Tome XXXIII

lors on ne pouvait plus mettre beaucoup de précision dans la question que nous traitons actuellement. Le plus souvent on se contentait de dire que le sang entre dans le ventricule pendant la diastole.

Cependant, les besoins de l'auscultation ont fait reprendre la question de plus près. James Hope 1 attribua, dans le principe, le deuxième ton cardiaque à l'extension brusque des ventricules. Pour cela, le sang devrait y pénétrer d'un seul coup, dès la cessation de la systole 2. Mais il a lui-même abandonné plus tard cette opinion pour celle de la réplétion graduelle, soutenue par son compatriote Ch. Williams.

La réplétion graduelle est devenue la formule préférée dans les manuels de physiologie et dans les traités d'auscultation. On a même pris l'habitude de représenter le cœur diastolique comme une poche inerte, dont le passage entre les oreillettes et les ventricules serait largement ouvert, et qui se remplirait par la seule pression hydrostatique veineuse. .

Mais quiconque a vu le cœur dénudé d'un mammifère , conviendra avec moi que les choses ne se passent pas aussi simplement : il y a un mouvement manifeste de réplétion qui précède immédiatement la systole ventriculaire. Est-il le seul , ou vient-il simplement s'ajouter à un autre moins visible? Telle est la seule question sur laquelle, me semble-t-il, il y ait encore matière à discussion.

La réplétion en deux temps. — Les auteurs anglais pensent que le mouvement de réplétion qu'on observe immédiatement avant la systole ventriculaire, termine et complète brusquement la réplétion lente et insensible qui, selon eux, aurait lieu pendant toute la durée de la diastole.

Telle était l'opinion de Carlisle 3, de Ch. Williams et de Hope 4. Le comité

1 A Treatise on the diseases of the Heart, etc. London, 1832, trad. allem. par Becker. Berlin, 1833, p. 28.

2 Le comité de Dublin avait encore soutenu cette manière de voir; selon lui, le sang se précipite avec rapidité, mais sans effort, dans les cavités des ventricules, au moment où ces derniers passent à l'état de relaxation.

3 Third meeting ofthe British Association. Cambridge, 1834.

4 Voyez les expériences faites en commun par MM. Ch. Williams et Hope, dans l'ouvrage du premier : Ralional exposition ofthe physical signs, etc., trad. allem. par Velten, 2e édit. Bonn, 1838, p. 182.

de Londres, à son tour, s'exprime ainsi qu'il suit ' : « Il paraît que la diastole venlriculaire, ou dilatation, est effectuée en partie par l'afflux du sang des veines, commençant au moment où le ventricule se relâche, et continuant jusqu'à la systole suivante; et qu'elle est renforcée immédiatement avant cette dernière par un afflux rapide du sang des oreillettes. »

Mais celui qui a le mieux précisé le phénomène, c'est John Reid : « La diastole, » dit-il 2, « se fait en deux temps ou en deux degrés. Le premier temps est celui qui succède immédiatement à la systole; c'est le retour au repos, l'effet de l'élasticité musculaire. Le second temps succède brusquement au premier; c'est une dilatation rapide, mais peu considérable du cœur dans toutes ses dimensions, une extension subite, opérée par la contraction des oreillettes. »

Ainsi , selon John Reid , le passage du sang des oreillettes dans les veniricules s'effectuerait en deux fois : par aspiration d'abord, par la contraction auriculaire ensuite; et cette dernière, opérant seule la réplétion complète, n'aurait lieu qu' 'immédiatement avant la systole des auteurs 5.

