DESCRIPTION DE L’OPÉRATION
Inciser les tégumens et les couches musculaires et aponévrotiques superficielles jusqu’à l’urètre; ouvrir ce canal dans une étendue suffisante; diviser latéralement, des deux côtés, le col de la vessie et la prostate, tels sont les trois temps principaux de l’opération nouvelle, qu’il s’agissait de rendre aussi facile, aussi sure et aussi régulière que le comporte l’état actuel de perfection de la chirurgie. Pour atteindre ce but, il fallait revoir l’appareil instrumental, généralement employé, et y apporter quelques modifications assez importantes.
Le cathéter destiné à rendre le canal de Purètre solide, apparent, saillant en quelque sorte et facile à ouvrir, devait fixer d’abord notre attention. Les cathéters ordinaires, trop fortement recourbés et ayant au-delà de leur courbure un prolongement trop considérable, n’étaient pas exactement en rapport avec la direction du conduit qu’ils devaient parcourir et ensuite occuper. Leur volume médiocre, et leur cannelure peu profonde, ne permettaient pas de les distinguer aisément à travers l’épaisseur des parois de l’urètre et des parties molles épargnées en dehors de ce canal. Ces imperfections étaient telles, que plus d’une fois des chirurgiens habiles furent arrêtés lorsqu’il s’agissait de découvrir l’urètre et de l’inciser, ou que le bistouri glissa sur les côtés de la gouttière conductrice, ou la quitta après y être entré, et s’égara dans les tissus énvironnans.
Le cathéter que nous avons fait construire est en tôle d’acier, épaisse; il présente um^ courbure un peu plus prononcée que celle des algalies ordinaires; il est monté sur un manche en ébène, aplati, à surface cannelée, qui n’est pas susceptible de glisser entre les doigts de l’aide chargé de le maintenir. Évidé en avant et en arrière, il présente à sa partie moyenne, vers le milieu de sa courbure, et dans une étendue d’environ deux pouces, un
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rciiiilemeiit qui lui permet de remplir exactement rurètre. Sa cannelure est large, profonde, à hords arrondis, écartés, et pour ainsi dire renversés, de manière à être facilement sentie à travers une épaisseur même considérable de parties molles. Le bec de cet instrument présente une extrémité arrondie, de forme olivaire, qui lui permet de glisser doucement dans l’urètre, d’écarter les parois de ce canal, en les déplissant et en ouvrant la voie à la partie évasée qui lui succède. Enfin, nous avons prolongé en mourant la cannelure de ce cathéter, afin de lui Oter l’arrêt qui la termine ordinairement, et qui retient pai^fois le lithotonie^ de manière à le rendre difficile à dégager
On peut, sans doute, avec un bistouri convexe’, à lame solide et bien évidée, pratiquer convenablement l’incision de toutes les parties extérieures et de Furètre. Cependant, il nous a semblé plus commode d’employer à cet usage un bistouri à lame fixe sur le manche, à extrémité arrondie près de la pointe, et tranchant sur les deux bords. Cet instrument divise plus nettement les tissus, est plus ferme dans la main du chirurgien, et permet, lorsque sa pointe est parvenue dans la rainure du cathéter, d’inciser l’urètre d’arrière en avant, comme d’avant en arrière, sans qu’il soit besoin de l’en sortir pour retourner la lame.
Le lithotome caché de frère Corne, ou le bistouri boutonné suffirait à la rigueur pour inciser les côtés du col de la vessie et la prostate; mais il faudrait introduire à deux repiâses l’instrument, le faire agir en deux fois, ce qui allongerait la durée de ropération, et surtout ne permettrait pas de donner constamment à l’ouverture totale une symétrie parfaite et une étendue égale des deux côtés. Un double lithotome devait remédier à ces graves inconvéuicns; car ses deux lames, écartées’de leur tige commune et déployées dans la vessie, ne pouvaient manquer, en sortant, de faire au col de cet organe et à la prostate une double incision dont il était facile de préciser rigoureusement les limites.
Deux lames, deux bascules et un manche commun, composent les parties principales (ht double lithotome que nous avons appliqué à la taille bilatérale. La tige moyenne, destinée a recevoir, à cacher, à protéger les lames, lorsque l’instrument est fermé, présente sur ses faces une courbure légère propre à embrasser dans sa concavité la partie postérieure de la pros tate et le rectum, tandis que les lames elles-mêmes, également courbées, sortent des l‘ainures latérales de cette tige, afin d’inciser les deux côtés du col de la vessie. Les facettes de hauteur differente, taillées sur le manche du lithotome caché de frère Corne, ne pouvaient être appliquées à notre instrument, puisque deux bascules devaient y trouver à-la-fois un point d’appui semblable. Il a donc fallu rendre ce manche conoïde, arrondi, et, au moyen d’une vis centrale, susceptible, en "s’avançant ou en reculant, de présenter aux bascules des portions plus ou moins évasées de sa circonférence. Des chiffres servent à mesurer les degrés divers de rapprochement ou d’éloignement du manche, et indiquent avec précision les nombres correspondans de lignes d’écartement, que reçoivent les extrémités libres des lames lorsque les bascules appuient sur lui.
