COMPLIQUER LA TAILLE

Nous avons soigneusement étudié la lithotritie dans toutes ses difficultés opératoires, sans dissimuler aucun des accidents qui peuvent s’offrir dans l’application clinique ; puis, recherchant leur cause et leur mécanisme, nous avons pris soin d’indiquer à mesure les moyens de les prévenir ou de les combattre chaque fois qu’ils peuvent survenir. Il nous reste maintenant à poursuivre la même élude sur l’opération de la taille.

Parmi les complications intrinsèques, examinons d’abord celles qui dépendent de la nature même du calcul, comme lorsqu’il existe un noyau dur ou métallique. L’introduction accidentelle des corps étrangers dans les voies urinaires constitue une série spéciale de faits dont l’intérêt pratique ne saurait être surpassé que par l’embarras et les difficultés qu’ils suscitent, d’autant plus que, sous ce rapport, il n’est rien formulé de précis ni de général dans les traités classiques de chirurgie; leur présence, comme on le sait, provoque les accidents les plus variés ; dans les cas les plus heureux, le malade, après des malaises plus ou moins graves et plus ou moins prolongés, entre dans la catégorie des personnes atteintes d'un calcul vésical.

Dans mon Voyage médical en Italie, j’ai vu, à Pise, un calcul urinaire dont le noyau était un cure-oreille en ivoire (Gaz. IVîéd. , 1837, n°39). A Padoue, j’en ai trouvé 6 qui avaient pour base des épingles dont l’une était également en ivoire (Gaz. Méd, , 1837, n° A2). Sur 166 cas de tout genre que M. Civiale a colligés dans les auteurs (Gaz. Méd., 1838, n° 17), je ferai remarquer qu’il a fallu recourir 6û fois à l’opération sanglante de la taille, dont les difficultés et les périls ne sauraient alors être comparés à ce qui se passe pour les pierres ordinaires. J’en produirai moi même plus loin des exemples (voy. obs. XXVIII).

U est vrai de dire que, jusqu’à ces derniers temps, on était peu avancé à

l’endroit du diagnostic et du traitement; l’opérateur se trouvait réduit au seul emploi de la sonde comme agent d’exploration. Les instruments de litholritie ont offert à l’art des ressources précieuses. Toutefois, lorsque M. Leroy-d’Étiolles proposa ses instruments destinés à extraire les corps étrangers tombés dans la vessie ou retenus dans l’urètre, cette proposition parut être repoussée par l’Académie des sciences, on semblait douter de la possibilité de l’application (Gaz. Méd., 1841, p. 586). Le doute aujourd’hui n’est plus permis ; sur les 166 exemples précités, cette méthode peut en revendiquer 26 où l’extraction a été faite par l’urètre sans recourir à une opération sanglante : c/e st là une conquête importante de l’art contemporain. De tous les faits rapportés, aucun, à ma connaissance, n’a présenté les particularités de l’observation suivante.

INTRUDUCTION ACCIDENTELLE D’UNE LONGUE ÉPINGLE A GROSSE TÊTE, DANS L’URÈTRE,

PUIS DANS LA VESSIE; EXTRACTION AVEC LES INSTRUMENTS LITHOTR1TEURS ; PARTI¬ CULARITÉS DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE.

Ors. X1Y. — Alice F., âgée de 21 ans, m’est amenée le 23 juillet 1842 par deux sœurs hospitalières de l’Hôtel-Dieu de Lyon, pour extraire un corps étranger qui venait de s’introduire dans les parties génitales. Après de longs préambules, elle me fit l’aveu de sa faute; elle se livrait depuis quelque temps à la funeste habitude de la masturbation; le matin même, une longue épingle à grosse tête dont elle se servait, lui avait échappé en s’engageant dans l’urètre; de vives douleurs ne tardèrent pas à se faire sentir.

