OBSERVATION PREMIERE

T^arice cirLérielle , et anévrysme mixte ou herniaire.

§ LXXVI. Le nommé R..., âgé de 65 ans, bijoutier (i), eut, il y a Irès-long-temps , une blennorrhagie qui céda facilement à un traitement antiphlogistique. Il y a 35 ans, une violente contusion, avec plaie à la jambe droite, donna lieu à un ulcère, lequel, irrité par la marche et par le défaut de soins, persista pendant une dizaine d’années.

Au mois de juillet i83o, cet homme entra à l’Hotel-Dieu , pour se faire traiter de l’ulcère qu’il portait au talon droit, et de deux tumeurs anévrysmales placées sur le trajet de l’artère l)oplitée, du même côté.

Li’ulcère avait commencé, un an auparavant, par une excoriation douloureuse. Lors de l’entrée du malade dans l’hôpital, cet ulcère avait deux pouces carrés de surface au moins ; il était superliciel et saignait très-facilement, surtout lorsque la jambe était dans une position verticale. Le pied, volumineux, offrait une induration, avec hypertrophie du tissu cellulaire sous cutané. La jambe droite, un peu plus grosse que la jambe gauche, sans induration, était habituellement fléchie sous la cuisse, mais elle pouvait très-bien être étendue sur celte dernière,

l.es deux tumeurs du jarret avaient le volume d’un œuf, sans changement de couleur à la peau, indolentes; elles offraient des baitemens isochrones à ceux du pouls. L’une était placée à la

(i) Celte observation a été recueillie par M. Loir, élève interne à l’Hôtel- Lieu.

AKKVRÏSMES.

partie inférieure de l’espace poplité, et présentait des mouvemens d’extension avec bruissement; l’autre, située plus haut, séparée de la précédente par un intervalle enfoncé et large d’un pouce , laissait apercevoir des battemens sans bruissement. Quelques ganglions lymphatiques, inégaux, étaient engorgés.

Le malade était pâle, très-affaibli par les hémorrhagies fréquentes que fournissait son ulcère du talon, surtout lorsqu’il voulait quitter le lit. Les battemens du cœur étaient, parfois, intermittens, sans force ni fréquence; la respiration restait libre ; les fonctions digestives étaient en bon état.

Le mois d’aoùt s’écoula sans qu’aucun symptôme fâcheux ne survînt, à l’exception de quelques écoulemens, très-modérés, d’un sang rouge, sans caillot.

Dans toute autre circonstance, la ligature de l’artère crurale aurait pu être tentée; mais ici, elle offrait peu de chance de succès, à cause de l’ulcère fongueux du talon, de l’espèce d’éléphantiasis du pied et de la teinte violacée du gros orteil, qui faisait craindre la gangrène. Le 4 septembre, l’amputation de* la cuisse fut pratiquée. On lia un grand nombre d’artères, beaucoup plus volumineuses que d’habitude ; il ne s’écoula cependant pas beaucoup de sang. Le malade était d’une pâleur excessive; il avait le pouls petit, irrégulier ; on rapprocha les chairs immédiatement. Dans la journée, le pouls ne reprit pas de force; la pâleur persista; quelques vomissemens de matières brunâtres eurent Heu ( Eau de Seltz ). Le 5, un peu de sérosité rougeâtre avait traversé la partie la plus déclive de l’appareil; les forces ne se rélevèrent pas; l’état du malade fut stationnaire. Le soir, le pouls était petit, irrégulier; la peau chaude, couverte de sueur ; les lèvres paraissaient tout-à-fait décolorées ; les facultés mentales restèrent intactes. L’appareil n’indiqua pas la moindre hémorrhagie.

Le malade se plaignit d’une faiblesse excessive, et mourut, dans la nuit.

