EN CINQ SÉANCES DE L1THOTR1TIE

Ors. IX.— M. B... (de Roanne (Loire), âgéde56 ans, grand, fort, bien constitué, d’un tempérament sanguin, n’a jamais pu supporter le moindre retard dans l’émission de ses urines ; il a toujours été obligé de satisfaire immédiatement au premier besoin qui se faisait sentir. Depuis trois ans, cette infirmité s’est accrue, les besoins d’uriner sont devenus plus fréquents, et le moindre retard à les satisfaire détermine la sortie involontaire des urines.Vers cette même époque, la miction a commencé à devenir douloureuse. Les douleurs dans le gland sont devenues assez fréquentes, soit pendant les excrétions des urines, soit en dehors des moments de cette fonction. Un premier médecin, consulté à Roanne, sonde le malade et annonce que la vessie est encombrée d’un ou de plusieurs calculs. M. Bracbet, consulté à Lyon au commencement de juillet 1848, constate la présence d’une pierre assez volumineuse. M. Pétrequin, appelé alors pour opérer le malade, diagnostique également l’existence d’un calcul, on reconnaît en même temps que la vessie est très-susceptible, très-contractile, et qu’elle supporte difiîcilement même quelques onces d’injections.

Aussi il s’occupe de faire subir un traitement préparatoire, du 12 juillet au 26, en s'efforçant de diminuer cette sensibilité morbide par des bains et des injections calmantes, à l’aide du cathétérisme, des lavements, une purgation, etc.

27 juillet. Le malade paraissant suffisamment préparé, M. Pétrequin fait une première séance de lithotritie, assisté des docteurs Brachet, Rambaud, Fenin et G. Perrin. On reconnaît avec plaisir que la vessie reçoit sans peine 6 à 8 onces de liquide, pourvu qu’on le pousse avec précaution. Le calcul est saisi sous un diamètre de 24 millimètres. Les premiers coups de marteau font marcher rapidement la branche mâle de l’instrument ; maïs arrivé à 6 ou 7 millimètres de la fin de la eourse, il est impossible de la faire avancer davantage, malgré 150 à 200 coups de marteau vigoureusement appuyé. Dans la crainte de fausser l’instrument sans lâcher complètement le calcul, M. Pétrequin tâche de le déplacer wn peu en secouant le lithotriteur, puis serrant de nouveau, il parvient cette fois à briser ce noyau si dur.

La pierre est ensuite saisie et brisée trois fois sous des diamètres de 22 millim., 20 millim., et 18 millim., sans grands efforts. On retire alors l’instrument, et on fait quelques injections. Les premiers jets reviennent un peu colorés par le sang; on introduit un nouvel instrument à cuillers plus larges et plus fortes. Le calcul est saisi deux fois sous 22 millim., et une fois sous 18 millim. Cette se-

conde fois, il cède plus facilement sous les coups du marteau On fait de nouvelles injections qui ressortent un peu colorées, d’abord pour reprendre presque aussitôt leur coloration naturelle. L’opération est bien supportée. Le malade prend aussitôt un bain tiède de deux heures. (Tisane de mauve et violettes ; lavement de mauve et pavots.)

28 juillet. Le malade a passé une bonne nuit, et n’a éprouvé aucun accident. Il a peu rendu de graviers (i).

3 août. Deuxième séance. En présence des docteurs Brachet, Rambaud et Cambay, l’injection et l’introduction de l’instrument s’exécutent avec assez de facilité. On saisit six fois des fragments, une fois sous 8 lignes, une fois sous 6 lignes, deux fois sous 5 lignes, et deux fois sous 3 lignes. On les brise tous avec le marteau, mais assez facilement et sans douleurs vives. Seulement, dans le cours de la manœuvre, on est obligé de retirer l’instrument pour nettoyer ses cuillers encombrées par un détritus solidement tassé. On sent dans le bas-fond de la vessie de nombreux fragments qui semblent de petit volume, on pense avoir suffisamment brisé les plus gros, comme la suite le prouva. Du reste, le malade n’a accusé aucune douleur et se trouve parfaitement bien. Injections réitérées. Elles reviennent avec leur couleur normale. (Bain ; lavement; potion calmante.)

