III

ANÉVRYSMES.

avec laquelle elle a coiilractë des adhérences. Cette lésion consiste en une solution de continuité de la veine dans deux points de sa circonférence, par exemple, en avant et en arrière sur la face diamétralement opposée, par laquelle la veine adhère à l’artère, et en outre en une blessure de l’artère dans le point correspondant h l’ouverture de la veine. L’instrument vulnérant a donc traversé la veine de part en part, puis est allé ouvrir l’artère qui est immédiatement au-dessous.

^ CLVIII. 2° La plaie de l’artère et celle de la veine qui se correspondent restent béantes, le sang des deux vaisseaux se mêle. 5’’ La plaie opposée de la veine, c’est-à-dire la solution de continuité qui a été faite la première se cicatrise, et c’est parce que la sortie du sang par les ouvertures qui se regardent et s’abouclient l’une avec l’autre est continuelle, que les plaies des deux vaisseaux ne se ferment point.

CL1X.4° Quelquefois, les deux vaisseaux n’étant pas parfaifaitement adhérens ou accolés l’un à l’autre, un peu de sang s’infiltre dans le tissu cellulaire ambiant, et forme peu à peu un kyste qui constitue plus tard un anévrysme faux consécutif.

§ CLX. 5° Les veines situées au dessus de la piqûre se di latent et deviennent variqueuses; mais, en outre, celles qui sont situées au dessous de l’anévrysme participent à cette dilatation.

$CLXT. 6° On attribue à la sortie du sang de l’artère et à son entrée dans la veine, la distension et l’état variqueux de ce vaisseau au dessus de la blessure.

$ CLXÎI. 7° Celle sortie du sang artériel de son canal, son introduction dans la veine, rendent bien compte du bruissement qui se fait entendre; mais elles n’expliquent pas une multitude de phénomènes qiüsiirviennent, etqui font d’une maladie d’abord assez simple une affection fort grave. 8” Ainsi, d’après la sortie du sang artériel de son vaisseau et d’après son entrée dans la veine, on expliquera bien l’affaiblissement du pouls dans le bout inférieur de l’artère et l’engourdissement léger du membre.

AINÉVRYSMES.

puisqu’il recevra une quantité moindre de sang; mais si l’artère au dessous de la blessure contient et transporte une colonne de sang moins forte, d’où vient que peu à peu cette artère se dilate et qu’au bout d’un certain temps elle perd tous ses caractères pour revêtir ceux d’une veine? D’où vient que, de plus en plus, le membre s’engourdit, que sa chaleur et sa motilité diminuent, et qu’enfin il finitparêtrefrappè d’une atonie comparable à une paralysie? Voilà des circonstances dont la physiologie pathologique n’a, jusqu’ici, rendu aucun compte, et sur lesquelles on n’a donne aucune explication. M. le professeur Dupuytren, dans un mémoire fort important et en forme de consultation, a le premier établi, et avec juste raison, que clans les anévrysmes variqueux anciens, lorsqu’on se bornait pour leur guérison à placer une ligature au dessus de l’anévrysme, c’est-'a-dire entre le cœur et la blessure, la maladie ne guérissait pas, et que souvent elle reparaissait parce que les bords des petites plaies des vaisseaux, entretenus écartés par la sortie du sang, avaient fini par se cicatriser, et, les plaies n’étant plus dans la condition voulue pour s’oblitérer, la maladie devait reparaître, le sang revenant par le bout inférieur et retrouvant existante la communication entre l’artère et la veine. Le fait est vrai; mais l’explication nous semble incomplète, car elle ne donne pas une raison suffisante de tous les phénomènes.

