SECTION IL

DE QUELQUES ESS4IS POUR DIMINUER LES DANGERS DE L’OPÉRATION DE LA PIERRE.

Certain, par tout ce qui précédé, que l’opération de la taille cause la mort du cin-' quième environ de ceux auxquels elle est pratiquée 5 que la majeure partie des sujets opérés qui succombent, périt d’inflammations5 que, parmi ces inflammations le plus grand nombre affecte la vessie, le tissu cellulaire du bassin, le rectum, le péritoine ou les reins, et que toutes celles-ci tiennent aux difficultés qu’a rencontrées l’opérateur, ainsi qu’aux efforts qu’il a été obligé de faire5 que les autres, pour avoir un siège plus éloigné, ne sont pas moins excitées par le fait de l’opération, qui agit comme une cause occasionelle d’autant plus active que la première a été plus difficile et plus laborieuse^ que les hémorrhagies constituent, après les inflammations, la cause qui fait périr le plus grand nombre d’individus opérés 5 et qu’enfin, parmi les autres causes de mort, il en est beaucoup qui peuvent être attribuées aux influences qu’une opération longue, difficile, qui tantôt exalte , tantôt épuise les forces, a dû exercer sur l’économie animale, je restai persuadé que la taille n’était pas encore arrivée au degré de perfection qu’elle pouvait atteindre. Je pensai dés lors que, si l’on pouvait rendre l’incision des parties et surtout l’extraction de la pierre plus promptes, plus faciles et moins douloureuses, on pourrait diminuer les chances d’inflammations locales et éloignées 5 et que, si l’on poiu vait tenir le tranchant des instrumens à une distance plus grande du tronc des vaisseaux placés dans le voisinage des parties qu’on doit diviser pour pénétrer dans la vessie, on pourrait encore diminuer les chances de mortalité de l’opération de la pierre, en évitant les hémorrhagies qui résultent de la lésion de ces vaisseaux.

Plein de ces idées et de ces espérances, je m’occupai immédiatement des moyens qui peuvent conduire à un résultat si important. C’est dans cette vue que furent essayées sur le cadavre, un grand nombre de manières d’arriver à la vessie par le périnée. Parmi ces essais, les uns eurent pour but de pénétrer dans cèt organe en épargnant son col, les autres en l’attaquant.

A.) On ne peut, dans l’homme, pénétrer entre les pubis et le col de la vessie, qu’en

coupant en travers le canal de l’urètre, en entamant plus ou moins fortement les corps

caverneux, en divisant les artères transverses du périnée^ les artères honteuses iinternes,

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uii lacis prodigieux de veines, une masse de tissu cellulaire très-lâché, très-susceptible d’infiltrations et d’inflammations promptes à s’étendre au loin. Indépendamment de ces graves inconvéniens, je m’assurai qu’une incision faite sur cette partie, qui correspond au point le plus étroit de l’arcade des pubis, rendrait très-difficile la manœuvre de l’opération, et ne permettrait d’extraire, qu’avec beaucoup de peine, de très-petits calculs. Chez la femme, le choix de cette région, pour parvenir dans la vessie, sans entamer le col de cet organe, a les mêmes inconvéniens et les mêmes désavantages que chez l’homme, si l’on en excepte que la division du canal de Furètre n’a pas lieu, et que l’écartement des pubis laisse un peu plus d’espace pour extraire la pierre.

JL) Il n’est pas possible de pénétrer dans la vessie par-dessous le col de cet organe, en épargnant à la fois ce col et le rectum. En effet, l’espace que l’urètre et le gros intestin laissent entre eux, assez grand du côté de la peau, se rétrécit à mesure qu’on approche de la vessie; il disparaît bientôt, et l’application de la partie membraneuse de l’urètre au rectum ne laisse pas d’intervalle par lequel on puisse pénétrer dans la vessie. D’ailleurs, en allant plus loin, on rencontrerait la prostate et les conduits éjaculateurs, et au-dessus de ces parties , les vésicules séminales 3 c’est pourtant la région sur laquelle se pratiquait la taille de Gelse.

C.) Il restait à savoir si l’on pourrait pénétrer avec avantage dans le corps de la vessie, en l’attaquant sur les côtés de son col. C’est là ce qui constitue la méthode de Foubert et de Thomas. On peut sans doute pénétrer par cette voie jusqu’au corps de la vessie, en divisant les parties situées entre les branches des pubis et des ischions d’une part, le canal de l’urètre et le col de la vessie de l’autre part. Mais un examen attentif des incisions faites dans ce but apprend qu’elles divisent constamment les artères superficielles du périnée et les artères transverses du bulbe de l’urètre 3 qu’elles entament fréquemment les corps caverneux 3 qu’elles ouvrent souvent l’artère honteuse interne3 qu’elles traversent le grand lacis de veines, et la masse de tissu cellulaire, qui enveloppent le col et les parties latérales de la vessie, et qu’elles doivent exposer autant, pour le moins, que l’incision pratiquée au-dessus du col de cet organe, aux infiltrations et aux inflammations dans le tissu cellulaire du bassin.

