NAPLASTIE

Ce n'est point ici le lieu de critiquer ces classifications, exclusivement fondées sur un seul caractère étiologique, anatomique, physiologique, pathologique ou thérapeutique ; je puis dire seulement qu'elles sont incomplètes, mal circonscrites, incapables surtout de fournir des indications suffisantes à la médecine opératoire.

Le chirurgien, appelé à traiter une difformité, doit, il est vrai, prendre en considération la cause, le siège, la gravité, l'opportunité, l'urgence; mais aucune de ces circonstances ne lui dicte la méthode générale et le procédé particulier qui conviennent au cas donné. L'indication à remplir se déduit essentiellement du changement qu'a subi la forme de l'organe lésé.

S'agit-il d'une séparation de parties naturellement réunies, d'une division anormale, bec-de-lièvre, fissure palatine, déchirure du périnée, fistule vésico-vaginale, anus contre nature, il faut réunir.

S'agit-il au contraire, d'une réunion congénitale ou accidentelle de parties naturellement libres et indépendantes : syndactylie, ankylose, rétrécissement, atrésie, adhérence, il faut séparer.

Existe-t-il une perte de substance, on doit recourir à l'emprunt.

L'étoffe, au contraire, est-elle surabondante, il convient d'amoindrir, de retrancher, de supprimer.

Dilater ce qui est trop étroit, rétrécir ce qui est trop large, raccourcir ce qui est trop long, allonger ce qui est trop court, remettre dans sa position normale l'organe qui s'est déplacé, tel est évidemment le but du praticien, telle est la manière dont la chirurgie réparatrice remédie aux difformités.

D'où résulte que, s'il était possible, d'après cette base, de répartir ces dernières en un certain nombre de groupes morphologiques, on en ferait du même coup une classification peut-être artificielle, mais à coup sûr utile en pratique, puisqu'elle répondrait terme pour terme à une classification parallèle des opérations anaplastiques; or, la chose ne me paraît pas impossible. Il est d'abord des difformités simples, dont la détermination est bien aisée, en voici cinq spécimens : bec-de-lièvre unilatéral, syndactylie, perte du lobule du nez, doigt surnuméraire, dent poussée à la voûte palatine. Autour de chacun de ces types si tranchés, se rangent un grand nombre de lésions similaires, dont chacun pourrait dresser la liste; d'où cinq groupes, exigeant des titres distincts, que, sans recourir au néologisme, je tire du vocabulaire usuel.

1° Difformités par synthèse, réunions anormales;

2° Difformités par diérèse, séparations anormales;

3° Difformités par exérèse, pertes de substance;

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-i0 Difformités par prothèse ou exubérance, excès de substance;

5° Difformités par hélérotaxie, changement de rapports.

Celte classification n'est autre chose que l'application à l'anaplaslie de l'antique division générale des opérations. A la fois sommaire et explicite, elle provoque et autorise aussitôt l'admission de cinq séries concordantes d'opérations réparatrices.

1° Anaplastie par synthèse, réunion de parties séparées;

2° Anaplastie par diérèse, séparation de parties réunies;

3° Anaplastie par exérèse, ablation de parties superflues;

■4° Anaplastie par prothèse, apport de parties nouvelles;

5° Anaplastie par anataxie, replacement en son lieu normal.

J'aurais à prouver que toutes les difformités et toutes les opérations qu'on leur oppose peuvent rentrer dans ce double cadre; mais, si l'on veut provisoirement me l'accorder, je vais montrer que ce classement si simple conduit sur-le-champ à la formule complète et générale de l'anaplaslie, formule que voici :

Une difformité étant donnée, reconnaître la série dont elle fait parlie et lai opposer une anaplastie de nom contraire. Ex. : Division du voile du palais, difformité par diérèse; remède : stapliylorrhaphie, anaplastie par synthèse. — Perle du lobule du nez, difformilé par exérèse; remède: rhinoplastie, anaplastie par prothèse, etc.

