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lèvres, des narines et des oreilles dont on fait l'alpha et l'oméga de l'art réparateur des anciens.

Du premier siècle, les historiens passent d'un seul bond au seizième, c'est-à-dire de Celse àTagliacozzi,sans chercher si la chirurgie, dans cette longue série de siècles, n'aurait rien fait contre les difformités. Après l'illustre nasifejc de Bologne, il semblerait que l'anaplastie a de nouveau disparu de la pratique jusqu'au commencement du dix-neuvième siècle, époque à laquelle, les Anglais l'ayant rapportée de l'Inde, elle est fécondée et scientifiquement créée par Grsefe, Delpech, Roux, Dieffenbach et leurs contemporains ou élèves. Pour écrire ainsi l'histoire de l'anaplastie il a fallu une singulière ignorance, une grande préoccupation ou le parti pris de circonscrire toute la chirurgie réparatrice à la reconstruction du nez. Certes la rhinoplastie est une œuvre bien méritoire ; j'accorde que c'est un des plus beaux fleurons de notre art; mais je trouve qu'elle a usurpé, dans l'histoire de l'anaplastie, une part exorbitante. L'ectropion, la flexion permanente des doigts et des membres, la syndactylie, le torticolis, le pied bot, le bec-de-lièvre, la déchirure du périnée, les diverses fistules, la perforation de la joue, l'hypospadias, les phimosis, les atré-' sies, les oblitérations des orifices sont des difformités aussi fâcheuses, souvent plus graves que la perte du lobule nasal.

D'autre part la réunion immédiate avec ses procédés et ses applications aux plaies récentes et anciennes ou à la coaptation des parties complètement séparées, les greffes animales, la section des brides unissantes, la création des voies artificielles, le rétablissement des voies naturelles, l'occlusion des fistules, la prothèse, sont des opérations éminemment réparatrices; comment donc ne voit-on pas figurer dans la liste des promoteurs de l'anaplastie et des précurseurs de l'auloplastie moderne Antyllus, Paul d'Ëgine, Roger, Albucasis, Paré, Franco, Guillemeau, les deux Fabrice, ïulpius, Job-a-Meckrcn, Barbette, Roonhuysen et tant d'autres qui ont doté l'art d'une foule de procédés applicables aux difformités et dont nous nous servons encore, après les avoir seulement perfectionnés.

L'histoire générale de l'anaplastie est encore à écrire. Si à la fin du dix-septième siècle ou dans le cours du dix-huitième on en avait rassemblé les matériaux épars, il n'aurait pas fallu attendre l'importation indienne pour faire de la chirurgie réparatrice une branche distincte de l'art, mais on n'y a point songé et tout a paru nouveau au commencement de ce siècle. La tache, aujourd'hui même, n'est pas remplie et, s'il en fallait donner les preuves, je n'aurais qu'à renvoyer le lecteur aux chapitres consacrés à cette histoire dans les

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traités spéciaux sur la matière. Zeis, de Dresde, lui-même, qui a fait de si beaux et si utiles travaux sur la chirurgie plastique, a cru devoir eu exclure une foule d'opérations, comme le bec-delièvre et la staphylorrhaphie, l'orthopédie tout entière ainsi que la prothèse.

J'ai donné plus haut la formule générale de la chirurgie réparatrice; reste à savoir si elle s'applique à tous les cas; en d'autres termes, s'il est toujours possible de déterminer à quelle classe appartient une difformité, et d'en déduire l'anaplastie qui lui convient. Nulle difficulté, si la difformité est simple et n'intéresse qu'un organe. Dans le bec-de-lièvre unilatéral accidentel, les parties adjacentes sont à l'état normal ; la lèvre affectée ne diffère d'une lèvre saine que parce qu'elle est fendue; elle n'a subi ni atrophie, ni perte de substance, ni déviation ; elle n'a contracté aucune adhérence. C'est une diérèse pure, devenue permanente par la cicatrisation isolée de ses bords. Pour la faire disparaître, il n'y a rien à retrancher, à ajouter, à séparer, à redresser, il faut seulement mettre en contact les deux moitiés, et assurer la permanence de l'adhésion. Faire, en un mot, une synthèse pure.

Yoilà un exemple de difformité mono-organique à un seul élément, à la réparation de laquelle suffit une anaplastie à un seul acte. Mais il existe des cas complexes dont la détermination est plus embarrassante. Yoici un bec-de-lièvre, unilatéral encore, mais venu de naissance. Les bords, très-écartés, laissent entre eux un large hiatus triangulaire, et sont, en outre, raccourcis dans le sens vertical; si l'on parvient à les mettre en contact, la lèvre ainsi rétablie sera d'abord trop étroite transversalement, puis trop courte de haut en bas, de sorte que le bord libre conservera une échancrure disgracieuse, laissant les dents à découvert. Evidemment, une telle difformité n'est plus simple, elle se compose de deux éléments : la diérèse d'abord, puis la perte de substance. L'anaplastie devra combiner deux actes, la synthèse et la prothèse; il faudra donc réunir et apporter de la substance nouvelle. L'opération sera tout à la fois une cheilorrhaphie et une clieiloplastie.

La complication peut être plus grande encore. Par suite de gangrène, à la division et à la perte de substance s'ajoutent des adhérences qui soudent à la gencive les deux moitiés mutilées de la lèvre. Voici un troisième élément, une synthèse anormale, dont il faut tenir compte. Si, en effet, on se contentait de combler la brèche par un lambeau qui rétablirait la continuité de la lèvre, celle-ci n'en conserverait pas moins son immobilité et la réparation resterait imparfaite-

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L'opérateur devra donc associer une synthèse, une diérèse et une prothèse.

J'ai choisi parmi les plus vulgaires ces exemples de difformités mono-organiques à plusieurs éléments, curables par des anaplasties à plusieurs actes: ils font assez comprendre le sens que je donne aux mots éléments et actes, pour que je sois dispensé de définir plus explicitement ces derniers mots.

Je poursuis l'analyse, et passe aux difformités régionnaires, qui, au lieu d'être bornées à une seule partie, intéressent un de ces groupes d'organes ou de fractions d'organes similaires ou dissemblables, juxtaposés ou superposés, qu'on appelle région, et que l'anatomie chirurgicale circonscrit plus ou moins arbitrairement, tels : les cloisons, les commissures, le doigt, la main, le pied, l'aisselle, le pli de l'aine, etc. La gueule-de-loup, la déchirure complète du périnée, le pied bot, la flexion permanente des doigts, en sont des exemples.

La lésion qui leur donne naissance est rarement bornée à un seul des organes constituants de la région; aussi, les difformités de ce genre sont d'ordinaire polyorganiqv.es; cependant, le contraire a lieu quelquefois. Ainsi, la flexion permanente des doigts peut être produite par une simple bride cicatricielle ou fibreuse cutanée ou souscutanée, par une rétraction tendineuse ou ligamenteuse, par une ankylose articulaire, etc. Une seule couche est altérée; la structure normale de toutes les autres est conservée, quoique le fonctionnement soit aboli ou entravé. A la vérité, ces exceptions pourraient rentrer dans le cadre des difformités mono-organiques; c'est une simple question de diagnostic; aussi, lorsqu'une région est constituée de telle manière que les lésions isolées de plusieurs de ses parties peuvent produire des difformités analogues, le premier soin consiste à préciser le siège de la cause.

La multiplicité des parties compromises dans une difformité régionnaire n'implique nullement la pluralité des éléments. Il n'y en a qu'un seul, en effet, quand tous les organes juxtaposés sont lésés de la même manière; dans la déchirure complète du périnée, par exemple, il y a division du vagin, du rectum, de la cloison rectovaginale, du pont périnéal, en un mot, diérèse simple sur toute la ligne; mais il n'en est pas toujours ainsi. Dans la gueule-de-loup, la diérèse existe également d'un bout à l'autre, mais presque partout elle est compliquée, soit d'excès, soit de défaut. Le tubercule incisif, le bord inférieur du vomer, sont hypertrophiés ou proéminents ; les arcades dentaires, les apophyses palatines sont atrophiées ou déviées ; le voile du palais, trop court et trop étroit.

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Dans le pied bot grave, il y a rétraction, raccourcissement de certains muscles et de certains ligaments; allongement, distension des antagonistes; glissement, subluxation des surfaces diarthrodiales ; quelquefois atrophie, déformation, absence de certains os, etc. Enfin des complications plus nombreuses, plus variées, plus graves encore s'observent à la suite (te, certaines brûlures profondes de la main : perle de substance de la peau, des tendons, des os; soudure des diverses couches superficielles ou profondes; rétraction, déviation, fusion, mutilation des doigts, ankyloses osseuses ou fibreuses, etc.

Les difformités que nous avons énumérées jusqu'à présent ont un caractère commun et fondamental. Elles offrent, en un même lieu, la réunion de la cause et de l'effet : une eschare de la cloison vésicovaginale amène la fistule du même nom; une division de la lèvre fait naître le bec-de-lièvre; le rétrécissement de l'orifice uréthral succède à un chancre du méat; c'est une brûlure grave de la main qui provoque les désordres les plus variés dans cet appendice. Organe ou région, peu importe l'étendue, car plusieurs régions continues ou contiguës peuvent participera la même difformité, un seul point du corps est intéressé à la fois dans sa texture, sa forme et ses fonctions: tout peut rester normal aux alentours, au moins pendant un certain temps.

Mais il s'en faut de beaucoup que toutes les difformités rentrent dans ce cadre. Il est donc indispensable de faire une classe à part de celles qui exercent une influence sur les parties voisines ou éloignées. C'est pourquoi, en regard des difformités mono-rêgionnaires nous placerons les difformités poly-régionnair es, essentiellement caractérisées par la séparation de la cause et de l'effet ou, si l'on veut, par le retentissement de la cause primaire sur des points éloignés, où elle produit des effets secondaires; d'où la nécessité d'explorer au moins deux régions, pour découvrir le rapport qui existe entre la difformité, d'une part, et, de l'autre, son origine et ses conséquences.

Concrétons cette donnée générale : la flexion permanente des doigts a des causes locales; mais elle est également engendrée par des lésions fort distantes de la main elle-même : abcès de l'avant-bras, contracture des muscles fléchisseurs, section ou paralysie des extenseurs, lésions du plexus brachial ou de ses branches, etc. Cet exemple met en évidence la séparation, la localisation en deux régions distinctes de la cause et de l'effet : de plus, en nous montrant que la difformité peut n'être que l'écho de lésions éloignées, il nous conduit nécessairement à reconnaître des difformités symptomatiques ou secondaires.

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Une même difformité peut donc reconnaître des causes très-nombreuses et très-variées, locales ou éloignées : inflammation, traumatisme, perte de substance, paralysie, etc. J'ajoute que, une fois constituée, cette difformité, quelles qu'en soient l'origine et la nature, peut jouer à son tour le rôle de cause, et entraîner consécutivement des changements de forme ou de texture clans les organes ou les régions voisines; il est même rare que cet effet ne se produise pas avec le temps, qu'en un mot, une difformité primaire n'engendre pas des difformités secondaires, qui aggravent singulièrement le pronostic. Les exemples se présentent en foule. En voici quelques-uns : pustule maligne de la joue, eschare, perte de substance, fistule salivaire, perforation génale; puis, consécutivement : ectropion palpébral, déviation de l'aile du nez et de la commissure buccale, etc. — Piupture du périnée : consécutivement, prolapsus rectal et vaginal, chute de matrice. — Hypertrophie de la langue : écarlement permanent des mâchoires, projection des dents en avant, déformation de l'os maxillaire inférieur, renversement et allongement de la lèvre inférieure; ■ — rétrécissement de l'urèthre : dilatation des voies urinaires susjacentes, perforation, fistules; — anus contre nature : rétrécissement, atrophie du bout inférieur de l'intestin.

Les organes voisins, ainsi intéressés, ne sont pas seulement déformés, déviés, déplacés, dilatés ou rétrécis; ils subissent souvent des altérations de structure d'abord passagères et insignifiantes, puis définitives et graves, impliquant des troubles fonctionnels et l'abolition même des usages. L'œil qui n'est plus protégé par les paupières s'injecte, s'enflamme, et peut se fondre. La perle du nez entraîne assez souvent l'anosmie.La plupart des femmes atteintes de fistules vésicovaginales sont stériles. L'utérus prolapsé se gonfle, s'hypertrophie, s'ulcère à la surface: la menstruation est dérangée, quelquefois excessive. Les enfants atteints de gueule-de-loup succombent en masse pendant la première enfance; s'ils survivent, ils peuvent à peine parler et se faire comprendre. On meurt épuisé par l'imperfection de la nutrition en cas d'anus contre nature situé très-haut. Enfin on connaît le danger des rétentions consécutives aux rétrécissements de l'urèthre ou du rectum, et les lésions souvent incurables qu'ils provoquent dans leurs appareils respectifs.

D'où résulte que, de proche en proche et de complications en complications, une difformité très-simple au début en engendre plusieurs autres, et peut arriver jusqu'à compromettre plusieurs fonctions importantes, et la vie elle-même. Il est juste de dire cependant que les difformités secondaires ne sont pas toujours funestes. Quelques-unes

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même paraissent favorables, protectrices, elles pallient ou compensent en quelque sorte le mal primitif.

Je ne puis m'étendre davantage sur les difformités mono et polyrégionnaires. Je crois en avoir assez dit pour montrer que, par l'analyse, elles sont réductibles aux mêmes lois que les difformités les plus simples, qu'elles sont soumises, par conséquent, comme ces dernières, à la formule générale de l'anaplastie. Résumons tout ceci en quelques propositions.

1° Eu présence d'une difformité régionnaire, examiner une à une toutes les parties constituantes de la région, pour savoir si plusieurs d'entre elles, ou une seulement, sont primitivement altérées ;

2° Si la lésion cause ne se retrouve pas dans le lieu même qu'occupe la difformité, celle-ci est symptomatique; explorer alors les régions voisines, pour rechercher cette cause ;

3° Dans tous les cas, une difformité étant constatée, et son origine locale ou distante reconnue, inspecter toujours les régions voisines et éloignées, pour s'assurer de leur intégrité ou de leur participation secondaire ;

4° Étant ainsi connue l'étendue complète du mal, sa localisation circonscrite ou ses irradiations, pour compléter le diagnostic il faut déterminer la nature de chacune des lésions primitives ou secondaires, et reconnaître, où ils existent, la diérèse, la synthèse, le déplacement, le défaut ou l'excès;

5° Ayant ainsi fait la récapitulation des éléments, ayant reconnu leur association, leur succession, leur subordination, opposer à chacun d'eux le procédé anaplastique de nom contraire. Théoriquement, cette dernière proposition est irréprochable; elle entraîne même, toujours théoriquement, les corollaires suivants :

A. Attaquer sans cesse les causes avant les effets, et les difformités primaires avant les difformités secondaires.

6. Au cas où la destruction des premières ne suffirait pas, poursuivre les secondes jusqu'cà réparation complète.

C; Combattre chaque élément par le procédé auaplaslique qui lui convient, et si les éléments sont multiples, imaginer une opération complexe qui réponde à toutes les indications.

L'observation de ces préceptes donne d'excellents résultats, et leur violation expose à des mécomptes. Les exemples suivants le prouveront. Chez trois femmes qui se présentent simultanément, la vulve est agrandie, le col tuméfié est visible entre les grandes lèvres qu'il déborde. Les trois cas paraissent semblables, car l'on y reconnaît trois éléments : l'hypertrophie du col : exubérance ; l'abaissement de

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la matrice : ectopie; puis la dilatation de la vulve, qui prive l'organe gestateur de son support naturel. Comme il arrive souvent qu'un seul procédé suffit à la guérison du prolapsus utérin, on pourrait être tenté de traiter les trois malades de la même manière, soit par l'amputation du col, soit par la réduction et la contention mécanique, soit enfin par l'épisiorrhaphie. Or, la réduction et la contention les plus méthodiques, l'exérèse la mieux pratiquée et la suture la plus parfaite pourraient n'aboutir qu'à l'insuccès, si elles étaient appliquées à contre-temps. Si, au contraire, soumettant ces trois cas à l'analyse, on distingue parmi les éléments qui les composent celui qui est primitif : déplacement simple, allongement hypertropliique ou déchirure du périnée, et qu'on l'attaque par le procédé anaplastiquc correspondant, on réussira presque à coup sûr.

Un rétrécissement de l'urèthre s'est compliqué de rétention et d'infiltration d'urine; une fistule s'est formée au devant du scrotum. Évidemment, elle est symptomalique ou consécutive; il faut donc commencer la cure par le traitement du rétrécissement. L'ouverture anormale se fermera d'elle-même dans la majorité des cas. Si elle persiste, étant devenue permanente par la soudure de la muqueuse et de la peau, vous pourrez la guérir plus tard par l'uréthrorraphie ou l'uréthroplastie, opérations qui eussent infailliblement échoué si elles avaient été pratiquées d'emblée.

Il n'est pas moins nécessaire de combattre tous les éléments, si l'on veut obtenir une réparation complète. L'anus contre nature est d'ordinaire une difformité à deux éléments : rétrécissement de l'intestin par l'éperon et ouverture anormale^exférieure. La destruction de l'éperon rétablit seulement le cours des matières; la fistule persiste et exige une opération particulière. Le phimosis est dans le même cas : outre l'étroitessc de l'orifice, il y a l'excès de dimension du prépuce; l'incision simple ne remédie qu'au premier élément et respecte le second. La circoncision les détruit tous les deux.

Ces préceptes sont logiques et confirmés par l'expérience. Par malheur, on est parfois obligé, en pratique, de les violer, et cela de plusieurs manières. Il en résulte des exceptions assez nombreuses qu'il est nécessaire de signaler.

D'abord on est conduit à intervertir l'ordre et à combattre les effets avant les causes. Le périnée est déchiré; l'utérus, privé de son support, se précipite, obéissant à la pesanteur et aux efforts abdominaux. En raison de la gêne de la circulation et des irritations extérieures, le col s engorge et acquiert un volume considérable; alors il devient irréductible et remplit la vulve, si large qu'elle soit. N'est-il pas évi-

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dent qu'il faut renverser la série des actes réparateurs? La périnéorraphie serait impraticable dans ces conditions; il faut préalablement diminuer l'utérus de volume, puis le replacer, et procéder en dernier lieu à la suture périnéale.

Les désordres fonctionnels amenés par les difformités secondaires sont quelquefois pressants et pleins de dangers. 11 serait alors imprudent de s'adresser d'abord à la cause primaire, si la guérison de celle-ci demandait trop de temps et ne pouvait conjurer les accidents. Un rétrécissement du canal nasal a produit la dilatation du sac lacrymal et la rétention d'un mélange de larmes et de mucus. Si la tumeur lacrymale est indolente, si son contenu se vide tant bien que mal par les points lacrymaux ou la voie rétrécie, il faut suivre la règle et traiter le rétrécissement. Mais si un phlegmon se développe, si un abcès du grand angle de l'oeil menace de faire des dégâts et d'amener une fistule difficile à guérir, il convient d'aller droit aux accidents, et de faire cesser la rétention par l'ouverture du sac. On aura dans la suite tout le loisir nécessaire pour rendre aux voies trop étroites leur calibre naturel.

Il est d'autres circonstances encore où l'on est forcé d'enfreindre les règles, et de ne combattre que les effets : c'est lorsque la cause est inaccessible. Quoique le sens de ce dernier mot soit fort clair en apparence, et qu'en parlant du siège des difformités, nous ayons dit qu'un certain nombre d'entre elles étaient soustraites à l'action chirurgicale, il y a lieu de donner quelques explications.

Ce n'est pas seulement la profondeur d'un organe qui le soustrait à toute tentative opératoire. Grâce aux modes d'éclairage des cavités muqueuses, à la perméabilité des conduits d'ingestion et d'excrétion, grâce surtout au principe si fécond des opérations préliminaires, il n'est guère de régions du corps où l'on ne puisse parvenir par les voies naturelles ou par des routes artificiellement ouvertes; aussi la chirurgie moderne s'est-elle enrichie de procédés précieux dont l'utilité n'est point contestable. Tels : la dilatation mécanique de la trompe d'Eustache, les opérations pratiquées dans la cavité du larynx, l'œsophagotomie interne, etc. A la vérité, l'ingéniosité trop grande, et l'excessif désir de faire du nouveau, ont engendré des propositions qui ne sont guère acceptables, comme le calhétérisme du pylore, le traitement de la stérilité par la dilatation mécanique des trompes de Fallope, l'inosculalion de l'intestin grêle dans le cœcum, et autres excentricités.

Dans cette direction môme on rencontre des limites. On a bien proposé, pour remédier à la syncope et. à l'introduction de l'air dans

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les veines, de titiller la face interne des cavités du cœur avec une sonde conduite par la veine jugulaire; mais on n'a pas encore songé, que je sache, à débrider les rétrécissements auriculo-ventriculaires, à opposer la suture h la permanence du trou de Botal, pas même à détruire par la méthode sous-cutanée les brides qui, dans la pleurésie chronique, fixent le poumon à la paroi costale. C'est qu'à côté de l'inaccessibilité à la main, qui n'existe guère, il y a, par bonheur, l'inaccessibilité au sens commun, laquelle protège certains organes contre les esprits téméraires, aventureux, et trop avides d'innovations retentissantes.

Plus encore que le siège, la nature de la cause rend la cure impossible et dévoile notre impuissance absolue. L'anencéphalie est une difformité par défaut très-superficielle, très-abordable à la main; l'indication est fort claire, il s'agit de reproduire les hémisphères cérébraux; mais comme la science n'a pas trouvé jusqu'ici le moyen de refaire ces organes, de les emprunter au voisinage, ni de les remplacer par la prothèse mécanique, nous devons nous déclarer impuissants; nous ne sommes pas plus en mesure de recréer des organes moins nobles : un membre, un doigt, une phalange perdus, le sont pour toujours; nous n'avons pas d'autres ressources que de pallier ou de cacher ces mutilations de notre mieux.

Certaines difformités sont si graves, si compliquées, si étendues, composées de tant d'éléments, qu'il est impossible encore d'appliquer la formule dans toute sa rigueur : un éclat d'obus a emporté la majeure partie de la mâchoire inférieure; on se figure aisément l'étendue et la multiplicité des dégâts. En supposant que par l'autoplastie on refasse un vestige de lèvre inférieure qui refoule la langue en arrière, ferme la bouche et prévienne l'écoulement continu de la salive, et qu'on rétablisse ensuite la saillie du menton par une pièce prolhétique garnie de dents artificielles, on n'aura fait néanmoins de la région naturelle qu'une pâle copie laissant forcément sans remède plusieurs éléments du désordre; l'exemple que je viens d'invoquer est pourtant un de ceux qui mettent le plus en relief la puissance de l'art.

Mais qu'attendre de la chirurgie réparatrice dans ces cas de brûlure profonde de la main où tout est fusionné, os, tendons, aponévroses; où tout est rétracté, soudé, emprisonné par une cicatrice rigide, inextensible, adhérente, trois fois moins étendue que le tégument qu'elle remplace? Que faire encore dans ces cas de gangrène du vagin qui ont détruit toute la paroi vésicale inférieure, rongé le col utérin, rétréci les uretères, oblitéré l'urèthre, effacé, cloisonné,

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soudé aux os les débris de la cavité vaginale ? L'analyse minutieuse d'une telle lésion nous indiquera scrupuleusement toutes les exigences d'une restauration complète, mais l'expérience et le bon. sens nous convaincront précisément de son impossibilité.

Laissons de côté ces cas exceptionnels, malheureusement trop communs et sur lesquels nous reviendrons plus tard à propos de l'anaplastie palliative. Si pour eux l'application rigoureuse de la formule est impossible, elle serait en revanche superflue dans d'autres cas moins graves, et en particulier pour les difformités légères qui survivent ou succèdent à des réparations importantes. Une eschare a détruit le cinquième ou le quart de la cloison recto-vaginale, il y a perte de substance en même temps que perforation; mais l'essentiel est d'oblitérer cette dernière ; si la suture simple y réussit, on ne se préoccupera guère de la perte d'ampleur que subiront nécessairement le vagin et le rectum, et l'on ne tentera rien pour y remédier. Quand on a taillé un lambeau pour refaire un nez ou une paupière, la perte de substance qui résulte de l'emprunt pourrait à là rigueur être comblée par un emprunt nouveau, mais d'ordinaire on se contente de la réparation principale et on laisse sans regret persister les cicatrices linéaires qui sillonnent le front, la tempe ou les joues.

