TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS PAR LA METHODE INDIRECTE

Nous nous sommes occupé jusqu'à présent du traitement chirurgical des rétrécissements à l'aide d'opérations pratiquées sur ces rétrécissements eux-mêmes, quels que soient leur siège, leur étendue et leur nature; mais, comme on a pu le voir, surtout dans le chapitre consacré au pronostic et à la curabilité, il arrive souvent que tous les efforts restent impuissants et qu'on ne peut rétablir la voie obstruée ou rétrécie, ou qu'on la rétablit d'une manière insuffisante. Cependant les phénomènes de rétention marchent toujours, ou bien l'introduction de l'air ou des aliments devient impossible, et, dans les deux cas, la vie est en danger. Lorsqu'on a fait en vain tous ses efforts pour remédier au péril, il est indiqué d'aller par la voie la plus courte, à travers les parties molles saines, à la rencontre du réservoir, du canal distendu, ou du canal d'ingestion, pour évacuer les fluides retenus ou pour introduire les matériaux indispensables à la vie.

Cette indication, urgente en certains cas, commune aux oblitérations, aux obstructions, et aux rétrécissements très-étroits, peut se formuler ainsi : quand on ne peut rétablir les voies naturelles, il faut créer des voies artificielles.

Il est même des cas dans lesquels on doit accepter cet expédient sérieux, alors qu'on n'a pas perdu l'espoir de voir le canal reprendre ses fonctions et ses dimensions; de même qu'il y a des obstacles permanents et d'autres temporaires, de même on pratique des ouvertures artificielles qu'on espère supprimer après un temps plus ou moins long, et d'autres qu'on s'attend à voir durer toujours.

Ajoutons qu'en pareille circonstance, n'espérant pas toujours sauver la vie, on ne cherche qu'à la prolonger, l'issue funeste étant inévitable.

Les opérations de ce genre constituent une classe assez naturelle, qu'on pourrait désigner sous le titre de traitement des rétrécissements par la méthode indirecte. Le but qu'on se propose n'est plus l'anaplastie des organes, c'est-à-dire le rétablissement de la forme, mais bien le rétablissement de la fonction dont la suspension menace la vie.

L'indication est d'autant plus impérieuse que la fonction est plus importante et moins susceptible de subir une suspension prolongée. Toutes les variétés d'obstructions et de rétrécissements peuvent exiger l'emploi de cette ressource ; cependant les rétrécissements extrinsèques, par produit morbide incurable et par cicatrice, sont ceux qui la réclament le plus souvent. Il y a certaines fonctions dont l'accomplissement est si impérieux, que le moindre obstacle mécanique réclame l'ouverture artificielle du conduit. L'arbre aérien occupe, sous ce rapport, le premier rang; les voies génitales de la femme pendant l'accoucbement viendraient après, puis les voies urinaires, etc.

Donnons quelques exemples, répartis en deux catégories :

1° Ouvertures artificielles, destinées à remédier à une affection temporaire ou qui ne doit pas se reproduire. J'y range la tracbéotomie pour les obstacles à l'introduction de l'air, l'opération césarienne; la ponction intestinale pour évacuer les gaz, mauvaise opération quand il y a véritablement rétrécissement ou obstruction; l'entérotomie, les ponctions vésicales, la boutonnière, etc. Dans ces cas, on s'attend à voir se rétablir les voies naturelles; il faut donc pratiquer les ouvertures de manière qu'elles ne deviennent pas permanentes et qu'elles soient susceptibles de guérison spontanée.

2° Ouvertures artificielles destinées à remédier à une rétention permanente ou du moins susceptible de se reproduire indéfiniment : la boutonnière dansles cas d'oblitération complète de Furèthre; l'anus artificiel lorsque le rétrécissement, l'oblitération ou la tumeur sont hors de la portée du chirurgien ou au-dessus des ressources de l'art; l'ouverture de l'œsophage ou de l'estomac, dans les cas de cancer du pharynx ou de l'œsophage, etc.

