OBSERVATION SIXIEME

Anévrymie par transfusion de V artère et de la veine crurales.

§ CLI. Le nommé Louis Wyvermans, âgé de ans, cocher depuis quelques années, demeurant a Paris, rue des Ti’ois-Frères, n» 17, d’une taille élevée, d’une constitution forte, ayant eu quelques maladies dans son enfance, avait toujours joui, depuis lors, d’une santé parfaite.

A l’âge de 26 ans, au mois d’avril 1812, cet homme exerçait les fonctions de contre-maître cordonnier, dans une maison de détention , lorsqu’il se prit de querelle avec un de ses ouvriers. Il existait alors dans la pièce où il se trouvait plusieurs tranchets réunis deux à deux par le manche, les lames appliquées l’une contre l’autre, et les deux tranchans tournés du même côté; l’ouvrier saisit deux de ces tranchets ainsi réunis, se précipita sur Wyvermans, et lui fit, d’un seul coup, deux plaies à la partie supérieure de la cuisse droite, à deux pouces environ au dessous de l’arcade crurale et un peu en dehors des vaisseaux cruraux. Il s’échappa aussitôt une quantité considérable de sang; le blessé eut pourtant la force de remonter à l’infirmerie. A peine y fut-il arrivé,. qu’il tomba baigné. dans son sang et dans un état de syncope qui se prolongea fort long-temps.

Des chirurgiens furent appelés aussitôt. L’écoulement d’un sang artériel, sa quantité et la syncope survenue dans un court

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espace de temps, ne laissèrent aucun doute sur la le'sion de l’artère crurale. Un compresseur fut applique sur l’anère au dessus des plaies : on regarda ce malade comme menacé d’une mort prochaine, et il fut laissé dans son lit. Le compresseur retiré, deux heures après son application, l’hémorrhagie ne se renouvela pas ; on plaça cependant un aide pour comprimer encore quelque temps l’artère avec le pouce. L’état de syncope imparfaite continua, avec des alternatives, jusqu’au lendemain, et ce ne fut qu’à midi que le blessé fut rappelé tout-àfait à la vie. Prévenu peu à peu à lui et ranimé encore par une potion excitante^ 'Wyvermans reprit des forces de jour en jour. A dater du surlendemain de l’accident (si l’on en croit le malade ), les plaies étaient fermées; un caillot s’était formé; il ne s’écoulait plus de sang au dehors, et en appliquant la main sur Tifs plaies on sentait une petite tumeur et un bruit particulier. On avait, à l’aide d’oreillers, placé le membre de manière h ce que la cuisse fut fléchie sur le bassin et la jambe sur la cuisse : cette position fut gardée pendant trois mois, temps durant lequel le malade ne quitta pas son lit. Les forces revinrent peu à peu ; le malade se leva. Il ne pouvait alors étendre la cuisse sur le bassin ; il marcha quelque temps avec des béquilles, prit des bains, et au bout de quelques mois il se trouva guéri. Il pouvaitalorsse servirde sonmembre, cornmeavant son accident, mais il éprouvait un sentiment de froid continuel dans la cuisse et dans la jambe; le membre était moins fort, plus grêle et bien plus sensible que l’autre. Depuis ce temps, AV yvermansa exercé plusieurs professions : celle de tailleur, de soldat dans la cavalerie, de conducteur de charrettes, de cocher, etc. Il ne lui est survenu aucun accident, et sa santé a constamment été parfaite. Il n’a été forcé d’interrompre son travail, pendant peu de temps, que pour une contusion légère à la jambe gauche, maladie pour laquelle il vint à l’Hôtel-Dieu en 1820. 11 eut ensuite une blennorrhagie qui ne fut pas traitée, et enflii, depuis quelques mois, fl était affecté d’une hydrocèle de la tunique vaginale du côté

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gauche, maladie pour laquelle il rentra à l’hôpital. Il fut opéré de son hydrocèle par la méthode de l’injection, et la guérison fut prompte.

