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une tige flexible, elle butte contre le rétrécissement, sans pouvoir le franchir, et d’autre part, si on l’adapte à un mandrin métallique, ou court le risque, en exerçant un certain degré de pression, de déchirer les parois du canal et de faire fausse route.

Par l’emploi de la bougie conductrice, ces difficultés disparaissent et l’exploration peut s’opérer facilement, avec la plus entière sécurité.

On commence par introduire la bougie munie d’un ajutage olivaire. Quand cette bougie est introduite, on visse sur l’ajutage un petit mandrin de métal, puis on pousse le tout jusqu’à ce que l’olive rencontre le rétrécissement. Guidée par la bougie, cette olive ne peut dévier en aucune manière, de sorte que l’on peut sans aucun danger exercer une pression suffisante pour la faire pénétrer dans l’obstacle et le lui faire franchir.

II. — Application de la méthode à ^introduction des sondes métalliques.

Il est dans la pratique des circonstances nombreuses où l’introduction d’une sonde métallique présente de graves difficultés. Celles-ci peuvent tenir, tantôt à des spasmes, ainsi qu on 1 observe si fréquemment dans le jeune âge, tantôt à la tumé-

faction de la prostate, comme on Je voit souvent chez les vieillards, d’autres fois à des fausses routes antérieures, mais surtout à des rétrécissements.

Dans tous ces cas , notre nouvelle méthode est d’un précieux secours. Qu’il s’agisse en effet d’un spasme, d’un gonflement de la prostate, d’une fausse route on d’un rétrécissement, une bougie flexible pourra presque toujours être introduite et cela sans le moindre danger. Puis, aussitôt qu’elle est arrivée dans la vessie, rien n’est plus simple que de visser sur son ajutage une sonde métallique de forme et de volume convenables que l’on fait pénétrer à sa suite.

BII. — Application de la méthode à la dilatation

brusque.

La dilatation brusque de l’urètre peut s’exécuter de trois manières principales : avec la sonde conique, avec la bougie cylindrique de Mayor, avec les instruments mécaniques de Perrève. Notre méthode s’applique à chacun de ces procédés et donne une entière sécurité à leur exécution.

Soucie conique . — On sait a quels dangers redoutables expose le cathétérisme forcé avec la

sonde conique , même quand cet instrument est conduit par les mains les plus habiles. Ces dangers sont tels que le plus grand nombre des praticiens renoncent à en faire usage et préfèrent, dans les cas urgents de rétention d’urine, recourir à la ponction de la vessie.

Or, par l’emploi de la bougie conductrice articulée, tous ces dangers disparaissent, et le cathétérisme s’exécute avec presque autant de sécurité que le cathétérisme simple. Maintenue dans la direction normale par la bougie adaptée à son bec, la sonde conique chemine avec sécurité et pénètre dans la vessie, sans être exposée à labourer le canal ou à s’égarer dans les fausses routes.

Sondes cylindriques de Major „ — Mayor de Lausanne avait imaginé de dilater brusquement les rétrécissements de l’urètre au moyen d’une sonde métallique, d’autant plus grosse, disait-il, que le rétrécissement était plus étroit. Sans discuter ici la valeur de cette méthode exprimée d’une manière si paradoxale, nous devons dire que l’introduction de grosses sondes ou bougies métalliques peut quelquefois rendre des services. Mais cette introduction, généralement beaucoup plus facile et moins dangereuse que celle de la sonde conique , n’en expose pas moins assez souvent à des fausses routes et à des déchirures irrégulières du canal.

La bougie articulée au bec de l’instrument fait

disparaître les principaux de ces inconvénients, et donne surtout une entière sécurité contre les fausses routes.

Dilatateurs mécaniques de Perréve. — La dilatation brusque par les ingénieux instruments de Perréve n’offre pas , à beaucoup près , les mêmes dangers que les procédés précédents , mais aussi, elle exige que l’instrument puisse être introduit dans les parties rétrécies avant qu’on opère la dilatation elle-même. Or, cette introduction ne laisse pas que de présenter souvent de graves difficultés et souvent même exige l’emploi préalable de la dilatation lente et graduée pendant un temps plus ou moins long.

La nouvelle méthode dispense de ce traitement préparatoire et permet l’application immédiate des instruments destinés à la dilatation brusque. Rien n est plus facile en effet que de disposer les instruments de manière à ce qu’ils puissent s’articuler avec l’ajutage de la bougie conductrice et de les conduire, au moyen de cette bougie, jusque dans les rétrécissements.

