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Accidents produits par les rétrécissements; lésions anatomiques, troubles fonctionnels.

Les rétrécissements les plus importants et les plus communs ont été l'objet de travaux nombreux, mais on les a rarement soumis à une étude d'ensemble et l'on ne s'est guère demandé par exemple si la connaissance exacte des accidents que l'un d'eux détermine ne pourrait pas éclairer l'histoire des autres.

Nous allons essayer de combler cette lacune.

Les rétrécissements des canaux muqueux déterminent une série de troubles fonctionnels plus ou moins comparables d'un canal à l'autre, mais qui diffèrent toutefois suivant le point qu'ils occupent et le rôle physiologique dévolu à ce point.

Un canal muqueux offre à considérer trois régions : deux orifices et un trajet.

L'un d'eux, orifice de réception ou d'ingestion, succède immédiatement à une glande qui y verse son produit, ou à un réservoir muqueux, ou encore s'ouvre à l'extérieur pour permettre l'introduction dans l'organisme de corps venus du dehors.

L'autre, orifice d'excrétion ou d'expulsion, s'ouvre à l'extérieur ou dans une cavité muqueuse sous-jacente.

Certains orifices servent alternativement aux deux usages et sont communs à plusieurs appareils.

Le trajet compris entre les deux orifices est plus ou moins long et spacieux — régulièrement cylindrique ou renflé de diverses manières; il sert au parcours centripète ou centrifuge des matières et les retient parfois pendant un certain temps.

Or, suivant la région qu'il occupe, le rétrécissement provoque des accidents différents et entrave l'ingestion, ou l'excrétion, ou la circulation des matières, et même plusieurs de ces actes à la fois; ainsi un rétrécissement des narines gène l'inspiration et l'expiration. Un rétrécissement de la bouche s'oppose aux mêmes actes respiratoires et à l'introduction des aliments; un rétrécissement de l'urèthre dérange l'émission des urines et du sperme, la miction et la fécondation. Les obstacles siégeant dans le trajet entraînent des conséquences analogues.

La chose se complique encore si le canal dans son parcours reçoit des canaux muqueux secondaires comme cela s'observe dans les voies digestives et génito-urinaires.

II est aisé de prévoir les effets de l'obstacle apporté par le rétrécissement aux actes que nous venons d'énumérer. Si l'ingestion est entravée, la matière du dehors n'est plus apportée en quantité suffisante et la fonction qui utilise cette matière languit, si elle n'est pas entièrement abolie. Un apport insuffisant d'air ou de substances alibiles amène les deux grands modes d'inanition. Les barrières siégeant sur le trajet des voies génitales de la femme rendent la fécondation plus ou moins difficile.

L'excrétion entravée n'est pas moins fâcheuse. Supposez l'obstacle situé à l'orifice glandulaire d'un canal excréteur; le produit de sécrétion est partiellement retenu dans la glande elle-même qui se gonfle, s'enflamme, se dilate ensuite ou s'atrophie, et dans la majorité des cas cesse à la fin de fonctionner.

Si le rétrécissement siège à une certaine distance de la glande, les phénomènes sont plus tardifs mais tout à fait semblables.

Voici dans quel ordre ils se succèdent :

11 se fait une accumulation du liquide ou des matières en arrière de l'obstacle, accumulation qui varie en quantité, suivant la nature de la sécrétion ou du produit excrémentitiel, suivant aussi l'étendue et la dilatabilité du canal muqueux qui lui sert de réservoir momentané. Cette accumulation, gagnant de proche en proche à mesure que de nouveaux produits sécrétés ou excrétés s'ajoutent aux premiers, distend les canaux ou les réservoirs temporaires situés au-dessus de l'obstacle, jusqu'à ce qu'elle atteigne la glande s'il y en a une à atteindre, laquelle suivant une loi posée par Cruveilhier s'atrophie par compression.

Nous suivons tous ces phénomènes dans l'ordre où ils se succèdent naturellement, avec les yeux de l'esprit; mais sont-ils aussi faciles à étudier sur le vivant, et ont-ils dans tous les cas une expression symptomatique qui permette de les reconnaître ? Assurément non. Certaines rétentions de matières sécrétées passent inaperçues; d'autres au contraire présentent des caractères tellement tranchés, qu'elles ont de tout temps été prises comme type.

Telles sont les rétentions de bile et d'urine. On ne saurait se méprendre en effet sur la signification des symptômes qui en sont l'expression, puisque arrivées à un certain degré, l'une d'elles s'accompagne constamment d'ictère, l'autre de sueurs qui exhalent une odeur urineuse évidente. Mais, si l'on met de côté ces deux symptômes pathognomoniques, quelle ressemblance frappante ne trouve-t-on pas dans ces deux affections, on bien encore entre elles et la rétention, des matières fécales? La douleur, l'anxiété qui les accompagnent, la

dépression physique et morale, tout, jusqu'au caractère de la fièvre, justifie la manière de voir de ceux qui les ont rapprochés (1).