Il est enfin une dernière série de cas dans lesquels on peut à volonté, et sans compromettre le succès, suivre la formule à la lettre ou en prendre le contre-pied, c'est-à-dire qu'il existe certaines difformités auxquelles on peut opposer soit une anaplastie de nom contraire, soit une anaplastie de même nom. Ces faits paradoxaux n'infirment pas la règle générale, puisqu'ils peuvent y être soumis; ils offrent même plus de prise à l'artqui possède contre eux deux ressources au lieu d'une. La seule difficulté réside dans le choix à faire. Dans la conicité du moignon, l'os fait saillie, il déborde les parties molles, il est trop long par rapport à elles : difformité par excès. L'anaplastie par exérèse est indiquée; on résèque quelques centimètres de la diaphyse et l'on réussit. Mais on peut interpréter d'une tout autre manière la nature de la difformité, négliger l'exubérance de l'os et ne considérer que l'insuffisance des parties molles; il s'agirait alors d'une difformité par défaut, d'où la nécessité d'une anaplastie par emprunt; en conséquence, on taille au voisinage un lambeau qu'on adapte et qu'on maintient sur la saillie osseuse, et l'on guérit encore. Beaucoup de déviations des membres sont dans ce cas; les os d'une part, les muscles de l'autre représentent un arc bandé qu'on peut redresser soit en allongeant la corde, soit en raccourcissant l'arc lui-même.

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A côté de ces difformités par disproportion se rangent les difformités par asymétrie, qui résultent delà lésion unilatérale des organes doubles et qui sont également susceptibles de deux interprétations. Une aile du nez est plus courte que l'autre parce qu'une ulcération a légèrement échancré son boni libre; il y a asymétrie. On peut indifféremment allonger par l'autoplastie l'aile trop courte ou raccourcir par l'exérèse l'aile trop longue.

Les hasards du traumatisme réalisent parfois de singulières réparations. Un homme entra récemment dans mon service pour une fracture de la diaphyse du fémur gauche. Les fragments étant obliques, le raccourcissement était à peu près inévitable. Après la consolidation, je mesurai et je fus tout surpris de constater que les deux membres étaient rigoureusement de la même longueur, mais je vis en môme temps que la jambe était atrophiée. Le malade m'apprit que cette atrophie était congénitale, qu'elle atteignait environ trois centimètres avant le dernier accident, et que de tout temps il avait boité. Grâce ci la consolidation vicieuse, la claudication était guérie. Les fractures successives des deux cuisses ont déjà fourni des observations analogues qui ont inspiré Rizzoli dans un cas célèbre où il a cru devoir imiter la nature. Beaucoup de chirurgiens, au lieu de diminuer par un tel procédé le membre trop long, auraient préféré accroître le membre trop court, fût-ce même par la prothèse mécanique, et en cela ils eussent été d'accord avec la plupart de leurs malades.

L'exemple des difformités asymétriques traitées avec succès par l'anaplastie de même nom semble infirmer notre formule, ou du moins porter atteinte à sa valeur absolue. Il n'en est rien. Qu'on veuille bien remarquer en effet la différence capitale qui existe entre les deux manières d'agir exposées plus haut. Si l'on allonge l'aile du nez mutilée, on applique le remède au mal lui-même, on restaure véritablement la forme altérée, on emploie l'anaplastie directe conformément à la règle; si, au contraire, on résèque l'aile du nez normale, qui n'est trop longue que comparativement, on mutile un organe sain dans l'intérêt de la symétrie, il est vrai, mais loin de faire disparaître la difformité première on en crée une seconde, et l'on emploie Yanaplastie indirecte, qui, si parfaite qu'elle soit, implique toujours la persistance du dégât primitif avec addition d'un dégât nouveau. La formule est donc éludée et non point démentie.

Un dernier exemple, emprunté à la classe des difformités à éléments multiples, confirmera plusieurs des propositions énoncées dans les paragraphes précédents et prouvera qu'une même lésion

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peut être envisagée de plusieurs manières, que dans la réparation on peut négliger un des éléments, qu'on peut appliquer l'anaplastie indirecte avec avantage, et qu'enfin on observe la formule tout en paraissant la contrecarrer. Une brûlure légère entame le tégument palpébral et produit un cctropion peu prononcé; il y a évidemment deux éléments, la perte de substance et la déviation. Suivant le point de vue où l'on se place, on peut considérer le cas comme une exérèse ou comme une hétérotaxie, et conséquemment reconnaître comme indication principale soit l'autoplastie, soit l'analaxie. Si la brûlure avait porté sur la conjonctive, le résultat eût été partiellement inverse; il y aurait eu également perte de substance, mais le renversement se serait effectué du côté du globe de l'œil (entropion). Si dans la réparation de ces deux difformités on néglige la perte de substance qui est l'élément commun, il suffit de combattre l'autre, c'est-à-dire de remettre la paupière en son lieu et place. Dans l'ectropion, il y a renversement de dedans en debors, il faut, produire un renversement en sens opposé; le contraire pour l'entropion. Ce résultat sera atteint sans peine par l'exérèse, c'est-à-dire par la résection d'un lambeau muqueux ou cutané, faite sur la surface saine de la paupière, à l'opposite de la surface qui a subi la perle de substance. 11 est certain que par rapport à ce dernier élément l'anaplastie est indirecte, puisqu'elle n'en tient pas compte et le laisse sans remède, mais par rapport au déplacement, à Fhétérotaxie, nous rentrons dans la formule générale, puisqu'il est ordonné de combattre les déviations par des déviations en sens contraire.

J'ai insisté sur ces faits parce que de tout temps, mais .surtout depuis Delpecb, qui avait cru voir dans ces exceptions une méthode anaplastique spéciale, on a combattu des cicatrices vicieuses par d'autres cicatrices d'égale proportion autant que possible. Cette opposition des difformités accidentelles et des difformités thérapeutiques ou instituées par l'art, reviendra plus loin sous notre plume.

Dès le début de cet article, nous avons admis une anaplaslie naturelle et une anaplaslie médico-chirurgicale. La première due au libre exercice des propriétés organiques, la seconde utilisant ces mômes propriétés, et, de plus, mettant en usage des moyens nombreux et variés puisés à toutes les sources et empruntés à la thérapeutique tout entière. C'est l'étude de ces deux variétés que nous allons aborder. Parlons d'abord de l'anaplastie naturelle; il serait puéril de chercher à en démontrer l'existence, autant vaudrait mettre en question la nutrition, la régénération des tissus, la cicatrisation,

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en un mot, les propriétés organiques. En vertu de sa puissance, toute division tend à se réunir, toute adhérence morbide tend à se détruire, toute perte de substance tend à se combler, toute saillie anormale tend à s'effacer, tout déplacement à se réduire, et c'est ainsi qu'on voit guérir spontanément une foule de lésions organiques ou traumatiques, légères comme une simple plaie de la continuité du tégument, ou graves comme l'anus contre nature, la mortification du scrotum tout entier, l'exubérance du cal, etc.

L'accomplissement régulier et complet des actes réparateurs naturels n'exige que deux conditions : l'intégrité des propriétés organiques et l'absence d'obstacles matériels insurmontables. Que l'une de ces conditions fasse défaut partiellement ou en totalité, et l'anaplastie spontanée reste imparfaite ou manque tout à fait. Telle est l'origine des difformités, indices non équivoques de l'impuissance de la nature. Si l'élude des causes et du mécanisme de production de ces difformités ne menaçait de nous entraîner trop loin, nous prouverions sans peine qu'elles ne résultent pas, comme on le dit sans cesse, d'un caprice, d'une aberration, d'une erreur des propriétés organiques, mais que la plus grave, la plus horrible d'entre elles est la conséquence normale de l'exercice régulier de ces propriétés, qui, toutefois, par le fait d'une circonstance générale ou locale, ont été augmentées, diminuées, entravées ou neutralisées, mais jamais perverties, car, dans ce dernier cas, on aurait affaire à une maladie et non point à une simple lésion de la forme.

Ceci nous mène à ces conclusions pratiques : qu'en ce qui concerne le rétablissement de la forme, les propriétés organiques agissent aveuglément, — qu'elles accomplissent brutalement leur tâche sans conscience du résultat définitif; — que, chemin faisant, elles se laissent influencer par une foule de circonstances accessoires; — qu'il faut observer et reconnaître exactement ces dernières pour les détruire ou les utiliser suivant le but à atteindre; — qu'en un mot, l'art consiste tantôt à laisser faire l'anaplastie naturelle, tantôt à l'aider, tantôt enfin à lutter contre elle.

L'anaplastie médico-chirurgicale commence donc là où les propriétés organiques se montrent insuffisantes, ou tout à fait impuissantes; là surtout où elles menacent d'être funestes. Ce n'est pas à dire que l'art soit omnipotent et qu'il atteigne la perfection; l'expérience montre qu'il s'en approche plus ou moins, mais qu'il en reste, par malheur, encore bien éloigné. Il est facile de prévoir les limites de son efficacité; en effet, il peut utiliser les propriétés organiques, favoriser, diriger, corriger, augmenter, amoindrir leur activité, les

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opposer les unes aux autres, mais non point en créer de nouvelles : aussi doit-il s'arrêter devant certains désordres irréparables.

Mais sortons de ces généralités. Toutes les propriétés de la matière vivante concourent à Vanaplastie naturelle; il en est pourtant un certain nombre qui agissent plus particulièrement dans ce sens, telles que : l'exsudation, la régénération des tissus, l'atrophie, la contractilité musculaire, la pesanteur, etc. Survienne une lésion traumatique ou organique : réunion ou division, hétérolaxie, excès ou défaut, et les propriétés susdites se mettant à l'œuvre amènent la guérison dans un certain nombre de cas et sous certaines conditions. Ainsi, l'adhésion réunit les plaies récentes ou granuleuses; la régénération remplit le vide que laissent entre eux les deux bouts d'un tendon divisé; l'atrophie des bourgeons charnus, connue sous le nom de rétraction inodulaire, comble les pertes de substance en attirant les parties ambiantes saines et mobiles; la contraction musculaire répétée, en rompant les adhérences celluleuses ou articulaires, rétablit la mobilité; la position, enfin, c'est-à-dire la pesanteur en action, réduit les prolapsus et combat les déplacements, etc.

On voit communément plusieurs propriétés s'associer pour le triomphe de la bonne cause : ainsi la cicatrisation, cet acte réparateur par excellence, s'effectue grâce au concours de l'exsudation, de l'organisation de la lymphe, de la rétraction inodulaire, de l'adhésion secondaire, etc. On ne s'attend pas à me voir rappeler ici tous les effets heureux de ces combinaisons, car c'est l'histoire entière de la guérison spontanée qu'il me faudrait écrire.

Si l'observateur constate tous les jours ces merveilles de la nature médicatrice, bien souvent aussi il enregistre ses échecs et ses revers. J'en ai déjà sommairement indiqué les causes. Organique ou autre, un bon travail réclame de bons matériaux et l'entente cordiale entre les ouvriers. La réunion immédiate d'une plaie simple paraît un acte élémentaire des plus aisés à se produire; on sait pourtant combien la réussite est précaire. Sous l'influence d'un état général ancien ou passager, la lymphe fait défaut ou manque de plasticité convenable; — l'affrontement des lèvres, condition essentielle du succès, est empêché par un corps étranger, par l'écoulement d'un tluide sécrété ou excrété, par un trop grand écartement des bords; — l'adhésion était presque assurée quand un état saburral, une inflammation de voisinage, une violence extérieure, une contraction musculaire viennent la détruire; — plus tard encore, la réunion semble complète, et peu à peu la plaie se rouvre, les bords s'écartent comme devant. Reste la chance de la réunion secondaire; mais la plupart des causes qui ont

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lait manquer l'adhésion primitive peuvent persister; puis à ces chances d'insuccès s'ajoutent toutes celles qui contrarient ou entravent l'agglutination des bourgeons charnus.

Enfin la difformité peut naître alors même que tout se passe régulièrement. Supposons une plaie de la lèvre : la réunion immédiate ayant manqué, les deux bords se couvrent de bourgeons charnus; ceux-ci ont une double tendance : en même temps qu'ils cherchent à s'agglutiner de droite à gauche, ils se rétractent d'avant en arrière et attirent l'un vers l'autre la muqueuse et la peau. Si ce dernier acte est résolu avant l'autre, tout espoir de réparation spontanée est perdu. La nature s'est vaincue elle-même, la difformité est définitivement constituée.

Nous venons de montrer ce qui résulte du défaut d'adhésion. En s'exerçant d'une manière intempestive, la même propriété engendre tout aussi sûrement des difformités. Que deux surfaces contiguës libres et mobiles soient dépouillées de leur enduit épithélial par une cause quelconque : inflammation, ulcération, abrasion; aussitôt elles sécrètent de la lymphe plastique ou se couvrent de bourgeons charnus, puis se soudent consécutivement en effaçant l'espace libre qui les isolait. Ainsi naissent le symblépharon, la syndactylic, les ankyloses; ainsi s'oblitèrent le vagin, la vulve, les orifices naturels; ainsi se fusionnent le poumon et la plèvre, les tendons et leur gaîne, etc. L'écartement permanent des surfaces n'est pas même un obstacle à ce rapprochement malencontreux, si la rétraction inodulaire vient au secours de l'adhésion. En effet, par ce mécanisme l'orifice béant des narines et du conduit auditif externe se ferme, le voile du palais se colle à la paroi postérieure du pharynx, la face antérieure de l'avantbras se soude à la face correspondante du bras, la cuisse à l'abdomen, etc.

Cette rétraction inodulaire elle-même n'esl-elle pas la source des difformités les plus choquantes et les plus graves; sans doute elle opère d'heureuses synthèses et comble ou dissimule tant bien que mal certaines pertes de substance; mais combien plus souvent, pour remplir bon gré mal gré sa tâche, elle attire impitoyablement tout ce qui dans le voisinage est susceptible de céder immédiatement ou à la longue; elle déforme, agrandit, rétrécit ou oblitère les orifices et les canaux muqueux, courbe les os longs, le rachis lui-même, luxe les os courts, déplace, dévie, immobilise des membres entiers; elle agit dans un but louable, comme l'ours de la fable, mais constitue trop souvent un remède pire que le mal. — A tout prendre, une perte de substance de la joue non remplie et cicatrisée à plat ne

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ferait que déparer le visage; la nature, voulant mieux faire, pratique l'autoplastie à sa façon : elle renverse la paupière, épate le nez, fait grimacer la bouche, laisse écouler les larmes et compromet la vue; enfin, malgré son zèle, ne réussit qu'à faire une caricature hideuse.

Si je tenais à multiplier les arguments je citerais encore la contractilité qui engendre le strabisme, le pied bot, une foule de déviations ; l'exsudation et la régénération des tissus, avec ses deux variétés, l'hyperplasie et l'hypertrophie, produisant les difformités par excès; la pesanteur amenant les ectopies, les prolapsus, etc.

Si les propriétés organiques s'associent soit pour rétablir, soit pour altérer la forme, on les voit aussi entrer en conflit et lutter opiniâtrement les unes contre les autres. La résultante est tantôt favorable, tantôt funeste. La pesanteur, la contraction musculaire, l'élasticité combattent parfois victorieusement la rétraction inodulaire et ses suites, mais l'action musculaire fait manquer mainte réunion pour s'user à son tour en efforts impuissants contre d'anciennes adhérences. Citons encore certains ulcères qui recouvrent la tête du premier métatarsien, le bout d'un os amputé, la face cutanée des malléoles ou du tibia; ils mesurent à peine quelques centimètres, aucune cause diathésique ne les perpétue, tout à l'entour existe en abondance une peau qui, mobilisée par la rétraction, remplirait sans peine la brèche si des adhérences inopportunes ne la 'fixaient solidement aux plans osseux sous-jacents et circonvoisins.

Enfin la même propriété peut, dans un même lieu, se faire obstacle à elle-même. La pesanteur lutte contre la pesanteur; un simple changement d'attitude suffit. La contraction d'un groupe musculaire suscite celle des antagonistes et Ma déviation ne se produit point. Deux exemples empruntés à la rétraction inodulaire le prouvent mieux encore. Une eschare nummulaire se détache de la cloison vésico-vaginale et laisse une surface granuleuse en forme d'anneau. Les bourgeons charnus vont naturellement se contracter, une fistule permanente est fort à craindre; mais elle est prévenue parla guérison spontanée de la perforation si la rétraction concentrique l'emporte. Une autre eschare occupe toute la circonférence de l'orifice anal. Une zone bourgeonnante, perforée à son centre, lui succède; l'oblitération est imminente; elle se produirait infailliblement si, comme dans le cas précédent, la rétraction concentrique prévalait; mais, par bonheur, elle s'exerce suivant la direction du rectum et l'occlusion de l'anus n'a pas lieu. Ainsi la même propriété, s'exerçant sur deuxplaies de même forme, prévient une difformité ou la constitue définitivement suivant le sens dans lequel elle prédomine.

VEP.NEL'IL. ' 2

U ANAPLASTIE.

Tels sont donc les agents, les moyens de l'anaplastie spontanée. Certes si la nature les employait toujours avec intelligence et à propos, si elle les proportionnait aux besoins de la réparation, le rôle de l'art serait minime. L'adhésion s'effectuerait dans tous les cas de diérèse; la régénération remplacerait tous les éléments, tissus et organes, perdus; l'atrophie anéantirait les organes superflus ou surnuméraires et remédierait aux hypergénèses; agents des attitudes conjointement avec la pesanteur, les muscles ramèneraient à leur place les organes égarés et assureraient la mobilité. Mais cette force médicatrice si fameuse, si vantée a été fort surfaite; nous avons révélé ses bévues, ses hésitations, il faut encore montrer son impuissance, l'indigence de ses moyens et jusqu'à son inintelligence.

La régénération, qui serait si précieuse et si souvent nécessaire, ne s'exerce que dans des limites fort restreintes, chez l'homme du moins, fort inférieur sous ce rapport aux polypes d'eau douce et aux salamandres. Elle reproduit l'épiderme, la graisse, le tissu conjonctif, les capillaires, le tissu osseux, quelques segments de tendons, quelques parcelles de membranes muqueuse, séreuse, fibreuse, ou cutanée; mais ni glandes, ni poils, ni même de pigment, peu de tubes nerveux, point de fibres musculaires. D'ailleurs elle ne fournit pas toujours en quantité suffisante les tissus les plus favorisés; que les deux fragments d'une fracture de la rotule s'écartent seulement d'un centimètre, qu'un tendon soit rompu dans le point où il flotte dans une séreuse, et le cal osseux manque, et les deux bouts du tendon restent désunis. Eu présence d'une perte de substance, la nature, le plus souvent, ne fournit que des exsudations destinées à disparaître ou bien son éternel tissu conjonctif, et si le vide parait comblé, c'est que, au lieu de recréer, elle a emprunté pour ne jamais rendre.

Les deux seuls moyens qu'elle emploie, sans marchander, sont l'adhésion et la rétraction modulaire qui deux fois sur trois sont plus; nuisibles qu'utiles. La rétraction, nous l'avons déjà dit, appartient à une propriété plus générale, l'atrophie. Or celle-ci respecte une foule de blastèmes pathologiques et la plupart des hyperplasies simples : entre autres toutes les hypertrophies congénitales. A l'infinie variété des lésions traumatiques ou organiques qui compromettent la forme, à leurs combinaisons si multipliées, la nature n'oppose guère que deux ou trois propriétés ; c'est trop d'ouvrage pour un si petit nombre de serviteurs, aussi la besogne, quand elle est faite,, est-elle presque toujours défectueuse.

Je viens de montrer l'impuissance, la pauvreté des ressources ;,

ANAPLASTIE. 35

l'inintelligence n'est pas moins évidente; une articulation s'enflamme, des adhérences plastiques se forment qui menacent de produire l'anlïylose ; ce serait le moment pour les muscles d'agir afin de détruire ces adhérences naissantes, ou du moins de mettre le membre dans une attitude telle que si la soudure est inévitable il conserve un rudiment de fonctions utiles. Mais point du tout! Les muscles agissent, ils immobilisent la jointure de façon que les brides se solidifient tout à leur aise et ils donnent au membre une position qui l'annihile à tout jamais dans la suite, quand ils n'en font pas un organe aussi gênant qu'inutile. La nature a pour la douleur une répulsion instinctive, elle n'a songé qu'à la prévenir sans s'occuper du reste; elle a, sans prudence, sacrifié l'avenir au présent.

Lorsqu'on apprécie à leur juste valeur ces ressources précaires, quand on songe aux causes nombreuses, générales ou locales qui entravent leur exercice et qu'on se rappelle enfin l'extrême complexité des difformités, on s'étonne que l'anaplastie spontanée puisse jamais se produire. Cependant, sous peine d'être injuste, il faut reconnaître que la nature accepte presque toujours la lutte et qu'elle en sort parfois complètement victorieuse, mais c'est le cas le plus rare, maintes fois la réparation est insuffisante ou défectueuse. Il y a presque toujours quelques indications oubliées. Nous avons cité l'exemple de cette plaie circulaire de l'anus guérie par la grâce de la rétraction modulaire excentrique, l'oblitération a été évitée, mais il reste un rétrécissement; — une fracture avec déplacement se consolide, mais la déformation du membre subsiste; une déchirure du périnée se réunit, mais la vulve est trop large ou la cloison recto-vaginale est encore perforée; — la gangrène envahit le vagin et détruit sa paroi antérieure; une cicatrisation énergique oblitère la vulve et prévient l'écoulement continu de l'urine; mais la copulation n'est plus possible, la fécondité est détruite, le sang menstruel se mêle à l'urine et sort avec plus ou moins de difficulté par l'urètlire. — Une plaie avec écartement se remplit d'une exsudation abondante, des bourgeons charnus luxuriants promettent une réparation parfaite, ils se couvrent même d'épiderme; mais l'atrophie, cet acte ultime et nécessaire d'une cicatrisation secondaire normale, fait défaut; il reste une saillie rouge, luisante, difforme, toujours prête à se rouvrir; — ou bien encore c'est une plaie à lambeau, la réunion immédiate manque, la peau décollée se couvre de bourgeons à sa face profonde, elle se rétracte et s'enroule, la coaptation est inexacte; le lambeau se transforme en hourrelet disgracieux entouré d'une cicatrice déprimée, etc., etc.

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Si l'on récapitule les exemples d'anaplastie naturelle que nous avons cités çà et là, dans les paragraphes précédents, on voit qu'ils se rapportent à des lésions plus ou moins récentes, qui ne sont point des difformités, quoiqu'elles soient très-susceptibles de les produire. Telles sont les fractures, les déviations, les contractures, les adhérences en voie de formation, les plaies simples ou compliquées, les perforations, les mortifications limitées, etc. C'est donc contre la menace et non contre l'effet qu'agit l'anaplastie spontanée; d'où cette conclusion qu'elle est essentiellement préventive. Aux difformités confirmées, qui attestent précisément son impuissance, la nature ne sait opposer que des expédients plus ou moins heureux qui ne contribuent point au rétablissement de la forme, mais qui tendent à conserver la fonction et à sauvegarder la vie. Pour arriver à ces fins, tous les moyens lui sont bons; plus d'une fois elle semble augmenter encore les dégâts matériels et crée aux dépens des organes sains ces difformités secondaires dont nous avons déjà parlé.

Ne pouvant, remplacer un organe symétrique détruit, elle nourrit davantage et amplifie son congénère. Pour assurer l'expulsion d'un fluide à travers un orifice rétréci, elle hypertrophie les réservoirs et dilate les canaux sous-jacents. En cas d'oblitération ou d'alrésie, elle fait éclater réservoirs ou canaux, et, à défaut de voie naturelle, une voie nouvelle s'établit. C'est ainsi qu'augmentent les parois musculaires du cœur, delà vessie, de la vésicule biliaire; ainsi que s'établissent les circulations collatérales, l'anus contre nature, les fistules salivaires, urinaires, etc., de même elle crée des cavités adventices, des synoviales, des capsules autour des tètes articulaires luxées ; de même encore, lorsqu'un membre inférieur est trop court, on voit l'équilibre rétabli dans la station et dans la marche par les déviations combinées et alternes du bassin et du rachis. En voici assez pour montrer que l'anaplastie naturelle, dans tous ces cas, est purement palliative et indirecte, puisqu'elle ne combat la lésion principale que par des routes détournées.

