PARTICULARITÉS OPÉRATOIRES

Obs. XVI. — En juillet 1847, M. X... se présente à l’Hôtel-Dieu pour être débarrassé d’un corps étranger dans la vessie; il est admis dans les chambres payantes, service de M. Pétrequin ; il est âgé de 37 ans, d’une constitution primitivement forte, mais énervée aujourd'hui ; ayant d’abord étudié dans un séminaire pour être prêtre, il s’est ensuite trouvé dans l’isolement et a contracté la funeste habitude de la masturbation. C’est dans cette manœuvre coupable qu’un porte-plume en cuivre fut introduit dans l’urètre, d’où il tomba dans la vessie. L’accident datait de deux mois à son arrivée. Des douleurs étaient bientôt survenues; des besoins fréquents d’uriner se tirent sentir ; ces besoins devinrent une vive souffrance. Il y avait pesanteur au périnée, ténesme vésical, etc. Il s’y joignit une hématurie. C’est dans cet état fâcheux que le malade vint à Lyon. La présence du corps étranger fut constatée. Comment l’extraire? On ne songea pas d’abord à la taille; car nul doute que l’extraction par les voies naturelles ne soit en tout point préférable à une opération sanglante; deux tentatives furent faites avec les instruments de lithotritie. M. Pétrequin saisit le corps étranger, m us la vessie était tellement irritable qu’on ne pouvait pas manœuvrer à son aise. Le porte-plume ne put être extrait, car il fut impossible de le prendre par une de ses extrémités.

Il fallait donc procéder autrement. M. Pétrequin remarqua que si l’on ne pouvait extraire le corps en le saisissant par un bout, il était du moins facile de le faire saillir à l’hypogastre, et ii en tira une modification opératoire propre à simplifier beaucoup la taille sus-pubienne, méthode à laquelle on s’arrêta définitivement, après en avoir soigneusement discuté tous les temps.

Et d’abord il ne pouvait être question de l’incision périnéale préalable

tistiques SUR la taille et la lithotritie.) Il fut obligé de recourir à la taille. On peut lire aussi, dans le Bulletin de l’Académie de médecine (n° du 5 juillet 1841), un fait parfaitement identique à celui dont nous venons de tracer l’histoire, 'et qui ne diffère que par le sexe du sujet; car, relativement aux résultats, on y voit, comme chez cette malade, les instruments lithotriteurs rester impuisgan|g> îjCS précautions que nous recommandons ont etc réalisées dans les ten¬

tatives que M. Lerov-d’Étiolles a fait connaître en 1841 et 1851 . (Vov. Gaz. Méd., 1841, p. C05 ; et 1851, p. 122.)

(J u frère Côme qui a l’inconvénient majeur d’ajouter à la gravité de la taille, et d’augmenter les chances d’inflammation, sans être d’aucune utilité contre les infiltrations d’urine vers l’hypogastre.

Dans la plaie extérieure, je m’appliquai à descendre jusque sur le pubis, de manière à diviser complètement le fascia superficialis afin de prévenir l’infiltration urinaire entre l’aponévrose abdominale et lui ; j’eus soin pour ouvrir le ventre d’attaquer l’angle inférieur, comme étant le plus éloigné du repli péritonéal. On sait que la sortie d’un flocon cellulo-adipeux annonce qu’on est arrivé près de la vessie. Je n’agrandis l’ouverture qu’après avoir introduit derrière l’aponévrose une sonde cannelée à pointe boutonnée pour refouler le péritoine au devant du bistouri.

Devais-je distendre la vessie ? Fallait-il recourir à l’injection préalable de Rousset? rejetée par la majorité des opérateurs, renouvelée par M. Amussat, condamnée de nouveau par M. Baudens, que doit-on en penser ? Il me semble qu’elle a l’inconvénient de faire souffrir le malade et qu’elle n’empêche point la vessie de s’affaisser dès qu’on l’a ouverte, le liquide s’écoulant aussitôt. J’ajouterai que Souberbielle que j’ai vu opérer plusieurs fois, et qui est peut-être le lithotomiste moderne qui a le plus souvent pratiqué la taille sus-pubienne, n’y avait point recours. (Rapp. et Disc, a l’Acad. SUR LA TAILLE ET LA LITIIOT., in-8°, 1835, p. 169.)

