OBSERVATION DEUXIEME

Anévrysme par transfusion de V artère brachiale y suite d’une saignée.

^ CXXI. Le nomme Potier ( Julien), âge de 22 ans, sabotier, entra à l’Hotel-Dieu, pour une blessure de l’artère brachiale, faite huit jours auparavant, dans une saigne'e pratiquée sur la veine médiane basilique. La couleur vermeille du sang, son jet par saccades, la difficulté d’en arrêter l’écoulement, firent reconnaître la nature de l’accident, et l’on exerça sur l’ouverture meme du vaisseau, une compression très-forte. Les jours suivans, le bras et l’avant-bras se tuméfièrent, devinrent douloureux, un phlegmon se développa autour de la piqûre: c’est alors que le malade fiit envoyé a l’Hôtel-Dieu. Il présentait l’état suivant: le bras et l’avant-bras étaient rouges, tuméfiés, douloureux. A l’endroit de la piqûre existait une tumeur phlegmoneuse offrant une fluctuation manifeste et des mouvemens d’expansion et de resserrement isochrones aux battemens du cœurjon sentait, en outre, un bruissement très-rem a rcjuable, que l’on reconnut être produit par le passage du sang d’une artère dans une veine : le reste du membre conservait sa chaleur ordinaire. Nous pensâmes qu’il n’y avait pas d’autre parti à prendre que de faire la ligature de l’artère ; mais nous jugeâmes ne pas devoir la pratiquer sur l’endroit même' du mal, dans la crainte qu’en plaçant des fils sur une artère enflammée, ils ne coupassent trop promptement ce vaisseam D’après ces raisons, l’opération fut pratiquée suivant la méthode d’Anel.

Une incision de deux pouces étant faite à la partie interne et supérieure du bras, l’artère fut mise h nu et isolée. Une ligature passée sous elle â l’aide d’un stylet aiguillé, fut serrée sans que le malade sentit la moindre douleur. Aussitôt les battemens ces-

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sèrent clans la tumeur, et l’artère radiale n’offrit plus de pulsations. La plaie fut pansée simplement.

Le lendemain, le malade se plaignit de palpitations, accident auquel il e'tait sujet et pour lequel avait e'te' pratiquée la saignée malheureuse : du reste, il était fort bien. Le membre resta chaud etconserva sa sensibilité et sa myotilité ordinaires^ lesbattemens disparurent dans la tumeur. (20 sangsues à l’anus.)

Le 3® jour, l’inflammation phlegmon euse du pli du bras était notablement diminuée. Cependant, on sentit, de nouveau, dans la tumeur, du bruissement et de légères pulsations.

Le 5® jour, l’inflammation est tout- à-fait dissipée; les battemens sont plus forts; mais on ne sent plus de bruissement.

Le 8® jour les battemens sont aussi forts qu’avant l’opération ; un caillot bouche l’ouverture de la saignée, non encore cicatrisée.

Le 9® jour, en levant l’appareil, ce caillot tombe; du sang artériel coule en jet et par saccades. On arrête cet écoulement en comprimant les artères collatérales, dont le calibre est déjà fort augmenté. Il était dès lors évident que le sang était rapporté dans la tumeur, au moyen de ces artères; il fallut se décider à pratiquer une seconde opération, et à comprendre entre deux ligatures l’ouverture faite à l’artère par la lancette.

Pendant qu’un aide comprimait”, avec ses doigts, l’artère axillaire dans le creux de l’aisselle, -on agrandit en haut et en bas l’ouverture de la saignée, et on ouvrit ainsi la poche anévrysmale; on la vida du sang coagulé dont elle était remplie, et on parvint à découvrir l’artère. On fit lever la compression, et on vit aussitôt du sang jaillir par une petite fente longitudinale sivtuée sous le milieu d^l’artère. Une sonde cannelée recourbée fut passée derrière l’artère; dans sa cannelure un stylet aiguillé conduisit deux ligatures, dont Tune fut placée et serrée au-dessus de Touverture anévrysmale, et l’autre au-dessous : la compression levée, il ne s’écoula pas une goutte de sang. Tout était terminé lorsqu’on s’aperçut d’un accident qu’il est assez difficile

ANÉVRYSAIES.

d’expliquer : une palette environ de sang s’ëtait ëcoulëe par la plaie de la première ligature; celle-ci était tombée. Une légère compression exerce'e avec les doigts, au-dessus de la clavicule, fit cesser toul-à-fait l’ëcoulement du sang. On suspendit la compression au bout de quelques minutes, et l’hemorrhagle ne reparut pas. Une heure après, il ne s’ëtait pas ëcoulë une seule goutte de sang. On se contenta d’établir une compression modërëe dans le creux de l’aisselle. On leva l’appareil compressif; on pansa simplement la plaie du coude : depuis ce jour il ne survint aucun accident.Les deux ligatures tombèrent le 9® jour de leur application. La plaie se rétrécit de jouren jour, et le maladesorlit de riîôpital tout-'a-fait guëri trente-deux jours après son entrée. '

Potier étant revenu à l’Hôtel-Dieu, au bout d’un an environ, pour une maladie étrangère à son anévrysme, nous avons constaté son état.

