TRAITEMENT CHIRURGICAL DES RETRECISSEMENTS

Il comporte un nombre infini d'opérations qu'il est indispensable de répartir en catégories distinctes.

Les unes, ayant pour but de rétablir la voie obstruée et de rendre au canal muqueux ses dimensions et ses fonctions, attaquent l'obstacle là où il se trouve. Pour y parvenir elles suivent les voies naturelles ou prennent le chemin le plus court à travers les parois. Elles sont curatives ou palliatives et constituent la méthode directe.

Les autres, le plus souvent palliatives, ne s'adressent qu'aux complications et accidents secondaires, et s'occupent surtout de rétablir les fonctions suspendues ou gravement compromises; elles laissent de côté l'obstacle lui- même, réputé pour le moment ou pour toujours inattaquable. Leur ensemble compose la méthode indirecte.

Un exemple marquera bien ces différences.

Soit un rétrécissement de l'urèthre. On pratique Vuréthrotomie interne : méthode directe par les voies naturelles, — ou Vuréthrotomie externe : méthode directe par le chemin le plus court, — ou la ponction de la vessie : méthode indirecte pour remédier aux dangers de la rétention.

Nos livres classiques n'insistent pas assez sur ces notions préliminaires; ils se contentent d'indiquer et de décrire les trois méthodes générales applicables à tous les rétrécissements ; la dilatation avec

ses nombreux procédés, la cautérisation, et enfin les incisions, qui comptent aussi beaucoup de variétés. Celte division est un peu trop concise. La dilatation, en effet, suivant qu'elle est lente et progressive, intermittente ou continue, constitue plusieurs opérations tout à fait distinctes au point de vue de la physiologie pathologique. J'en dirai autant de la cautérisation et de la section.

Autre lacune au moins aussi regrettable; on a en général négligé de faire concorder les classifications opératoires avec les classifications pathologiques; de sorte qu'en présence d'une variété de rétrécissement, on ne trouve pas assez explicitement indiqués les meilleures méthodes et les meilleurs procédés à suivre. On se sert donc un peu au hasard des ressources thérapeutiques, on essaye un moyen qui ne convient pas dans le cas donné, on échoue; on change pour prendre un autre moyen qui réussit, on proclame ce dernier excellent, et on l'adopte exclusivement. Mais appliqué à son tour à un cas qui ne le comporte pas, l'expédient ne guérit pas; on l'abandonne, et l'on erre souvent ainsi, après avoir tout essayé, sans pouvoir distinguer réellement le bon du mauvais, jusqu'à ce que de nombreux mécomptes vous aient enfin éclairé sur la valeur et les indications véritables de chaque procédé.

Pour tracer des règles thérapeutiques précises et pour profiter dans un cas particulier de toutes les ressources de l'art, il conviendrait d'étudier le traitement général et spécial de tous les rétrécissements; pour cela, dans un premier chapitre, on examinerait les métbodes et les procédés, abstraction faite de leur application limitée à une forme et à une région déterminées; on en étudierait le manuel opératoire, les dangers, les avantages, le mode d'action; puis, appliquant ces notions générales à chaque variété anatomique de rétrécissement, et à chaque organe muqueux à part, on arriverait, dans un second chapitre, à formuler des principes assez précis pour résoudre sans trop de peine les problèmes incessants que soulève la pratique.

Nous ne traiterons pas la seconde partie de ce programme, nous contentant d'esquisser à grands traits la première.

De la dilatation en général.

C'est un moyen essentiellement mécanique; pour conserver son caractère fondamental, la dilatation ne doit amener ni inflammation forte, ni spasme prolongé, ni écoulement de sang notable, ni ulcération, ni perte de substance; elle doit se contenter d'écarter douce-

ment, et sans trop de violence, les parties anormalement rapprochéeson rétrécies ; c'est alors un moyen anaplastique non sanglant, presque toujours innocent, très-souvent efficace, et qui joue dans la cure des rétrécissements un rôle capital. Mais si elle ne remplit pas lesconditions susdites, elle perd sa bénignité, peut être l'origine d'accidents graves, ou du moins cesse d'être un moyen purement mécanique ; elle devient succédanée de la cautérisation destructive et de la section lente ou ulcérative.