Les jours suivants, l’opéré rend une grande quantité de graviers, dont quelques-uns assez gros, sans aucune douleur, et avec une facilité remarquable. Il n’a pas de fièvre et se trouve très-bien.

9 août. Troisième séance. Depuis le 6, le malade ne rend plus de débris. L’injection et l’introduction de l’instrument se font, comme toujours, facilement. On saisit huit fois et on brise sans peine avec le marteau des fragments de différents diamètres : deux de 4 lignes, deux de 3 lignes, deux de 6 lignes, un de 8 lignes, et un de 5 lignes. Plusieurs fois, dans cette séance, on est obligé d’aller rechercher des fragments dans le bas-fond de la vessie et au-dessous du col. La manœuvre en est un peu compliquée, et une seule fois le malade en éprouve une légère douleur. (Injections qui reviennent avec leur couleur.) Le malade se trouve trèsbien et se met au bain après la séance. (Lavement; tisane et potion calmante.)

Le lendemain et les jours suivants, M. B... n’éprouve ni fièvre ni accident, et pisse d’abondants débris.

n août. Quatrième séance. Depuis quatre jours, il ne sort plus de graviers; on saisit et on brise avec le marteau sept fragments : un de 6 lignes, un de 3, deux de 4, un de 4 lignes et demie, un de 2 lignes et demie, et un tout petit. Tous ces fragments ont été chargés en arrière et au niveau du col, un seul à droite. Deux

(1) L’analyse chimique, que M. Pétrequin a faite avec M. Buisson, a montré que ce calcul était composé d’acide urique.

fois la vessie s’est contractée et a chassé du liquide de l’injection le long de Tin- Strument sur lequel on serre modérément la verge. On met le malade au bain dans l’état le plus satisfaisant.

Les jours suivants, l’opéré rejette des graviers sans que rien ne soit changé à sa bonne santé habituelle.

22 août. Cinquième séance. Depuis deux jours, l’émission des débris de pierre a cessé. On saisit huit ou dix petits fragments; les plus gros sont de 3 lignes; on en cherche vainement de plus volumineux. M. Pétrequin cède au docteur Brachet l’instrument pour contrôler son exploration, mais il ne peut non plus trouver un seul fragment.

Le lendemain et les jours suivants, les choses se passent bien. Le malade rend des débris de calculs et n’est aucunement incommodé.

30 août. Séance d’exploration. Le malade accusant encore un certain embarras dans l’émission des urines, on explore attentivement tous les recoins de la vessie, et comme on ne rencontre rien, on est convaincu que cette gêne n’existe que depuis la dernière séance et est le résultat dTun peu d’irritation du col, et non point de la présence de débris dans la vessie. Les urines sont belles, et le malade a pu faire impunément, ces jours passés, une promenade de 28 kilomètres en voiture. On le considère comme guéri, et si on le garde encore quelques jours à Lyon, c’est par pure précaution et par excès de prudence. (Recueillie par le docteur M. Rambaud.)

L’hypersensibilité pathologique de la vessie, qui ne pouvait supporter d’abord aucune injection, et l’ancienne irritabilité de son col, qui forçait le malade à obéir immédiatement au premier besoin d’uriner, constituaient sinon des contre-indications absolues, du moins des circonstances très-défavorables. J’ai pris soin de faire subir un traitement préparatoire qui a exercé la plus heureuse influence. J’ai amorti l’irritabilité morbide du col par le cathétérisme et la dilatation lente et progressive du méat urinaire. J’ai pris soin en même temps d’habituer la vessie à des injections émollientes (décoction de mauves et de têtes de pavots); un régime approprié, des lavements, des tisanes délayantes concouraient au même but. Aussi, après quatorze jours d’un traitement préparatoire, celte opération, qui devait encore faire craindre des orages, s’est passée avec une remarquable simplicité. J’avais soin, comme toujours, avant de procéder à une nouvelle séance, d’attendre que l’irritation traumatique de la précédente fût dissipée : de sorte que l’opéré a pu se considérer, pendant tout le cours de cette lithotritie, pour ainsi dire comme en état de parfaite santé, et à part quelques remèdes pris dans l’intervalle des séances, il s’est trouvé guéri et débarrassé de son calcul sans en souffrir et presque sans s’en apercevoir.