Sans' être enthousiaste de la nature médicatrice, il faut convenir que, sous ce dernier rapport, elle peut rendre de grands services; mais il est encore un autre ordre de cas particuliers qui met en évidence son efficacité, je veux parler de la guérison spontanée des difformités secondaires. Nous savons déjà dans quelles circonstances naissent ces dernières, nous savons qu'elles sont symptomatiques; or, plus peut-être ici que partout ailleurs, le vieil axiome trouve son application : Sublata causa tollitur effeclus. Traitez convenablement et en temps opportun une difformité primaire, et la nature complétera

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la cure. Vous avez rapproché un peu violemment les deux bords d'une solution de continuité, une tension trop forte menace de détruire l'adhésion; mais, dans les jours suivants, les parties voisines ont cédé, et le péril est conjuré. Un muscle rétracté dévie un membre et réduit ses antagonistes à l'impuissance; faites la ténotomie, et peu à peu l'action de ces derniers se rétablit.

Une fausse ankylose a depuis de longues années condamné tous les muscles d'un membre à un repos forcé, tous les ligaments à l'immobilité; les premiers semblent atrophiés, les seconds inextensibles; les séreuses des tendons sont elles-mêmes devenues rudimentaires. Vous rompez l'ankylose, et tontes ces structures si profondément atteintes en apparence se restaurent : quelques mois après le membre a repris sa force et sa souplesse. La nature ainsi débarrassée de la lésion principale s'empresse de faire disparaître jusqu'aux désordres qu'elle avait suscités à titre de palliatifs; un rétrécissement avait amené derrière lui la dilatation et l'hypertrophie concentrique d'un canal muqueuxou d'un réservoir; une fistule agissant en sens inverse avait atrophié ou rétréci réservoir et canal sous-jacents. Rendez à la voie naturelle ses dimensions normales, obturez l'orifice accidentel, et vous verrez disparaître l'hypertrophie et l'atrophie, l'ampleur et la réduction contre nature. La cure d'une claudication, d'une scoliose fait disparaître fréquemment les courbures de compensation. — L'allongement hypertrophique du col utérin entraîne le vagin, renverse l'urèthre, agrandit la vulve. L'amputation faite, le vagin remonte, l'urèthre se replace et la vulve se rétrécit.

A la vérité, cette réparation spontanée peut faire défaut si, à la longue, les organes secondairement atteints ont subi dans leur texture et dans leur composition analonique des altérations sérieuses, ou bien encore s'ils ont contracté des rapports nouveaux et permanents. Mais la durée du mal n'implique pas toujours l'abolition et l'impuissance des propriétés organiques, qui sont aussi durables que la matière qui les possède et qui peuvent sommeiller indéfiniment sans disparaître pour cela.

Si nous nous sommes étendu avec quelque complaisance sur les phénomènes, les moyens et la valeur de l'anaplastie naturelle, c'est qu'à l'aide de ces données préliminaires nous espérons tracer sans effort le plan de l'anaplastie médico-chirurgicale, véritable objet de cet article.

Il ressort de l'étude précédente que, dans mainte occasion, l'art doit surveiller la nature, l'aider ou la contrarier, respecter ou détruire son œuvre. Elle est, nous l'avons vu, peu soucieuse de la

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forme : c'est à l'art .qu'incombera le soin de conserver ou de rétablir cette dernière, sans perdre de vue la fonction et surtout la vie, qu'il importe avant tout de sauver. Quoique le médecin n'ait pas d'autres ressources que les propriétés organiques, il est certain qu'en les employant avec discernement, en sachant à propos les associer ou les opposer, il arrive à des résultats beaucoup plus parfaits, plus complets que la nature qui gaspille ses forces et n'a qu'une intuition confuse du but à atteindre. Il réalise, on peut le dire avec un légitime orgueil, de vrais miracles, assez éclatants pour confondre les sceptiques les plus endurcis et les partisans les. plus fanatiques de la nature médicatrice. qui représentent en médecine la doctrine stérile du laissez faire, laissez passer.

Comme l'anaplastie naturelle, Yanaplastie chirurgicale prévient et pallie les difformités : de plus que sa rivale, elle les guérit. Dans les deux premiers cas, elle accepte un rôle secondaire : elle dirige, elle imite ; mais, dans le troisième, l'ordre est renversé : l'initiative vient de l'art; il commande, et la nature obéit. Cette division de l'anaplastie chirurgicale en préventive, palliative et curalive, me paraît utile pour réunir sans confusiou les variétés si nombreuses d'actes réparateurs que le praticien est en mesure d'exécuter.

Anaplastie préventive.

Comme son nom l'indique, elle ne s'applique qu'à des lésions récentes dans lesquelles se trouvent associés divers processus morbides, d'origine organique ou Iraumatique, d'une part, et de l'autre les éléments d'une difformité future. De là, par conséquent, deux indications : la guérison du processus morbide et le rétablissement de la forme primordiale. Parfois la première indication prime l'autre; mais la réciproque est également vraie. Certaine pustule maligne donnera presque à coup sûr naissance à une difformité dont les chances sont, augmentées d'ailleurs par le traitement énergique mis en usage. Mais peu importe, on court au plus pressé. En revanche, une luxation abandonnée à elle-même constituera plus tard, sans nul doute, une hétérotaxie. Il faut réduire, sans souci du supplément de violence qu'on ajoute à la violence première. Plus communs sont les cas intermédiaires dans lesquels on peut poursuivre parallèlement et simultanément la guérison et la restauration de la forme.

Les indications de l'anaplastie préventive sont basées sur un calcul de probabilité. Si la nature est capable de mener sa tâche à bonne

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fin, dans un temps suffisamment court, et sans laisser de stigmates fâcheux, on la laisse faire, sans abdiquer le droit de surveillance. On intervient, au contraire, si l'on prévoit d'avance que les propriétés organiques seront impuissantes, ou qu'elles seront entravées dans leur accomplissement, soit par elles-mêmes, soit par toute autre cause générale ou locale. C'est, au reste, ce que tout le monde fait, même sans s'en douter quelquefois, et c'est ce qu'il convient d'ériger en principe, en posant le précepte suivant : Toutes les fois qu'une lésion récente renferme le germe d'une difformité consécutive à la guérison, il y a lieu d'associer aux moyens thérapeutiques les moyens anaplastiques.

L'anaplastie préventive joue surtout un rôle dans les opérations chirurgicales communes qui ont un tout autre but que le rétablissement de la forme, mais dans lesquelles cette dernière est compromise, telles que les extirpations de tumeurs, l'extraction des corps étrangers, etc.

Quelques exemples faciliteront l'intelligence de ces généralités. Une plaie de la lèvre est écartée par la contraction des muscles dilatateurs : il en pourrait résulter un bec-de-lièvre accidentel. On applique une suture : synthèse préventive. A plus forte raison si on a enlevé un épithélioma par l'incision en V. A plus forte raison encore si l'étendue du mal a nécessité le sacrifice d'un segment rectangulaire de la lèvre. La nature est si fort incapable de combler une telle brèche, qu'on taille immédiatement deux lambeaux latéraux : autoplastie ou prothèse préventive. La gangrène détruit le gros orteil ; l'élimination laisse à nu la tête volumineuse du premier métatarsien. On résèque cet os, quoique sain, dans sa continuité : exérèse préventive. — On craint avec raison l'ascension du talon après l'amputation de Choparl; on coupe par précaution le tendon d'Achille : diérèse préventive. Ces mesures de prudence peuvent même porter hors du champ de la difformité, et intéresser des organes voisins tout à fait normaux. Soit une fistule pénienne, on fait une urélhroplastie ; mais on craint l'influence délétère de l'urine sur la face profonde du lambeau. Alors on pratique, pour détourner temporairement ce fluide, une ouverture au périnée : anaplastie préventive indirecte.

Est-ce à dire pour cela qu'il faille partout et toujours aider quand même la nature, et intervenir à tout moment? Non, point du tout : admettre des indications, c'est reconnaître implicitement des contreindications. Or, celles-ci existent. Citons encore. Un homme et une femme sont calculeux : on pratique sur le premier la taille périnéale, et la taille vésico-vaginale sur la seconde. La plaie du périnée

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sera abandonnée à elle-même, car la guérison spontanée est presque cerlaine, mais on coudra la plaie de la cloison, sous peine de s'exposer à voir naître une fistule vésico-vaginale. Si, chez le même homme, l'ouverture du canal uréthral, au lieu de siéger derrière les bourses, se trouvait au devant, il serait prudent de faire l'uréthrorrhaphie, tant l'adhésion des plaies uréthrales est incertaine dans la région pénienne.

I! ne faut pas oublier d'ailleurs que le traumatisme peut être singulièrement augmenté par les actes que nécessite l'anaplastie préventive. On vient d'enlever une grosse tumeur dans une région où la peau présente peu de mobilité : au front, au dos, sur le devant de la poitrine; une cicatrice apparente en résultera nécessairement; fautil, pour l'éviter, rapprocher quand même les bords écartés, faire des incisions libératrices à distance, décoller les téguments au loin ou tailler de larges lambeaux? Ce serait commettre une grande imprudence, et, sous prétexte de restaurer la, forme, compromettre sérieusement la vie. Dans ce cas, il faut scinder la cure, laisser d'abord la plaie se déterger et se couvrir de bourgeons charnus. Lorsque ceux-ci se seront rétractés, la majeure partie du vide sera remplie ; alors on verra si la difformité qui reste mérite ou non qu'on s'en occupe. D'ailleurs, pour que l'anaplastie préventive réussisse, il faut être dans des conditions favorables. Une plaie est vivement enflammée, le périnée déchiré après l'accouchement est tuméfié, infiltré de liquide, la cloison vésico-vaginale, dix jours après l'accouchement, lorsque l'eschare vient de s'en détacher, est friable et très-peu disposée à supporter des corps étrangers, irez-vous faire dans tous ces cas la suture préventive, longue, minutieuse, fatigante, et qui a cinq chances sur six d'échouer?

De même que l'intervention en général, le moment favorable à l'action est soumis à des règles très-variables, suivant les régions, les sujets et l'état actuel des choses. On peut dire cependant que jusqu'à l'époque ou une lésion est devenue difformité confirmée, il y a le plus souvent lieu d'aider ou de diriger la réparation naturelle.

L'anaplastie préventive est donc la compagne, le soutien, le guide de l'anaplastie naturelle; mais leur intime liaison ne fera pas méconnaître leurs différences. J'ai cru devoir insister sur toutes les deux, car elles n'avaient pas été suffisamment exposées dans les traités classiques. L'admission expresse de la seconde permettra d'ailleurs de dissiper quelques obscurités et de faire cesser quelques malentendus. J'ai reproché à nos prédécesseurs d'avoir trop restreint le cadre des opérations réparatrices, on me reprochera sans doute de l'avoir

infiniment trop étendu, d'y ranger par exemple la réunion immédiate, toutes les diérèses, toutes les exérèses et jusqu'à la réduction des luxations ou la contention des fractures. Cependant s'ils n'atteignent pas la limite, je crois de mon côté ne pas la dépasser d'une manière aussi exorbitante. Voici le moyen d'aplanir cette difficulté.

Prenons la réunion immédiate pour exemple : appliquée au bec-delièvre congénital ou accidentel, c'est, à n'en point douter, une opération anaplastique ; pratiquée après l'extirpation d'une tumeur du sein on d'un sarcocèle, elle n'a plus le même caractère. Dans le premier cas, il s'agissait de prévenir ou de guérir^une difformité ; dans le second, cette, difformité n'était nullement à craindre; on a réuni pour de tout autres motifs : accélérer la guérison, prévenir la suppuration et les complications qu'elle entraine, etc. C'est donc le but qu'on se propose qui établit la distinction. Donc la réunion immédiate d'une plaie récente est anaplastique ou non ; elle l'est quand, faute de la faire de suite, on s'expose à être contraint d'y revenir plus tard. Elle ne l'est pas lorsque, dans l'avenir, la. forme n'aura point à -souffrir de son omission.

La diérèse, l'exérèse, sont identiquement dans le même cas, anaplastiques seulement quand elles divisent ou retranchent pour rétablir la forme altérée par des adhésions ou des exubérances anormales. Dans le cas de prolapsus de la langue, l'excision d'un segment cunéiforme tend au rétablissement des proportions normales, l'amputation d'un membre ne répare rien que je sache.

Ce même critérium tiré du but permet de mettre à leur place réelle certains actes, tantôt compris dans l'autoplastie, tantôt bannis de son cadre, je veux parler de la restitution des parties entièrement séparées. Le lobule du nez, le bout d'un doigt sont coupés ; on les ramasse, on les remet en place; que fait-on, une simple réunion ou une autoplastie?Les avis sont partagés, ce n'est point une autoplastie véritable, disent les uns, car on ne fait pas d'emprunt au voisinage; mais ce n'est pas davantage une synthèse ordinaire, répondent les autres. Or qu'arriverait-il si l'art n'intervenait pas? Évidemment une difformité par défaut prendrait naissance. On la prévient en replaçant la partie détachée ; on fait donc une autoplastie préventive.

Anaplastie proprement dite ou curative.

Après avoir indiqué la conduite à suivre en présence d'une difformité prochaine, exposons les règles générales qui président à la cure

42 ÀNAELASTIE.

de la difformité définitivement constituée. Pour plus de clarté, supposons cette dernière accessible à la main; son genre est connu, son diagnostic est complet, l'opération est formellement indiquée, on sait en quoi elle consistera et quelle intention elle devra remplir : quels seront les moyens d'exécution?

Ces moyens, disons-le sur-le-champ, n'ont rien de spécial, aucun d'eux n'appartient en propre à la chirurgie réparatrice qui ne fait que les emprunter à la thérapeutique générale et à la médecine opératoire commune. En effet, que l'on divise les tissus pour établir un orifice artificiel ou pour ouvrir un abcès, qu'on ampute le col utérin pour détruire un cancroïde ou pour supprimer l'excédant d'un allongement hypertrophique, que l'on détache un lambeau pour extirper une tumeur ou pour obturer une fistule, on opère toujours de la même manière et avec les mêmes instruments. Nous ne décrirons donc ici ni la synthèse, ni la diérèse, ni l'exérèse, ni la prothèse, ni l'anataxie, renvoyant à chacun de ces mots pour les détails techniques du manuel. Ces méthodes opératoires générales étant supposées connues, montrons seulement comment, de leur emploi et de leur combinaison, sortent les opérations réparatrices.

C'est à dessein que je dis combinaison, car si simple qu'elle paraisse et lors même qu'elle s'adresse à une difformité mono-organique à un seul élément, l'anaplastie emploie presque toujours plusieurs de ces méthodes.

Dans le bec-de-lièvre le moins compliqué, il n'y a qu'une seule indication à remplir : la synthèse; mais pour qu'elle soit possible, il faut aviver, c'est-à-dire faire sur chaque bord de la fente l'excision ou exérèse d'une bande de tissu. La perte du lobule du nez est une difformité par défaut tout à fait type, la plus élémentaire qu'on puisse concevoir; l'indication est défaire un emprunt, une prothèse. Cependant la diérèse intervient pour la formation des lambeaux, l'exérèse pour l'avivement du moignon nasal, la synthèse pour la fixation de la pièce rapportée. Ce qui n'empêche pas la restauration du lobule nasal d'être une autoplastie pure et simple.

De toutes ces méthodes associées dans une seule opération, l'une est fondamentale, c'est celle qui répond à l'indication principale; les autres ne sont qu'adjuvantes ; leur rôle est de préparer l'acte réparateur et d'en assurer le succès. Il est donc bien entendu que « anaplastie par diérèse » est le titre sommaire d'une opération ayant pour but unique la séparation permanente de deux parties anormalement réunies et pour moyens tous les expédients opératoires capables de rendre cette séparation complète et durable. Aussi, pour guérir la

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syndactylie, le chirurgien, après avoir divisé la palme interdigitale, maintient à distance les doigts rendus libres, interpose entre eux des corps étrangers, réunit les plaies latérales ou les couvre de lambeaux cutanés, forme une commissure nouvelle ou entrave la cicatrisation dans l'angle de réunion des deux plaies, retranche enfin un doigt voisin pour lui emprunter son tégument. En un mot après avoir fait la diérèse, opération fondamentale, il appelle à son secours les agents mécaniques, la position, l'adhésion, la rétraction modulaire, l'autoplastie et jusqu'à l'exérèse.

L'analyse des opérations réparatrices simples conduit aux conclusions suivantes :

1° Aucune des cinq grandes méthodes ne suffit à elle seule pour réaliser une réparation complète.

2° Elles sont toutes utilisables de deux manières; soit comme actes fondamentaux, soit comme moyens adjuvants préparatoires ou complémentaires.

3° Ces derniers sont aussi nécessaires que les premiers qui ne donneraient que des résultats nuls ou passagers. Entre eux cependant existe cette différence que l'acte fondamental est invariable, puisque seul il satisfait l'indication capitale, tandis que les adjuvants peuvent varier; d'où, pour le chirurgien, cette latitude précieuse de les choisir suivant les régions, les organes, le degré de la difformité, l'état anatomique des parties et mainte circonstance accessoire.

Revenons encore à la syndactylie pour démontrer cette dernière proposition :

1er cas. Elle est congénitale; la peau des doigts voisins est saine; la palme est mince, large, souple, extensible; on la divise; les plaies latérales sont étroites, on les réunit par première intention.

2e cas. On s'aperçoit que l'affrontement est difficile parce que l'étoffe est un peu juste; pour prévenir l'insuccès de la réunion, on fait parallèlement à l'axe du doigt, sur son bord opposé ou sur ses faces, des incisions libératrices suffisantes pour relâcher les lèvres de la plaie primitive et favoriser l'adhésion immédiate.

3e cas. La palme est épaisse, les doigts très-rapprochés, les plaies latérales seraient fort larges, on a recours au procédé autoplastique de Didot.

4e cas. La syndactylie est cicatricielle, la peau altérée ne supporterait pas les sutures, elle ne se mobiliserait qu'avec peine et fournirait des lambeaux peu viables ; il faut donc abandonner à ellesmêmes les plaies latérales ; mais alors on lient les doigts longtemps

U ANAPLASTIE.

écartés el on s'applique à interrompre la ligne granuleuse angulaire en créant une commissure par les procédés de Zeller, de Decés ou de toutes autre façon.

5e cas. Enfin, dans le voisinage des deux doigts réunis, s'en trouve un troisième que la brûlure a tronqué, mutilé, raccourci, courbé, ankylosé; il ne sert pas à grand'chose, parfois il gène infiniment, sa suppression sera plus utile que fâcheuse; c'est pourquoi, on le sacrifie mais en l'utilisant; on extirpe son squelette, on garde la peau qui le recouvre et on s'en sert pour former des lambeaux destinés à couvrir les doigts conservés.

Ceci prouve bien que l'acte fondamental restant le même (car il faut toujours diviser la palme), les moyens accessoires les plus dissemblables en apparence peuvent produire les mêmes résultats beureux, à la condition expresse qu'ils aient pour bases certaines lois de physiologie pathologique.

Poursuivons l'analyse jusqu'au bout.

Par l'incision de la membrane unissante on a créé une plaie angulaire ; or, les solutions de continuité de ce genre tendent invariablement à se réunir; l'adhésion part de la commissure et de proche en proche gagne les deux plaies latérales dans toute leur étendue. Pour empêcher ce résultat qui amènerait inévitablement la récidive, il faut s'opposer à l'affrontement par la position et à d'autres obstacles matériels, mais surtout en tirant partie de cette autre loi en vertu de laquelle les surfaces recouvertes d'épiderme sont inaptes à contracter l'adhésion. On fait donc en sorte qu'une surface épidermique produite par la réunion immédiate, par l'autoplastie ou par la régénération du vernis cutané vienne recouvrir les plaies latérales ou l'angle de leur sinus, et la réussite est assurée.

Qui le croirait, il a fallu près de vingt siècles d'hésitations, de tâtonnements, d'essais empiriques et d'insuccès flagrants pour arriver à la découverte de ces principes qui nous paraissent aujourd'hui si élémentaires et d'une constatation si aisée; principes qu'il eût été d'ailleurs facile de trouver en suivant une autre voie, c'est-à-dire en observant directement la nature. En effet, à côté des réunions, anormales existent les divisions accidentelles ; or, si l'on avait songé à s'enquérir du mécanisme de leur formation, on aurait vu que le bec-de-lièvre d'origine traumatique ou la déchirure permanente du périnée succèdent à des plaies angulaires dont la commissure et les bords écartés se recouvrent d'épiderme ou d'épithélium, de manière à rester pour toujours désunis, et l'on en aurait conclu que, pour guérir radicalement une difformité par synthèse, il suffit d'imiter le

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procédé que la nature emploie pour créer une difformité de nom contraire. Ce qui nous ramène par un chemin détourné à notre formule générale et démontre à posteriori son exactitude et sa valeur pratique.

On me pardonnera d'avoir exposé avec une certaine prolixité, la physiologie pathologique d'une anaplastie simple. J'ai pris pour type une diérèse, j'aurais pu choisir tout autre exemple, et serais parvenu de même à montrer la puissance de l'analyse jointe à l'observation des faits naturels. C'est par l'union de ces deux procédés scientifiques que l'art moderne à réalisé les progrès les plus rapides, les plus brillants et les plus sûrs à la fois. Les anciens avaient découvert les indications principales de l'anaplastie; ils en exécutaient les actes fondamentaux; mais les moyens adjuvants leur étaient presque inconnus. Seul Tagliacozzi avait compris et exposé les propriétés des lambeaux cutanés; mais sa méthode était mauvaise, et son opération, l'une des plus difficiles et des plus incertaines de la chirurgie réparatrice. Les autres anaplaslies restèrent livrées à l'empirisme pur. C'est seulement à partir de John Hunter, de Bichat, de Delpcch, de Dieffenbach, etc., que furent mis au jour les solides principes qui nous guident aujourd'hui, et qui nous guideront encore pour achever la partie dogmatique de l'anaplastie.

La généralisation sortant de l'analyse, j'énonce les propositions suivantes :

1° Les actes fondamentaux de l'anaplastie ouvrent la marche dans les opérations réparatrices et sont d'ordinaire, faciles à exécuter; mais l'important et le malaisé est d'assurer la permanence du résultat brut qui s'ensuit.

2° Pour y réussir, il faut connaître jusque dans les moindres détails le mécanisme de production des difformités; puis, l'une d'elles étant donnée, la combattre par la série des moyens capables d'engendrer, sur l'organe sain, la difformité de nom contraire. Quelques exemples appuieront ce théorème qui n'est pas encore assez vulgarisé. Je guéris par l'excision cunéiforme un prolongement hypertrophique de la langue : difformité par excès; si j'enlevais d'une langue saine un pareil segment, je ferais naître, sans contredit, une difformité par défaut. Un tendon rétracté dévie un membre dans un certain sens; je le coupe et la déviation disparaît. Mais si je pratiquais la même section sur le membre sain, je ferais naître une déviation en sens opposé. — Voici un anus contre nature qui, dans l'organisme sain, à pour analogue l'anus naturel; je guéris le premier parla cautérisalion, la résection de l'ourlet muco-cutané, l'avivement suivi de

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suture, etc., tous moyens qui appliqués au second eussent produit inévitablement l'oblitération.

De là découle ce corollaire fort important, que le mal et le remède étant de même nature, il faut les proportionner pour rester dans la mesure; faute de quoi, le résultat est manqué, le but n'est pas atteint ou il est dépassé. Dans le premier cas, il faut recommencer; dans le second, on a simplement substitué une difformité- à une autre. Ainsi je traite un prolapsus de la paupière supérieure par l'excision de la peau; si je n'en retranche pas assez du premier coup, il y faudra revenir ; si je fais une trop large perte de substance, je fais naître la lagophthalmie. Je pourrais citer une foule de cas où ces erreurs sont commises.

Dieffenbach en pratiquant la rhinoplastie donnait au lambeau des proportions considérables pour parer aux effets de l'atrophie et de la rétraction. Aussi le nez nouveau était-il en général trop volumineux; par des exérèses partielles, il lui rendait dans la suite les proportions voulues. — Si dans l'opération du strabisme on détache trop complètement le muscle rétracté, on voit naître une déviation en sens contraire. — Enfin tout le monde connaît l'histoire célèbre de cette périnéorrhaphie mystérieuse (apocryphe peut-être) pratiquée par Dupuytren : à l'agrandissement de l'orifice vulvaire avait succédé, paraît-il, un degré trop prononcé de virginité.