La dilatation s'effectue avec des corps étrangers rigides ou flexibles, mais doués toujours d'une consistance assez grande. Ce sont des tige& cylindriques, très -polies à leur surface, pleines ou creuses, organiques ou métalliques, cylindriques ou coniques, à volume constant ou susceptible d'acquérir brusquement ou lentement un diamètre beaucoup plus considérable, etc.

Sauf quelques cas très-rares (cathétérisme rétrograde, cathétérisme par les voies accidentelles), on introduit les agents dilatants par les orifices et les canaux muqueux naturels. On doit toujours les insinuer avec la plus grande douceur et des ménagements infinis; une fois en place, on les laisse séjourner plus ou moins longtemps. La durée de ce séjour est un élément fondamental, qui sert de base à une importante division de la méthode, savoir : la dilatation temporaire et la dilatation prolongée ou continue.

Dans le premier cas, l'instrument introduit dans l'obstacle est maintenu un temps variable, mais généralement court. 'Tantôt l'extraction est immédiate, tantôt on attend la cessation du spasme léger et fugace que détermine le contact du corps étranger avec la muqueuse;, la durée du séjour varie donc de quelques minutes à quelques heures. Après quoi on laisse reposer le canal pendant vingt-quatre heures ou plus si quelques phénomènes d'irritation se sont manifestés.

Dans la dilatation permanente au contraire, le corps étranger introduit dans le rétrécissement est fixé par un artifice quelconque pendant un temps variable, mais qui ordinairement est de plusieurs jours; l'action de ce mode de dilatation est tout autre. Au bout d'un temps très-court, la sonde, la bougie, en un mot, l'agent dilatant, n'est plus serré dans l'obstacle; il y joue librement, on peut dire que son effet mécanique a cessé. Ce qui le prouve, c'est qu'à l'urèthre par exemple, l'urine s'échappe facilement entre les parois du canal et la bougie maintenue en place.

En revanche, un autre effet se produit : tout corps étranger introduit dans nos tissus y provoque un travail irritatif particulier, qui,, suivant le degré qu'il atteint, peut être simplement résolutif ou pro-

voquer l'inflammation suppurative ou l'ulcération. Sous ce rapport, l'agent dilatant opère, jusqu'à un certain point, comme le séton. En même temps, mis en contact avec un tissu chroniquement enflammé, c'est-à-dire infiltré d'exsudals anciens, il agit à la manière delà compression, en favorisant l'absorption de ces exsudats.

C'est par l'intermédiaire de ces propriétés que la dilatation peut, outre son action mécanique, amener encore l'agrandissement du point rétréci, par un travail sur lequel on a beaucoup insisté, et qu'on a décoré du nom de dilatation vitale. C'est encore ainsi que le séjour prolongé des sondes peut perforer le canal, au lieu où s'exerce la compression, en détruisant le tissu fibreux qui constitue l'inodule.

Cbaque fois que l'on emploie la dilatation, il faut donc se rappeler son triple mode d'action, et songer qu'elle agit mécaniquement d'abord, puis à la manière de la compression, puis enfin en provoquant une inflammation qui peut parcourir toutes ses phases jusqu'à la gangrène inclusivement. On utilise parfois cette dernière propriété, quand une tumeur intérieure ou extérieure, xine bride, une induration, rétrécissent ou obstruent le canal.

La dilatation, comme moyen mécanique surtout, lorsqu'elle est employée avec une certaine violence, agit d'une manière remarquable sur les fibres musculaires en état de spasme ; elle fait cesser cet état et peut amener des guérisons subites et radicales. Il faut pour cela que la distension des muscles contractés soit poussée très-loin, comme dans la contracture anale, le spasme œsopbagien et uréthral. Il est bien curieux que l'introduction d'un minime corps étranger provoque ordinairement, au moins pour un certain temps, la contraction spasmodique des muscles, et que le même spasme, quand il est idiopatbique et dure depuis longtemps, soit vaincu au contraire par l'intromission d'un agent très-volumineux et poussé avec force.