Toutes ces manières ont d’ailleurs un désavantage commun, celui de priver 1 opérateur du secours que lui fournit le cathéter, dans d’autres méthodes, et de l’obliger à faire des incisions profondes à des parties délicates et importantes, sans guide assuré, ou à suppléer ce guide par des moyens difficiles, insuffisans et dangereux.

L’emploi du cathéter donne à l’opération de la pierre, toutes les fois qu’il peut y être employé, un degré de précision et de sûreté dont on ne saurait se priver sans de grands inconvéniens3 cette circonstance, et la facilité que procure cet instrument de pénétrer dans la vessie par son col, doivent faire donner la préférence à cette voie, dans tous les cas où le calcul peut être extrait par-dessous les pubis.

Or, le col de la vessie peut être attaqué en avant, en arrière, en travers, d’un côté et de l’autre, et dans tous les points intermédiaires à ces quatre points principaux.

/),) L’incision du col de la vessie, faite en avant, c’est-à-dire vers la symphise des pubis, divise le bulbe de l’urètre et les artères transversales qu’il renferme, la partie membraneuse

MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE. '

(le ce canal, la partie supérieure de la prostate , le plexus veineux et le tissu cellulaire abondant qui environnent le col de la vessie j c’est cette voie que Tlioiiipson paraît avoir préférée, e’est eelle que j’ai moi-même suivie pendant quelque temps Itn incisant le col de la v.essie dans cette direction, on se tient, il est vrai, fort éloigné du rectum, des artères honteuse interne et superficielle du périnée 5 mais on est conduit sur les artères transversales du bulbe de l’urètre, le plexus veineux et le tissu Cellulaire qui environnent le col de la vessie j et, outre qu’une incision pareille a l’inconvénient de resserrer l’opération dans la partie la plus étroite de 1 arcade des pubis, et d’opposer les plus grandes dilBcultés à l’extraction des calculs, pour peu qu’ils soient volumineux, elle a surtout l’inconvénient de déterminer fréquemment, autour du col de la vessie, des inflammations qui s’étendent bientôt à tout le bassin, tantôt par le moyen des veines, tantôt par le moyen du tissu cellulaire.

E. ) Les incisions faites en arrière directement, ou même un peu sur les côtés, atteignent, dans tous les cas, les eanaux éjaculateurs, lésion à laquelle, meme après les observations de Scarpa je ne saurais donner toute l’importanee que quelques personnes veulent lui attribuer J mais elles , ont un inconvénient plus grand, c’est de ne pas permettre de donner une étendue de quelques lignes à l’ineision, à moins de s’exposer à traverser aussitôt la prostate, et à tomber dans le rectum. M. Sanson «, s’appuyant sur des faits nombreux et importans, a le premier osé concevoir l’idée et donner le précepte d’indser toutes ces parties.

F. ) Les ineisions en travers du col de la vessie, c’est-à-dire dirigées liorizontalemcnt en dehors ou vers l’une ou l’autre des branches des pubis, divisent les muscles bnibo et ischio-cavei’neux, et quelquefois le corps caverneux lui-même, les artèics supcilicielles du périnée, celles du bulbe, l’artère honteuse interne , la partie membraneuse de l’urètre, et l’un ou l’autre des lobes de la prostate : elles fournissent,pour l’extraction de la pierre, un espace plus large que les ineisions qui sont faites en avant5 mais elles exposent, d’une manière tellement certaine, à des hémorrhagies graves, qu’on ne doit y recourir dans aucun cas.

G. ) Parmi les incisions obliques, celles qui sont dirigées en haut et en dehors, c’est-à-dire celles qui tiennent le milieu entre la symphise des pubis, et les branches de ces os, divisent à la fois le bulbe de l’urètre et ses artères, les artères superficielles du périnée, et les artères honteuses internes : elles ont done plus d’inconvéniens que les incisions en avant ; elles en ont autant que les incisions en travers, et elles n’ofll-ent d’ailleurs aucun avantage qui puisse compenser tant d’inconvéniens réunis : elles ne sauraient être employées, tout aù plus, que comme accessoires, dans le cas où le volume du calcul à extraire pourrait obliger à agrandir une ouverture pratiquée dans un autre sens, au col de la vessie.