Tels sont les principes qui président à l'exécution des anaplaslies simples à un seul acte. Ils demeurent les mêmes pour les restaurations compliquées qui conviennent aux difformités à plusieurs éléments ; seulement ils sont d'une application plus difficile et exigent une analyse plus rigoureuse encore. Dans l'anus contre nature simple, un seul acte fondamental; deux au contraire, s'il y a éperon. Il faut associer alors la synthèse et la diérèse, puis veiller à ce que les moyens adjuvants assurent à la fois le rétablissement du calibre de l'intestin et l'occlusion de l'orifice cutané. Dans ces cas on utilise, souvent avec avantage, le principe fécond des opéralions en plusieurs temps. L'inconvénient de réitérer les actions traumatiques est amplement racheté par la sûreté des résultats, lorsque d'ailleurs on suppute que la somme des dangers inhérents à une série de petites opérations est inférieure au péril total d'une entreprise trop grande ou du moins ne le dépasse pas.

Nous regrettons vivement que le défaut d'espace ne nous permette pas de développer toutes ces assertions, et de montrer que les anaplasties les plus délicates et les plus compliquées peuvent réussir entièrement, si l'on se conforme aux vrais préceptes,

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et si l'on n'a pas à lutter contre des obstacles insurmontables.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que des méthodes générales que l'anaplastie met à contribution, sans faire allusion aux procédés nombreux que compte chacune d'elles. La connaissance de ces procédés est cependant indispensable, puisque la nature les emploie et que nous devons imiter la nature; puisque là où l'un ne convient plus, l'autre s'applique merveilleusement; puisqu'ils diffèrent en précision, en efficacité, en gravité; puisque nous sommes appelés tous les jours à les manier, à les préférer, à les exclure; puisque, enfin, c'est grâce à leur nombre que nous pouvons répondre à l'infinie variété des besoins de la pratique.

Ces assertions sont faciles à justifier. La synthèse s'effectue par la réunion immédiate, par la réunion secondaire, par la réunion immédiate secondaire. Ces modes à leur tour s'obtiennent par la position, par la suture sanglante, par les serres fines, par les agglutinatifs. L'avivement préalable s'exécute de plusieurs manières ; il y a dix procédés de suture; nous avons les serres fines, les serres plates, les agraffes et d'autres engins analogues ; les agglutinatifs ne sont pas moins nombreux. Or, il n'est nullement indifférent d'appliquer indistinctement à une division quelconque, un mode et un agent quelconque de réunion; il serait puéril d'employer le collodion pour affronter les bords larges et profonds d'une déchirure du périnée, et personne n'a songé à réunir par la suture entortillée la plaie qui succède à l'extraction du cristallin. La diérèse s'opère à ciel ouvert ou sous la peau, avec le bistouri, le caustique, la ligature, l'écraseur linéaire, l'entérotome. Les mouvements réitérés, passifs ou actifs, artificiels ou volontaires, avec des machines ou par l'action musculaire, rompent aussi les adhérences, brusquement ou lentement. Même variété que pour les modes et les agents de synthèse, même incompatibilité entre certains procédés de la diérèse et certaines lésions qu'on veut lui opposer. Je répéterai qu'il serait puéril d'attaquer le symblépharon avec le caustique, et bien imprudent, dans le pied-bot de couper le tendon d'Achille, autrement que par la ténotomie sous-cutanée. J'en pourrais dire autant pour les modes et agents d'exérèse, de prothèse, d'anataxie. De même que j'ai omis la description des méthodes, je laisserai de côté celle des procédés; toutefois, je ferai quelques remarques générales qui, peut-être, ne trouveraient pas place aux articles spéciaux.

Abstraction faite du but, du résultat, du mode d'action, ces procédés peuvent être rangés dans un petit nombre de catégories.

48 ANAPLASTIE.

Les uns sont physiologiques. Lorsque, dans une scoliose, on ordonne au malade de contracter certains muscles; lorsque, à défaut de concours volontaire, on provoque la contractilité par les courants électriques, ou par l'application du froid; quand on atrophie une cicatrice saillante par la compression ou les badigeonnages iodés, on fait seulement un appel intelligent aux lois de la physiologie normale ou pathologique.

Les autres sont au contraire d'ordre physique, et appartiennent à trois genres distincts : les moyens chimiques, les moyens physiques proprement dits, et les moyens mécaniques. On avive, on sépare, on détruit par les caustiques ou le fer incandescent; on sépare, on dé- Iruit encore par l'instrument tranchant, l'écrasement linéaire qui sont des procédés sanglants, ou par la pression lente de la ligature qui ulcère ou mortifie; enfin vous séparez encore ou vous rapprochez, vous replacez ou vous remplacez par des moyens mécaniques, tractions, ruptures, taxis, machines et pièces prothétiques artificielles.

Comment choisir parmi tant de richesses? L'expérience apprend que si les difformités ont leurs inconvénients et leurs dangers, l'anaplastie de son côté a son martyrologe, et que trop souvent elle compromet sérieusement la vie ; elle montre en même temps qu'il existe une échelle de gravité dont les procédés cités plus haut occupent les divers degrés : au bas, se trouvent les procédés physiologiques ; les procédés mécaniques viennent après; puis les chimiques, puis les physiques ; au sommet, l'instrument tranchant, c'est-à-dire l'anaplastie sanglante. Ces données peuvent servir de guides. Comme, d'autre part, il est rare qu'une difformité n'admette absolument qu'un seul moyen, ou qu'un ordre restreint clé procédés, il est presque toujours possible de satisfaire au précepte suivant : choisir entre les procédés celui qui, tout en remplissant l'indication principale et assurant d'une manière suffisante le résultat final, entraîne cependant le minimum de dangers.

L'antagonisme entre les procédés sanglants et les procédés non sanglants, est né le jour même où l'on a conçu l'idée de traiter les difformités. Cette lutte qui est loin d'être terminée, se poursuit depuis des siècles avec des fortunes diverses. Nous sommes heureux de constater qu'en mainte circonstance, la douceur a détrôné la violence, et qu'avec le temps, la patience et un outillage perfectionné, on obtient des résultats qu'on ne demandait autrefois qu'à l'action brutale du fer ou du feu. Je pourrais citer mille exemples : les procédés cruels que les anciens appliquaient à la cure des hernies sont tombés dans un juste oubli; dans la fissure anale, la

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dilatation de Récamier a remplacé la large incision du sphincter préconisée par Boyer; on ne cautérise plus les rétrécissements; la diérèse, l'exérèse sont transformées par la méthode sous-cutanée, par l'admirable invention de Chassaignac, par le galvano-caulère; les machines sont arrivées à un rare degré de précision et de perfection ; enfin, la prothèse mécanique l'ait des merveilles.

Cette réaction contre les procédés chirurgicaux proprement dits, menace toutefois d'aller trop loin; elle a engendré le taxis forcé dans les hernies; elle fait dire à certains spécialistes qu'il n'y a pas de rétrécissements infranchissables, et que par conséquent la dilatation suffit à tous les cas; elle voudrait bannir de la chirurgie la rhinoplastie, l'uranoplastie, la staphylorrhaphie; un peu plus elle condamnerait la suture du périnée, l'occlusion des fistules stercorales et urinaires, sous prétexte qu'avec un bandage, un pessaire, un réservoir en fer-blanc ou en caoutchouc, on peut pallier les inconvénients de toutes ces infirmités dégoûtantes. Je ne puis évidemment qu'indiquer ces tendances opposées, et non me jeter à corps perdu dans la querelle.

Il ressort de tout ceci que pour le praticien assez instruit pour connaître à fond toutes les ressources de l'anaplastie, et assez habile pour les mettre toutes en usage, la vraie difficulté commence à l'heure où se posent les problèmes suivants :

Une difformité étant donnée, quelle méthode anaplaslique convient, et quel procédé de la méthode? Faut-il tenter la cure radicale ou se contenter de pallier le mal? Faut-il faire l'anaplastie directe ou l'anaplastie indirecte? Faut-il opérer en un ou plusieurs temps? etc. Les propriétés naturelles provoquées, les méthodes et les procédés opératoires ne sont pas les seuls moyens qui favorisent la réussite de l'anaplastie. L'hygiène, le régime, les pansements, les agents thérapeutiques eux-mêmes y peuvent concourir puissamment. Par eux, avant l'opération, on met la santé générale et les régions lésées en état de supporter l'action chirurgicale. Par eux encore, après l 'opération, on prévient ou l'on combat les complications imminentes après tous les traumatismes et dont le développement cause tant de revers.

La réunion la plus simple, aussi bien que l'autoplaslie la plus brillante, échoueront misérablement si le sujet est en proie à une diathèse, s'il respire un air impur dans les salles d'un hôpital encombré, si une inflammation s'empare du point opéré, si le pansement est défectueux, si l'on choisit mal les topiques appliqués. Nul n'était plus habile autoplaste que Dieffenbach. Mais, au dire

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même de ses élèves les plus dévoués, que d'insuccès, que de lambeaux mortifiés, que d'accidents généraux formidables, ne- dut-il pas au traitement antiphlogislique outré auquel il soumettait ses patients ; que de tourments imposés aux malades, quelle irritation violente des lèvres d'une incision ou d'une perforation, lorsque, après une anaplastie par diérèse, on s'acharne à maintenir des corps étrangers en permanence. — Lorsque, après une ténotomie, une section de bride 'modulaire, on veut opérer trop vite et trop violemment le redressement total. — Lorsque, après une opération de fistule vésicovaginale, on bourrait le vagin de charpie ou d'épongé. Pendant mon internat chez Lisfranc, opérateur émérite, j'ai encore vu les dernières erreurs delà médecine dite physiologique, et constaté les méfaits des pansements compliqués si fort en honneur autrefois.

Peut-être, plus que toute autre branche de la chirurgie, l'anaplastie devra bénéficier de la réforme radicale introduite de nos jours dans la thérapeutique externe. Aussi, ne saurions-nous appeler trop vivement l'attention des praticiens sur l'importance extrême des précautions antérieures et des soins consécutifs. L'eau fraîche, l'alimentation, la suppression des corps étrangers, ont déjà rendu et rendront dans l'avenir plus de services que bien des conceptions opératoires ingénieuses et qu'une dextérité extraordinaire.

Ajoutons enfin que l'anesthésie a profondément modifié les indications, l'exécution et le pronostic d'une foule d'opérations réparatrices préventives, curalives et palliatives; il suffit de citer entre autres le groupe des anataxies, et d'une manière générale toutes les anaplasties dans lesquelles on a besoin de neutraliser les actions musculaires.

Anaplastie palliative.

Ce que la nature lente avec plus ou moins de bonheur contre les difformités qu'elle n'a su prévenir, l'art doit le poursuivre dans le cas où la cure radicale est trop dangereuse, trop difficile ou tout à fait impossible, c'est-à-dire qu'il doit, faute de mieux, rechercher des réparations imparfaites, incomplètes, se contenter de demi-succès; chercher en un mot à pallier ou à masquer un mal qu'il est impuissant à guérir ou qu'il ne pourrait vaincre qu'au prix d'un trop grand péril.. Tel est l'objet de M anaplastie palliative, dont on mesure facilement l'étendue si l'on songe que les restaurations complètes restituant aux organes l'intégrité absolue de leur forme et de leurs fonctions sont les plus rares, que le désordre primitif et les remèdes

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employés laissent ordinairement des traces indélébiles, qu'enfin nos ressources sont limitées et nos moyens dangereux.

Énumérons rapidement les cas principaux : un membre est amputé, les dents sont perdues, un œil est détruit; l'impuissance de la nature et de l'art n'est que trop certaine; il faut se contenter d'adapter des organes artificiels pour rétablir tant bieh que mal la fonction ou l'équilibre, ou pour dissimuler au moins la perte irréparable.

11 en est de même pour certaines difformités dont la cause est . inaccessible. Une lésion nerveuse centrale ou périphérique frappe de résolution incurable un sphincter : col vésical, anus, voile du palais; un membre tout entier ou seulement un groupe de muscles : hémiplégie, main-bot ou pied-bot paralytique; nul espoir de guérison. On appelle alors à son aide les appareils, les réservoirs, les machines, les muscles en caoutchouc, et autres agents prolhétiques ou mécaniques.

Parfois c'est à la médecin.e opératoire qu'on s'adresse pour ouvrir de nouvelles voies à l'ingestion ou à l'excrétion dans les cas de rétrécissement ou d'occlusion du larynx, du cardia, de l'intestin, et, dans le cas encore de ces lésions organiques qui ne sont point des difformités proprement dites, mais qui, comme elles, entravent les fonctions essentielles au point de compromettre la vie : goitre, anévrysmes du cou déviant, comprimant la trachée, cancer du pharynx, du voile du palais, du rectum, hypertrophie de la prostate, etc.

L'anaplastie palliative convient encore essentiellement à ces désordres compliqués, à ces destructions étendues dont j'ai déjà cité comme exemples certaines fistules vésico-vaginales, certaines mutilations causées par la brûlure, la gangrène, les projectiles de guerre, etc. On soulage les patients, on atténue le mal à l'aide de la prothèse ou de certaines opérations partielles, le plus souvent en combinant ces deux ordres de moyens de façon à rendre aussi supportable que possible l'infirmité qui persiste inévitablement.

Jusqu'ici point de difficultés; mais les indications deviennent plus' délicates quand il s'agit de difformités assez peu graves en ellesmêmes, dont la cure est possible, mais nécessite des opérations sérieuses et qu'on peut d'ailleurs pallier sans peine et sans danger. En présence d'une hernie, d'un prolapsus utérin, d'une chute du rectum , d'une perforation palatine , d'une fistule vésico-vaginale, deux voies s'offrent au praticien : d'un côté, l'opération avec ses difficultés, ses périls, ses insuccès fréquents, mais ses chances de guérison radicale ; de l'autre, la prothèse mécanique avec la gêne

et la sujétion qu'elle entraîne, ses dépenses sans cesse renouvelées, ses effets incertains, son insuffisance, mais aussi son innocuité; c'est sur ce terrain que l'art mécanique et l'art opératoire se livrent les plus rudes combats, et, chose curieuse, chaque progrès réalisé par l'un des rivaux remet tout en question au lieu de trancher le litige. Le choix à faire dépend d'une foule de circonstances; le danger d'une part, l'efficacité de l'autre; puis aussi le caractère, la position sociale et la volonté du malade, appelé toujours, en pareille occurrence, à donner son avis.

De tout temps on a essayé d'obtenir la cure radicale des hernies, mais pour y parvenir même par les procédés chirurgicaux les plus doux, il faut ouvrir ou du moins enflammer le sac herniaire, c'està-dire un appendice du péritoine. On n'est jamais sur d'arrêter la propagation de la phlegmasie de la petite à la grande séreuse; on est encore moins assuré contre la récidive de la hernie. Or, poser la question de vie ou de mort avec des chances de succès aussi aléatoires, et lorsqu'à l'aide de bandages bien faits on peut vivre indéfiniment sans courir le moindre risque, c'est à coup sûr commettre une imprudence devant laquelle reculent le plus grand nombre des chirurgiens aussi bien que l'immense majorité des patients dûment avertis; la contention palliative devient la règle.

Si la prothèse est gênante et infidèle, si l'opération radicale est assez bénigne, la balance penche de son côté. Le cystocèle, le prolapsus utérin, l'hypertrophie longitudinale du col, guérissent souvent par la médecine opératoire, tandis que les pessaires sont incommodes et répugnants pour les jeunes femmes surtout; aussi l'anaplaslie sanglante commence à reprendre ses droits; elle les récupère à peu près en entier en cas de chute de l'anus et de fistule vésicovaginale, parce que d'une part la cure radicale est beaucoup plus assurée, et que de l'autre les appareils palliatifs sont tout à fait insuffisants. Mais je ne veux dissimuler aucune difficulté, et pour cela je vais citer un cas des plus épineux :

Un rhumatisme du genou guérit et laisse à sa suite une ankylose angulaire; à la rigueur on peut faire marcher le malade avec une jambe de bois ou avec un appareil prenant son point d'appui sur l'ischion. Ces moyens, à la vérité, sont bien grossiers et bien incommodes; la jambe fléchie, débordant le plan du corps en arrière, se heurte partout et gêne les mouvements généraux ; la jambe de bois est très-difforme, les appareils à point d'appui supérieur sont lourds, coûteux, et se détériorent aisément.

La chirurgie intervient, on rompt l'ankylose ou l'on redresse le

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membre avec ou sans machines, avec ou sans ténolomie. Ce premier résultat est fort important, le membre reprenant son rôle de support solide dans la station et la progression; mais la cure n'est pas complète. Le genou reste dans l'extension permanente privé de ses mouvements de flexion; la marche est lente, embarrassée, disgracieuse; la jambe proémine dans la station assise, les fonctions, en un mot, ne sont que partiellement restaurées. Pour obtenir un résultat entier, il faudrait rompre encore les nouvelles adhérences et rétablir toute la mobilité de la jointure. La réussite n'est pas impossible, mais l'expérience démontre qu'elle est rare et difficile, et que toute tentative de ce genre entraîne des dangers. En effet la violence indispensable mise en usage provoque une arthrite traumatique, et si la constitution du sujet est mauvaise, cette phlegmasie, tout accidentelle qu'elle est, peut réveiller des accidents sérieux. Le malade ne souffre plus et marche passablement; faut-il pour quelques mouvements de plus remettre en question le premier bien réalisé, la conservation du membre et jusqu'à la vie inclusivement? Je ne le pense pas, car des revers terribles ont été observés dans ces conditions; il faut donc s'arrêter en route. Or qu'a-t-on fait en ramenant le membre inférieur à la position rectiligne permanente? On a pallié et non point guéri la difformité, on a rétabli partiellement l'usage de la partie, on a substitué à une attitude très-vicieuse, très-incommode, une autre attitude qui l'est moins.

Celte longue digression nous conduit à présenter comme précepte la substitution d'une difformité grave comme dix à une difformité grave comme vingt; précepte applicable sur une large échelle, et qui donne une juste idée des avantages et des indications de l'anaplastie palliative préméditée.

C'est en s'engageatit dans cette voie qu'on est autorisé à supprimer certains organes, certaines fonctions. Voici une fistule vésico-utérine qu'on ne peut ni atteindre, ni oblitérer; on ferme le col ou on le rejette dans la vessie. Par le fait on anéantit la fécondité. Si, dans un cas plus grave encore, on tente l'occlusion vulvaire, on supprime avec la fécondité la copulation elle-même; en d'autres termes, de deux maux en élit le moindre. En poussant le principe jusqu'à ses dernières limites, on arrive à amputer un membre atteint d'une difformité incurable; il faut avouer qu'en pareil cas on ne fait rien qui ressemble à l'anaplastie proprement dite, puisqu'au lieu de réparer la forme et la fonction, on détruit à la fois l'une et l'autre. L'exproprialion pour cause d'utilité publique est la seule loi qui justifie ces décisions extrêmes.

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L'anaplasiie indirecte rentre naturellement dans l'anaplastie palliative; ses deux caractères essentiels sont : la mutilation d'un organe sain et la persistance de la difformité primitive. La comparaison de ses avantages et de ses inconvénients sert de texte à des controverses animées que je ne puis reproduire; il me suffira de rappeler les débats relatifs à l'établissement des voies artificielles mis en regard du rétablissement des voies naturelles obstruées.

Les moyens employés par l'anaplasiie palliative ne diffèrent en rien de ceux qui servent à poursuivre la cure radicale. Pour métamorphoser une attitude en une autre, pour créer un orifice nouveau ou oblitérer une ouverture normale, il faut toujours imiter les procédés naturels et mettre en action les propriétés organiques. Nous renvoyons donc aux préceptes formulés dans les chapitres précédents.

Cependant il faut rendre à l'art celle justice, qu'il applique sts procédés palliatifs avec beaucoup plus de précision et d'opportunité que la nature, et que de plus il dépasse singulièrement celle-ci avec ses appareils, ses machines et sa prothèse ; à la vérité, ces derniers moyens sont d'autant plus utiles et efficaces qu'ils se rapprochent plus des actions physiologiques normales et qu'ils reproduisent plus fidèlement la forme naturelle des parties qu'ils remplacent.

Le choix à faire entre les diverses méthodes et les différents procédés palliatifs, entre les opérations sanglantes, d'une part, et da l'autre les moyens mécaniques ou la prothèse, ce choix, dis-je, ne saurait être indiqué d'une manière générale, il sera discuté à propos de chaque difformité en particulier.

Cette branche de la chirurgie réparatrice est si importante, et j'ose le dire, si imparfaitemeni exposée dans les livres classiques qu'au risque même de me répéter, je pose ici même quelques conclusions.

1° L'anaplastie palliative est tantôt une nécessité inévitable, Tunique ressource dont le praticien peut disposer, tantôt une voie librement choisie parmi celles que l'art peut suivre.

2° Elle est indiquée lorsque la cure complète est impossible ou trop incertaine, ou trop dangereuse, et encore toutes les fois qu'il y a disproportion évidente entre les inconvénients et périls de la difformité, d"une part, et, de l'autre, les difficultés et la gravité du procédé radical.

3° Servant de transition, de trait d'union, entre la cbirurgie réparatrice et la chirurgie curative commune, l'anaplastie palliative a pour but principal de sauver la vie ou de la prolonger, ou de la rendre supportable. Pour but secondaire le rétablissement au moins

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partiel des fonctions en commençant par les plus utiles, par celles auxquelles le malade, une fois la vie sauve, attache le plus de valeur, en raison de son âge, de son sexe, de sa condition sociale.

4° La restauration de la forme n'est qu'accessoire ; on tend néanmoins vers ce but en masquant les difformités, ou en remplaçant les parties absentes par des pièces artificielles copiées aussi exactement que possible sur nature.

5° En analysant les plus beaux succès et les résultats les plus heureux de l'anaplastie palliative, on reconnaît toujours que la part du feu a été faite, si je puis ainsi m' exprimer, car on retrouve toujours quelques vestiges de la lésion primitive. Mais tantôt on substitue une difformité à une autre, tantôt on crée une difformité nouvelle, tantôt on supprime une ou plusieurs fonctions secondaires et l'on sacrifie un ou plusieurs organes.

6° L'anaplastie palliative, dans l'état actuel de la science, rend des services considérables et cependant le progrès consistera à en restreindre le plus possible la sphère. On y parviendra d'abord en pratiquant de plus en plus soigneusement l'anaplastie préventive, puis, en attaquant, dès leur début, les difformités confirmées ; enfin, en s'attachant à diminuer le danger des opérations radicales.

Indications et con'.re-indications générales de l'anaplastie.

Munis des notions nécessaires pour prévenir, guérir ou pallier les difformités, il nous reste à chercher les limites dans lesquelles nous pouvons et devons pratiquer l'anaplastie.

Nous savons déjà qu'un certain nombre de difformités ne sont point justiciables de l'art, soit à cause de l'insuffisance et de la gravité de nos moyens, soit pour d'autres motifs encore. En montrant que le chirurgien favorise l'établissement de certaines difformités et en crée au besoin de nouvelles, nous avons implicitement établi la néccessité de l'abstention. Chaque jour on recherche pour une jointure l'ankylose vraie, et l'on ne songerait point à faire la trachéoplastie pour une fistule du cou en cas d'oblitération du larynx. Il est enfin des cas où la réparation aurait plus d'inconvénients que d'avantages. En voici une preuve.

Un jeune homme entré récemment dans mon service pour une autre affection, ne présente à la place de la main droite qu'un moignon informe, suite d'une brûlure datant de la première enfance. Tous les doigts sont détruits, un sac cutané cicatriciel enferme les débris du métacarpe et du carpe. Le massif osseux, entraîné dans la

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flexion forcée par la rétraction modulaire et tendineuse, fait, avec la face antérieure de l'avant-bras, un angle très-aigu, et figure ainsi une sorte de crochet solide et assez mobile, grâce h l'intégrité de l'articulation radio-carpienne. Or il est certain que si, par la ténotomie, par la section des brides ou par tout autre moyen mécanique ou chirurgical, on replaçait le carpe et le métacarpe dans l'axe de l'avant-bras, c'est-à-dire dans leur position naturelle, on rendrait au malade un fort mauvais service en le privant d'un organe de préhension fort utile, quoique rudimenlaire et disgracieux.