Un rétrécissement un peu notable n'admet en général que des instruments de petit volume; pour rendre au canal ses dimensions, il tant donc augmenter la grosseur des agents dilatants. C'est ce qui constitue la dilatation progressive, qui peut à son tour être intermittente ou continue; cette question a été bien étudiée à propos des rétrécissements de l'urèthre ; je n'y insisterai pas longuement. Cependant je dois dire que l'on n'est pas toujours maître d'employer tel ou tel genre de dilatation, à l'exclusion des autres ; chacun d'eux a des indications spéciales non-seulement suivant la diversité des organes, mais encore suivant les variétés anatomiques du rétrécissement, et même suivant les dispositions individuelles. Ainsi, les rétrécissements œsophagiens et rectaux ne comportent guère la dilatation continue,

que les voies lacrymales au contraire tolèrent très-longtemps sans inconvénient. Les rétrécissements spasmodiques peuvent très-bien guérir par la dilatation temporaire; les sondes à demeure n'ont point d'avantages contre eux. Enfin il est tel individu chez lequel, au bout de quelques heures, le corps dilatant fait naître un spasme, ou développe une inflammation, qui interdirait formellement toute autre dilatation que la temporaire.

J'ai dit que la dilatation s'effectuait ordinairement avec des agents solides; il est cependant un procédé qui agit de la même manière et sans instruments : je veux parler des injections forcées employées dans les rétrécissements de l'urèthre et des intestins. Ce moyen est innocent mais peu efficace, d'abord parce qu'il ne convient qu'à des cas où l'oblitération presque complète est due à des cicatrices résistantes ou à des obstructions très-volumineuses; puis parce que son action est nécessairement très-passagère, le liquide ne pouvant rester que quelques minutes en place.

On a confondu à tort avec la dilatation telle que nous l'avons définie la pratique qui consiste à distendre violemment un rétrécissement par ce qu'on appelle la dilatation forcée. De deux choses l'une : ou l'on a affaire à un rétrécissement fibreux ou inodulaire, ou bien il s'agit d'un rétrécissement spasmodique ou d'une obstruction. Dans le premier cas, le point rétréci est inextensible ou à peu près, alors la dilatation brusque le déchire par une sorte de diérèse, comme- la section, moins la précision et la régularité; c'est la rupture des rétrécissements. Si au contraire l'obstacle vient d'une tumeur intérieure ou extérieure qui efface la cavité, la dilatation brusque écarte et refoule l'obstacle, qui reprend sa position quand l'effort excentrique a cessé. Ce n'est donc guère que dans les contractions des canaux muqueux sans lésions organiques que la dilatation forcée est efficace et exempte de dangers.

De la cautérisation en général.

L'une des grandes méthodes de traitement que l'on oppose aux rétrécissements, c'est un moyen destructeur ou modificateur, suivant l'intensité et l'énergie avec lesquelles on l'emploie. On a beaucoup discuté sur son mode d'action ; mais la manière dont agissent les caustiques sur les tissus exposés à la vue ne permet pas le moindre doute sur les deux aptitudes thérapeutiques que je viens d'indiquer. Très-souvent la dilatation a été associée à la cautérisation, ce qui

jette un peu d'obscurité sur l'action propre de cette dernière; mais il n'est pas moins vrai qu'une cautérisation légère modifie plus qu'elle ne détruit, et qu'une application énergique et prolongée d'un caustique détermine toujours une perte de substance. Aujourd'hui cette méthode est à peu près complètement abandonnée, surtout dans les rétrécissements franchissables.

En effet, si Ton veut seulement une action locale s' exerçant, sur la portion rétrécie sans altérer la muqueuse qui la recouvre, il vaut mieux se contenter des topiques et de la dilatation ; si l'on veut au contraire obtenir une diérèse immédiate, l'instrument tranchant est à la fois plus prompt et plus sûr. Il est cependant deux cas dans lesquels la cautérisation peut avoir son utilité.

