VII. — RÉTRÉCISSEMENTS CONGÉNITAUX

Ils présentent une physionomie tellement différente de celle des lésions que nous avons étudiées jusqu'à présent, ils s'accompagnent parfois de vices de conformation si étendus et si complexes, qu'ils méritent assurément de former une classe distincte.

Je ne discuterai pas leur étiologie encore fort obscure : sont-ils

(1) Civiale, Maladies des organes gênito-urinaires. t. I, p. 61, in-8°. Paris, 1839.

(2) Pathologie chirurgicale, t. IV, p. 369, in-8°. Paris, 1858.

(3) Et avec eux Pinel, Nosogr. philosoph., t. III. p. 272, in-8°, 6e édition. Paris, 1818.

dus à des arrêts de développement ou à des maladies intra-utérines? M. Cruveilhier repousse énergiquement la première hypothèse, et se fonde surtout sur ce qu'elle n'est pas basée sur l'observation : « Quoi ! s'écrie-t-il, la même loi d'arrêt de développement servirait également à l'explication des lésions les plus contraires, des adhésions et des solutions de continuité congénitales du bec-de-lièvre et de l'imperforation de l'anus! (1) »

Certains rétrécissements congénitaux échappent complètement à notre classification; je veux parler des cas où un orifice muqueux est bouché par un opercule cutané, comme cela a été observé au conduit auditif externe et à l'anus. Par suite de circonstances qui demeurent inconnues, c'est à la partie inférieure du canal intestinal qu'on a observé le plus souvent les atrésies et les rétrécissements congénitaux. Vient ensuite l'appareil génito-urinaire.

Ces lésions présentent un grand nombre de variétés; elles peuvent être accompagnées d'ouvertures anormales dans les conduits muqueux voisins, complication palliative favorable qui prévient les accidents de rétention, et réussit assez souvent à rendre l'infirmité compatible avec la vie.

Dans d'autres cas, l'imperforation n'étant pas palliée par une disposition semblable, s'accompagne d'accidents que l'art est appelé à conjurer. Ex. : La rétention du méconium chez les nouveau-nés dont l'anus est imperforé, et celle des règles chez la jeune fille atteinte d'une occlusion du vagin.

D'autres imperforations congénitales ne sont que la complication accessoire de monstruosités incompatibles avec la vie : ainsi l'imperforation congénitale de la bouche et des narines, qui n'a été observée que dans les cas de cyclopie.

Certains rétrécissements congénitaux rentrent mieux dans notre classification; tels sont les rétrécissements phlegmasiques du canal intestinal, qui peuvent se former pendant la vie intra-utérine, et qu'il est essentiel de distinguer, dit M. Cruveilhier, des occlusions par obturation, par cordon fibreux, par interruption, qui ont été observées dans divers points du canal : malheureusement nous ne savons pas comment on peut arriver à établir le diagnostic sur le vivant.

En résumé, les oblitérations congénitales ou atrésies, et les rétrécissements de même espèce, pour lesquels nous proposons de généraliser le terme de phimosis, ne forment jamais un groupe homo-

(1) Anatomie pathologique, t. I, p. 298. Paris, 1849.

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gène. Ils n'ont, en effet, de commun que de s'être développés pendant la vie fœtale. Leur mode de production, si obscur qu'il soit, n^est certainement pas le même, et si quelques-unes de ces lésions, comme celles dont nous avons parlé en dernier lieu, sont dues à un travail phlegmasique, d'autres pourraient sans doute, rentrer dans une des autres classes que nous avons établies. Il faut suspendre son jugement jusqu'à ce que des recherches ultérieures soient venues éclairer ce sujet.

[L'anatomie pathologique étant encore, dans l'état actuel de la chirurgie, la meilleure base de classification des lésions locales, je ne regrette pas de l'avoir prise autrefois comme point de départ de divisions à introduire dans la classe des rétrécissements. Cependant, aujourd'hui, avec la tendance de mon esprit à rechercher attentivement les causes premières et la genèse des phénomènes morbides , je tiendrais certainement un compte plus sérieux de l'étiologie et de la pathogénie des lésions susdites.

Je mettrais encore en bon rang les altérations histologiques des tissus constituant les canaux muqueux; mais je m'efforcerais d'en signaler l'origine, d'en étudier l'évolution et les métamorphoses, et d'indiquer enfin la manière dont elles arrivent à diminuer le calibre des canaux en question. En un mot, je remplacerais la classification purement morphologique par une classification étiologique.

Je conserverais le plus grand nombre des catégories admises en 1858, mais je les présenterais et les qualifierais autrement.

Je supprimerais tout d'abord les rétrécissements par hypertrophie, dont les genres seraient facilement reportés dans les rétrécissements inflammatoires et néoplasiques.

Je conserverais les rétrécissements par atrophie, mais en leur attribuant comme origine exclusive le non-établissement ou la suppression prolongée du fonctionnement normal.

Je sais bien qu'on voit trop souvent disparaître à tout jamais quelques-uns des tissus entrant dans la constitution normale des conduits muqueux. Mais cette atrophie n'est point spontanée, elle est toujours la conséquence d'un autre état morbide antérieur qui l'explique aisément : inflammation, néoplasme, perte de substance.

J'étendrais davantage les rétrécissements inflammatoires en y faisant rentrer tous les cas où la diminution de calibre est la suite immédiate ou éloignée non-seulement de l'inflammation du conduit muqueux cà tous ses degrés, à toutes ses phases, mais encore de

toutes les conséquences primitives ou tardives du travail phlegmasique.

