OBSERVATION QUATRIEME

Anévrysme par transfusion de l’artère et de la veine crurales gauches.

^ CXLIII. Doiiarat (Baptiste), âge' de vingt-deux ans, bien constitue et ayant toujours joui d’une santé' parfaite, cordonnier, était depuis quelque temps ouvrier dans une manufacture de porcelaine. Le 26 octobre 1826, étant encore cordonnier, il était assis et un tranchet était placé en travers sur son tablier’ de basane et entre les deux cuisses. La pointe de l’instrument était tournée du côté gauche. Un de ses^cama rades jouant avec lui et voulant lui prendre quelque chose qu’il avait dans les mains, Douarat fît un effort pour résister et en meme temps il rapprocha vivement les cuissesj aussitôt la pointe du tranchet fut poussée vers le membre correspondant et pénétra â la partie interne de la cuisse, à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur, juste à l’endroit où se trouve la gaine aponévrotique formée par les expansions des trois muscles adducteurs, dans laquelle s’engagent les vaisseax cruraux. D’après le rapport du malade, le tranchet entra de deux pouces dans les chairs. Aussitôt l’instrument fut retiré, le sang s’échappa en trèsgrande abondance, et le malade perdit connaissance. Un chirurgien appelé arrêta l’hémorrhagie à l’aide d’un bandage fortement serré qu’il appliqua autour du membre, et le laissa en place pendant trois jours, si nous ajoutons foi au rapport du malade. Au bout de ce temps, le pansement fut renouvelé, l’hémorrhagie était arretée. Ls blessé garda le lit pendant deux mois et demi, et ce ne fut qu’alors que la plaie extérieure fut parfaitement guérie. Le malade nous a dit que dès le premier pansement il avait senti un bruit à l’endroit de la blessure et qu’il éprouvait un fourmillement dans le membre. Lorsqu’il se crut rétabli, il voulait reprendre son état de cordonnier, mais il en fut fatigué, et se fîPouvrier en porcelaine. Il souffrait davantage le

soir, lorsqu’il était fatigue, que le matin. Jusqu’à son entrée à l’hôpital, il ne prit que six douches d’eau froide, et fit des fomentations avec du vin chaud sucre. Enfin il entraà FHôtel- Dieule 27 avril 1826, où il offrit les symptômes suivans: membre inferieur gauche plus volumineux dans sa totalité que celui du côte droit; veines de la jambe dilatées et variqueuses; deux petites ulcérations existaient depuis quinze jours seulement à la partie interne de la cuisse gauche, vers la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen; on remarquait une cicatrice d’un pouce environ, oblique d’arrière en avant et de dedans en dehors. A cet endroit existait une tumeur profondément située et du volume d’une noix, avec un battement visible à l’œil. On sentait, en appliquant la main, un bruissement, un susurras analogue au bruit que fait entendre un rouet à filer ou une corde qui vibre sous le doigt, etc. i il était alternativement plus fort et plus faible et parfaitement isochrone aux battemens du cœur ; on l’entendait d’une manière bien distincte avec le stéthoscope ou avec le cornet acoustique. Ce bruit était sensible dans toute l’étendue de l’artère crurale, jusqu’à l’aine. Au-dessous de la tumeur il n’était pas aussi distinct, cependant il se sentait encore dans les veines dilatées de la jambe. Si on comprimait l’artère crurale au-dessus de la tumeur , on faisait cesser toute espèce de battement, tandis qu’en comprimant au-dessous, on augmentait au contraire les battemens et le bruit; mais si l’on exerçait la compression environ à un pouce au- dessous de la tumeur, et que cette compression ne portât que dans le point où paraissait être la veine crurale, alors on arrêtait le bruit sans faire cesser le battement de l’artère, dans laquelle on ne distinguait plus aucun bruissement..

Le malade déclarait éprouver de la douleur en se levant; il souffrait moins après avoir un peu marché, et la douleur était surtout très-forte s’il se fatiguait. Le sommeil et l’appétit étaient

bonsj quelquefois il éprouvait de lace'phalalgle et des Latlemens de cœur; le pouls était plein et développe.

Le 27 avril, on fit une saignée de trois palettes et les plaies de la jambe furent pansées très-simplement; on prescrivit du petitlait pour boisson et le quart de portion pour alimens.