Si l'on observe attentivement ce qui se passe aux orifices cutanés, on voit qu'une ulcération circonscrite, une inflammation limitée, provoquent souvent une sorte de contracture de la couche musculaire qui sert de sphincter, contracture qui donne naissance à un rétrécissement spasmodique. Je citerai comme exemple la fissure anale avec contracture, le blépharospasme, et une lésion analogue de l'orifice buccal, entretenus par une gerçure des commissures labiales ou palpébrales. Parfois la cautérisation fait cesser le spasme et permet la distension de l'orifice; rien n'empêche d'admettre un phénomène semblable dans la continuité même des canaux muqueux. L'hyperesthésie de certaines muqueuses sans trace d'inflammation peut opposer à la dilatation physiologique des conduits un obstacle réel, précisément à cause de la contracture musculaire. Dans quelques cas d'hypéresthésie yulvaire et vaginale, l'écartement des parois, dans l'acte du coït, est insupportable; une cautérisation modérée peut faire cesser cet état, et c'est sous ce rapport que la méthode trouverait peutêtre son application. Nous savons aussi que, dans quelques uréthrites, la cautérisation modérée, après avoir augmenté momentanément les douleurs et le spasme uréthràl, amène bientôt un notable soulagement.

Certains rétrécissements sont dus à l'obstruction du canal par une bride, une tumeur hypertrophique sessile, une tumeur extrinsèque qui efface la cavité, enfin un boursouflement de la muqueuse. Toutes ces lésions ont cela de commun qu'elles ont laissé au canal toute l'étendue de ses parois (celles-ci même peuvent être amplifiées), et qu'elles constituent en quelque sorte une difformité par exubérance ou hypertrophie. Dans ces cas, d'après les principes généraux de l'anaplastie, le remède se trouve dans l'exérèse de la partie exubérante. Or l'exérèse (excision, résection) pratiquée avec l'instrument tranchant,

est dangereuse en certains'cas, et la destruction à l'aide des caustiques est plus innocente quant aux suites immédiates. On peut donc y avoir recours, en se rappelant toutefois que cette exérèse laissera toujours à sa suite une surface plus ou moins étendue, qui devra, après cicatrisation, rétrécir plus ou moins le segment du canal sur lequel elle aura porté.

. Les inconvénients de la cautérisation se font sentir au plus haut degré dans les rétrécissements où la muqueuse est conservée, parce qu'elle détruit cette membrane, souvent déjà amincie, et qu'elle métamorphose nécessairement en rétrécissement cicatriciel une coarctation par induration ou par spasme, ou par dépôt fibroïde sotismuqueux.

Appliquée à un rétrécissement cicatriciel déjà confirmé, la cautérisation détruit facilement l'inodule, mais celle-ci se reproduit, en dépit même de la dilatation consécutive, et la lésion finit par être plus grave qu'avant; ce serait donc tout au plus à titre de palliatifs que les caustiques seraient indiqués.

Incision en général.

Nous avons vu que la dilatation se borne à écarter sans violence les parois anormalement rapprochées des conduits muqueux; que la cautérisation, quand elle n'est pas seulement modificatrice, crée une véritable perte de substance. Ces deux moyens réalisent donc, l'un une diérèse, l'autre une exérèse non sanglantes. L'instrument tranchant peut atteindre instantanément ces deux résultats. Il peut écarter, agrandir, comme la sonde; exciser, réséquer, détruire, comme le caustique. On devrait, d'après cela, lui reconnaîtne deux actions principales : l'exérèse et la diérèse. La première est peu usitée dans les rétrécissements proprement dits; elle ne s'applique guère qu'aux rétrécissements hyperlrophiques qui se rapprochent beaucoup des obstructions. L'ablation des tumeurs sessiles ou pédiculées, qui, nées dans les éléments propres de l'organe muqueux, en effacent plus ou moins la cavité, peut s'effectuer par la ligature, le broiement, l'écrasement linéaire, la cautérisation lente, la section galvanique aussi bien que par l'instrument tranchant; mais nous ne voulons pas traiter à fond cette question.

L'exérèse appliquée aux rétrécissements vrais ne comprend guère que la résection ou l'excision des obstacles en forme de diaphragme, de brides ou d'anneaux minces. A l'extrémité du prépuce elle con-

vient mieux que la diérèse simple. Mais clans l'urèthre, où elle a été conseillée, elle ne paraît pas donner des résultats bien concluants. Je ne crois pas devoir y insister; tout ce qu'on en peut dire, c'est qu'elle laisse après elle une plaie trop bien disposée pour la reproduction du mal.

La diérèse au contraire est une méthode très-importante ; déjà fort ancienne, elle a été systématisée et régularisée dans les temps modernes, et présente des indications qui tendent de jour en jour à devenir plus nettes.

