DES RESULTATS GENERAUX OBTENUS DANS LE TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

A la suite de toute opération anaplastique, on peut observer l'un des quatre résultats suivants :

1° Aggravation du mal, ce qui correspond à l'insuccès;

2° Etat stationnaire, autre variété de l'insuccès;

3° Amélioration qui peut être passagère ou durable;

4° Guérison radicale.

Dans ces deux derniers cas, on a réussi, mais plus ou moins complètement.

On a tellement abusé des mots de guérison, amélioration, cure radicale, qu'il est important d'être bien fixé sur la signification absolue de ces termes.

Le but qu'on se propose est toujours de guérir ou au moins de soulager; or, il faut répéter sans cesse qu'il est des cas où l'on ne peut espérer, en aucune façon, atteindre le premier but, et où l'on ne peut et ne doit poursuivre que le second.

Les rétrécissements, sous ce rapport, peuvent se diviser en plusieurs catégories :

1° Ceux qui, par leur nature, leur siège ou leur étendue, sont nécessairement incurables;

2° Ceux qui sont accessibles aux efforts de l'art;

Pour les premiers, le traitement palliatif, par la méthode directe ou par la méthode indirecte, est seul en queslion. Mais, doit-on toujours chercher à obtenir la cure radicale des seconds? La question semble tout d'abord résolue par l'affirmative, cependant il n'en est rien; voici pourquoi : les opérations qui auraient seules le pouvoir

d'amener la cure sont parfois dangereuses, tandis que d'autres opérations, généralement innocentes, paliient la maladie à un degré suffisant pour que l'accomplissement des fonctions soit passable. Si on met dans l'un des plateaux de la balance les dangers réels immédiats avec la chance de guérison complète, et dans l'autre des inconvénients et des précautions assujettissantes, il est vrai, mais qui ne compromettent pas la vie, il est rare que l'équilibre ne soit pas rompu, au profit de ce dernier.

A la vérité, la continuation, quoique lente, des accidents dus à la lésion détériore assez souvent l'économie ; puis, si innocente que soit une opération palliative, elle a toujours quelque chance mauvaise, soit dans la proportion de 1 pour 100, je suppose. Si on la répète dix fois, on aura exposé autant la vie que par une opération plus grave, qui présenterait dix chances funestes sur cent, et toute la vie du malade aura été gâtée par un mal dont on aurait pu le délivrer depuis longtemps.

Je n'insiste pas sur ces arguments généraux ; mais j'en conclus que le chirurgien doit rechercher la cure complète , et par tous les moyens imaginables en certains cas; qu'en d'autres il ne peut songer qu'au traitement palliatif, en le rendant le plus durable et le moins fâcheux possible; qu'enfin il est une catégorie de faits très-nombreux, dans lesquels, la cure complète et l'amélioration simple étant toutes deux possibles à obtenir, il faut, peser attentivement la gravité des moyens qui peuvent réaliser l'un ou l'autre de ces résultats.

Ce qu'il faut surtout éviter, c'est d'aggraver le mal, et je distingue soigneusement ici l'aggravation qui résulte de la nature même de la lésion et de laquelle les efforts les mieux dirigés ne peuvent triompher, de l'aggravation qui est du fait de l'art et qui découle ordinairement de l'emploi de moyens mauvais, ou de bons moyens mal appliqués, ou enfin de méprises, à la suite desquelles on oppose aune variété anatomique ce qui convient exclusivement à une autre.

Mais revenons à l'objet principal de ce paragraphe.

Que doit-on entendre par cure radicale d'un rétrécissement? La réponse est fort claire en s'appuyant sur l'analomie et la physiologie; c'est celle qui rendra au canal sa forme, ses dimensions, sa structure normale, et l'intégrité de ses fonctions. Toute trace de lésion morbide, tout symptôme pathologique, disparaîtront et pour toujours, de façon que l'organe, après un temps plus ou moins long, sera exactement dans la condition où il était avant l'invasion du mal.

Un tel succès s'oblient-il fréquemment? J'affirme que non, et que

je ne le crois guère possible que clans certains cas de rétrécissements spasmodiques ou inflammatoires, ou dans certaines obstructions dont on a pu détruire la cause. Voici un coryza, le gonflement de la muqueuse rétrécit les fosses nasales; l'inflammation est convenablement traitée : guérison radicale. Une contracture du sphincter anal est traitée par la belladone, l'extrait de ratanhia, la dilatation : guérison radicale. Un anneau fibreux étrangle l'intestin, on opère ou on réduit : guérison radicale. Un corps étranger obstrue l'œsophage, on l'extrait sans blesser le canal : guérison radicale.

Mais il faut distinguer le rétablissement de la fonction seule ou le rétablissement simultané de la fonction et de la forme. On traite un rétrécissement organique de l'urèthre par les grandes incisions, le cours de l'urine est désormais assuré, la lumière du canal ne variera plus ; et cependant l'incision a laissé une cicatrice intérieure, et sa structure n'est plus normale. Est-ce une guérison radicale? Oui, parce qu'ici le but essentiel à atteindre, c'était la possibilité de la miction. Il en serait autrement à l'orifice buccal par exemple, qui, tout agrandi qu'il serait, pourrait rester très-difforme, quoique permettant l'ingestion facile des aliments, l'articulation des mots, etc.

Ceci nous prouve déjà que la cure radicale, dans le sens absolu du mot, est plus ou moins utile à poursuivre suivant les régions. Voici un vagin rétréci, on juge à propos -de tenter la cure; pour que celle-ci soit radicale même au point de vue des fonctions pures, il faudrait que le conduit eût repris la, faculté d'atteindre sa dilatabilité maximum pour les besoins de la parlurition en particulier. Mais il s'agit d'une femme qui a renoncé à la copulation, ou qui, sans avoir abdiqué son rôle de femme, cherche à se prémunir contre la fécondation, il est tout à fait superflu de chercher adonner à l'organe une ampleur inutile et qu'on n'obtiendrait que par des opérations graves.

Dans un cas de ce genre, le chirurgien qui, ayant donné au point rétréci un calibre de 3 centimètres dans la distension, prétendra avoir fait une cure radicale n'aura, en résumé, produit qu'une amélioration suffisante.

On devrait conserver ce terme d'amélioration suffisante, ou sinon le mot, du moins l'idée qu'il représente; je dirais volontiers que, dans le traitement d'un rétrécissement, on a obtenu une amélioration suffisante quand on a rendu au canal ce que nous avons appelé plus haut la dilatabilité moyenne.

On peut avoir rendu à un canal rétréci la dilatabilité maximum sans que la guérison soit pour cela radicale, exemple : un rétrécissement fibreux de l'urèthre traité par la dilatation. En effet, au bout

d'un temps plus ou moins long, le rétrécissement reparaîtra aussi étroit que jamais. Il faudra plusieurs années peut-être pour amener cette récidive, mais il est évident que toute lésion qui récidive de quelque manière et à quelque époque que ce soit ne peut pas être considérée comme guérie.

La cause du retour de la maladie est la persistance de la lésion anatomique que la dilatation n'a pas fait disparaître; en d'autres termes, le non-rétablissement de la structure normale, rétablissement que nous avons posé comme condition essentielle de la cure radicale : d'où il faut conclure que la durée est à considérer, et qu'il faut soumettre plus qu'on ne le fait à ce critérium les faits donnés comme des exemples de guérison.

Pour désigner les cas de ce genre, on peut dire qu'il y a eu cure temporaire. La cure temporaire de même que V amélioration suffisante, mérite d'être étudiée comme résultat thérapeutique distinct; on doit dans certains cas s'en contenter, faute de mieux, et l'on doit même la rechercher exclusivement. J'ajoute qu'en bon langage, elle ne doit pas être confondue avec la cure palliative, qui s'adresse bien plutôt à des accidents généraux ou locaux dont on peut détruire les causes, au moins pour le moment.

Je citerai comme exemple beaucoup de rétrécissements de l'urèthre : on les dilate une fois complètement, sans ignorer que la récidive est fatale; lorsque celle-ci est constatée, on recommence et ainsi de suite. C'est une sorte de cure intermittente à longs stades. A la vérité, on peut et l'on doit même prévenir la récidive ou maintenir la cure par quelques précautions, telle que l'introduction des corps dilatants répétée de temps en temps, pendant quelques minutes, et quelques jours de suite. Sorte de cure temporaire entretenue.

Toutes ces qualifications que je propose sans y tenir pourront sans doute être échangées contre de meilleures. J'ai voulu seulement indiquer ici que les mots de guérison, succès, insuccès, amélioration, cure radicale, étaient à la fois trop vagues ou trop absolus et qu'ils répondaient mal aux nombreux degrés de l'échelle thérapeutique.

Le terme de cure radicale instantanée, appliqué à autre'chose qu'à certaines obstructions et à quelques rétrécissements spasmodiques, ne peut être considéré que comme une expression figurée; pris au sérieux et dans son sens littéral, ce ne peut être qu'une illusion ou qu'un mensonge, au moins dans l'état actuel de la science.

IMPERFORATIONS, ATRÉSIES, PHIMOSIS

En 1857, tout en faisant la guerre à la fausse érudition dans des feuilletons comme celui que j'ai reproduit plus haut (voir Lettre chirurgicale sur un point de l'histoire de V anaplastie) , je critiquais du même coup la légèreté avec laquelle on emploie les mots sans se préoccuper suffisamment de leur sens précis et de leur valeur exacte.

Je poursuivais donc parallèlement la réforme historique et la réforme philologique.

Je ne reproduirai pas ici les articles que je publiai à celte époque dans la Gazette hebdomadaire ; pour donner cependant une idée du but que je poursuivais, je donnerai : 1° Un extrait d'un de mes feuilletons dans lequel je raille un peu les faiseurs de mots et ceux qui adoptent des termes compliqués ou obscurs, quand ils en ont de simples et d'excellents sous la main;

2° Une introduction que j'écrivis en 1857 pour le docteur Gressy.

J'avais indiqué à ce laborieux élève un sujet de thèse. Après avoir à grand'peine rassemblé de nombreux et curieux matériaux, il était dans le plus grand embarras pour les classer parce que les faits les plus disparates étaient désignés par les mêmes noms, et qu'en revanche les auteurs appelaient de manières différentes les choses les plus semblables.

En d'autres termes, l'incertitude du langage et le peu de rigueur de là nomenclature paralysaient ses efforts et sa bonne volonté. Je crus devoir venir à son secours, ce qui lui permit de mener à bonne fin un travail fort intéressant.

J'ai le regret de constater que, de nos jours encore, on se soucie trop peu des définitions, des étymologies, en un mot de la correction du langage scientifique. A. V., 1876.

IMPERFORATIONS. ATRÉSIES. PHIMOSIS. 301

L'imperforation congénitale complète de l'orifice buccal a-t-elle été observée dans l'espèce humaine? Cette imperforation étant constatée, est-elle susceptible d'être traitée et guérie par la chirurgie (1)?