Pour dégager les abords de la question principale, il faut d'abord rappeler que l'abstention est rarement complète et absolue. Lors même qu'on ne tente rien d'important, on ne néglige point pour cela certains moyens accessoires ou palliatifs. Un anus artificiel est établi, on s'applique à l'entretenir, mais en combat les complications fortuites : inflammation de voisinage, invagination, engorgement du bout supérieur, etc. De même il est toujours permis de placer devant un orbite vide un bandeau de taffetas ou des lunettes bleues, et de recueillir dans un réservoir l'urine qui s'écoule d'une fistule. Ces moyens, empruntés à l'hygiène, à la thérapeutique, à la mécanique, sont toujours applicables à la conditon d'être employés en temps opportun; mais ils ne constituent pas un traitement anaplastique. Celuici ne commence que lorsqu'on pratique une opération véritable, sanglante ou non, et susceptible d'entraîner avec elle quelque inconvénient, quelque danger; c'est donc l'opportunité de cette opération qu'il s'agit d'établir, et c'est ici que surgissent les dissidences et les embarras.

Méconnaissant l'étendue réelle de l'anaplastie, et croyant qu'elle ne consiste que dans certaines restaurations du visage ou dans quelques redressements orthopédiques, beaucoup de praticiens considèrent la plupart des restaurations organiques comme des opérations de complaisance qui n'ont rien de pressant, rien d'indispensable, dont l'utilité est douteuse, et qui ont surtout le tort grave d'exposer la vie quand les difformités auxquelles on les oppose n'offraient en n'alité aucun danger sérieux. Ils déplorent avec amertume les revers constatés après de pareilles entreprises; tel malade est mort d'érysipèle pour avoir subi la blépharoplaslie ; un autre a été amputé de la cuisse parce qu'on a voulu redresser son genou fléchi, etc. Enfin, ils commentent avec complaisance les résultats défectueux ou les récidives; que n'a-t-on pas dit sur les nez refaits avec la peau du front, sur les strabiques qui n'ont gagné à la myolomie que de loucher en dehors au lieu de loucher en dedans, sur les paralysies remplaçant

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les contractures après la (énotomie, etc. ; passant sous silence les bienfaits de la chirurgie réparatrice, et n'exposant que ses côtés vulnérables, ils enveloppent le tout dans une proscription commune.

D'autres tombent dans l'excès contraire; loin de dénigrer ou de restreindre l'anaplastie, ils en exagèrent la puissance, l'efficacité et aussi l'innocuité; rien ne les arrête, ils opèrent à tout prix et compromettent l'art en même temps que. le salut des malades. Celui-ci coupe tout : muscles, capsules et ligaments articulaires, les tendons par centaines sur le même sujet. Pour couvrir une plaie stationnaire de la cuisse, longue de 20 centimètres, large de 6 à 8, et dernier vestige d'un pblegmon diffus, un autre taille depuis le grand trocbanter jusqu'au voisinage des malléoles deux lambeaux gigantesques dont la fixation exige plus de 100 points de suture, et qui étaient mortifiées deux jours après. L'immense plaie résultant de ces emprunts insensés et de l'avivement préalable, guérit toute seule en six semaines par le simple usage des cataplasmes émollients, ce qui prouve combien peu l'opération était nécessaire; d'autres, enfin, ont cru trouver dans l'autoplastie un remède contre la récidive du cancer!

C'est contre ces exagérations pessimistes et optimistes, contre l'apathie et le scepticisme des uns, la témérité ou les illusions des autres, qu'il faut actuellement réagir; c'est. pourquoi nous essayerons de tracer, au moins d'une manière approximative, les indications et contre-indications générales.

Pour y parvenir, il faut examiner comparativement les anaplaslies elles difformités sous le point de vue particulier de leur pronostic respectif.

En ce qui concerne les premières, je ne ferai nulle difficulté pour reconnaître :

1° Que toute opération restauratrice, depuis la simple dilatation d'un rétrécissement uréthral jusqu'aux autoplaslies les plus compliquées, expose à des accidents mortels;

2° Qu'en l'absence de ceux-ci il y a souvent des insuccès qui laissent parfois les choses dans un état pire qu'avant;

3° Que si l'on obtient de temps à autre des guérisons absolues, éclatantes (fistule vésieo-vaginale, périnéorrhaphie, cheiloplastie, pied bot équin, fausse ankylose), trop souvent quelque chose manque au résultat, la forme ou la fonction n'étant qu'imparfaitement rétablie (rhinoplastie, staphylorrhaphie, épispadias., ankyloses vraies, adhérences muqueuses, etc.);

4° Que pour réaliser ces succès entiers ou partiels, définitifs ou temporaires (les récidives n'étant pas très-rares), il faut souvent plu-

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sieurs séances opératoires successives ou des opérations en plusieurs temps séparés par de longs intervalles (division complète du plafond buccal et des lèvres), le tout prédédé d'une longue préparation et suivi d'un traitement consécutif longtemps poursuivi, c'est-à-dire du côté du malade un courage, une patience, une persévérance à toute épreuve, et de la part du chirurgien les mêmes qualités, plus une habileté consommée.

Quant aux difformités, depuis la simple variété anatomique jusqu'à la monstruosité, depuis la cicatrice légère jusqu'à la mutilation la plus étendue, elles présentent, sous le rapport du pronostic, les différences les plus extrêmes.

On serait tenté d'admettre a priori que tout changement dans les formes, les rapports et les proportions entraîne avec lui une modification correspondante dans les fonctions, et que celles-ci sont d'autant, plus compromises que les organes sont morphologiquement plus défectueux. Prise au pied de la lettre, une telle conclusion serait tout à fait erronée. Telle malformation très-apparente ne compromet ni l'usage des organes, ni l'existence de celui qui la porte ; elle dépare seulement. Telle autre qui passe presque inaperçue parce qu'elle est profonde, abolit, pervertit, une fonction tout entière, et si cette dernière est indispensable à la vie, met inévitablement et prochainement les jours en danger.

L'atteinte à la forme, à la fonction, à la vie constitue donc les trois degrés de cette échelle pronostique, d'où la nécessité d'établir trois catégories qui, naturellement, se combinent souvent dans la nature.

1° Difformités n'altérant que la forme sans être accompagnées de troubles fonctionnels notables : cicatrices superficielles, épicanthus, déviation du nez, hypospadias du gland, cloisonnement vertical du vagin, etc.

2° Difformités non dangereuses entravant ou abolissant une ou plusieurs fonctions secondaires : locomotion, phonation, audition, vision, copulation. Ex.: phimosis ou dilatation de certains canaux muqueux ou orifices naturels, fistule laryngée, perforation palatine, flexion permanente des doigts, la plupart des ankyloses et des luxations anciennes, la perte d'un membre, etc.

3° Difformités compromettant la vie d'une manière immédiate ou prochaine, soit par elles-mêmes, soit par les désordres secondaires qu'elles entraînent : atrésie congénitale de l'anus, du méat urinaire, de la bouche, anus contre nature ouvert près du duodénum, obstacles divers amenant la rétention menstruelle, ankylose temporo-

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maxillaire, rétrécissement de la trachée et de l'œsophage, gueule-deloup; difformités très-douloureuses minant la constitution par la continuité des souffrances, etc.

Ces catégories établies, il semble que les indications se posent d'elles-mêmes :

1° S'abstenir, dans les difformités bénignes qui n'intéressent que la forme ;

2° Intervenir si la fonction compromise est importante;

3° Agir le plus tôt possible et sans hésitation si les jours sont en péril.

Si, la plume à la main et dans le silence du cabinet, le chirurgien formule et préconise ces sages préceptes, il ne peut malheureusement les appliquer rigoureusement en pratique. Au lit du malade, en effet, l'équation se complique d'un nouveau terme qui pèse lourdement, et qui n'est autre que le malade lui-même. Ce dernier n'admet nullement nos classifications, proteste souvent contre les majestueux arrêts de la science, et veut être juge dans sa cause; l'un est insouciant, l'autre pusillanime ou téméraire à l'excès. Tous se prononcent avec d'autant plus d'assurance qu'ils ignorent et ne peuvent pas toujours comprendre les motifs qui dictent l'abstention ou l'intervention. De là une lutte qui s'établit entre deux intérêts, deux autorités également respectables ; d'une part, le libre arbitre du patient, et de l'autre le devoir du praticien représentant l'art à la fois prudent et conservateur. Chez les jeunes enfants incapables de résolution, c'est aux parents que nous avons affaire; et quoique ces derniers paraissent moins immédiatement intéressés, le conflit n'en est pas moins grave ni plus facile à trancher.

Le premier précepte interdit d'opérer les taches de naissance, le strabisme, les cicatrices légères, la syndactylie bidigitale, et en général toutes les simples variétés anatomiques. Il s'agit, en effet, dans tous ces cas, d'opérations de complaisance dont l'issue malheureuse nous chargerait d'une lourde responsabilité. Cependant le patient en juge autrement. Ces difformités si bénignes lui sont à charge; elles constituent pour lui des vices rédhibitoires qui le placent dans une infériorité relative, et peuvent le priver de la part de bien et de jouissance qui, sans elles, pourrait lui échoir.

Celui-ci ne peut se marier parce qu'il louche, ou ne peut se trouver d'emploi parce qu'il boite ou bégaye ; celui-là, atteint jadis de syphilis, s'imagine que toute cicatrice du visage dévoile à tout venant son péché ou son malheur. Le monde, d'ailleurs, est rude à la laideur; au lieu de compatir aux disgrâces de la nature, il punit ces

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tares par l'ironie, le dédain ou le soupçon. Il n'est guère de chirurgien qui n'ait vu venir à lui quelque infortuné de ce genre implorant comme un bienfait une opération réparatrice, désolé si on la lui refuse, et menaçant même alors d'attenter à ses jours. A coup sûr, il y a souvent là une exagération qu'il faut combattre, mais on ne peut contester que, dans certaines âmes ardentes ou timorées, le trouble intellectuel peut aller jusqu'à l'hypochondrie et même jusqu'au suicide. Si légères qu'elles soient anatomiquement et pbysiologiquement, les difformités en question rentrent dans la catégorie de celles qui entravent ou abolissent une fonction importante, et compromettent jusqu'à l'existence; alors il peut être permis d'agir, après avoir toutefois pris certaines précautions.

La première consiste à exposer au malade la vérité tout entière, à l'informer sans détour des chances d'insuccès et des dangers auxquels il s'expose, après quoi on le laisse quelque temps livré à ses réflexions; plus d'une fois le patient, mieux informé, se désiste spontanément.

Un jeune homme atteint d'hypospadias vint me supplier de l'opérer : il se croyait infécond, et n'osait se marier ; l'orifice était à la racine du gland, à 2 centimètres tout au plus de l'extrémité du pénis; l'urine tombait souvent sur les membres inférieurs. J'exposai d'abord l'incertitude de l'opération; je montrai ensuite que dans la miction il suffisait de soulever la verge par le repli préputial pour rectifier la direction du jet. Enfin, je recommandai une expérience bien simple, démontrant que, pendant l'érection, l'éjaculation projetait le sperme en ligne droite à un centimètre au delà du sommet du gland; d'où la fécondation très-vraisemblable. Convaincu par ces arguments, le jeune homme n'insista pas davantage, et, rassuré sur l'avenir, renonça non sans joie à son premier projet.

Refuser quand même et toujours une opération légère, me parait d'autant plus difficile qu'en somme il ne faut pas plus en chirurgie qu'ailleurs pousser à l'extrême le système protectionniste. Dans notre société pleine de contradictions, on accorde un passe-port pour la Vera-Cruz, et on autorise les engagements volontaires, ce qui met la vie dix fois plus en question qu'une opération réparatrice. On ne peut contester à un homme adulte et raisonnable le droit de mettre jusqu'à un certain point sa vie en jeu pour la satisfaction de ses intérêts ou la conservation de son honneur, et cela suffit pour légitimer un certain nombre de ces opérations dites de complaisance.

Personne aujourd'hui ne songe à refaire le prépuce d'un circoncis, parce que, de nos jours, la perte de ce repli cutané ne saurait exclure

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personne du concert humain. Mais, au moyen âge, il en élait tout autrement; les inconvénients ultérieurs de la circoncision pouvaient aller loin, jusque la persécution et au meurtre inclusivement; alors les recutiti étaient nombreux, et si cet heureux temps revenait, comme quelques-uns le désirent, nos chirurgiens les plus sages se remettraient bravement à refaire des prépuces, et je ferais comme eux.

Au reste, les cas où le praticien est obsédé sont en réalité fort rares, c'est seulement pour certaines difformités des organes génitaux et des parties découvertes : visage, col, main, que les sujets manifestent d'impérieux désirs. Il est rare qu'on ne tolère pas une difformité facile à cacher; telle cicatrice, tel ncevus large comme la main et siégeant au milieu du dos, ne préoccupe guère un homme du monde que désespérerait un épicanlhus ou quelque grosse verrue surmontant le dos du nez.

Outre les précautions extra-médicales que je viens d'indiquer et qui ont pour but de sauvegarder la responsabilité du praticien, il en est d'autres qui ont pour effet de réduire au minimum les chances mauvaises d'une intervention accordée à regret.

Si l'on a deux procédés à sa disposition, on choisira le plus innocent de préférence même au plus radical. Un jeune homme qui me fut adressé par M. le docteur Laborde avait eu la syphilis; il n'en présentait d'autre trace qu'une perle de substance de bord libre de l'aile du nez à gauche. La cicatrice était régulière, à bords déchiquetés, peu étendue et toutefois assez choquante, je dirai même assez caractéristique; doué d'un physique agréable et d'une imagination un peu exaltée, ce jeune homme était si désolé de ce stigmate qu'à la fin je consentis à l'opérer. Je me gardai bien de lui pratiquer, comme il le désirait, une rhinoplastie partielle; je me contentai de régulariser le contour de l'aile du nez enabrasant les inégalités et en faisant un point de suture près du lobule. La difformité, il faut en convenir, fut très-avantageusement modifiée, et le pauvre garçon s'en montra très-satisfait. Je lui appris, de plus, un petit thème qui expliquait d'une façon assez vraisemblable la perte de substance qui persistait.

Un autre personnage me fut amené par le docteur Chalvet; il portait à la joue une cicatrice déprimée, peu étendue, qui avait succédé, paraît-il, à un furoncle. Il fallait, en vérité, pousser loin le scrupule pour demander secours à la chirurgie. Cependant M. X. avait, dans ce but spécial, quitté la province, où il occupait une position honorable, et où il était sur le point de contracter une union avantageuse.

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Ce dernier fholif avait dicté une résolution que nous combattîmes de noire mieux, mais sans succès. Je résolus de faire l'extirpation de la cicatrice, suivie de réunion immédiate. Pour assurer le succès decette dernière et prévenir toute chance d'érysipèle, j'engageai le malade à quitter Paris. C'est dans une chambre de la banlieue, bien exposée, bien aérée, que fut faite cette petite opération, qui, trois jours plus lard, ne laissait point de trace appréciable.

Il est bien évident, et celte remarque s'applique à toutes les anaplasties, que si, par les progrès de la science, de la thérapeutique et de l'hygiène, on parvenait à prévenir ou à combattre sûrement l'inflammation et les affections septiques, on pourrait tenter beaucoup plus hardiment ces réparations légères qu'on ne refuse aux patients que pour ne pas compromettre leur santé pour un si minime résultat.

La plupart des considérations précédentes régissent également les indications ou contre-indications pour les difformités de la deuxième catégorie. Le plus souvent le chirurgien doit encore garder la neutralité et attendre qu'on lui demande l'opération, se réservant de l'accorder ou de la refuser suivant les cas. Les malades restent les mêmes, indifférents, pusillanimes ou téméraires; les uns redoutent tout acte chirurgical, endurent patiemment la laideur et ses charges, l'infirmité et ses inconvénients, il leur suffit de ne point souffrir et de ne courir aucun danger. Les autres, et ce sont les plus nombreux, réclament avec une légitime instance la suppression d'une infirmité qui joue dans leur vie un rôle fâcheux. En effet, la coquetterie n'est plus seule enjeu; il ne s'agit pas seulement d'une atteinte plus ou moins désagréable à la perfection des formes, mais de la privation totale ou partielle d'une fonction qui, suivant l'âge, le sexe, les conditions sociales, est d'une importance majeure.

Quel est le sort d'une jeune femme atteinte de fistule vésico-vaginale, de déchirure de périnée, d'alrésie vulvaire; du malheureux cul-de-jatte qui rampe sur le sol ou de celui qui se traîne péniblement sur deux béquilles; du misérable affecté d'anus contre nature, et de celui dont une fissure du plafond buccal rend la parole incompréhensible ? Sur 100 individus pris au hasard, 90, pour le moins, gagnent leur subsistance par le travail en exerçant une profession qui met en jeu spécialement un organe ou un appareil; que cet organe, cet appareil soient dérangés ou réduits à néant, et voilà la misère pour l'individu et pour la famille que nourrit son industrie. Une perforation de la voûte palatine ruine celui qui vit de la parole, une brûlure de la main celui qui vit de sa plume. Que devient l'artisan atteint d'une double ankvlose rectilicrné des coudes ou angulaire des genoux ?

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Malgré toute sa circonspection et la juste crainte de compromettre les jours de son semblable, le chirurgien doit se montrer moins rigide et accorder plus facilement son concours contre de semblables infortunes, car exister, végéter et vivre ne sont point synonymes, sans quoi les idiots de Bicètre seraient aussi bien partagés que les hommes d'élite. La longévité n'est pas même le côté le plus précieux de la vie; satisfaire d'honnêtes désirs, remplir des devoirs sacrés, rechercher et atteindre un but avouable, acquérir une certaine somme de bienêtre et de bonheur font partie de révolution naturelle de la destinée humaine. Si la difformité peut briser tout cela, il est bon que l'art intervienne et heureux qu'il y réussisse.

La société ne fait rien ou presque rien pour les infirmes; à peine les empèche-t-elle de mourir de faim. Quand elle leur aura donné une moyenne honorable de joie et de confort, elle pourra traiter de téméraires les tentatives parfois périlleuses de la chirurgie réparatrice.

Le troisième précepte commande au chirurgien de prendre l'initiative dans le cas de difformité compromettant la vie, soit prochainement, soit dans un avenir plus ou moins éloigné; mais ce nouveau rôle n'est pas en pratique plus facile à jouer que le premier. Nos exhortations, nos avertissements salutaires viennent échouer contre l'ignorance, l'insouciance et la timidité des malades. On nous soupçonne volontiers même d'offrir l'opération dans un intérêt personnel. Dans les circonstances tout à fait urgentes, quand le péril est prochain, le malade, en proie à la souffrance et à la terreur, accepte d'ordinaire les remèdes énergiques ; mais si l'orage se calme un instant, le secours est refusé, pour le moins ajourné, et l'occasion favorable est perdue. Quelques malades résistent aussi, mais pour des motifs tout différents; ils connaissent parfaitement le danger de leur mal et celui pins grand encore de l'abstention et de la temporisation, mais ils préfèrent la mort à l'établissement d'une infirmité permanente, un anus contre nature, par exemple.

Tout en tenant compte des scrupules et des résistances du malade, tout en respectant sa volonté nettement exprimée, le praticien doit faire tous ses efforts pour faire accepter l'acte chirurgical salutaire. Il est autorisé non-seulement à dire la vérité tout entière, mais encore à tromper le patient, à exagérer la gravité du mal, à atténuer celle du remède ; car une double tâche lui incombe, celle de sauver ou du moins de prolonger la vie, et celle non moins légitime, quoique plus personnelle, de mettre sa responsabilité à couvert. Dans les cas légers encore, il doit prodiguer les conseils et exposer toutes les éventualités que

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l'avenir réserve, apprendre au patient à quoi l'exposent un rétrécissement de l'urèthre ou de l'anus, un ecfropion qui lui fera perdre l'œil, un écoulement continu de la salive qui l'épuisera, une i m perforation de l'hymen qui amènera les formidables accidents de la rétention des règles, etc. Ces précautions prises, toutes les conséquences fâcheuses ou funestes de l'abstention restent à la charge de l'intéressé.

Au moment de la naissance, les enfants sont privés de discernement et sont encore réputés tels pendant un certain nombre des années qui suivent. C'est aux parents qu'il appartient alors de décider si l'anaplaslie sera ou non mise en usage. On se tromperait singulièrement si l'on croyait trouver toujours en eux des juges impartiaux de l'opportunité chirurgicale. Mus par une tendresse folle ou par d'autres sentiments beaucoup moins avouables, quelques-uns décident du sort, de la vie même de leurs enfants avec une légèreté, un aveuglement, un entêtement ou un cynisme déplorables. Ceux-ci demandent l'opération quand même, parce que l'infirmité de leur progéniture leur fait horreur et blesse leur vanité; il en est ainsi pour le bec-de-lièvre. Ceux-là, en cas d'imperforation de l'anus, acceptent la méthode périnéale, mais rejettent résolument celle de Littre ou de Calliscn. L'esprit de spéculation lui-même s'en mêle, et quelques misérables ne rougissent pas du pain gagné par des exhibitions révoltantes.

Le praticien doit déployer ici toute sa fermeté, et ne se faire complice d'aucun intérêt extra-scientifique. La vérité est d'autant plus facile à dire qu'elle ne peut troubler l'esprit du patient lui-même.

On nous pardonnera de nous être beaucoup étendu sur ces indications qui mettent en jeu au plus haut degré la déontologie médicale. La réparation des difformités est un bienfait inestimable dont l'art a tous les honneurs, puisque la nature y échoue; mais aucune branche de la théiapeulique ne réclame plus impérieusement l'observation de l'axiome : Primum non nocere. Les applications de î'anaplastie utile sont innombrables et incessantes. C'est pourquoi il faut soigneusement s'abstenir de dépasser la mesure et de compromettre une telle conquête par l'imprudence ou la témérité.

De l'époque à laquelle il convient de pratiquer les opérations anaplastiques.

L'intervention étant décidée en principe, il resterait à préciser l'époque à laquelle on peut etondoit agir pour accumuler les chances de succès. Pour les opérations anaplastiques comme pour toutes les autres, il existe des contre-indications temporaires évidentes qui ne

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sauraient être impunément méconnues, et aussi un moment favorable, une occasio prœceps, qu'on doit saisir avec sagacité. Malheureusement je ne saurais formuler que des préceptes très-généraux, car les opérations les plus semblables en apparence diffèrent singulièrement sous ce rapport; ainsi, lacheilorrhaphie peut être pratiquée quelques heures après la naissance, tandis que la staphylorrhaphie doit être ajournée jusqu'à l'adolescenee; il semblerait, de plus, qu'une même opération peut être hâtée ou ajournée à plusieurs reprises, suivant l'âge du sujet, l'occasion favorable se montrant plusieurs fois à quelques semaines ou à quelques années d'intervalle. Prenons encore le becde-lièvre pour exemple. Quelques-uns pensent qu'on peut l'opérer en tout temps, d'autres admettent des époques d'élection, de sorte que si on n'a pas opéré dans les quatre ou cinq premiers jours, il faut attendre le courant de la deuxième année ou différer même jusqu'à la quatrième.

De quelques contre-indicalions de Fanaplastie.

Dans d'autres cas, les stades alternes d'abstention et d'action sont incontestables; à moins d'une urgence absolue, il ne faut point faire d'opérations sur les voies génitales de la femme pendant la période menstruelle, ni dans la semaine qui précède. La grossesse, l'allaitement, la congestion hémorrhoïdaire périodique constituent des contre-indications de même ordre. J'ai même la conviction que l'on ne va pas assez loin dans cette voie, et qu'on ne tient pas assez compte des mouvements périodiques à longs intervalles, qui agitent la constitution de certains sujets diathésiques. Je m'explique : certaines saisons réveillent chez les individus assez bien portants en apparence des manifestations spécifiques et temporaires. L'été est bon pour les rhumatisants, mauvais pour les herpétiques; le printemps, pour me servir d'une expression vulgaire, met l'humeur en mouvement chez les scrofuleux. La peau reflète très-souvent ces recrudescences, ces bouffées morbides. Est-il donc prudent de la diviser, de la coudre, d'y tailler des lambeaux alors que la diathèse n'attend quelquefois qu'une occasion pour éclater? Ne vaudrait-il pas mieux choisir son heure quand on le peut, et éviter ces écueils? Les chiffres me manquent pour étayer ces hypothèses, aussi je me contente de les signaler à l'attention des observateurs.