Je l’ai ensuite assujetti à un régime de vie antilithique, et pour modifier radicalement l’état des voies urinaires, dont il souffrait d’ancienne date, je l’ai engagé à passer une saison aux eaux minérales de Vichy; il s’en est très-bien trouvé, et j’ai récemment appris de son gendre, négociant à Lyon, qu’il continue à jouir du bénéfice complet de l’opération.

A mesure que nous avançons, nous allons trouver dès complications qui diffèrent pour leur degré, pour leur forme ou leur point de départ. Désireux de prémunir les praticiens contre les principaux accidents qu’on a à redouter, je cherche à en dérouler successivement les phases suivant un ordre méthodique. En voici de nouveaux exemples,

CALCULS MULTIPLES, DK 24 ET DE 35 MILLIMÈTRES, TRÈS-DURS, AVEC HYPERSENSI¬ BILITÉ DE LA VESSIE ET DE SON COL ; RÉTRÉCISSEMENT DU MÉAT ET DE LA FOSSE NAV1CULAIRE, ETC- - ACCIDENTS DIVERS : FIÈVRE ÜRÉTRALE, DIATHÈSE CALCULEUSE, ENCOMBREMENT DU COL VÉSICAL, ENCLAVEMENT SUCCESSIF DE QUATRE GROS FRAG» MENTS DANS L’URÈTRE ET LA FOSSE NAVICULAIRE ; GUÉRISON COMPLÈTE.

Obs. X. — Hercule Tbézele, né à la Fère, âgé de 48 ans, commis voyageur, est adressé à M. Pétrequin pour une grave maladie des voies urinaires, et entre à FHôtei-Dieu de Lyon dans son service de la salle des opérés le 4 décembre 1847. D'une constitution sanguine et forte, et habitué comme tous ceux de sa profession à une vie active et à quelques petits excès, il raconte qu’il s’est toujours bien porté et n’a jamais ressenti d’incommodité d’aucune espèce jusqu’au mois d’août 1845. A cette époque et pour la première fois, il fut tout à , coup pris de violentes coliques qui cessèrent brusquement après quelques heures, et furent remplacées par de vives douleurs ayant leur siège au niveau de la vessie. Ces douleurs, qui s’accompagnaient d’envies fréquentes d’uriner, de sueurs abondantes et de frissons, revinrent à des époques indéterminés dans la suite, et surtout chaque fois que le malade se livrait à quelques écarts de régime. Néanmoins il put continuer ses affaires et ses voyages jusqu'au mois de septembre 1847. A ce moment les douleurs devinrent plus vives et plus fréquentes. L’émission des urines s'embarrassa de plus en plus; il commença à éprouver la sensation d’un poids dans le petit ba sin et comme des piqûres d’épingle dans le bas-ventre; le sommeil et l’appétit sont troublés;, il ne peut plus continuer ses voyages; la moindre fatigue exaspère ses souffrances. C’èst dans cet état qu'il entre à l’Hôtel- Dieu dans le service de M. Pétrequin.

Le 10 décembre, la vessie préalablement remplie d’eau tiède, on sonde le malade, et l’on constate la présence de calculs volumineux. Cette première et généralement inoffensive exploration, faite avec tous les ménagements possibles, fut suivie pourtant d’une fièvre violente qui persista plusieurs jours malgré un traitement approprié-

Le 23 décembre, seconde exploration, suivie des mêmes accidents, ce qui

oblige de nouveau d’ajourner la lithotritie et d’entreprendre un traitement préparatoire.