Examen dû membre amputé. La partie inférieure de la

ANEVRYSMES.

cuisse et tout ee qui entoure l’artère poplitée, étaient dans l’état sain. Les os et le ligament postérieur de l’articulation du genou n’avaient subi aucune altération ; seulement, le tissu cellulaire le plus voisin de l’artère poplitée était un peu induré. Les deux tumeurs que l’on avait senties avant l’amputation, appartenaient réellement à l’artère poplitée; elles étaient affaissées, tout-à-fait vides de scuig, sans la moindre trace de caillot, séparées l’une de l’autre par un intervalle large d’un pouce au plus, dans lequel se trouvait le nerf poplité interne. La tumeur supérieure avait le volume d’un œuf de moineau; elle était formée évidemment par la dilatation des membranes internes et externes; la tunique moyenne était éraillée, on voyait évidemment la membrane interne se continuer dans la poche, et il était facile de reconnaître les fibres de la membrane moyenne autour de l’ouverture de la poche, qui était presque aussi large que son fond. Parmi ces fibres, les plus internes circonscrivaient l’entrée de la tumeur ; d’autres, plus superficielles, avaient été distendues avant d’avoir laissé passer la membrane interne du vaisseau, qui, bientôt, ne se trouva recouverte que par la membrane externe. La tumeur inférieure égalait, pour le volume, un œuf de pigeon; le feuillet interne de l’artère offrait la même disposition que dans l’autre tumeur. La membrane moyenne ne s’arrêtait pas bien distinctement autour de la tumeur; mais elle ne paraissait pas exister dans l’épaisseur des parois de la tumeur, où cependant se trouvaient quelques plaques jaunâtres. Dans l’artère poplitée, de même que dans tout le trajet des artères tibiales et péronières, la membrane moyenne était malade, épaissie, jaunâtre, formée par des fibres écartées les unes des autres, dans beaucoup de points : la membrane interne qui la recouvrait n’avait subi aucune altération.

L’artère tibiale postérieure égalait le volume du doigt annulaire; elle était renflée d’espace en espace, flexueuse, et ofilrait, derrière la malléole, une dilatation assez considérable, analogue a celle du creux poplité. A la plante du pied, les artères plan-

ANÉVRYSMES.

Sti'

taires étaient trois fois plus volumineuses que dans l’etat naturel; elles étaient aussi parsemees de reuflemens anévrysmaux.. Les artères pèronière et tibiale ante'rieiire olFraient le même état; niais voici ce que ces vaisseaux présentaient de plus remarquable au pied : ils étaient considérablement dilatés, et ils ollraient, dans tout leur trajet, des tumeurs anévrysmales plus ou moins rappochéis h s unes des autres. Ces renflemens étaient disposés en groupes dans plusieurs points et notamment au-devant de la malléole interne ; du côté du talon, ils ressemblaient tout-à-fliit h des grappes de raisin. Ces vaisseaux devenaient plus nombreux à mesure que l’on s’approchait du talon, où existait un tissu cellulaire hypertrophié et induré, parcouru par des vaisseaux considérables; le tissu cellulah’e sous-cutané de tout le pied était dans le même état. Les veines, un peu dilatées, n’ofiraient aucune autre altération appréciable. Les parties fibreuses, les tendons, les muscles, les nerfs, les articulations, ne présentaient rien de remarquable. La peau était épaissie, indurée, avec quelepies tubercules, sans ulcération.

Examen du corps. — Tête. Rien de remarquable dans le cerveau ; petite tumeur fongueuse à la lèvre inférieure.

Poitrine. Poumons, un peu engoués à leur partie postérieure. Ventricule gauche légèrement hypertrophié avec dilatation; orifice aortique, libre, sans ossification; aorte dilatée à sa courbure, ayant partout un fort calibre avec quelques plaques cartilagineuses.

