Amélioration progressive, appétit. (Bain de siège

15. Il sort un peu d’urine par le canal. On pratique le cathétérisme pour rétablir la perméabilité de l’urètre.

20. La plaie s’est rétrécie de près de moitié ; l’opéré reprend ses forces de jour en jour.

24. Les fistules à la racine de la verge paraissent cicatrisées ; une seule laisse encore parfois suinter un peu d’urine. État général de plus en plus satisfaisant.

30. L’urine, quand l’opéré tousse, sort du canal par jet ; elle s'écoule aussi par cette voie, quand il urine dans son lit; mais elle sort encore par la plaie, en partie, quand il va à la chaise et fait des efïorts de défécation.

8 décembre. L’urine sort facilement par la verge.

15. La plaie est presque entièrement cicatrisée; l’état général est satisfaisant.

28. On pratique de temps en temps le cathétérisme, ainsi que des injections dans la vessie; on continue les bains de siège, les lavements par intervalle.

2 janvier 1849. Le succès de l’opération paraît complet; le malade dort bien, mange avec appétit, se promène dans le jour et reprend ses forces; il parle de sa sortie prochaine, et le il janvier, on est très-surpris, à la visite du médecin, d’apprendre qu’il a succombé dans la nuit, de mort subite. II s’est plaint de coliques, de suffocations, et a expiré rapidement au milieu de malaises imprévus. On ne put faire l’autopsie; les renseignements recueillis avec soin sur ce malade autorisent à penser qu’il est mort d’une indigestion. (Recueillie par MM. Kémy et L. Gubian.)

Malgré cette fin inattendue, je me crois obligé à citer cette observation comme un exemple de succès pour la méthode opératoire mixte que je propose : on ne saurait, en effet, soutenir que le malade est mort de l’opération, car lorsqu’il a succombé, deux mois et neuf jours après la taille, non- seulement la plaie, mais encore les complications de la pierre étaient guéries. J’ai eu plusieurs fois occasion de constater, à l’hôpital, des morts subites par indigestion, chez des malades en convalescence, ou chez des opérés prêts à sortir du service ; pour celui-ci, qui était d’un appétit glouton, le fait s’explique par les habitudes de l’individu.

Je me bornerai à ces exemples pour reprendre la suite de la discussion : ils suffisent pour démontrer expérimentalement combien l’alliance de la taille et de la litholritie peut être féconde en heureux résultats peur la chirurgie.

Lorsque, dans un cabinet d’anatomie pathologique, on vous montre avec

complaisance d’énormes pierres vésicales, on a lien de se demander quelle a élé la suite de l’opération, et si la conservation de ce calcul intact n’a pas élé en raison inverse de la conservation du malade. Songer à conserver les calculs entiers peut être une bonne chose pour un musée où ils figurent admirablement pour la curiosité des visiteurs ; mais il n’en est pas de même à l’égard du patient : ce serait une puérilité que de ne pas sacrifier le salut de l’un au salut de l’autre.

Depuis Ammon (d'Alexandrie), on a plus d’une fois cherché à briser la pierre pour mieux l’extraire ; nous avons vu plus haut combien les divers instruments mis en usage étaient défectueux. Aussi, condamnés par les grands maîtres, ont-ils élé tour à tour abandonnés dans la pratique; ils manquent même dans la plupart des arsenaux, et ne figurent plus que dans l’histoire de l’art.

Les modernes ont cherché dans la nature des incisions un moyen de triompher de cet obstacle; mais il s’est rencontré souvent UDe disproportion insurmontable entre les deux termes de la question : c’est sous l’empire de cette crainte qu’on a imaginé les méthodes hypogastriques et vésico-vaginales ; on se croyait dans la nécessité d’extraire intacts les calculs volumineux, ou dans l’impossibilité d’agir autrement. Mais si les concrétions urinaires peuvent librement acquérir des dimensions considérables, il n’en est pas de même de l’étendue qu’il est permis de donner à l’incision. Les plus grandes peuvent être les plus commodes, mais elles sont loin d’être les plus innocentes; Scarpa a parfaitement résumé ces inconvénients pour les tailles périnéales : « Il existe, dit-il, dans la taille latéralisée, des » limites que l’on ne peut franchir sans exposer le malade à des acci - » dents plus graves que ceux qui résultent de la présence d'une pierre » dans la vessie. » (Oper. cit. , p. 9.) Ces limites, nous les avons fait connaître au début de cette discussion.