Le 3 janvier 1848, tous les accidents calmés, M. Pétrequin procède à l’opération, pousse une injection tiède et introduit le lithotriteur. Après plusieurs tentatives, on saisit un calcul sous un diamètre de 24 millim. L’opérateur pense l’avoir chargé suivant son plus grand diamètre (1).

4 janvier. Léger accès de fièvre. On trouve dans les urines quelques petits fragments. (Grand bain ; tisane de violette et tilleul; pot. calmante; lavement.avec quina, valériane et pavot.)

Le 11 janvier, seconde séance. On saisit et on brise à l’aide du marteau un fragment de 10 millim. Pour retirer l’instrument dont la cuiller est engorgée par les débris, on est obligé de débrider le méat urinaire. Le malade a supporté sans fatigue cette seconde épreuve. Tout se passe bien les jours suivants : l’opéré rend plusieurs fragments et trouve que l’émission des urines est moins souvent douloureuse.

19 janvier. Un fragment triangulaire arrêté dans la fosse naviculaire et engagé dans le méat est extrait à l’aide de la curette articulée de M. Leroy-d’Étiolles, après avoir débridé le méat. Le malade déclare qu’il avait depuis deux jours de la peine à uriner, et que ce fragment devait avoir séjourné tout ce temps dans le canal de l’urètre.

Le 20 janvier, douleur, fièvre intense depuis hier, pouls fréquent, face injectée. (Diète, repos; tisane de violette et tilleul, potion calmante, lavement avec quina, valériane et pavot.)

22 janvier. La fièvre est tombée ; l’état général est bon ; mais le canal dq l’urètre paraît enflammé ; l’émission des urines est douloureuse.

Le 31 janvier, après quelques jours d’un calme parfait, on essaye une nouvelle tentative ; l’injection passe très-bien, mais le lithotriteur cause de si violentes douleurs quand on tente de l’introduire qu’on remet l’opération à un autre jour.

Le 3 février, on reprend l’opération sur l’invitation pressante du malade qui dit se trouver très-bien. L’injection passe facilement, mais le lithotriteur cause de très-vives douleurs surtout aux approches du col de la vessie où se sont amassés une grande quantité de fragments qui gênent singulièrement la marche de l’instrument. On saisit dans la vessie deux fragments, un de’3 et un de 10 mill., que l’on brise assez facilement.

4 février. Le malade n’a pas été trop fatigué, mais il souffre néanmoins et a peu rendu de calculs.

(l) L analyse chimique nous a fait voir que ce calcul était entièrement composé d’acide urique.

15 février. Nouvelle tentative qui ne peut être achevée parce que le lithotrileur est arrêté par un fragment qui est solidement engagé dans le canal de l’urètre et qu'on ne veut pas repousser dans la vessie.

Le 17 février, ce fragment, du volume d’une grosse noisette et de la forme d’une tuile, arrivé dans la fosse naviculaire, est extrait à l’aide de la curette articulée.

29 février. En l’absence de M. Pétrequin, le chirurgien qui le remplace pratique une séance et brise plusieurs fragments de petits volumes.

1er mars. Le malade n’a pas été fatigué et a rendu une notable quantité de débris.

4 mars. On saisit et brise deux petits fragments. (Grand baim)

7 mars. On charge un fragment de 35 millim. et un autre de 10; on les brise tous les deux avec le marteau.

9 mars. Un nouveau fragment très -considérable occupe la fosse naviculaire; M. Pétrequin l’extrait à l’aide de la curette et d’une sonde canelée dont il se sert pour le faire basculer afin de glisser la curette en arrière, ce qui réussit.

16 mars. On saisit trois fragments de 6 millim. à droite et en avant, un de 4 au fond et un de 3 ; on les brise tous trois avec le marteau,

2l mars. On saisit quatre fragments, un de 1 1 millm., un de 5, un de 4 qui sont brisés avec le pignon, et un de 8 millim. qu’on ne peut réduire qu’avec le marteau. L’opération est bien supportée. Les fragments sortent facilement et en abondance.

27 mars. On saisit trois fragments, un de 19 millim., un de 4 et un de 3. Deux sont brisés avec le pignon; le troisième avec le marteau.

