ESQUISSE ANATOMIQUE DE LA RÉGION POSTÉRIEURE DU PÉRINÉE

La surface du détroit inférieur du bassin <‘>, bornée par deux lignes qui s’étendraient de la symphise des pubis aux tubérosités des ischions de chaque côté, et de ces tubérosités à la pointe du coceix, représente un losange parfait dont le plus grand diamètre, étendu de la symphise à la pointe du coceix, répond à la ligne médiane du corps ou au raphé. Une ligne droite, tirée d’une tubérosité de l’ischion à l’autre, coupe ce diamètre par son milieu, et partage cette surface en deux triangles parfaitement égaux. 11 est digne d’attention que l’anus est constamment placé chez l’homme au point d’intersection de ces deux lignes, et que chez la femme ce n’est plus l’anus, mais l’orifice inférieur du vagin qui se trouve sur ce point, et par conséquent au centre du détroit inférieur du bassin. Des deux triangles en lesquels la surface du périnée se trouve ainsi partagée, l’un, situé en arrière de l’anus, est étranger à notre sujet; l’autre, situé en avant de cette ouverture, est le champ étroit sur lequel se sont exercés et sur lequel, sans doute, s exerceront longtemps les lithotomistes. Le champ que nous allons prendre est plus étroit encore. Il peut être exactement circonscrit par une ligne courbe qui, partant de la tubérosité de l’ischion d’un côté, s’étendrait à la tubérosité opposée, en passant au niveau du bulbe de l’urètre, c’est-à-dire à neuf ou dix lignes de l’anus. Sa longueur est donc égale à la distance qui sépare les ischions; sa plus grande largeur d’avant en arrière, sur la

fO yoyez planche I".

MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE

ligne médiane , nest que de neuf à dix lignes : elle décroît constamment à mesure qu’on se rapproelie des isehions.

Une coupe du bassin, pratiquée parallèlement à son axe, des pubis vers le sacrum, et sur un cadavre soumis à une congélation profonde, donne pour l’espace que nous décrivons, une surface triangulaire, dont la base, appuyée au raphé, est de neuf à dix lignes, dont le sommet, situé à 1 endroit où se rencontrent la partie membraneuse de l’urèlre et le rectum, est couronné par la prostate qui, de ce point, s’élève sur son angle inféiiein pour aller embrasser le col de la vessie. Le bord antérieur de ce triangle formé par 1 urètre, a douze ou treize lignes de longueur, sur l’adulte^ le bord postérieur, formé par le rectum, est moins long et n’a que onze ou douze lignes. Ces deux bords font tous deux saillie dans l’aire du triangle qu’ils bornent en avant et en arrière, et par-là ils rétrécissent plus ou moins 1 espace que nous décrivons. La saillie qui existe sur le bord anterieur est dabord formée par le bulbe de l’urètre, et ensuite par la partie membraneuse de ce canal, qui offre une courbure régulière et constante^ mais qui, à cause des variations de volume, de saillie ou de longueur du bulbe, est plus ou moins recouverte et plus ou moins difficile à atteindre dans l’operation de la pierre. La saillie qui existe sur le bord postérieur, est formée par la partie antérieure et inférieure du rectum : elle n’est rien moins que régulière et constante. C’est à son étendue et à ses irrégularités qu’il faut surtout attribuer les lésions du rectum dans la taille latérale. En effet, suivant que le rectum est vide ou plein, que ses parois ont conservé ou perdu leur contractilité, qu’elles s’avancent plus ou moins sur les côtés de la prostate, et vers la partie membraneuse de l’urètre, cet intestin doit être plus ou moins exposé à l’action des instrumens dirigés sur ces parties.