Il est d'ailleurs certaines contre-indications qui sont admises par tout le monde; il est clair que l'existence d'une fièvre, d'une maladie

66 AMPLASTIE.

viscérale aiguë, d'une intoxication en activité, la syphilis secondaire, par exemple, arrête la main de tout chirurgien prudent. Je place sur la même ligne cet état particulier physique et moral qu'on ohserve chez les campagnards qui tiennent pour la première fois dans nos hôpitaux pour y subir une opération. Tout est nouveau pour eux, tout les trouble et les effraye. Les anciens chirurgiens ne consentaient point à opérer pendant les premiers jours de cette acclimatation. C'est bien à tort que plusieurs modernes ont voulu abroger ce sage précepte. Cédant aux instances de quelques malades et rassuré par leur fermeté, j'ai ainsi opéré prématurément, et j'ai éprouvé des revers cruels. C'est de la sorte qu'entre autres, j'ai perdu deux malheureuses femmes atteintes de fistules vésico-vaginales graves et étendues à la vérité, mais fort accessibles cependant à la médecine opératoire.

Aux contre-indications temporaires tirées de l'état général s'ajoutent celles qui dérivent de la condition anatomique des parties sur lesquelles portera l'action chirurgicale. On ne saurait en tenir trop de compte. Les autoplasties réussissent mal quand, à la suite d'un traumatisme, la région est encore enflammée, quand la cicatrice n'est pas entièrement achevée, quand on fait des emprunts h un tissu modulaire imparfait. Jouissant dans ces conditions d'une faible vitalité, les lambeaux s'atrophient, se rétractent inégalement, se déforment, et souvent aussi s'ulcèrent et se sphacèlent.

La réunion immédiate échoue dans les mêmes circonstances, les sutures coupent promptement les lèvres, et celles-ci n'étant pas à l'état naturel, sécrètent une lymphe plastique de mauvaise nature. On sait également qu'il est dangereux de combattre trop tôt et tropénergiquement les adhérences plastiques séreuses, articulaires, celluleuses ou autres que l'inflammation laisse après elle. Enfin l'application même des pièces prothétiques a son moment; consultez plutôt les malades à qui Ton applique un œil artificiel ou un râtelier, quand le moignon oculaire ou la muqueuse buccale sont le siège d'un état phlegmasique mal éteint.

Si la temporisation, l'ajournement sont indiqués dans les conditions précédentes, il est, au contraire, utile, indispensable même de se hâter dans une foule d'autres cas, et surtout quand la vie est menacée plus ou moins prochainement par la difformité congénitale ou accidentelle. Si l'on attend trop longtemps, les désordres locaux et généraux augmentent; de mois en mois, de jour en jour, quelquefois d'heure en heure, les chances favorables diminuent. Aussi tout le monde est d'accord pour opérer le plus promptement possible les

ANAPLASTIE. 67

imperforations de l'anus, de la bouche, du méat urinaire, des voies génitales chez les femmes réglées, etc. On est moins empressé, et c'est un tort, pour les rétrécissements commençants, les ectopies, les déviations naissantes et cependant, lors même que le péril n'est pas imminent, on ne saurait lutter trop tôt contre les effets de la pesanteur, contre les déplacements qui, de passagers, tendent h devenir permanents et, en général, contre toutes les difformités même bénignes qui sont capables d'amener des difformités secondaires avec ou sans troubles fonctionnels, avec ou sans altération dans la structure des organes voisins. Satisfaction une fois accordée aux contre-indications légitimes il est bon d'obéir aux règles suivantes :

1° Pour les difformités d'origine traumatique ou inflammatoire, rétablir le plus tôt possible la forme et les fonctions pour rendre le patient à la société, à sa famille, à ses travaux, pour prévenir les difformités secondaires et les altérations histologiques consécutives.

2° Dans les difformités spontanées, sans complications diathésiques ou autres, agir encore de bonne heure, quand le mal est à son début. Que de cas devenus incurables par la négligence des malades ou la timidité des praticiens et qui eussent facilement guéri à leur origine! La scoliose commençante cède aisément en quelques semaines, quelques mois au plus, au régime tonique, à l'hydrothérapie, à l'électrisation des muscles, à la gymnastique physiologique. Plus tard, quand la torsion des vertèbres est survenue, quand la cage thoracique est déformée, il est trop tard. Telle hernie bien maintenue, dès son apparition, aurait pu guérir ou du moins ne se serait jamais étranglée. Telle brûlure n'aurait point dévié les membres si on avait employé de bonne heure et assez longtemps une bonne position assurée par un bon appareil.

3° Dans les difformités congénitales, très-comparables aux précédentes, l'opération précoce est encore indiquée, parce que, chez les enfants, les opérations réussissent mieux et sont infiniment moins dangereuses qu'aux autres âges — parce que les parties cèdent beaucoup mieux aux agents mécaniques. Tel pied-bot, par exemple, qui, chez le jeune enfant, cédera au massage et à la moindre machine, résistera plus tard à la ténotomie elle-même, aidée des appareils les plus puissants. — Parce qu'enfin, au cas où la réussite ne serait pas complète, l'anaplastic naturelle a tout le temps nécessaire pour améliorer ou parachever le résultat, certaines cicatrices se modifiant très-avantageusement avec l'âge. Ex : La simple suture de

68 ANAPLASTIE.

la lèvre rapproche quelquefois jusqu'au contactées bords écartés d'une fissure palatine. Malgré ces préceptes si sages, si logiques, fruits de méditations et d'expériences séculaires, que de difficultés présente encore la pratique. Terminons en citant deux exemples :

La division de la voûte buccale compromet sérieusement la vie des nouveaux-nés, en gênant la succion et la déglutition. Plus lard, elle entrave le. développement moral et physique, en rendant presque impossibles certains exercices intellectuels; l'urgence de l'opération est donc manifeste; néanmoins, les essais souvent renouvelés n'ont fourni que des résultats défectueux souvent même désastreux. Bon gré, mal gré, il faut attendre l'époque tardive où l'enfant pourra d'abord supporter les manœuvres opératoires longues et pénibles et prêter ensuite au chirurgien un concours suffisant.

On constate chez une jeune tille impubère l'inperforation du vagin. Il conviendrait de rétablir la voie avant l'éruption des règles et l'apparition des accidents graves de la rétention menstruelle. Mais le diagnostic est incertain, !a vulve est étroite, la cloison est profonde, peu accessible, peut-être le vagin manque en totalité ; peutêtre n'y a-t-il ni utérus, ni ovaires; l'opération qui, dans ce dernier cas, d'ailleurs, serait inutile devrait se faire sans guide, sans indice et par conséquent avec incertitude et danger. Alors il faut attendre la rétention qui abaisse et distend le diaphragme obturateur. Car si la paracentèse vaginale gagne en gravité par le fait des conditions pathologiques, elle gagne en revanche en précision et en sécurité par la connaissance plus exacte des dispositions anatomiques.

Nous avons dû condenser en quelques pages les principes généraux de l'anaplastie dont l'exposition complète n'exigerait pas moins d'un volume, lors même qu'on supposerait faite l'étude des difformités et que l'on laisserait de côté l'histoire particulière de toutes les réparations locales. En cela nous avons dû nous conformer aux nécessités de la publication du Dictionnaire.

N'ayant pu qu'effleurer les points les plus importants, nous regrettons d'avoir été plus d'une fois obscur à force d'être concis ; dans tous les cas, nous sommes certain d'avoir été incomplet. C'est à notre grand regret surtout que nous passons sous silence l'historique de la question et la bibliographie tout entière. L'histoire ne peut guère se passer de citations et de critique, et la place nous manquait déjà pour l'exposé dogmatique. Quant à rénumération des

ANAPLAST1E. 69

sources auxquelles nous avons puisé les matériaux mis en œuvre dans cet article, elle tiendrait une place immense, si, comme j'ai cherché à le démontrer, Tanaplastie met à contribution la plupart des chapitres de la chirurgie et de la médecine opératoire.

AUTOPLASTIE

Antopiastie. Mot d'origine récente, créé probablement par Malgaigne, et imité des termes plus anciens : anaplastie, rhinoplastie, etc. Composé de deux mots grecs, vv-ô;, ipse, soi-même; nlivcrsiv, fingere, former, il signifie, littéralement, formation aux dépens de soi-même.

Dans le langage chirurgical, il indique la réparation d'un organe dont la forme est altérée à l'aide d'un emprunt tiré du sujet luimême, et fait aux dépens des parties saines voisines ou éloignées du point lésé. C'est, parmi les cinq grandes méthodes de la chirurgie réparatrice, celle qui remédie aux difformités par défaut ou perte de substance. Les opérations qu'elle comprend sont donc des anaplasties par autoplastie; pour abréger, on sous-entend le premier terme.

Ainsi défini, le mot autoplastie est suffisamment clair et significatif. Il doit donc remplacer définitivement ses nombreux synonymes lalins, français et étrangers; en revanche, il doit être exclusivement attribué aux cas doublement caractérisés par un défaut de substance comme lésion, et par un emprunt organique autogène comme opération. Ce double caractère sert : 1° à établir les différences entre la méthode en question et les autres méthodes anaplastiques; 2° à distinguer l'autoplastie proprement dite de Yhétéroplaslie, qui emprunte la substance à un organisme étranger, et de la prothèse, qui remplace les parties perdues par des pièces artificielles construites avec des matériaux inorganiques.

L'autoplastie, ai-je dit, est la méthode que la chirurgie oppose aux difformités par défaut ou par exérèse (j'ai donné dans l'article Anaplastie une classification des difformités) ; celles-ci ne seront pas étudiées ici ; mais si nous n'en donnions pas une idée préalable au moins très-sommaire, il serait impossible d'exposer l'utilité, les applications, les indications, en un mol la sphère d'action de la méthode qui nous occupe.

AUTOPLASTIE. 71

En laissant de côté les cas où l'existence est rendue impossible par l'absence congénitale ou la destruction accidentelle d'organes indispensables, et en ne considérant que ceux qu'on observe chez des sujets viables et vivants, on peut affirmer que dès la naissance et pendant tout le cours de la vie, noire corps, dans son ensemble et dans chacune de ses parties, est susceptible d'offrir des difformités par défaut dans lesquelles, malgré la variété infinie d'origine, de causes, de formes, de degrés et de noms, l'analyse parvient toujours à reconnaître une diminution dans la quantité absolue des éléments anatomiques qui constituent un organe ou dans le nombre des organes qui composent un appareil. La conséquence nécessaire de cette diminution est, pour toute partie qu'elle atteint, corps entier, appareil ou organe, une réduction de volume avec ou sans changement de la configuration normale, avec ou sans altération de la structure, avec ou sans atteinte portée à l'exercice fonctionnel.

Cette réduction de volume est tantôt générale, tantôt partielle ; étendue à tout le corps elle constitue le nanisme. Le plus souvent, elle porte uniquement sur son appareil ou sur un segment d'appareil, une ou plusieurs régions, un ou plusieurs organes.

Geoffroy Saint-Hilaire avance que les anomalies congénitales se rencontrent le plus souvent à la périphérie du corps. Les chirurgiens pourraient faire la même remarque. Cette localisation se comprend sans peine; l'arrêt de développement, l'atrophie ou la mutilation des parties centrales compromet la vie beaucoup plus sûrement, en effet, que les mêmes lésions intéressant les membres, les appendices ou replis tégumentaires : nez, lèvres, pénis, pavillon de l'oreille, etc.

La réduction numérique des éléments auatomiques ne se borne pas à produire l'exiguïté des proportions, elle peut aller jusqu'à l'anéantissement complet d'une région ou d'un organe; c'est ainsi qu'un ou plusieurs membres disparaissent en totalité ou en partie. Et aussi certains organes d'importance secondaire pour la nutrition : mamelle, testicule, ovaire, œil. La disparition totale ou partielle peut également porter sur certains produits phanériques : dents, ongles, poils, et sur des éléments anatomiques très-généralement répartis dans l'économie, tels que les cellules pigmentaires et les vésicules adipeuses.

En théorie comme en fait, la diminution de volume ou la disparition des organes se traduit nécessairement par un changement dans la forme, car la partie ne saurait, jamais être absolument semblable au tout. Cependant, si l'on ne pousse pas la logique à l'extrême, on

72 AUTOPLASTIE.

reconnaît que ce changement est souvent de médiocre importance; l'alopécie et le vililigo partiels, l'absence d'un orteil ou d'une grosse molaire, le minime raccourcissement d'un membre, méritent à peine le nom de difformités, et n'exigent guère l'intervention de l'art réparateur.

Ce départ fait, les cas où la forme est plus sérieusement compromise sont encore assez nombreux et assez variés pour que le cadre en soit vaste et difficile à tracer.

Il comprend : 1° les agénèses; 2° les atrophies; 3° les pertes de substance.

Ces trois genres répondent aux trois causes principales des difformités par défaut, congénitales ou accidentelles, savoir :

Les aberrations embryogéniques (absence des jblastèmes- primitifs, arrêts de développement ou d'évolution), les troubles dans la nutrition des tissus; enfin le^ lésions traumaliques ou mutilations.

Abstraction faite de son origine et de sa cause, le défaut de substance engendre des déformations qui diffèrent singulièrement : 1° suivant la configuration de l'organe; 2° suivant la disposition de la région; 3° et, pour le même organe, suivant le degré de la lésion et la nature des tissus intéressés.

4° Suivant la configuration de l'organe. L'atropbie, par exemple, portant sur un membre, le rend plus grêle; sur un muscle, le raccourcit. La cause évidemment n'influe pas sur le résultat. En effet, l'agénèse complète supprime un membre comme sa désarticulation; l'agénèse partielle portant sur un segment terminal ou intermédiaire (ectromélie, phocomélie) le mutile comme une amputation ou une résection; plus circonscrite encore et bornée à l'absence d'un os ou d'un muscle, elle le déforme exactement comme si cet os avait été extirpé ou ce muscle détruit par la suppuration.

2° Suivant la région. Une perte de substance amène des résultais aussi variés. La destruction limitée du tégument, au milieu du dos, n'aura point de conséquence, mais elle produira : à la paupière, un ectropion; sur les bords d'un orifice, un rétrécissement; dans l'angle d'une commissure, la fusion des parties juxtaposées; au niveau d'un pli articulaire, la déviation du segment le plus mobile, etc.

3° Suivant le degré de la lésion. Une ulcération superficielle siégeant sur une cloison ou sur une paroi, laisse à peine de traces, tout au plus une cicatrice déprimée ou un léger rétrécissement de la cavité; plus profonde, la perte de substance est suivie d'une perforation permanente (anus contre nature, fistules vésico-vaginale, génale, palatine, etc.).

AUTOPLASTIE. 73

Si plusieurs tissus se groupent pour constituer une région, la destruction, l'absence ou l'atrophie de l'un ou de l'autre de ces tissus engendrera des déformations très-différentes, parfais tout opposées; à la région anale, par exemple, la destruction de la muqueuse amène un rétrécissement; au contraire, la paralysie du sphincter (qui équi vaut à son absence), se traduira par un relâchement, un agrandissement de l'orifice.

La perle de substance est en général facile à constater. Aussi dans la grande famille des difformités, il n'est pas malaisé de reconnaître celles qui ont pour caractère essentiel la diminution ou la disparition d'un organe. Que le nez soit tronqué, qu'un membre soit atrophié ou mutilé, l'exérèse est évidente, il s'agit, en effet, d'une difformité à un seul élément. Mais le problème se complique, si plusieurs éléments s'associent comme cela arrive fréquemment : dans le bec-delièvre congénital, il semble tout d'abord qu'on a affaire à une diérèse simple; cependant, si l'on met en contact les deux bords de la division, on constate bientôt les dimensions trop restreintes de la lèvre ainsi constituée. Par contre, dans une autre diérèse, la fracture non consolidée de la rotule, on constate entre les deux fragments une distance considérable qui pourrait faire croire h une perte de substance qui pourtant n'existe nullement, d'où ressort ce fait majeur que la perte de substance peut être tantôt réelle, tantôt apparente, circonstance très-importante à noter, puisque dans le procédé curateur il s'agit de savoir s'il convient ou non de faire un emprunt.

Dans une difformité à plusieurs éléments, il faut donc s'attacher à reconnaître d'avance si l'organe lésé a subi une déperdition, ou si ses parties sont seulement éparses, auquel cas il suffit de les ramener à leur lieu primitif. Pour porter ce diagnostic délicat, il faut examiner d'avance si l'opération faite sans rien emprunter rendra à l'organe sa forme et ses dimensions normales. J'ai cité plus haut le bec-de-lièvre congénital où l'autoplastie est indispensable, je mets en regard la déchirure ancienne du périnée, où paraît exister une si large brèche dans la région ano-périnéale, et qu'on répare pourtant à merveille par la suture seule.

Je crois que dans la pratique on ne s'est pas toujours assez préoccupé de cette notion préliminaire. Dans l'ectropion cicatriciel tant soit peu étendu, la perte de substance palpébrale étant manifeste, si on n'y remédie pas, on échoue le plus souvent; ainsi s'explique l'insuccès de ces nombreux procédés qu'enregistrent les traités de médecine opératoire, et la nécessité aujourd'hui mieux comprise de recourir d'emblée à la blépharoplastie, qui, dans les cas graves, donne

7i AUTOPLASTIE.

seule des résultats satisfaisants. Comme exemple opposé, je citerai la fistule vésico-vaginale : dans la plupart des cas, la perte de substance y est nulle ou insignifiante, il suffit donc de réunir exactement, aussi faut-il abandonner la formation de lambeaux et les incisions autoplastiques qui compliquent et aggravent la cure sans bénéfice bien évident.

Si la constatation de la perte de substance constitue en réalité l'indication la plus formelle de l'autoplastie, il s'en faut de beaucoup néanmoins qu'elle tranche toutes les difficultés; en d'autres termes, il serait inexact de dire que l'emprunt ne convient jamais quand le défaut n'est qu'apparent, et qu'il est toujours praticable ou même utile quand ce défaut est réel.

Ces deux propositions exigent quelques développements.

Voici quatre malades atteints de claudication : un des membres inférieurs est ou semble plus court que l'autre. Chez le premier existe une atrophie congénitale ou acquise, le défaut est évident. — Chez le second, une fracture oblique de la diaphyse du fémur est la cause du raccourcissement. — Chez le troisième, une luxation non réduite a produit le même résultat. — La déviation latérale et l'ascencion du bassin soulèvent le membre et l'éloignent du sol chez le quatrième. Dans les trois derniers cas, le défaut n'est qu'apparent, il ne manque pas une cellule, pas une libre. Chez tous ces sujets cependant il convient de combler la distance qui sépare la plante du pied du sol, pour effacer l'asymétrie des deux membres; si donc on ne peut ni réduire le chevauchement, ni replacer la tête dans le cotyle, ni redresser le bassin, il faut, dans tous ces cas comme dans ie premier, prescrire un appareil à haut talon. Si l'on récuse cet exemple parce que l'emprunt est fait par prothèse mécanique, j'en fournirai un autre. La fissure congénitale de la voûte palatine se présente sous la forme d'une énorme perte de substance, d'une destruction complète du plafond buccal, cependant on reconnaît que les apophyses palatines, avec leur revêlement muqueux, ont seulement subi un déplacement dans le sens vertical, à ce point que, si on pouvait les abaisser vers la ligne médiane, elles arriveraient au contact. Quoique ici la perte de substance ne soit qu'apparente, il n'en faut pas moins tailler, disséquer, mobiliser, déplacer des lambeaux, c'est-à-dire faire une véritable autoplastie.

Certaines ectopiesont pour résultat apparent une perte de substance exemple : l'absence de la moitié ou de la totalité du scrotum chez les monorchides ou les cryptorchides.

Passons à la seconde proposition; la perte de substance .est de toute

AITOPLASTIE. 75

évidence, peut-on et doit-on toujours recourir à l'autoplastie? Déterminer les cas où l'application de la méthode est impossible, c'est délimiter le champ de sa puissance ; signaler ceux dans lesquels, étant possible, elle est utile ou superflue, c'est tracer les indications et contre-indications. Il y a donc lieu d'examiner avec la plus grande attention le double problème.

Un coup d'œil jeté sur l'ensemble des difformités par défaut compatibles avec la vie, suffit pour les classer d'abord en trois catégories, en se plaçant au point de vue de leur curabililé radicale.

1° Les unes, et malheureusement ce sont les plus graves et les plus nombreuses, sont absolument incurables. Pour ne citer que des exemples frappants : l'absence totale ou partielle d'un membre, d'un os, d'un muscle, d'un viscère, l'atrophie prononcée à un degré extrême, les pertes de substances trop profondes ou superficielles, mais très-étendues, sont autant de cas où l'autoplastie n'a rien à faire, je dis l'autoplastie, et non l'art en général, la prothèse mécanique qui se perfectionne de jour en jour, offrant parfois des ressources dont je n'ai pas à parler ici.

2° Dans la seconde catégorie se placent les cas où le défaut est accessible, médiocrement étendu, mais comprend encore des organes, des fragments d'organes, des tissus, des éléments anatomiques même, dont l'absence ne peut être réparée par un emprunt fait à l'individu. Que le vomer soit nécrosé, un tendon exfolié, le sphincter vésical détruit, une dent arrachée, les cils tombés avec leurs bulles, un nerf trop largement excisé, et dans ces cas, légers pourtant, l'autoplastie n'arrivera qu'à masquer, pallier et atténuer la déformation sans parvenir à restaurer à la fois la forme et la fonction. A la vérité, tandis que nos prédécesseurs ne s'occupaient à combler les vides qu'avec des fragments d'organes à composition complexe, on poursuit aujourd'hui le problème délirât de la transplantation des tissus simples. Les belles expériences d'Ollier sur les greffes osseuses et périostiques, les essais de Vulpian et de Philippeaux sur les sutures nerveuses ouvrent une voie nouvelle qui, dans un avenir indéterminé, servira peut-être puissamment la méthode autoplastique.

3° Enfin, la dernière catégorie comprend le cas où la perte de substance peu étendue, n'atteint que des organes membraneux, savoir: la peau dans ses régions planes, les replis qu'elle forme au niveau des orifices et des commissures, les gaines qu'elle fournil à l'auvent nasal, au pénis, aux testicules, aux appendices digitaux, les parois bi-muqueuses ou cutanéo-muqueuses des cavités et des réservoirs : parois buccale, vaginale, vésicale, intestinale.

76 AUTOPLASTIE.

Les organes susdits étant seulement diminués, mais non détruits, la réparation par emprunt est d'autant plus facile qu'on trouve dans les débris de l'organe lésé ou dans les parties voisines des tissus de composition analogue, à l'aide desquels on a chance de rétablir les choses dans leur premier état ou peu s'en faut. Toutefois, dans ces cas mêmes, l'emprunt n'est pas toujours indispensable, et l'on peut parfois réparer la difformité sans recourir à l'autoplastie.

Soit, par exemple, une fistule vésico-vaginale du bas-fond de la vessie, consécutive à la chute d'une eschare de 3 centimètres de diamètre; la perte de substance est incontestable. Cependant on peut la négliger et se contenter de rapprocher les lèvres par la suture simple. Il est évident que la capacité du vagin et de la vessie en sera diminuée d'autant, mais grâce à l'ampleur naturelle de ces cavités, la diminution sera sans importance, et ne portera aucune atteinte sérieuse, ni à leur forme, ni à leur fonction.

Même raisonnement pour la lèvre. Si la perte de substance ne dépasse pas le tiers de l'organe, les procédés autoplastiques sont inutiles, la réunion simple suffit, il n'y a point à se préoccuper du rétrécissement de l'orifice buccal, ni de l'ampleur amoindrie de la lèvre. A plus forte raison l'emprunt est superflu dans les points où le tégument est abondant, lâche et mobile (scrotum, verge, région mammaire, etc.). Cela est si vrai que si, dans de telles régions, on veut supprimer une cicatrice difforme consécutive à une ulcération, aune destruction de cause quelconque, on y parvient, comme le faisait Delpech, par l'extirpation de la cicatrice suivie de réunion immédiate, c'est-à-dire en ajoutant à la perte de substance primitive celle qui résulte nécessairement de l'opération réparatrice.

Mais il en est tout autrement : si la perte de substance est grande,

— si, quoique petite, elle siège là où le tégument estparcimonieusement réparti (nez, front, voûte palatine, mains et pieds à la face palmaire),

— si la peau est naturellement adhérente aux parties sous-jacenles,

— si elle a perdu sa souplesse, sa mobilité, son extensibilité par suite d'un travail pathologique, comme au voisinage des perforations ou des ulcérations anciennes. Il devient alors indispensable de prendre de l'étoffe quelque part, de la transplanter, ou pour le moins de mobiliser les parties voisines à l'aide d'incisions, de dissections, en un mol, de manœuvres opératoires que nous étudierons plus loin, qui caractérisent essentiellement la méthode autoplastique et la distinguent de l'anaplastie par synthèse pure.