Ces idées el ces préceptes sont tellement élémentaires, tellement entrés dans le domaine vulgaire, qu'il sérail oiseux, sinon prétentieux, de les produire sous forme dogmatique, s'ils ne conduisaient, comme nous le verrons plus loin, à la solution de problèmes plus ardus.

La classification précédente a l'avantage d'être assez vaste pour comprendre toutes les difformités décrites; elle fait disparaître des exceptions, des exclusions qui, arbitrairement introduites dans le sujet, restreignent la sphère d'application de l'anaplastie et nuisent singulièrement à la généralisation pratique. Ainsi, elle supprime d'abord la division classique des difformités en congénitales et acquises. Elle englobe donc la tératologie, dont les classes, les genres, les espèces, les variétés ont pour la plupart leurs analogues dans les désordres que provoquent les maladies ou les accidents. En effet, qu'elles précèdent ou suivent la naissance, les difformités ont souvent les mêmes caractères extérieurs et les mêmes conséquences. 11 n'est pas jusqu'à la cause et au mécanisme de production qui ne puissent être semblables, un certain nombre de malformations prétendues originelles étant la suite évidente d'affections intra-utérines tout à fait comparables h celles qui sévissent sur l'enfant et sur l'adulte. Au

point de vue chirurgical, la similitude de forme implique la même indication curative, et cela nous suffit.

Si les tératologistes sont exclusifs, au moins ils sont conséquents et ne rejettent aucun des faits qui ressortissenl à leur science. Il en a été autrement des nosographes qui, en traçant le cadre des difformités chirurgicales, se sont laissés dominer par le sens littéral du mot. Ils n'ont guère admis comme telles, en effet, que les changements appréciables à la vue et qui déparent les formes extérieures, mettant de côté le plus souvent les modifications profondes cachées sous la peau, affectant les viscères, les cavités splanchniques ou siégeant dans l'épaisseur des membres.

Ainsi, sont considérées comme difformités le rétrécissement de l'orifice buccal ou des narines, mais non celui de l'œsophage ; les cicatrices vicieuses qui dévient les paupières et maintiennent les doigts fléchis, mais non les rétractions musculaires ou fibreuses qui amènent les mêmes effets; les adhérences de la paupière au globe de l'œil, du lobule de l'oreille à la région mastoïde, de la face interne du bras à la paroi thoracique, toutes causes d'immobilité de leurs organes respectifs, mais non les adhérences de la peau aux aponévroses et aux os, des tendons à leur gaîne, des surfaces séreuses ou synoviales entre elles, quoique les conséquences soient identiques.

Les chirurgiens, à la vérité, ont depuis longtemps franchi ces limites factices. Aux difformités superficielles, ils ont annexé d'abord celles des cavités muqueuses, bouche, pharynx, vagin, rectum, dans lesquelles l'œil, la main ou les instruments explorateurs peuvent pénétrer; ils ne séparent pas le rétrécissement du méat urinaire de celui de la région spongieuse et rangent la fistule stercorale cà côté de la fistule laryngée. Cependant, ils se sont arrêtés en chemin; ainsi, ils font encore des difformités du squelette un chapitre à part et de son traitement une branche spéciale : l'orthopédie, abandonnée trop souvent à des mains indignes; comme si la lénotomie, la rupture des ankyloses, le rétablissement des mouvements, le redressement des déviations, n'étaient pas essentiellement du domaine de l'anaplaslie. C'est ainsi qu'ils dédaignent encore la prothèse mécanique qui, outre qu'elle est parfois rivale de l'auloplastie, la complète du moins et la remplace quand la matière vivante ne peut fournir l'emprunt nécessaire.

Les tératologistes ont fait, avec raison, une classe particulière des changements de situation et de rapports, hclérotaxies, transpositions, anomalies de siège. Les chirurgiens et les nosographes admettent dans leur énumération les cals difformes, les luxations congénitales, mais

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ils n'y joignent pas résolument tous les déplacements permanents, luxations traumatiques anciennes, hernies, prolapsus, ectopies diverses, etc.