Abdomen. Viscèn^s abdominaux, sans altération notable, Gontenant peu de sang. Aorte ventrale, volumineuse. Artères iliaques droites, dilatées, ofiVant une tunique moyenne, jaunâtre, épaissie, comme dans les artères du membre amputé. Artères iliaques gauches, sans altération, sans dilatation, de même que toutes les artères du membre inférieur. Les artères de la cuisse droite étaient dilatées avec altération de la membrane moyenne. Aucune artère ne contenait de caillot, à l’exception des cavités du cceur. Rien dans les artères des membres supé-

AM^.RYSMKS.

rieurs. Rien dans les veines, qui oiu etc ouvertes et cxaniiiices avec soin.

D’après cet examen, on doit reconnaître qu’il existe ici deux espèces differentes d’anevrysmes : i“ la varice artérielle , ou dilatation de toutes les membranes des artères et^ans une certaine étendue; ^°Vanévrysnie mixte, consistant dans la destruction ou rèraillement des fibres de la meml)rane moyenne, distension de la membrane externe ou tunique celluleuse et liernie de 1 1 membrane interne à travers la membrane moyenne, qui est aussi dans un état de dilatation. Sur les tumeurs les plus volumineuses, on voit une rupture des fibres de la membrane moyenne et la hernie de la membrane interne à travers la solution de continuité des libres de cette membrane, de manière que ce feuillet interne se trouve en rapjiorl immédiat avec la tunique extérieure ou celluleuse, li’examen des ligures fera, [)lus facilement que la description, concevoir la dis])Osltlon des parties , et indiquera clairement comment sont formés les anévrysmes des deux espèces, dont nous parlons. (\"oyez la ])1. 2, lig. .5, 4.)

O us nu V A'i' ION 1) E V X l CM 1’..

Anévrysme mixte de la fin de Vartérc iliaque gauche c' varice artérielle.

$ LXXVII. LenomrnéBabout (Pierre-Antoine), âgé de 4oans, marié, vidangeur, d’imc petite taille, d’uuC constitytiou en apjiarence assez bonne,d’un emboiqioint or(linaire,s’{‘taittoujoui\s livré à des travaux pénibles et dégoùlans. 1! lit constamment un grand usage de lifjucurs alcooliques. Dès l’âge de 20 ans, il éprouvait des pal[)itatioiis , de la difficulté à faire de grandes inspirations, a monter un escalier, à courir. Il avait la face rouge, animée, ])rlncipalcment sur les ])ommettes, ce qu’on attribuait a sonhabitude dcbolre. Sans faire de maladie grave, Baboiit était souvent malade. Cependant, on ne l’avait pas éclairé sur sou état

anévrysmes.

et il ne suivait aucun traitement.il y a un an qu’illui vint de-petites ulcérations aux jambes; si l’on obtenait leur cicatrisation, elles ne tardaient pas à se reproduire, et fournissaient toujours un peu de pus, tantôt très-fëtide, sanguinolent, tantôt de trèsbonne nature. Obligea gagner sa vie, le malade n’en continuait pas moins ses occupations. Il s’aperçut bientôt qu’il portait dans le bas-ventre du côte gauche, une tumeur peu volumineuse, siège de ses douleurs et qui gênait la marche. Malgré ce nouveau symptôme de maladie, ilresta toujours insouciant, et ne vint à l’Hôtel- Dieu que fort tard, n’ayant quitte ses travaux que depuis quelques jours. Sa constitution parut molle et lymphatique; il était tourmenté nuit et jour par une toux catarrhale intense, accompagnée de beaucoup de crachats muqueux, épais. La face était d’un rouge violet sur les pommettes. Les yeux étaient enfoncés; la respiration paraissait assez génée; les mouvemens du cœur étaient tumultueux et s’entendaient de loin ; on pensa qu’il existait une hypertrophie du cœur, et un rétrécissement de quelqu’une de ses ouvertures. Babout confessa qu’il avait eu une maladie •vénérienne, caractérisée par des chancres et un écoulement qui avait été traité par les mercuriaux, mais qu’il n’avait éprouvé aucun accident consécutif. Les jambes présentaient sur la face interne du tibia , lors de l’entrée du malade à l’Hôtel- Dieu, de petites ulcérations qui n’avaient point l’aspect syphilitique; elles étaient atoniques et paraissaient devoir guérir par des moyens simples. D’ailleurs, le malade avait de l’appétit, un peu de sommeil. Tels étaient les symptômes généraux. Arrivons à la maladie qui avait fait admettre Babout dans un service chirurgical; elle se montrait sous la forme d’une tumeur située sous la paroi inférieure gauche de l’abdomen, près de l’arcade crurale. A l’œil nu, le chirurgien le plus expérimenté ne pouvait rien distinguer. Cependant le malade assurait avoir des battemens dans cette région. En appuyant légèrement la main sur les parois abdominales, on sentait manifestement des battemens; si l’on déprimait l’abdomen, toujours du côté de l’anneau