^ CLXIII. D’une part, l’artère blessée apportant aux parties une moins grande quantité de sang rouge, ce vaisseau devrait diminuer de calibre, et la circulation s’établissant peu à peu par les autres artères, ou par les branches collatérales, cette circulation générale dans le membre devrait arriver à un état comparable à celui qu’elle présentait avant la blessure. Conséquemment l’artère blessée devrait se trouver, après la ligature, dans une condition moins favorable pour le retour du sang par le bout inférieur jusqu’à l’anévrysme, que dans les anévrysmes faux consécutifs pour lesquels on a fait la ligature d’après la méthode de Hunter. Le membre lui-mérne serait dans de meilleures conditions epic

AiNi;VRTS';'iES.

dans ce même anévrysme faux consécutif, toujours après la ligature au dessus de la tumeur. En effet, la circulation, avant d’y avoir été subitement supprimée parla ligature, aurait eule temps de se mettre eu équilibre par la dilatation des vaisseaux collatéraux, puisque aucune tumeur volumineuse, aucune altération des parties molles n’aurait, comme dans les anévrysmes faux consécutifs, empêché cet établissement delà circulation collatérale. Il n’en estcependant pasainsi; car après l’opération desanévrysmes variqueuxanciens, en procédant d’après la méthode de J. Hunier, les baitemens dans la tumeur reparaissent promptement, et tous les phénomènes vitaux dans les parties situées au dessous delà ligature, s’affaiblissent et disparaissent plus promptement encore qu’après ces mêmes opérations pour les anévrysmes faux.

§ CLXIV. Nous croyons pouvoir attribuer cette difléreuce au j)assage du sang de l’artère dans la veine, à la diminution de l’excitation des parties par l’abord d’une quantité moindre de sang artériel, à l’entrée du sang veineux dans l’artère et à son mélange avec le sang rouge, auquel il enlève une partie de ses propriétés excitantes et nutritives. H y a donc échange des deux espèces de sang ; 1° le sang artériel passe dans la veine ouverte, et cette introduction a lieu lors de la sistole de l’artère. Alors ce vaisseau, se contractant, force le sang à sortir par la petite ]daie, et la veine, moins comprimée pendant ce temps de sistole, peut s’épandre et recevoir par son ouverture traumaiique regardant celle de l’artère, une certaine quantité de sang ronge qui est ainsi r.amenée au cœur. Cette sorte de transfusion et de mélange de sang rouge avec du sang noir ne peut causer aucun trouble dans les fonctions.

()CLXV. Cependant, à la sistole de l’artère succède la diastole ; la veine qui est accolée à ce vaisseau se trouve comprimée, du sang reflue par l’ouverture de la veine et pénètre dans celle de l’artère, qui, par sa dilatation, permetl’entrée d’un peu de sang noir dans son canal. C’est ce sang qui la dilate et qui peu a peu la métamorphose en véritable veine. Plus cette dila-

talion augmente, plus il entre de sang veineux, et dès lors les influences de ce liquide dépourvu de principe excitant, se font de plus en plus sentir. S’il existe une poclie constituant un anévrysme faux consécutif, le mélange des deux espèces de sang se fait dans ce réservoir intermédiaire, et alternativement, le sang cfu’il contient passe dans la veine ou dans l’artère suivant ries pro[)ortions subordonnées a la disposition des orifices des vaisseaux blessés.

$ CLX VI. Si l’on prétend cpie cette explication est entièrement tliéüriqiie et toute spéculative, nous répond ronsqu’elle est rationnelle, parfaitement en harmonie avec les lois de la pliysiologie, qu’elle a pourelle les changemenscjui surviennentdans les parties au dessous de l’anévrysme, Faugmentation de l’intensité de la torpeur et l’espèce à'' asphyxie dont sont frappées ccs parti s à mesure que la dilatation de l’artère et de ses branches augmente et permet à une plus grande portion de sang veineux de pénétrer dans ces vaisseaux, pour être répartie dans les tissus où se distribuent les artères. Nous demanderons, de notre côté, comment on veut expliquer cette dilatation énorme des branches artérielles, lorsqu’il y arrive une moins grande abondance de sang rouge; enfin, nous terminerons, en afiirmant que nous avons vu cet échange des deux espèces de sang sur les deux ordres de vaisseaux, lorsque, dans une opération d’anévrysme vai'iqueux, nous mimes les parties à découvert, en incisant près tic la lésion traumatique des vaisseaux.