Certes, au point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques, on regardera comme inutile ou même fâcheux de rapprocher le rétrécissement dû au gonflement de la muqueuse, de celui qui résulte d'une exsudation plastique dans l'épaisseur des parois ; de celui enfin qu'engendre lentement l'atrophie de cet exsudât et la rétraction concentrique qui lui succède. Mais en revanche je vois de grands avantages à établir, comme elle existe dans la nature, l'étroite parenté qui règne entre tous les effets possibles d'une même cause, ne fut-ce que pour prévoir à l'avance et prévenir, si la chose est possible, les plus menaçants de ces effets.

Rien n'empêcherait d'ailleurs de tracer des sous-divisions d'après l'état du processus inflammatoire au moment même où l'on observe le malade.

Cet état serait-il patent, aigu, subaigu, chronique, on aurait leretrécissement inflammatoire proprement dit.

La phlegmasie serait-elle complètement éteinte et remplacée par ses suites, indolentes mais indélébiles, c'est-à-dire par la seule modification de la forme, on aurait Je rétrécissement fibreux ordinaire d'origine inflammatoire. Cette extension donnée à la catégorie des rétrécissements inflammatoires ne saurait choquer ceux qui connaissent bien l'évolution naturelle du processus phlegmasique dans les conduits muqueux.

Je supprimerais sans hésitation le terme de rétrécissements organiques, ou par lésion organique, qui en vérité ne signifie rien, n'a qu'un sens purement conventionnel, et ne saurait être anatomiquernent défini.

Evidemment tout rétrécissement est. organique puisqu'il affecte un organe, mais on applique arbitrairement ce nom à des rétrécissements d'origines très-différentes, histologiquement très-disparates et qui n'ont de commun que la diminution de calibre du conduit qu'ils atteignent. On trouve aujourd'hui dans ce groupe hétérogène : 1° des rétrécissements anciens, vestiges d'un travail phlegmasique plus ou moins éteint; 2° des rétrécissements dus au développement dans les diverses couches du canal de tissus morbides de nouvelle formation : épithélioma, carcinome, fibrome, syphilome, tubercule, etc.

Les premiers doivent être replacés dans le groupe des rétrécissements iuflammatoires ou d'origine inflammatoire.

Les seconds formant un groupe bien limité seraient à bon droit nommés rétrécissements nèoplasiques. Il suffirait de diagnostiquer le

néoplasme et de connaître son évolution naturelle pour savoir ce que deviendra et comment on traitera un rétrécissement de ce genre.

Nous sommes arrivés à une époque où il faut résolument abandonner les dénominations vagues toutes les fois qu'on peut les remplacer par des mots précis, à signification déterminée. A mon sens, les termes : lésion organique, lésion vitale, etc., ont certainement fait leur temps.

Le groupe des rétrécissements cicatriciels ou modulaires doit être conservé, mais leur pathogénie deviendrait plus claire si on introduisait dans leur définition le fait primordial, la lésion initiale qui en détermine la formation, c'est-à-dire la perte de substance quelle qu'en soit la cause, blessure ou ulcération, suivie du travail de réparation qui engendre l'inodule.

Rétrécissements cicatriciels, modulaires ou par perte de substance réparée deviendraient donc synonymes.

Plus que jamais je voudrais une place pour les rétrécissements spasmodiqùes, c'est-à-dire dus à une contracture des fibres musculaires lisses ou striées qui entrent dans la composition de la plupart des conduits et réservoirs muqueux. Je voudrais surtout qu'on comparât cette contracture encore si mal connue à celles qu'on observe dans les autres parties du système musculaire, qu'on tint compte aussi de son évolution et des métamorphoses que subissent à la longue les éléments contractiles en état, de suractivité permanente. On expliquerait ainsi comment des obstacles purement dynamiques au début et alors faciles à vaincre deviennent peu à peu permanents, de façon à simuler des rétrécissements cicatriciels ou d'origine inflammatoire.

Je ferais enfin un triage dans les rétrécissements congénitaux, et je distribuerais certains d'entre eux dans les groupes précédents en me basant sur leur cause première.

Je ne conserverais que les cas où il y a arrêt de développement, imperfection dans le travail formateur primordial. A ces cas, dont le rétrécissement congénital de l'anus peut servir de type, j'attribuerais le nom spécial de rétrécissements tératologiques.

On s'étonnera peut-être de ne pas voir figurer dans ma liste les rétrécissements traumatiques dont la presque totalité des chirurgiens font un groupe à part, et qui semblent très-naturellement trouver place dans une classification étiologique. Cette proscription n'est pas difficile à justifier.

Les violences extérieures figurent souvent il est vrai dans les commémoratifs des rétrécissements; mais un peu de réflexion suffit pour montrer qu'elles n'amènent qu'indirectement la diminution de calibre

des canaux muqueux. Entre la blessure et la difformité s'interposent nécessairement ou l'inflammation ou la perte de substance primitive ou consécutive, ce qui fait rentrer logiquement les rétrécissements ditstraumatiques dans l'un ou l'autre des groupes précédents.

En résumé, inventaire complet étant dressé des causes anatomiques, physiologiques et pathologiques qui sont capables de produire les rétrécissements, je proposerais la classification suivante.