Un mot sur une question secondaire. Au premier abord, il semble évident que puisque l'apparition de l'ictère suit de près la rétention de la bile, il y a eu résorption de la bile et passage de celle-ci ou de quelques-uns de ses éléments dans la masse du sang. Cependant la question a été fort controversée; on a nié, eu particulier, qu'il en fût ainsi pour l'ictère des nouveau-nés ; la difficulté aurait été moins grande si, comme le fait remarquer l'auteur d'une excellente thèse sur ce sujet (2), on eût dit Yictère chez les nouveau-nés : tant les mots ont de l'influence sur les idées. On a voulu conclure, à tort, au non-passage de la bile dans le sang, de ce fait souvent observé qu'il peut y avoir coexistence d'ictère et de déjections bilieuses, comme si cette exception prétendue ne s'expliquait pas naturellement par la compression partielle des voies biliaires.

Outre ces phénomènes principaux, il y en a d'accessoires. Il y a, par exemple, obstacle à l'écoulement de la bile dans l'intestin ; les digestions sont incomplètes, le fluide ne pouvant plus remplir son rôle de purgatif physiologique. Il en est de même sans doute quand le fluide pancréatique ne peut plus s'écouler dans le duodénum; des selles graisseuses, à défaut d'autres symptômes, pourraient révéler cette rétention.

Les signes précédents indiquent en général suffisamment les rétentions types d'urine et de bile; toutefois il est des chances d'erreur difficiles à éviter. S'il s'agit d'un organe pair, des reins1 par exemple, et que l'obstacle siège dans un uretère, la permanence de la sécrétion du côté sain, exagérée même par suite de l'inaction de l'organe malade, pourra donner le change : on explique ainsi qu'on soit arrivé à prendre et à traiter pour des abcès des dilatations prodigieuses de l'uretère. Bien plus, et pour toute espèce de rétention, on voit, au moment même où les symptômes devraient êlre le plus tranchés, survenir une rémission, un calme apparent, qui s'accompagnent du rétablissement momentané de l'excrétion. L'urine et la bile retenues (et J. L. Petit n'a pas manqué d'insister sur ce point de contact clans son Parallèle entre la rétention de la bile et la rétention de Vurine), et même les matières fécales accumulées depuis longtemps, s'échappent alors en certaine quantité par regorgement. Certains vomissements ne reconnaissent pas d'autre cause.

(1) P. Frank, J. L. Petit.

(2) M. Porchat.

Que cet écoulement par regorgement se fasse d'une façon continue et involontaire, et vous aurez l'incontinence, un épiphénomène de la rétention, comme l'a fort bien dit Cruveilhier.

Il faut tenir compte aussi, dans l'étude des effets secondaires de la rétention, de la non-nécessité absolue, au moins pour l'individu, de l'émission de certains produits. La rétention du sperme, par exemple, entraîne la stérilité et compromet l'existence de l'espèce, mais non celle de l'individu.

Épiphénomène de la rétention, l'incontinence en est en même temps une terminaison, au moins provisoire.

Il en est une autre assez fréquente : le canal ou le réservoir, situé en arrière de l'obstacle, arrivé à son maximum de dilatation, se rompt : est-ce par le seul fait de la dilatation excessive, ou bien fautil qu'il y ait eu inflammation préalable? Toutes les probabilités paraissent être en faveur de cette seconde opinion, que Cruveilhier adopte au moins pour la vessie.

Cetle question ne paraît pas, du reste, avoir l'importance qu'on y attache; en effet, la dilatation, poussée à son maximum, est toujours la cause première des accidents, lesquels sont quelquefois salutaires, puisqu'ils peuvent constituer un mode de guérison palliative de la rétention elle-même, et voici comment : A la suite de la rupture du canal ou du réservoir, une fistule peut servir à verser le produit de sécrétion dans un autre conduit muqueux, qui le versera désormais au dehors. Exemple : un rétrécissement siège dans un point du gros intestin; au-dessus de l'obstacle, une fistule bimuqueuse s'établit avec une anse voisine, et voilà rétabli le cours des matières fécales.

Mais les choses ne se passent pas toujours, à beaucoup près, aussi favorablement. Ainsi la vessie se rompt, et verse son contenu dans le péritoine, d'où une péritonite rapidement mortelle. Ainsi une dilatation de l'œsophage communique tout à coup librement avec la trachée, avec laquelle elle avait contracté des adhérences, d'où une suffocation immédiate. Ces phénomènes peuvent varier à l'infini, et l'histoire de chaque rétention fournit, à cet égard, des exemples remarquables.

En résumé, les accidents causés par les rétrécissements peuvent se diviser en locaux et généraux, ou anatomiques et fonctionnels.

Les accidents anatomiques sont :

1° La dilatation de la partie du canal située au-dessus du rétrécissement, ou entre lui et l'orifice d'ingestion (R. de l'œsophage); dilatation d'autant plus grande qu'on s'approche plus de l'obstacle, et qui peut se présenter sous la forme cylindrique, pyriforme ousacciforme; dilatation qui, dans les canaux excréteurs, se propage jusqu'au fond

des culs-de-sac glandulaires, et qui amène la distension de la glande et de ses réservoirs, la formation de pseudo-kystes (dilatation de la trompe, de l'urèthre et des voies biliaires), l'inflammation de la glande, suivie de fonte purulente ou d'atrophie.

Cette dilatation manque quand le rétrécissement siège à un orifice d'ingestion (narines, bouche, paupières, glotte).