30 mars. On charge et on brise avec le marteau trois fragments, un de 9 mill. et deux de 3.

3 avril. Il faut encore extraire de la fosse naviculaire un fragment de 7 millim. sur 4 .

5 avril. Trois fragments de 7 millim., de 5 et de 7 sont broyés.

8 avril. Trois autres de 9, 8 et 4 millim. sont aussi lithotritiés.

12 avril. On extrait encore un fragment arrêté dans la fosse naviculaire.

17 avril. On brise un fragment de 7 millim.

25 avril. Broiement de deux autres calculs de 4 et 3 millim. L’opéré est atteint d’une véritable diathèse calculeuse qui semble reproduire de nouvelles 'pierres à mesure qu’on se débarrasse des premières. En conséquence M. Pétrequin depuis quelque temps presse les séances autant que possible.

27 avril. Broiement de deux autres fragments de 8 et 2 millim.

3 mai. Le lithotriteur rencontre dans le canal et repousse dans la vessie un fragment que l’on parvient à saisir sous le diamètre de 6 millim.

Pendant ces dernières tentatives qu’aucun accident n’est venu contrarier, les fragments sont sortis en abondance et facilement. Le malade se trouve très-bien depuis quelque temps, il se dit guéri, et une dernière exploration qui permet de

constater que la vessie est parfaitement libre, décide M. Pétrequin à laisser partir son opéré qui demande son exeat. (Recueillie par M. Hémy.)

Nous trouvons ici des complications variées et des plus embarrassantes. L’excessive susceptibilité des voies génito-urinaires, qui développa dès l’abord une fièvre intense que nous nommerons fièvre urétrale, devait inspirer de sérieuses craintes sur l’issue de l’opération. Le volume, la dureté et la multiplicité des pierres, l’âge déjà avancé du sujet et la véritable diathèse calculeuse dont il était atteint, me firent un instant hésiter sur l’opportunité de la lithotritie. Néanmoins le malade ayant l’intelligence de sa position et du courage, et le traitement préparatoire ayant produit le meilleur effet, je persistai et j’eus raison. Deux fois je fus contraint de débrider le méat urinaire. Quatre fois il me fallut aller à la recherche de fragments volumineux enclavés dans l'urètre, etc. Nous eûmes ainsi à combattre des accidents multipliés de la plus haute gravité. Toutefois, malgré ces complications et ces accidents, malgré le séjour prolongé du malade dans l’hôpital, l’opération, après seize séances de broiement, fut couronnée de plein succès, ce que j’attribue principalement à la lenteur méthodique qu’on apporta dans les premières tentatives, à la réserve et aux ménagements qu’on mit dans chaque séance et au traitement spécial qui vint promptement combattre chacun des accidents.

Après ce tableau déjà si varié, si étendu, il semble que la liste des accidents et complications à redouter et à combattre devrait se trouver épuisée; il n’en est rien cependant, comme on va le voir.

CALCULS MULTIPES, DE 8 ET 14 LIGNES, AVEC HYPERSENSIBILITÉ DE LA VESSIE ET DU COL; RÉTRÉCISSEMENT DE L’URÈTRE; CATARRHE VÉSICAL, ETC. — ACCIDENTS*. INDIGESTION, ENCOMBREMENT DU COL, ENCLAVEMENT SUCCESSIF DE PLUSIEURS FRAGMENTS DANS LE CANAL, URÉTRITE, ORCHITE A GAUCHE, BRONCHITE AI¬ GUE, ETC.; GUÉRISON COMPLÈTE.