Le membre thoracique du côté opéré ne différait en rien de l’autre bras ; il conservait la meme chaleur', la même énergie musculaire. Potier nous dit avoir repris son travail quelques jours après sa sortie de l’hôpital, et l’avoir toujours continué sans jamais avoir éprouvé de douleurs. En suivant avec les doigts les battemens de l’artère axillaire depuis le commencement du creux de l’aisselle, on sentait qu’il se continuait dans le trajet ordinaire de l’artère brachiale, le long du bord interne du muscle biceps, jusqu’au niveau de l’extrémité supérieure de la cicatrice de la première plaie, c’est-à-dire jusqu’au quart supérieur du bras; ensuite l’artère se déviait insensiblement et sans aucune interruption, vers la partie postérieure du bras, où elle se continuait en ligne directe jusque vers la tubérosité interne de Phumérus, où elle se divisait en plusieurs branches; de sorte que l’artère collatérale interne paraissait remplacer l’artère brachiale, au tronc de laquelle elle fait suite, et dont elle avait acquis, à peu près, le volume. Les battemens de l’artère collatérale externe se faisaient aussi sentir audehors du bras,

ANÉVRYSMES.

mais beaucoup moins fortement et d’unemanière moins distincte, à cause de la situation plus profonde de l’artère. On sentait trèsbien lesbattemens de la radiale, beaucoup moins forts que ceux de Fartère de l’autre côte; on ne pouvait pas distinguer ceux de l’artère cubitale.

§ CXXXIX. Un fait de la nature de celui-ci démontre que l’indication déplacer deux bgatures sur une artère, dans les cas d’anévrysmes variqueux , ne paraît ^as offrir d’exception.

Certes, la formation d’un érysipèle phlegmoneux dans les tissus correspondans à la lésion des vaisseaux, la part que ces vaisseaux devaient prendre à l’état pblegmasique, leur résistance rendue moindre par cette circonstance et la crainte de voir la ligature couper promptement l’artère, jointes aux difficultés d’opérer au milieu de tissus enflammés et d’y chercher un vaisseau, légitimaient suffisamment la conduite tenue en pareille occurrence 5 d’autre part, l’anévrysme était récent, les branches artérielles, au dessous de la tumeur, n’étaient pas encore dilatées par le passage du sang veineux dans le tronc artériel; la tonicité de ces vaisseaux et des tissus du bras n’était pas affaiblie, et la cicatrisation de l’artère et de la veine n’était pas encore assez solidement établie pour ne pas laisser espérer l’oblitération convenable de ces plaies, lorsque le sang n’y aborderait plus; et cependant il a fallu en revenir au principe, et placer une seconde ligature, c’est-'a-dire embrasser l’artère au dessous de l’anévrysme variqueux.

$ CXL. On dira peut-être qu’il faut attribuer le retour du sang par le bout inférieur à l’afflux plus considérable de ce liquide dans des parties enflammées, et que conséquemment la circulation, rendue plus active, disposait davantage au retour de l’hémorrhagie. Nous répondrons àcette objection d’une physiologie un peu spéculative, par un raisonnement dumême genre, c’est que, dans les parties enflammées, il y a une sécrétion bien plus abondante de lympbe plastique, et conséquemment une plus grande disposition à l’adhérence des parois vasculaires ou à l’oblitération des canaux sanguins.

ANÉVRYSMES.

Le retour du sang vers le milieu de l’anëvrysmc doit surtout être attribue ici à une anomalie dans la disposition des vaisseaux, et les anatomistes savent que l’artère hume'rale offre de nombreuses variétés dans son mode de bifurcation et de distribution de ses branches. M. Tiedemann a représenté quelques unes de ces variétés. 11 importe donc, avant de se décider à faire l’opération de l’anévrysme au bras, en suivant la méthode d’Anel, de chercher à reconnaître la disposition de l’artère brachiale et de ses principales branches. Des notions d’anatomie fort ordinaires, et un peu d’habitude et de soin dans l’exploration, suffisent pour obtenir les résultats désirés.

TROISIEME OBSERVATION

Anévjysme par trans fusion à la parlio supérleu7'e et interne du bras.