2° Altérations de tissus dans la portion distendue, amenant le ramollissement, l'ulcération, la rupture du canal; rupture déterminant, à son tour, l'infiltration lente ou rapide des matières retenues, la formation d'abcès biliaires, urinaires, stercoraux, des épanchements dans les cavités celluleuses ou séreuses, très-souvent suivis d'une mort prompte, ou bien l'établissement d'ouvertures fistuleuses plus ou moins permanentes, conjurant momentanément le danger, mais devenant, à leur tour, une source d'accidents divers ou d'inconvénients multipliés.

3° Les inflammations, les ruptures, en un mot les altérations du canal immédiatement au-dessus de l'obstacle, aggravent toujours le rétrécissement, quand même on parvient à remédier aux accidents pressants de la rétention, parce qu'elles indurent le canal, créent de nouvelles surfaces cicatricielles et altèrent également les parties molles voisines.

Nous nous sommes assez occupé de ce qui arrive à la partie du canal située au-dessous du rétrécissement pour n'y plus revenir (voy. Rétrécissements atrophiques).

Les accidents fonctionnels ne sont pas moins variés, et présentent également des degrés de gravité très- différents, suivant l'organe atteint, l'étendue et l'étroitesse du rétrécissement, enfin l'importance de la fonction compromise.

Ainsi les rétrécissements des narines, des paupières, du conduit auditif, gênent assez peu ceux qui en sont atteints, parce qu'ils diminuent seulement la finesse des organes des sens. Les rétrécissements du vagin, de la vulve, du col de l'utérus, rendent plus difficiles la copulation, la fécondation, qui, en résumé, ne sont pas indispensables, et dont beaucoup de femmes peuvent se passer.

Les mêmes réflexions sont à peu près applicables aux obstacles qui, chez l'homme, entravent l'éjaculation (rétrécissement de l'urèthre, des voies spermatiques, du prépuce). .

Si la femme est enceinte, les rétrécissements génitaux pourront devenir, au moment de l'accouchement, la source d'accidents sérieux.

Les rétrécissements très-étroits pourront abolir certaines fonctions, presque aussi sûrement que les oblitérations complètes ■; mais le dan-

ger pour la vie ne sera pas grand, si les fonctions de relation et de reproduction seules sont atteintes (la parturition exceptée).

Si au contraire le canal muqueux intéressé appartient aux organes de la vie de nutrition, le danger est très-grand.

Les rétrécissements de l'arbre respiratoire peuvent entraîner une mort rapide.

Ceux de la bouche, du pharynx, de l'œsophage, du cardia, exposent les malades à mourir d'inanition.

Ceux de l'intestin, dans sa partie supérieure, sont dans le même cas. Plus bas les obstacles au cours des matières fécales peuvent tuer rapidement par des accidents de rétention, ou lentement, en empêchant la nutrition.

Les rétrécissements des voies biliaires et pancréatiques concourent au même but fatal.

Les obstacles au cours de l'urine entraînent à leur suite des accidents redoutables, l'excrétion de ce fluide étant une des fonctions les plus importantes de l'économie.

Les rétentions peuvent amener la mort de plusieurs manières, soit en provoquant les désordres anatomiques que nous avons signalés plus haut, soit en amenant l'infection générale de l'économie par une sorte d'intoxication du sang. Ce fluide, en effet, se charge des matériaux non éliminés ou les reprend par absorption. Toujours est-il qu'il s'altère profondément, au point de devenir impropre à l'entretien de la vie. Je n'ai pas besoin de décrire ici les effets trop connus de la rétention prolongée de la bile, de l'urine et des matières stercorales.

Avant d'aborder le traitement des rétrécissements, j'examinerai deux questions :

1° Quel est le degré de curabilité des obstructions et des rétrécissements?

2° Que doit-on entendre par. cure radicale d'un rétrécissement, et quelle est l'urgence de cette cure radicale?

La curabilité des rétrécissements est étroitement liée à trois conditions : siège, forme, nature.

Étendue, forme. Toutes choses égales d'ailleurs, un rétrécissement sera d'autant plus curable qu'il sera moins étroit, plus susceptible d'admettre les instruments.

S'il est infranchissable ou que son cathétérisme soit très-difficile,, il est toujours périlleux de le franchir de vive force ou même par des manœuvres lentes. La première pratique présente des avantages que personne ne peut contester, et en essayant la seconde, on peut pro-

voquer le spasme, l'inflammation, amener des lésions anatomiques plus ou moins graves, et accélérer la marche des troubles fonctionnels; rendre en un mot tout à fait imperméable un rétrécissement qui laissait encore passer quelque chose, etc.

D'une manière générale, la curabilité est moins grande dans un canal naturellement étroit que dans un canal large.

Lorsque le rétrécissement est ancien, et qu'il a déjà été traité et pallié plusieurs fois, les chances sont moins grandes que si la lésion est vierge de toute tentative.

Un rétrécissement formé par une bride ou par un diaphragme mince est plus curable que s'il représente un tube contracté plus ou moins long; ce qui revient à dire que la gravité des rétrécissements est en raison directe de leur longueur et en raison inverse de leur largeur.

Siège. Toutes choses égales d'ailleurs, un rétrécissement est d'autant plus susceptible d'être traité avec succès, qu'il est plus accessible à la vue et aux instruments, ou, en d'autres termes, qu'il est moins profond; à ce titre, les rétrécissements des orifices cutanés sont surtout favorablement disposés : le chirurgien voit ce qu'il fait, opère avec précision, et peut mettre en usage certains procédés fondés sur les principes qui président à la formation des orifices artificiels. C'est ainsi qu'on peut traiter les rétrécissements de l'orifice buccal, de l'ouverture palpébrale, du prépuce, du méat urinaire, de la vulve, de l'anus.