ANÉVRYSMES.

niguinal gauche, on découvrait une tumeur du volume d’un œuf de poule, ayant des battemens d’expansion et de resserrement j battemens isochrones à ceux du pouls. D’après ce signe, ce ne pouvait être qu’un anévrysme. Son siège était bien sur l’artère iliaque externe; car elle se développait dans le bas-ventre, et ne paraissait nullement au-dehors. Si, en [sortant le bord cubital de la main droite sur la tumeur, ou exerçait une compression assez forte sur l’artère iliaque externe, supérieurement, les battemens cessaient aussitôt dans la tumeur et dans l’artère crurale; ils augmentaient, au contraire, si l’on venait a exercer la compression à sa sortie du canal crural, là où l’artère iliaque externe devient fémorale. Les rapports de cette tumeur anévrysmale étaient faciles à établir : inférieurement, elle touchait l’arcade crurale; en haut, le péritoine, qu’elle soulevait; en dedans, l’artère épigastrique; en dehors, la fosse iliaque; en devant, le péritoine; en arrrière, les muscles psoas et iliaque, les vaisseaux et les nerfs ; ces derniers rapports ne pouvaient être parfaitement établis ; car ils variaient suivant que l’anévrysme se développait dans un sens ou dans l’autre. Cette tumeur, qui ne paraissait pas avoir fait de rapides progrès, était le siège d’assez vives douleurs, surtout pendant la marche. On recommanda le repos, et l’on défendit de palper cette tumeur. On a])pliqua des résolutifs; on pansa les ulcérations des jambes; un cautère fut placé à l’un des bras. ( Boissons rafraîchissantes; alimeus de facile digestion. )

Abstraction faite de l’état général, pouvait-on et devait-on opérer cet anévrysme? Ou ne peut nier que, dans ce cas, il était plus difficile de faire la ligature, que si la tumeur eût été placée à la partie supérieure de l’artère fémorale ; presque toutes les opérations pratiquées pour des anévrysmes, l’ont été dans des circonstances semblables à celle-ci. Lorsque l’anévrysme existe à l’artère fémorale, qu’il s’est engagé sous l’arcade crurale, l’artere iliaque externe est saine et peut recevoir facilement une ligature; mais, quand l’anévrysme naît de cette artère elle-

ANÉVRYSMES.

mémej il faut aller chercher le vaisseau plus haut, pour placer la ligature au-dessus de la tumeur, sur une parlie saine du tube artériel. Veut-on lier l’artère iliaque externe , on est obligé de soulever le péritoine, et le succès de l’opération dépend, presque toujours, de la facilité qu’on a de refouler ce sac membraneux.