D’autres coupes, pratiquées au bassin perpendiculairement à son axe, et en s’élevant progressivement du détroit inférieur vers le détroit supérieur, constatent, comme la précédente, que l’espace qui nous occupe n’a, sur les côtés, d’autres limites que les vaisseaux, les nerfs et les muscles appuyés sur les tubérosités de l’ischion^ qu’il n’a dans sa plus grande largeur, mesurée, d’avant en arriére, et vers le raphé, que neuf ou dix lignes environ, et qu’en s’élevant vers le col de la vessie, cet espace, tout en conservant son étendue en travers, perd sans cesse de son étendue d’avant en arrière, à mesure que le rectum et l’urètre qui lui servent de limites dans ces deux sens, se rapprochent, se touchent et adhèrent l’un à l’autre, à l’aide d’une couche mince de tissu cellulaire élastique. Tel est, de limitation en limitation, l’espace sur lequel nous proposons de pratiquer l’opération de la taille.

Cet espace est fermé inférieurement par une peau mince, extensible, élastique, qui ii’adhère que très-faiblement aux parties qu’elle revêt, et qui peut facilement se mouvoir sur elles3 par suite de cette élasticité, elle cède aisément à l’action des instrumens tranchans, et elle revient sur elle-même aussitôt que cette action a cessé, d’où la nécessité de la tendre fortement, toutes les fois qu’on veut la diviser dans l’opération de la pierre.

Les parties situées au delà de la peau, et que nous allons indiquer plutôt que décrire, sont les suivantes.

MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE

i" Sur toute l’étendue du périnée, une couche mince de tissu cellulaire élastique, toujours exempt de graisse et presque toujours aussi de sérosité. On retrouve cette même membrane à la marge de l’anus, aux bourses, autour de la verge et dans d’autres parties du coiq^s de l’homme et des animaux qui présentent des conditions analogues j\ celles des parties que nous venons d’indiquer. Cette expansion est surtout destinée î\ favoriser ou à suivre, à l’aide de son élasticité, les déplacemens de la peau

2“ Sur la ligne médiane, la partie antérieure du sphincter externe de l’anus, fornuM; de fibres elliptiques, lesquelles se partagent en deux faisceaux dont un, superficiel, se jette sur la membrane élastique qui le recouvre, et l’autre s’enfonce dans la profondeur du raphé, pour aller s’attacher à une autre membrane que nous indiquerons bientôt, ou se confondre avec les muscles du bulbe de l’urétre , circonstances qui établissent entre ces parties une liaison telle, que le sphincter externe ne peut pas se contracter sans ((ue les membranes superficielles du périnée ne soient tendues, et que le bulbe de l’urétre ne soit attiré en arrière.

3 ^ Sous le sphincter externe, du tissu cellulaire en gros flocons graisseux, formant une couche plus ou moins épaisse, suivant l’âge et l’embonpoint des individus, et dans lequel on commence à apercevoir, sur les côtés où sa masse est encore plus abondante que sur la ligne médiane, quelques rameaux d’artères qui cheminent obliquement de dehors en dedans, et d’arrière en avant. Ce tissu cellulaire semble destiné à remplir les intervalles que les parties laissent entre elles, et on le voit se prolonger, s’enfoncer dans toutes les directions où existent des vides.

4 *^ Sous la couche de tissu cellulaire graisseux que nous venons d’indiquer, une membrane de nature celluleuse et fibreuse, qui, après avoir embrassé la partie inférieure du rectum, passe entre les sphincters et le bulbo-caverneux, contracte quelques adliércnccs avec les ischions, se confond là avec l’aponévrosé superficielle de la cuisse, se jette ensuite sur les bourses et s’unit au dartos. Elle forme la* première ligne des membranes que la nature a disposées avec profusion à l’entrée du détroit inférieur du bassin, et vers la racine de la verge, comme pour soutenir les viscères, donner de la consistance aux parties, et aider à l’action des muscles. C’est à cette membrane que s’attache la majeure partie des fibres du sphincter externe, lequel ne saurait se contracter sans que celle-ci soit fortement tendue et portée en arriére.

5 ° Au-dessous de cette membrane, une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire graisseux, dans laquelle on trouve, comme dans celle qui la précède, des vaisseaux dirigés obliquement de dehors en dedans, et d’arrière en avant, mais dont le volume, plus considérable, annonce qu’ils se rapprochent davantage de leur origine.