A la vérité, les rétrécissements des narines et du conduit auditif externe sont très-rebelles, parce que les régions se prêtent peu aux opérations anaplastiques, et qu'on n'a guère à sa disposition que des méthodes palliatives (la dilatation, le maintien de divers corps étrangers) .

A mesure qu'on avance dans les cavités profondes , les opérations sont plus difficiles, moins précises; cependant on arrive parfois à de bons résultats, quand on peut exposer directement à la vue la région malade, à l'aide de spéculums divers, d'instruments dilatateurs : cavité vaginale, buccale, etc.

Les chances d'insuccès augmentent rapidement aussitôt qu'on s'éloigne des orifices cutanés. A 10 ou 12 centimètres de l'anus, les rétrécissements du rectum offrent peu de prise; à 15 ou 20 centimètres, le chirurgien ne peut plus rien. Les rétrécissements de l'œsophage sont palliés, mais non guéris, dans la portion thoracique de ce conduit. On peut tenter quelque chose pour les rétrécissements de la glotte et du larynx; ceux de la trachée ou des grosses bron-

ehes sont soustraits à nos tentatives. A force d'adresse et d'ingéniosité, on arrive à guérir quelques rétrécissements profonds : de la trompe d'Eustache, du canal nasal, du col utérin, de l'urèthre mâle, jusqu'au col de la vessie inclusivement; mais on s'est fait beaucoup d'illusions sur les succès obtenus dans ces cas. Dans cec régions reculées, on ne peut pas recourir aux opérations anaplastiques régulières; on n'a plus à sa disposition que la cautérisation, qui est dangereuse, la dilatation, qui est incertaine et seulement palliative, les incisions, difficiles à pratiquer, périlleuses parfois aussi bien qu'insuffisantes, et impuissantes contre la récidive.

Nous ne dirons rien du cathétérisme des trompes utérines proposé contre la stérilité dans l'hypothèse d'un rétrécissement impossible à diagnostiquer, plus impossible encore à atteindre.

Les rétrécissements des conduits excréteurs profonds et de l'intestin tout entier sont inaccessibles à toute tentative chirurgicale sérieuse. La gastrotomie, destinée à agir directement, sur le point rétréci de l'intestin, est une témérité.

Nature. Les obstructions par corps étrangers intérieurs ou extérieurs guérissent bien après l'ablation de ces corps, parce que le canal n'a rien perdu de son calibre et que, la texture étant indemne, les fonctions seront en général vite récupérées ; cependant il faut faire quelques réserves. La présence du corps étranger peut amener de l'inflammation, du spasme ou des lésions diverses, ulcération, ramollissement, perforation; les tentatives même d'extraction sont susceptibles de blesser le canal. Or, malgré le soulagement rapide amené par l'extraction, il faut toujours tenir compte de la marche et de la terminaison ultérieures des complications. L'induration chronique, le rétrécissement spasmodique, peuvent s'ensuivre. Un bon nombre de rétrécissements inodulaires partiels ou annulaires se sont tardivement développés après le séjour plus ou moins long d'un corps étranger : rétrécissements du vagin causé par un pessaire, du rectum après l'extirpation d'un corps ayant séjourné dans sa cavité, etc.

Le pronostic alors devient celui des rétrécissements inflammatoires, spasmodiques ou cicatriciels.

Si l'obstruction provient d'une constriction extérieure (étranglement herniaire, ligature autour de la verge, paraphimosis), et que l'agent constricteur soit resté peu d'heures en place, le canal reprend ses fonctions immédiatement après la section du lien et toute trace consécutive de l'accident disparait si les tuniques du canal n'ont été ni enflammées ni ulcérées. Si au contraire ces complications existent,

le pronostic est encore celui des rétrécissements inflammatoires ou cicatriciels.

Si une tumeur comprime et efface le canal sans en altérer la texture, la fonte ou l'ablation de la tumeur font cesser pour toujours l'obstruction et tout phénomène fâcheux consécutif; mais, si la compression lente a enflammé le canal, ou ulcéré ses parois, le pronostic change également. La possibilité de dissiper l'obstruction est d'ailleurs subordonnée à la nature de la tumeur et à la facilité plus ou moins grande de sa guérison. La compression a-t-elle pour agent un kyste, un phlegmon, un abcès, une tumeur liquide non maligne : un coup de bistouri, une ponction, peuvent guérir radicalement le tout. Exemple : les obstructions survenant dans le larynx et l'œsophage, à la suite des abcès et des kystes du cou; dans l'intestin, à la suite de kystes de l'ovaire, de phlegmons de la fosse iliaque; à l'anus, à la suite des abcès de la marge; à l'isthme du gosier, dans les cas d'abcès du voile du palais et des amygdales ; dans la bouche, chez certains sujets affectés de grenouillettes très-volumineuses, etc.