On peut ainsi pratiquer immédiatement la dilatation brusque et conserver à cette méthode tous ses avantages.

— Application de la méthode à la cautérisation de l’urètre.

La cautérisation de l’urètre est une opération qui, naguère, a joui d’une grande vogue dans le traitement des rétrécissements de l’urètre. Elle est aujourd’hui presque entièrement abandonnée, moins peut-être à cause de son inefficacité qu’à cause de la difficulté de son exécution , et des dangers auxquels expose l’inexactitude de son application.

En lui donnant une précision rigoureuse, la nouvelle méthode contribuera peut-être à la tirer de l’oubli où elle est tombée depuis quelques années. Quoi qu’il en soit, toutes les variétés d’instruments porte-caustiques peuvent s’adapter facilement à la bougie conductrice et être dirigées par elle sur le rétrécissement pour en opérer la cautérisation soit d’avant en arrière, soit de dedans en dehors.

V. — Application <le la méthode à l’incision des rétrécissements.

La méthode d’incision appliquée aux rétrécissements comprend, comme chacun sait, quatre pro-

cédés généraux ou méthodes secondaires, désignées sous les noms : d’incision de dehors en dedans ( Syme) , incision de dedans en dehors ( Maisonneuve), incision d’arrière en avant (Reybard), incision d’avant en arrière (Civiale).

i° Incision de dehors en dedans (Syme). — Un certain nombre de chirurgiens anglais ont adopté, comme méthode usuelle , l’incision de dehors en dedans proposée par Syme , laquelle consiste à introduire préalablement dans l’urètre rétréci un cathéter cannelé très-mince, et à diviser sur ce cathéter toute l’épaisseur des parties molles, en procédant de l’extérieur à l’intérieur. On ne peut nier l’efficacité de cette méthode, mais elle offre aussi de nombreux inconvénients , parmi lesquels se trouve surtout la difficulté de faire pénétrer l’instrument métallique à travers les rétrécissements.

Au moyen de la bougie articulée, cette introduction cesse d’ètre difficile, et, par conséquent, l’opération peut s’exécuter avec toute la sécurité désirable et sans qu’il soit besoin d’employer préalablement la dilatation avec les bougies.

2° Incision de dedans en dehors (Maisonneuve). — Il y a quelques années, j’eus l’honneur d’exposer à l’Académie une nouvelle méthode d’incision des rétrécissements de l’urètre , que je désignai sous le nom d incision de dedans en dehors. L’exécution en

était simple et facile, mais il fallait toujours opérer une dilatation préalable des rétrécissements, afin de pouvoir introduire l'instrument sécateur. La bougie conductrice ne dispense pas de cette dilatation ; mais comme celle-ci peut être exécutée instantanément par l’incision d’avant en arrière, il est facile, en combinant les deux méthodes, d’instituer une opération dont l’exécution est des plus simples et dont les résultats sont vraiment extraordinaires.

3° Incision d’arrière en avant (Reybard). — Cette méthode est celle dont l’exécution réclame le plus impérieusement la dilatation préalable, à cause du volume des instruments sécateurs dont elle exigeait l’emploi.

La bougie conductrice ne détruit pas cette exigence; mais , outre qu’elle rend plus facile et plus sûre l’introduction des instruments, elle permet, comme pour l’incision de dedans en dehors , de combiner cette méthode avec l’incision d’avant en arrière , et d’arriver ainsi à une opération dont la promptitude et la facilité d’exécution ne détruisent en rien l’efficacité.

4° Incision d'avant en arrière (Civiale). — De toutes les méthodes d’incision, celle d’avant en arrière est sans contredit la plus importante. Tandis que, en effet , toutes les autres méthodes sont frappées d’impuissance , tant que les rétrécissements n’ont pas le degré d’ouverture nécessaire pour l’in-

troduction des instruments volumineux quelles exigent, la méthode d’incision d’avant en arrière n’a besoin d’aucune dilatation préalable, et permet, au contraire, de créer instantanément une voie suffisante à l’introduction des instruments destinés aux autres méthodes. Malheureusement, l’exécution de cette précieuse méthode était , jusqu’à présent , entourée de tant d’incertitudes et de dangers que les chirurgiens les plus habiles osaient à peine y avoir recours ; grâce à la bougie conductrice, ces incertitudes et ces dangers ont complètement disparu. C’est là , sans contredit , une des applications les plus heureuses de notre méthode, puisque, ainsi que nous l’exposerons tout à l’heure, c’est elle qui nous a permis de résoudre le problème de la cure radicale et instantanée des rétrécissements de C urètre , sans dilatation préalable ni consécutive. Nous dirons seulement que, pour réaliser pratiquement ce résultat, il nous a fallu modifier tellement les instruments destinés à cette opération, que nous avons fait vraiment une opération toute nouvelle, cpie nous croyons devoir décrire en détail.