H. ) Il n’en est pas de même des incisions obliques, en bas et en arriére, c’est-à-dire de

(0 John Tlwmçson’s Observations on lithotomy. Edinburgh, i%o^.—Jlso an appendix to a proposai for a navinanner ofcuttmg

forthestone, iii-8®. Edinburgh, i8io. o o ■

(=*) Guérin, Histoire et description de la taille latérale, suivant la méthode perfectionnée de Cheselden, in-8 . Paris, i8i8.

( 3 ) A. Scarpa, Saggio di osservazioni sultaglio retto-vescicaleper Vestrazione déliapietra dalla vescica ormaria, in- 4 ^. Pavia, t8ud.

b) Sanson, Moyens de parvenir à la vessie par le rectum, in-8®. Paris, 1817.

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celles qui se dirigent vers la tubérosité de l’ischion. G’est dans cette direction que sont pratiquées toutes les opérations exécutées suivant la méthode appelée taille latéralisée. La longueur de l’espace sur lequel peuvent être pratiquées ces incisions, mesurée sur l’adulte, à partir de quinze lignes en avant de l’anus, jusqu’à la. tubérosité de l’ischion, n’a presque jamais plus de quinze à dix-huit lignes d’étendue, malgré 1 obliquité de sa direction. Cet espace mesuré d’un point qui correspondrait à 1 ouverture du col de la vessie, jusqu’à la tubérosité de l’ischion, est encore moins étenduj et cependant cest cette dernière longueur qu’il faut prendre pour avoir la^ mesure de la seule etendue profitable que puisse avoir l’incision des parties molles.

Voici ce que l’expérience et l’observation apprennent sur les diverses incisions qu’on peut faire sur cet espace et dans cette direction.

1.) Si, pour rendre facile l’extraction de la pierre, on donne à cette Incision toute l’étendue dont elle est susceptible, .elle divise le col de la vessie et la prostate, dans toute leur profondeur j elle entame le corps de la vessie, et elle tombe dans le tissu cellulaire du bassin , où elle donne lieu, soit par elle-même, soit par les déchirures dont l’cxtau-tion est suivie, soit enfin par le contact de l’urine, à des inflammations plus ou moins dangereuses. Elle est encore fréquemment accompagnée de la division de l’artère transversale du périnée en avant, de l’artère superficielle, et, quelquefois, de celle de l’artère honteuse interne en dehors et en bas, et, dans tous les cas, de la lésion du rectum sur le côté.

a.) Si, pour éviter ces inconvéniens, on ne donne à cette incision que de très-petites dimensions, on ménage, il est vrai, l’artère transversale du bulbe, l’artère superficielle du périnée, ainsi que l’artère honteuse interne et le rectum -, mais l’incision ainsi bornée rend très-difficile et très-douloureuse la manœuvre des instrumens, et surtout l’extraction de la pierre, qui ne peut avoir lieu, alors même que celle-ci est peu volumineuse, sans tractions violentes, sans distensions, sans contusions, et même quelquefois sans arrachement de parties plus ou moins considérables du col de la vessie.

3. ) Que si, pour conserver à cette incision des dimensions convenables, et pour éviter en même temps les artères placées au côté interne de la tubérosité de l’ischion, on la (commence fort près des bourses, on ouvre, dans tous les cas, l’artère transversale du périnée, qui fournit, suivant son volume, lequel est très-variable, une plus ou moins grande quantité de sang5 et d’ailleurs on ne fait rien pour l’ouverture du col de la vessie, qui ne dépend jamais de l’étendue donnée à l’incision des parties molles extérieures.

4 . ) Enfin, si, pour ménager l’artère transverse du périnée, et le bulbe de l’urètre, on commence l’incision à huit ou neuf lignes seulement, de l’anus, on évite, il est vrai, CCS parties J mais on est obligé, ou de donner une direction presque transversale à l’incision, et alors elle atteint fréquemment les artères superficielles et l’artère honteuse intcrncj ou bien on la dirige obliquement en arrière, et assez souvent le rectum est entamé. Qu’on examine la manière d’opérer de chaque praticien , et l’on verra qu’elle participe plus ou moins à quelqu’un des inconvéniens que nous venons d’indiquer, suivant qu’il met plus ou moins de soin à éviter l’inconvénient opposé.

On dira peut-être qu’il est un juste milieu à garder entre ces extrémités, et que c’est

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précisément ce que font les chirurgiens éclairés; mais pour que ce juste milieu pût être gardé, il faudrait que la maladie, c’est-à-dire la pierre, eût, dans tous les cas, un juste volume. Il faut le dire, ces inconvéniens sont attachés à l’étroitesse des lieux sur lesquels on pratique la taille latérale, et on ne peut éviter l’un de ces inconvéniens sans tomber aussitôt dans l’autre.