Il m'a paru opportun d'exposer ces cas contraires, parce qu'en pratique, en présence d'une perforation, d'une ulcération, d'une ci-

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calrice ou d'une plaie avec déperdition, on se demande souvent s'il convient oui ou non de faire entrer l'emprunt dans le procédé opératoire. Or l'embarras cesse si l'on se conforme aux principes suivants :

L'autoplastie est inutile : 1° quand, avant ou après l'opération, la perte de substance ne laisse, eu égard aux dimensions totales de l'organe ou de la région lésés, qu'une difformité minime, un amoindrissement sans importance sur les fonctions ;

2° Quand la réunion des bords de la perte de substance s'effectue sans traction violente, sans tension consécutive exagérée.

Dans les cas contraires, l'autoplastie est indispensable.

Nous venons de voir, pour les difformités légères, un parallèle s'établir entre la réunion simple et l'autoplastie. Pour les cas graves, la question se pose entre cette même autoplastie et la prothèse mécanique, autre moyen de corriger les pertes de substance. Grâce an but commun et en dépit des procédés et des résultats si différents, les deux méthodes se disputent depuis longtemps la prééminence ; chacune a des partisans exclusifs et des prétentions exagérées, d'où une controverse interminable fort embarrassante pour le praticien.

Avant la découverte delà rhinoplastie, on se contentait de masquer la difformité à l'aide d'un nez artificiel. Arrivent Tagliacozzi et ses précurseurs, qui inaugurent la restauration organique. Dès ce moment la querelle s'engage entre la prothèse vivante et la prothèse mécanique, d'abord sur ce point particulier, puis sur d'autres successivement, à mesure que surgissent de nouvelles opérations plastiques.

Les partisans de la prothèse, glissant très-légèrement sur les succès complets de l'autoplastie, insistent avec complaisance sur l'imperfection des résultats, quant à la forme du moins; ils raillent non sans raison les nez ridicules confectionnés avec la peau du front ou du bras, et montrent avec quelque vanité les pièces de carton ou de métal artislement modelées et coloriées qui représentent fidèlement la forme de l'organe absent. Ils invoquent surtout la longueur, les difficultés de l'opération, les insuccès fréquents, et, enfin, les dangers malheureusement trop réels qu'elle entraîne.

Les autoplastes, à leur tour, gardant sur ce dernier point un silence trop prudent, répliquent que les appareils sont gênants, coûteux, difficiles à maintenir, à entretenir, à réparer, et qu'ils rendent sans cesse le patient tributaire du mécanicien; puis, prenant la prothèse par ses côtés faibles, ils lui reprochent de ne fournir contre l'ectropion, par exemple, que des lunettes ou un bandeau ; contre les

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perfo râlions de l'intestin ou de la vessie, que des réservoirs incommodes et inutiles, etc.

Empruntés le plus souvent à des faits d'ordre différent et qu'on ne saurait comparer, les arguments se croisent sans s'atteindre, et le débat s'éternise, chacun paraissant plus soucieux d'avoir le dernier mot que de faire à la partie adverse de justes concessions. Pour mettre autant que possible un terme à cette lutte stérile, il faut poser plus franchement la question.

L'autoplastie et la prothèse n'ont de commun que le but, qui est de guérir, de pallier ou de masquer les difformités par défaut. Hors cela, elles diffèrent absolument dans leurs sphères d'application, dans leurs procédés, clans leurs résultats. Chacune possède un champ où elle règne sans rivale, mais aussi des limites qu'elle ne saurait franchir. L'autoplastie ne peut remplacer un membre amputé ni même une dent perdue. La prothèse ne peut guérir une bride cicatricielleni refaire une paupière. A la vérité, il est, pour les deux, un terrain mixte où elles peuvent agir parallèlement eteoncurremment: un trou à la voûte palatine peut être bouché avec un obturateur ou avec des lambeaux vivants; une ouverture artificielle peut être entretenue par une canule ou par l'interposition d'un lambeau muqueux, etc.

C'est alors que le choix est difficile à faire, car il dépend d'une foule de circonstances, telles que le siège, la nature, l'étendue, l'état anatomique local de la difformité, l'âge, laposition sociale, la volonté, la résolution ou la timidité, la santé générale du malade, etc. Les cas sont si variés, si dissemblables, que toute généralisation précise est interdite. La solution définitive n'est possible qu'au lit du malade, et les règles elles-mêmes ne pourront être tracées qu'aux articles spéciaux, où seront décrites les différentes difformités Cependant nous devons dès à présent énoncer quelques propositions :

1° La prothèse, purement palliatrice, ne donne pas de résultats définitifs, elle atténue ou dissimule la difformité, mais sans la guérir jamais; en revanche, elle ne compromet pas l'existence.

2° L'autoplastie amène parfois des guérisons radicales, promptes, durables; mais à titre d'opération sanglante, elle expose toujours la vie à un certain degré.

3° De ce contraste naît, pour chaque méthode, un caractère spécial, bien tranché et d'égale valeur, l'innocuité pour la première, l'efficacité pour la seconde; c'est assez dire que le choix variera suivant le tempérament des malades et des chirurgiens, et que l'on os-

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cillera longtemps entre deux courants contraires également légitimes et respectables, l'action et la conservation.

4°L'autoplastie et la prothèse peuvent s'associer utilement dans un certain nombre de cas graves.

Les notions qui précèdent suffiraient à la rigueur pour établir les indications générales et faire prévoir les applications spéciales de l'autoplastie. Mais, pour plus de clarté, il me parait utile d'énumérer les lésions diverses auxquelles on a plus ou moins heureusement appliqué cette méthode. Ces lésions se rencontrent sur presque tous les points du corps, et se présentent sous des formes très-variées, et qu'on peut cependant ramener à trois principales :

1° Les perforations et fistules, qui font communiquer une cavité, un réservoir, un conduit muqueux, soit avec un organe muqueux voisin, soit avec la surface extérieure du corps. On les observe : aux sinus frontaux et maxillaires, au nez, à la joue, au grand angle de l'œil, k la région sus-hyoïdienne, à la voûte palatine, au voile du palais, au larynx, à la trachée, à la paroi abdominale (anus contre nature, exstrophie de la vessie), à la verge (hypospadias, épispadias, fistules nrinaires), aux cloisons recto-vaginale et recto-vésicale, vésico- vaginale et vésico-utérine.

2° Les mutilations totales ou partielles des appendices saillants, des replis cutanés ou des voiles membraneux qui circonscrivent les orifices naturels : perte du nez, du pavillon de l'oreille, du prépuce, des lèvres ou des paupières. Les orifices correspondants sont nécessairement déformés, agrandis ou rétrécis.

3° Les pertes de substance superficielles ne pénétrant pas dans les cavités, respectant le contour des orifices, et se bornant à détruire une étendue plus ou moins considérable de peau oudemuqueuse dans une seule région ou au point de conjonction de deux régions voisines (commissures).

Je n'admets pas ces trois formes dans le seul but de faire une classification, mais bien pour indiquer les exigences et les difficultés croissantes de la réparation. S'agit-il d'une perte de substance superficielle, il suffit d'y appliquer une pièce tégumentaire dont la circonférence et la face profonde, reposant partout sur une surface cruentée, pourront contracter partout une adhérence primitive. — S'agit-il d'une perforation, il faudrait pouvoir la combler avec un lambeau, tapissé sur ses deux faces par un revêtement épithélial, et contenant dans son épaisseur les mêmes tissus que la paroi, c'est-à-dire remplacer la peau à la superficie, la muqueuse dans la profondeur et dans l'interstice les fibres musculaires, la charpente cartilagineuse

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ou osseuse, les glandules, etc., ce qui est rarement possible. En tout cas, le lambeau, jeté en forme de pont ou de couvercle sur la perforation, ne peut adbérer que par sa circonférence, c'est-à-dire dans une étendue peu considérable. Sa face profonde, saignante ou non, reste librement exposée à l'action plus ou moins délétère des fluides que recèle la cavité sous-jacente. — ■ S'agit-il d'une mutilation intéressant un orifice naturel, le lambeau rapporté, sans parler de la composition anatomique de son centre, devrait être d'un côté cutané, de l'autre muqueux, enfin, muni à son bord libre d'un ourlet mucocutané, complexité fort difficile à réaliser. — Ce n'est pas tout encore, les chances d'adhérence et de vie sont plus faibles ici que dans le cas précédent, car le lambeau est également privé de support à sa face profonde, et les points de contact de sa circonférence sont diminués de toute l'étenduedu bord qui correspond à l'orifice. Ces notions sont importantes pour le choix des procédés. Nous y reviendrons.

Un coup d'œil sur la liste précédente nous montre que les difformités justiciables de l'auloplastie appartiennent à toutes les classes que nous avons admises dans l'article anaplastie. Si la perte de substance y entre comme élément obligé, elle n'y est pas toujours seule, mais s'y combine avec les autres altérations de la forme, avec la synthèse, par exemple, dans la syndactylie, avec la diérèse dans la fissure palatine, avec les déviations, comme dans la flexion permanente des doigts. Cette combinaison engendre des difformités à plusieurs éléments, et nécessite des opérations réparatrices complexes dans lesquelles l'autoplastie joue tantôt le rôle principal, tantôt seulement un rôle accessoire.

Le lobule du nez détruit, est remplacé par un lambeau frontal, voilà l'application pure de la méthode; mais si, dans le symblépharon, après la dissection, on greffe un lambeau dans l'angle de la plaie, pour y constituer une nouvelle commissure, l'autoplastie, évidemment accessoire, a pour but d'assurer le succès définitif de la diérèse, bien plus que de combler la perte de substance subie par la conjonctive. Cet emploi de la méthode comme moyen adjuvant, est très-commun; on le retrouve dans le procédé de Werneck contre l'atrésie buccale, dans celui de Ricord contre le rétrécissement uréthral après l'amputation de la verge, dans la périnéoplaslie de Langenbeck décrite par Verhseghe, etc.

Quels que soient leur forme et leur siège, les difformités qui nous occupent se présentent dans trois conditions différentes, suivant l'époque où on les examine, la nature de la cause et la nature du mal; elles sont :

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[°'Sans tendance à la réparation naturelle. Ulcérations anciennes, diathésiques, entretenues par une cause générale, scrofule, syphilis, cachexies diverses. — Ulcérations anciennes nou spécifiques entretenues par une cause locale, corps étrangers, ostéite sous-jaeente, déclivité, adhérences périphériques. Citons encore les ulcères qu'on observe au bout des moignons d'amputations ou de désarticulations, puis au niveau des os superficiels : face interne du tibia, malléoles, tèle du premier métatarsien.

•2° Avant tout travail de réparation naturelle. Plaies saignantes ou granuleuses succédant à un traumatisme quelconque, à l'extirpation d'une tumeur, à la chute d'une eschare.

3° Après la réparation naturelle. Il s'agit ici de toutes les cicatrices vicieuses : trop courtes, unissantes, déprimées, saillantes, en forme de brides, d'anneaux, de diaphragmes, d'entonnoir, d'opercules, ayant réalisé déjà les difformités permanentes, telles que rétrécissements, oblitérations, soudures, épicanthus, eclropions, entropions, lagophthalmie, déviations, rétractions, coniciîé, etc. A côté se rangent, avec de légères différences anatomiques, les pertes de substance congénitales dues à l'absence ou à l'arrêt de développement.

L'opportunité de l'autoplaslie n'est point la même dans ces trois conditions. En cas de difformité accomplie, la nature ayant fini sa tâche, l'art peut intervenir quand et comme il lui plaît. Lorsqu'on se trouve en présence d'ulcérations stationnaires, il faut, avant toute tentative opératoire, explorer scrupuleusement l'état général et l'état local, provoquer par tous les moyens le processus réparateur naturel, écarter surtout tous les obstacles qui pourraient l'entraver. Les autoplasties n'étant presque jamais des opérations urgentes, on a donc tout le temps nécessaire pour se débarrasser des complications diathésiques et pour ramener les tissus sur lesquels on doit agir à un état voisin de la normale. On peut se convaincre, par la lecture des observations ou par les aveux des praticiens sincères, que mainte opération plastique échoue parce qu'on opère chez des sujets mal portants ou sur des tissus malades, enflammés, friables, fournissant de mauvais lambeaux, incapables de contracter l'adhésion primitive ou de supporter l'action des sutures.

La question de l'autoplastie préventive est beaucoup plus embarrassante.

J'entends par ce terme la réparation immédiate, à l'aide de lambeaux pris au voisinage, des perles de substance succédant à l'extirpation des tumeurs, et qui, abandonnées à la cicatrisation spontanée, donneraient inévitablement naissance à des difformités par défaut;

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que pour enlever un cancroïde ou un cancer, on sacrifie la moitié ou les deux tiers d'une lèvre ou d'une paupière, une aile du nez, une portion assez large des téguments de la joue ou du front, aussitôt on s'efforce de combler la brèche en disséquant, en décollant au loin les lèvres de la plaie, en faisant à distance une ou plusieurs incisions libératrices à la manière de Celse, et même en taillant des lambeaux flottants. Cette manière de faire est entrée dans la pratique usuelle; on lui attribue plusieurs avantages :

1° Elle abrège singulièrement la cure.

2° En restaurant sur-le-champ l'organe, elle prévient toute difformité ultérieure.

3° La plaie étant fermée d'emblée, on n'a point à redouter tous les accidents inhérents aux plaies ouvertes, et qui sont menaçants jusqu'à cicatrisation complète de ces dernières.

■4° On lui a même accordé l'heureuse propriété de prévenir la récidive après l'ablation des tumeurs malignes : cancrôïdes et cancers.

Il n'y aurait guère d'objection à faire si ces avantages étaient constants, malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. C'est du succès de la réunion immédiate que dépendent ces beaux résultats, la formation des lambeaux ne servant en somme qu'à rendre possible l'occlusion complète de la brèche. Or, 1° les décollements, les dissections, les incisions libératrices nécessaires pour réaliser l'emprunt, augmentent singulièrement l'étendue du traumatisme, c'està-dire du champ opératoire, premier inconvénient très-marqué si la perle de substance est large ; les lambeaux ainsi formés sont d'ailleurs exposés à la mortification. Si cela arrive, le déficit est encore augmenté et de beaucoup. 2° La réunion immédiate même très-habilement exécutée ne réussit pas toujours, surtout dans nos grandes villes. Quand elle échoue, on n'a rien gagné à l'avoir tentée et la réparation est forcément ajournée. Cela ne serait rien si la tentative elle-même était sans danger, mais, n'en déplaise aux partisans outrés de celte réunion, les manœuvres qu'elle exige ne sont pas innocentes et sont incontestablement, en certains cas, l'origine d'accidents locaux el généraux redoutables. Pour ma part, je n'hésite point à affirmer que les mutilations de la face, pour peu qu'elles soient étendues, sont beaucoup moins graves abandonnées à elles-mêmes que traitées surle-champ par l'autoplastie et la suture.

Livrées aux forces de la cicatrisation spontanée, ces pertes de substance se réparent souvent, d'une façon surprenante, par une sorte d'autoplastie naturelle qui, si elle ne fait pas disparaître entièrement la difformité, au moins la réduit sans efforts et sans danger aux pro-

portions les plus exiguës. On voit en effet, à la suite de gangrène, d'extirpation de tumeurs ou de tentatives vaines d'autoplastie, les lèvres et les paupières presque entièrement détruites se reconstituer d'une manière étonnante par l'action de la rétraction inodulaire sur les parties voisines, à ce point que les malades peu préoccupés de la beauté des formes n'acceptent point l'offre d'une réparation consécutive, qui leur semble superflue. Or, comme il est difficile de prévoir d'avance tout ce que la nature pourra produire, l'autoplastie préventive est exposée à faire plus que le nécessaire.

J'étudie patiemment depuis quelques années cette question de pratique. Mes expériences comparatives m'ont conduit aux règles suivantes : Quand la perte de substance est minime et superficielle, je l'abandonne à elle-même ou je réunis les bords par la suture simple. — Quand elle est plus considérable, qu'elle intéresse un orifice ou qu'elle perfore une cavité, je favorise la réunion par quelques manœuvres autoplastiques de peu d'importance, incapables d'augmenter notablement le traumatisme. — Dans les cas graves, je m'abstiens; par des pansements métbodiques, je dirige de mon mieux la cicatrisation, et je laisse, au besoin, s'établir une difformité à la réparation de laquelle je procède plus tard et en temps convenable. Cette manière de faire est, je l'avoue, peu brillante, mais elle est infiniment plus innocente et épargne au cbirurgien la douleur de voir une opération relativement légère causer la mort en quelques jours, ce qui est arrivé malheureusement plusieurs fois entre mes mains ou sous mes yeux dans la pratique de mes confrères.

A. Je maintiens aujourd'hui, comme en 1866, les préceptes énoncés dans les précédents paragraphes; je conviens qu'ils s'éloignent beaucoup de la pratique généralement adoptée, et peut-être suis-je seul à les préconiser ; c'est pourquoi je vais fournir ici quelques arguments de faits à l'appui de ma tbèse.

En 1857, remplaçant Philippe Boyer à l'Hôtel-Dieu, j'opérai une vieille femme atteinte d'un cancroïde superficiel de la région temporale. L'ulcération mesurait environ 4 centimètres de diamètre; elle allait de l'apophyse orbitaire interne jusqu'au cuir chevelu, du reste mobile, et ne comprenant que la peau.

L'extirpation fut très-aisée, mais il fallut lier plusieurs branches delà temporale qui pénétraient dans la tumeur par sa face profonde.

J'aurais désiré recouvrir la vaste plaie avec des lambeaux pris au voisinage, car je craignais l'entraînement en haut et en dehors de la commissure externe des paupières. Mais la peau prêtait mal, et je

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pensais d'ailleurs que les ligatures empêcheraient l'adhésion des parties empruntées. Bref, je pansai à plat.

La cicatrisation exigea deux mois environ, mais outre qu'elle ne fut entravée par aucun accident, elle ne fut suivie d'aucune déviation de la paupière et ne laissa qu'une trace fort réduite et qui n'avait rien de choquant.

Cette cure n'était pas encore terminée et je n'en prévoyais pas les résultats très-favorables, lorsque je reçus dans mes salles un cas fort analogue.

Un cultivateur, soixante-quatre ans, grand, fort, maigre, très- bien portant, entra à l'hôpital pour se faire débarrasser d'un épithélioma ulcéré du front qui avait débuté six ans avant par une petite verrue qui, à force d'être tourmentée par des excisions incomplètes, des pommades excitantes et des cautérisations multiples, avait pris des dimensions considérables et une marche inquiétante.

La base indurée de l'ulcération recouvrait la partie inférieure de la moitié droite du front, envahissait la région sourcilière et empiétait même sur le bord adhérent de la paupière supérieure, laquelle était cedématiée et immobile au-devant de l'œil. La masse à extirper mesurait bien 5 centimètres dans le sens transversal et 4 de haut en bas.

Les ganglions n'étaient point engorgés, il s'agissait d'un épithélioma sudoripare, car rien ne paraissait contre-indiquer l'opération qui fut pratiquée le 9 septembre.

Le mal fut cerné par quatre incisions figurant un parallélogramme; l'inférieure portait sur la paupière et supprimait quelques millimètres de son bord adhérent; la dissection mit largement à nu le péricrâne,

Redoutant les effets de cette dénudation et une ascension de la paupière par la cicatrice, je résolus de combler sur-le-champ la perle de substance. J'ajouterai en toute sincérité que fort au courant des procédés autoplastiques que j'étudiais alors avec ardeur, je n'étais pas fâché d'en faire une application qui d'ailleurs me paraissait trèslégitime.

Le procédé que je mis en usage était un type de l'autoplastie par glissement. Pour avoir des lambeaux il me suffit de prolonger à droite du côté de la tempe, à gauche sur les téguments sains du front, les incisions horizontales du parallélogramme d'extirpation.

Le lambeau gauche, beaucoup plus long que l'autre, fut attiré à droite, et son bord inférieur suturé au bord supérieur de la paupière.

Deux arlérioles étant ouvertes sur les surfaces de section, on arrêta le sang par deux épingles servant d'ailleurs à la suture.

AUTOPLASTIE. 85

Lorsque tout fut réuni, la restauration était très- complète, et il ne restait vers la racine du nez qu'une petite plaie béante de quelques millimètres : j'étais donc fort content de mon œuvre. Je dois dire pourtant que pour amener les deux lambeaux au contact, c'est-à-dire pour leur faire recouvrir une surface horizontale de 6 centimètres au moins, j'avais dû prolonger très-loin à droite et à gauche les incisions et les décollements, et que les lambeaux, malgré cela, étaient un peu tendus.

Des compresses froides souvent renouvelées constituaient tout le pansement.

Le lendemain 10 septembre, tout est au mieux; la réunion semble complète presque partout; j'enlève quelques épingles; le soir môme, céphalalgie, malaise, la nuit est agitée. — Le 11 au matin, la fièvre persiste, le malade est inquiet; soif, anoprexie, engorgement douloureux des ganglions sous-maxillaires. Les lambeaux cependant sont en bon étal et la réunion paraît achevée. J'ôte le reste des épingles.

Le soir même l'érysipèle apparaît.

Le 12, il s'étend à la face et au front; l'état général s'aggrave.

Nous administrons un éméto-cathartique, prescrivons des applications diverses, l'emploi intérieur du sulfate de quinine et du perchlorure de fer, très-vanté à celte époque par les chirurgiens lyonnais ; rien n'arrête les progrès du mal et la mort arrive causée par une méningite, le 15 au soir, six jours après l'opération.

Pendant que le pauvre cultivateur succombait, la vieille femme buvait, mangeait, dormait, et se cicatrisait tranquillement, ce qui commença à me faire réfléchir.

Un autre revers m'impressionna tout aussi péniblement. J'eus à opérer un homme de lettres assez connu, M. P. Ch., pour un épithélioma sudoripare de la paupière inférieure et de la partie cor respondante de la joue.

Le mal durait depuis fort longtemps; le malade l'avait laissé lentement s'accroître; mais ayant résolu de contracter mariage, il s'était décidé, par une coquetterie assez naturelle, h le faire disparaître. Il était nécessaire d'enlever h peu près complètement le tégument palpébral jusqu'au bord ciliaire exclusivement, un centimètre environ de la peau de la joue voisine, et d'empiéter même quelque peu sur la face attenante du nez.

En cas d'extirpation pure et simple, la formation d'un ectropion était inévitable, et comme M. P. Ch. voulait absolument être embelli il n'aurait point consenti à changer son cancroïde pour une difformité au moins aussi choquante.

86 AUTOPLASTIE.

L'autoplastie immédiate semblait donc indispensable. A cette époque je ne songeai pas à employer, comme je l'ai fait plus tard dans un cas analogue, la blépharorrhaphie, et je procédai de suite à la restauration.

Je taillai donc deux lambeaux cutanés, l'un sur l'aile du nez, l'autre sur la joue, et à leur aide je refis une paupière fort présentable. L'agitation du malade pendant toute la durée de la cliloroformisation (les habitudes alcooliques me furent révélées plus lard) rendit l'opération très-longue et des plus laborieuses. Je prescrivis pour pansement les compresses d'eau fraîche incessamment renouvelées.

Les choses allèrent bien pendant les deux premiers jours; le soir du second même je surpris M. P. Ch. sur son séant, lisant ses lettres et y répondant par écrit. Je lui défendis formellement tout exercice intellectuel ; mais très-courageux et d'un caractère difficile, il ne tint aucun compte de mes injonctions et continua à travailler jusqu'à dix heures du soir. Il prétendait que le café lui était indispensable et en prit une forte tasse ; puis à minuit, ne pouvant s'endormir, il profita du sommeil de sa garde, se leva, alla chercher une bouteille de vin de Bordeaux et l'avala tout entière.

Le lendemain matin, je le trouvai en plein délire et avec un érysipèle de la face qui couvrait déjà une partie du front.

Un des lambeaux était sphacélé; j'en fis l'excision; l'érysipèle fit des progrès rapides, prit la forme gangreneuse et amena la mort dans la nuit du quatrième au cinquième jour.

Certainement l'alcoolisme joue ici le rôle principal; il provoqua l'excitation cérébrale qui à son tour fit faire à M. P. Ch. les excentricités de la seconde nuit; mais je m'imagine que l'érysipèle fut notablement favorisé par l'opération autoplastique.