Si l'on s'en" rapporte aux livres classiques, l'ouverture buccale, partageant le sort de tous les orifices naturels, peut être congénitalement imperforée ou rétrécie à divers degrés. Les noms d'atrésie, d'occlusion, d'imperforation, conviendraient dans le premier cas; celui de rétrécissement dans le second. Toutefois ces termes suscitent quelques difficultés de nomenclature.

Supposons qu'il n'y ait nul vestige d'orifice, le terme d'imperforation sera-t-il rigoureusement applicable au point de vue anatomique? Oui, et cependant, au point de vue étiologique, il suppose que l'ouverture de la bouche manque dans les premiers temps du développement, et se forme consécutivement par une perforation spontanée et physiologique semblable à celle qui établit la continuité de la vessie, du vagin, du rectum, avec les dépressions extérieures : urèthre, vulve, anus, qui leur correspondent; supposition inexacte, puisque le développement de la face démontre qu'à aucune époque l'ouverture buccale n'est comblée par une membrane.

J'en conclus que le terme d'imperforation convient beaucoup moins à l'orifice supérieur qu'à l'orifice inférieur du tube digestif.

Vaut-il mieux dire occlusion congénitale de l'orifice buccal? Le mo1, occlusion implique l'idée d'une ouverture, d'une ouverture préexistai! te et qui s'est consécutivement obturée; c'est le synonyme d'oblitération. L'employer serait préjuger le mécanisme de la malformation, mécanisme qui nous est tout à fait inconnu. 11 nous reste alrésie, mot d'origine grecque et qui signifie tout simplement sans trou, ou absence de trou, de « privatif, et rpwtç, trou, avec lequel vous pouvez fabriquer atrétostomie (de «t^toç, sans trou, et oropc, bouche) qui se trouve déjà dans le dictionnaire Nysten, 10e édition.

Sans m'extasier sur les mots grecs, je reconnais que certains d'entre eux sont bons. Atrésie est du nombre, on peut donc dire atrésie buccale, car atrétostomie est bien long, et astomie ne convient pas, ayant un tout autre sens.

L'avantage du premier est d'énoncer simplement le fait sans préjuger sa cause qui reste obscure. Au cas donc où un enfant viendrait au monde sans ouverture buccale, on pourrait le dire atteint d'atrésie congénitale de la bouche.

Du reste, atrésie est généralement employé, mais il ne faut pas

(1) Extrait d'un feuilleton, Gaz. hebclomal. 1857, p. -271.

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croire que dans toutes les observations qui portent ce titre il s'agisse réellement d'une absence complète d'orifice. Dans les cas isolés et même dans les livres on se sert indifféremment du mot pour les cas où l'orifice manque absolument et pour ceux où il est seulement moins large que de coutume; de sorte qu'on emploie un terme qui veut dire pas de trou, alors même que le trou existe. Pour pallier tout ce qu'un tel langage a d'absurde, on a trouvé une échappatoire non moins ridicule. L'atrésie ou l'atrétisme a été divisée en complète et incomplète. Je sais bien ce qu'on a voulu dire par là, mais je déclare impossible de faire comprendre à un commençant une telle nomenclature. L'existence d'un trou est une chose absolue; ou il yen a un, ou il n'y en a pas; ce trou à la vérité peut être grand ou petit, mais s'il n'existe pas, il n'est ni petit ni grand; s'il existe, il est toujours complet, car il ne saurait y avoir de trou incomplet.

Si dans la pratique j'examine un nouveau-né atteint ta l'un de ses orifices naturels d'un vice de conformation de cet ordre, je chercherai à l'aide du doigt, de l'œil et du stylet si l'ouverture existe ou non ; s'il n'y en a pas vestige, je dirai qu'il y a atrésie ; mais je n'emploierai jamais ce substantif si je parviens à introduire dans le pertuis n'importe quoi, fût-ce un mince stylet d'Anel.

Mais comment remplacer Yalréne incomplète des auteurs? comment désigner le vice de conformation dans lequel l'orifice buccal d'un nouveau-né serait tellement étroit qu'il admettrait ci peine l'extrémité d'une sonde de trousse? Comment appeler cette aberration du nisus formativus (expression très-en vogue autrefois et que par parenthèse il faut abandonner, car elle ne signifie rien et n'explique absolument rien malgré son apparente profondeur, et fait croire seulement à celui qui l'entend sans la comprendre qu'il faut être très-savant pour l'employer)? On pourrait à la rigueur nommer la malformation en question, rétrécissement congénital de l'orifice buccal; mais, en pathologie, qui dit rétrécissement sous-entend qu'une ouverture, une cavité ou un canal auparavant plus larges ont perdu accidentellement une partie de leur calibre par le rapprochement des bords ou des parois. Imposer Gette dénomination à la difformité qui nous occupe, c'est préjuger imprudemment la question étiologique. Le synonyme de rétrécissement, la coarctalion, aussi bien que son dérivé, la coarctotomie, sont véritablement trop durs à prononcer.

On pourrait à la rigueur prendre tout naïvement un mot français très-clair, très-usuel, qui serait compris de tout le monde, même des sages-femmes et des officiers de santé; on n'aurait qu'à dire étroilesse congénitale de l'a bouche, mais d'autres préfèrent sans doute

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un terme plus savant, celui par exemple de slomato sïhénôsie congénitale.

Ou bien encore, si l'on veut un dérivé latin court et d'une prononciation agréable, on n'a qu'à choisir angustie congénitale de l'orifice buccal. Angustie a d'ailleurs d'assez beaux titres de noblesse, car J.-L. Petit l'employait pour exprimer la diminution de calibre de l'urèthre. Le mot a été réinventé depuis, il est parfaitement synonyme d'étroitesse.

Mais peut-être voulez-vous du grec et surtout un terme qui ne soit pas trop long ; voici l'affaire trouvée. Trois syllabes pour le substantif, deux pour l'adjectif: écoutez-moi avec attention.

Les anciens se servaient de deux mots, ytp.ôçet fipvmç, pour désigner l'étroitesse des orifices naturels; vous trouverez dans Paul d'Egine l'indication du phimosis utérin qu'il conseille de détruire avec le syringotome.

Ce terme générique a été détourné de son acception étendue au profit du prépuce seul, comme du reste l'iris a retenu exclusivement le mot très-général de coloboma, qui conviendrait fort bien à caractériser les fentes congénitales ou l'absence de réunion des parties symétriques. A mon avis, ou pourrait rendre au mot phimosis son sens général en l'attribuant exclusivement à l'étroitesse congénitale des orifices; rétrécissement resterait pour indiquer l'étroitesse acquise par cicatrice ou autrement.

Pour le prépuce, en raison de l'usage, on continuerait à dire phimosis tout court; pour les autres orifices on ajouterait un adjectif, on dirait ainsi: phimosis nasal, palpébral, uréthral, vulvaire, auriculaire, etc., d'où' la création d'une famille tératologique bien circonscrite, ce qui rend l'étude facile, et claire l'exposition des ressources thérapeutiques.

Pour l'étroitesse de l'orifice buccal, on dirait donc phimosis buccal ou peut-être mieux phimosis labial, car moins heureux que les Latins, qui ont os et bucca, nous ne possédons que le mot bouche pour désigner la cavité et sa porte d'entrée, et que 'dès lors phimosis buccal pourrait s'entendre d'une étroilesse de la cavité qu'on observe chez certains monstres et devrait même être conservée par opposition à l'astomie dans laquelle la cavité susdite manque absolument. Le terme de phimosis oral serait encore acceptable. Nous n'avons proposé le mot phimosis que pour les orifices extérieurs, mais sans le vio-lenter on pourrait l'étendre aux cas, d'ailleurs très-rares, où à l'époque de la naissance un détroit, une diminution de calibre s'observe dans la continuité du canal intestinal, de l'œsophage, etc.

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Mais je n'insisle pas, ayant voulu seulement démontrer que sans néologisme, et en utilisant seulement les termes qui existent déjà, on peut supprimer de longues périphrases et les expressions impropres, ambiguës et multiples appliquées sans discernement et sans motif valable à une seule et même classe d'affections.

Des imperforations et atrésies congénitales de la face. (Alex. Gressy, thèse inaugurale, Paris, 1857, p. 154.)

Faire une étude complète des imperforations, atrésies et phimosis des canaux muqueux de l'économie, tracer leuranatomie pathologique, d'après les observations éparses dans les recueils scientifiques; invoquer les précieuses données de l'embryologie, trop reléguées jusqu'à présent dans les livres spéciaux, pour expliquer leur mode de formation; établir les ressemblances symptomatologiques des différentes imperforations et atrésies, selon qu'elles siègent à l'orifice d'entrée, dans la continuité ou à l'orifice de terminaison des conduits muqueux; les étudier au point de vue du pronostic et aborder les questions médico-légales qui s'y rapportent; discuter les diverses méthodes de traitement et les procédés opératoires mis en usage : tel était le programme que s'était, au début, tracé l'auteur. Il commença par étudier les imperforations de l'extrémité céphalique du fœtus, moins connues que celles de l'extrémité pelvienne. Mais les erreurs de toutes sortes qu'il rencontra sur son chemin et qu'il eut à redresser nécessitèrent de si longues et si pénibles recherches bibliographiques qu'il dut à son grand regret n'accomplir qu'une partie de sa tâche, préférant moins embrasser et mieux élreindre.

Du reste il s'en acquitta à merveille, et composa un travail trèsintéressant, très-méthodiquement exécuté et dont je recommande vivement la lecture aux analomo-pathologistes et aux chirurgiens.

Notre immense collection des thèses de Paris renferme ainsi des trésors à peu près ignorés et qu'on ne songe pas à utiliser comme ils le mériteraient. Je serais heureux de tirer de l'oubli le présent travail. (A. V., 1876.)

Voici maintenant l'introduction, où les termes sont définis et discutés.

Imper foratiun, alrésie, oblitération, sont trois expressions qui sont loin de réveiller dans l'esprit de tout le monde des idées précises; voilà pourquoi nous voulons en discuter ici la valeur. Appliquées par les nosographes à des lésions offrant, entre elles une certaine

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analogie, elles sont employées par les uns comme synonymes, tandis que d'autres veulent leur attribuer une signification restreinte à tel ou tel cas; il en est résulté une confusion que nos lecteurs vont pouvoir apprécier.

« On désigne, dit M. Jules Cloquet, sous le nom d'imperforation, l'occlusion permanente d'ouvertures ou de canaux qui, naturellement, doivent être libres. Elles sont congénitales ou accidentelles... On devrait conserver aux premières le nom d'imperforations et aux secondes le nom d'oblitérations. » (Dict. en 30 vol., t. XVI, p. 224.)

Sans èlre aussi explicite, M. Bégin adopte cette manière de voir, puisque pour lui « le mot imperforation entraîne l'idée d'une imperfection organique. » (Dict. de méd. et de chir. prat., t. X, p. 343.)