^CXLI. LouisF.,àgé de 2 2 ans, d’un tempérament sanguin, pléthorique, négociant àSédan, vint à Paris, en i8i4, pour se faire traiter d’une tumeur qu’il portait à la partie interne et supérieure du bras gauche. Deux ans auparavant (septembre 1812) il s’était fait une blessure au bras avec un poinçon, en voulant percer une plancliette. L’instrument vint frapper le bras et intéresser la veine et l’artère brachiales. Un écoulement considérable de sang ht penser qu’un vaisseau sanguin avait été blessé. Cependant la plaie, sur laquelle on exerça une compression assez forte, se cicatrisa, et toutes les inquiétudes se dissipèrent. Six semaines après l’accident, le malade s’aperçut d’un battement extraordinaire et d’un bruissement particulier à l’endroit de la cicatrice. L’absence de tout autre symptôme alarmant, et l’avis d’un médecin qui lui conseilla de ne pas songer à sa maladie, et de se servir de son bras comme à l’ordinaire , firent qu’il se tint tranquille sur son état jusques au mois de mai i8i4. A cette époque il se forma, sous la cicatrice, une tumeur assez considérable, molle, présentant à son centre des battemens isochrones à ceux

ANEVRYSMES.

du pouls et LUI susurras qui s’étendait assez loin, non seulement dans la tumeur, mais encore dans la veine voisine, qui, comme toutes les autres veines de ce bras, se trouvait dilatée, surtout lorsque le malade avait le membre pendant. Si la main était ëlevee, la tumeur devenait plus molle, le bruissement moins considérable; si l’on comprimait l’artère au dessus de la tumeur, celle-ci disparaissait; elle n’augmenlait pas quand l’artère était comprimée au dessous. Le malade se servait toujours bien de son bras, il n’éprouvait aucune douleur, mais un engourdissement habituel. Le chirurgien qui le vit à cette époque recounut de suite l’existence d’un anévrysme variqueux ; il proposa l’opération et le malade l’accepta : elle fut pratiquée le 8 juillet 18 14, suivant la méthode de Hunier, et elle fut exécutée avec une promptitude, une précision et une simplicité dignes de l’habileté de l’opérateur (1). L’artère, isolée de toutes les parties voisines, fut seiüe comprise dans la ligature; les baltemens et le bruissement cessèrent aussitôt et complètement : une seconde ligature au dessous de la blessure de l’artère ne parut pas nécessaire. Peu après l’opération, le membre devint froid et insensible, et malgré tout ce qu’on put faire, les doigts ne recouvrèrent ni leur sensibilité ni leur chaleur antérieures; bientôt ils furent entraînés dans la flexion, et on ne les redressait qu’avec beaucoup de peine. Le 4® jour, il y eut une légère hémorrhagie, elle cessa dès que l’appareil fut levé. Le i3® jour , les ligatures tom bèrent. Bientôt on commença à sentir un léger bruissement à l’endroit de l’ancienne tumeur; plus tard ce bruissement et ce battement augmentèrent. On exerça, pendant long-temps , une compression assez forte, dont les effets furent a peu près nuis. La main privée de mouvement se renversa sur l’avant-bras, et les doigts se fléchirent. Ces accidens ne pouvaient être imputés à la ligature d’un tronc nerveux; car on avait la certitude de n’avoir embrassé que l’artère dans l’anse de la ligature, et comme

(i) Par M. Dupuytren , et je l’aidaîs dans celte ope'ratian..

ANÉVRYSMES. îsS

j’aidai la personne qui fit cette operation d’ane'vrysme, je puis affirmer que l’artère' seule fut liee. La réapparition de la tumeur avec tous les symptômes anterieurs ^ la dilatation considérable de toutes les veines du membre, indi quèrent le retour du mal, retour qu’on ne peut expliquer que par l’abord du sang jjar les vaisseaux situes au-dessous de la lésion de Fartère, et principalement par le bout inférieur de l’artère considérablement dilaté.

L’indication était ici claire et facile à saisir; il fallait placer, peu après sa récidive, une seconde ligature au-dessous de la tumeur, faire ainsi l’opération en deux temps, et l’on aurait obtenu des résultats semblables à ceux de l’opération pratiquée sur Fontaine; seulement le rétablissement aurait été plus long, parce que la maladie était plus ancienne; mais le malade se refusa à cette seconde opération; il appela d’autres conseils , et plus tard l’on ne craignit pas de sacrifier le membre que la maladie pouvait continuera rendre inutile, mais qui n’exposait le sujet à aucun danger. On soumit le malade, en retranchant le bras,, à toutes les chances défavorables d’une amputation. L’examen des parties fit reconnaître un anévrysme variqueux, une dilatation considérable de toutes les veines du membre, avec épaississement de leurs parois et une dilatation du bout inférieur de l’artère devenue flexueuse et ressemblant bien jdIus à une veine variqueuse qu’à un conduit artériel.

§ CXLTI. Par cette observation, on voit encore que, dans lesanévrysmes varic£ueux qui existent depuis plusieurs années, l’opération par la ligature de l’artère ne donne plus le meme espoir de réussite que lorsque la maladie est récente, et que surtout la méthode deHunter n’est pas applicable. Enfin, cette observation démontre la dilatation de l’artère, dilatation qui est constante et que nous attribuons à l’entrée du sang veineux dans le tube artériel au-dessous de la blessure.

ANÉVRYSMDS.