Il existe à la partie supérieure et antérieure de la cuisse droite , à trois pouces de l’arcade crurale, en dehors du trajet des vaisseaux, deux petites cicatrices, assez difficiles à apercevoir, d’une longueur de 3 à 4 lignes, parallèles, obliques de haut en bas et de dedans en dehors, écartées l’une de l’autre de 2 à 3 lignes. Un peu en dedans et à quelques lignes au dessous de ces cicatrices, on aperçoit une très-petite tumeur du volume d’un pois; elle est dure, résistante, douloureuse à la pression , offre des soulèvemens isochrones aux baitemens des artères. Au dessus et au dessous de cette tumeur, dans la direction des vaisseaux, on sent une dilatation qui a triplé, pour le moins , le volume des veines. Lorsque la main est appliquée dans cet em droit, on distingue très-manifestement des mouvemens d’expansion et de resserrement alternatifs, isochrones aux mouvemens de la circulation et qui soulèvent les doigts plus ou moins, suivant que le cours du sang est accéléré ou ralenti. Ces mouvemens cessent par la compression exercée sur l’artère, au dessus de la tumeur ; mais cette compression est très-douloureuse. Si l’on applique la main sur la tumeur, on éprouve une sensation toute particulière, un hruissemejit , une espèce de frémissement qui donne aux doigts une sensation incommode et agaçante, analogue à celle qu’on éprouve quand on tient dans la main une montre dont la chaîne, s’étant brisée, se déroule sur le tambour. Ce frémissement se fait sentir au dessous de la tumeur dans l’espace de deux ou trois pouces , et au dessus, jusque dans la fosse iliaque interne.

Lorsqu’on applique l’oreille a l’endroit de la tumeur, que le malade soit nu ou habillé, mais mieux encore tout-'a-Lit nu, on ne sent plus ce frémissement; niais on entend une espèce de bruit de soufflet ou de hourdonnement' qui augmente et diminue alternativement avec les mouvemens du cœur. Ce bruit.

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dont il est très-difficile de donner une idée exacte, a été successivement comparé au bruit que lait entendre un rouet à filer, à celui d’un souffiet de forge, ou a celui des métiers qui servent à filer le coton; on l’a encore comparé au bruit d’une forte corde à boyau qu’on fait vibrer, ou au mouvement d’une pendule; enfin, tous ceux qui l’ont entendu ont cherché à peindre leur sensation en se servant de comparaisons plus ou moins justes , sans qu’on puisse facilement décider à laquelle il faut donner la préférence. Ce bruit se distingue jusque dans la fosse iliaque interne; il est plus fort à mesure que la circulation s’accélère. Lorsqu’on applique sur la tumeur un cornet acoustique en ferblanc, le bruit paraît encore plus intense, etl’onsent vibrer sous les doigts les parois du cornet. Si l’on applique le stéthoscope, le bruit paraît moins fort, mais plus distinct qu’avec le cornet acoustique. La dilatation de la veine dansl’endroit des blessures, les pulsations que l’on sent en y appliquant la main, prouvent manifestement que le bruit dépend du passage du sang artériel de l’artère dans la veine, ce qui provient de la lésion des deux vaisseaux, de laquelle est résultée la formation d’un anévrysme variqueux.

En examinant avec soin ce malade, nous avons cru remarquer dans le bruit de la tumeur une certaine analogie avec le souille qui se fait entendre chez les femmes enceintes et qui a été décrit par M. Kergaradec, sous le nom de hatlemens placentaires. Cette analogie est peu frappante sur la tumeur; mais elle devient plus prononcée à mesure qu’on s’en éloigne, soit en haut, soit. en bas. Si cette analogie était la ien constatée, ne pourait-elle pas servir à expliquer le battement placentaire et permettre d’arriver du connu à l’inconnu : nous voulons indiquer ici le passage du sang d’un ordre de vaisseaux dans un autre ordre.