L’exploration de la vulve et du méat urinaire ne révélait rien; j’appris que cette épingle, longue comme le doigt, garnie d’une grosse tête à facettes dorées, était de celles dont on se sert pour fixer les châles; elle avait été introduite par la tête; dans la pensée que la pointe pouvait rester encore engagée dans l’urètre, je me servis d’abord d’une pince à pansement; la dilatabilité du canal chez la femme en favorisait le jeu. La pince, en s’ouvrant, ne me fit rien apercevoir, mais comme elle dilatait le col de la vessie avec le canal, elle laissa échapper l’urine, qui sortit rougeâtre et sanguinolente, ce qui montrait que l’égingle avait déjà piqué la muqueuse : une algalie de femme, pénétrant plus profondément, heurtait contre un corps dur qui, par le frottement et la percussion, rendait un son métallique; l’épingle était donc tombée dans la vessie. Gomment l’extraire? Je procédai comme pour une séance de lithotripsie; la malade fut couchée sur un divan; je pratiquai une injection d’eau tiède qui la soulagea beaucoup, et qui devait faciliter le jeu des instruments en développant la poche urinaire. Un brisepierre courbe à cuillers fut introduit sans douleurs; j’allai à la recherche du corps étranger pour déterminer sa position et ses rapports ; je le sentis spécialement à gauche, où le choc devenait plus fort et le son plus bruyant; la malade accu-

sait une sensation de piqûre dans l’aine droite, je crus pouvoir en inférer que l’épingle était située obliquement dans la vessie, la tête à gauche et un peu en arrière, la pointe en avant et à droite. La position était mauvaise, mais c’était là résoudre un premier. problème fort important, car le diagnostic devait beaucoup éclairer la thérapeutique.

Je tirai parti d’une précaution qui m’avait été fort utile dans des séances de lithotritie pour charger de petits fragments de pierre ; elle consiste, lorsqu’on en a reconnu la présence, à déprimer au-dessous, avec les cuillers du brise-pierre, la paroi correspondante de la vessie, de manière à en faire une région déclive en forme d’infundibulum où tombent les débris du calcul ; j’essayai le même procédé à l’égard de la tête d’épingle; mes essais restèrent stériles à plusieurs reprises : tantôt j’étais trop avancé, tantôt je me trouvais un peu reculé; d'autres fois les branches du lithotribe, en s’ouvrant, repoussaient le corps étranger au lieu de le saisir. Enfin, après avoir reconnu exactement sa position, j’inclinai sa tige à droite, j’écartai les mors, puis je leur fis éprouver un mouvement de rotation en déprimant le point correspondant de la vessie en guise d’entonnoir déclive, je rapprochai ensuite les deux cuillers, et ma satisfaction fut grande quand je sentis un obstacle qui les empêchait de se fermer.

Toutefois, je n’étais pas encore au bout de mes peines; quelle partie avais-je saisie? Je constatai que l’échelle du lithotriteur marquait plus de 3 lignes (7 millimètres) ; or la tige seule n’aurait pu produire un pareil écartement. C’était donc la tête qui était prise. Ainsi j’avais réussi complètement dans mes recherches; mais il eût été irrationnel de se décidera tirer avec violence; une première traction, faite avec ménagement, provoqua une sensation de piqûre dans l’aine droite. Je relâchai un peu la force compressive, de manière à mettre seulement les branches en contact avec le corps étranger, et à lui permettre de rouler dans les cuillers pendant que je l’attirai doucement à moi ; il s’opéra alors une sorte de version qui donna à. la tête une position antérieure à la pointe de l’épingle, et la tige finit par se placer obliquement dans une direction très-voisine de celle du brise-pierre. J’étais arrivé au col de la vessie, mais la branche droite de l’arcade du pubis, contre laquelle arc-boutait le corps étranger, me gênait beaucoup pour l’extraction. J’imaginais d’éviter cet obstacle en déprimant le canal de l’urètre, comme dans la tail’e chez les femmes par la méthode de Dubois, et faisant ensuite exécuter aux branches des cuillers un mouvement de bascule, de manièie à relever le manche et à abaisser la pince, je m’efforçai de dégager 1 instrument et sa prise. Toutes ces manœuvres, dont l’expérience m’a révélé 1 utilité, me demandèrent moins de temps que de soins et de peines. Je ne saurais dire quelle fut ma joie lorsque je parvins enfin à retirer, au grand contentement de la malade, le corps étranger qui nous avait si fort inquiétés.