Sur le cadavre, il est aisé de le soulever; mais sur notre malade devait-on espérer de pouvoir se conduire ainsi ? Il était présumable que le péritoine avait contracté des adhérences avec la tumeur, et dès lors, on ne pouvait les dépasser, sans pénétrer dans la cavité péritonéale, l’rois méthodes se présentèrent pour opérer,: nous ne parlerons pas de celle deDesault; on verra l’inconvénient qu’elle aurait eu. La méthode de Bogros, qui consiste à aller chercher l’artère épigastrique, pour arriver sur l’iliaque externe, présente de nombreuses difficultés et de grands dangers. Par le procédé d’Aslley Cooper, on pratique une incision un peu en dedans de la ligne médiane qui sépare l’épine du pubis de l’épine iliaque supérieure. Elle est donc faite dans la direction de l’artère épigastrique; elle a deux pouces d’étendue. On divise les muscles; puis, avec le doigt, on soulève le tissu cellulaire et le feuillet du péritoine; mais on rencontre bientôt l’artère épigastrique située presque transversalement. Le danger qui pourrait en résulter est évité en incisant en-dehors de la partie moyenne. Abernethy, qui pratiqua le premier l’opération de l’anévrysme de la fin de l’iliaque externe, fit une incision légèrement courbe, en suivant la direction du canal inguinal. On arrive ainsi dans un tissu cellulaire abondant, et l’on peut aisément soulever le péritoine jusqu’à la hauteur de trois pouces : cette méthode paraît devoir mériter la préférence.

12 novembre. Jusqu’alors, il ne s’était pas fait de changement, et le malade espérait être bientôt opéré. Les ulcérations des jambes étaient presque guéries; l’état général paraissait meilleur, lorsque, pendant la nuit, il survint de la fluxion à la joue, causée par quelques dents cariées : trois racines fu-

rent aussitôt arrachées; la fluxion cessa , et le malade ne souÜiit plus.

Le 16, le malade se plaignit d’eprouver une assez vive douleur au côte droit de la poitrine; elle s’étendait jusque dans le bras droit du meme côté. Tenait-elle à l’affection du cœur, ou à une maladie de poitrine ? Ce qui doit faire pencher pour la seconde opinion, c’est qu’il y avait de l’oppression , de la fièvre, de l’anxiété. On fit une saignée; le lendemain, il n’y eut pas de changement. On renouvela la saignée ; la fièvre continua avec redoublement et sueurs.

Le 18, la bouche était sèche ; la langue brune ; l’expression de la face altérée; la parole brève et embarrassée. Les battemeiis augmentèrent dans la tumeur; ainsi l’état du malade s’aggrava, et l’on s’applaudit de ne pas avoir pralicjué l’opération.

On appliqua un vésicatoire sur le côté droit de la poitrine. L’étonnement fut grand, lorsqu’on vit les battemens de la tumeur anévrysmale augmenter, malgré deux saignées.

Le 20 ,il n’y avait aucune amélioration. De nouveaux changemens remarquables se firent dans la tumeur; elle s’accrut assez rapidement, et se porta vers l’épine iliaque antérieure et supérieure. L’abdomen devint douloureux; il se manifesta beaucoup plus de gène dans les mouvemens du membre. Les extrémités inférieures se tuméfièrent.

Dans la nuit du 20 au 21 , il y eut du délire précédé de selles liquides, très-fétides. La fièvre ne cessa pas. Enfin, après une longue agonie, Babout succomba, le 21 novembre, à deux heures après midi.

Nécroscopie f 4o heures après la mort.

Le cadavre est celui d’un homme fort et robuste, d’une petite taille; la face seulement est amaigrie. Les extrémités inférieures sont tuméfiées, infiltrées. La tuméfaction est plus considérable du côté gauche. Les deux jambes sont bleuâtres, noirâtres par plaques, et offrent des cicatrices. Au-devant du

ANEVRYSMES.

steniimi, on remarque une large surface dënudëe par un vësîcatoire volant. Un cautère existe à l’an des bras. La raideur cadavërique est assez prononcée. Le genou gauche présente les traces d’une inflammation vive. Gonflement extérieur. Suppuration des cartilages du fémur et du tibia : le malade y avait senti des douleurs , on les attribua à ranévrysme.

CVd/ze. Infiltration séreuse assez considérable dans le tissu cellulaire de la pie-mère; mais pas d’injection. La sérosité qui s’écoule est plus abondante du côté du cervelet que du côté du cerveau. Le cervelet est consistant, on ne remarque aucune trace d’inflammation, de congestion, d’épanchement.