Le 28 avril, le malade avait moins de céphalalgie, se trouvait bien et n’avait plus de battemens de cœur; le diagnostic de la maladie fut facile; car il paraissait évident que c’était un anévrysme variqueux de la veine et de l’artère cru'rales; il semblait évident aussi qu’il fallait opérer le malade.

MM. Dupuytren, Sanson et moi, après avoir examiné plusieurs fois le malade, après avoir considéré le trajet de l’artère et de la veine crurales, nous restâmes encore incertains s’il convenait de pratiquer la ligature au-dessus et au-dessous de la tumeur, ou bien s’il fallait seulement lier ce vaisseau au-dessus. Enfin, après avoir pesé les avantages et les inconvéniens de chaque méthode opératoire , le chirurgien en chef proposa de pratiquer d’abord une ligature au-dessus de la tumeur, et de voir ce qui arriverait, avant d’en placer une au-dessous de l’anévrysme.

Le 4 mai, le malade eut un peu de fièvre; il se tourmentait de l’opération; son pouls était fort et développé : on lui pratiqua une saignée.

Le 5, il était mieux et souffrait moins de la jambe. (Diète.)

Le 6, la jambe gauche était tendue et douloureuse,'' et l’on y aperçut une rougeur vive. (Cataplasmes.)

Le 7, même état : on employa les résolutifs sur la jambe. Les jours suivans on tint le malade au bouillon; on continua d’appliquer des résolutifs, la tuméfaction et la douleur diminuèrent peu à peu; enfin le malade était sans fièvre, il avait du sommeil, de l’appétit. Le 17" mai, il fut décidé que l’opération serait pratiquée, et M. Dupuytren se disposa à l’exécuter. On plaça le malade sur un lit, étendu sur le dos, la cuisse gauche renversée

ÀNJiVRYSBIES.

sur son côté externe, la jambe fléchie sur la cuisse : un aide comprima l’artère crurale sur le pubis. L’opérateur fit une incision de trois pouces environ, allant depuis un peu au dessus de la tumeur, le long du bord interne du muscle couturier, jusc|u’au milieu de l’espace qui s’étend de ce faisceau charnu au muscle grêle interne ; la peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose furent divisés; îe bord interne du muscle couturier fut mis à découvert, puis relevé, et au dessous on découvrit la gaine aponévrotique c^ui renferme les vaisseaux cruraux; elle fut ouverte avec précaution et les vaisseaux furent mis a nu; les branches veineuses et artérielles qui environnent l’artère et la veine étaient fort dilatées et fournissaient beaucoup de sang. Une sonde cannelée futpassée sous l’artère, dont on fit la ligature. Cependant la plaie continuait à se remplir de sang; alors M. Dupuytrenfltune compression au-dessous delà plaie, et le sang cessa de couler. On crut reconnaître par là que le sang venait de la veine. On plaça une seconde ligature à quelques lignes au dessous de la première; elle fut serrée, et le sang s’arrêta, ou ne coula plus qu’en petite quantité; il parut être du sang veineux. Au moment où la seconde ligature fut serrée, le malade se plaignit d’éprouver delà douleur dans toute la longueur du membre. On réunit la plaie avec des bandelettes agglutinatives, on la couvrit d’un linge troué, enduit de cérat, de plumasseaux et de compresses.

Pendant tout le reste delà journée, le malade fut assez calme; il accusa seulement une douleur qui revenait de temps en temps , par élancement, et qui se faisait sentir dans toute l’étendue du membre. (On prescrivit une infusion de fleurs de tilleul et de feuilles d’oranger.)

Dans la nuit la douleur augmenta (frictions légères sur le membre, avec de la flanelle imbibée de laudanum; julep avec sirop diacode).

18 mai. Aucun écoulement de sang depuis l’opérât' on ne s’était manifesté; les douleurs vives revenaient par élancement et se

,î3o ANÉVRYSMES.

faisaient sentir dans toute l’e'tendue du membre; la jambe n’elait point tuméfiée, elle était chaude, on n’y distinguait aucun battement. L’état général du malade paraissait être celui d’un homme c{ui se tourmente ets’inquiète; la peau reslaitchaude et le pouls fréquent. (Saignée de 5 palettes au bras; limonade.)