La rupture des collections liquides dans les conduits voisins qu'elles compriment peut amener une terminaison rapidement funeste ou un soulagement rapide; mais il ne faut pas oublier, dans ce dernier cas, que le canal a éprouvé une solution de continuité qui amènera une cicatrice intérieure plus ou moins étendue avec ses suites fâcheuses, sans parler des accidents immédiats résultant de la communication du foyer avec le canal et du mélange possible du fluide pathologique avec des matières que l'organe muqueux charrie naturellement.

Les obstructions suscitées dans un canal par l'existence d'un obstacle développé dans un canal voisin disparaissent ordinairement pour toujours, quand la cause primitive est détruite.

Lorsqu'une tumeur se développe dans la cloison qui sépare deux organes muqueux adossés, les phénomènes d'obstruction peuvent apparaître d"une manière égale ou inégale dans ces deux conduits.

Dans le traitement, il faut, si l'on ne peut rétablir complètement l'intégrité des deux conduits, tâcher au moins de conserver intact l'un des deux pour éviter les communications anormales et permanentes. Je rappelle ici les tumeurs des espaces trachéo-œsophagien, vésico-rectal, recto-vaginal, recto-uréthral, vésico-vaginal, etc.

J'examinerai maintenant le pronostic et les chances de curabilité <le chacune des classes de rétrécissements admises précédemment.

Rétrécissements hypertrophiques.

Si l'hypertrophie est circonscrite et pédiculée, nous retrouvons le pronostic des polypes en général. Or nous savons que, loin de diminuer le calibre des canaux muqueux, ces tumeurs amènent au contraire une ampliation souvent considérable, d'abord au-dessus de l'obstacle, comme dans les autres rétrécissements, puis dans toute l'étendue de la région qu'ils occupent eux-mêmes; ainsi, les polypes de l'utérus agrandissent la cavité du corps et élargissent à un degré souvent énorme celles du col et du vagin lui-même; les polypes du rectum, en obstruant l'orifice anal, le dilatent parfois beaucoup. Les polypes des fosses nasales peuvent détruire par compression tout le squelette intérieur, etc.

Lors donc qu'on aura enlevé le corps obstruant, la cavité se trouvant agrandie, une difformité en remplacera une autre, une sorte d'incontinence pourra succéder à une rétention. L'ablation, à la vérité, amène quelquefois dans la paroi une perte de substance capable de rétrécir consécutivement la zone occupée par le polype ; maip ce rétrécissement sera à peine suffisant pour ramener le canal élargi à son calibre primitif.

Si, au lieu d'être latérale, circonscrite et pédiculée, l'hypertrophie est annulaire et fait le tour du canal, les conditions changent, et quelquefois un rétrécissement cicatriciel véritable succède à un rétrécissement fictif, aune sorte d'obstruction.

Les rétrécissements hypertrophiques se rapprochent, jusqu'à un certain point, des obstructions intérieures ou extérieures. En effet, un polype, dans un conduit muqueux, se comporte mécaniquement, ou à peu près, comme un corps étranger ordinaire, sauf qu'il irrite moins les parois du canal, et qu'il provoque plus rarement l'inflammation et le spasme ; les polypes du larynx, par exemple, rétrécissent la glotte à la manière d'un corps étranger, mais ils déterminent de coutume des accidents moins formidables, moins continus, plus supportables en un mot. Cependant ils amènent parfois la mort prompte, comme dans le cas où un corps venu du dehors vient obstruer les détroits laryngiens. D'un autre côté, quand le rétrécissement hyper trophique est annulaire ou encore sessile, il se comporte à peu près comme certaines tumeurs développées en dehors de la paroi du canal, et n'agissant sur lui que par compression. Un kyste ou une tumeur fibreuse, ayant son point de départ dans l'épaisseur même des parois

du vagin, rétrécirait ce canal de la même manière que la tumeur fibreuse et le kyste développés primitivement en dehors de ses tuniques propres.

Il y a cependant celte différence que, si l'extirpation est praticable, elle laissera le canal tout à fait intact dans le cas de tumeur extérieure; tandis que souvent, si la production est intrinsèque, il faudra intéresser plus ou moins les tissus qui composent l'organe muqueux.

Rétrécissements atrophiques.

Ils cèdent facilement soit à l'action des moyens dilatants, soit à la dilatation naturelle exécutée par le passage seul des excrétions qui ont repris leur route normale. Je ne sache pas qu'après la guérison anaplastique, spontanée ou naturelle, de l'anus contre nature, la diminution apparente de calibre du bout intestinal inférieur ait jamais opposé d'obstacle sérieux au rétablissement de la fonction. Un rétrécissement de l'urèlhre est compliqué de fistules nombreuses qui charrient la totalité de l'urine à l'exclusion de la partie antérieure du canal; une opération ayant détruit le rétrécissement sur place, l'urine n'éprouve aucune difficulté à traverser le segment du canal antérieur à l'obstacle.

Dans les cas de fistules vésico-vaginales très-anciennes, la cavité vésicale, faute de distension, revient parlois sur elle-même à un degré considérable. Vidal pensait que cette atrophie était irrémédiable, et que jamais le réservoir urinaire ne reprenait ses dimensions. Cette circonstance lui paraissait une contre-indication presque formelle aux essais de cure radicale par occlusion directe de la fistule. Des faits très-nombreux ont démontré le peu de fondement de cette opinion. La vessie, une fois fermée, lorsque l'opération a réussi, reprend ses fonctions et ses dimensions normales.