Dèslors, on doit comprendre que si, pour guérir un anévrysme varicpieux ancien, après cfue les bords des plaies, faites par l’instrument vulnérant, se sont cicatrisés, et lorsque déjà les branches artérielles, situées au dessous de l’anévrysme, sont dilatées et connue varicj lieuses , on se borne à une ligature au dessus de l’anévrysme, on prive seulement les parties du sang artériel, tandis que le sang veineux continue h passer de la veine dans Fartère, pour aller se distribuer seul aux parties inférieures, et ces j)arties se trouvent ainsi dans des conditions moins favorables

a l’entretien convenable de la vie, qne si la ligature eut été' faite pour un simple anévrysme faux. En elFel, dans l’anévrysme variqueux ancien , les artères au dessous de la blessure étant trèsdilatées ou variqueuses ^ il est à croire que si le membre résiste aux accidens prochains de mortification, la circulation artérielle collatérale s’établissant, ce sang pourra d’autant plus facilement revenir par le bout inférieur et reproduire la maladie, que ce bout inférieur, étant très-dilaté et fort perméable, donnera beaucoup de facilité à l’établissement de la circulation artérielle rétrograde. Il faut pourtant admettre ici que cette circulation rétrograde ne procéderait pas des rameaux capillaires vers l’artère lésée; car la colonne de sang artérioso-veineux" marchant dans une direction opposée, mettrait obstacle à ce retour du sang rouge. Ce serait donc par des branelies articulaires, s’ouvrant très-près de l’anévrysme, que le sang artériel serait ramené vers la lésion du vaisseau. Si, de ces considérations de physiologie pathologique, nous passons aux indications curatives, nous arrivons tout naturellement a reconnaître l’indispensable nécessité de renfermer la portion malade des vaisseaux entre deux ligatures (i).

§ CLXVII. 1° L’opération d’après la méthode deJ. Hunter a tous les inconvéniens et toutes les imperfections que nous avons signalés.

§ CLXVIII. 2° Si l’on veut suivre la méthode de Brasdor et

(i) Dans un ouvrage que nous avons plusieurs fois cité et qui contient une multitude d’observations intéressantes , son auteur, M. Guthrie, est tout-à-fait du meme avis que nous: il veut, lorsque l’anévrysme variqueux réclame par son développement qu’on ait recours à la ligature des vaisseaux, il veut, disonsnous , que la lésion de l’artère soit renfermée entre deux ligatures.

« Wheneillier from llie increase of size of tlie swelling or tlie anxiety of )) tbe patient an operation is considered necessary , it sbould be done by inci- » sion at the part, an the application of two ligatures to the artery ; for alt- )) hougli in some cases one bas been found sufficient in otlicrs tbe blood bas )> returned into tbe sac by the anastomosing brandies regurgitating jn to it , and » a second operation bas been required to effect a cure. » ( On the diseases and injuries of arteries , etc. London i83oj pag. 3340

ANÉVEYSMES. l5l

jeter ]a ligature sur l’artère entre la blessure et les vaisseaux capillaires, le sang artériel ne parviendra plus dans le bout inferieur du vaisseau, le sang veineux n’y pe'ne'trera pas davantage, et ne pourra plusme'taniorphoser les artères en conduits veineux 5 mais, le bout supérieur continuant k fournir du sang rouge, ce liquide sortira par la plaie de l’artère, pénétrera dans la veine, et, en la dilatant, entretiendra la maladie. 11 conviendraitdonc alors, ainsi qu’un praticien célèbre (1) en a donné le conseil, de ne pas se borner k étreindre l’artère par une anse de fil; il faudrait encore, suivant le meme chirurgien, après avoir lié ce vaisseau au dessous de la blessure, aller découvrir la veine , et la lier isolément au dessus de cette meme lésion traumatique du vaisseau. Cependant nous voyons deux dangers probables dans cette manière de procéder, sans y comprendre la complication et la difficulté de la manœuvre opératoire: 1° l’expérience a plus d’une fois démontré qu’on n’applique pas impunément des ligatures sur des veines ; la phlébite surviendrait ici et se développerait avec d’autant plus de facilité et de promptitude, que déjà ces vaisseaux sont dans un état morbide ; 2° il faudrait être bien certain qu’en agissant ainsi, l’anévrysme variqueux ne serait pas compliqué, ou ne pourrait pas se compliquer d’anévrysme faux consécutif. Tout ne porte-t-il pas k penser et à craindre quela colonne du sang artériel arrivant par le bout supérieur et ne trouvant de voie d’écoulement ni par le bout inférieur, ni parla veine avec laquelle l’artère s’abouchait, ferait efibrtcontre la portion de veine avec laquelle le bout supérieur de l’artère serait resté accolé, ou bien que ce liquide se fraierait une roule dans le tissu cellulaire ambiant pour constituer un anévrysme circonscrit, ou même un anévrysme diffus. Nous ne saurions donc adopter et conseiller cette méthode; son auteur, pour lequel les difficultés ne sont que des moyens de montrer son talent, a un esprit trop juste , et s’il fallait agir, nous connaissons sa pru-