Réplétion en un seul temps. — Un médecin célèbre, qui a vécu dans la première moitié du dernier siècle, Browne Langrish , avait déjà reconnu que la relaxation du cœur et sa dilatation n'avaient pas lieu en même temps;

1 Rapport du docteur Clendinning in London médical Gazette, 1840, octobre, p. 268.

2 Art. Heart in Todd's Cyclopaedia, t. II, p. 604.

3 En dehors de l'Angleterre, le double mouvement de réplétion a été signalé aussi par plusieurs observateurs. C. Canstatt (Kiinische Rikkblicke und Abhandlungeii. Erlangen, 1848, p. 161), par exemple, s'exprime ainsi qu'il suit : « Pendant le deuxième temps, c'est-à-dire immédiatement après la fermeture des valvules semilunaircs, le sang passe sans effort des oreillettes dans les ventricules et les remplit peu à peu; mais une dernière impulsion est communiquée à la nappe de sang, au commencement du premier temps, parla contraction des oreillettes; un dernier reste du sang est poussé dans les ventricules.» Nega (Beitraege, etc., p. II), en rendant compte de ses expériences, dit : « La complète évacuation des oreillettes ne s'opéra pas insensiblement, mais elle s'acheva alors que les ventricules paraissaient déjà en partie remplis, rapidement et par une contraction brusque des parois auriculaires.» Enfin, mon collègue à l'université de Liège, M. Fossion (Recherches sur les mouvements dît cœur, dans les 3Iém. de l'Acad. roxj. de Médecine de Belgique, t. II, p. 602), affirme que les oreillettes se vident brusquement dès la fin de la systole ventriculaire; « mais elles continuent, dit-il ensuite , à recevoir une certaine quantité de sang qu'elles poussent avec force dans les ventricules, au moment de leur contraction; elles forcent ainsi la distension de ces derniers, et en déterminent immédiatement la systole. »

celle-ci succéderait à celle-là, et, si nous traduisons sa pensée dans le langage usité à l'époque actuelle, le sang ne remplirait les ventricules et ne les dilaterait qu'à la fin du temps de repos. Cependant cette opinion, quoique citée avec des égards par Haller1, s'est perdue par la suite , parce qu'on la confondait à tort avec d'autres réellement inadmissibles.

De notre temps la réplétion brusque et post-diastolique a été soutenue par M. Beau. Cet habile observateur a constaté que les ventricules , après leur contraction, restent oblitérés, grâce à un resserrement tonique des fibres musculaires, comme il pense. La pause, dit-il 2, est caractérisée par la vacuité, X inaction et la pâleur du ventricule ; elle est la continuation de la systole venlriculaire. Ce n'est qu'à la fin de la pause ou diastole, ou, ce qui revient au même, immédiatement avant la systole ventriculaire , que le sang pénètre dans les ventricules : « L'ondée de sang est formée, chassée avec force ; elle soulève les valvules auriculo-ventriculaires, arrive eh masse dans le ventricule qu'elle distend, et dont le sommet est porté en bas et en avant. Immédiatement après : contraction du ventricule » :\ On sait que 31. Beau attribue même à cette réplétion brusque le premier bruit cardiaque et le choc.

M. Parchappe, à la suite d'observations nombreuses, est également arrivé à cette conclusion, que, dans les circonstances ordinaires, la quantité de sang qui s'introduit dans les ventricules, indépendamment de la systole auriculaire, doit être très-peu considérable chez les mammifères et chez l'homme. Cette quantité, selon lui, est encore moindre chez les oiseaux; elle est tout-à-fait nulle chez les batraciens 4. Comme 31. Beau, il admet que la réplétion des ventricules se fait brusquement, au moment qui précède leur contraction.

L'opinion de 31. Beau est enseignée aussi par plusieurs cliniciens en France

1 Voici les termes dans lesquels Haller relate l'opinion citée ci-dessus : Browne Langrish fere eadem clocuit, dit-il (Elem. Physiol., 1. 1, p. 387), quae Pechlinus, addidit praeterea non contemnemdam rationem, prius nempe cor relaxari, quam nova sanguinis unda advenial, a qua dilatelur.

2 Archives gén. de Méd., juillet, 1841. Traité d'Auscultat., pp. 220, 239 et passim.

3 Traité d'Auscultation, p. 225.

4 Du Cœur, de sa structure et de ses mouvements. Paris, 1848, p. 105.

et en Belgique; son partisan le plus récent est M. Malherbe, à Nantes '.