Meme état dans la journée, seulement un peu moins de fréquence dans le pouls.

19 mai. La nuit avait été plus calme que la précédente; il y avait eu du sommeil ét quelques rêves. Le matin la fréquence du pouls paraissait être moindre. Le malade se tourmentait toujours de son état;il éprouvait de loin en loin des élancemens qui se faisaient sentir dans toute l’étendue dumembre. (Limonade.)

21 mai. Agitation extrême pendant la nuit, toujours de la fréquence au pouls et delà chaleur à la peau; douleurs vives aux orteils; avec légère douleur. (Limonade, cataplasmes emolliens sur les orteils. )

Le soir, des orteils étaient froids et insensibles, le pouls parut fréquent, peu développé; l’imagination du malade était toujours frappée de l’idée d’une fin prochaine.

22 mai. L’agitation fut très-grande pendant la nuit; le malade voulut se lever. Il y eut du délire; il parlait d’argent prêté et qu’on ne voulait pas lui rendre : il dit avoir de l’opression ; la poitrine examinée, la respiration s’entendait partout sans râle. Il n’y avait pas eu d’évacuations alvines depuis le jour de l’opération; la peau, restait chaude, le pouls fréquent et faible; des sueurs se manifestèrent; les orteils devinrent froids et prirent une teinte violacée. (Infusion légère de quinquina, édulcorée ; on appliqua sur le pied des cataplasmes faits avec du quinquina en poudre et de la farine de graines de lin.)

23 mai. La couleur violacée des orteils a augmenté, elle s’étend à la face dorsale du pied. La jambe offre une teinte légèrement rosée, accompagnée de chaleur. (Même prescription.)

24 mai. L’état général du malade reste toujours le même; il y

ANÉVRYSMES. l3l

a eu ])endant toute la journée et pendant la nuit un déliré tranquille; le pouls faible et frequent.

On leva le premier appareil; la plaie e'tait baignëe par un pus de bonne nature. Dans quelques points la cicatrisation commençait à se faire; toute la jambe offrit une rougeur e'rysipëlateuse vive; le pansement fut fait très-simplement; on continua l’usage des mêmes moyens locaux pour le pied et pour la jambe. (Cataplasme de quinquina et de farine de graines de lin.) On prescrivit pour l’intérieur une infusion légère de quinquina , édulcorée^

A six heures du soir, le malade, qui avait toujours un peu de délire, voulut se lever; dans l’effort qu’il fit, l’appareil appliqué sur la plaie fut traversé par le sang, et l’on en évalua la perte à 4 onces; on appliqua, par précaution, le compresseur sur l’artère crurale. La jambe était violacée; les orteils parurent tout à fait noirs, ils répandaient une odeur de gangrène.

25mai.Lemaladeétaitextrêmemcntfaible,ilavaitundéIirc tranquille ; la figu re élaitpàle, tout le corps couvert de sueurs; le pouls presque insensible, la respiration courte. La couleur violacée du membre augmenta, elle s’étendi t presque jusqu’au’genou. (Extrait de quinquina ; même pansement.) La faiblesse s’accrut encore, et à une heure après midi, le malade succomba La couleur violacée de la peau s’étendait jusqu’au dessus du genou et l’épiderme s’enlevait, dans quelques points de la jambe, sous la moindre pression.

§ CXLIV. L’examen du membre affecté nous fit reconnaître que la gangrène avait frappé toute la jambe et qu’elle s’étendait jusqu’au dessus du genou; l’épiderme s’enlevait par la moindre pression du doigt, et les tissus sous-jacens n’avaient plus de consistance; quelques uns cédaient à la plus faible distension et ils étaient abreuvés d’une sérosité, roussàtre dans quelques points, sanguinolente ou brunâtre dans d’autres. Leur couleur était violacée, d’un rouge brun ou noirâtre; la peau delà jambe, dans les points correspondans aux ulcérations, était dure , résistante et aftéctée de l’induration qu’on nomme com-

l3-J. ANÉVRYSMES.

