en haut, de manière à former un dôme multiconcave au-dessus de la cavité ventriculaire. Ceci est facile à constater. On sent même très-bien la pression circulaire, si l'on engage l'extrémité d'un doigt entre les trois valvules. L'affrontement marginal est aussi parfait que possible ; il intercepte toute communication entre le ventricule et l'oreillette. »

J'ai essayé le galvanisme : il m'a donné l'abaissement, c'est-à-dire l'ouverture de la valvule. Jamais je n'ai pu déterminer un mouvement qui aurait tendu au rapprochement des bords, et par conséquent à la formation du cône vasculaire que quelques-uns admettent.

Il est vrai que J. Reid2 dit n'avoir pas perçu l'élévation de la valvule, en introduisant le doigt dans l'oreillette d'un animal vivant. Cela m'est arrivé plusieurs fois aussi chez les animaux de petite taille; mais je me suis bientôt aperçu que cela dépendait de l'obstacle même que le doigt mettait dans ce cas au progrès du sang. La réplétion suffisante du ventricule est précisément la condition de l'élévation de la valvule. Voilà pourquoi le cœur excisé ne peut servir à ces expériences.

2. Si la valvule restait abaissée lors de sa fermeture , un volume considérable de sang devrait être refoulé dans l'oreillette au commencement de la systole. Or, les expériences des comités de Dublin et de Londres ont établi avec certitude qu'au moment de la contraction ventriculaire il n'y a pas de reflux dans les oreillettes. Cela seul , comme Donders le fait déjà remarquer 5, est décisif pour toute théorie du jeu de ces valvules.

La capacité du ventricule serait d'ailleurs réduite presque d'une moitié, si les valvules restaient abaissées en cône ; et cela serait contraire aux déterminations les plus rigoureuses de la quantité de sang qui est poussée dans les artères à chaque systole.

1 Gazelle méd. de Paris, 1856, n° 30, p. 410.

2 Loc. cil.

3 Physiologie, p. 39.

3. Il m'est impossible de comprendre comment, dans le cas d'abaissement des valvules, l'évacuation du ventricule pourrait se faire, le cône valvulaire n'offrant pas une résistance proportionnée à la force que déploient les parois ventricnlaires. De nombreuses observations nous ont prouvé d'ailleurs que les ventricules se vident complètement, ou presque complètement, à chaque systole.

4. Quand on a lu et répété l'expérience si instructive que Valentin a imaginée l, il ne doit plus rester le moindre doute sur la question. On n'a qu'à pousser avec une force suffisante de l'eau dans le ventricule d'un cœur excisé; on se convainc alors aisément que la valvule mitrale et la valvule tricuspide sont construites pour fermer hermétiquement , quand elles sont soulevées et étalées horizontalement. En renversant le cœur, il ne s'en écoule pas une goutte d'eau, pourvu que la pression reste suffisamment forte.

J'ai répété plusieurs fois aussi l'expérience déjà citée plus haut de Fick 2 ; elle prouve à l'évidence que la tension des cordages tendineux n'est pas nécessaire pour rendre la fermeture hermétique.

Récemment Ruedinger, prosecteur d'anatomie à Munich3, a construit un appareil très-ingénieux pour observer les mouvements de la valvule tricuspide et de la valvule mitrale. Il a constaté, de son côté, que, lors de l'occlusion , les lames des valvules sont étalées horizontalement et se couvrent par une partie de leurs bords intérieurs.

5. Enfin, Rurdach et J. Reid avouent que ce qui les a déterminés à créer leur théorie, c'est cette considération, que les muscles papillaires se contractent en même temps que les parois du ventricule. La doctrine que je combats n'a donc été, en tout temps, qu'un expédient, une création logique. Le fait qui l'a fait naître est vrai, mais je démontrerai plus loin qu'il ne conduit pas nécessairement à cette conséquence théorique , et qu'on n'a nullement besoin d'expédient pour s'en rendre compte.

Je ne m'occupe pas de l'opinion de M. Parchappe; elle est à plus forte raison condamnée par ce qui précède.

f Lefirbuch der Physiologie. Braunschweig, 1844, t. I, p. 415. — Le mode de fermeture hermétique y est bien décrit et expliqué par des figures aux pages 409 et 412. * Mueller's Archiv, 1849, p. 283.

3 Zur Mechanik der Aorten- und Herz-Klappen. Erlangen, 1859, p. 16.

B. Mécanisme de la fermeture. — Les muscles papillaires restent entièrement étrangers au mouvement d'occlusion. Ils sont relâchés, c'est-à-dire abandonnés à leur seule élasticité, pendant la systole.

