OBSERVATION PREMIÈRE

Anévrysme par transfusion de V artère hîxicliiale , après une saignée,

$ CXV. Fontaine (Etienne-Auguste), d’Argenteuil , departement de^Seine-et-Oise, âgé de 32 ans, d’une constitution robuste et d’un tempérament sanguin, fut atteint, dans les premiers jours du mois de mars 1827, de douleurs à la poitrine. Ce malade avait l’habitude de se faire saigner une où plusieurs fois lorsqu’il ressentait quelque douleurou quelque gène dans la respiration. Il se fit donc pratiquer une saignée et le chirurgien qui fit cette opération ouvrit la veine médiane basilique j mais soit que cette veine fut accolée à Fartère, soit que cette artère fût placée peu profondément, elle fut ouverte et assez largement. Le malade n’éprouva aucune douleur, il ne sentit même pas la piqûre faite à la peau; mais quatre onces de sang étaient a peine écoulées, qu’il tomba en syncope; on lui fit boire un peu d’eau froide et il revint à lui : d’après la déclaration du malade le sang jaillit avec force, lors de la saignée; mais il était noir et ne coulait point par saccade. Le chirurgien comprima légèrement, comme dans une saignée ordinaire. Cependant, aussitôt après, le malade se plaignit d’ètre trop serré, et fit desserrer le bandage; il se coucha, et au bout d’une heure il s^aperçut que son bras gonflait, devenait noir et très-douloureux. Les douleurs prirent, de plus en plus, de la vivacité, et, pour les calmer, on appliqua 24 sangsues, en trois fois, et l’on fit prendre des bains locaux. Le malade sentit alors des battemens assez forts , dans le pli du coude, pour lesquels il vint à l’Hôtel-Dieu de Paris, le 18 du mois de mai 1827. Nous reconnûmes l’existence d’un anévrysme faux et d’un anévrysme variqueux, caractérisés par une tumeur située dans le point correspondant à la piqûre, une

ANÉVRYSMES. I i 3

dilatation des veines du bras et de l’avant-bras, des pulsations isochrones à celles du pouls dans la tumeur et dans les veines voisines, avec un frémissement particulier sous le doigt et un bruit que les Latins rendaient par le mot susurras, ne laissèrent pas de doute sur la nature du mal. La compression de l’artère , audessus de la tumeur, faisait cesser les pulsations et le bruissement; la compression au-dessous de le tumeur n’apportait pas de diffe'renoe sensible dans le volume de la tumeur et ne suspendait pas les pulsations et le bruit, mais diminuait un peu la grosseur des veines de l’avant-bras. Tout le membre était engourdi, et le malade ne pouvait pas s’en servir. Nous comprimâmes provisoirement la tumeur avec des compresses trempées dans de l’eau vége'to-minérale et un bandage roulé. Enfin, l’opération juge'e indispensable, nous nous disposâmes à la faire. Deux méthodes se présentèrent: la nouvelle et l’ancienne; la nouvelle, c’est-à-dire celle qui consiste à lier l’artère au-dessus de la tumeur, fut préférée. Lemaladeélant convenablementdisposé, nous incisâmes la peau, puis le tissu cellulaire couche par couche, en suivant le bord interne du muscle biceps. L’artère ayant été mise à nu, fut l’embrassée par une ligature double, et nous serrâmes une de ces ligatures : cctle constriction ne fit éprouver au malade qu’une douleur peu vive, et, cette première douleur passée, il se crut parfaitement guéri, car il ne souftrait plus; aucune pulsation ne se faisait sentir dans la tumeur ; les artères de l’avant-bras ne battaient point, et les veines avaient diminue très-sensiblement de volume; enfin, pendant plusieurs jours, nous crûmes avoir réussi,* et nous ne craignîmes plus que les hémorrhagies consécutives, lors de la chute de la ligature : elles ne survinrent pas. Cependant les battemens se firent bientôt sentir de nouveau ; la tumeur reprit son volume; les pulsations devinrent de plus en plus marquées; la distension des veines du membre, le bruissement reparurent, enfin tous les symptômes de l’anévrysme variqueux et de l’anévrysme faux consécutif, se manifestèrent comme auparavant, et nous vîmes alors, que

nous serions obliges de pratiquer une nouvelle operation. Cependant nous fîmes comprimer le bras dans toute son ëtendue, et ce membre fut couvert de cataplasmes ëmolliens.Nous fumes, à celle époque, charges, par intérim, de diriger la clinique de perfectionnement delà Faculté de médecine, et, quittant notre service de l’Hôtel- Dieu, nous priâmes M. Dupuytren de traiter ce malade; mais, pensant que ce cas pourrait intéresser les élèves qui assistaient à nos leçons, il eut la bonté de le faire transporter, de l’Hôtel-Dieu, dans les salles de clinique de la Faculté de médecine. Alors on voyait dans la région du pli du bras une tumeur assez dure, irrégulière, circonscrite, présentant des pulsations très-fortes,, surtout à la partie interne, quoique la piqûre de la saignée fût plus en dehors, étant accompagnée de la dilatation des veines voisines et principalement des veines situées au-dessus de la piqûre, et qui faisaient entendre le bruissement dont nous avons déjà parlé. On continua l’usage des cataplasmes jusqu’au jour choisi pour l’opération.