L'auteur du Dictionnaire des sciences médicales (t. XXIV, p. 119) emploie le mot imperforation dans un sens très-général : « Tout vice de conformation, toute maladie qui détermine la clôture d'organes naturellement ouverts constitue une imperforation, de là des imperfordlions congénitales et des imper for al ions accidentelles. »

Pour Meckel, l'expression d'airesia sert à désigner à chaque instant le vice de conformation qui fait le sujet de notre thèse. L'anus est-il perforé, le rectum communiquant en même temps avec la vessie ou l'urèthre, le savant anatomo-pathologiste allemand dira atresia ani vesicalis, atresia ani urethralis.

M. Geoffroy-Saint-Hilaire a discuté en ces termes la valeur de ces diverses expressions : « Ces anomalies par imperforalions, c'est-àdire les anomalies qui consistent dans l'occlusion d'ouvertures, de cavités ou de canaux libres, dans l'état normal, ont aussi été appelées par plusieurs auteurs atrésies, alrélismes, oblitérations; mais de ces trois noms, les deux premiers, dérivés du grec, ont exactement la même valeur que le mot imper for al ion, dérivé du latin, et. n'en diffèrent que par un peu plus d'obscurité. Quant au dernier, il doit être réservé aux oblitérations acquises ou accidentelles, imperforations qui dépendent, d'un vice de conformation organique et non d'une lésion congénitale d'organisation, qui sont non de véritables anomalies, mais des cas essentiellement pathologiques. Je ne me servirai pas des mots alrésie, atrétisme, qui sont inutiles, ni du mot oblitération, qui est impropre. Je m'en tiendrai à l'emploi d'un nom, d'ailleurs beaucoup plus usité, d'anomalie par imperforalion, ou, d'une manière plus abrégée, d'imperforation. » (Geoffroy-Saint-Hilaire, Traité de tératologie, t. I, p. 519.)

Ces quelques citations, qu'il est inutile de multiplier, ne démontrent-elles pas combien il serait important de n'accepter dans le

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langage scientifique que des mots à signification bien déterminée? Nous savons qu'il est des personnes qui prisent fort peu ces questions de nomenclature, qu'elles dédaignent en les rapetissant, et les flétrissant du nom de questions de mots, comme s'il était possible de s'entendre sur les choses alors qu'on ne s'entend pas sur les mots!

Les expressions imperforation, atrésie, prises dans leur sens général, doivent incontestablement être appliquées aussi bien aux lésions acquises qu'aux lésions congénitales d'où résulte le manque d'ouverture d'orifices ou de canaux qui doivent être naturellement libres. De là la nécessité d'ajouter les épithètes de congénitale ou d'accidentelle pour bien préciser l'espèce de lésion qui se présente. Le mot oblitération doit être spécialement réservé aux imperforations el aux atrésies accidentelles. La plupart des auteurs sont du reste parfaitement d'accord sur celte acception du mot oblitération.

Est-ce à dire que nous regardions imperforation et atrésie comme deux synonymes, à tel point qu'on puisse les employer indistinctement l'un pour l'autre? S'il en était ainsi, nous imiterions Geoffroy- Saint-Hilaire, et nous sacrifierions l'une des deux expressions. Nous les conservons, parce qu'elles répondent à des lésions en apparence semblables, mais étiologiquemenl différentes. A l'époque où Geoffroy- Saint-Hilaire écrivait son livre, les notions embryologiques étaient tellement inexactes qu'il n'avait aucun intérêt à conserver deux expressions pour désigner des lésions qu'on rapportait toutes au même mode d'origine.

Mais aujourd'hui que la science a marché et que l'observation a substitué la réalité aux hypothèses plus ou moins brillantes qui encombraient l'embryologie, aujourd'hui que la tératologie devient de jour en jour moins obscure, grâce à la lumière que projettent sur elle nos connaissances exactes d'organogénie, il n'est plus permis d'accorder le même mode d'origine aux différents orifices, pas plus qu'à leurs vices de conformation. Nous donnerons le nom A'imperforation à l'occlusion congénitale des orifices qui, pendant une certaine période de l'évolution embryonnaire ou fœtale, demeurent clos, et dont l'ouverture ne s'établit que par un phénomène de résorption, par une véritable perforation physiologique. C'est pour ce motif que nous continuerons à dire imperforalion anale, imperforation vaginale, imperforation palpébrale, etc.

D'autre part, nous pensons que l'on doit dire atrésie vulvaire, atrésie buccale, atrésie du col utérin, atrésie du conduit auditif, parce que le conduit auditif externe, le col de l'utérus, la bouche et la vulve, se forment d'une tout autre manière que l'anus et le

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vagin. Dès lors leur occlusion congénitale reconnaît un tout autre mécanisme. Toutes les occlusions que l'enfant apporte en naissant, qui ne sont pas des imper foralions, sont des atrésies. Par le terme imperforation, on indique l'origine du vice de conformation. Par l'expression à' atrésie, on ne réveille aucune idée relativement au mode de développement réel; mais on sait de suite qu'il s'agit d'un autre mécanisme que celui de Yiinperforation.

Tous les auteurs s'accordent à distinguer les imperforations en complètes et incomplètes. Imperforation incomplète! Où trouverat-on un plus Bel exemple de contradiction dans les termes? Une imperforation, une atrésie, du moment qu'elles ne sont pas complètes, ne peuvent être appelées imperforation, atrésie. Cela nous paraît assez logique. On se trouve en présence d'un rétrécissement, d'une angustie, et bien que, sous le rapport du développement, l'imperforation et l'atrésie ne soient presque, dans tous les cas, qu'un degré plus avancé du rétrécissement, on ne doit pas pousser le désir, louable sans doute, d'en montrer la corrélation jusqu'à créer une dénomination impropre. Nous nous servirons du mot phimosis, réservé jusqu'ici au rétrécissement congénital du prépuce. Il s'applique aussi bien aux atrésies qu'aux imper forât ions dites incomplètes. Nous l'aurons généralisé. Nous admettrons donc un phimosis anal, un phimosis vulvaire, un phimosis buccal, un phimosis du pharynx, un phimosis du conduit auditif externe, etc.

En résumé, nous distinguons, dans les lésions englobées sous le terme générique d'imperforations trois espèces, les atrésies, les imperforations et les phimosis.

L'imperforation, l'atrésie, le phimosis, quel qu'en soit le siège, est à la fois symptôme et lésion.

L'imperforation est une lésion. — Les actes physiologiques qui s'accomplissent dans les canaux muqueux de l'économie sont trèsnombreux, et diffèrent d'un canal à l'autre. Mais ces canaux euxmêmes remplissent un rôle spécial, à raison de leur forme tubuleuse. Or, qu'un canal soit modifié dans sa conformation, que son calibre soit diminué, qu'il y ait une obstruction complète dans un point quelconque de son étendue, l'on se trouve alors dans les conditions voulues pour voir se développer ces lésions de canalisation qui ont inspiré de si belles pages à M. le professeur Cruveilhier (Anat. path. gêné., t. II, 1852.). L'imperforation, l'atrésie, le phimosis, peuvent rester longtemps sans occasionner le moindre symptôme morbide. L'époque à laquelle ils se révèlent coïncide nécessairement avec celle où les fonctions normales commencent à s'accomplir dans le

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canal, et sont enrayées par la barrière que celui-ci présente dans un point quelconque de son trajet. C'est ainsi que certaines imperforations font sentir leur fâcheuse influence dès la vie intra-utérine, d'autres immédiatement ou quelques heures après la naissance, quelques-unes enfin à une époque beaucoup plus avancée de l'existence. L'imperforation uréthrale agit comme lésion pendant la vie intra-utérine. La raison en est facile à donner, c'est que la fonction d'urination s'exécute chez le fœtus, et que l'urine du fœtus rencontre un obstacle qui l'empêche de se déverser dans la cavilé amniotique; elle s'accumulera en arrière, distendra la vessie, celle-ci pourra prendre dans l'abdomen un développement tellement considérable qu'il en résulte une dystocie, comme M. Depaul en a observé un exemple. Une atrésie buccale n'empêche pas le fœtus de se développer. Cette proposition n'étonnera personne aujourd'hui; mais au siècle dernier, et dans les siècles antérieurs, on sait que les savants étaient très-intrigués de savoir si le fœtus se nourrissait ou ne se nourrissait pas par la bouche. La bouche ne commence à être utile à l'enfant qu'après la naissance; l'atrésie et le phimosis labial ne sauraient donc nuire avant celte époque. Pourquoi l'imperforation anale ne trouble-t-elle pas les fonctions de l'enfant avant sa naissance? Cela tient à ce que le méconium n'atteint pas l'anus avant que le fœtus soit à terme. L'imperforation vaginale, qu'elle siège à l'entrée du vagin, en arrière de la vulve, ou plus profondément, n'attirera l'attention qu'à l'époque où les organes génitaux, sortant de l'état fo?tal où ils sont restés pendant quinze ans, achèvent leur évolution. C'est le moment où s'accomplit chez la femme cette révolution physique et morale que l'on nomme la puberté. Le vagin remplit à la fois deux fonctions; c'est, d'une part, un organe copulateur, d'autre part, le conduit d'écoulement du flux menstruel. Une barrière transversale tendue dans ce canal donnera lieu à une double série de symptômes tout à fait différents. Il est évident qu'en semblable occurrence l'acte génital ne saurait s'accomplir d'une manière satisfaisante, en ce sens du moins qu'il ne peut atteindre le but de la nature, la multiplication de l'espèce, la voie étant fermée aux spermatozoïdes. La stérilité est un inconvénient sans doute, mais ce n'est rien quand on la compare aux accidents qui surviennent par suite de la rétention du flux menstruel. Celui-ci arrive à l'obstacle, distend les cavités placées en arrière, et, s'accumulant de mois en mois dans l'utérus, détermine d'atroces douleurs, et cet organe se laissant dilater, on pourrait croire à une grossesse, si l'on n'était prévenu de cette cause d'erreur.

IMPERFORATIONS. ATRÉSIES. PHIMOSIS. 309

Que la cloison vaginale présente un pertuis, qu'il s'agisse d'un phimosis au lieu d'une imperforation, les spermatozoïdes découvriront cet orifice, quelque petit qu'il soit, et tôt ou tard la femme deviendra enceinte. La grossesse suivra son évolution; mais, au moment de l'accouchement, la membrane obturante viendra mettre obstacle à l'expulsion du fœtus. C'est là ce que les accoucheurs nomment des hymens imperforés! Nous croyons qu'on s'est beaucoup trop empressé de considérer l'imperforalion vaginale comme le résultat d'un hymen sans ouverture. On a même admis que l'hymen imperforé pouvait être refoulé plus ou moins profondément dans le vagin. Ce refoulement de l'hymen doit faire supposer à celte membrane, d'ordinaire si fragile, une résistance par trop tératologique, pour que nous ne rejetions pas cette interprétation qu'un examen plus attentif des faits ne permet pas du reste de conserver.