munëmerU callosité. Les veines étaient considérablement distendues, et meme jusque dans leurs ramifications elles avaient acquis une grande dilatation et leurs parois étaient devenues beaucoup plus denses et plus épaisses. Celles du pied et de la partie inférieure de la jambe contenaient un caillot sanguin, dense et noirâtre.// ékiü difficile, de prime abord, de distmguer les veines des artères, jmrce que celles-ci avaient également éprouvé une métamorphose qui les avait rendues analogues à des veines variqueuse s injections avec des matières de couleurs diffe-

rentes furent faites avec soin, par M. Gaillard aine, et firent recon- ' naître que les artères, à partir del’ane'vrysme variqueux, jusqu’aux vaisseaux ca pi llaires,ëtaient considérablement dilatées, flexueuses, et ressemblaient, nous le répétons, beaucoup plus à des veines variqueuses qu’à des artères. Leurs parois n’avaient pas la fermetéet l’épaisseur propres aux vaisseaux qui contiennent dusang rouge. Cette dilatation n’existait pas seulement dans le tronc de la fémorale, de la poplitée et de la tibiale, mais encore aux artères péronières et aux branches d’un calibre inférieur; leur flexuosité leur donnait la plus grande analogie avec la maladie des artères que nous avons décrite dans le premier de ces Mémoires, sous le nom de varice artérielle. Les veines ellesmêmes offraient un calibre supérieur à celui qui leur est ordinaire, mais elles s’éloignaient moins que les artères de leur type normal. Enfin, dans le point correspondant à la blessure, on découvrit une communication large et libre entre l’artère et la veine. Les bords de la solution de continuité étaient cicatrisés, et adhéraient aux parties voisines; de telle sorte que l’ouverture de communication entre les deux ordres de vaisseaux restait constamment béante, et permettait aisémentl’introduction d’une sonde de gomme élastique d’un assez gros calibre. C’est par ce large pertuis que, suivant nous, se faisait l’échange alternatif de deux colonnes de sang.

Les autres parties du corps/ ne présentaient rien de remarquable qu’on puisse rapportera la maladie dont nous faisons l’histoire.

ANÉVRYSMES.

CXLV. Cette observation, dans tous ses points, vient encore confirmer notre opinion et notre dire sur l’anevrysme variqueux, sur la cause du retour de la maladie après l’operation selon la méthode de Hunter, et la dilatation de l’artère principale du membre et de toutes ses branches par l’entrée du sang veineux dans le tube artériel. Nous reviendrons ailleurs sur ce point, qui fait une des parties principales de ce Mémoire.

CINQUIÈME OBSERVATION

Anévrysme par transfusion de V artère carotide primitive et de la veine jugulaire interne du côté droit.

^ GXLVI. M. (i), âgé de 43 ans, d’une forte constitution, reçut, il y a 20 ans, dans un duel, un coup de pointe de sabre vers l’extrémité interne de la clavicule droite, près de son bord supérieur, qui produisit une plaie d’un demi'pouce d’étendue et dirigée de bas en haut et de dedans en dehors. Aussitôt après l’accident, il s’écoula une très-grande quantité de sang d’un rouge vif, en jet volumineux et continuel, mais qui augmentait suivant les mouvemens respiratoires. Après avoir laissé couler le sang pendant quelques instans, M. appliqua sur sa plaie des tampons formés de plusieurs mouchoirs et un mouchoir en travers pour maintenir le tout. Par ce simple appareil, il arrêta complètement l’écoulement du sang, et put gagner, à pied, un hôpital, distant du lieu du combat d’une demi-heure de marche. En chemin, se sentant faible, M. D*'*'* entra dans un cabaret pour y prendre un peu de vin; il eut alors une syncope de peu de durée, sans perte complète de connaissance. Arrivé a l’hôpital, le chirurgien appelé réunit la plaie.

(1) Cette observation nous a été communiquée par M. le docteur Marx..

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au moyen de bandelettes agglutinatives, fit coucher le malade et le tint à une diète sëvère. Aucun accident n’eut lieu; M. D*** sortit de cet hôpital au bout de cinq jours, la réunion de la plaie étant opérée. Rentré chez lui, sa famille, ainsi que lui, furent étonnés de remarquer de violens battemens, accompagnés d’un bruit particulier, à un pouce au dessus de la cicatrice ; mais M. n’en éprouvant aucune incommodité, ne s’en occupa

point; seulement, il faisait remarquer par curiosité ces battemens à ses amis.