Il faut que la pratique sorte de cette ornière, en prenant sans hésiter Panatomie pathologique pour guide. Que fait donc celle-ci? Partout où il y a des canaux et des orifices, elle admet des rétrécissements, des oblitérations, des atrésies; partout où existent des surfaces contiguës séreuses, vasculaires, muqueuses ou cutanées, elle décrit des adhérences, des réunions anormales, des fusions; puis des séparations, des perforations, là où les parties sont continues. Étudiant la cicatrisation et ses phases sans distinction de siège, elle reconnaît l'inodule partout, dans les tissus et les parenchymes, dans les os, aux muqueuses et à la peau. Elle dresse enfin l'inventaire complet des lésions de forme, en quelque lieu qu'elles résident et quelque apparence qu'elles prennent.

Le chirurgien ayant ce tableau sous les yeux et marquant d'un signe toutes les difformités sur lesquelles l'art a prise, fera de la sorte l'inventaire général de l'anaplastie. Il trouvera sans doute encore beaucoup de cas inaccessibles à sa main, mais il aura l'espoir d'en voir le nombre diminuer de jour en jour. Il y a trente années environ, on déclarait irréparables les fistules stomacales, l'exstrophie de la vessie, les larges fentes de la voûte palatine, la perforation vésicoutérine, les ankyloses vraies, les rétractions anciennes des membres, les déviations paralytiques, la perle totale du nez ou les mutilations consécutives aux grandes opérations. Aujourd'hui, on pallie et on guérit tout cela, et l'avenir est riche d'espérance. La chirurgie n'abdique même pas en face de ces lésions profondes, véritablement inaccessibles du cardia, de l'intestin, du col vésical et de la trachée; elle leur oppose la gastrostomie, l'anus artificiel, la ponction vésicale. la trachéotomie, et cette anaplastie indirecte qui, à la vérité, rétablit la fonction plutôt qu'elle ne répare la forme, prolonge souvent la vie, si elle ne parvient pas toujours à la sauver.

La classification que je viens d'établir est passible de certaines objections. On lui reprochera d'abord d'être infiniment étendue, d'englober la moitié de l'anatomie pathologique et de la thérapeutique chirurgicale, de réunir enfin dans un même cadre les lésions et les opérations les plus disparates. Mais s'il est démontré que les lésions de forme sont extrêmement communes et qu'une partie de la médecine est consacrée à les corriger n'est-il pas logique de constituer en une seule famille tous les moyens réparateurs, quitte à indiquer leurs différences après avoir établi la communauté de leur but?

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On pourra dire encore que les deux séries de la classification ne se correspondent pas exactement; que toutes les difformités ne comportent pas le secours de l'art; que les plus légères : variétés anatomiques, et les plus graves : monstruosités, n'ont pas d'anaplasties correspondantes. Ceci est incontestable, mais il en est de même pour bien d'autres genres pathologiques ou thérapeutiques qu'on ne songe point à scinder pour cela. Le genre des fractures est un des plus naturels delà nosologie, cependant on ne traite pas tous les cas, les uns guérissant seuls, les autres étant au-dessus des ressources de l'art, mais personne ne songerait à les éliminer et à ne décrire que ceux dont le chirurgien peut et doit s'occuper.

Un reproche plus sérieux est celui qui consiste à faire rentrer dans les difformités des lésions qui ne semblent porter à la forme aucune atteinte appréciable et qui ne sont révélées que par l'abolition de la fonction. Examinez dans le repos un membre inférieur atteint d'ankylose rectiligne du genou. Au premier abord vous n'observerez rien d'insolite, tout est en place, tout est au complet, seuls les mouvements sont impossibles; mais si vous cherchez plus loin, vous reconnaissez une synthèse, une réunion anormale de surfaces naturellement mobiles, en un moi, une adhérence avec son symptôme et sa conséquence, la perte des mouvements; c'est quelque chose de tout à fait analogue au symblépharon, à l'ankyloglossc, à l'immobilité cicatricielle des mâchoires, etc., lésions que tout le monde range dans la sphère d'application delà chirurgie réparatrice, quoique la fonction soit compromise beaucoup plus que la forme. Si donc l'assimilation est forcée au point de vue du langage, elle est légitimée par la nature des choses.