On peut la définir une opération sanglante qui a pour but et pour effet d'agrandir instantanément un canal ou un orifice rétréci, avec espoir de conserver pendant un temps plus ou moins long l'ampliation obtenue. Cette définition en ferait, en quelque sorte, un moyen purement mécanique; cependant, lorsque les plaies produites sont trèsmultipliées et très-profondes, il est possible qu'elles agissent parfois à la manière des moyens résolutifs, surtout dans les cas où la diminution de la cavité est due à l'inflammation aiguë ou chronique et au boursouflement de la muqueuse. A ce point de vue, on placerait ici le raclage des rétrécissements uréthraux, recommandé par les anciens chirurgiens, et les mouchetures ou scarifications dont on vante encore les bons effets.

Arrivons à des faits plus généraux. Les incisions pratiquées sur les rétrécissements peuvent se ranger sous trois chefs :

1° L'incision porte exclusivement sur le tissu qui constitue le rétrécissement; elle n'en franchit pas les limites, et respecte non-senlement les parties voisines du canal', mais encore la portion de la paroi sur laquelle l'obstacle repose. C'est une sorte de débridement qui n'intéresse que les parties malades. Ce procédé a reçu le nom de scarification, coarctotomie , etc. On fait du reste une ou plusieurs incisions dans la même séance ou dans des séances successives; on coupe d'avant en arrière ou d'arrière en avant, avec le bistouri ou tout autre instrument; ici l'arsenal chirurgical est d'une richesse qui traduit moins la perfection de la manœuvre que l'ingéniosité exubérante des chirurgiens et des spécialistes.

La scarification agrandit peu le point rétréci : si en effet on compare le rétrécissement à un diaphragme inextensible, l'incision divisera bien la petite circonférence et le tissu morbide à une profondeur plus ou moins grande, mais elle respectera nécessairement la grande circonférence, qui est précisément la plus étendue, et par conséquent la plus résistante.

C'est par la même raison que la plaie angulaire, résultant de la

scarification, ne s'écartera pour ainsi dire pas, et qu'elle sera exposée, si on l'abandonne à elle-même, à se réunir à la manière de toutes les plaies angulaires, de sa commissure vers ses extrémités. C'est pour rendre le débritlement plus efficace qu'on lui associe la dilatation consécutive, soit douce, soit forcée; cette dernière ne se contente pas d'écarter les bords de la plaie angulaire, elle achève le déchirement du tissu rétréci, comme la tête de l'enfant, passant à la vulve, déchire le périnée quand il existe déjà une petite rupture de la fourchette. M. Reybard a beaucoup étudié le mode d'action des petites incisions uréthrales, simples ou associées à la dilatation; nous renvoyons le lecteur à son traité des rétrécissements de l'urèthre.

Les partisans de la scarification espèrent donner à l'incision une étendue et une position très-précises; ils proclament l'innocuité de la méthode, parce qu'ils prétendent ne dépasser jamais les limites du tissu morbide, et respecter toujours les parties saines du canal. Grâce à l'habileté et à la perfection de l'appareil instrumental, on agirait aussi sûrement dans les canaux profonds que dans les lieux exposés à la vue. Les spécialistes adversaires de cette pratique, et un grand nombre de chirurgiens désintéressés, ne croient guère ni à une précision aussi rigoureuse, ni à une efficacité bien grande du moyen, encore moins à l'innocuité absolue qu'on lui prèle; ils ont de bonnes raisons pour être quelque peu réfractaires à ces croyances.

Il ne faut cependant pas tomber dans l'exagération, et nier l'utilité de la scarification au moins comme moyen palliatif; elle procure un agrandissement immédiat du point rétréci; elle facilite l'introduclion des corps dilatants, et accélère beaucoup les progrès de la dilatation, même quand celle-ci est lente et progressive. Dans certains cas de rétrécissements spasmodiques des orifices anal et palpébral, elle fait cesser les accidents en divisant une partie ou la totalité des fibres musculaires contractées; c'est elle qui constitue l'essence du procédé de Boyer pour la fissure anale, et elle a réussi souvent dans le blépharospasme.