Lorsqu’on examinait le cou de M. on y voyait une cicatrice dirigée de bas en haut, et de dedans en dehors, d’un demi pouce d’étendue, vers le bord supérieur de la clavicule droite, à un pouce de son extrémité sternale. Dans l’espace de deux pouces carrés, au dessus de cette cicatrice, l’on remarquait des battemens isochrones à ceux du cœur, sensibles à la vue et beaucoup plus au toucher, avec un frémissement et un bruissement particuliers* A l’aide du stéthoscope, on avait la sensation d’un rouet en mouvement ; la peau dans ce point, n’était nullement changée de couleur, les veines étaient peu dilatées; la compression la plus légère causait au malade des éblouissemens, des vertiges et un embarras particulier, sensible surtout au côté droit de la tête et dans l’œil correspondant. En augmentant et prolongeant la compression, les éblouissemens devenaient plus forts, et M. priait de la suspendre, car il

sentait que, plus long-temps continuée, une syncope s’ensuivrait. Par ce moyen l’on ne faisait cesser complètement les battemens de la tumeur que si l’on exerçait la compression à un pouce et demi au dessus de la cicatrice de la plaie : au dessous l’on n’y parvenait pas. Le pouls, dur et lent, n’offrait aucune intermittence et aucune différence dans l’un et l’autre bras. Depuis l’accident, il n’y avait pas eu d’augmentation dans la force et la fréquence des battemens de la tumeur, même lors de divers accès de colère auxquels IVÎ. D*^’^ s’était livré. A plusieurs reprises, il eut des palpitations de cœur, qui ne durèrent que peu

ANEVRYSMES.

de temps. Continuellement il entendait la nuit un mouvement dans le côte droit du cou, qu’il comparait à l’action prolongée d’un rouet , et duquel résultait, dans certains cas, un soulèvement involontaire de la tête de dessus l’oreiller.

Toutes les fonctions s’exécutaient très-librement, et permettaient à M. de se livrer à ses occupations journalières de ferblantier.

D’après les remarques faites sur M. tout porte à croire

qu’il était affecté d’un anévrysme variqueux , et que , suivant le siège de la blessure, c’était la veine jugulaire interne droite qui offrait une communication avec l’artère carotide primitive de ce côté, dans leur origine.

Ce malade a été soumis à l’examen de l’Académie de médecine, le 6 juillet 1 824.

§ CXLVII. Les accidens produits par la maladie n’étaient pas ici assez graves pour nécessiter une opération 5 mais si ces accidens eussent pris plus d’intensité et qu’ils eussent mis la vie du malade en danger, plus d’une difficulté se fut présentée dans la conduite à tenir. Considérant l’opération comme indiquée, comment aurait-on pu la pratiquer? La cicatrice correspondait immédiatement au dessus du bord supérieur de la clavicule, et la tumeur était à fort peu de distance. Etait-il possible de placer une ligature dans le petit espace qui sépare cet os de la tumeur; était-il possible d’arriver sur l’artère un peu plus bas et derrière la clavicule ? Mais dans les anévrysmes variqueux, la veine blessée et ses branches collatérales sont considérablement dilatées. Sans doute la veine jugulaire interne devait se trouver dans ce cas; on connaît le réseau veineux considérable qui existe dans cette région inférieure du cou et qui rend les opérations c|u’on y pratique si dangereuses ; ce développement devait être bien plus grand encore dans cette circonstance où tout portaità croire qu’il arriverait.

Aurait-il fallu porter la ligature inférieure sur le tronc braçliio-céphalique? C’était s’exposer 'a des dangers non moins for-

ANÉVRYSMES.

inidables que les precëdens^ pour Texecution de Popëration, et de plus c’ëtait courir toutes les chances de la ligature du principal tronc vasculaire d’un membre.