Il ne faut pas confondre le retrait concentrique, survenant dans un canal qui n'est plus traversé par les fluides, avec le véritable rétrécissement, qui peut siéger au point de ce canal répondant à l'ancienne solution de continuité. Je m'explique : une rupture de l'urèthre sépare ce conduit en deux segments écartés, dont l'un, qui correspond à la vessie, continue à charrier l'urine, tandis que l'autre, qui tient au pénis, n'est plus traversé par le liquide. Quand on introduit au bout d'un certain temps une sonde par le méat urinaire, on constate, en arrivant au voisinage de l'ancienne plaie, un rétrécissement antérieur, qui peut aller même jusqu'à l'oblitération.

Une disposition semblable se retrouve toutes les fois qu'un canal a été complètement divisé par une solution de continuité transversale. On l'a vue à la trachée, à l'œsophage, au canal de Sténon ; mais il est bien évident que le rétrécissement n'est pas dû à la cessation du passage du liquide, mais bien à ce que la plaie sur laquelle venait s'ouvrir le bout périphérique du canal s'est recouverte de bourgeons charnus, qui ont, par leur rétraction, resserré et même obturé l'orifice muqueux du canal divisé : c'est un rétrécissement cicatriciel qui s'est produit.

Rétrécissements inflammatoires.

Le pronostic est favorable quand l'inflammation est à l'état aigu et qu'un traitement convenable est employé en temps opportun; l'angine qui rétrécit l'isthme du gosier, l'œsophagite qui succède au séjour d'un corps étranger ou à l'ingestion d'une substance irritante, le rétrécissement momentané du larynx dans la laryngite, l'obstacle même que subit la miction dans l'uréthritc aiguë ou la cystite du col, etc., cèdent assez aisément et sans suite fâcheuse cà une thérapeutique active. L'inflammation superficielle guérit mieux que les phlegmasies profondes; il en est de même de celle qui naît sous des influences accidentelles, plaies, corps étrangers. Quand la résolution est prompte, l'engorgement des parois du canal disparaît, et la muqueuse reprend ses propriétés en même temps que les autres tuniques retrouvent leur souplesse.

L'inflammation chronique dès le début, ou qui devient telle par le fait d'un traitement insuffisant ou d'un mauvais état de la constitution, est souvent plus grave, parce qu'elle se propage lentement et insidieusement au tissu cellulaire sous-muqueux, où se déposent, sous son influence, des exsudations difficiles à résoudre plus tard.

C'est de cette manière que se produisent en particulier les rétrécissements de l'urèthre à la suite de blennorrhagie; l'inflammation, peu intense et mal soignée, dépasse l'épaisseur de la muqueuse, envahit le tissu spongieux et métamorphose ce tissu, aussi bien que la couche sous-muqueuse, en une masse fibroïde, élastique, mais rétractile, qui se rapproche beaucoup du tissu inodulaire par sa tendance à revenir sans cesse sur elle-même. La muqueuse, à la vérité, existe au niveau de ces dépôts ; elle n'a pas été détruite, mais en général elle est amincie et soudée plus ou moins intimement à la virole fibroïde sousjacente. Il en résulte que clans les traitements qu'on oppose à ces

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rétrécissements, la muqueuse est souvent déchirée, éraillée, ulcérée, et que, la récidive survenant, on trouve le rétrécissement plus étroit, plus dur, plus inextensible que la première fois. C'est qu'en effet il y a substitution d'un rétrécissement à une simple induration fibreuse du tissu cellulaire sous-muqueux, ce qui indique, soit dit en passant, les grandes précautions qu'il convient de prendre dans la dilatation.

Le fait suivant confirme ces idées. Un rétrécissement, appréciable au toucher extérieur et au calhétérisme, fut constaté par hasard, dans la région pénienné de l'urèthre, au début d'une maladie aiguë. ïl existait depuis plusieurs mois un petit écoulement insignifiant (goutte militaire), auquel le malade, qui avait eu déjà plusieurs blennorrhagies, ne faisait aucune attention ; on sentait au-devant du scrotum et à travers la peau une induration allongée en forme de cylindre, longue de plus de 2 centimètres; et de près de 1 centimètre de diamètre à sa partie moyenne : la sonde de trousse ne pouvait franchir ce point, siège de douleurs vives. L'attention fut principalement portée sur une iritis aiguë, qu'on combattit par un traitement énergique; on se proposait de s'occuper plus lard du rétrécissement, mais, sous l'influence des émissions sanguines, du calomel, de la diète, et du repos, l'induration fut modifiée de telle façon qu'après la guérison complète de l'inflammation oculaire, c'est-à-dire au bout de deux à trois mois, il ne restait plus trace d'induration ni de rétrécissement.

On ne peut dire ici à quelle époque le rétrécissement avait pris naissance, mais on serait autorisé à essayer dans les cas récents le traitement général et le traitement topique, auxquels on associerait la dilatation à titre de résolutif, c'est-à-dire pratiquée avec beaucoup de douceur, de lenteur, en en faisant plutôt un agent de compression qu'un agent mécanique violent.