Mes insuccès, Dieu merci, n'ont pas toujours été jusqu'à la mort et se sont d'autres fois bornés à l'échec simple de la réunion ou à la mortification des lambeaux.

Je me souviens entre autresdufait suivant observé en 1859 à l'hôpital Saint-Louis.

Il s'agissait d'un campagnard robuste ayant dépassé la cinquantaine et affecté d'un vaste cancroïde de la lèvre inférieure. Il me fallut enlever cette lèvre tout entière jusqu'au sillon mento-labial. Les téguments étant abondants dans les régions génales et massétérines, je leur empruntai deux lambeaux que j'attirai et soudai sur la ligne médiane.

Une inflammation violente survint avec fièvre et délire; un des lambeaux se mortifia en entier, l'autre en partie, et son tronçon se pelo-

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tonnant, retourna à peu près à sa place. Les accidents se calmèrent néanmoins et l'opéré quitta l'hôpital avec une perte de substance considérable.

Il revint me trouver quelque mois plus lard, et je fus surpris de l'amélioration survenue dans son état parle seul effet de la rétraction inodulaire spontanée. La brèche mesurait à peine 2 cent. 1/2, et ses bords étaient assez souples, assez épais pour me permettre, après les avoir détachés de la mâchoire, d'y tailler deux lambeaux que j'amenai sans effort au contact, qui se cicatrisèrent promptement et réparèrent très-convenablement le défaut.

C'était la première fois que je faisais ainsi l'autoplastie secondaire tardive; je pensai en moi-même qu'elle eût été beaucoup plus simple encore si je n'avais pas perdu sans profil l'étoffe de mes premiers emprunts.

T.out récemment je montrais à mes élèves deux malades chez lesquels l'abstention primitive avait donné les meilleurs résultats.

Au commencement de 1874, j'opérai un malade de Calais pour un épithélioma qui, ayant débuté par la muqueuse au niveau de la première petite molaire gauche de la mâchoire inférieure, avait envahi toute l'épaisseur de la joue jusqu'à la peau et formait en ce point une plaque indurée plus étendue qu'une pièce de 5 francs. La tumeur adhérait à la face externe du maxillaire et comprimait le nerf mentonnier. Les souffrances étaient insupportables. Je fis l'extirpation largement. L'os maxillaire fut à ce niveau dépouillé de son périoste et la cavité buccale ouverte de façon qu'on aurait pu y introduire trois doigts réunis. La commissure labiale put être respectée. Mes élèves s'étonnèrent de me voir laisser béant cet énorme trou et permettre à la perforation buccale de s'établir sûrement. Il n'en fut rien. Malgré le développement d'une adénite aiguë des ganglions cirotidiens qui provoqua un gros phlegmon du cou et nécessita une large et profonde incision, la plaie marcha très-simplement. Elle se rétrécit concenfriquement toute seule, et au bout de trois mois elle était close sans aucun pertuis fistuleux.

Au printemps de 1875, je reçus dans mon service un vieux cultivateur à qui, en 1 872, j'avais enlevé toute la lèvre inférieure pour un épithélioma. Je l'avais renvoyé au bout de quelques semaines, en lui disant de revenir pour subir une restauration secondaire. Pendant trois ans je n'en avais plus entendu parler, lorsqu'il revint me trouver pour une récidive dans les ganglions du cou, récidive du reste inopérable et qui deux mois plus tard amena la mort.

La région anciennement opérée était si remarquablement recon-

88 ÀUTOPLASTIE.

stituée qu'il me fallut consulter mes notes et mes premiers souvenirs pour croire à l'étendue de la mutilation opératoire.

La lèvre inférieure, très-rudimentaire à la vérité, s'étendait cependant d'une commissure à l'autre sous forme d'un bourrelet arrondi légèrement concave transversalement, mais remontant assez haut pour couvrir, quand même la bouche était ouverte, au moins la moitié de la hauteur des dents.

Quand la bouche était fermée, la lèvre supérieure descendait pour se mettre en rapport avec le bord concave précité, et l'occlusion était parfaite. Il n'y avait aucuns perte de salive, et la prononciation des lettres labiales s'effectuait très-normalement. Au reste le malade, dès son entrée, me déclara qu'il venait pour sa tumeur du cou et nullement pour sa lèvre qu'il regardait comme absolument guérie. Quant à la difformité, je répète qu'elle était à peine appréciable et qu'elle était d'ailleurs tout à fait masquée par la barbe.

J'ai vu plusieurs fois des restaurations cheiloplastiques réputées très-réussies, qui ne donnaient pas de plus brillants résultats. Je fais allusion en particulier à des cheiloplasties pratiquées à l'aide des téguments du cou, telles que je les ai vu faire dans ma jeunesse par Lisfranc qui affectionnait ce genre d'opérations. Il n'est pas inutile de dire que j'ai vu des accidents primitifs graves succéder aux vastes dissections que nécessite l'exécution de ces procédés.

J'espère que les développements donnés ici à mes opinions engageront au moins mes jeunes collègues à les contrôler au lit du malade. J'y reviendrai du reste à propos des restaurations partielles duriez et des paupières. Janvier 1870.

Quant à l'efficacité de l'autoplastie contre la récidive du cancroïde et du cancer, je crois qu'il s'agit d'une illusion que personne ne partage plus de nos jours. On sait quelle sensation produisit, en 1834, le travail de Martinet, de la Creuse (Gazelle médicale de Paris, 183i, p. 657). Ce praticien rapportait quatre observations de tumeurs cancéreuses ou réputées telles, qui avaient récidivé après l'ablation par les procédés ordinaires. Le mal fut extirpé de nouveau avec le plus grand soin, puis la perte de substance comblée avec un lambeau pris au voisinage. Dès lors la guérison fut obtenue et resta radicale. En 1839, M. Ch. Phillips, de Liège, publia de nouveaux faits à l'appui de cette doctrine (Lellre chirurgicale à Die/fenbach, Bruxelles, 1839).

Pour expliquer ces résultats heureux, on invoquait, comme toujours, les faits et le raisonnement; on accusait le travail de cicatrisation secondaire de provoquer la récidive; par l'autoplastie, au contraire, on supprimait la suppuration, on remplaçait le déficit par des

tissus tout à fait sains, exemps de vice local, et susceptibles même d'influencer favorablement la nutrition du point affecté. Cette théorie, contestable d'ailleurs, fut bientôt renversée par les faits observés dans la suite. La récidive se montra; à la vérité elle respectait le lambeau transplanté, mais surgissait soit à sa face profonde, soit à sa circonférence, comme il était facile de le prévoir, et comme je l'ai observé moi-même dans le cas suivant.

Une dame de 50 ans environ entra a l'Hôtel-Dieu en 1858. Elle portait depuis plusieurs années, au sein gauche, une tumeur qui avait été déjà extirpée quatre fois. Chaque opération paraissait d'abord couronnée de succès. La plaie se cicatrisait et la guérison se maintenait plusieurs mois. Puis survenait la récidive dans la cicatrice et autour d'elle. Cependant l'aisselle ne renfermait aucun engorgement ganglionnaire et la santé générale restait très-bonne. La marche du mal, l'aspect de la tumeur, les récidives purement locales me firent penser qu'il s'agissait d'une production fibro-plastique. Je crus donc devoir faire une dernière tentative, extirper très-largement le mal et recouvrir la surface sanglante avec un lambeau autoplastique. Je suivis donc de mon mieux toutes les irradiations de la tumeur et ne m'arrêtai qu'après avoir dénudé les côtes et dédoublé les muscles intercostaux, puis, pour trouver un lambeau suffisant, j'eus l'idée de prendre le tégument de la mamelle saine qui était très-volumineuse et très-mobile. Le lambeau en forme de spatule à pédicule large et supérieur fut facilement amené sur la brèche par un simple mouvement d'inflexion latérale. Quelques points de suture et un bandage convenable le fixèrent si bien que son adhésion était parfaite au bout de quelques jours. Le résultat primitif était merveilleux; la plaie d'emprunt elle-même, pansée à plat, était cicatrisée au bout d'un mois.

Malheureusement la récidive se montra bientôt, elle partait de la paroi thoracique, et j'eus le déplaisir de voir mon lambeau, tout à l'ait sain du reste, soulevé par une masse bosselée, dure et volumineuse, formée comme les précédentes par du tissu fibro-plastique nucléaire. La malade désespérée retourna mourir clans son pays.

En résumé, l'autoplaslie est incapable de conjurer la récidive du cancer vrai ; il ne faut conserver sur ce point aucune espérance. Je renvoie ceux qui voudront étudier cette question plus à fond aux livres de Jobert, de Broca, et à l'excellent article du Compendium de chirurgie.

Dans l'état actuel de nos connaissances, rien ne prouve que tel ou tel mode de traitement de la plaie opératoire favorise, retarde ou empêche la récidive locale des néoplasmes. Celle-ci étant due le plus

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souvent à une ablation incomplète respectant autour de la tumeur trop de tissus en apparence sains et en réalité déjà malades, on conçoit a priori que l'autoplastie ait pu donner de bons résultats si, comptant sur elle pour combler la brèche, on faisait celle-ci plus large du premier coup.

Quant à la réunion immédiate, non-seulement elle ne garantit pas mieux que la suppuration contre la répullulation locale, mais elle me parait y prédisposer indirectement par la raison même que je viens d'invoquer. Si nous prenons pour exemple l'extirpation des tumeurs du sein, nous voyons les partisans de la réunion disséquer la peau de la mamelle ou la réséquer dans la plus petite étendue possible, laisser en place toutes les parties non indurées de la glande, de façon, en un mot, à rendre l'affrontement plus facile et la plaie opératoire moins large; or l'ablation du mal est alors bien rarement complète, la récidive in situ est presque la règle. Depuis plus de dix ans, j'ai tout à fait abandonné cette dangereuse économie, et j'enlève hardiment, clans l'immense majorité des cas, tout le sein et tout son tégument. La plaie suppure naturellement beaucoup et longtemps, mais presque toujours j'obtins des cicatrices saines et durables. 11 m'a paru même que les manifeslalions viscérales étaient un peu plus tardives.

Do l'autoplastie 'naturelle ou spontanée.

Débarrassé des questions accessoires, je puis aborder maintenant la partie opératoire de l'autoplastie, c'est-à-dire étudier les agents, les moyens qu'elle met en usage pour réaliser l'emprunt reconnu nécessaire et en assurer le succès. Mais la conception des procédés opératoires reposant essentiellement sur la connaissance des procédés curalifs spontanés, examinons d'abord ce que fait la nature pour remédier aux pertes de substance de fraîche date. Or elle emploie isolément ou conjointement deux expédients : 1° la régénération sur place; "2° l'emprunt fait au voisinage. Pour combler le déficit, la régénération produit, aux dépens du plasma commun, des éléments anatomiques et des tissus tantôt semblables à ceux qui ont été perdus, et se mettant à leur lieu et place, tantôt constitués seulement par le tissu conjonctif et ses dérivés ; dans le premier cas, il y a réparation homologue, dans le second, réparation hétérologue ou par formation cicatricielle.

AUTOPLASTIE.

Autoplastie naturelle par régénération.

Quoique vivement discutée, la réparation homologue n'est pas contestable, elle reproduit les cellules adipeuses, épithéliales et pigmentaires, les fibres conjonctives et élastiques, les vaisseaux capillaires, des tissus même assez compliqués, tels que : l'os après les résections, l'évidement, la nécrose; les fibres musculaires et nerveuses dans les muscles atrophiés et les nerfs divisés ou excisés; le périoste, les membranes séreuses, le cristallin après l'extraction, la muqueuse utérine après l'accouchement, la couche papillaire après les brûlures superficielles, etc. Nous ne partageons plus, il est vrai, l'illusion des anciens quant à la reproduction d'organes complets, langue, pénis, scrotum ; mais nous ne dédaignons pas, si limitée qu'elle soit, la néoplasie réparatrice, fruit des efforts de la nature. Je renvoie à l'article Piégénératiox pour une étude plus complète de cette utile propriété.

La régénération hétérologue ou par cicatrice nous intéresse davantage encore. Comme elle rentre dans l'étude générale de la cicatrisation, nous pourrions nous dispenser d'en parler ici ; toutefois, nous demandons à en rappeler les caractères principaux.

Anatomiquement caractérisée par la prolifération des éléments du tissu conjonctif avec formation simultanée de matière amorphe et de vaisseaux, elle produit, en quantité variable, parfois exagérée, une matière nouvelle homogène, partout semblable à elle-même, qui, temporairement au moins, comble plus ou moins parfaitement les pertes de substance.

Cette matière nouvelle, exsudai vivant et organisé, offre deux variétés; l'une, qui s'amasse dans la profondeur des organes, loin du contact de l'air et sans grande réaction locale, n'a pas reçu de nom particulier; on l'observe dans les plaies sous-cutanées. L'autre, qui se montre dans les plaies exposées, s'appelle couche ou membrane granuleuse, bourgeons charnus, granulations, etc. Sa formation s'accompagne d'une inflammation manifeste et d'un phénomène particulier, la suppuration ou sécrétion superficielle de cellules spéciales, les globules du pus.

Malgré cette différence plus apparente que réelle, les deux variétés subissent ultérieurement une évolution analogue. Dans un temps donné, une portion de l'exsudat disparaît pardésassimilation; l'autre portion survit, non sans d'importantes modifications de structure.

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Cette double tendance simultanée à l'atrophie et à l'organisation définitive que possède l'exsudat entraîne des conséquences remarquables. Quoique fatale et inévitable, l'atrophie est plus ou moins prononcée, et proportionnelle d'ailleurs à la quantité totale de matière nouvelle. Si elle prédomine, la réparation finale du déficit est presque nulle ou du moins très-minime, la perte de substance laisse des traces indélébiles; si au contraire l'organisation définitive porte sur une partie considérable de la masse, il y aura réellement reproduction de tissu, régénération relativement satisfaisante. Il se formera, comme on dit, une cicatrice de toutes pièces.

Certes il serait désirable de pouvoir maîtriser, diriger, utiliser à volonté ces deux propriétés antagonistes, surtout la dernière, car en beaucoup de régions une cicatrice, quoique composée seulement de tissu fibreux, remplace sans trop de désavantage les portions de tissu détruit sous le double rapport delà forme et des fonctions. Une intersection inodulaire dans la continuité d'un muscle ou d'un tendon, un cal fibreux court et solide et réunissant les deux fragments d'un os, n'empêcheront point le muscle, le tendon, l'os de remplir leurs usages. Dans les régions cachées du corps, la cicatrice qui comble une pefle de substance de la peau protège aussi bien que cette dernière les organes sous-jacents. Au visage lui-même, les cicatrices formées de toutes pièces sont moins choquantes qu'on ne le croirait au premier abord quand elles sont planes, souples, mobiles et qu'elles ne déforment point les orifices; c'est ainsi qu'à l'extirpation des tumeurs du nez, du front, de la tempe, succèdent des surfaces cicatricielles qui n'altèrent que faiblement la régularité des traits.

Les anciens chirurgiens ignorant l'art des emprunts autoplastiques à l'aide de lambeaux pris au voisinage, croyaient plus que nous à la réparation par cicatrice, ou du moins employaient plus souvent ce procédé; dans l'ectropion, la flexion permanente des doigts, et les cicatrices que nous nommons trop courtes, ils divisaient les brides en travers, mainlenaientécartés les bords de la section et faisaient naître des plaies égales à la perte de substance première ; ils s'efforçaient ensuite de remplir de bourgeons charnus et de conduire à cicatrisation. Nous savons bien aujourd'hui que dans la majorité des cas les succès obtenus de la sorte sont essentiellement passagers, l'atrophie de finodule réduisant à peu de chose la régénération des premiersjours; cependant, Delpech et son école sont allés trop loin en considérant comme indéfinie et inépuisabte la force de rétraction inodulaire. On sait de nos jours que l'atrophie susdite a des limites, et qu'en tenant à distance pendant un temps suffisant (ordinairement de plusieurs

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mois à une année) les bords d'une perte de susbtance, on finit par obtenir une cicatrice de toutes pièces qui ne diminue dans la suite que d'une quantité insignifiante. Je signale comme applications démonstratives de ce principe : la cure de l'ectropion par la suture palpébrale, après la section préalable des brides cicatricielles qui maintiennent les paupières renversées, la reproduction d'un segment de tendon après la ténotomie, etc.

Autoplastie naturelle par emprunt.

Si l'atrophie de l'exsudat réparateur amoindrit ou annule souvent la régénération par cicatrice, en revanche elle est l'agent principal d'un autre mode de réparation spontanée dont les matériaux sont empruntés aux parties saines voisines de la plaie. Exposons brièvement ce mécanisme.

Soit une plaie avec écartement des bords ou perle de substance, elle se remplit d'abord de bourgeons charnus qui contractent des adhérences solides avec les parties ambiantes. Au bout d'un certain temps et dès que commence la cicatrisation définitive, l'atrophie se manifeste dans la masse granuleuse qui subit un retrait en tous sens, et. de la sorte exerce sur toute la périphérie une traction centripète, lente, insensible, mais énergique. Grâce à ce processus parfaitement décrit par Delpech, sous le nom de rétraction modulaire, les bords écartés reviennent peu à peu au contact, et, s'il y a perte de substance, les parties voisines glissent, se déplacent et viennent enfin recouvrir et combler le déficit. Il est donc évident que la réparation s'opère par un véritable emprunt, par une autoplastie dans le sens rigoureux de ce terme. Toutefois, dans l'accomplissement de ce travail, deux forces sont en présence et en lutte; au centre, la puissance résidant dans la masse granuleuse; à la périphérie, la résistance du déplacement siégeant dans les parties voisines; d'où pour la réparation naturelle complète, nécessité d'une rétraction suffisamment énergique du côté de l'inodule, et d'un degré suffisant de mobilité et d'extensibilité du côté des parties environnantes. La puissance est-elle trop faible ou la résistance trop forte, fart doit intervenir.

Sous peine d'être incomplet, je dois signaler un seconde mode d'emprunt; il ne se fait plus comme dans les cas précédents aux dépens des parties contiguës, des bords mobiles de la solution de continuité, mais bien aux dépens des organes contigus : une ulcération détruit les tuniques de l'estomac et de l'intestin, une

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perforation va nécessairemenl s'ensuivre; mais le foie, l'épiploon, les anses intestinales voisines elles-mêmes s'appliquent sur l'orifice et l'obturent à la manière d'un couvercle. Une eschare détruit les tuniques vaginales, elle perfore en avant la paroi de la vessie, une fistule va s'établir; mais la paroi postérieure du vagin représentée par le rectum, adhère à la paroi antérieure et bouche ainsi le trou du réservoir urinaire. Cet emprunt de juxtaposition est rare, il exige des dispositions anatomiques spéciales ; nous verrons cependant qu'on a utilisé le principe sur lequel il repose.

L'étude de l'autoplastie spontanée est d'une grande importance. Elle révèle ce que la nature peut et ce qu'elle ne peut pas; elle nous montre réparées, sans le secours de l'art, certaines pertes de substance : anus contre nature, perforations vésicales ou palatines, plaies succédant à l'ablation de tumeurs plus volumineuses ou à la chute d'eschares peu étendues. Mais en revanche elle nous montre aussi la réparation naturelle agissant avec lenteur, donnant des résultats imparfaits quand la perte de substance n'est qu'à moitié comblée, ou même défectueux quand l'emprunt déforme les organes voisins, enfin échouant d'une manière absolue. D'où cette conclusion pratique que s'il est bon parfois de laisser la nature agir seule, il est souvent nécessaire de l'aider, de réparer ses fautes ou de se mettre en son lieu et place : mais le rôle du chirurgien clans cette intervention varie beaucoup, car tantôt il prend à sa charge la restauration tout entière et pratique tous les actes de l'autoplastie; tantôt, au contraire, il laisse aux procédés naturels le soin et la tâche de réaliser la majeure partie de la réparation et se contente d'employer ce que j'appellerai les moyens adjuvants de rautoplastie naturelle.

Je comprends sous ce titre une série d'actes chirurgicaux sanglants ou non, qui ont pour but de favoriser soit la régénération, soit l'emprunt par rétraction inodulaire ou par juxtaposition. Citons des exemples : soit un tendon trop court et qu'on veut allonger par la production d'un segment de substance nouvelle; on coupe ce tendon, puis, à l'aide de moyens mécaniques on écarte et l'on maintient écartés les deux bouts, faute de quoi la régénération nécessaire n'aurait pas lieu. — Une altération osseuse circonscrite exige la résection; on prend soin de respecter la gaîne périostique, puis on maintient à distance les deux fragments afin que le nouvel os soit régénéré et conserve à peu près les dimensions de la partie réséquée. — Pour obtenir une cicatrice de toutes pièces, on lutte contre la rétraction inodulaire. Dans un cas de brûlure au niveau d'une articulation et du

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côté de la flexion, on maintient le membre dans l'extension forcée pour écarter le plus possible les bords de la perte de substance et pour accroître l'étendue de la surface granuleuse destinée à fournir les matériaux de la régénération cicatricielle. — Au contraire, veuton utiliser cette rétraction inodulaire, on y parvient soit en augmentant cette puissance concentrique dont nous parlions plus liaut, soit en diminuant la résistance au déplacement qu'opposent les parties ambiantes. Donnons toujours des exemples :

Soit une perforation, une fistule; la couche granuleuse qui revêt la marge de l'orifice anormal est trop mince, trop faible pour amener au contact les bords écartés de la perte de substance ; on excise largement cette marge ou on la cautérise vigoureusement au fer rouge. Il en résulte une prolifération abondante et une large plaie couverte de bourgeons charnus. La rétraction proportionnelle à l'étendue de l'inodule attire fortement la périphérie vers le centre et effectue l'occlusion du pertuis. Employée de temps immémorial contre les fistules vésico-vaginales, les perforations du voile du palais, les anus contre nature, la cautérisation n'agit que par le mécanisme indiqué. Elle a donné des succès à M. Laugier, qui l'a décrite comme une méthode nouvelle dans un mémoire dont le titre indique assez le sujet : Autoplastie par transformation inodulaire; nouvelle méthode opératoire pour achever la guérison des anus contre nature après V enlèrotomie (Comp. rend, de VAc. des sciences, 1859).

Au contraire, on surmonte ou on neutralise la résistance des parties périphériques, soit à l'aide de bandages qui attirent l'une vers l'autre les lèvres de la plaie, soit par la position que l'on donne aux régions mobiles; c'est ainsi, par exemple, que dans les plaies du cou, de l'aine, de l'aisselle et des régions articulaires, on relâche les bords par la seule flexion permanente.

Les chirurgiens sont allés jusqu'à imiter l'emprunt par juxtaposition dont nous avons parlé plus haut. Dans les blessures de l'intestin, on a interposé entre les bords une languette d'épiploon (Jobert), ou bien on a appliqué le point blessé contre la face profonde de la paroi abdominale, afin que le péritoine pariétal serve d'opercule à la plaie intestinale. — Enfin, dans certains cas de fistules vésico-vaginales, on a cautérisé vigoureusement la paroi postérieure du vagin pour lui faire contracter adhérence avec le contour de la perforation antérieure.

On ne range pas d'ordinaire dans le cadre de l'autoplastie les actes chirurgicaux précédents, dans lesquels l'art ne joue qu'un rôle secondaire. Cependant il faut reconnaître qu'ils atteignent le même but,

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puisqu'ils parviennent à combler plus ou moins parfaitement les pertes de substance. 11 en est de même d'une nombreuse catégorie d'opérations dans lesquelles le chirurgien se substitue à la nature, à l'effet de réaliser plus vite et plus sûrement la réparation désirée. Soit un cancroïde delà lèvre : on retranche de cette- dernière un segment cunéiforme; la difformité qui s'ensuit est à la fois une diérèse et une perte de substance; la réunion secondaire pourrait sans doute effectuer la synthèse et aussi l'autoplastie en empruntant aux parties voisines la matière qui manque, mais on trouve plus expéditif et plus sûr de rapprocher les bords et de les maintenir en contact par la suture. Le résultat final est celui de l'autoplastie, et cependant l'acte s'est borné à une simple synthèse. Tout ceci prouve qu'il n'est pas aussi aisé qu'on pourrait le croire de dire où commence l'autoplastie chirurgicale proprement dite. Pour moi, je pense qu'il y faut ranger seulement les cas où l'emprunt se fait à Vaide d'incisions, de décollements, de formations de lambeaux et constitue en un mot une opéralion sanglante.