^ CXLYIII. Parlerons-nous de l’application d’une seule ligature entre la tumeur et les vaisseaux capillaires, d’après la me'thode de Brasdor,et que M.Wardrop a récemment cherché h tirer de la défaveur dans lac|uelle elle était tombée depuis l’opération pratiquée par Deschamps ? Ce serait compromettre cette méthode, déjà si peu sûre, que d’y recourir en pareille occurrence : tout porte à croire qu’ici elle ne serait suivie d’aucun résultat heureux. En effet, d’une part, la proximité du tronc brachio-céphalique de la tumeur anévrysmale variqueuse, et d’autre part l’absence de caillots dans les anévrysmes variqueux, tandis qu’il en existe dans les anévrysmes faux consécutifs, doivent faire présumer que le sang continuerait à arriver dans la tumeur et avec bien plus de force cj;u’auparavant; car la ligature, placée au dessus de la tumeur, rendrait l’efïbrt latéral du sang plus considérable ; ce liquide tendrait avec plus d’impétuosité à passer par l’ouverture de communication entre l’artère et la veine , et , loin de fermer cette voie entre ces deux ordres de vaisseaux , on la rendrait plus large et plus facile. Que de désordres dans les fonctions respiratoires et circulatoires ne résulteraient-ils pas de la dilatation considérable des troncs veineux* et des nombreuses branches qui s’ouvrent dans la veine jugulaire interne!

^ CXLIX. En supposant possible et facile la ligature de l’artère au dessous de la tumeur, c’est-à-dire entre le cœur et l’anévrysme, c’est ici surtout qu’une seconde ligature, qui serait placée entre la tumeur et les vaisseaux capillaires , deviendrait indispensable. Les anastomoses considérables et par leur nombre et par le calibre des branches vasculaires entre les deux carotides, donnent une raison suffisante de cette nécessité. Par une seule ligature entre le cœur et la tumeur anévrysmale, le sang revenant très -promptement, par le bout supérieur de la carotide.

ANÉVRYSMES.

jusque dans cette tumeur, aurait rendu la constrictlon du vaisseau de nul elFet. Heureusement que les accidens n’ont pas nécessité de recourir à une opération chirurgicale*, mais, un cas semblable pouvant se présenter de nouveau, il importerait d’examiner la voie qu’il serait le moins désavantageux de suivre.

$ CL. En comparant cette observation à quelques autres faits semblables qui sont consignés dans les traités de chirurgieou dans les recueils d’observations cliniques, on est frappé de la différence qui existe, sous le rapport des symptômes et sous celui de la terminaison et des dangers qui existent, entre les anévrysmes variqueux des membres et ces mêmes anévrysmes situés au cou ou au dessous de la clavicule. Les syncopes remarquées fréquemment dans ces cas peuvent être attribuées à l’introduction du sang artériel dans la veine, et à son mélange encore imparfait avec le sang veineux lorsque ce liquide arrive dans les cavités droites du cœur. Bichat se serait-il trompé en disant que le sang rouge ou noir n’a aucune influence sur le cœur lorsque le liquide arrive dans les oreillettes ou les ventricules, et qu’il ne peut modifier la vitalité de cet organe et ses mouvemens que lorsqu’il est porté dans la propre substance du cœur par les vaisseaux qui doivent s’y distribuer? Nous sommes assez encliiis à trouver quelque relation entre le mélange du sang artériel avec le sang veineux et les syncopes dont sont frappés les malades affectés d’anévrysme variqueux. Une autre circonstance qui nous étonne, c’est de voir les anévrysmes variqueux de la région cervicale ou sus-claviculaire moins dangereux, par leiÿrs suites, que ceux qui surviennent aux membres. Une fois les accidens primitifs calmés, on a, dans le premier cas, fort peu à redouter les accidens consécutifs. Nous avons attribué la majeure partie de ces symptômes secondaires si graves, à l’entrée du sang veineux dans le tube artériel, et à la quanti té croissante de ce sang veineux introduit dans l’artère par la dilatation plus ou moins grande de ce vaisseau. Cette transfusion du sang veineux dans une artère nous paraît maintenant hors de doute dans les anévrysmes varias

