DE LA COMBINAISON DE LÀ TAILLE ET DB LA LITHOTRITIE

Jusqu’ici nous avons étudié la taille et la lithotritie isolément, en taisant à chacune, dans sa sphère, sa part des moyens que l’art enseigne contre ses difficultés ou ses complications spéciales. Maintenant nous aborderons la question sous un point de vue tout différent. Nous allons entreprendre un travail nouveau qui les groupera dans la même étude, pour chercher à

amoindrir leurs dangers respectifs et à accroître, au contraire, la somme commune de leurs avantages.

Les difficultés et les insuccès de la cystotomie paraissent en définitive se rattacher à deux causes principales, dont il importe d’apprécier l’influence : le volume de la pierre et le procédé opératoire mis en usage.

Quant au premier chef, le galvanisme laisse entrevoir des espérances qui n’ont pu encore se réaliser : jusqu’à cette heure la question n’a pas été résolue; quelques-uns la regardent même comme insoluble. Mais il serait plus vrai de dire qu’on n’avait pas bien posé les bases du double problème scientifique et instrumental à résoudre. Sans entrer ici dans des détails qu’il n’est pas de notre objet d’aborder, on peut les réduire aux conditions qui suivent : « Conduire l’électricité jusque dans la vessie, en l’isolant dans tout son trajet ; concentrer son action sur le calcul à désagréger, sans s’éparpiller dans les organes qu’on traverse; préparer et maintenir un liquide favorable à la dissolution par ses affinités chimiques; préserver les parois de l’urètre et de la poche urinaire des réactions galvano-chimiques, etc. » Il y a là, on le voit, de grandes difficultés, mais non une impossibilité absolue ; toutefois les promesses que semblait donner la pile voltaïque sont jusqu’à ce jour restées sans effet.

La chimie n’a pas été plus efficace : on a attaqué les calculs par les dissolvants et les eaux minérales ; mais ce moyen agit principalement sur ceux qui sont encore à l’origine des voies urinaires, ou qui se trouvent dans la vessie seulement à l’état de sable ou de graviers, et que leur volume, d’ailleurs, met à même d’être expulsés par l’urètre. Nous avons établi (voy. obs. XXIII) que la médication des eaux minérales doit surtout être envisagée sous le rapport de la récidive qu’elles sont destinées à prévenir, et de la cause morbide qu’elles sont appelées à détruire ; elle réussira toujours mieux contre fes concrétions urinaires au moment même de leur formation, que lorsqu’elles ont déjà acquis un certain développement. Dès qu on a affaire à des pierres qui, par leur densité et leurs dimensions, sont de nature à être opérées, l’art reste impuissant contre elles, et le problème subsiste avec toutes les difficultés que créent leur volume et la dureté de l’agrégat.

Sous certains rapports, depuis l’avénement de la lithotritie, la question a changé de face. Et d’abord, la méthode nouvelle s’est à bon droit emparée d une grande partie des cas, et la taille est devenue proportionnellement moins commune, tant dans les hôpitaux que dans la pratique civile ; a Lyon, par exemple, où l’on opérait un grand nombre de calculeux, le

chiffre (1) a beaucoup diminué. (Voy. mes Mélanges de chirurgie.)

Ce n’est pas le seul résultat que l’on doive à la lithotri tie : en accaparant les cas les plus favorables, les pierres d’un volume médiocre et les malades dont les voies urinaires ne sont pas trop profondément altérées , elle est réellement venue changer le cadre des opérations de taille ; si celles-ci sont devenues plus rares, leur gravité paraît avoir augmenté en raison inverse de leur fréquence. J’ai rapporté ailleurs (Mélanges de chirurgie, in-8% 1845, p. 177) que M. Viricel avait opéré à l’Hôtel-Dieu de Lyon 109 calculeux pendant un exercice de six années (1806-1812); que, sur ce nombre, il avait eu le rare bonheur d’obtenir 53 guérisons de suite, et qu’en somme il n’avait à déplorer que 9 morts. Aujourd’hui un seul chirurgien aurait de la peine à citer une statistique aussi heureuse et aussi nombreuse ; on ne s’étonnera pas que la mortalité soit plus forte pour cette opération, si l’on considère que la méthode rivale enlève les cas les plus favorables : si bien que le lithotomiste a souvent affaire à des malades que la liihotritie a déjà entrepris sans succès, à cause de leurs difficultés, ou qu’elle refuse à cause de leurs complications , et qu’en définitive il n’a réellement (les enfants exceptés ) que la plus mauvaise part dans le partage des calculeux.