Nouveau procédé pour l’urétrotomie d’avant eu

arrière.

Instrument. — Le seul instrument nécessaire pour cette opération se compose d’un tube cannelé

el d’une lame tranchante. Ce tube cannelé, long de 3o centimètres, a de 1 à 3 millimètres de diamètre; il présente près de son extrémité externe un petit anneau qui lui sert de manche, tandis que son extrémité vésicale est munie d’un pas de vis pour s’articuler à l’ajutage de la bougie conductrice. La lame tranchante a la forme d’une demi-ellipse; elle est tranchante sur sa convexité ; son dos est muni d’une arrête qui la retient dans la cannelure du tube;' elle se continue par une de ses pointes avec une tige mince qui glisse dans le tube cannelé, et qui, à son extrémité externe, se termine par un petit manche destiné à la manœuvrer.

L’instrument , ainsi composé , peut être droit ou légèrement courbe à son extrémité vésicale. Dans ce cas , la lame peut être placée du côté de sa concavité ou de sa convexité. Cette dernière forme est celle que je préfère d’habitude.

Manœuvre opératoire. — Pour exécuter l’urétrotomie par ce procédé , le chirurgien introduit d’abord dans l’urètre une bougie conductrice, appropriée au degré d’étroitesse du rétrécissement, et dont l’extrémité externe est munie d’un petit ajutage à peine plus volumineux qu’elle. Ce premier temps s’exécute suivant les règles et avec les précautions ordinaires à cette espèce d’introduction.

Aussitôt que la bougie a pénétré jusque dans la vessie, on visse sur son ajutage l’extrémité vésicale

de l’urétrotome, le plus convenable au cas particulier, puis on le pousse doucement de manière à ce que, guidé par la bougie qui le précède, il franchisse tous les rétrécissements.

On introduit ensuite dans la cannelure du tube la petite lame tranchante, à laquelle on fait parcourir sans hésitation toute la longueur de l’instrument de manière à diviser d’un seul trait tous les rétrécissements.

Ce dernier temps de l’opération est si rapide et si peu douloureux que souvent les malades ne s’en aperçoivent même pas et attendent qu’on l’exécute alors qu’il est déjà terminé. C’est à peine s’il s’écoule quelques gouttes de sang.

Application de la nouvelle méthode à la cure radicale et instantanée de rétrécissements de l’urètre, sans aucune dilatation préalable ni consécutive.

En considérant combien, dans l’état actuel de la science , les rétrécissements de l’urètre sont encore réfractaires à nos moyens thérapeutiques , l’idée d’une guérison radicale et instantanée de ces affections ne pourra certainement paraître au plus grand nombre des praticiens que comme une idée folle ou chimérique. Et cependant, quand on y réfléchit

sérieusement , on voit qu’elle n’est point absolument irréalisable. Bien plus, on voit que chaque jour, et depuis longtemps, elle est réalisée pour quelques-unes au moins de ces affections. En effet, tous les chirurgiens savent avec quelle facilité on peut, d’un coup de bistouri, agrandir d’une manière permanente le méat urinaire accidentellement ou naturellement trop étroit pour admettre les instruments lithotriteurs ou les sondes de quelque volume.

Ils savent qu’il n’est aucunement besoin , pour obtenir ce résultat, d’entretenir l’écartement des lèvres de la plaie au moyen de bougies ou de corps étrangers ; la rétraction des tissus et le passage de l’urine suffisant à cet office. Or, rien ne fait supposer qu’à une certaine profondeur dans l’urètre les choses ne puissent se passer de la même manière,

Déjà même les remarquables travaux de M. Reybard ont démontré que ce fait n’était plus seulement à l’état de supposition, mais bien à l’état de réalité. Ses expériences sur les animaux, ses opérations sur l'homme ont établi que l’incision longitudinale laissait au niveau de l’endroit rétréci une ampliation permanente, et mes recherches propres m’ont prouvé qu’il n’était pas besoin , pour obtenir cet effet, d’entretenir l’écartement des lèvres de la plaie par un corps étranger. Bien plus, elles mont démontré que les accidents, reprochés à la méthode des grandes incisions, étaient dus presque exclusi-

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xement au contact funeste de ces corps étrangers sur les surfaces saignantes.