V imper for ation est un symptôme, — Toute imperforation indique, en effet, qu'à une époque plus ou moins éloignée de la vie fœtale ou embryonnaire, il s'est passé quelque chose d'anormal. Parfois ce sera une maladie en tout semblable à celles qui s'observent chez l'adulte. C'est ce qui a lieu probablement dans un certain nombre d'atrésies. Mais l'imperforation proprement dile est toujours le résultat d'un arrêt de développement, c'est-à-dire de la persistance d'un état transitoire de l'embryon et du fœtus. Il ne faut pas croire qu'il soit sans intérêt de rechercher la cause dont l'imperforalion, l'atrésie, le phimosis, ne sont que des symptômes; mais pour cela il importe de bien connaître le développement normal. Le chirurgien peut tirer quelques déductions pratiques du mode de développement des imperforations, des atrésies et des phimosis.

M. Gressy étudie ensuite l'anatomie pathologique, le mode de développement, la symptomatologie et le traitement des imperforalions et atrésies de la face, dont il donne la classification suivante :

Atrésie et phimosis du conduit auditif externe.

1° Phimosis du conduit auditif externe.

2° Atrésie du conduit auditif externe.

A. — A. par une membrane épaisse appliquée profondément sur la face externe de la membrane du tympan.

B. — A. par une membrane située à une profondeur variable dans le conduit, mais libre par ses deux faces.

310 IMPERFORATIONS. ATRÉSIES. PHIMOSIS.

C. — A. par un opercule membraneux libre par ses deux faces, située à l'orifice du méat.

D. — A. par une membrane située à l'orifice externe ou dans le méat, mais dont la face interne est unie au tympan par des parties molles.

Avec ces lésions du conduit auditif, spéciales à Fatrésie, existent presque toujours des lésions de voisinage;

1° absence complète ou étroitesse considérable de l'apophyse zygomatique et de l'os malaire ;

2° arrêt de développement léger de la mâchoire inférieure, d'où résulte un certain degré de prognatisme;

3° altérations de l'oreille moyenne et surtout des osselets;

4° déformation du pavillon de l'oreille;

5° bifidité du voile du palais et brièveté de la voûte palatine.

Imperforation palpébrale ou ankyloblépharon.

1° Ankyloblépharon par adhérence de toute V épaisseur du bord libre des paupières.

2° A. par adhérence de la portion conjonclivale du bord libre des paupières;

A. — Adhérence s'étendant à toute la longueur de la fente palpébrale.

B. — Adhérence n'occupant qu'une partie de la longueur de la fente palpébrale.

Les complications de Pankyloblephafon sont au nombre de deux : 1° L'absence du globe de l'œil; 2° l'union des paupières et de l'œil ou symblépharon congénital.

Imperforations et atrésies des voies lacrymales.

1° Imp. d'un conduit de la glande lacrymale.

2° Atrésie des points et conduits latéraux.

3° Atrésie des points lacrymaux à leur ouverture dans le sac.

4° Atrésie du canal nasal.

Phimosis des narines; imperforations des narines. Atrésie buccale.

I ° Phimosis labial.

2° Atrésie buccale membraneuse.

3° Atrésie buccale proprement dite ou imperforation des auteurs.

En 1857 eut lieu à l'Académie de médecine une longue et mémorable discussion sur la méthode sous-cutanée. Les chirurgiens les plus considérables de la compagnie, Velpeau, Malgaigne, Bouvier, d'une part, M. Jules Guérin, de l'autre, y prirent part et prononcèrent de grands discours.

Le débat fut extrêmement vif et passionné aussi bien au dedans qu'au dehors de l'enceinte académique; plus d'une fois il dégénéra en véri'.able querelle. La presse médicale y prit une part active surtout dans trois recueils qui traitaient volontiers les questions d'actualité. M. J. Guérin hors même de la tribune discutait encore dans les colonnes de la Gazette médicale. Mon savant ami Paul Broca écrivait dans le Moniteur des hôpitaux des articles animés d'une verve incomparable et portant le cachet de son immense érudition.

Je fus chargé par la rédaction de la Gazette hebdomadaire de suivre les phases de la lutte et au besoin déjuger les coups. Ayant accepté sans passion quelconque et sans prévention aucune la tâche de critique , toujours difficile, mais particulièrement délicate à l'âge que j'avais alors, je m'imposai le devoir rigoureux de rester dans les limites de la modération et de ne rien avancer sans preuve péremptoire à l'appui. En un mot j'écrivais dans le journal exactement ce que j'aurais dit si, comme membre' de l'Académie, je m'étais jeté dans la mêlée.

Je fis donc à cette époque des recherches historiques considérables dont on trouvera la substance dans les pages suivantes. Puis la question de physiologie étant nécessairement intervenue, je me permis de la trancher à mon tour comme je la comprenais moi-même et sans trop me préoccuper des opinions émises par les orateurs.

Cette seconde partie de mon travail a certainement plus d'originalité que la première.

On remarquera sans doute qu'ici, comme dans la plupart de mes travaux de celle époque, je demandais pour le langage médical la précision et la rigueur des termes.

J'ai intercalé ces articles dans mes écrits sur la chirurgie réparatrice, parce que la méthode sous-cutanée intervient surtout dans la cure des difformités, et que les sections musculaires et tendineuses sont des procédés anaplastiques par excellence dans un grand nombre de cas. A. V., 187G.

Paris, ce 26 février 1857.

« Le public qui n'a pas l'habitude d'approfondir » les discussions de priorité a intérêt à connaître » le mécanisme au moyen duquel quelques per- » sonnes trouvent moyen aujourd'hui de résoudre îi ces questions à leur profit. » J. Guérin, 3e mémoire Sur les difformités du tissu osseux. Juin 1838, p. 55.

Depuis près de vingt ans, la doctrine des sections sous-cutanées a été dans le inonde médical, et surtout en France, l'objet de controverses extrêmement animées, de discussions ardentes, trop souvent peut-être entachées de personnalités amères. Un homme d'une grande imagination, auquel personne ne songe à refuser le talent, l'activité et la persévérance, a tout fait pour s'assimiler cette méthode : il a cherché à démontrer que tout ce qui avait été tenté avant lui comptait à peine pour un empirisme sans valeur; que lui seul avait compris des faits acceptés dès la plus haute antiquité. Enfin, absolvant la vraie méthode sous-cutanée de tous les revers ou accidents survenus entre les mains de ses confrères, il en a formellement accusé leur manière de faire, et affirmé qu'après avoir pratiqué lui-même et par ses procédés une quantité prodigieuse d'opérations, il n'avait jamais rencontré la moindre contradiction à ses doctrines générales.

A l'époque où nous vivons, des assertions aussi catégoriques ne sont point acceptées sans examen, et la forme tranchante dans laquelle elles sont émises y dispose moins encore. Si confiant que soit un chirurgien, il admettra difficilement qu'on puisse pratiquer plusieurs milliers d'opérations (1) dont quelques-unes sont sérieuses et étendues, sans éprouver un seul revers et même un seul accideut. Et si

(1) Le 1er décembre 184-0, M. Guérin avait pratiqué déjà plus de 2000 opérations sous-cutanées, dont plus de 500 publiquement à l'hôpital des Enfants. Nous reviendrons sur ces chiffres.

une méthode, quelle qu'elle soit, était capable, d'un commun accord, de réaliser un tel prodige, ce n'est pas une récompense, une distinction qu'il faudrait décerner à l'auteur : une statue d'airain ne serait pas trop.

Déjà dans la dernière séance M. Velpeau, avec tous les ménagements possibles, a beaucoup diminué la part que M. Guérin s'attribue clans l'histoire de la méthode sous-cutanée. Évitant soigneusement toute parole blessante, il a cependant rétabli la vérité d'une manière ferme et explicite; pour notre part, nous adoptons sans réserve le fond de son discours.

De notre côté, nous avons l'intention d'examiner scrupuleusement le discours de M. J. Guérin, et de le suivre pas à pas dans les diverses voies qu'il a parcourues. Étranger jusqu'à présent à toutes ces luttes, nous sommes dans les conditions requises pour l'impartialité la plus rigoureuse. A la vérité, si la rancune était admissible dans les discussions scientifiques, nous pourrions user largement ici du prétendu droit de représailles. A une époque où la prétendue jeune école était traduite devant le tribunal académique, comme soupçonnée de tendances perturbatrices des plus vaines et des plus dangereuses, la Gazette médicale, depuis le premier Paris jusqu'au feuilleton, a fort mal mené les novateurs microscopistes (sic) ; elle a prodigué le blàine, la négation, le ridicule, à des recherches sur lesquelles ses rédacteurs avaient, je crois, une expérience et une compétence fort contestables. Mais le temps a émoussé ce que celte critique avait d'irritant; nous ne pensons plus aujourd'hui qu'à la faiblesse des arguments, sans nous rappeler leur minime courtoisie. C'est pourquoi nous considérons comme un devoir impérieux d'être plus équitable envers M. J. Guérin qu'il ne l'a été envers nous. Pour nous éclairer complètement, nous ne nous sommes pas contenté d'écouter avec soin et de méditer son discours; nous avons dû relire attentivement les nombreux travaux de l'auteur et ceux de ses contradicteurs. Pour nous édifier sur les points historiques, nous avons, autant que possible, eu recours aux textes originaux. Si donc nous commettions quelques erreurs, elles seraient involontaires; si nous portions quelques jugements erronés, nous serions tout prêt à les désavouer, car, avant tout, nous voulons être sérieux et juste.

Nous commençons par un reproche dont nous pouvons d'autant moins nous dispenser, qu'il nous servira en même temps d'excuse si, par hasard, il s'établissait entre M. Guérin et nous quelque malentendu. M. Guérin a beaucoup lu les philosophes. Là n'est pas le mal; mais voulant imiter leur fatal langage, il tombe trop souvent

31 i DE LA MÉTHODE SOUS-CUTANÉE.

dans des formules nébuleuses. Aussi, à l'audition du discours, nous avons eu beaucoup de peine à suivre le fil des idées, et, à la lecture même, toutes les obscurités n'ont pas été dissipées. Le même défaut se retrouve dans tous les écrits de l'auteur. La profondeur des idées nuit tellement à la clarté, en certains points, que nous avons été plus d'une fois embarrassé, et. qu'il nous arrivera sans cloute, faute d'intelligence et de subtilité, de rendre infidèlement le sens que l'auteur a voulu donner à son style. Voici quelques exemples.