Les recherches modernes ont eu, entre autres avantages, celui de nous éclairer sur la méthode périnéale la meilleure ; aujourd’hui ce sera améliorer encore cette méthode que la rendre toujours suffisante : il s’agit, en tenant compte de toutes ces données, de combiner la taille et la lithotritie dans une seule et même opération ; il s’agit de régulariser cette manœuvre en la généralisant pour les pierres volumineuses, et de transformer ainsi en pratique régulière ce qui n’a été qu’un acte opératoire exceptionnel ou une inspiration souvent désespérée. Nous avons la conviction que cette méthode mixte, élevée au rang des opérations réglées , fera perdre à la taille un grand nombre de ses dangers. — M. le professeur Bouisson, dans son cxcel-

lent travail sur la lithotritie par les voies accidentelles (Gaz. mêd., 1849, n. 40 et 41) a été lui-même saisi de cette idée : il en a, parfaitement compris l’importance. En lithotritiant par des fistules périnéales, il a montré le parti qu’on pourra en tirer pour les cas anormaux; il insiste avec raison sur les avantages qu’on en retirera pour la pratique ordinaire. Je suis heureux de m’étayer de l’opinion d’un chirurgien aussi distingué.

Toutefois, comme il n’est question dans son mémoire que de faits exceptionnels, et que nous nous occupons ici de l’ensemble des faits graves de la pratique habituelle ; comme il a proposé cette méthode mixte par induction, mais qu’il ne l’a pas exécutée lui-même ; comme enfin, dans la seule observation de taille qu’il cite à l’appui, il a employé les lenettes ordinaires et non les instruments de la lithotritie, le lecleur pourrait peut-être conserver des doutes, peut-être aussi est ce pour cette cause que cette pensée ne s’est pas généralisée dans le monde médical, et que depuis la publication de ce travail, la presse n’a pas enregistré d’autres observations analogues.

Pour moi, pénétré de l’immense portée de cette méthode, je me suis depuis longtemps préoccupé de son étude, et c’est après l’avoir mise en pratique à l’état d'opération réglée successivement en 1844 (obs. XXVIII; voy. Bdllet. thérap., juin 1848), en 1845 (voy. obs. XXVII), en 1847 (obs. XXIX), en 1848 (obs. XX et XXXI), en 1849 (obs. XXX), etc., que j’ai cru devoir faire connaître le résultat de mes recherches. Il m’a semblé que le précepte vaudrait mieux, étant déjà sanctionné par l’expérience : la leçon est toujours préférable quand elle est fondée sur des exemples, et quand la pratique est venue l’unir à la théorie.

La lithotritie, avec ses instruments commodes et ses manœuvres puissantes, a ouvert une ère nouvelle. Les contemporains, en condamnant avec raison les instruments vicieux avec lesquels les anciens avaient voulu aborder la difficulté, ont abandonné cette partie du problème pour concentrer leurs efforts ailleurs. Ceux même qui ont envisagé ce point de la question ne semblent pas avoir été toujours bien inspirés.

« Les instruments de lithotritie, construits sur des dimensions consi- » dérables , et d’ailleurs plus courts que ceux qu’on introduit dans l’urè- » tre, pourront peut-être, dans les cas de pierres excessivement volumi- » neuses, offrir, après les divers modes de cystotomie, de précieux avan- » tages, afin de réduire les calculs en fragments, sans occasionner de » lésions à la vessie. Il est à désirer que, modifiés ainsi , ils prennent » place dans l’appareil instrumental de la taille. » (Dict. en 15 vol., 1831,

t. VI* p. 121.) — Remarquons que ces instruments ne sont proposés qu’avec doute et hésitation ; il est dit qu’ils pourront peut-être servir. On reconnaît les auteurs qui écrivent quelques lignes plus haut : « Et sur- > tout en brisant sous une pression très-considérable des pierres trèsdures, les fragments projetés avec violence peuvent occasionner dans » l’organe des lésions profondes (1) et graves. » D’ailleurs, à quoi bon modifier les lithotrileurs ? pourquoi les faudrait-il plus considérables ? Estce donc qu’alors qu’on touche le calcul du bout du doigt, il faut un brisepierre plus fort que lorsqu’on le conduit à travers l’urètre tout entier? — Pourquoi aussi les faudrait-ils plus courts ? où en est la nécessité ? peuton imaginer que la lithotritie aura besoin d’instruments extraordinaires, précisément quand elle est facilitée par une taille préalable ? Si l’on veut des instruments qui puissent être d’une application générale (2), il faut utiliser

fl) Si ces craintes n’étaient pas exagérées, ce serait la condamnation de la lithotritie. Comment, en effet, serait-elle alors admissible et praticable ? L’expérience parle autrement ; et d’ailleurs, il ne faut pas oublier que la présence d’un liquide injecté dans la vessie amortit singulièrement la force de projection des fragments, et protège ainsi les parois vésicales contre la violence prétendue de leur choc.

(2) Peut-être un chirurgien exercé pourra-t-il parvenir, avec les instruments lithotriteurs mieux qu’avec les tenettes, à dégager et extraire certains calculs enchatonnés, qui sans cela deviennent littéralement une pierre d’achoppement, et qui ont forcé plus d’une fois de laisser l’opération inachevée. Ce sont, en effet, de meilleurs agents de préhension; peut-être encore pourrait-on espérer mieux réussir de la sorte dans certaines anomalies, comme dans l’observation suivante, qui nous olfre un exemple curieux de vessie supplémentaire.