Dans les cas ordinaires, je préfère la sonde à dard de Belmas ; j’insisterai seulement sur une précaution importante oubliée par Dupuytren et Bégin (Dict. en 15 vol., 1831, t. VI, p. 76), comme par la plupart des auteurs. Dès qu’on a ouvert la vessie sur la sonde à dard, elle s’affaisse, la contraction rétrécit l’ouverture et l’éloigne de l’opérateur, ce qui ne laisse pas d’embarrasser beaucoup la manœuvre ; en effet dès que le bistouri pénètre dans la vessie, l’extrémité obtuse de la sonde à dard cesse de former un point d’appui, et de soutenir ce viscère au-dessus du niveau du pubis, de sorte que la sonde elle-même franchit l’ouverture de la plaie extérieure; il en résulte à l’instant même un affaissement subit de la vessie qui s’enfonce derrière et au-dessous du pubis, ce qui entrave ainsi la terminaison de l’opération, parce qu’il devient difficile d’achever l’incision de la paroi antérieure de l’organe. Scarpa, après avoir avec raison signalé cet inconvénient dans un excellent mémoire sur la taille hypogastrique, indique le moyen suivant pour y remédier : « Lorsque le fond de la vessie est re- » levé par la sonde à dard, il suffit alors de commencer l’incision de la part roi antérieure, non pas exactement le long de la tige de la flèche, mais à » une ligne et demie environ du point où elle a traversé la vessie ; de celte

» manière l’extrémité arrondie de la sonde, sur laquelle appuie ainsi une » bride formée par la paroi de la vessie, soutient son fond relevé, sans » qu’il y ail à craindre que cette poche membraneuse glisse et abandonne » l’instrument pendant que l’opérateur incise de haut en bas la paroi anté- » rieure dans une étendue proportionnelle au volume de la pierre à ex- » traire. » (Scarpa, Traité de la taille, trad. d’Ollivier d’Angers. Paris,

Dans un autre cas de taille hypogastrique, je me suis bien trouvé de mettre ces sages préceptes en exécution tels qu’ils sont exposés; mais ici je m’occupai d’en tirer parti sans employer la sonde à dard, comme on va le voir. J’avais remarqué qu’en saisissant le corps étranger avec le lithotriteur, il m’était facile de le faire saillir à l’hypogastre, et j’imaginai de m’en servir comme d’un conducteur à l’instar de la sonde de Belmas. Dans ce procédé le lithotriteur remplissait à la fois l’office de guide et d’instrument de préhension, et il devait m’aider à faire aisément sortir par la plaie sus-pubienne le porte-plume qui de la sorte se présentait de lui-même à extraire. On n’aurait plus qu’à le retirer avec une pince ordinaire, ce qui simplifiait beaucoup la manœuvre en évitant tous les tâtonnements et toutes les recherches.

La modification de Scarpa avait aussi pour but de perfectionner l’incision de la vessie; il faut éviter avec soin de déchirer le tissu cellulo-adipeux qui revêt la paroi antérieure, il importe de la diviser nettement, afin d’éviter l’infiltration de l’urine et les abcès qui en sont la suite. Le procédé de Scarpa permet d’inciser la paroi antérieure de la vessie avec sûreté, et dans une direction qui soit parfaitement en rapport avec celle des téguments. Cela fait, le doigt indicateur gauche glisse dans la vessie, sert à reconnaître le corps étranger et à introduire le crochet suspenseur pour soutenir le viscère et empêcher que les intestins ne le dépriment. Cet instrument, perfectionné par Belmas et Leroy-d’Étiolles, facilite beaucoup l’opération en ce qu’il occupe moins de place que le doigt, n’est pas exposé à glisser comme lui et qu’il rend la main gauche de l’opérateur libre pour charger soit la pierre, soit le corps étranger.