Obs. XI. — Léonard Borie, âgé de 50 ans, né à Tulle (Corrèze), employé au bureau de navigation, d’un tempérament bilioso-nerveux, grand, sec et maigre,, entre à î’Hôtel-Dieu de Lyon, salle des opérés, n° 10, service de M. Pétrequin, le 26 janvier 1848. Cet homme a eu dans sa jeunesse plusieurs blennorrhagies toutes parfaitement et convenablement guéries ; la dernière date de douze ans. Astreint à faire un service à cheval assez pénible, il s’est toujours bien porté jusqu’au mois de mai 1847. A cette époque survinrent quelques douleurs sourdes dans l’hypogastre et de la difficulté pour uriner. 11 rendit sept ou huit calculs ; quelques-uns gros comme un haricot. Il prit alors sa retraite, se condamna au repos sans voir diminuer ses souffrances ; le moindre excès, le plus léger exercice, la

voiture» déterminaient de très-vives douleurs et des embarras extrêmes dans la miction. Le jet d’urine devint de plus en plus irrégulier. Le malade consulta à Mâcon plusieurs médecins qui tous constatèrent la présence d’un calcul, mais ils ne furent pas également d’accord sur l’opportunité de l’opération. 11 vint à Lyon en décembre et se confia d’abord à un docteur qui lui cautérisa le canal pour guérir un rétrécissement. N’ayant pu s’entendre avec ce praticien sur les conditions d’une opération, il se décida, sur l’avis de M. Levrat aîné, à entrer àl’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Pétrequin, qui nous fit constater ce qui suit :

Douleurs cuisantes dans tout le canal pendant l’émission des urines; besoins fréquents de miction ; urines rouges, chargées, fétides, laissant déposer par le repos un résidu assez abondant, mêlé de petits graviers. Bronchite légère, sommeil rare et agité, du reste bon appétit et pas de fièvre.

Le 29 janvier, M. Pétrequin constate et nous fait constater l’existence d’un calcul. Le cathétérisme cause assez de douleurs, mais ne révèle aucune altération appréciable des voies urinaires.

Le 8 février, on tâte la sensibilité de l’urètre par l’introduction du lithotriteur. On saisit un petit fragment, à droite et en avant, puis on refait des injections émollientes pour réitérer la manœuvre du cathétérisme dans la journée. Le malade fut un peu fatigué et trouva qu’il souffrait davantage en urinant. On avait saisi deux fois le calcul, une fois sous un diamètre de 6 lignes, on le brisa avec le pignon. En retirant l’instrument, on cause d’assez vives douleurs (1).

12 février. La sonde d’abord, et le lithotriteur ensuite, passent assez difficilement, surtout au niveau du col vésical, et causent toujours des douleurs. L’injection est mieux tolérée. Le calcul est saisi et broyé trois fois r deux fois sous 8 lignes et une fois sous 14 lignes. La contractilité de la vessie le chassait en avant vers le col.

15. La vessie étant plus sensible qu’à l’ordinaire, on pratique des injections émollientes.

17. Le canal est toujours très-sensible; écoulement blanc et muqueux; engorgement du testicule gauche; recrudescence de la bronchite. (Injections émollientes ; tisane de dattes et de jujubes ; looch blanc avec kermès, 0,05.)

18. Le canal est toujours très-sensible, injections émollientes et narcotiques.

19. Même état. Deux injections successives; grand bain. Un fragment de calcul est engagé dans le canal, d’où on le fait sortir.

9 mars. L’engorgement du testicule a augmenté. Il s’y est formé un abcès

superficiel qu’on a ouvert.

(l) MM. Pétrequin et Buisson ont trouvé, par l’analyse chimique, que ce calcul était entièrement formé d’acide urique mêlé, selon l’habitude, à un peu de matières animales.

16. Le canal est toujours d’une grande sensibilité. Deux injections émollientes ; l’introduction du brise-pierres détermine un tremblement nerveux qui gêne la manœuvre. Néanmoins M. Pétrequin saisit et brise à droite et en avant un fragment de 8 lignes de diamètre et un autre de G.

19. Accès de fièvre violent. Injection émolliente; lavement avec valériane quina, pavot et laudanum. Un fragment est engagé dans le canal.

20. On pratique une injection avec une sonde ouverte à son extrémité, et qui réussit à déplacer le calcul engagé. L’introduction des instruments excite la douleur et ramène le tremblement nerveux. Quoi qu’il en soit, on saisit et on brise trois fragments, dont un de 6 et un de 5 lignes. (Bain ; potion calmante.)