Propres observations. — I. 11 est de fait, et facile à vérifier, chez les mammifères comme chez les oiseaux, que le sang affluant dans l'oreillette, loin de se répandre de suite dans le ventricule, s'accumule d'abord dans la première de ces cavités, au point de la distendre au maximum. On observe un gonflement progressif assez rapide, qui n'aurait certainement pas lieu si le sang avait une issue vers le ventricule.

H. On constate avec la même facilité, sur les mammifères et sur les oiseaux, que l'évacuation de l'oreillette a lieu brusquement, l'instant avant la systole venlriculaire , et immédiatement après que le volume de la cavité est arrivé au maximum. Le moment est marqué très-nettement par un petit soulèvement brusque de l'appendice auriculaire, indiquant précisément l'entière réplétion de l'oreillette.

III. Chez la grenouille et chez les autres animaux à cœur transparent, le ventricule devient pâle au moment de la contraction , qui est terminée en un clin d'œil; mais la pâleur persiste, et ce n'est qu'immédiatement avant une nouvelle contraction que le ventricule prend de nouveau une coloration bleuâtre '. On peut observer aussi la persistance de la pâleur dans l'embryon du poulet, et en général dans le cœur du fœtus et des nouveau-nés, notamment dans celui des jeunes chiens et des jeunes chats.

IV. J'ai répété sur des oies l'expérience de M. Beau, qui consiste à resciser la pointe du cœur de manière à ouvrir les deux ventricules 3. De même que l'observateur français, je n'ai pas vu sortir la moindre quantité de sang dans l'état de repos ou dans le moment qui succède à la systole; mais le sang jaillissait, pendant ce dernier mouvement, en forme de jets brefs et rapides.

1 Brown-Sequard, Journal de la Physiologie , t. H, oct. , 1859.

2 Harvey signale déjà cette pâleur, en l'attribuant à la systole. 11 est cependant évident pour nous que la contraction passe très-vite. Si l'on veut appeler encore systole le temps qui succède à la contraction, et pendant lequel le ventricule reste pâle, nous n'avons pas d'objection à faire, car on conviendra, par cela même, que la dilatation ne succède pas immédiatement à la contraction.

3 La rescision de la pointe du cœur a déjà été pratiquée par Harvey. Voy. Opéra. London , 1766, p. 29. — L'expérience de Beau est décrite dans les Archives gén., 1841, juillet, p. 274, et Traité d'Auscult., p. 243.

V. Une autre expérience de M. Reau, répétée également sur des oies, ne m'a pas donné des résultats aussi nettement appréciables. Je laisse donc parler cet auteur.

M. Beau pratiqua une incision sur le ventricule d'un côté, et une autre sur l'oreillette du côté opposé. L'incision ventriculaire donna des jets de sang au moment de la contraction des oreillettes seulement. A l'oreillette on observa : 1° un jet au moment où l'oreillette se contractait, — donc isochrone avec le jet ventriculaire; 2° un second jet, arrivant immédiatement après le précédent, et dépendant de l'irruption soudaine du sang des troncs veineux; 3° entre ce second jet et le premier, il y eut un écoulement continu qui se fit en bavant.

VI. Enfin, je me servirai de la lime expérience du comité de Londres, que je n'ai pu répéter sur des animaux de grande taille , mais qui emprunte aux circonstances dans lesquelles elle a été faite , et aux témoins qui l'ont suivie, une réunion rare de caractères d'authenticité. Les commissaires de l'Association britannique introduisirent un tube de verre dans le ventricule ; ils virent alors une colonne de sang s'élever rapidement dans l'intérieur du tube au premier temps (systole), et puis clans l'état de repos (diastole) , cette colonne s'abaisser el conserver un niveau fixe, pour remonter ensuite au premier temps.

A propos de cette expérience, je dirai avec M. Beau l que si la dilatation correspondait à la pause, et si le ventricule se remplissait graduellement, le sang devrait monter de même dans le tube, et non y conserver un point fixe. J'ajouterai, pour ceux qui donnent la réplétion graduelle comme produite par l'élasticité musculaire ou par une espèce de succion ventriculaire, que dans ce cas le sang , au lieu de conserver un niveau fixe , aurait dû rentrer dans le ventricule à chaque diastole.