C'est réellement Y effort du sang, ou, pour parler plus exactement, la pression que le sang subit par la contraction des fibres propres du ventricule, qui opère le soulèvement et la tension horizontale des valvules. Les cordages tendineux, surtout du 2me et du 3me ordre, servent à retenir la valvule. Pour cela, il n'est pas nécessaire que les muscles papillaires et les colonnes charnues en général soient contractés; leur élasticité y suffît.

El comme les parois latérales du ventricule se rapprochent de plus en plus, au fur et à mesure que du sang est expulsé, en même temps que la pression sur la valvule doit devenir plus forte, il y a une circonstance bien simple qui empêche alors le relâchement des cordages tendineux , c'est l'allongement du ventricule, qui va en augmentant vers la fin delà systole, et maintient ainsi la tension des cordages.

C. Action des muscles papillaires. — L'abaissement des valvules auriculoventriculaires , lors de la systole, est généralement attribué à la pression du sang qui, dans la diastole, passe de l'oreillette dans le ventricule. Cependant, comme on a vu plus haut , Lower déjà accuse la traction exercée par les cordages tendineux , sans s'expliquer toutefois sur la contraction des muscles papillaires. Plus tard, Senac dit positivement que les cordages « tirent les valvules et les baissent. »

Selon Laennec, les piliers charnus sont disposés de telle manière que leur contraction doit nécessairement abaisser et non relever les valvules '. Comme ceci lui paraissait un obstacle au passage du sang dans les artères, il a soutenu que ces muscles ne se contractent pas en même temps que les parois du cœur, mais dans la diastole.

En 1829, David Williams 2 a fondé sur l'abaissement actif des valvules auriculo-ventriculaires une explication du deuxième ton cardiaque. Ce ton naîtrait, selon lui, de l'extension brusque de ces valvules et de leur application violente contre les parois ventriculaires. Les valvules , dit David Wil-

1 Traité de l'Auscultation médiate, t. II, p. 419. — 4mc édit., t. III, p. 66.

2 Edinb. Mcd. and Surg. Journ., oct. 1829, selon Cli. Williams.

liams, sonl abaissées par l'action des muscles papillaires avant lieu à la fin de la systole.

L'abaissement actif, opéré par les muscles papillaires, est une vérité, et une des plus importantes vérités relativement à la mécanique et à la séméiologie du cœur; ce qui l'a seul empêchée d'être reconnue plus tôt et plus généralement, c'était l'idée incomplète qu'on s'était formée de la succession des actes cardiaques. Il est évident qu'on ne pouvait admettre que, dans la diastole, au moment où toutes les fibres charnues du cœur se relâchent, les colonnes charnues, simples proéminences de la masse charnue générale, se contractent seules, et cela dans une suite régulière.

Lovver, Senac et David Williams ont bien observé, mais la conséquence à laquelle ils se croyaient obligés de souscrire ne leur était pas imposée aussi rigoureusement qu'ils le croyaient. Pendant la diastole, les muscles papillaires sonl relâchés comme le reste de la substance musculaire du cœur, et les valvules sont appliquées aux orifices.

D. Moment de l'abaissement. — Ainsi, Lower, Senac, Laennec et David Williams, ne pouvant concilier l'abaissement actif des valvules avec leurs idées relatives au cours du sang à travers le cœur, croyaient devoir admettre que celte contraction a lieu dans un autre moment que celle des parois ventriculaires; ils la plaçaient à la fin de la systole, ou, comme Laennec le dit expressément, dans la diastole.

Il est cependant d'observation que les muscles papillaires se contractent dès le début de la systole.

Senac lui-même a observé que si l'on insinue le doigt dans les ventricules , on sent que « la cloison palpile, se resserre et devient plus dure '. » Haller a observé la même chose, de même que Jean-François Vaust, que nous avons cité plus haut -. Charles Williams , dans des observations faites en présence de Hope, sur des cœurs d'ânes à ventricules ouverts, a vu que les colonnes charnues se contractaient au même moment que les fibres des parois 3. Enfin, la sixième conclusion du comité de Londres est ainsi conçue : « Les

1 Traité du cœur, 2me édit., t. II, p. 25.

- De structura et motibus cor dis. Diss. Leodieris., 1819.

3 Rational exposition, etc., trad. par Veltcn, p. 198, 2mc expér., 10'"° observ.

colonnes charnues semblent agir en même temps que les parois des ventricules, et attirer les valvules auriculo-ventriculaires vers l'intérieur des ventricules, de sorte que la pression du sang ne les ferme que légèrement et d'une manière égale. »

Pour ce qui regarde nos propres observations , nous avons vu , et bien vu , que les muscles papillaires se contractent dès le début de la période d'activité du cœur; leur contraction est si forte, que leur volume en disparaît, c'est-àdire qu'ils rentrent dans les parois charnues dont ils dépendent. Ils y rentrent, pour reparaître un instant après , avant que toute la systole ne soit accomplie. Ceci est important. Mais quoiqu'on ne puisse observer le fait que sur des cœurs excisés et incisés, le phénomène est, par sa nature, susceptible d'être étudié dans ces conditions mêmes qui troublent la plupart des autres actes.