Ce danger n’est que trop réel , et quoi qu’il en soit de ses causes et de leur explication, ce qui importe avant tout, c’est de diminuer le plus possible les chances malheureuses. Le volume de la pierre est le principal obstacle qu’on ait en vue ; il est tel qu’on a parfois été obligé de laisser l’opération inachevée faute de pouvoir en triompher : c’est même l’objet d’un précepte de l’art. « Il faut se garder de ces efforts violents, de ces tentatives prolongées outre mesure que conseille l’arnour-propre, que soutient l’entêtement, et qui ont pour résultat de sacrifier la vie des sujets à la vaine gloire d’avoir terminé l’opération et extrait sans désemparer un calcul qu’on aurait pu retirer avec moins de danger par une autre voie. » (Dictionnaire en 15 vol., 1831, VI, -131.)

Mais tailler un malheureux pour lui laisser encore sa pierre, c’est une cruelle extrémité ; c’est presque une honte pour l’art, et ce n’est qu’ainsi

(l) Il paraît d’ailleurs probable que, par les progrès de l’hygiène et par l'augmentation du bien-être général, la proportion des calculeux s’est progressivement restreinte, et à coup sûr on n’en trouverait plus aujourd’hui une quantité pareille à celle que frère Côme rencontrait dans ses voyages en France et en Hollande.

qu’on peut s’expliquer le conseil désespéré que formulent, dans ce cas, les autorités de la science, a Lorsque tous les débridements sont jugés insuffisants, le chirurgien doit immédiatement se décider à pratiquer la cystotomie sus-pubienne. » (Dict. cit., VI, -120.) On est surpris d’entendre ces paroles de la bouche de Dupuytren ; car enfin on joue évidemment la vie du patient en lui faisant subir deux opérations pour une, et en doublant ainsi les dangers et les chances de mort. D’ailleurs, le jugement qu’en porte Dupuytren lui-même est loin d’être favorable : « La cystotomie sus-pubienne , qui expose à la lésion du péritoine et aux abcès urineux dans le bassin, est cependant la seule qui convienne, toutes les fois que les dimensions des calculs sont telles qu’il n’est pas vraisemblable qu’on puisse les faire sortir sans exercer trop de violences par le périnée. » (Oper. cit., p. llli). Ainsi voilà des chances particulières de mort (1) qu’on encourt uniquement en vue du volume de la pierre, et seulement pour en faciliter l’extraction.

Les anciens avaient autrement compris et attaqué ces difficultés : quand les manœuvres ordinaires avaient échoué, l’opératenr allait dans son arsenal s’armer de fortes tenettes, garnies à l’intérieur de dents et d’aspérités saillantes pour écraser la pierre et la réduire en fragments. Mais leurs proportions monstrueuses les ont fait rejeter par les modernes : on croirait, en effet, qu’elles ont été inventées, non pour l’homme actuel, mais pour une de ces espèces gigantesques dont on ne retrouve des types que dans les animaux antédiluviens. Voici comment Dupuytren et Bégin les condamnent : « Ces instruments sont plus dangereux qu’utiles , parce que » leur volume considérable fatigue la plaie et la vessie ; que les efforts » qu on doit exercer avec eux exposent à contondre les parties, et surtout » que les fragments peuvent occasionner dans l’organe des lésions pro- » fondes et graves. » (Dict. cit., VI, p. 119.)

Les modernes se sont engagés dans une autre voie : ils ont multiplié les méthodes et les procédés. Leurs efforts se sont surtout concentrés dans des perfectionnements opératoires. Les divisions et subdivisions se sont accrues à 1 infini. En somme, comme je l’ai établi ailleurs (Clinique chirurgicale de l Hôtel-Dieu de Lyon, in-8°, 1850, p. 55), « on s’est surtout préoc-

(i) L’alternative suivante n’est guère préférable : « Fendre la paroi antérieure, comme le fit Dupuytren, c’est sans doute mettre à sa disposition le plus large « espace périnéal; mais le chirurgien peut-il être satisfait quand il a établi un » semblable cloaque? » (Bouisson.)