Construit d’après ces principes, le lîthotome double réunissait la simplicité du mécanisme à la lacilité dans la manière d’agir. Mais, il laissait quelque chose à desirer relativement à la direction des incisions faites. Celles-ci étaient, en effet, exactement tranversales, et,
(i) riunolie.
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malgré la courbure des lames, marchaient directement vers les brauclies dcsceudautes du pubis. Or, il pouvait arriver que cette portion du bassin fût plus étroite qu’on ne l’avait jiigt; d’abord; il était possilile, en outre, que les lames, écartées de chac[uc côté d’uiic ligue ou deux de plus, sc rapprochassent trop, en divergeant, des rebords des os et, par constapu'ul, des artères honteuses internes. Dans le premier cas, l’incision ne correspondant pas exactement au plus grand écartement du détroit périnéal, le passage ouvert au calcul eût été trop resserré; dans le second, une hémorrhagie grave pouvait se manifester; et, bien que ces aceidens n’eussent pas eneore été observés, il convenait de prévenir toute iiossibilité de leur manifestation, et de rassurer à leur égard les esprits les plus circonspects.
Pour atteindre ce but, il fallait qu’en se séparant de la tige centrale, les lames du lithotome s’abaissassent graduellement, dé manière à diviser les tissus profonds, dans une double direction en dehors et en arrière, ainsi qu’on le fait d’un seul côté dans la taille latéralisée. C’est ce qu’un mécanisme fort simple, imaginé par M. Charrière, un de nos plus liabiles fabrieans d’instrumens de ehirurgie, a permis d’obtenir. En s’écartant, les lames de son lubotome suivent l’inclinaison parabolique d’une tige d’acier placée près de leur articulaUon, et décrivent une courbe régulière de six lignes de rayon, parfaitement suffisante pour la lattv ralisation de la doubleplaie. M. Lasserre, jeune chirurgien, doué d’un esprit ingénieux, s est attaché à vaincre lamêmedifficulté,en disposantes lames du lithotome de telle sorte qu apres s’être écartées dequelques lignes horizontalement, elles s’abaissent et achèventleur ouverture en s’inelinant en bas et en dehors. Ce lithotome agit en deux temps distincts, et exigerait une grande précision pour n’être retiré qu’à mesure que l’on appuierait sur les bascides; tandis que celui de M. Charrière, eomme l’instrument de frère Côme, peut et doit être ouvert d’abord dans la vessie, retiré graduellement avec l’inclinaison des lames et leur degré d’écartement fixés d’abord. C’est celui que nous avons définitivement adopté, et ipii nous semble réunir les conditions les plus désirables. Ajoutons qu’au lieu d’un niaiiclie mobile, susceptible de vaciller dans la main, et de nuire à la sûreté de son action, M. Cliarrière a laissé à celui de son instrument toute sa fixité; mais que deux curseurs, fixes sur la bascule, et faciles à placerau même point, avec l’indication des lignes d’écartement qu’ils permettent, limitent par avanee d’une manière parfaitement invariable la dimension des incisions que Ton se propose de faire
Procédé opératoire. Le malade doit être placé et maintenu comme s’il s’agissait de prallquerla taille latéralisée ordinaire. Nous avions autrefois pensé que le chirurgien pourrait de la main gauche introduire le cathéter dans la vessie, tandis que de la droite il praliquerait les incisions périnéales; mais cette manière d’agir, applieable peut-êtie a la lailh. de frère Jaeques et de frère Côme, ne pouvait être ici recommandée, à raison de la nécessite de tendre très exactement les parties molles, et de guider l’instrument tranchant avec l’indicateur gauche jusque dans la rainure du cathéter.
Cet instrument ayant servi de nouveau à reconnaître et l’existence et le voluine approximatif de la pierre, le chirurgien doit lui donner une direction verticale, sa tige fiiisant avec l’axe du corps un angle droit, et sa courbure devant être plutôt élevée sous
(I) Foyez la planche dernière.