Ces ouvertures, devant être maintenues pendant toute la durée de la vie de l'individu, devront être établies suivant les principes qui président à la formation permanente des fistules, c'est-à-dire qu'on devra autant que possible leur donner la structure des orifices naturels; de plus on les placera dans le lieu où elles seront aussi peu incommodes que possible, considération importante pour l'anus artificiel par exemple, ou bien encore de manière qu'elles ne lèsent que des parties peu essentielles, comme on fait en pratiquant la trachéotomie de préférence aux diverses méthodes de laryngotomie.

D'après les mêmes principes, on a proposé d'établir des ouvertures artificielles permanentes dans les cas de fistules symptomatiques d'un rétrécissement ou d'une oblitération des voies lacrymales, du canal de Slénon, etc.

Au reste, la nature elle-même s'est chargée de démontrer l'efficacité de ces ouvertures anormales par lesquelles se fait l'écoulement des fluides, et qui sauvent ainsi l'existence en péril.

Certains fœtus en effet viennent au monde présentant à la fois une oblitération et une ouverture palliative ; exemples : l'hypospadias périnéal avec oblitération de la partie antérieure de l'urèthre ; la fistule urinaire ombilicale, que le cas de Cabrol a rendue si célèbre; la perforation recto-vaginale ou anus vulvaire, dans les cas d'imperforation du rectum, etc.

Nous voyons tous les jours pareille chose se produire sous nos yeux, lorsque des rétrécissements ou des obstacles insurmontables provoquent des rétentions complètes; ainsi se forment l'anus contre nature dans les hernies étranglées, les fistules urinaires dans les oblitérations de l'urèthre, etc. L'établissement de ces voies salutaires suppose des ruptures survenues au-dessus de l'obstacle; mais ces ruptures elles-mêmes sous-entendent des altérations profondes dans les conduits muqueux. D'ailleurs le travail d'ulcération est aveugle, l'issue des fluides elle-même est livrée jusqu'à un certain point au hasard; aussi la terminaison qui nous occupe, pour quelques malades qu'elle sauve, en fait périr un beaucoup plus grand nombre et même quelques-uns de ceux qui ont eu déjà la chance d'échapper aux accidents généraux de la rétention.

Abandonner les choses à la nature est donc fort périlleux, aussi l'art ne doit-il pas faire attendre trop longtemps son intervention :

1° Parce que les ouvertures anormales pratiquées suivant l'art ne sont pas très-dangereuses ;

2° Parce qu'elles le sont d'autant moins qu'elles sont pratiquées plus tôt, avant que les parties voisines soient très-altérées et que l'état général du malade soit désespéré.

3° Parce que les fistules créées par les seuls efforts de la nature ont parfois une grande tendance à se refermer d'elles-mêmes et à permettre ainsi le reiour de tous les accidents.

Ne pouvant appliquer les données précédentes à chaque variété anatomique de rétrécissemenls, je dirai seulement que le traitement rationnel des rétrécissements, autremeut dit la connaissance exacte des indications à remplir, repose sur un certain nombre de règles qu'il faut toujours avoir présentes à l'esprit quand on fait choix d'une méthode ou d'un procédé, qu'on associe ensemble plusieurs moyens thérapeutiques, ou qu'on en quitte un pour en prendre un autre.

1° La première règle est de poser un diagnostic très-précis de la variété anatomique à laquelle on a affaire, diagnostic qui comprend

la connaissance de la forme, de l'étendue, du siège, en un mot, de toutes les particularités de l'obstacle.

2° Cette notion acquise, la seconde règle est de s'assurer si le rétrécissement est simple ou compliqué de lésions de voisinage, de troubles fonctionnels locaux et généraux, d'inflammation ou de spasme. Pour être suffisamment éclairé, il faut étudier avec le plus grand soin la marche qu'a suivie l'affection depuis son origine jusqu'au moment présent.

3° Enfin il ne faut jamais négliger l'inspection générale du sujet, pour constater ses aptitudes morbides, ses idiosyncrasies et ses susceptibilités personnelles.