Qu'on fende un cœur de chien, de lapin ou de veau, on vverra toujours que les muscles papillaires se retirent dans l'épaisseur de la paroi , dès le début de l'action des fibres musculaires en général , pour se dessiner de nouveau à la surface interne du ventricule, avant que le temps d'activité ne soit écoulé.

Ainsi, je formule comme fait : que la contraction des muscles papillaires a lieu dans la présystole , et que ces muscles sont relâchés dans la systole.

Les conséquences de ce fait n'ont plus besoin d'être démontrées. Il est constant pour nous :

1° Que la valvule tricuspide et la valvule mitrale sont abaissées par la contraction des muscles papillaires;

2° Que cet abaissement est brusque, momentané , et accompagné d'une forte tension des valvules et des cordages tendineux; et

3° Qu'il a lieu au moment de la présystole.

Pendant la systole, les muscles papillaires sont relâchés, et les valvules, abandonnées à la pression qu'y exerce le sang comprimé par les parois, sont soulevées et ferment hermétiquement les orifices; elles y restent appliquées pendant la diastole.

Développements. — La difficulté de concevoir que les muscles papillaires agissent d'une manière indépendante de ceux dont ils ne sont que la continuation, a été le véritable motif, ainsi que nous l'avons dit déjà, de la plupart des théories particulières sur le jeu des valvules veineuses du cœur. On aurait

bien admis que les muscles papillaires abaissent les valvules, mais non qu'ils se contractent dans la diastole, alors que toute la masse charnue se trouve à l'état de repos ou de relaxation.

On comprend que celle difficulté n'existe plus pour nous; au contraire, notre doctrine de la dilatation active étant admise, le mécanisme en question en découle avec une nécessité rigoureuse.

L'analomie démontre que les muscles papillaires appartiennent au système des fibres communes ou dilatatrices; qu'ils sont la terminaison d'une partie des fibres superficielles qui, à la pointe, se réfléchissent pour couvrir la face interne des ventricules; dès lors Us doivent se contracter en même temps que ces dernières , c'est-à-dire au commencement de la période d'action du c<eiii\ — dans (a présystole.

Ainsi, la contraction des fibres communes a ce double effet : 4° d'opérer l'ouverture des ventricules et 2° d'abaisser les valvules auriculo-ventriculaires.

Le sang des oreillettes est aspiré dans la présystole, et les valvules, abaissées brusquement, forment un entonnoir, ce qui favorise beaucoup l'entrée du liquide dans le ventricule, empêche le tourbillonnement, rend possible la réplétion dans un court moment; tous avantages qui disparaissent quand les valvules sont altérées ou quand l'énergie des muscles papillaires est affaiblie dans les maladies.

Dans la systole, les valvules subissent une pression notable; les cordages tendineux, grâce à l'élasticité des muscles relâchés et grâce au mécanisme indiqué plus haut, les retiennent 1. Cependant on s'exagère communément la force à laquelle les cordages doivent résister; c'est qu'on oublie que les valvules, dans leur résistance à la pression systolique, rencontrent encore un autre appui, c'est l'effort du sang auriculaire.

La contraction des oreillettes n'est pas achevée quand la systole ventriculaire commence, et l'on sait que ces cavités-là ne se vident jamais entièrement. Le sang qui y reste continue donc à être comprimé par les parois, et pousse la valvule dans le sens opposé à celui du sang venlriculaire. Cette

1 Kuerschner a démontré que les tendons du premier ordre sont seuls tendus lors de la coutraction des muscles papillaires. (R. Wugner's Hand-Woerterb. , t. II, p. 38.)

circonstance, qui n'a pas besoin d'être démontrée ultérieurement, contribue à nous rendre compte du phénomène acoustique que la valvule présente dans la systole.

Fibres musculaires des valvules veineuses. — Kuerschner a, le premier, signalé, en 1840 1, la présence de fibres musculaires à la face auriculaire des valvules veineuses. J'ai vu ces fibres chez le cheval, où elles forment une couche de plusieurs millimètres d'épaisseur , et où l'on voit qu'elles sont la continuation des fibres longitudinales de la couche interne des parois de l'oreillette correspondante.