Foilrïne. On ne peut enlever le sternum, sans détruire de nombreuses adhérences celluleuses , résultant d’anciennes inflammations. La face inférieure du poumon droit adhère entièrement au diaphragme, ainsi qu’au péricarde. Au poumon gauche, on remarque des adhérences et une infiltration légère du tissu cellulaire. Les bronches sont rouges, injectées ; s’il y a eu inflammation de l’un à l’autre côté, il n’en existe plus de traces; elle a donc été combattue avec succès. Le péricarde ne contient que fort peu de sérosité. Sa face antérieure offre une large placjue fibreuse, presque cartilagineuse, et que quelques personnes regardent comme ayant succédé à une inflammation aiguë. Le cœur offre une hypertrophie des plus remarquables, et ressemble à un coeur de bœuf ; ses parois sont très-épaisses et dures ; toutes les cavités, tous les vaisseaux qui y vont, ou qui en partent, sont gorgés de sang. L’oreillette droite contient un énorme caillot très-adhérent à ses parois : on pense qu’il ne s’est formé qu’après la mort. L’orifice auriculo-ventriculaire droit est manifestement rempli par ce même caillot fibrineux, presque sans matière colorante : quelques indices d’ossification à l’artère pulmonaire. Les cavités gauches du cœur sont aussi remplies par des caillots de même nature et semblables aux précédens. L’oreillette gauche est très-petite; ses parois sont très- épaisses, très-dures, un ne

peut les traverser. 11 n’existe à la crosse de l’aorte aucune maladie qui ait pu rendre la circulation difliciie et le pouls intermittent. La membrane interne de l’aorte est couverte de quelques plaques cartilagineuses. D’ailleurs , pas de rëtrccissement , ni d’ossiücation aux valvules.

ylhdomen. Il existe une hernie inguinale ëpiploique droite, sans étranglement. L’ëpiploon est adhérent au fond du sac. Le foie remonte jusqu’à la 4° côte. La poitrine est très-rétrécie; l’estomac distendu. Le péritoine contient un peu de sérosité ; il est enflammé en plusieurs points, surtout à gauche. De ce côté, il est soulevé par une tumeur volumineuse sur laquelle repose le colon descendant qui a quitté la fosse iliaque. On décole le gros Intestin, et l’on remarque apl^ltôt du côté de la rate, des traces évidentes d’inflammation ; elles existent aussi sous le péritoine de la fosseiliaque. Le tissucellulaireest enflammé, dense, infiltré de pus et de sang. Celte inflammation s’est emparée aussi des glandes lymphatiques qui sont très-développées jusque dans la région crurale : elles eussent causé de grandes dillicultés dans l’opération, pour arriver jusqu’à l’artère lésée. On découvre l’aorte et l’artère iliaque externe; on trouve la tumeur; elle est remplie de sang, se prolongeant très-haut dans la fosse iliaque et jusc£ue du côté du rein gauche ; il ne s’est pas formé de poche supérieurement. Là, le sang est infiltré dans le tissu cellulaire et le muscle psoas. On enlève une grande quantité de caillots; on découvre l’artère au-dessous de l’anévrysme jusc[u’à la partie moyenne de la cuisse. Au-dessus de l’anévrysme, les vaisseaux sont sains ; au-dessous, l’artère est épaissie et présente un grand nombre de plaques cartilagineuses. A un pouce et demi à peuprès de l’arcade crurale, au côté externe de l’artère iliaque externe, existe une ouverture irrégulière, un peu arrondie; elle peut avoir six lignes de diamètre enhauteurêienlargeur. Yavait-il eu ici un anévrysme vrai fusiforme sur un point de la circonférence de l’artère, ou bien cette tumeur doit-elle être attribuée à l’anévrysme mixte, dans lequel les membranes externes sont dé-

ANEVRYSMES.

truites et la membrane interne dilatée, formant hernie à travers la destruction des tuniques extérieures? Elle constituait, à elle seule, le sac anévrysmal; mais, cette membrane s’étant rompue, la tumeur était devenue un anévrysme faux consécutif.