6 “ Sous cette couche de tissu cellulaire, une seconde membrane fibreuse et celluleuse comme la précédente, plus déliée et pourtant plus distincte qu’elle et qui enveloppe la racine des corps caverneux, les ischio et les bulbo-caverneux, le bulbe et le canal de l’urètre, les vaisseaux qui suivent la direction de ces parties et se dirigent sur les côtés de la verge, à laquelle elle forme une sorte de gaine. Comme cette membrane, en se

(i) ployez Planche IL

MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE, portant de la racine vers la partie antérieure de la verge, s’insère, ainsi que la précédente, aux bords des ischions, on pourrait les regarder comme deux parties d’une seule et môme production, qui, partant de ces os, se diviserait en deux feuillets, pour se porter dans les directions que nous avons assignées à chacune

7" Sur la ligne médiane, les muscles bulbo-caverneux, lesquels, réunis et confondus en aiTiére, fournissent au bulbe et à la partie spongieuse de rurètre une espèce de gouttière par laquelle ils sont embrassés inférieurement et sur les côtés. La partie postérieure de ces muscles s’unit aux sphincters et aux transverses du périnée, pour former avec eux un centre musculaire et llbreux très-épais, situé à la hauteur du point de l’urètre qu’il faut entamer dans notre opération. Leur partie antérieure se sépare, et forme, de chaque côté, un plan musculeux et membraneux qui se jette en dehors, et se termine sur les corps caverneux.

8" Sur les côtés, les ischio-caverneux qui s’étendent de la face interne de la tubérosité de l’ischion à la partie moyenne des corps caverneux, et fournissent à ces corps une espèce de gouttière par laquelle ils sont embrassés comme l’urètre l’est par les bulbo- (niverneux. Ces muscles sont séparés, en arrière, par un intervalle qui, chez l’adulte, est de deux pouces environ j c’est dans cet intervalle que doit être pratiquée 1 opération, qui ne saurait pourtant les atteindre sans passer toutes les bornes.

if Un peu plus profondément, les muscles transverses, situés à la partie postérieure du périnée, entre les muscles ischio et bulbo-caverneux, et à la base de l’espace triangulaire qu’ils laissent entre eux. Ces muscles ne sauraient jamais être épargnés dans les incisions, soit obliques, soit transversales, qui sont pratiquées sur ces régions 5 mais, comme ils sont étendus obliquement du bulbe de l’urètre vers la tubérosité de l’ischion, leurs fibres, dirigées d’avant en arriére, et de dedans en dehors, ne peuvent être coupées que par une incision pratiquée en travers, tandis qu’une incision dirigée obliquement, de dedans en dehors et d’avant en arrière, doit constamment les ménager.

10’ A l’union du sphincter externe avec les bulbo-caverneux et les transverses, un noyau ou centre musculaire, situé sur la ligne médiane, à huit ou neuf lignes de l’anus9 vis-à-vis du point où le canal de l’urètre doit être ouvert, et formé par une masse épaisse, consistante et dure, plus que ne l’est ordinairement le tissu musculaire, et où des tissus libreux se trouvent entremêlés à des tissus musculeux ; ce renflement est d’autant plus important à connaître, qu’il cache et qu’il protège la partie membraneuse de 1 urètre, qu’on ne peut atteindre qu’après avoir profondément et largement incisé cette masse, en travers ou bien obliquement.

11” Sur le plan des muscles du périnée , dans leùrs intervalles ou bien dans leur épaisseur, on rencontre les premiers vaisseaux un peu importans de la région que nous décrivons; là se trouvent, en effet, de chaque côté, les artères superficielles, lesquelles après avoir tiré leur origine des honteuses internes, au niveau des tubérosités de l’ischion , et par conséquent dans la partie la plus large du détroit inférieur, se portent en avant, en haut et en dedans, en côtoyant la branche ascendante de l’is-

(i) yoyez Planche III.

MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE. il)

chion, et se rapprochent graduellement de la ligne médiane, pour se perdre enfin dans le dartos et la partie inférieure du corps de la verge. Sous-cutanées dans la plus giande partie de leur trajet, ces artères sont profondes à leur naissance de la honteuse; elles fournissent un grand nombre de rameaux, destinés au tissu cellulaire, aux tégumens, aux muscles, et dont aucun n’a d’importance.

12 ° Plus profondément, après avoir enlevé l’aponévrose de Carcassonne et le muscle bulbo-caverneux, on rencontre les artères transverses du périnee. Situées sur les cotes 1 1 au-dessus du plan du bulbe de l’urètre, ces branches naissent de la honteuse iiitci ne, chacune par un tronc isolé ou qui leur est commun avec l’artère superficielle. Cette oi iginc, assez variable, a lieu, en général, un peu plus en arrière que l’union de la branche ascendante de l’ischion avec la branche descendante du pubis; à partir de ce point, elles se portent en avant, en haut et en dedans, côtoyant d’abord un peu la branche du pubis, qu’elles abandonnent bientôt pour s’incliner l’une vers l’autre et se rapprocher du bulbe de l’urètre. Dans ce court trajet, elles fournissent des rameaux nombreux, mais peu considérables, sur la disposition desquels il serait inutile d’insister. Il nous sulüia de constater ce fait que, d’après nos dissections , les artères transverses se trouvent constam ment placées à 12 ou i5 lignes de l’anus, et que^ par conséquent, elles ne sauraientctic atteintes dans une opération bornée à l’espace indiqué précédemment. Elles se jettent sui les côtés du bulbe, ou dans sa partie supérieure, à 8 ou 10 lignes de son extrémité postérieure, et s’anastomosent dans sa substance; ou, sans s’y anastomoser, elles se divisent en rameaux postérieurs, qui se jettent en arrière dans le renflement bulbaiic, et en rameaux antérieurs plus volumineux, qui parcourent toute la longueur delapoitiou spongieuse de l’urètre, et s’y subdivisent à la manière des artères des corps cavcineux.

i 3 “ Plus en dehors, on remarque les artères honteuses internes, lesquelles, nees de la terminaison de l’hypogastrique, sortent du petit bassin par la grande ouverture sciatique. Engagées presque immédiatement après entre les deux ligamens sacro-sciatiques, elles s’accolent ensuite contre le côté interne de la tubérosité de l’ischion, et suivent la diicctiou de la branche ascendante de cet os. Jusque-là, renfermées dans le bassin, ou placées tics en arrière, elles n’ont que peu de rapport avec les parties que nous examinons; mais, a partir de ce point, leur tronc et leurs branches deviennent également importans. Parmi ces branches, les artères superficielles et transverses du périnée, indiquées plus haut, sont déjà connues. Quant au tronc lui-même des artères honteuses, il se porte (faiiicie en avant, et un peu de bas en haut, en suivant la branche descendante du pubis coriespondant, au côté interne de laquelle il se trouve étroitement appliqué, jusqu a ce ([ue, aiiive au bas de la symphyse du pubis, il se rapproche de celui du côté opposé, et se teimine en se divisant pour fournir les artères du corps caverneux et du dos du peins.

Ainsi placées aux extrémités de l’espace que nous avons circonscrit, les troncs des altères honteuses internes laissent entre eux un intervalle égal à la distance qui sépare les ischions, leurs branches et celles des pubis; intervalle qui nest pas de moins de deux pouces en arrière. Il se rétrécit, il est vrai, en avant, de meme que 1 arcade pubienne, dont les artères honteuses suivent le contour; mais, comme l’espace dans lequel nous ciiconscrivons notre opération correspond à la partie la plus large de 1 écartement inter-ischia-

MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE

l;i(|uo, les artères honteuses ne sauraient être lésées pendant qu’on I execu te, a moins cl une erreur grave clans les dimensions et dans la direction à donner aux incisions des parties, on de variétés très grandes dans l’origine, le trajet et la distribution des vaisseaux. Ces variétés sont, au reste, assez communes, et comme aucun indice ne saurait les faire distinguer à l’avance, elles peuvent devenir la cause c|ue l’opération la plus régulièrement pratiquée ostsuiviecl’hémorrhagiequ’aucun art ne saurait prévenir ou éviter.