(i) Des anévrysmes variqueux , par M. Diipuylren. Voy. notre Répcrloire général danat. ctdephysiol. , etc., lom. VllI, pag. io4, 1829.

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iSi

dence et nous ne douions |5as qu’il ne donnât la préférence à la meïhode dans laquelle l’anévrysme est compris entre deux ligatures, en laissant les veines en dehors des anses de (il. C’est aussi à cette méthode que nous accordons l’avantage, et c’est jiour développer nos raisons sur ce point imporlant de haute pratique chirurgicale, et pour les appuyc r sur des faiis,que nous avons composé ce dernier mémoire.

CONCLUSIONS

§ CLXIX. De tous les faits anatomiques, pathologiques et chirurgicaux, consignés dans ce troisième mémoire, on peut, suivant nous, conclure que:

i“Dans les lésions vasculaires connues sous le nom d’a/zéc/y.s- //ics variqueux ou par transfusion , l’instrument vtilnérant traverse de pari en part la veine accolée à Tarière, et vi( nt ouvrir ce dernier vaisseau.

2° De cette lésion il résulte, tantôt seulement un auévrysrne variqueux; tantôt, avec cette maladie, on voit se former un anévrysme faux circonscrit, ou un anévrysme faux diffus.

5“ Dans l’anévrysme variqueux, la plaie antérieure de la veine se cicatrise ; la plaie postérieure reste béante, et ses bords contractent une adhérence avec l’artère dont la plaie, comme celle de la veine, demeure ouverte.

Le sang de l’artère, dans chaque sistole, passe dans la veine, la distend, surtout au dessus de la blessure, et ce passage produit un bruissement particulier.

5° Le sang de la veine passe dans Tartère, lors de sa diastole, et de cet accident, observé sur le vivant y résultent , le plus souvent , la dilatation variqueuse de Tarière dans tout son trajet au dessous de la Idessure, la faiblesse du pouls, Tafi’aiblissement ou Tamincissemenl des parois du vaisseau, la iliminution de la température, de la sensibilité et de la motilité

ANÉVRYSMES.

des parties situées entre la })lessure et les vaisseaux capillaires, lesquelles parties tombent dans une sorte de torpeur comparable à \ asphyxie.

6® Si ces accidens ne se manifestent pas, la maladie doit être abandonnée à elle-même, ou bien il faut se burn -r à exercer une légère compression snr le membre et sur le point correspon dant à la blessure.

7" Si ces accidens se développent et prennent successivement de rintensité, il convient de recourir à une opération chirurgicale.

8° Cette opération ne doit pas se borner à la simple ligature de l’aitère entre le cœur et la blessure, d’après la méthode d’Anel, parce que le sang, revenant par le bout inférieur du vaisseau, reproduirait la maladie, surtout si la blessure n’était plus récente,

qo Cetti- opération ne doit pas non plus consister dans la ligature de l’artère au dessous de la blessure, ou dans la constrictiou séparée de la veine au dessus de cette même lésion traumatique, j)arce qu’on exposerait le malade à divers accidens inflammatoires et au développement d’un anévrysme faux circonscrit ou d’un anévrysme faux diffus.

lo® Il est plus convenable et plus sûr de placer la Lésion des vaisseaux entre deux ligatures. En agissant ainsi , non seulement on empêche le sang de refluer par le bout inférieur de l’artère et de reproduire la maladie, mais encore on s’oppos(^ à l’entrée du sang veineux dans l’artère et à la stupeur dans laquelle ce sang noir jette les tissus, stupeur d’autant plus grande et d’autant plus facilement suivie de gangrène, que le sang rouge pénètre en moindre quantité et plus difficilement ces tissus organiques.

DESCRIPTION DES PLAINCHES.