Des cinq classes d'anaplasties que j'ai admises, deux surtout ne seront, sans doute, point acceptées sans contestation : je veux parler des exérèses et des analaxies.

Refaire un organe en lui faisant subir une perte de substance est en contradiction avec la double idée qu'on se fait de l'autoplastie, qui procède par emprunt, et de l'exérèse, méthode destructive qui supprime la partie pour sauver le tout. Mais en y réfléchissant, puisqu'on corrige les difformités par défaut en ajoutant de la substance, il est naturel qu'on remédie aux difformités par excès en retranchant le superflu; par ce sacrifice on tend au retour vers les proportions normales, par conséquent on fait de J'anaplastie. Aussi, quoique aucun auteur moderne n'ait accordé de place spéciale aux réparations par exérèse, je n'hésite pas aies admettre, ne pouvant exclure des opérations aussi éminemment réparatrices que celles qu'on oppose aux doigts

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surnuméraires, aux bourrelets muqueux des orifices, aux prolongements hypertropliiques de la langue et du col utérin, à l'exubérance du prépuce et des petites lèvres, aux cicatrices saillantes, etc.

Je raisonnerai de môme pour les anataxies qui s'éloignent d'autant plus des autres anaplasties qu'elles ne nécessitent presque jamais l'emploi de l'instrument tranchant, ce qui fait qu'elles sont à peine mentionnées dans les traités de médecine opératoire; il n'est pas douteux cependant que les déviations et les déplacements permanents donnent souvent naissance à des difformités clans lesquelles on ne peut reconnaître ni excès ni défaut, ni soudure ni séparation anormales, mais uniquement des changements de rapports. Les luxations anciennes, les ectopies, les prolapsus, les déviations des organes mobiles sont dans ce cas, ainsi que ces lésions congénitales auxquelles les tératologistes ont donné le nom si approprié d'hétéro taxies. J'admettrai donc les anataxies jusqu'à ce qu'on me prouve que la réduction des luxations anciennes, le redressement des membres déviés, la plupart des opérations orthopédiques, en un mot, le rétablissement des parties en leur lieu et place ne sont pas des actes aussi réparateurs que la séparation de deux doigts palmés ou la suture d'un becde-lièvre.

La distinction trop radicale tracée entre les autoplasties et les autres opérations réparatrices est pleine d'inconvénients dans la chirurgie des régions. Si à propos du nez on ne décrit que les rhinoplaslies véritables avec formation de lambeaux, oh laisse de côté un grand nombre de restaurations utiles et usuelles, telles que la suture du nez fendu, l'ablation d'une cicatrice difforme, la résection d'un segment triangulaire du dos du nez, le raccourcissement d'une des ailes, l'occlusion d'une perforation latérale, le rétablissement ou la régularisation des orifices, etc. Cette remarque s'applique encore mieux à l'anaplaslie oculo-palpébrale, si variée, si riche en procédés, et dont la blépharoplastie ne constitue qu'une faible partie. C'est précisément en dressant pour chaque organe et pour chaque région l'inventaire de toutes les difformités observées, et en remarquant la gradation insensible de ces séries particulières, que j'ai été conduit fatalement à élargir autant le cadre de l'anaplaslie.

C'est surtout en interrogeant l'histoire qu'on constate, à la vérité sans pouvoir en deviner les motifs, cette scission si arbitrairement tracée dans le champ de l'anaplaslie. Les livres hippocratiques mentionnent déjà plusieurs opérations réparatrices. Celse en grossit beaucoup la liste et décrit les principales variétés, et cependant on ne se préoccupe, dans la suite, que du passage relatif à la restauration des

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