Ceci posé, reprenons la suite de l’observation.

Le 20 juillet 1847, l’opération eut lieu. Le malade était préparé par quelques lavements laxatifs dès la veille. On le coucha sur un lit ferme; il fut éthérisé. M. Pétrequin introduisit ensuite un lithotriteur courbe avec lequel il saisit le porte-plume; il attacha alors avec un lien les branches de l’instrument, de peur qu'il ne lâehât le corps étranger; il lui fut ensuite facile de faire saillir ce der-

nier à l’hypogastre. L’opérateur le confiant aussitôt à un aide, incisa couche par couche sur la ligne blanche en descendant jusque sur le pubis, de manière à diviser complètement le facia superficialis. M. Pétrequin ouvrit avec précaution l’aponévrose abdominale en l’attaquant dans l’angle inférieur de la plaie, et il agrandit ensuite l’incision de bas en haut sur une sonde cannelée qui protège et refoule le repli péritonéal; alors imprimant au lithotriteur un mouvement de bascule qui déprimait le manche, il souleva le sommet de la vessie sur la pointe du corps étranger; il incisa la paroi antérieure de ce viscère, en commençant en avant de la pointe de l’instrument, suivant le procédé de Scarpa ; mais, attendu qu’il n’avait point de gouttière pour le conduire sur la sonde à dard, il apporta beaucoup de soin dans la pratique de cette incision qui fut heureusement accomplie. On fit ensuite basculer le porte-plume qui fut aussitôt saisi avec une pince à polypes; on le serra fortement pendant qu’on détachait et dégageait le lithotriteur de son côté, et alors la pince amena au dehors un porte-plume en cuivre blanc, long de 7 centim. et déjà fortement incrusté de sels calcaires. Une sonde en gomme élastique fut introduite dans la vessie ; après quoi l’opérateur pratiqua par la plaie une injection émolliente qui ressortit par la sonde, et après avoir glissé dans l’incision un mèche de linge effiiée, il rapprocha les bords à l’aide d’un pansement à plat. (Tis. viollettes et tilleul; potion calmante diacodée ; diète; repos.)

Les suites de l’opération furent très-heureuses, grâce au traitement et au régime diététique qu’on mit en usage. Il ne survint pas d’accidents d’infiltration mineuse. La fièvre traumatique fut bénigne; enfin l’urine paraissant devoir reprendre son cours, la sonde en caoutchouc fut retirée après quelques jours, et en effet le malade urina facilement.

Mais plus tard M. Pétrequin remarqua chez l’opéré une agitation insolite, il lui trouva un air ébaubi, l’œil inquiet; il avait une fièvre irrégulière et un état nerveux très-prononcé. Quelle pouvait être la cause de ce changement si inopiné? M. Pétrequin découvrit sur les linges du malade des taches spermatiques; il soupçonna que, n’étant plus sous le coup de la peur et de l’opération, il était retombé dans ses vicieuses habitudes d’onanisme; il le fit surveiller, et en effet on trouva à plusieurs reprises la verge dans un état de demi-érection, et les pièces du pansement souillées de sperme. Les recommandations les plus pressantes lui furent adressées; on lui montra tous les périls de son détestable vice. M. Pétrequin eut même recours aux aumôniers de l’Hôtel-Dieu pour ajouter encore l’influence de la religion. Rien ne réussit. Cette habitude, dégénéra en passion brutale. Le malade tomba dans une sorte de délire onanique au milieu duquel il succomba le 3 août, à une époque où l’on pouvait considérer la guérison comme assurée ; car le moment des véritables accidents de la taille hypogastrique était passé (1). M. Pétrequin avait fait voir quelque temps auparavant

(!)M. Pamard, à propos d’une opération de faille pratiquée par son père, en

an autre exemple du même délire chez un jeune scrofuleux qui mourut en se tuant par la masturbation. (Recueillie par M. Bourland, élève interne.)