La majeure partie du public qui assistait à la séance n'a certainement pas compris ce que voulait dire « la tênotomie empirique et la tênotomie êtiologique. » Il m'a fallu lire plusieurs mémoires de l'auteur pour être moi-même éclairé. Même remarque pour la « méthode sous-cutanée constituée par elle-même et pour elle-même », et aussi pour les confins de la tênotomie pure. « A moins d'études approfondies, tout le monde croira qu'il s'agit de le tênotomie toutes les fois qu'on coupe un tendon quel qu il soit et par quelque procédé que ce soit. Le même public trouvera quelque peu ambitieuse la comparaison sous-entendue entre la religion, la politique et la tênotomie; puis un peu ampoulées « l'incarnation du principe dans le moyen », et la phrase dans laquelle on dit que « le hasard suggérait à la tênotomie huntérienne quelques tendons comme des obstacles contre lesquels elle trébuchait dans sa marche claudicante et incertaine à travers les obscurités de son diagnostic. » Ce style est boiteux lui-même à force d'être imagé.

Indépendamment de la tênotomie empirique, de la tênotomie êtiologique, il y a la tênotomie huntérienne. Or, cette dernière expression me parait très-impropre et très-malheureuse. Comme J. Hunter luimême n'a rien à faire avec la tênotomie, c'est au figuré que l'expression est prise, et cela signifie probablement la tênotomie faite d'après les idées que Hunter avait sur les plaies en général. Or ce sens est encore mauvais; car, si j'en excepte quelques mots de Stromeyer et de Delpech qui exigent explication, tout le monde est d'accord pour empêcher la réunion immédiate qui reproduirait la difformité et laisserait nul le procédé opératoire, puisque c'est l'allongement de la partie trop courte qu'on s'est toujours proposé en coupant les muscles ou les tendons.

L'expression de tênotomie huntérienne est donc très-défectueuse, parce qu'elle est inexacte de tous points et engendre la confusion dans une discussion qui ne pèche déjà pas par une clarté excessive.

M. J. Guérin a parlé plusieurs fois de la vraie méthode sous-cu-

tanée. Ceci implique l'existence d'une fausse méthode sous-cutanée. La première, absolument vierge d'accidents, c'est celle de l'auteur; la seconde, qui a produit des phlegmons, des suppurations, des gangrènes! ! etc., appartient aux autres chirurgiens passés et contemporains. Comme l'innocence d'une méthode ne suffit pas pour en donner une idée nette, pour la définir, en un mot, l'orateur, en entrant dans le sujet, a intitulé la première partie de son discours : Origine et définition de la méthode sous-cutanée.

L'origine, c'est l'historique. Nous allons voir comment il a été traité. Quant à la définition, que réclamait M. Velpeau l'autre jour, nous l'avons vainement attendue, et nous regrettons que, par une préoccupation singulière, M. J. Guérin ait oublié de nous la fournir simple, courte, précise enfin, telle que l'exigent les lois de la rhétorique. Il aurait fallu définir non-seulement la vraie méthode, mais aussi la fausse, et d'un seul coup d'ceil nous aurions pu apprécier en quoi les conceptions de M. J. Guérin étaient différentes des essais nombreux tentés avant lui. L'auteur a perdu une belle occasion de frapper les esprits par un parallèle nettement tracé et facile à vérifier, et puisqu'il a jugé à propos de mettre en tête de son discours deux paragraphes extraits de Pascal, il trouvera dans le même chapitre, du même auteur, deux pages auparavant, toutes les qualités exigibles dans les définitions, et les règles « qui forment tout ce qu'il y a de » nécessaire pour rendre les preuves convaincantes, immuables, et » pour tout dire, géométriques. » (Pascal, De Vart de persuader, in Pensées sur la religion. Éd. Charpentier, 1848, p. -412.)

Abordons l'historique. M. Guérin débute ainsi : « Le point de départ de la méthode sous-cutanée, c'est la section des tendons. » Il cite alors Delpech, Dupuytren, Slromeyer et nul autre. Or il me semble qu'après le discours de M. Malgaigne, l'auteur de la vraie méthode sous-cutanée ne devait pas être aussi bref, à moins de confiner toute cette méthode dans le champ restreint de la ténotomie, ce qui l'amoindrirait beaucoup. J.-L. Petit, Al. Monro, Aitken, Bromfield, John Hunter, Desault, Charles Bell, Brodie, Asti. Cooper, Dieffenbach, Quesnoy, M. A. Petit, Boyer, Bécamier, Beybard et G. Pelletan avaient été cités comme ayant, par leurs écrits ou leur pratique, pris part à cette discussion déjà si ancienne de l'action de l'air sur les plaies. De véritables sections sous-cutanées avaient été pratiquées sur des tendons, des capsules articulaires, des veines, des brides modulaires; des cavités avaient été ouvertes, des corps étrangers articulaires extraits, des collections purulentes évacuées à l'abri du contact de l'air; et la plupart des procédés opératoires aujourd'hui

en usage avaient été imaginés et appliqués, moins généralement il est vrai.

Il y avait donc sujet à une large discussion historique et critique qui n'a pas encore été faite dans son ensemble, et que l'Académie aurait certainement écoutée avec le plus vif intérêt. Le silence de M. J. Guérin a été remarqué par tout le monde, et beaucoup se sont dit que sans doute il n'y avait rien à répondre à l'argumentation historique de M. Malgaigne, puisque rien n'était répondu. Beaucoup ont pensé que tous les matériaux de la méthode sous-cutanée existaient dans la science, quand M. Guérin songea en 1840 à les colliger et à en montrer la liaison. S'il en était ainsi, il n'aurait à revendiquer aucun droit à la découverte et pourrait seulement s'enorgueillir d'avoir vulgarisé des procédés utiles et généralisé des principes isolés.

En 1840, M. J. Guérin disait : « Je ne me donnerai pas la peine de rechercher à quel point les rudiments de cette généralisation existent... certain que d'autres ne manqueront pas de la démontrer pour moi. » En 1857, nous retrouvons dans le silence de M. J. Guérin la même insouciance pour les travaux antérieurs, qu'il traite « d'aperçus vagues, indécis, sans autorité ni généralité. » Nous n'approuvons pas ce dédain superbe, et nous pensons que, lorsqu'en distribuant les rôles on prend celui d'architecte pour laisser à ses devanciers celui de simples maçons, l'équité exige qu'on prouve péremptoirement ses droits.

Cela dit, venons aux origines de la méthode sous-cutanée, et montrons qu'elles sont plus étendues et plus anciennes que l'auteur ne le pense.

Première origine. — Certaines difformités résultent du raccourcissement des muscles et des tendons : tels sont le torticolis et le pied bot. Ces organes, tendus comme des cordes entre leurs points d'attache, gênent les mouvements par leur brièveté : rien n'est plus facile à apercevoir. L'idée vint qu'en coupant la corde on détruirait l'obstacle, et l'événement justifia la prévision. Isaac Minius, Job-a- Meeckren,Roonhuysen, Tenhaaf, Lorenz, d'après les conseils de Thilenius, etc., coupèrent donc le sterno-mastoïdien et le tendon d'Achille (1); mais les procédés employés étaient très-simples, trop

(1) L'historique de ces premiers essais est très-imparfaitement tracé dans les auteurs classiques. Les erreurs, les confusions, sont très-nombreuses; ce n'est pas le lieu de rétablir ici la vérité et la clarté : il faudrait pour cela une longue série de citations.

DE LA MÉTHODE SOUS-CUTANÉE. 3i7

simples même: une section transversale avec le bistouri ou les ciseaux détruisait la corde musculaire ou tendineuse avec la peau saine placée au-dessus.

Cette opération grossière entraînait nécessairement avec elle plusieurs inconvénients : une plaie large, une suppuration certaine, une cicatrisation lente, une cicatrice difforme, et probablement une amélioration minime : car, en supposant que les deux bouts du muscle divisé s'écartassent primitivement après la section, ils devaient nécessairement adhérer aux deux faces de la plaie, puis être ramenés l'un vers l'autre par la rétraction consécutive du tissu modulaire interposé. Au tendon d'Achille en particulier, il devait y avoir exfoliation plus ou moins étendue des deux bouts et perle de substance d'un organe déjà trop court. Ce n'était sans doute que par l'intermédiaire de la cicatrice, à laquelle adhérait le bout supérieur du tendon divisé, que le muscle continuait à agir sur le pied. Ces reproches que j'adresse à cette méthode vicieuse ne sont point imaginaires; la guérison mit quarante-sept jours à s'effectuer dans le cas Lorenz (1784).

On ne larda pas à s'apercevoir que la section de la peau était au moins inutile, puisqu'elle n'était pour rien dans la difformité, et que le seul but à atteindre était la division de l'organe trop court, c'est-àdire du muscle ou du tendon. Il avait fallu près de deux siècles pour que cette idée si simple vînt à l'esprit. Enfin, elle fut réalisée, le muscle fut mis à nu, coupé en travers; l'écartement des bouts s'ensuivit. La peau n'avait subi aucune perte de substance; elle avait été incisée longitudinalement, c'est-à-dire parallèlement à l'axe du tendon, puis réunie par première intention. C'est Sartorius qui imagina, en 1806, ce perfectionnement. Le résultat ne fut pas merveilleux. La réunion immédiate manqua sans doute, la plaie s'enflamma : il y eut de la suppuration, et le membre conserva de la roideur suivant les uns, suivant les autres il y eut ankylose de l'articulation libio-tarsienne (1). Il paraît pourtant que la difformité fut corrigée.

Ce procédé est certainement bien inférieur à ceux que nous employons maintenant, mais c'est avec raison qu'on le présente comme un progrès. En effet, si la réunion immédiate réussissait, le résultat définitif pourrait être aussi satisfaisant que par la section sous-cu-

(1) Voir Bouvier, Mém. de l'Acad. de rnéd., 1838, t. VII, p. 424. Ch. Phillips, de la Tênotomie sous-cutanée, 1811, p. 15. Les auteurs rapportent avec beaucoup de variantes la date de l'opération, ses résultats et jusqu'au procédé opératoire mis en usage. Je ne puis m'arrèter à redresser toutes ces erreurs.

tanéc. C'est donc le moyen qui est mauvais, et pourtant il paraît avoir réussi à M. Reiche, qui l'aurait pratiqué trois fois (1). Dans deux cas la réunion immédiate faite à l'aide de la suture entortillée réussit, les plaies guérirent par première intention. Dans le troisième cas, la plaie suppura pendant plusieurs semaines.

Je passe sous silence pour le moment les opérations de Michaëlis, dont le manuel est resté inconnu. J'y reviendrai à propos de la généralisation de la ténotoinie.