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queux des membres; mais le mélangé du sang noir avec le sang rouge, dans les canaux propres à ce dernier liquide, nous semble moins positif, nous dirons même que la chose est douteuse pour les anëvrysmes variqueux du cou et des régions sus et sous-claviculaires; car s’il en était ainsi, le sangVeineux distribue aux organes clés sens, à l’encëphale, à la face, déterminerait des vertiges, une torpeur, un affaiblissement des facultés intellectuelles etsensoriales, ainsi qu’uné coloration de la figure, phénomènes qui n’ont pas ëtë signales par les observateurs. Pourquoi cette différence? Ici l’examen des cadavres nous a manque pour, constater s’il existait ou non une dilatation des artères, comparable à celle que nous avons observée sur les vaisseaux des membres lorsqu’il y existait un anévrysme variqueux. Il est à présumer que l’on ne découvrirait pas à\irtériectasie. Nous ne voyons pas d’autre raison à donner pour expliquer cette différence, que celle qui résulte du mode d’introduction et de circulation du sang dans les membres et dans les vaisseaux du cou. Dans cette dernière région, le sang artériel doit péne'trer dans la veine, et la parcourir avec plus de facilité cju’aux membres, parce que le sang veineux, venant des parties supérieures, se dirige^vers le cœur non seulement d’après les agens propres à favoriser la circulation veineuse, mais encore par son propre poids et en suivant les lois de la forc« de gravitation. Le sang arle'riel sorti de son vaisseau et se présentant àl’ouverture accidentelle de la veine, doit éprouver peu de difficulté pou r s’y i n trodui re et pour y circuler jusqu’au cœur avec le sang veineux. Il n’en est pas tout-à-fait ainsi pour l’introduction du sang veineux dans l’artère; beaucoup de circonstances sont défavorables à sa circulation avec le sang rouge. D’une part, la force d’impulsion du sang dans ces régions voisines du cœur doit être plus grande , et la colonne du liquide étant plus considérable, il doit y avoir une force de répulsion lorsque le sang noir se présente à l’orifice accidentel de l’artère; d’autre part, le sang rouge circulant ici, surtout si la blessure est à une carotide, contre son propre poids,

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il est moins facile à une quantité donnée de sang veineux de s’introduire dans l’artère et de suivre le cours du sang arteiriel, car le sang noirtend naturellement ici à suivre la colonne dont il faisait partie, età obéir à la force de gravitation qui favorisait son entrée dans l’artère d’un membre affecté d’anévrysme variqueux, et qui ici est tout h fait contraire à son entrée dans la carotide et à sa circulation avec le sang rouge. Voilà les raisons que nous donne la physiologie, et qui sont d’accord avec ce qu’apprend l’observation. En efi’et, en nous bornant à citer plusieurs faits recueillis et publiés par un praticien célèbre, dont l’expérience est pour nous une grande autorité, nous voyons que dans trois circonstances fort remarquables, M. le baron Larrey (i), a pu arrêter les accidens des anévr}^smes variqueux des vaisseaux situés au-dessus de la clavicule; mais alors la lésion de l’artère se bornait à la solution de continuité faite par l’instrument vulnérant, et ce vaisseau principal ne se dilatait pas dans toute son étendue et dans ses branches, comme on le volt arriver aux anévrysmes des artères des membres par l’introduction du sang veineux dans la cavité des artères, attendu que le sang veineux ne peut pas être porté vers l’artère et pénétrer dans ce vaisseau, parce que ce mouvement est contraire aux lois -de la gravitation et de l’hydrodynamique.

Ce qui prouve que cette circonstance est la raison véritable de la différence des symptômes et de la terminaison des anévrysmes variqueux du cou et de ceux des membres, c’est que dans l’observation seconde de l’ouvrage de M. Larrey, le malade ne pouvait pas dormir la tête basse ou dans une situation horizontale, parce qu’alors survenaient des syncopes qui menaçaient d’avoir des suites fâcheuses, si tout à coup il ne changeait sa position (2). Pourquoi ces nouveaux accidens ,

(1) Clinique chirurgicale, lom. III , observai. I , pag. observai. Il,

pag. i49', observ. III, pag. i54.

(2) Clinique chirurgicale de D.-3. Larrey, lom. III, pag. i

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lorsque le malade prenait la position horizontale? Cela nedëpendrait-il pas de ce qu’alors le sang veineux pouvait pénétrer dans l’artère, et qu’après s’être mêlé au sang rouge, porté par les branches artérielles, il était distribué à l’encéphale? L’abord d’une plus grande quantité de sang artériel, et la congestion cérébrale qui en résulterait, ne produiraient pas de semblables phénomènes, et surtout avec une aussi grande rapidité.