De sorte donc qu’en réalité, la science possédait déjà le moyen d’obtenir instantanément la cure radicale des rétrécissements de l' urètre.

Mais quand de la science expérimentale on descend à la pratique usuelle, on aperçoit bientôt une foule de circonstances de détail qui devaient s’opposer à la vulgarisation de cette méthode.

D’abord l’exécution de l’opération était entourée de difficultés extrêmes. Les instruments étaient compliqués dans leur structure et dans leur manœuvre; leur aspect seul avait quelque chose d’effrayant pour le malade et pour l’opérateur.

D’une autre part, on n’avait pas suffisamment insisté sur l’inutilité et le danger des bougies, dilatatrices, à la suite de l’opération, de sorte que le mérite de l’instantanéité n’existait plus pour le malade, en même temps que des accidents réels dus à la présence de ces corps dilatants effrayaient le chirurgien. Enfin, et c’est peut-être la principale raison, l’insuffisance des procédés opératoires rendait indispensable un traitement préparatoire fort long et fort pénible , destiné à donner au canal les dimensions nécessaires pour l’introduction des instruments inciseurs.

Il résultait de tous ces motifs que , malgré son efficacité réelle comme méthode curative, l’incision ne remplissait qu’une partie du programme, et celle

précisément à laquelle les malades attachent le moins d’importance.

Mais, du moment que, grâce à la nouvelle méthode de cathétérisme, il nous est possible d’attaquer d’emblée et sans dilatation préalable les rétrécissements les plus étroits , et cela avec autant de sécurité que s’ils étaient placés au méat urinaire, lorsque, d’autre part, les instruments et la manière de s’en servir ont été simplifiés au point de n’exiger aucune étude, aucune habileté spéciale, enfin lorsqu’à ces perfectionnements on joint celui de ne faire aucun traitement dilatateur consécutif, la question se présente immédiatement sous une tout autre face.

Au lieu d’une opération embarrassée d’instruments compliqués et surtout de longs et pénibles traitements préparatoires et consécutifs, on n’a plus qu’une opération simple et rapide, qui peut être tout entière pratiquée en quelques minutes, et qui, permettant l’emploi facile du chloroforme, ne fait éprouver aucune douleur au malade.

Description de l’opération.

Premier temps. — Le malade étant couché, j’introduis dans l’urètre une bougie appropriée au degré d’étroitesse du rétrécissement et dont l’extré-

mité libre est munie d’un petit ajutage à peine plus volumineux qu’elle.

Deuxieme temps. — Aussitôt que la bougie a pénétré jusque dans la vessie, je visse sur son ajutage l’extrémité libre de mon urétrotome cannelé que je pousse ensuite ainsi que la bougie qui le précède jusqu’à ce qu’il ait franchi tous les rétrécissements.

Troisième temps. — J’introduis alors dans la cannelure de mon urétrotome la petite lame tranchante qui en fait partie , et, faisant rapidement parcourir à la lame toute la longueur de la cannelure, j’incise d’un seul trait tous les rétrécissements.

Quatrième temps. — Je retire alors l’urétrotome cannelé, je le dévisse de dessus la bougie, je lui substitue l’ urétrotome caché que j’introduis dès lors sans difficulté.

Cinquième temps. — Puis quand l’urétrotome caché est arrivé à sa destination, je presse sur la bascule qui fait ouvrir la lame et je retire le tout en incisant d un seul trait et profondément tous les rétrécissements.

Sixième temps. — Enfin , pour m’assurer que 1 opération a bien atteint son but, j’introduis dans

l’urètre une bougie métallique du numéro 48 que je retire aussitôt.

Ceci étant fait , je laisse le malade parfaitement tranquille, sans plus jamais lui introduire ni sondes ni bougies.

Immédiatement après cette opération, le malade urine à plein canal et presque sans douleur. La sensation légère de cuisson qui a lieu au moment de l’émission de l’urine , disparaît au bout de quelques jours. Il en est de même du suintement mucoso-purulent qui accompagnait le rétrécissement.

Quant à l’hémorrhagie, elle se borne habituellement à quelques gouttes de sang qui s’arrêtent d’elles-mêmes, au bout de peu d’instants.

Par prudence, j’engage les malades à rester quelques jours au repos, à prendre un bain, des boissons adoucissantes. Mais plusieurs fois j’en ai vu qui ont repris immédiatement leurs habitudes , sans qu’il en soit résulté le moindre inconvénient.