J'arrive enfin à Delpech (2). L'illustre chirurgien de Montpellier, disons-le tout d'abord, ne voyait dans la section du tendon d'Achille qu'une ressource très-exceptionnelle à opposer seulement aux pieds bots anciens incurables par l'emploi des machines. En annonçant une opération insolite dont il avait conçu « le plan d'après des analogies », il semblait prévoir les exagérations et les excès ultérieurs des sections tendineuses dans cette phrase remarquable :

« Nous sommes convaincu par l'expérience des siècles que l'inventeur d'une nouveauté pratique dans les sciences et dans les arts est moins propre qu'un autre à lui donner l'extension dont elle est susceptible sans sortir des limites que la sagesse prescrit. La soif de la gloire, une intempérance d'humanité bien louable en elle-même, une sorte de tendresse pour l'œuvre de son imagination, font nécessairement dévier les meilleures tètes. » (P. 148.)

Toujours est-il que Delpech passe pour avoir remis eu honneur, en 1810, une opération abandonnée, Peu s'en faut qu'on ne l'en ait donné comme l'inventeur; et s'il avait voulu s'attribuer l'honneur d'une méthode entièrement nouvelle et d'une conception originale,

aurait sans doute bénéficié longtemps de sa hardiesse. Mais la probité scientifique n'était pas la moindre qualité de ce grand homme; il nous met donc lui-même sur la voie de sa conception. La section du tendon d'Achille, dit-il (p. 228), était la seule ressource dont on pouvait user : assez d'exemples pouvaient nous autoriser à pratiquer

celte opération Les malades de Michaëlis n'avaient pas éprouvé

d'accidents, même en ne subissant que des sections incomplètes. Cette

(1) M. Held, qui parle de Reiche, sans citer la source des observations de ce dernier, ni leurs dates, ne connaissait pas l'opération de Sartorius; car il attribue à M. Malgaigne un procédé qui n'est autre que celui du chirurgien du duché de Nassau, à quelques différences près. — Ch. Held, Dissertation du pied bot, thèses de Strasbourg, 20 jnin 1836, p. 54. — C'est encore par ce procédé que M. Roux pratiqua la section du sterno-mastoïdien sur une jeune fille de Nimes, atteinte de torticolis ancien.

(2) Chirurgie clinique de Montpellier, t. Ier, 1823, p. 147.

remarque nous avait suffit pour adopter sa doctrine. » Ailleurs il avait dit (p. 181) : « Il était suffisamment connu, d'ailleurs, que la rupture et la section des tendons, et en particulier du tendon d'Achille, n'étaient accompagnés ordinairement d'aucun accident redoutable. »

Je veux établir, par ces premières citations, que Delpech admettait sinon l'innocuité absolue, au moins la bénignité très-grande des sections tendineuses. Je dis des sections, au pluriel, et non pas de la section; car cet esprit synthétliique éminent, quoique n'ayant qu'un fait par-devers lui, n'hésite pas à dire : « Nous sommes pleinement convaincu aujourd'hui (1823) que cette opération est très-praticable dans toutes les régions où des tendons s'opposent à l'attitude naturelle des membres, quelle que soit l'origine de la difformité. » (P. 231.)

Et maintenant que nous venons d'examiner le but de Delpech, voyons comment il opérait et sur quoi il se fondait pour modifier le manuel opératoire ancien, c'est-à-dire la section simultanée du tendon et de la peau sous-jacente. Les idées de Delpech sur ce point ayant, en général, été mal interprétées par les auteurs, et par M. J. Guérin lui-même, je crois important de les rétablir ici dans leur véritable jour. D'abord, il rejette la section incomplète de Michaëlis comme insuffisante (p. 230), puis il imagine le procédé suivant :

1° Incision cutanée longitudinale de chaque côté du tendon, en ménageant la peau qui recouvre la face postérieure de cet organe;

2° Section du tendon d'avant en arrière au moyen d'un bistouri très-convexe introduit sous la peau par une des plaies latérales;

3° Flexion immédiate du pied qu'on ramène à l'angle droit;

4° Application d'un appareil pour fixer le pied dans l'attitude où il était avant la section tendineuse et affronter les deux bouts du tendon ;

5° Bandelettes agglutinatives appliquées sur la région opérée pardessus une masse de charpie.

Cherchons maintenant dans le texte les idées qui ont présidé aux temps principaux de cette opération, et nous les retrouverons explicitement exposées, car nul chirurgien ne fut jamais moins empirique que Delpech, qui donne toujours la raison de ses moindres actes et va lui-même au-devant de toutes les objections.

Pourquoi Delpech ménageait-il la peau? On pourrait croire qu'il cherchait à éviter la cicatrice vicieuse, lui qui avait si bien étudié ce sujet; c'est possible, mais il n'en parle pas. Peut-être se proposait-il d'abréger la cure, mais il ne le dit pas davantage. Il reconnaît lui-même-

que son procédé est plus difficile à exécuter que la section à ciel ouvert (p. 230); il n'a pas cherché à simplifier le manuel; en revanche, il nous révèle à plusieurs reprises sa véritable et principale intention. « Le tendon d'Achille pouvait être coupé dans son entier, plus ou moins près du talon, même en laissant subsister la peau qui le recouvre, et par conséquent sans le laisser exposé au contact de Vair et des pièces d'appareil (p. 181). » Et ailleurs (p. 229) : « Rien de ce qui s'est passé à la suite de notre opération n'a pu nous faire repentir des précautions avec lesquelles nous avons agi. La seule chose qui nous parût sérieusement à craindre était la mortification du tendon. Quoique l'exfoliation d'un tendon découvert ne soit pas toujours la conséquence du contact de l'air, nous l'avions observée fréquemment : cet agent était au moins un stimulant de plus qu'il paraissait prudent d'éviter; c'est dans ce dessein que nous avons pratiqué notre opération, de manière à ne point intéresser la peau qui recouvre le tendon. »

Je suis bien surpris que M. J. Guérin n'ait pas remarqué la crainte que Delpech professait en termes si explicites à l'endroit du contact de l'air. 11 me parait de plus commettre une singulière exagération en disant, à propos du résultat : « Le tendon s'exfolia. » On croirait, en elï'et, d'après celte mention trop concise, que la mortification détruisit une grande partie de l'organe; il n'en fut rien heureusement : la plaie s'enflamma, suppura, il est vrai; le pus entraîna, il est encore vrai, des eschares du tissu tendineux « que l'on ne pouvait guère » attribuer qu'à une exfoliation superficielle des nouvelles surfaces » résultantes delà section du tendon d'Achille. » Perte de substance insignifiante qui n'empêcha pas la production de la substance intermédiaire et ne compromit nullement la réussite, c'est-à-dire le redressement du pied et le rétablissement des fonctions, comme Bouvier a pu s'en assurer vingt ans plus tard.

La rigueur dans le langage est bien nécessaire, et on commettrait à coup sûr une grande faute si on disait, à la suite d'une résection du genou, que le fémur et le tibia se sont nécrosés' parce que les surfaces sciées auraient présenté un séquestre de quelques millimètres.

Pourquoi Delpech, immédiatement après la section, a-t-il écarté les bouts du tendon et porté le pied dans la flexion, comme on le fait de nos jours? C'était uniquement comme exploration et pour savoir si le résultat serait satisfaisant.

Pourquoi n'a-t-il pas maintenu cet écartement et, au contraire, a-t-il ramené le pied dans sa position vicieuse, pour affronter exactement les deux bouts du tendon? Si l'on en croyait M. J. Guérin, c'était pour

obtenir la réunion immédiate des deux extrémités divisées. C'est pour cela que, par une confusion regrettable, il a annexé à la ténotomie de Delpech l'épithète de huntérienne. Sans doute M. J. Guérin n'a pas lu complètement le mémoire de Delpech, ou bien il en a mal compris le sens. Retournons aux textes (p. 188) :

<i Nous avions remarqué que dans tous les cas de rupture du tendon. d'Achille, malgré le traitement le plus méthodique et les soins les plus attentifs, on n avait jamais réussi à obtenir une réunion immédiate entre les bouts du tendon rompu. En effet, on observe constamment, en pareil cas, d'abord un bourrelet, une sorte de nœud dans le lieu de la réunion, et dans la suite ce même point présente un amaigrissement, une sorte de collet où le tendon n'a plus ni la largeur ni l'épaisseur primitives. Il est difficile de ne pas reconnaître à ces phénomènes la formation d'une substance intermédiaire qui lie entre eux les bouts du tendon... Ces créations organiques intermédiaires (qui se forment dans d'autres points, exemple, après la fracture de la rotule), ont le plus souvent assez de densité pour partager les fonctions de l'organe primitif. Il nous parut assez probable que cette interposition d'une substance intermédiaire, que l'on ne pouvait éviter par aucun soin, pourrait être obtenue à dessein; que l'on pourrait même, avec de la prudence, donnera cette organisation accidentelle plus d'étendue qu'elle n'en acquiert spontanément en la soumettant à une distension permanente et graduelle avant qu'elle n'eût acquis la solidité dont elle est susceptible. »

Delpech revient vingt fois sur ce mode de réunion des plaies tendineuses, que les observations de Molinelli, de Clément (d'Avignon) et de Hoin (de Dijon) avaient éclairé déjà au siècle dernier. Il faudrait transcrire dix pages entières du mémoire que nous analysons pour reproduire tous les passages qui traduisent sa pensée de la manière la plus claire. Partout il indique la formation d'une substance intermédiaire qui fournira aux frais de l'allongement; nulle part il ne songe à une réunion immédiate, dans le sens accordé à ce mot par J. Hunier, par tous ceux qui l'ont précédé et tous ceux qui l'ont suivi : en effet, couper un tendon trop court pour faire souder immédiatement les deux bouts, serait une idée superlativement absurde, dont Delpech est tout à fait innocent et surtout incapable. Il prévoit même longuement (p. 182) plusieurs circonstances qui frapperaient sa tentative de stérilité.

« La réunion du tendon étant faite, car elle ne pouvait être problématique, il se pouvait qu'elle (la substance intermédiaire) ne se prêtât pas à la distension nécessaire sans des douleurs trop fortes. La

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réunion étant faite, la substance intermédiaire pouvait manquer de la ductilité nécessaire pour se laisser distendre utilement et au point convenable, elle pouvait se rompre et se refuser à une réunion nouvelle; après s'être laissé distendre, elle pouvait ne pas acquérir la solidité nécessaire pour partager les usages du tendon. » Dans tous ces cas, l'opération eût été inutile.

Depuis 1836, on écarte les deux bouts dès que la section est pratiquée, ou gagne ainsi beaucoup de temps ; mais comme la flexion du pied n'est pas en général portée le premier jour à son maximum, comme les appareils peuvent sans inconvénients n'être appliqués que du deuxième au troisième jour, on fait en résumé, pendant les dernières pbases du traitement mécanique, ce que faisait Delpech; on distend la substance intermédiaire, et il vaudrait mieux suivre sa pratique pure et simple, que de s'exposer à la cicatrisation isolée des bouts coupés qui a été par malheur observée plus d'une fois. Je conclus de tout ceci, que M. J. Guérin s'est mépris sur le véritable sens du mot réunion immédiate, et que dans tout ceci il n'y a qu'une équivoque. Il semble au reste que Delpech l'ait prévu; car s'il a eu le tort d'employer le mot en question, il se reprend en un passage : « Il nous semble plus avantageux de mettre la nature à portée de faire une réunion immédiate ou plutôt primitive. »

Il m'est vraiment pénible d'insister pour montrer que M. J. Guérin a lu Delpech sous l'influence d'une préoccupalion bizarre, mais la vérité me force à en donner une nouvelle preuve.