Je me suis demandé si elles ne concourent pas à l'élévation des valvules, et si, par conséquent, elles ne pourraient pas être considérées comme les antagonistes des muscles papillaires? Il serait remarquable, dans ce cas, que l'occlusion des orifices eût lieu précisément au moment où la contraction passe de l'oreillette au ventricule ; mais n'étant pas parvenu à voir ces fibres chez l'homme, je n'ai pas cru devoir poursuivre l'idée 2.

§ II. — DES EFFETS ACOUSTIQUES DE L'ABAISSEMENT ET DE L'ÉLÉVATION DES VALVULES AURICULO-VENTRICULAIRES.

Si je me suis imposé l'obligation de représenter fidèlement, dans ce mémoire , l'état des opinions régnantes au sujet de chaque point sur lequel je croyais être en mesure de me prononcer , je juge cependant inutile de faire ici l'histoire générale des tons ou bruits du cœur. Qu'il me suffise , pour entrer en matière, de déclarer que, dans mon opinion, les tons normaux sont

1 Frqriep's N. Notiz., n" 8, et R. Wagner's Hand-Woerlerb., t. II , pp. 44 et 54.

2 11 serait à désirer qu'un anatomiste habile prît bientôt les fibres valvulaires pour l'objet de ses investigations. John Reid (Tocld's Cyclopaedia, vol. II, p. 589),Theile fSoemmering's Anatomie, t. III, partie2,p.26),Palicki (De musculari cordis structura. Diss. Vratislaw., 1859), Aug. Baumgarten (De Mechanismo quo valvulœ venosœ cordis claudiintur. Diss. Marburg., 1843) et Donders (Physiologie , trad. par Theile, t. I, p. 37) n'ont pu les découvrir chez l'homme. Kœlliker les a vues, mais il ne pense pas qu'elles appartiennent aux valvules proprement dites (Mikroskop. Anatomie, t. II, p. 494). Et pourtant, le professeur Mueller, à Vienne, soutient de nouveau leur présence (Wiener Vierteljahrsschrift fuer wissenschaftl. Velerinaerkvnde , selon Nega, lieitraege zur Kenntniss , etc., p. 15, note). MM. Bouillaud et Rokitansky les ont vues dans le cœur hypertrophique. — Voyez aussi les travaux de M. Monncret et de J. Moore. — Les auteurs

des tons valvulaires. La physique aussi bien que la pathologie appuient cette manière de voir ; et si quelques expériences physiologiques ont semblé la contredire, cela lient à la connaissance imparfaite qu'on avait du jeu des valvules auriculo-venlriculaires ; avec notre théorie réformée , les difficultés disparaissent.

Pour ce qui regarde surtout le deuxième ton ou le ton diastolique , aucun doute ne me semble plus permis : c'est le claquement des valvules semi-lunaires aortiques et pulmonaires, provoqué par le choc, en retour, de la colonne sanguine artérielle ; il marque exactement le début de la diastole. Les qualités de ce ton sont déterminées : 1° par la densité, 2° par l'élasticité des valvules en question, 3° par la résistance que la colonne sanguine rencontre à la périphérie de l'arbre vasculaire, et par l'élasticité des artères.

Je n'ai du nouveau à dire que sur le premier ton. Celui qui a le premier fait dépendre ce ton du jeu des valvules auriculo-venlriculaires, c'est Rouanet '. C'est de sa théorie que j'aurai donc à m'occuper en premier lieu.

Théorie de Rouanet. — Selon cette théorie, le premier ton est produit par l'application violente des valvules contre les orifices veineux, lors de la contraction des ventricules.

Quoique appuyée par M. Bouillaud, cette manière de voir a rencontré beaucoup de contradicteurs, et aujourd'hui encore, si quelques cliniciens éminents l'admettent en la modifiant un peu dans la forme, presque tous les physiologistes cherchent ailleurs la cause du premier ton.

Les objections qu'on fait sont les trois suivantes :

modernes d'anatomie semblent d'ailleurs ignorer tous que les muscles des valvules cardiaques ont déjà été décrits dans les traités de Verheyen , de Cowper, de Winslow et de Haller. — Le travail ne devra du reste pas se borner aux valvules veineuses, car on a attribué des fibres musculaires aux valvules sigmoïdes également. — J. Moore pense que le trouble porté dans l'action des muscles valvulaires, à l'occasion d'états spasmodiques , tels que la chorée ou le paroxysme hystérique, pourra être la cause des bruits morbides passagers qu'on y observe. — Cohen, à Hambourg, dans le mémoire déjà deux fois cité, fait jouer aux fibres musculaires des valvules un rôle très-considérable dans l'ouverture et la fermeture des orifices veineux et artériels, mais il n'a pas cru nécessaire de s'arrêter d'abord à la démonstration de leur existence.

' Journal univ. et hebdomadaire, t. III, 1831. — Thèses de la Faculté de Paris, 1852, n° "252.