Pour bien comprendre le pronostic des rétrécissements par inflammation chronique, causés par des dépôts fibroïdes sous-muqueux avec intégrité de la muqueuse, il faut examiner des rétrécissements de l'urèthre vierges de tout traitement. On constatera aisément Ja soudure des diverses couches qui composent le canal ou pour le moins de la muqueuse avec le tissu spongieux. Il y a une grande analogie entre cet état et celui des téguments de la paume de la main, dans certains cas de flexion des doigts attribués à la rétraction •de l'aponévrose palmaire. La peau, au premier abord, paraît saine, et l'obstacle au redressement semble siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané; mais on s'aperçoit bientôt que cette peau est amincie et fortement adhérente aux brides fibreuses sous-jacentes, d'où l'impos-

sibilité de la guérison par la section sous-cutanée, qui d'ailleurs n'est pas souvent praticable.

Je désigne sous le nom de synthèse ou soudure de superposition (1) les adhérences établies entre des couches qui normalement sont destinées sinon à être indépendantes, au moins à glisser les unes sur les autres par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire plus ou moins lâche.

La curabilité des rétrécissements inflammatoires est donc subordonnée à la période de l'inflammation, à son état aigu, subaigu ou chronique, à l'étendue, à la consistance des dépôts sous-muqueux, au degré d'adhérences réciproques des tuniques. Si dans certains cas le pronostic est peu grave, grâce à l'efficacité d'un traitement rapide et énergique, parfois les indurations anciennes .diffèrent peu en ténacité et en gravité des véritables rétrécissements cicatriciels.

Les rétrécissements par exsudation spécifique non inflammatoire n'ont pas d'autres chances de curabilité que le produit lui-même qui est infiltré dans la paroi et qui proémine plus ou moins dans la cavité muqueuse; ainsi, en bonne nosologie, on ne doit pas admettre de rétrécissements tuberculeux, épithéliaux, glandulaires, fibroplastiques, cancéreux, etc., etc. La maladie ne peut être dénommée d'après un symptôme accessoire, c'est-à-dire le développement qu'elle prend du côté de la cavité muqueuse; c'est sa nature qui lui assigne une place et un nom dans le cadre nosologique. Le terme de rétrécissement tuberculeux, cancéreux, est impropre; sans quoi il faudrait admettre des rétrécissements lipomateux, enchondromateux, érectiles, etc., etc., hardiesse de langage que personne ne serait tenté d'éditer et de soutenir. Les obstructions de cette espèce n'ont de commun avec les rétrécissements véritables que les accidents de rétention et les troubles fonctionnels qu'ils peuvent entraîner; mais ils conservent par eux-mêmes une gravité particulière, mesurée par la gravité propre à la maladie dont ils émanent.

On admet plus volontiers des rétrécissements syphilitiques qui sont de deux sortes : les uns causés par le dépôt d'une matière plastique dans l'interstice des tuniques, ou autour d'une ulcération primitive (rétrécissement uréthral par chancre intérieur); les autres succédant à d*anciennes ulcérations syphilitiques (rétrécissement du méat urinaire, de l'anus, de la trachée), et qui rentrent simplement dans le cadre des rétrécissements cicatriciels, car la diathèse est souvent dissipée ou assoupie quand ils manifestent leur action.

(I) Par opposition aux synthèses ou soudures par juxtaposition dont la syndactylie, le symblépharon, les adhérences de l'iris, sont des exemples types.

Les premiers seuls peuvent être guéris par le traitement spécifique; •mais ils peuvent parfois 4aisser des pertes de substance qui leur donnent le pronostic tardif des coarctations modulaires.

Phimosis.

Les phimosis congénitaux ont été, en général, assez mal étudiés, et nous n'avons pas grand'chose à en dire. L'étroitesse native du prépuce disparaît souvent sous l'influence des premiers rapprochements sexuels; il en est de même de l'étroitesse souvent extrême des organes de la copulation chez la femme.

L'hymen offre l'exemple à peu près unique d'un rétrécissement naturel destiné à être détruit par une fonction normale, le coït, et plus largement dilaté encore par la parturition. Le phimosis des orifices superficiels, de la bouche, des paupières, des narines, du conduit auditif, céderait peut-être à des manœuvres dilatatrices lentes et progressives; mais on l'a traité aussi par les incisions, moyen plus expéditif peut-être, mais incertain dans ses résultats éloignés.

Les fistules stercorales, qui, chez quelques nouveau-nés, conduisent de la région anale ou d'un point quelconque de l'abdomen au gros intestin distendu par le méconium, pourraient peut-être aussi subir la dilatation; mais elles se rencontrent fréquemment chez des sujets atteints d'autres vices de conformation peu compatibles avec la vie, ou bien encore les accidents de rétention sont trop pressants pour qu'on prenne le temps d'agrandir lentement le trajet.

Le rétrécissement congénital, lorsque son calibre a une certaine étendue, se prêterait d'autant plus à la dilatation lente que tous les tissus qui composent le canal sont sains, non adhérents, non infiltrés d'exsudats fibroïdes, non rétractiles à la manière des cicatrices, et qu'ils ont conservé, par conséquent, une extensibilité considérable. Lorsqu'on voit quelles dimensions énormes acquiert un canal muqueux ou un conduit excréteur (intestin, urèthre, orifice du col utérin, de l'anus), sous l'influence d'une distension répétée ou d'une tumeur développée dans la cavité, on s'explique comment on pourrait arriver, par la persévérance, à rendre à un conduit muqueux étroit congénitalement les dimensions normales. La seule précaution à prendre consisterait à ne point provoquer d'inflammation ni d'ulcération dans le point qu'on se proposerai, l'amplifier.