i/l" Quelques rameaux des artères hémorrhoïdales, tant internes que moyennes et externes, dont les troncs se dirigent vers l’anus et le rectum, en formant un plexus parfois très développé, existent sur les côtés et à la base du triangle que nous examinons. Mais ces troncs, plongés dans le tissu adipeux très abondant qui garnit les côtés du bassin, doivent être à l’abri de l’atteinte d’un instrument dont l’action, commençant sur la ligne médiane, ne s’étendra jamais, entre les mains d’un chirurgien prudent, à plus d’un pouce de chaque côté de cette ligne, et ne dépassera point le niveau de Foiiverturc anale.

1 5 ” La peau, le tissu cellulaire, les membranes, les vaisseaux, les muscles, et surtout le muscle hulbo-caverneux, étant enlevés, on découvre, sur la ligne médiane, 1 extrémité postérieure du bulbe de l’urètre, formé par un tissu érectile, enveloppé d’une membrane hbreuse assez mince. Cette partie fait, au centre de l’espace que nous décrivons, une sadlic variable, mais, en général très faible, et qui ne dépasse jamais quelques lignes d’étendue. Sa lésion ne saurait sûrement être évitée durant l’opération, à moins de rapprocher de l)eaiicoup l’incision de l’anus; ce qui exposerait au danger de tomber sur la dilatation du rectum qui existe au-dessus des sphincters. D’ailleurs, lalésion du bulbe n’a presque aucune importance sur ce point, puisqu’il n’y est pourvu que d’assez petits vaisseaux, émanés des artères transverses du périnée. Ces artères elles-mêmes, ou leurs principales ramifications étant antérieures, ne sauraient être atteintes que si l’incision était prolongée d une manière démesurée du côté des bourses, ou commencée a une distance enoime de ! anus.

16’ Au-delà du bulbe, on rencontre une masse de tissu cellulaire graisseux qui remplit l’espace compris entre le rectum, le bulbe et la portion membraneuse de 1 urètre. Ce tissu contient en plus ou moins grand nombre des rameaux des artères hémorrhoïdales inferieures, nés de la honteuse interne, et qui sont en général fort peu considérables.

17" A u-dessus du bulbe et sur la ligne médiane, se trouve la partie dite membraneuse de l’urètre. Formant le côté antérieur du triangle renfermé entre la racine de la verge et le rectum, celte fraction du canal excréteur de l’urine, e-stembrasséeet comme coiffée, a l’une de ses extrémités, par le bulbe, et reçue à l’autre extrémité dans la pointe de la prostate. Sa iougueiir entre ces deux points varie de quatre et cinq, jusqu’à sept, huit et même neuf lignes. Son diamètre n’excède guère une ligne et demie ou deux lignes lorsque l’urètre est

vide; ses pai’ois ont àpeine une demi-ligne d’épaisseur.

Recouverte et protégée supérieurement par la symphyse du pubis et par la jonction des corps caverneux, la portion membraneuse de l’urètre repose inférieurement sur le rectum, dont elle n’est séparée que par une couche assez mince de tissu cellulaire. Une expansion des muscles transverses la recouvre, et on distingue dans sa structure deux membranes , dont l’une interne est de nature inuqueuse, et l’autre externe, de natiiie

MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE. ai

cellulo-fibreuse et élastique. Ces tissus ne donnent pas une demi-ligne d’épaisseur aux parois de l’urètre, qui sont cependant contractiles et résistantes, quoique exposées à être souvent détruites par les maladies de ce canal, ou forcées et déchirées durant les tentatives du cathétérisme.