«. Le but de Delpech, dit M. Guérin. était de prévenir la suppuration des plaies cutanées, en les réunissant par première intention; mais les plaies cutanées avaient un pouce de longueur; elles ne se réunirent pas, elles suppurèrent, et le tendon s'exfolia. »

Le texte original va nous montrer combien la méprise est grande : « Dans l'intention, dit Delpech, de fixer les bouts du tendon dans la position où ils se trouvaient, de les assujettir dans l'immobilité la plus parfaite et même de prévenir l'engorgement du tissu cellulaire environnant et de diminuer d'autant son inflammation, des bandelettes agglutinalives qui ne servaient nullement à rapprocher entre elles les lèvres des deux petites plaies assujettirent une masse de charpie sur •le point de la division en y exerçant une compression légère. » (Pag. 185.)

Ce passage, qui n'a pas besoin de commentaires, montre en passant que le procédé de Delpech diffère plus qu'on ne le croit de celui de Sartorius. Si le chirurgien de Montpellier avait mis en usage la réunion immédiate des plaies cutanées, peut-être il aurait réussi; en lais-

sant au contraire ces plaies béantes, il s'exposait nécessairement à la suppuration et s'éloignait plus que Sartorius de la méthode souscutanée.

Voici les lumières certaines que fournissent les textes quand on s'impose le devoir de les consulter attentivement : c'est à leur aide qu'on peut discuter et contredire sans animosité et sans passion. Nous continuerons notre exposé historique de cette manière. Il conviendrait peut-être de résumer les premiers essais de la lénotomie; nous le ferons en commençant le prochain article et en examinant la seconde période que nous conduirons jusqu'en 1837, époque où pour la première fois les procédés opératoires de M. J. Guérin virent le jour.

Paris, ce 5 mars 1857.

« Puis sont venus les érudits de profession qui » ont réclame' pour les Anglais, les Allemands et » les morts, comme s'il eût été question de la dé- » couverte du nouveau monde, ou tout au moins » d'une planète nouvelle. » J. Guérin, 3e Mémoire sur les difformités du tissu osseux, p. 69.

L'illustre théoricien de Montpellier venait de poser les véritables principes de la ténotomie sous- cutanée. Il en étendait logiquementl'application à tous les cas où elle est nécessaire; mais il n'avait su trouver pour l'exécuter qu'un procédé opératoire très-imparfait (1).

Pendant ce temps, les deux praticiens les plus justement célèbres du commencement de ce siècle arrivaientau contraire, et presque du premier coup, à une exécution baucoup plus parfaite, mais sans idée

(1) J'ai dit, dans l'article précédent, que J. Hunteï n'avait rien à faire dans la ténotomie, et on s'en étonnera peut-être si on lit divers passages de la discussion mémorable qui agita l'Académie de médecine en 1 84-3. M. Velpeau, en effet, attribua au célèbre chirurgien anglais la première idée de la ténotomie sous-cutanée, en s'en rapportant à un passage de la vie de Hunter par Drewry Ottley, dans lequel il est dit que J. Hunter, s'étant rompu le tendon d'Achille, divisa cet organe sur des chiens avec une aiguille à cataracte, introduite sous la peau à quelque distance du tendon, pour étudier les phases du travail de réunion. Il n'y aurait rien à objecter à cela, si le récit de ces expériences se retrouvait daus le texte même de Hunter. Certes de telles expérimentations sont tout à fait dans la direction de ses travaux; mais je n'en ai trouvé nulle part l'indication, et dans des questions de priorité aussi brûlantes les souvenirs d'un apologiste sont insuffisants. (Voir J. Hunter, traduct. française, t. Ier, p. 49, 30G, 4D2, 581.) En lisant ces passages, on verra d'ailleurs combien l'expression de ténotomie huntérienne est impropre.

théorique, ou du moins en gardant le silence sur les motifs qui les avaient conduits. J'irai plus loin : ils avaient si peu compris l'importance de leur innovation, qu'ils en étaient encore à une pratique déplorable dans des cas où la ténotomie sous-cutanée aurait trouvé, comme la suite l'a prouvé, ses plus heureuses applications.

Je veux parler d'Astley Cooper et de Dupuytren. La flexion permanente des doigts, causée par des brides sous-cutanées et le torticolis par rétraction du muscle sterno-mastoïdien, présentent avec le pied bot des analogies extérieures incontestables; dans tous les cas la difformité est causée par un organe trop court, muscle, tendon ou bride fibreuse ; l'indication est formelle, il faut couper la corde. Astley Gooper, Delpech, Dupuytren, arrivent simultanément, et chacun dans un cas différent, à ménager la peau : le premier aux doigts, le second à la jambe, le troisième au cou. M. J. Guérin a très-heureusement caractérisé ce double fait dans la phrase suivante : « De sorte que » jusque-là Delpech s'était préoccupé d'une idée qu'il n'avait pu » réaliser, et Dupuytren, sans se préoccuper de l'idée de Delpech, » avait imaginé le procédé qui pouvait la réaliser. »

Voyons les choses de plus près. Dans un chapitre sur la luxation des doigts et des orteils, Astley Cooper traite incidemment de la déviation de ces organes et lui reconnaît deux causes : la rétraction des tendons fléchisseurs et de leur gaîne, et la rétraction par inflammation chro- . nique de l'aponévrose palmaire. Quand les gaines sont rétractées, il n'y a rien à faire pour le soulagement du malade; « mais quand la » rétraction est due à l'aponévrose et que la bandelette contractée » est étroite, on peut avec avantage en faire la division avec un bis- » touri étroit, à travers une plaie très-peu étendue des" téguments, » et placer le doigt sur une attelle pour le maintenir dans l'extension. » Il mentionne une opération de ce genre pratiquée avec succès sur le pied par son neuveu Bransby Cooper. Du reste, pas d'autres détails, pas de raisons théoriques, point de commentaires. C'est le défaut commun à la plupart des praticiens illustres qui, pour le vulgaire, ouvrent la main, mais ferment la pensée.

L'observation de B. Cooper est sans date : je la suppose à peu près contemporaine des opérations de Delpech et de Dupuytren; peut-être on pourrait le croire inspiré de Charles Bell, qui, en 1807, conseille dans les luxations irréductibles du pouce, de couperun des ligaments avec une aiguille à cataracte. Mais il est bon de noter qu'Astley Cooper condamne formellement cette pratique. « J'ai vu, dit-il, trop d'acci- » dents résulter de la lésion des tendons et des ligaments qui avoisi- » nent ces articulations, pour recommander jamais, comme on l'a

» fait, de les diviser dans le but de faciliter la réduction dans les cas » rebelles. »

J'ignore comment À. Cooper aurait traité le torticolis et le pied bot; mais j'affirme qu'il ne soupçonnait même pas la ténolomie. Que conseille-t-il, en effet, pour remédier à la déviation des doigts et des orteils, entraînés peu à peu hors de leur position normale par la rétraction du tendon fléchisseur? Rien, ou bien l'amputation de l'orteil, quand la marche est impossible et quand la difformité impose à celui qui en est atteint une foule de privations. « Cette opération semble, » au premier abord, une ressource bien cruelle », et, dans un cas, Astley Cooper, consulté, la refusa de peur du tétanos. Un autre chirurgien fut plus hardi : « l'amputation fut faite, et le malade s'en trouva bien ». Encouragé par ce succès, notre chirurgien adopta la même pratique chez une dame qui, par suite de la même lésion, ne pouvait plus prendre l'exercice nécessaire à la conservation de sa santé; le résultat fut tout aussi heureux. (Ast. Cooper, traduction française, 1837, p. 122).

Du reste, ce moyen très-radical était assez généralement adopté au commencement du siècle. Boyer ne voit pas d'autre ressource quand la déviation des orteils est très-ancienne et très-considérable : il fut contraint d'amputer le troisième orteil de chaque pied à un jeune homme de dix-sept à dix-huit ans, que cette difformité héréditaire, du reste, empêchait de marcher. Le résultat fut heureux. Pour être juste envers Boyer, il faut dire que, dans des cas moins invétérés, il avait adopté une pratique plus douce qui présente beaucoup d'analogie avec le procédé de Sartorius, si ce n'est que, la section simple ayant été insuffisante dans un cas, une certaine longueur du tendon fut réséquée (1).

Voici, en quelques mots, ce procédé de section à ciel ouvert que je ne vois pas cité dans l'histoire de laténotomie.

Chez un jeune homme de dix-sept à dix-huit ans, le petit ortei! gauche était dévié; son tendon extenseur soulevait la peau du pied et formait une saillie remarquable. Chez une jeune fille de neuf à dix ans, traitée d'un pied bot varus par les moyens mécaniques, le gros orteil était porté en haut par la rétraction de son muscle extenseur, qui entraînait aussi la pointe du pied en dedans.

Dans les deux cas, on pouvait ramener l'orteil à sa direction natu-

(1) Les détails qui suivent sont presque textuellement extraits de Boyer. J'ignore malheureusement la date des opérations. Traité des mal. chirurg., ch. XXVI; Mal. des articulations, art. XXIV, g 6 ; édit. Pli. Boyer, t. III, 1088. Voy. même édit., t. IV, p. 44; t. III, 1080; t. V, p. 4-30.

relie; mais aussitôt qu'on l'abandonnait à lui-même, il revenait à sa position vicieuse. Boyer pratiqua une incision longitudinale sur le trajet du tendon extenseur, le découvrit, et le coupa transversalement. A l'instant, les deux bouts s'éloignèrent l'un de l'autre et laissèrent entre eux un intervalle considérable qui augmenta encore lorsque l'orteil l'ut ramené à sa direction naturelle. Cet écartement fut maintenu par un bandage. La plaie fut réunie par les agglutinatifs; au bout de quatre ou cinq jours la cicatrisation était parfaite. L'orteil fut assujetti dans sa position naturelle par le bandage, jusqu'au moment où, sans être soutenu, il put conserver sa nouvelle rectitude. La guérison parut alors complète. Il se forma entre les deux bouts du tendon une substance intermédiaire dure et solide qui rendit par degrés à l'orteil sa direction vicieuse, à mesure, sans doute, qu'elle acquérait elle-même une solidité plus considérable. Bref, six mois après, les choses étaient dans l'étal primitif. Boyer découvrit de nouveau le tendon et en excisa un pouce et demi. Cette fois la cure fut définitive. Alors l'excision fut employée d'emblée dans le second cas et avec succès. On ne nous dit pas si les mouvements d'extension des orteils persistèrent.