Ayant fait venir le malade dans l’amphithéâtre, nous le fîmes placer sur un lit, le bras élevé et dans l’extension. Alors deux indications se présentèrent, savoir : si on inciserait sur le lieu où lesbattemens se faisaient sentir avec le plus de force, ou bien si l’on inciserait sur le Heu meme où la saignée avait été pratiquée; ce dernier procédé eut la préférence. Après avoir fait comprimer l’artère brachiale, nous fîmes une incision un peu oblique de dedans en dehors , sur la piqûre de la saignée. Nous coupâmes , couche par couche, les parties molle§, et nous parvînmes jusqu’au sac anévrysmal, que nous fendîmes pour extraire une grande quantité de sang coagulé. Le sac étant vide, on aperçut, au fond de la plaie, l’artère accolée à la veine; cette artère présentait à sa partie antérieure,- une ouverture assez large pour permettre l’introduction d’une plume à écrire. Cette ouverture communiquait, d’une part, avec une cavité dont les parois étaient formées par le tissu cellulaire condensé^ et dont l’intérieur

ANÉVRYSMES.

contenait du sang coagule: c’était le sac anévrysmal ; d’autre part l’artère, accolee à la veine, laissait sortir, dans chaque sistole, du sang rouge, par une ouverture que la lancette avait faite 'a ce vaisseau en même temps qu’à la veine, et l’on voyait ce sang s’introduire en partie dans la veine et en partie dans la poche anévrysmale. Dans chaque diastole, du sang sortait par la veine et pénétrait dans l’ouverture accidentelle de l’artère. Il existait donc un véritable échange entre les deux vaisseaux. Nous fimes remarquer ces phénomènes aux élèves; après quoi nous passâmes une sonde cannelée sous l’artère, ’en l’isolant des nerfs et des veines , et, à l’aide d’un stylet aiguillé, nous parvînmes à embrasser le bout supérieur par deux ligatures. Pour nous assurer que c’était bien l’artère que nous tenions dans ces anses de fd, nous fîmes cesser la compression ; aussitôt on vit le sang couler, et c’était du sang rouge, manifestement artériel : sans doute ce sang, sortant par le bout supérieur, venait des branches anastomotiques en arcades qui sont, comme on le sait, très-nombreuses autour de l’articulation huméro-cubitale. Alors, nous serrâmes la ligature du bout supérieur; nous mîmes ensuite une autre ligature sur le bout inférieur, c’est-à-dire au-dessous de la tumeur anévrysmale, et, pour prouver que le sang revenait par cette extrémité, nous fîmes, avant de serrer la ligature, suspendre momentanément la compression de l’artère^humérale ; l’on vit le sang couler de nouveaux et provenir de la partie inférieure du vaisseau, car l’artère était liée au-dessus de la tumeur. Cette ligature faite, le sang ne parut plus, et les artères cubitale et radiale cessèrent de battre. On introduisit dans la plaie quelques bourdonnets de charpie, on rapprocha ensuite les bords de celte plaie avec des bandelettes agglutinatives, modérément serrées, puis on pansa simplement. Le malade fut reconduit à son lit, le bras placé sur des coussins; on mit des sachets de sable chaud pour entretenir la température de la main. Il se plaignit de douleurs dans le bras, surtout

]l6 ANÉVRYSMES.

à la face dorsale : cette partie était tumefiëe assez fortement ; les doigts avaient perdu leur sensibilité; la peau conservait sa couleur et sa température ; et même le bras offrait une augmentation de chaleur que le membre du côté opposé ne présentait pas. On couvrit la main de cataplasmes de farine de graine de lin et d’eau de guimauve. Le soir, même état ; le 2® jour, même état. Le 3® jour, on lève l’appareil; on retire la charpie de la plaie ; le malade ne se plaint d’aucune douleur ; on panse simplement. Le 5® jour, le malade dit ressentir des douleurs assez vives à la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras; nous examinâmes et nous reconnûmes un petit foyer purulent, que nous vidâmes en exerçant une légère compression. Nous finies couvrir le point douloureux , qui présentait aussi un peu d’empâtement, d’un cataplasme émollient, et les bandelettes agglutinatives furent serrées plus fortement. Les ligatures étaient toujours dans l’angle supérieur de la plaie. Le 7® jour, celte plaie était belle, couverte de bourgeons charnus. Le q® jour, en touchant les ligatures, elles tombèrent. Jusqu’au i5® jour, le même régime fut continue et le malade ]irit de la limonade. Le 16e jour, on sentit des pulsations dans l’artère radiale. La sensibilité de la main avait reparu. Le 17® jour, le malade était on ne peut mieux; il remuait les doigts assez facilement : il se leva dans la journée. On augmenta peu à peu la quantité de ses alimens. Les bourgeons charnus de la plaie étaient au niveau de la peau. Cet homme sortit, bientôt après, de l’hôpital complètement guéri; cependant, les mouvemens de l’avant-bras et des doigts n’étaient pas encore parfaitement libres. Il revint nous voir au bout d’un mois ; il portait encore son bras en écharpe, mais il recouvra , au bout de quelques semaines, tous les mouvemens du bras et de la main, et put reprendre, à Argenleuil, les exercices de la profession de boulanger : maintenant, il ne parait plus se souvenir de sa blessure.