» cupé de rechercher les procédés les plus commodes pour extraire les » calculs volumineux , tandis qu’il n’eût fallu chercher que le procédé le » plus simple et le plus innocent en lui-même. Dupuytren disait avec rai- » son que « en chirurgie, ce ne sont pas toujours les procédés les plus » brillants ni ceux qui ressemblent le plus à des tours de force, mais ceux » qui inspirent le plus de confiance et de sécurité , qu’on doit préférer. » » (Djct. cit., p. 81.) Et en effet, c’est par leurs conséquences qu’on doit » apprécier leur valeur ; on a exploré, mesuré, calculé les dimensions de » tous les organes qui entourent la vessie, relativement à l’étendue des » débridements compatibles avec l’intégrité des viscères ; mais malgré ces » mesures, on peut encore rencontrer des calculs trop volumineux pour » être extraits impunément par le périnée. »

En effet, qu’enseigne l’anatomie, quand on examine l’étendue du débridement à opérer ? On sait que le col de l’urètre peut admettre un sphéroïde de 5 lignes de diamètre et de 15 lignes de circonférence : un débridement transversal de 8 lignes ajoutant 16 lignes d’étendue, donnera une ouverture totale de 31 lignes de périmètre, propre à recevoir une sphère de

10 lignes de diamètre. Un débridement oblique (comme celui de la taille latéralisée) de 10 lignes ouvrira un espace de 35 lignes de circonférence, suffisant pour une pierre de 11 à 12 lignes de diamètre. Enfin un débridement oblique bilatéral de 9 lignes ouvre un triangle isocèle de 18 lignes de base, avec un périmètre de 3 pouces 8 lignes. M. Senn a estimé qu’une incision oblique à gauche de 10 à 11 lignes et une transversale à droite de 8 à 9 produiraient une ouverture de 52 lignes de circonférence. » Mais malgré tous ces calculs, que j’ai pris soin de résumer dans mon Anatomie médico-chirurgicale (art. Périnée , p. 451), les procédés de taille prostatique pourraient souvent être accusés d’impuissance ; car si la dilatabilité de la prostate et l’élasticité du col, jointe à la déchirure qui accompagne le débridement, suppléent largement à ce qui manque pour les cas ordinaires,

11 n’en est plus de même pour les pierres énormes.

Il est d’ailleurs reconnu que «les incisions trop considérables ont l’inconvénient de dépasser la prostate, d’atteindre l’aponévrose pelvienne profonde, et de permettre à l’urine de s’épancher au-dessous du péritoine. » (Dict. en 15 vol., p. 99.) C’est le précepte que Dupuytren et Bégin proclament après Scarpa, Camper, Sharp, Bromfield, Cheselden et tous les grands maîtres. Aussi, renfermés dans ce cercle infranchissable, les modernes, tout en reconnaissant la taille périnéale latéralisée comme la meilleure, ont-ils été forcés de conclure « qu’on ne devait jamais extraire par le périnée un

calcul de plus de 20 lignes. » (Scarpa, Mém. sur là taille, p. 8). Or, d’après Deschamps, leur volume habituel chez l’adulte s’élève à 18 ou 20 : c’est donc dire qu’on renonçait à cette méthode même dans une foule de cas ordinaires. Qu’était-ce pour les autres?

Ainsi on se trouve acculé entre deux nécessités contraires. Scarpa a fort bien exposé ce double embarras du chirurgien : « Quand le calcul est trèsvolumineux, on ne peut tenter son extraction par le périnée, parce que l’espace triangulaire compris entre l’arcade du pubis, la branche de l’ischion et le coi de la vessie a trop peu d’étendue... « D’un autre côté, l'incision de la base de la prostate et du col de la vessie ne peut être prolongée au delà de certaines limites sans donner lieu à une infiltration urineuse, et consécutivement à des abcès et à la gangrène du tissu cellulaire souspéritonéal. » (Mém. sur la taille, p. 2.)