Quand il ne s'agit que de sections musculaires, l'incision peut respecter la muqueuse qui recouvre l'anneau rétréci, et peut être pratiquée par la méthode sous-cutanée; le sphincter anal et l'orbiculaire des paupières ont été sectionnés ainsi avec succès.

2° Dans un autre genre d'incision, la division est beaucoup plus profonde; elle doit comprendre tout le tissu morbide, quelles que soient son étendue longitudinale et la saillie qu'il fait dans le canal, et ne s'arrêter qu'aux tissus sains et souples qui se trouvent aux

limites du mal; l'ampliation qui en résulte est considérable, même sans l'emploi de la dilatation consécutive.

Pour donner une idée de la méthode, je citerai quelques exemples. Supposons l'ouverture buccale rétrécie par un anneau cicatriciel remplaçant tout le bord rouge des lèvres, et s'étendant même sur ces voiles membraneux dans l'étendue de 1 centimètre; l'incision pratiquée sur une des commissures devrait avoir au moins 12 millimètres d'étendue, comprendre toute l'épaisseur de l'anneau modulaire, et s'étendre jusqu'à la zone formée de tissus souples et extensibles; soit un rétrécissement de l'anus comprenant la fin de la muqueuse et le commencement de la peau, on ferait en arrière une incision profonde, atteignant à peu près la pointe du coccyx.

Dans les rétrécissements de l'urèllire, l'incision, qui constitue l'urélhrotomie proprement dite, coupe tout le tissu fibreux qui proémine dans l'intérieur du canal, puis tout le corps spongieux, induré ou non, mais inextensible, et qui entoure l'anneau rétréci et ne s'arrête qu'à la tunique fibreuse externe du canal, ou même arrive jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané, en un mol, là où on trouve une couche lâche, mobile et extensible. Reybard, grand partisan de cette méthode pour les rétrécissements urélhraux, s'applique à en démontrer les avantages et l'innocuité relative; il affirme qu'on peut, à son aide, obtenir des guérisons radicales, c'est-à-dire une ampliation permanente du point sectionné, et appuie son opinion sur un grand concours de preuves. On ne peut contester la valeur de ses arguments ni le talent avec lequel il les présente, ni la patience avec laquelle il poursuit l'étude de sa méthode; nous renvoyons à son livre tous ceux qui voudraient connaître à fond la question.

Nous ne ferons qu'une remarque, c'est que les grandes incisions ne se comportent certainement pas aux orifices externes comme dans l'intérieur du canal' de l'urèllire. Dans les deux premiers exemples choisis, c'est-à-dire à l'orifice buccal et à l'anus (on pourrait y joindre le méat urinaire et l'ouverture palpébrale), l'incision atteignant même les parties saines laisse après elle une plaie angulaire, qui, se couvrant de bourgeons charnus, se rétrécit fatalement en dépit des corps dilatants et des pansements les plus méthodiques.

.3° J'arrive au troisième mode de l'incision. Dans les deux précédents, l'instrument tranchant agit toujours de dedans en dehors; le tissu du rétrécissement est toujours divisé le premier, et les téguments restés sains sont toujours soigneusement respectés; enfin les instruments sont introduits par les voies naturelles. Dans la variété qui nous occupe actuellement, on aborde le rétrécissement

par la voie la plus directe, c'est-à-dire sans passer par l'orifice antérieur du canal; on pénètre à travers des couches saines, qu'on divise méthodiquement, et l'on sectionne, en dernier lieu, le rétrécissement. L'incision ainsi pratiquée appartient, à la méthode directe par des voies artificielles, dont nous avons parlé dans notre division générale. Le type de cette opération est l'uréthrotomie de dehors en dedans, comme l'ont pratiquée J.-L. Petit, Ledran, et plusieurs chirurgiens du siècle dernier, et comme la préconisent de nos jours Syme, d'Edimbourg, et plusieurs autres chirurgiens anglais. On a tenté quelque chose d'analogue pour l'œsophage; enfin la gaslrotomie, dans laquelle on incise la paroi abdominale pour atteindre directement l'obstacle intestinal, appartient à la même catégorie.