L’ouverture dont nous parlons était en effet le point de communication avec la grande tumeur. On est d’aulant plus porté à penser que cette tumeur appartenait aux anévrysmes mixtes,que dans la fosse iliaque interne, on trouva un anévrysme de cette dernière espèce , qui présentait tous lès caractères propresà ce genre de maladie des artères , caractères c[ui sont bien exprimes dans les planches jointes à ce Mémoire. (Voy.pl. 2,fig. i, 2, 5, 4, 5, pl. 3,fig. i.‘)Flushaut, il n’y avait plus qu’un épanchement dans le tissu cellulaire; ainsi, pour pratiquer l’opération, il auraitfaliu jeter laligatureàlapartiemoyenne de l’artère lésée; de plus, l’opération aurait offert des difficultés et des dangers faciles à concevoir. On est heureux d’avoir été arrêté par des craintes trop bien fondées. D’ailleurs, qui pouvait affirmer que la tumeur ne remontait pas jusqu’au muscle psoas? Si, dans ce cas, on avait opéré par la méthode d’Abernethy, en supposant le décollement du péritoine facile, il aurait été impossible de terminer l’opération, et le malade aurait succombé. Dans les derniers jours de la vie du malade, l’opération était encore plus dangereuse; car toutes les parties molles qui formaient le sac, étaient dans un état d’inflammation et de suppuration. Concluons que l’accroissement évident de la tumeur anévrysmale, explique la mort du malade et tous les accidens qui l’ont précédée.

TROISIÈME OBSERVATION

$ LX XVIII. Nous rapp’orterons à ces anévrysmes mixtes une observation fort singulière, que M. Guthrie a consignée dans un ouvrage sur les maladies des artères (i).

(i) The âlseases and injuries of arferies, etc. i83o, pag. 3*a8.

ANÉVRYSMES.

11 fui appelé pour donner des soins à une personne qui ^ dans un moment de délire, s’était coupée la gorge avec un rasoir et qui tomba baignée dans son sang. On avait arrêté cette hémorrhagie, en introduisant des éponges dans la plaie qui était transversale, plus profonde à gauche qu’à droite.

Dans cette solution de continuité, l’artère carotitle gauche avait été mise à découvert , et la veine jugulaire interne, intéressée, fournissait principalement le sang qui s’écoulait. L’ouverture de ce vaisseauétant distincte, M. Guthrie porta la pointe d’un lenaculum à travers leslèvres de celte plaie delà veine elles rapprocha , en passant un fil simple de manière à fermer l’ouverture traumatique, sans détruire la continuité du vaisseau et sans interrompre son canal, (i). Les bouts de la ligature furent coupés très-près du nœud. On aperçut alors, très-distinctement, l’artère carotide à côté de la veine ; elle offrait une entamure transversale, qui ne paraissait pas allerau delà'de la membrane moyennedece vaisseau. Cette lésion ne parut pas 'a M. Guthrie mériter l’application d’une ligature. Au bout de huit jours, une hémorrhagie se manifesta,et l’examen de la plaie lit reconnaître que le sang provenait delà carotide intéressée. Alors on embrassa letronede l’artère avec un fil, immédiatementau dessous de l’ouverture; le sang ne cessa jias de couler, parce cpi’il provenait du bout supérieur du vaisseau. En essayant d’appliquer une seconde ligature, mais au-dessus de la jdaie, le chirurgien reconnut que l’artère avait été divisée immédiatement au-dessous de sa bifurcation en carotides externe et interne. L’hémorrhagie cessa par la constriction de la jiremière de ces deux branches, et l’on ne crut pas devoir lier la seconde. Le sang ne reparut plus, mais le malade, épuisé par les hémorrhagies aniéiieines, succomba dans la matinée du jour suivant.