Pour sortir de cet écueil, je ne vois rien de mieux que l 'alliance de la taille et de la lithotritie ; mais quand je dis qu’il faut combiner ces deux méthodes, je n’entends point qu’il faille recourir à la cystotomie alors seulement que le broiement aura échoué : ce serait s’exposer bénévolement à de grands dangers; car il est d’observation que les tentatives préalables de lithotritie restées infructueuses diminuent les chances de succès pour la taille, comme l’établissent tous les auteurs qui se sont occupés de ce point, nommément Souberbielle (Rapport a l’Académie, 1835, p. 148), Thierry (Thèse de concours, 1852, p. 150), Longhi (Parallèle de taille et de lithotritie ), et les traités didactiques, etc. Voici un exemple que je puis fournir à l’appui.

CALCUL MONSTRUEUX, DE 36 LIGNES SUR 22; DEUX TENTATIVES DE LITHOTRITIE;

TAILLE LATÉRALISÉE ; MORT.

Obs. XXVII. — Un homme de 50 ans, batelier sur le Rhône, souffrait de la vessie depuis dix à douze ans. D’un tempérament vigoureux et sanguin, il avait longtemps résisté à sa maladie. Les écarts de régime, assez communs chez les hommes de rivière, ne firent qu’aggraver son état, et à la lin de 1844, il se vit forcé de quitter son métier de marinier. Il consulta ; on reconnut la pierre, et en février 1845, deux séances de lithotritie eurent lieu ; mais bien qu’elles eussent donné issue à beaucoup de fragments, on renonça à les continuer à cause du volume énorme de la pierre et de sa dureté excessive.

Le malade fut admis dans mon service à l’hôpital : il était très-fatigué et trèssoullrant. La vessie paraissait profondément malade ; elle était littéralement remplie par un calcul monstrueux. Il y avait dysurie, besoins incessants de micturition, urines catarrhales, fièvre, insomnie, anorexie, etc. L’état ét it très*

grave, et il ne pouvait y avoir d’espoir que dans l’opération. Je le taillai, le 15 mars 1845, par la cystotomie latéralisée. Je débridai obliquement la prostate avec l'armure n® 10. Je sentis avec le doigt les dimensions énormes de la concrétion urinaire ; je me décidai aussitôt à la briser avec un fort lithotriteur à dents que j’introduisis avec précaution. L’agrégat était si dur qu’il ne céda qu’à un grand nombre de coups de marteau portés sur l’instrument, qu’on soutenait solidement avec l’étau à main. Je parvins à extraire les morceaux du calcul, qui, réunis ensuite, représentaient une concrétion monstrueuse de 30 lignes de long sur 22 de large et 15 d’épaisseur, le tout du poids de près de 200 grammes. Des injections multipliées d’eau de mauve détergèrent la vessie; il n’y eut pas d’hémorrhagie Tout se passa bien. L’opéré était très-satisfait de voir la pierre dont il était heureusement débarrassé; mais il avait été tellement abattu par ses longues souffrances, et si fort éprouvé par les deux tentatives de lithotritie et leurs suites, que les douleurs de la taille (l’éthérisation n’était pas encore inventée) le trouvèrent sans résistance, et il succomba le 18 mars.

Il est probable que nous aurions eu un meilleur résultat si deux tentatives inopportunes de broiement n’étaient venues aggraver l’état du malade. Aussi, quand je parle de l’alliance de la taille et de la lithotritie, j’entends combiner ces deux méthodes pendant l’opération elle-même, comme je vais le faire voir dans la suite de ce travail.

L’expérience démontre qu’il existe une relation entre les dangers de la cystotomie et le volume du calcul; de telle sorte que plus celui-ci est considérable, plus les procédés cystolomiquesqui lui conviennent sont redoutables par leurs suites. En tenant compte de ce résultat pratique, ne seraitce pas un progrès chirurgical immense que de borner la taille à la méthode qui inspire le plus de sécurité, c’est-à-dire à celle qui exige la plus petite ouverture dans la région périnéale (1), et à faire intervenir la lithotritie pour réduire les dimensions du calcul aux proportions de la voie déjà tracée par l’opérateur (Bouisson)? J’espère que ies observations suivantes vont en fournir une démonstration péremptoire.

CONCRÉTION CALCULEUSE DE 21 LIGNES SUR 13, AUTOUR d’ûN PASSE-LACET EN ACIER

LONG DE 34 LIGNES; FISTULE VÈS1CO-VAGINALE ; INCONTINENCE D’URINE; ONA-

NISME ; COMBINAISON DE LA TAILLE URÉTRO-VESTIBl LAIRE ET DU BROIEMENT ;