Cest par cette portion étroite et courte, mais dilatable de l’urètre, qu'il faut, dans presque toutes les méthodes de tailler par-dessous le pubis, pénétrer dans le col et dans le corps de la vessie, en évitant d’un côté le bulbe et de l’autre le rectum. L’art possède heureusement le moyen assuré de rendre l’urètre solide, facile à reconnaître au milieu des parties voisines et pour ainsi dire sensible au toucher. Il suffit pour cela de placer dans sa cavité un cathéter, qui offre un guide d’autant plus efficace, que la dilatabilité des parois uretrales permet de lui donner un volume plus considérable. Nous avons mis cette extensibilité a profit, pour doubler prs que la dimension des cathéters dont nous faisons usage, et nous avons calculé qu’elle permet déporter instantanément le calibre de l’urètre d une ligue à trois ou quatre lignes de diamètre. A l’aide de quelques efforts, et par I mtroduction successive de corps étrangers de volume croissant, on peut aller jusqu’à cinq lignes; mais au-delà de ce terme les parois du canal, trop distendues, se déchirent et laissent l’urine s’infiltrer.

18” La prostate, placée au sommet de l’espace que nous venons de parcourir, a des formes et des dimensions qu’il convient de rappeler et de fixer. Elle est aplatie d’avant en arrière et de figure triangulaire; sa base, dirigée en haut et en arrière, est un peu échancréc vers son milieu, et reçoit et embrasse le col de la vessie. Son sommet, dirigé en bas, est eu rapport avec la portion membraneuse de l’urètre. Ses côtés répondent à du tissu cellulaire ainsi qu’à des vaisseaux artériels et veineux de médiocre calibre. Sa face antérieure est en rapport avec du tissu cellulaire et avec les vaisseaux honteux ; rapprochés sous la symphyse; sa face postérieure est appuyée sur le rectum , auquel elle est intimement unie. Sa largeur, mesurée à sa base, d’un côté à l’autre, est, chez l’adulte, de 20 à 24 lignes, et décroît graduellement à mesure qu’on se rapproche du sommet. Son épaisseur, un peu plus grande sur les côtés que sur la ligne médiane, est de 10 à 12 lignes. La portion de l’urètre qu’elle reçoit dans sa concavité présente à sa paroi inférieure la crête urétrale et les orifices des conduits éjaculateurs et prostatiques. Il n’existe rien sur ses parois latérales ou supérieures.

Les parties de la prostate que l’urètre laisse sur ses côtés, séparées en haut par une gouttière assez profonde , forment en quelque sorte deux lobes symétriques et larges chacun de dix à douze lignes. Celle qu’il laisse en avant n’a que trois ou quatre ligues au plus, ou même est parfois remplacée par une lame de tissu fibro-celluleux, tandis que celle qui est dirigée en arrière a de sept à huit lignes. Une incision dirigée de l’urètre sur la partie antérieure de la prostate, tomberait presque immédiatement sur le plexus veineux, les extrémités des arteres honteuses, et le tissu cellulaire situés derrière le pubis. Une incision dirigée sur la partie postérieure de la prostate, arriverait directement, quoique un peu plus tard, dans le rectum, après avoir divisé l’un ou l’autre des conduits éjaculateurs. Ëiifin, une incision portée sur les lobes droit ou gauche et en travers, ne pourrait manquer de penetrer, apres un trajet de lo à 12 lignes^ dans le tissu cellulaire du bassin.

MÉMOIRE SUR Æ-’OPÉtAMONBE EA PIERRE.

D’où il résulte qu’il n’existe pas de sens dans lequel on puisse donner aux ineisfe^^ la prostate une plus grande étendue, sans dépasser les limites de cet organe, que dans celui qui consiste à les diriger en travers et sur les deux côtés à 4 a-fois, puisqu’eHeS peuvent atteindre alors à 20 ou à 24 lignes d’ouverture et rester cependant en deçà des parties qu’il importe d’éviter. Enfin, il n’éeliappera sans doute à personne que, dans ces doubles incisions, la luette iirétrale, les conduits prostaliques, et surtout les canaux éjaculateurs , placés sur la paroi inférieure de l’urètrej ne sauraient être atteints par un instrumen t porté dans ce canal, et qui agi rait horkontalement, ou même obliquement en arrière, sur les côtés et sur les parties latérales de la prostate»