Il ne faut pas confondre avec les phimosi: congénitaux certaines

agglutinations très-faibles de la vulve ou de l'orifice palpèbral, qu'on détruit sans peine avec des instruments mousses et quelques pansements disjonctifs.

Rétrécissements cicatriciels.

Ce sont les plus graves de tous, en raison de leur tendance fatale vers l'oblitération, de l'insuffisance à leur égard des méthodes non sanglantes, enfin de la disposition à la récidive prompte et même à l'aggravation après les divers traitements mis en usage.

Le pronostic dépend précisément de la structure, qui ne diffère point de celle du tissu modulaire. L'existence d'un rétrécissement cicatriciel suppose d'abord la destruction plus ou moins profonde, pins ou moins étendue, d'une ou de plusieurs tuniques du canal. A la place des tissus normaux se trouve un anneau fibroïde, recouvert de bourgeons charnus ou d'un épitliélium très-mince de nouvelle formation. La substance fibreuse, dans les canaux muqueux comme à l'extérieur, s'enflamme avec la plus grande facilité, s'ulcère, se détruit sous l'influence de la moindre irritation; la mince couche épithéliale disparaît, et bientôt la virole rétrécie passe de nouveau à l'étal de plaie ou d'ulcération. Il est probable que la dilatation détruit plutôt ce tissu qu'elle ne le dilate véritablement; il en résulte que, si le traitement paraît d'abord couronné de succès, parce que la lumière du canal semble rétablie, bientôt l'étroitesse se reproduit, plus grave que jamais, par le seul fait du travail de cicatrisation naturelle et dans le laps de temps qu'exige le travail réparateur; de plus, lorsque l'ulcération s'empare de l'inodule, elle se propage facilement au delà des limites de celle-ci, ce qui a pour résultat d'augmenter la perte de substance en étendue et en profondeur.

Quand on prend soin de distinguer rigoureusement les rétrécissements cicatriciels de ceux qui sont dus à une induration sousmuqueuse, on s'aperçoit que les premiers ne sont véritablement pas susceptibles de dilatation réelle, qu'ils sont privés d'élasticité, qu'ils récidivent presque aussitôt après l'amélioration obtenue, qu'ils sont, en un mot, réfractaires aux moyens de douceur, et exigent presque toujours des opérations chirurgicales sérieuses, des sections, des résections, des divisions plus ou moins profondes.

D'ailleurs, ces opérations sanglantes, qui ne sont pas toujours couronnées de succès et qui ne font souvent que retarder la récidive,

aggravent beaucoup le pronoslic à cause des dangers qu'elles entraînent par elles-mêmes; aussi beaucoup de chirurgiens hésitent-ils à les pratiquer, et se contentent d'obtenir une amélioration ou une série d'améliorations de courte durée, qui retardent à peine l'invasion des complications générales ou locales.

On doit considérer la plupart des rétrécissements cicatriciels comme incurables, tant les moyens palliatifs et les opérations radicales sont souvent impuissants et dangereux. C'est pour eux qu'on est souvent forcé d'avoir recours au traitement palliatif indirect, qui consiste à ouvrir aux fluides retenus des voies anormales permanentes : fistule périnéale, anus artificiel, fistule stomacale, ouverture permanente de la trachée, etc.

Sous le rapport du pronostic les rétrécissements très-étroits et les oblitérations ou les obstructions totales présentent peu de différence; aussi les indications sont-elles, dans les deux cas, presque aussi impérieuses.

Rétrécissements spasmodiques.

C'est une forme peu grave et facilement curable; j'entends dire, par ce dernier mot, qu'il est facile de faire disparaître complètement l'obstacle, et de rendre au canal ses propriétés et ses dimensions. Mais il faut ajouter comme correctif que, malgré le relour à l'état normal, le canal muqueux peut, sous l'influence des mêmes causes générales et locales qui l'ont déjà rétréci, se contracter de nouveau et faire renaître tous les symptômes de rétention. C'est là une^eproduclion du mal plutôt qu'une récidive comme celle que l'on observe dans les rétrécissements par induration chronique ou par inodule. La maladie initiale est souvent une névrose, dont les accès se manifestent par la contraction des canaux musculo-muqueux. La curabilité momentanée et la curabilité complète des coarctations spasmodiques sont donc deux choses distinctes. Le pronostic peut se déduire, du reste, des principes généraux qui régissent les contractures et les maladies dites spasmodiques.

Le pronostic des rétrécissements spasmodiques peut être singulièrement aggravé par des manœuvres intempestives ou maladroites, qui provoquent l'inflammation de la région contractée, blessent,' ulcèrent ou détruisent la muqueuse, et finissent par produire un rétrécissement cicatriciel.

Le spasme qui s'ajoute aux rétrécissements organiques, celui qui

complique le passage ou l'introduction des corps étrangers, enfin celui qui est provoqué par l'inflammation ou par l'hyperesthésie des muqueuses, ne doivent pas être confondus avec le spasme idiopathique, né spontanément et en dehors des causes que je viens d'énumérer. Son pronostic et sa curabilité dépendent de la gravité de ces causes, de la facilité qu'on a à les faire disparaître, enfin du mode de traitement employé à cet effet.