Pour en revenir au malade, il nous a assuré qu’il avait le sentiment de ce bruit et qu’il le ressentait jusque dans la poitrine. Il a ajouté que lorsqu’il marchait, il comparait ce bruit à celui du mouvement d’une pendule, et lorsqu’il était en repos, à un

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bourdonnement continuel. Le malade sent egalement que ce bruit augmente à mesure cjue la circulation s’accëlère. Le mem* bre est un peu moins gros ejue l’autre; il est beaucoup plus faible, car le malade sent plutôt la fatigue de la marche dans cette jambe que dans l’autre ( il a cependant fait 22 lieues de suite, à pied); la circulation se fait sentir dans toutes les artères du membre; la température paraît, au toucher, la même que dans les autres parties du corps, et cependant le malade e'prouve continuellement dans ce membre un sentiment de froid, même lorsqu’il est dans son lit. L’insensibilité est presque complète; car, dans quelques points que l’on pince la peau du membre, même avec des pinces à disséquer, le malade y est à peine sensible.

Du reste, depuis douze ans que ce malade est affecté de cet anévrysme varicjueux, il se porte bien d’ailleurs, et toutes ses fonctions s’exécutent comme à l’ordinaire.

§ CLII. Cette observation , comparée à celle dont Douaral a été le sujet, "^est remarquable par l’analogie des vaisseaux lésés, par celle de l’instrument vulnérant, et enfin par les accidens et le genre de maladie auxquels celte lésion de deux troncs vascu laires considérables a donné lieu. Dans l’un comme dans l’autre fait, le diagnostic n’a offert aucune incertitude; mais dans les deux cas" les indications ont paru différentes. Chez Douarat, les effets de la maladie étaient tels qu’ils mettaient le malade dans l’impossibilité de se servir de son membre, et conséquemment il ne pouvait point travailler pour pourvoir k son existence. L’opération devenait indispensable, tandis que cliez Wyvermans les raouvemens du membre n’étaient que peu gênés, le malade marchait et se livrait k divers exercices. Ici nous voyons une contre-indication formelle k une opération aussi grave que celle de la ligature de l’artère principale du membre.

$ CLllI. Dans l’opération faite sur Douarat, l’indispensable nécessité de placer deux ligatures sur l’artère, et de placer entre CCS deux anses de fil la partie lésée du vaisseau, est devenue

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évidente, d’après l’évènement, puisque le sang est revenu j)ar le bout inférieur de l’artère.

^ CLIV. Si, au lieu de pratiquer la constriction du vaisseau immédiatement au dessus de la lésion, on l’eut faite à une assez grande distance , en suivant la méthode d’Anel, on aurait vu la , maladie reparaître avt c des accidens analogues a ceux qui se sont manifestés chez le ieune F. (obs.5), eu admeliant que la gangrène,elfet immédiat de la lésion du tronc artériel, ne lût pas survenue.

L’observation de üouarat (obs. 4) comme celle de F. (obs.5) démontrent, de la manière la plus manifeste, l’indispensable nécessité de comprendre entra deii.x ligatures la partie lésée du vaisseau.

CLV. Quant au fait de Wyvermans, si i’oj)ération eût été jugée nécessaire, nul doute encore qu’ici il n’eût faüu deux ligatures; et, dans ce dernier cas , l’itîdication tsous partit, àurloii, bien plus positive que dans le, -leux autres dont nous venons de parler, et nous fondons notre sentiment sur l’existence de deux blessures distinctes faites [>ar un instrument à double lame. 11 fallait ici un double caillot ou un caillot beaucoup plus étendu, pour oblitérer ces deux ouvertures. En admettant, comme il arrive ordinairement, que le sang revienne parle bout inférieur de lartère ou par les branches collatérales qui partent de ce vaisseau, peu au dessous de la ligature, il y a bien plus à craindre de voir le sang se frayer une voie de communication entre l’artère et la veine, lorsqu’il existe deux j)ertuis séparés aux vaisseaux, que lorsqu’il n’y a qu’une seule ouverture.

§ CLVI. D’ap rès les faits précédens et d’après les considérations dans lesquelles nous soinnies entrés, nous nous croyons autorisés à terminer cette liisLoire de l’anévrysme variqueux , en énonçant les principes suivans :

§ CL\ H. 1° L’anévrysme variqueux simple, ou l’anevrysnie vari(jueux compliqué d’anévrysme i'aux consécutif, est la lésion d’une veine a la paelle une artère est iramédiaiemenl accolée et