Quoique l'opinion des chirurgiens ne soit pas définitivement fixée sur la valeur de cette méthode, on ne peut contester qu'elle soit à la fois plus dangereuse, mais plus efficace que les précédentes. Cette opération, appliquée aux rétrécissements uréthraux, ayant été rarement pratiquée en France, il serait nécessaire, pour la juger, de rassembler les documents très-nombreux qui se trouvent disséminés dans la presse anglaise, et de les soumettre à une critique sérieuse et approfondie; cette question serait d'autant mieux jugée chez nous que les conditions d'impartialité seraient plus faciles à observer (1).

La difficulté de l'incision varie beaucoup, suivant qu'on opère avec ou sans conducteur. Dans le premier cas, la manœuvre est plus aisée, et surtout beaucoup plus sûre, que celle de l'uréthrotomie interne; mais, si on n'a que ses connaissances anatomiques pour se guider au milieu de parties souvent très-allérées, déformées, indurées, les obstacles peuvent être insurmontables; aussi quelques chirurgiens, même des plus habiles, ont-ils dû renoncer à achever l'opération

J'ai fait principalement allusion ici aux rétrécissements intrinsèques par inflammation aiguë et chronique ou cicatriciels; j'ai supposé aussi que le calibre du canal était véritablement rétréci. Mais je dois dire un mot des obstructions causées par un anneau extérieur ou par une tumeur développée dans l'épaisseur des parois du canal ou en dehors de lui. Si on ne peut attaquer directement l'obstacle parle débridement, l'extirpation, ou tout autre moyen radical, on est autorisé à faire des opérations palliatives, il est vrai, mais qui conjurent. le danger. Je citerai comme exemple les incisions qu'on pratique dans

(J) Il ne faut pas oublier que ceci a été écrit en 1859; depuis cette époque l'uréthrotomie externe a été en France l'objet de plusieurs travaux intéressants.

la prostate hypertrophiée, ou dans une masse cancéreuse ou autre qui bouche l'extrémité du rectum, etc. Ces incisions, assez dangereuses par elles-mêmes, activent parfois le développement de la maladie; en revanche, elles permettent l'introduction de corps étrangers, pleins ou creux, destinés à permettre, tant bien que mal, l'excrétion : en d'autres termes, à faire cesser les accidents de rétention.

Ceci m'amène à parler des rétrécissements infranchissables. Quelle que soit leur nature, il y a urgence à pénétrer dans un canal ou dans un réservoir; on agit alors directement sur l'obstacle, en suivant les voies naturelles, et on s'ouvre de vive force une route à travers les tissus malades. A ce genre d'opérations se rapportent : le cathétérisme forcé avec la sonde conique, la perforation de la prostate hypertrophiée, la ponction avec le trois- quarts, l'incision d'avant en arrière ou anlérograde des rétrécissements uréthraux, avec les caustiques, le fer rouge, le galvano-cautère, etc. Ces opérations, du reste, se rapportent plutôt aux oblitérations et aux atrésies qu'aux rétrécissements proprement dits.

Les voies artificielles ainsi créées ont pour caractère commun une tendance extrême à l'oblitération immédiate ou prochaine; elles ne seraient donc que palliatives. On essaye de prolonger leurs bons effets en introduisant un corps étranger dans la route qu'on vient de. faire et en l'y maintenant le plus possible; on a même effectué la dilatation progressive. La cure complète n'est guère à espérer, abstraction faite des cas où la nature du mal la rend impossible, car, le trajet artificiel arrivât-il même à cicatrisation, on aurait toujours à lutter contre la rétraction tardive, puisqu'il s'agit d'un trajet cicatriciel type.

Dans les cas extrêmes auxquels nous venons de faire allusion en dernier lieu, on est en demeure de choisir entre les expédients dangereux de la méthode directe et les opérations palliatives que nous allons décrire bientôt, sous le titre général de méthode indirecte. Le choix est souvent embarrassant; on penche naturellement vers la première, qui peut, dans des cas malheureusement rares, guérir ou nu moins pallier la maladie, tandis que la seconde, en laissant persister la première lésion, en crée une seconde; aussi peut-on considérer ces occurrences comme très-embarrassantes, et comme exigeant de la part du chirurgien une attention extrême, une perspicacité exceptionnelle, en même temps que beaucoup de fermeté et de décision, l'urgence étant grande et la temporisation très-souvent funeste.