C’était une forte épingle en acier, longue de plus d’un pouce et demi (71 millimètres), dont la grosse tête à facettes dorées, d’un diamètre de plus de 8 lignes (7 millimètres) représentait une circonférence de plus de trois quarts de pouce

(21 millimètres). Aucune oxydation, ni incrustation saline ne s’était formée sur la tige; la pointe était très-aiguë; la tête conservait l’empreinte des mors du lithoiriteur.

Après l’extraction, je fis dans la vessie une injection d’eau fraîche, qui fut trèsfavorable. La malade retourna à pied chez elle ; je conseillai des bains, des cataplasmes émollients et des infusions calmantes, etc. Tout se passa bien; les règles reparurent régulièrement quelques jours après.

Je vis l’opérée jusqu’au 20 août, et je pus ainsi la surveiller pendant plus d'un mois. Il ne survint pas le moindre accident.

Lorsqu’il s’agit d’un corps étranger tombé dans les voies urinaires, lepremierproblèmeàrésoudreconsisteà en reconnaître non seulementlaprésence, mais encore la situation et les rapports, ainsi que les dispositions accidentelles qu’il a pu acquérir pendant son séjour, toutes circonstances majeures pour guider dans les moyens curatifs. Ce diagnostic est aussi difficile qu’important : « Il n’est pas aussi facile qu’on pourrait le croire, dit avec raison » M. Civiale, de constater la présence d’un corps étranger introduit dans » la vessie ; nous en avons eu pour preuve une foule de faits anciens con- » signés dans les auteurs, et beaucoup de faits nouveaux. » (Gaz. Méd., 1861, n° 67.) L’exploration veut être faite avec le plus grand soin, mais sans violence; M. Civiale cite plusieurs cas de mort qui ont suivi des manœuvres peu ménagées ou des extractions opérées avec force {Ibid. , p. 766). Il ne suffit point de reconnaître la présence et les rapports du corps étranger, il s’agit de le saisir et de trouver un procédé convenable pour l’amener au dehors sans violenter les organes. La nature, la forme et le volume du corps peuvent beaucoup éclairer à cet égard ; ici, par exemple, il n’y avait que deux hypothèses possibles : l’une qui eût consisté à saisir la tige par le milieu et à la retirer en la recourbant et la pliant en deux, eût été praticable si j’avais eu affaire à une épingle flexible comme celles en laiton qui se faussent aisément; mais la nôtre était en acier, elle eût résisté fortement, et peut-être n’aurait-on abouti qu’à en enfoncer davantage la pointe dans les parties molles, ou au plus à la briser en deux, et à avoir ainsi deux corps étrangers au lieu d’un, et trois pointes aiguës au lieu d’une seule.

On ne pouvait donc songer qu’à l’extraire par l’une de ses extrémités : la pointe, engagée comme elle l’était dans sa position oblique et supérieure, offrait peu de prise et laissait peu de sécurité à la manœuvre. Je pris la résolution d’aller à la recherche de la tête, placée dans un point reculé mais déclive, et voici comment je formulai mon procédé opératoire : je me pre-

posais, en saisissant la tête, de faire opérer une espèce de version céphalique à l’épingle par un mécanisme en quelque sorte analogue à ce qui se passe pour la tête de l’enfant dans certains accouchements, avec cette immense différence que tous les temps opératoires présentaient ici des difficultés incomparables; il fallait donc rechercher la tête, la saisir entre les cuillers du lithoclaste, puis l’attirer avec ménagement en avant, de manière à la faire rouler sur son axe, pour lui donner une position antérieure à la pointe, et enfin l’extraire par l’urètre, en la dégageant suivant une ligne courbe en harmonie avec la direction et les dimensions de l’étroite voie à parcourir.

Mon plan était ainsi bien formulé. Je ne me dissimulais point l’extrême difficulté qu’il y avait dans l’exécution, mais il n’y avait pas à balancer. On a vu que le succès fut complet ; il ne fut pas moins satisfaisant dans l’observation qui suit.

INTRODUCTION DANS LA VESSIE D’UNE ÉPINGLE A GROSSE TÊTE, LONGUE DE 6 CENTI¬ MÈTRES ; EXTRACTION AVEC LES INSTRUMENTS L1THOTR1TEURS, APRÈS UN SÉJOUR