Conclusion. — D'après ce qui précède, je considère comme un véritable mérite revenant à M. Beau, d'avoir combattu la réplétion graduelle du ventricule, et d'avoir démontré que l'entrée du sang a lieu immédiatement avant la nouvelle contraction ventriculaire, et qu'elle a lieu en une fois, brusquement , comme il dit; cum impetu, comme dit Harvey.

1 Traité d'Auscult., p. 24S. -

Après la systole ventriculairc qui efface ou oblitère la cavité, il y a relaxation des parois, c'est-à-dire que les fibres musculaires sont abandonnées à leur élasticité.

Il se forme ainsi un petit espace dans lequel reflue aussitôt le sang resté dans l'infundibulum et dans les mailles et les aréoles des colonnes charnues '. Celui des artères a la même tendance, mais il se heurte contre les valvules sigmoïdes qu'il abaisse devant lui.

Les valvules auriculo-ventriculaires restent appliquées à leurs orifices. Aucune goutte de sang , à l'état normal \ ne descend de l'oreillette. Le ventricule est en repos 3.

Ensuite, l'activité du cœur se réveille, et au moment où la réplétion des oreillettes arrive au summum, ce qui s'annonce par un tressaillement des appendices auriculaires, les ventricules s'ouvrent, les valvules auriculo-ventriculaires s'abaissent, le sang des oreillettes descend dans les ventricules, et une nouvelle révolution cardiaque a lieu.

Ainsi, pour me résumer encore une fois, je mets en évidence ces trois faits :

1° Qu'après la contraction, les ventricules restent un moment oblitérés, nuls comme cavités ou presque nuls ;

2° Que le maximum de leur dilatation n'a lieu qu'immédiatement avant la contraction suivante ; enfin

3° Que ce maximum n'est pas le summum d'un mouvement progressif lent, mais un mouvement à part, un mouvement distinct.

' Je me demande même si ces aréoles existent dans un autre but que celui-là?

2 Je me suis convaincu dans les vivisections, que les faits se passent, en effet, autrement, quand la circulation est troublée. Chez les mammifères et chez l'homme, le cœur bat à l'étal normal une mesure à trois temps; mais quand la circulation devient tumultueuse, le rhythme devient une mesure à deux temps. Dans ce cas , la réplétion du ventricule a lieu immédiatement après sa contraction ; la systole et la diastole se succèdent avec une alternance égale et plus ou moins régulière. Des raisons qui seront indiquées plus loin, me décident à appliquer à l'homme malade ce fait observé sur des animaux troublés par une lésion traumatique grave, et de formuler le principe suivant : « Chaque fois que le cœur bat dans une mesure à deux temps, l'évacuation et la réplétion ventriculaire se succèdent sans interruption et alternent plus ou moins régulièrement. »

5 Bien des malentendus proviennent de ce qu'on ne distingue généralement pas entre le repos et la pause. Le dernier terme est le phénomène acoustique , qui ne coïncide pas entièrement avec l'état de repos ou de diastole.

§ III. DES CHANGEMENTS DE FORME QUE LES VENTRICULES ÉPROUVENT EN SE CONTRACTANT.

Rien ne démontre mieux les difficultés de l'observation du cœur mis à nu, que l'impossibilité où l'on s'est trouvé depuis Galien, de se mettre d'accord sur la forme qu'affecte l'organe dans ses états de systole et de diastole.

Subit-il, en se contractant, un amoindrissement dans le sens de tous les diamètres, ou le rétrécissement n'a-t-il lieu que dans le sens transversal? En d'autres termes : y a-t-il raccourcissement ou allongement lors de la systole? Telle est la question qui, à l'époque des Ferrein et des Fizès, a fait l'objet d'une discussion à jamais célèbre entre les écoles de Paris et de Montpellier 1.