lÿ Le col de la vessie est l’ouverture par laquelle on pénètre jusqu’au siège des calculs urinaires, dans presque tontes les manières de pratiquer l’opération de la taille par-dessous le pubis. En admettant que l’inGision de ce col présente quelques inconvéniens chez la Icmirie, elle ne saurait en avoir chez l’homme, où il est enveloppé parla prostate, par du tissu cellulaire fibreux, par des muscles, et pourvu de tous les moyens de revenir sur lui-même, de se cicatriser solidement et de reprendre ses fonctions, surtout celles qui consistent à retenir rurine.

20" En haut, du côté du bassin et du péritoine, le périnée est fortifié par des plans fibreux et musculaires, analogues à ceux que nous avons vu exister à la face externe de cette région et au-dessous des tégumens. On trouve en effet, au-delà de toutes les parties indiquées jusqu’ici, un plancher solide, élastique, contraetile, formé par l’aponévrose supérieure du périnée et par le muscle releveur de l’anus. Les deux lames de l’aponévrose supérieure, nées du pourtour du bassin, se portent, conjointement avec le releveur de l’anus, qu’elles doublent, de haut en bas, et de dehors en dedans, vers la ligne médiane. Là, elles embrassent le rectum, le col de la vessie et la prostate, et séparent les portions pelviennes ou supérieures, des portions périnéales ou inférieures de ces différens organes. En avant, ces lames aponévrotiques s’affaiblissent et se confondent pour former le ligament antérieur de la vessie; en arrière, elles conservent plus de résistance et sont intimement unies au rectum et au cocyx.

' Les intervalles celluleux du périnée sont , d’après la disposition anatomique de cette région, divisés en trois couches ou plans distincts, dans lèsquels l’inflammation peut produire des désordres plus ou moins graves. Le premier plan , sous-péritonéal, est limité en bas par l’aponévrose supérieure; il peut s’enflammer et même suppurer sans que le péritoine participe à l’irritation, et les foyers qui s’y développent se propagent souvent au loin dans le bassin, avant de se faire jour au dehors. Il arrive assez fréquemment aussi que le péritoine s’enflamme en même temps que lui, de manière à constituer une affection des plus dangereuses. Le second plan, situé entre les deux feuillets de l’aponévrose supérieure et l’aponévrose moyenne, forme aussi un réceptacle étendu aux produits de l’inflammation, qui tantôt glissent sur les côtés du rectum vers la marge de l’anus, et tantôt, trouvant dans l’aponévrose inférieure une résistance trop considérable, se propagent jusque dans le tissu cellulaire du scrotum ou même dans la région inguinale, en formant d’énormes clapiers. Le troisième plan enfin, est le plan superficiel et appuie contre les tégumens. Lorsqu’il s’enflamme et suppure, la maladie est de prime abord à la portée du chirurgien,

MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE

qui peut ainsi la reconnaître à son origine, et possède des moyens crricnccs de eoinl)allre les accidens qu’elle entraîne.

Il résulte manifestement de ces notions anatomiques, que l’on peut, en commeneantsur la peau, à huit ou dix lignes de l’anus et en travers du raphé, par une incision courhe, à concavité postérieure, et en divisant successivement suivant la même direelion: la partie antérieure du muscle sphincter externe, quelques fibres du bulbo-caverneux, du Iransverse et du releveurde l’anus, plusieurs plans celluleux et aponévrotiques, tant superficiels que profonds, l’urètre dans sa partie membraneuse, le col de la vessie, et la prostate sur ses deux côtés à-la-fois; il résulte, disons-nous, de ce qui précède, (|uc l’on peut facilement, en suivant cette voie courte et directe, pénétrer dans la vessie sans intéresser le rectum qui est en arrière, le bulbe de l’urètre et les artères transverses du périnée qui restent en avant, les artères superficielles et honteuses internes qui sont sur les côtés, de manière à ouvrir aux instrumens un libre passage pour aller saisir et pour retirer toute espèce de calcul urinaire.