^CXVI. La nature des accidens, les caractères principaux de

ANÉVRYSlVlES. II7

la maladie, se présentent ici comme dans la plupart des cas; cependant, il existait une double lésion, un anévrysme circonscrit et un anévrysme variqueux ; les deux affections cessent, pendant quelque temps, par la ligature de l’artère humérale, d’après la méthode de Hunter, c’est-à-dire par une ligature au-dessus de la tumeur, et la guérison n’est que temporaire... Pourquoi ? c’est que l’ouverture* de l’artère était presque transversale, et les expériences sur les animaux ont démontré que, dans ces circonstances , sans doute par l’action des fibres de la membrane moyenne des artères, la plaie reste béante bien plus longuement que dans les autres blessures. De plus, l’accollement de l’artère à la veine, le passage du sang de l’une dans l’autre, la dilatation qui résultait, dans les deux genres de vaisseaux, de ce passage pendaut plus de deux mois, enfin la cicatrisation des bords des plaies des vaisseaux, devaient entretenir l’ouverture traumatique béante et la maintenir constamment libre à l’accès du sang, qui pressait de l’artère dans la veine et réciproquement.

$ CXVlI.Dans les anévrysmes variqueux, il ne se forme pas de caillots sur les ouvertures de communication (îes vaisseaux, comme dans le cas d’anévrysmes faux primitifs ou consécutifs. Si un peu de sang revient par le bout inférieur du vaisseau, et c’est ce qui a toujours lieu, comme l’a très-bien observé Hogdson , ce liq uide rencontrant des voies ouvertes pourson passage, celles de communication de l’artèreavec la veine,aplus de facilité pour reproduire la maladie, que s’il arrivait dans un sac déjà , en grande partie, rempli par des caillots et sans issue au-delà.

^ CXVIII. Cette disposition à la récidive sera d’autant plus grande, que la maladie sera plus ancienne ; car on peut supposer que si l’accident est récent, la ligature s’opposant au retour du sang, les bords des plaies des vaisseaux seront dans des conditions plus favorables à la réunion que si l’anévrysme variqueux est ancien. Dans cette dernière circonstance , les lèvres des plaies faites aux vaisseaux par la lancette

AKÉVRYSHIES.

sei’ont cicatrisées, ces vaisseaux auront été dilatés par l’échange continuel et déjà ancien du sang d’un vaisseau dans l’autre, et le sang pourra , en revenant par le bout inférieur de l’artère, rétablir avec facilité la maladie primitive.

§ CXIX. Mais nous avons observé que le sang, lors de la seconde opération, provenait de la partie de l’artère située au-dessus de la plaie et de la partie du meme vaisseau située au-dessous delà lésion traumatique. On ne peut expliquer ce phénomène, nous le répétons, que par l’existence d’une arcade artérielle anastomotique entre le bout inférieur et la partie du vaisseau située au-dessus de la première ligature dans l’opération faite auparavant et suivant la méthode d’Anel. Si les battemens dans la tumeur, si le susurras de l’anévrysme variqueux et toute pulsation dans les artères radicale et cubitale n’eussent pas cessé après la première ligature, on pourrait croire que l’écoulement du sang par ce bout supérieur, c’est-à-dire par la portion du vaisseau située au-dessus de la blessure, tenait à ce -que le tronc vasculaire sur lequel la lésion existait, n’avait pas été lié lors de la première opération , mais avant de serrer définitivement l’anse de fil, on avait vu les pulsations alternativement cesser et reparaître lorsqu’on plaçait l’artère entre le doigt et la ligature, ou qu’on retirait le doigt. La guérison a paru exister pendant quelques jours, et cette circonstance suffit pour détruire toute incertitude à l’égard du vaisseau embrassé par la première ligature.

$ CXX. Concluonsde ce fait i° qu’il est des cas d’anévrysmes variqueux pour lesquels la ligature de l’artère estindiquée; 2° que cette ligature peut être faite sans danger; S'’ que, si la tumeur anévrysmale a déjà quelques mois d’existence , la méthode de Hunter ne peut pas être employée sans exposer le malade à l’inconvénient de la récidive de son mal; 4° que* la méthode ancienne doit avoir la préférence.'

ANÉVRYSMES.

iig