Dans les essais précédons, le col de la vessie n’était entamé que sur un point, et l’ouverture faite à cet organe ne pouvait avoir d’étendue que celle de l’espace, pres(ju(^ toujours très-limité, qui se trouve compris entre ce point et les parties de la eireonférence qui lui sont opposées; mais n’était-il pas possible, en attaquant le col de la vessie sur deux points à la fois, d’augmenter beaucoup les dimensions de l’ouverture faite à la cavité de cet organe, de rendre l’extraction des calculs plus aisée, et d’éviter pourtant les inconvéniens attachés aux incisions portées trop loin sur un seul coté? Telle est l’idée qui a présidé aux essais que je vais rapporter. Louis avait déjà donné le précepte et l’exemple de ces incisions doubles pour l’opération de la taille chez la femme. Il ne s’agissait plus que de savoir jusqu’à quel point ce principe pouvait être appliqué à l’iiomme.

/.) Les incisions combinées en avant et en arriére ne peuvent donner un bien grand espace. En effet, elles tombent, presque immédiatement après avoir traversé le col de la vessie, sur la symphise des pubis d’une part, et sur le rectum de l’autre part : elles ont donc, sous le rapport de la lésion de l’artére transverse Bu périnée, du lacis de veines et du tissu cellulaire qui entourent le col de la vessie, les inconvéniens que nous avons reprochés aux incisions en avant; et, sous le rapport de la lésion du rectum, ceux que nous avons dit i^ésulter des incisions en arriére, directes, ou même un peu obliques. Leur réunion n’offre donc que des inconvéniens sans aucun avantage qui puisse les compenser,

Kp) Les incisions obliques, dirigées de la tubérosité de l’un des ischions vers la branclie descendante du pubis du côté opposé, semblaient offrir une combinaison plus heureuse. En effet, aux avantages incontestables de l’incision obliquement dirigée du col de la vessie vers la tubérosité de l’ischion, elles semblaient devoir réunir une étendue plus grande, et plus propre à favoriser l’extraction de calculs volumineux; mais nous avons déjà lait voir qu’il n’est pas, sous le rapport des hémorrhagies, d’incisions plus dangereuses que celles qui sont dirigées du col de la vessie vers la branche descendante des pubis ; car elles divisent constamment les artères superficielles du périnée, les artères du bulbe de rurètre, et, le plus souvent encore, les artèi'es honteuses internes.

,L.) Si les incisions doubles, dirigées de la symphise des pubis vers le rectum, et de la tubérosité de l’un des ischions vers la branche descendante du pubis du côté opposé, ont peu d’avantages et beaucoup d’inconvéniens, il n’en est pas de même des incisions doid)les dirigées en travers, c’est-à-dire d’une tubérosité de l’ischion à l’autre : celles-ci, |);ratiquées dans la partie la plus évasée de l’arcade des pubis, intéressent à peu près les mêmes parties que les incisions obliques en dehors et en arrière, c’est-à-dire que la taille latérale et elles donnent une large ouverture pour l’extraction des calculs volumineux. Il est vrai que, dans ces incisions, le tranchant de l’instrument se trouve dirigé perpendicpljairement sur les vaisseaux qui remontent le long de l’arcade des pubis; mais d’abord.

MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE, clics peuvent être bornées à une étendue qui les tienne à une assez grande distance de ces vaisseaux, pour qu’ils n’en soient pas entamés5 ensuite, et c’est là le point essentie , ainsi qu’on le verra, on peut, en leur donnant la direction oblique qui constitue la taille latérale, les porter très-loin, et par conséquent avoir une très-grande ouvertuie, sans intéresser en rien les vaisseaux.

Ce» essai» ne Tarent pas bornés au ead.rre t plusieurs turent transportés, mats arec une estrSme réserre, sur le rivant. C’est ainsi que, pendant cinelque temps,,e fis usage, dans l’opération de la taille, de l’incision du col de la vessie, en tirant vers a sytnp ise es pubis. A cet effet, un cathéter étant introduit, et étant tenu droit sur la ligne médiane par 1,11 aide, une première incision d’un pouce et demi, pratiquée sur le r.phé, depuis .bas des bourses jusqu’* sis lignes environ de l’anus, divisait la .peau et le une seconde incision, faite dans la même direction, divisait les muscles biilbo-cayerneua, le bulbe et la partie membraneuse de l’urétrei une fois parvenu dans la canne, liirc du cathéter, unlithotome caché, ou bien un bistouri boutonne, étaient inuocuits la vessici le cathéter étant retiré, et le tranchant du lithotome ou du bismuri étant dirigé en haut, du cété de la symphise des pubis, je faisais, en pressant darriére en avaiît, et en retirant tout é la fois l’instrument de dedans en dehors, une incision é la