Il serait fastidieux de reviser le procès qui semblait alors être jugé définitivement. Cependant, nous avons besoin de suivre la question dans ses principales pbases historiques.

Opinions des anciens. — GaYien avait affirmé que, dans la diastole, le cœur était plus court et plus large, tandis que dans la systole il se rétrécirait et s'allongerait. Celte opinion fut partagée par Vésale, Winlsow et Borelli.

Harvey, qu'on range d'une manière trop absolue parmi les partisans du raccourcissement, s'exprime, en réalité, en faveur d'un allongement, mais d'un allongement apparent. « (Indique contrahi, » dit-il 2, « magis vero secundum latera, ita, ut minoris magnitudinis , et longiusculum et collectum appareat » .

Les partisans les plus explicites du raccourcissement furent Ferrein, Stenon, Haller, Vieussens , Bassuel , Senac, Fontana. Toutefois, parmi eux, Haller 5 et Fontana semblent avoir été les seuls dont l'opinion reposait sur l'observation directe du cœur en mouvement. Et encore, Haller reconnut-il

* Examen sur la question si le cœur se raccourcit ou s'allonge lorsqu'il se contracte. Mém. de l'Acad. de Paris, vol. I, 1745, p. 114. — Voy. aussi Sprengel Geschichte der Arzneykunde, 3" édit., t. V, p. 96.

2 Exercit. anatom. de. motu cordis. Lugdun. Batav., 1737, p. 25.

5 Elem. Physiol., t. I, p. 389. A la page suivante, on trouve l'exposé et la discussion de l'opinion contraire , ainsi qu'en général l'état de la question au siècle dernier. — Voyez aussi le Mémoire sur les parties sensibles et irritables , t. I , p. 542.

que contrairement à ce qu'il avait vu chez la grenouille et les Mammifères, le cœur de l'anguille s'allongeait dans la systole *.

Les autres se fondaient surtout sur des raisons théoriques déduites de la disposition anatomique des fibres ventriculaires , et le chirurgien Bassuel , qui eut l'honneur de dire le dernier mot dans la fameuse querelle citée tout à l'heure, mit en avant un argument qui, actuellement, serait loin de paraître décisif : « Si le cœur s'allongeait, » disait-il, « les colonnes charnues des valvules auriculo-ventriculaires, fortement tendues par cet allongement, devraient maintenir les valvules dans un état d'abaissement qui permettrait au sang de retourner aux oreillettes. »

Opinions des modernes. — La lecture des ouvrages classiques nous donne la conviction que les raisons théoriques ont généralement continué de tenir lieu de l'observation impartiale des phénomènes. En outre, beaucoup d'auteurs, glissant trop rapidement sur la question, ne s'aperçoivent pas de ce que certaines opinions ont de contradictoire entre elles. Pour faire cesser cet état des choses, qu'il me soit permis d'appuyer particulièrement sur les différences qui séparent les doctrines modernes, et de les mettre en évidence par une sorte de classification.

Je constate quatre manières de voir différentes relativement à la forme qu'affectent les ventricules lors de leur contraction systolique : selon les uns , tous les diamètres y seraient raccourcis d'une manière égale ; selon d'autres, le diamètre longitudinal serait diminué plus que les autres, non par la rétraction de la pointe, mais par l'abaissement de la base du cœur; selon une troisième opinion , le diamètre longitudinal et le diamètre transversal se raccourciraient pendant que le diamètre antéro-postérieur s'allongerait; enfin, une quatrième opinion proclame rallongement ventriculaire tel que l'ont décrit Galien, Vésale et Winslow.

Je m'arrêterai un instant à chacune de ces opinions :

I. Rétrécissement uniforme. — Quand on réfléchit sur les conditions anatomiques et mécaniques de la contraction , on est naturellement porté en

1 Ventriculus contractus , unico exemplo quod mihi hactenus innotuerit, longior fit. Eleh. Phïsiol., 1. 1, p. 1S7. L'allongement systolique du cœur de l'anguille a été vu aussi par Spallanzani ; par contre , Fontana l'a nié.