L’éthérisation préalable est toujours une précaution importante; je rappellerai ici un cas de mort subite occasionnée par la frayeur d’une opération détaillé : M. Gazenave (de Bordeaux) rapporte (Gaz. Méd., 1850, p. 878) que M. Dubousquet, médecin-vétérinaire, âgé de 60 ans, affecté depuis un an des symptômes d’un calcul vésical, après avoir accepté la taille comme seul moyen de délivrance, perdit subitement connaissance à l’aspect des préparatifs de l’opération, au moment même où M. Gazenave allait le tailler en présence des docteurs Grebessa, Arthaud et Dupont, et trois quarts d’heure après il était mort, quoi qu’on eût pu faire pour le sauver. L’éthérisation exerce une heureuse influence, non-seulement sur le moral des patients, mais encore sur les suites de l’opération. M. Warren soutient aussi la même thèse. (Gaz. Méd., 1851, p. 23.)

A l’égard de la taille en deux temps proposée par M. Vernière, j’ajouterai que je l’ai mise en pratique dans un cas de cystotomie hypogastrique que j’ai pratiquée en ville avec le docteur Brévard ; mais je dois dire que la longueur de l’opération, les souffrances qu’entraînent les applications répétées de potasse caustique (qu’il faut beaucoup multiplier chez les personnes grasses, quand on emploie ce moyen), l’anxiété fébrile dans laquelle on entretient le malade, etc., m’ont paru tout autant de complications fâcheuses (1) qui empêchent de la proclamer toujours préférable à l’emploi du procédé qui précède.

Si je suis entré avec une certaine insistance dans la discussion des principaux détails qui me semblent simplifier et perfectionner la méthode, c’est que je me suis rappelé ces paroles deDupuytren et de Bégin : « Il est arrivé » trop souvent à des hommes non dépourvus d’habileté, de tailler à côté » de la vessie, au-dessus du pubis, pour qu’on doive rejeter les moyens les » plus assurés d’éviter de semblables malheurs, surtout lorsque ces moyens

1808, sur un curé de 68 ans, fait une remarque curieuse : « On sait que l’habile opérateur de l’Hôtel-Dieu de Paris, M. le professeur Roux, a déclaré qu’il avait perdu tous les ecclésiastiques qu’il avait taillés. » (Op. cit.)

(1) On peut objecter encore que M. Nélaton a pratiqué ainsi la taille suspubienne et que son malade est mort (A. Thierry, Thèse de concours, 1842, p. 62, et Gaz. Mf'd., 1842, p. 90). Toutefois je me plais à reconnaître avec M. Vidal (de Cassis) que la taille en deux temps se recommande en principe et qu’elle mérite hautement d’être expérimentée de nouveau.

» ne sauraient .'présenter le plus léger inconvénient. » (Dict. en 15 vol.,, 1831, t. VI, p. 81.)

Chez la femme, la taille vésico-vaginale , imaginée par Rousset, modifiée par Fabrice de Hilden, enfin proposée par Méry comme méthode gégnérale, paraissait être tombée dans l’oubli, lorsqu’elle a été de nouveau prônée par Vacca-Berlinghieri, Clémot, Flaubert, etc.; Dupuytren et Bégin disent que « ce procédé a pris rang parmi ceux qu’on peut employer avec » le plus d’utilité. » (Die. cité, p. 130.) Ils ajoutent : « Cette méthode n’ex- » pose pas à beaucoup près autant aux fistules urinaires que la taille recto- » vésicale, en même temps que le bassin de la femme est conformé de ma- » nière à permettre la sortie des plus gros calculs par les voies que la nature » a disposées pour le passage du fœtus. Elle doit donc, si toutefois on s’en » rapporte à l’expérience la plus récente, mériter la préférence, et le pro- » cédé le plus convenable pour la pratiquer est celui de M. Clémot. » (Ibid., p. 131.) Le fait suivant est peu favorable à cette doctrine.