(i) I ]):isscd llie point ol a icnaculiiiii ihioiig lhe edges iiiade l>y ihc eut inJo it, and drawing them logether in tliis toamicr , passed a single llurad aroumî so as to close llie opening, wilhout destroving llie continuitv of tlie vessel.

A l’ouverture du corps, on trouva la veine jugulaire interne perméable dans tout son cours, sans qu’elle offrît aucune trace de lésion par l’application delà ligature. L’artère carotide interne, vers son origine, était remplie, dans l’étendue de trois lignes, par un caillot sanguin peu consistant. La plaie correspondait immédiatement au-dessous de la bifurcation de l’artère carotide primitive.

^LXXÎX.Ce fait, intéressant sous plus d’un rapport, indique la possibilité de la section des tuniques externes d’une artère, sanscjue la membrane interne soit intéressée. Mais ici la lésion des deux feuillets externes a été subite , et la membrane interne, au lieu de céder peu à peu au momenlum du sang, a d’abord résisté à l’effort de la colonne de ce liquide, puis a fini par céder en se dilatant. L’impétuosité du sang, dans une artère aussi considérable et aussi voisine du cœur, a dû vaincre cette résistance et déterminer la rupture de cette membrane.

Si cette observation ne suffit pas pour démontrer le mode de formation et de développement de l’anévrysme mixte, dans quelques cas elle indique la possibilité de la production d’anévrysme mixte par une solution de continuité récente, et fait voir qu’il ne faut pas élever de doutes sur l’exactitude des expéjiences de Haller et que l’explication de Hunter est moins exacte qu’on ne le croit. Elle fait voir aussi, comme le dit très-judicieusement M. Gutbrie, que, si une blessure a été faite a une veine du calibre de la jugulaire interne, sans que la section du vaisseau soit complète , on peut faire une suture sur les lèvres de la plaie et conserver ainsi le cours du sang dans le vaissea u lésé : pratique analogue à celle que l’on tient dans le cas de plaie aux intestins; et si les deux tuniques externes sont divisées sur une grosse artère, il faut comprendre la lésion entre deux ligatures.

CONCLUSIONS

^ LXXX. i" Les observations dont ce second Mémoire est composé, semblent mettrehors de doute l’existence d’une espèce

anévrysmes.

d’anëvrysme indiquée depuis long-temps et admise comme possible, plutôt d’après de simples expériences de Haller sur des animaux, que d’après des faits cliniques bien constatés; c’est pourquoi les pathologistes se refusaient à croire k la réalité de cette altération morbide.

2° Ces anévrysmes consistent dans la distension de la tunique externe d’une artère, dans la dilatation de la membrane interne et dans le passage de ce feuillet k travers les pertuis formés par la destruction ou par l’éraillement des fibres du feuillet médian du vaisseau. Ainsi, cet anévrysme imiterait, en quelque sorte, une hernie : c’est l’espèce qui a été observée par nous sur plusieurs sujets dilFérens, mais qui n’a été reconnue qu’après la mort.

3° Cette espèce d’anévrysme est multiple, c’est-k-dire que l’on trouve le plus ordinairement plusieurs tumeurs anévrysmales sur le même individu , dans les diverses parties du système artériel.

4° Cet anévrysme mixte correspond le plus souvent k une altération des parois artérielles , dans une étendue plus ou moins grande, et quelquefois dans toute la longueur d’un membre, ce qui exclut l’emploi de toute ligature et même ne permet pas de recourir k l’amputation; car il est plus que probable que les artères des cavités splanchniques sont, dans quelques points, atteintes de la même altération.

5° C’est beaucoup plus sous le rapport de l’anatomie pathologique, que sous celui de la médecine ou de la chirurgie pratique, que ces tumeurs étaient importantes k connaître.

6° Les principes de leur traitement doivent être les mêmes que ceux que nous avons cherché k établir pour les anévrysmes vrais.