MÉMOIRE SüR L’OPÉRATION DE LA PIERRE.
la i‘oiicavii:é de la symphyse qu’appuyée eu bas el en aFrièi^e du eôté du rectum. Un aide liaJu'Ie el sur doit le maintenir a^ec exactitude dans eette position. Armé du couteau à double tranchant, le chirurgien fait au périnée une incision courbe, transversale, embrassant l’anus de sa concavité, et coupant le raphé à six lignes environ au-devant de cette ouvcilure. La peau, le tissu cellulaire élastique sous-cutané, l’aponévrose périnéale, superlieielle, la poin te antérieure du sphincter externe et la partie postériéuré du bulbe de Furèlre doivent être suecessivement divisés, dans la même étendue, jusqu’à ce qu’on sente dislinetement le cathéter et sa rainure.
Il importe, durant eette partie de l’opératiou, de ne point perdre de vue la direetion de rurètj'e et ses rapports avec l’intestin. L’instrument doit être éloigné avec soin du renfle- UK'nt et de la courhure antérieure de eelni-ci, et marcher suivant le trajet d’une ligne qui s’étcMidrait de l’anus à la flioe antérieure de la vessie et à fhypogastre. Plus d\me fois, sur le cadavre, lehistouri porté trop en arrière, est tombé sur la partie postérieure du triangle iirétro^anal, et a pénétré dans le rectum au lieu d’arriver dans le conduit excréteur de Furine.
La pai‘oi inférieure de Furètre doit être ineisée avec la pointe du bistouri à lame fixe, laquelle étant traucliautc sur ses deux bords, peut aisément, par un léger mouvement de va et vient découvrir la rainure du cathéter dans Fétendue de trois ou quatre lignes. Une remarque également importante se présente au sujet de eette incision : c’est que l’extrémité du bistouri doit rester eachee dans la gouttière de I instrument-eonducteur, afin d’éviter jusqu’à la possibilité de sa déviation en arrière, et de la dénudation ou de l’incision du rectum, qui, au
sommet du triangle, touche presque à la prostate et à Furètre.
Longle du doigt indicateur de la main gauche resté dans la plaie, doit être introduit dans la cannelure du cathéter, et servir de guide au lithotome, dont l’extrémité mousse pénètre sans effort par 1 incision faite. Il eonvient de diriger alors la convexité de la courbure de sa ligeeu l)as, du coté du reetum, afin que sa concavité se couchant sur le cathéter et s’aceommodant a la directiou des parties, ou puisse le faire plus aisément glisser jusqu’à la vess!(‘. l.<i eoutact immédiat bien connu des deux corps métalliques, annonce que le litholome est hieu placé; et le chirurgien, saisissant alors le cathéter de la main gauche, afin de le soulever vers la symphyse du pubis, et d’enfoncer davantage son bec dans le réservoir de
l’iirine, le lithotome y est poussé en même temps.
Leeatliéter doit être retiré aussitôt que la sortie de Furine entre les deux iiistrumens et le eonlact de la pierre annoncent que ce second temps de l’opération est achevé. Le lithotome est ensuite retourné, de manière à présenter en bas sa concavité, et après s’en être servi comme d’une sonde exploratrice, afin de mesurer encore le volume, et de reconnaître le gisement du calcul, le chirurgien Fouvre et le relire avec lenteur, en abaissant graduellement sou manche vers 1 anus jusqu’à ce que ses lames soient entièrement dégagées. On contourne plus exactement de celte manière la saillie du rectum, et l’on évite que les extrémités des bords trauchaus, malgré leur éloignement en dehors, né viennent trop s’approcher de ses jiarois.
U convient, après la sortie du lithotome, de porter dans la vessie le doigt indicateur de la ' mam gauche, afin de mesurer l’étendue des incisions faites, de s’assurer de Fétat desparties^
MÉMOIRE SUR L’OPÉRATION DE LA PIERRE
(ît (le servir, ii son tour, de guide aux tenettes. Cet organe doit ap])nyer eouire la paroi pusl(kieiire de la plaie, et rendre ainsi impossible la déviation, cpielcpiefois observée, (li\s l('n(‘M(*s entre le rectum et le réservoir de Furine.
Il serait difficile d’exprimer combien les manœuvres relatives à la reelierelie, à la |)réliension et à la sortie de la pierre deviennent simples et flieiles apres ce mode d’opéra l ion. Si la production étrangère est très friable, une voie large et courte permet de laver la V(‘ssi(^ à grande eau par le moyen des injections, et d’entraîner au-debors jus(pi’aux débris l(\s plus petits (ju’elle pourrait conserver. Il en est de même dans les cas assez nombia'ux oii plusieurs calculs existant ensemble, les tenettes doivent être réintroduites et les mouvxanens (F(ixtraction renouvelés un plus ou moins grand nombre de fois.
Les details dans lesquels nous sommes entré suffisent pour faire pressentir la supériorilé de la nouvelle manière d’opérer sur celle qui a réuni jusqu’à ce jour la majorité (b^s sulïrages.