Quoique ces deux opérations de Boyer n'aient pas directement trait à la méthode sous-cutanée, je les ai citées parce qu'elles me suggèrent certaines remarques. J'y vois la réunion immédiate appliquée avec succès à la ténotomie à ciel ouvert, puis L'écartement primitif des deux extrémités du tendon coupé, et les précautions prises pour rendre cet écartement permanent; puis la production de la substance intermédiaire réunissant les deux bouts. Enfin, cela prouve que, malgré l'absence d'iutlammation vive et de suppuration, la substance intermédiaire qui s'est organisée immédiatement nen a pas moins été le siège d'une rétraction consécutive tout à fait analogue à celle dont le tissu cicatriciel est réputé seul capable d'après les idées de Delpech. Stromeyer et Blandin ont chacun signalé un échec dû à la même cause. C'est là un point intéressant de pbysiologie pathologique qui indique que les réunions immédiates ne mettent pas à l'abri des cicatrices vicieuses, ce que je pourrais d'ailleurs démontrer par bien d'autres exemples.

Boyer met en doute les succès de la section du sterno- mastoïdien dans le torticolis. Il rapporte sans commentaires, et par conséquent sans approbation, la section du peaucier, que Gooch pratiqua avec succès par la méthode ancienne. A l'article pied-bot, il ne dit pas un mot de la section du tendon d'Achille; et enfin, lui qui réséquait les tendons extenseurs des orteils, rejette formellement la section et

l'excision des tendons fléchisseurs de la main dans les cas de rétraction permanente des doigts. « Le succès d'une telle opération, dit-il, » est trop incertain; elle n'a probablement jamais été pratiquée, et » un chirurgien prudent devra toujours s'en abstenir. »

En 182:2, Dupuylren coupa le muscle sterno-mastoïdien par un procédé qui, malgré les nombreux commentaires auxquels il a donné lieu, et en raison même de ces commentaires, est entouré d'obscurité. Nous possédons, en effet, trois versions fort dissemblables : celle d'Artimon (de Dresde), témoin à moitié oculaire; celle de Coster, tout opposée et appuyée aussi sur le témoignage de plusieurs assistants restés inconnus (1); et enfin celle desélèves de Dupuylren, consignée dans la deuxième édition (1839) de ses Leçons orales. Les deux premières, surtout, fort différentes, ayant été recueillies bien avant que les questions historiques aient été soulevées, rien ne peut indiquer d'une manière sûre de quel côté est l'erreur.

La troisième, au contraire, pourrait être soupçonnée de partialité, et voici pourquoi. Elle se trouve, avons-nous dit, dans la deuxième édition des Leçons orales, publiées en 1839, c'est-à-dire quatre ans après la mort de Dupuylren (8 février 1835), et alors la presse périodique était saisie de la querelle de priorité de MM. Bouvier et Guérin. En lisant avec attention l'article qui la renferme, on y remarque d'abord un luxe d'érudition tout à fait insolite et qu'on n'est pas habitué à trouver dans cet ouvrage. On y reconnaît encore l'intention formelle d'établir la priorité du maître et de décrire un procédé parfait. Or, comme la première édition des Leçons orales ne renferme pas la moindre mention de cette fameuse section du sterno-mastoïdien, il est évident que, plus tard, l'article a été rédigé avec des notes, des souvenirs, ou d'après les documents venus de l'étranger, mais sans la coopération de Dupuytren lui même. On y avance de plus, en trois endroits, que ce chirurgien avait déjà pratiqué la section du sterno-mastoïdien plusieurs fois avec succès. Mais on nous laisse ignorer si le procédé sous-cutané avait toujours été employé, ou si, comme Ammon le reproche à Dupuytren, la méthode ancienne, hollandaise ou à ciel ouvert, n'aurait pas été plutôt mise en usage. Tout ceci est donc fort suspect. Je renvoie, pour plus amples informations, aux nombreuses pièces de la polémique de 1838 (2).

(1) Coster, par parenthèse, intitule cette observation : Excision d'une partie du muscle sterno-mastoïdien. Tout en utilisant le texte de Coster, M. J. Guérin donne un tout autre intitulé à l'observation, 3e Mémoire, p. 41.

(2) Ammon, De la ténolomie en général. — L' Expérience, t. Ie*, 1837, p. 151. — Ammon, Parallèle delà chirurgie allemande et française, 1823. — Coster, Manuel

Au reste, je n'ai nulle raison d'être plus difficile que M. Guérin luimême, et puisqu'il considère le procédé de Dupuytren comme un progrès très-réel au point de vue de la médecine opératoire, je l'accepte comme tel, sans chercher à savoir si la section a eu lieu d'arrière en avant ou d'avant en arrière, de dedans en dehors ou de dehors en dedans, ce qui importe peu pour la méthode sous-cutanée en général. Je ne chercherai pas davantage à approfondir la question du bistouri boutonné. Je signalerai seulement dans ce procédé les caractères suivants : 1° ponctionunique ou double, mais, en résumé, petite, de la peau, sur les côtés du muscle; 2° écarlement immédiat et permanent des bouts divisés; 3° pas le moindre accident.

Est-ce à dire pour cela que Dupuytren ait compris la méthode souscutanée? Je ne le crois pas. Mais, pour en être plus sûr, jetons un coup d'œil général sur sa pratique dans les cas analogues.

D'abord il ne dit rien de l'innocuité des plaies faites sous la peau, il ne se préoccupe nullement des inconvénients du contact de l'air; il ne parait adopter la petite incision que pour éviter une grande cicatrice, imitant en cela le procédé d'Astley Cooper pour la section du nerf sous-orbitaire. Dans un chapitre fort médiocre sur le pied bot, il parle, ou plutôt ses éditeurs parlent de la section du tendon d'Achille (t. II, p. 125), mais en quelques mois, et en renvoyant aux travaux de MM. J. Guérin et Bouvier. Delpech n'est pas même cité.

A propos de la rétraction des doigts (t. IV, p. 473), Dupuytren, qui connaissait cependant les travaux d'Astley Cooper et le procédé sous-cutané proposé par ce chirurgien, ne prend pas même la peine de le discuter, et il continue à faire au niveau de la face palmaire d'effroyables entailles transversales de dix lignes d'étendue, qui représentent fort bien les procédés anciens de section du sterno-mastoïdien et du tendon d'Achille. Une fois cependant (p. 482), l'annulaire etl'auriculaire étaient simultanément fléchis; après avoirfait l'incision transversale au niveau du premier de ces doigts, Dupuyren, « désirant » éviter au malade la douleur d'une nouvelle incision, essaya de pro- » longer la section de l'aponévrose en glissant le bistouri transversa- » lement et profondément au-dessous de la peau, du côté du bord » cubital de la main pour arriver à dégager le petit doigt; mais ce fut » en vain. »

Dupuytren montre à sa clinique un vieillard de soixante-sept ans

des opérations chirurgicales, 1853, p. 156. — J. Guérin, 3e Mémoire sur les difformités du tissu osseux; Du torticolis ancien, 1838. — Gaz. médicale, 1838. — L'Expérience, 1838.

(p. 4-87), puis un étudiant en droit de vingt ans environ (p. 494), dont les doigts sont fléchis d'une manière permanente par une vraie rétraetion tendineuse. Des cordes tendues saillantes et dures vont du milieu de la paume de la main jusqu'à la base des doigts rétractés. Il ne songe à faire aucune opération, quoique, à la page 480, il parle, sans indiquer le procédé suivi, de deux cas de section des tendons fléchisseurs, pratiqués par des chirurgiens «estimables d'ailleurs », et dont l'un faillit faire mourir le malade.

L'observation VI (p. 489) est un exemple de section tendineuse pratiquée dans un cas où elle était inutile, puisqu'il s'agissait sans doute d'une flexion permanente de l'annulaire par destruction du tendon extenseur, et que d'ailleurs la peau était elle-même rétractée et l'articulation ankylosée. Celte observation, quoique recueillie par Dupuylren lui-même, est rédigée avec beaucoup de négligence. Elle n'a point de date; l'hôpital où elle a été faite n'est pas indiqué, et grâce à l'emploi du on répété à chaque phrase, nous ignorons si Dupuylren a été auteur ou seulement spectateur. Le procédé qui fut employé est pourtant remarquable : « On pratiqua donc la section » des tendons des fléchisseurs en enfonçant à plat un bistouri à travers » les téguments à !a hauteur du corps de la première phalange, et en » dirigeant ensuite le tranchant vers ces tendons; on étendit ensuite le doigt, elc. » Voici, si je ne me trompe, un procédé de section tendineuse aussi sous-cutané qu'on peut le faire dans cette région.

Dans un cas de bride sous-cutanée de la face dorsale de la main ayant succédé à l'ouverture d'un abcès, et déviant le doigt médius (p. 497), Dupuytren met en usage un procédé qu'un chirurgien trèsdistingué de province, M. Goyrand (d'Aix), devait bientôt appliquera toutes les brides sous-cutanées des doigts, qui rappelle du reste l'opération que Sartorius avait pratiquée sur le tendon d'Achille, et que Boyer conseillait pour la section des extenseurs du pied. Il incisa la peau, dans l'étendue d'un pouce environ, parallèlement à la bride, découvrit celle-ci et la réséqua; puis il réunit par première intention la plaie simple qui en résultait. Le dix-septième jour la guérison était complète.

On trouve encore ici une réminiscence de la pratique générale de Delpech, c'est-à-dire l'extirpation du tissu inodulaire suivie de la réunion immédiate.

Malgré l'exemple donné par Bransby Cooper, Dupuytren, qui cite trois cas de rétraction aponévrotique congénitale des orteils, ne paraît pas songer à les opérer.

Enfin, il consacre à son tour un court paragraphe aux déviations

des orteils par rétraction tendineuse. « Jusque dans ces derniers » temps, dit-il, on avait coutume, dans une semblable occasion, de » faire la section des tendons et celle de l'aponévrose de l'orteil, ou » bien de pratiquer l'amputation dans l'articulation de l'orteil avec » les os du métatarse. Ces opérations entraînaient souvent les acci- » dents les plus graves, et la mort même en a été quelquefois la » suite. »

Dupuytren aurait bien dû nous dire si les sections tendineuses et aponévrotiques partagent cette gravité avec l'amputation, que tout le inonde sait être très-sérieuse dans cette région; il nous aurait ainsi donné son avis sur les premières. Il préfère préconiser dans ce cas ce que ses éditeurs appellent corn plaisamment une nouvelle méthode. Or, cette nouvelle méthode consiste à n'enlever que les deux dernières phalanges, au lieu de désarticuler l'orteil en totalité.

Ici finit évidemment la première période historique de laténotomie et de la myolomie, puisque, d'après le vœu exprimé par M. j. Guérin, il faut distinguer ces deux choses avec soin. On trouvera sans doute que j'ai été prolixe dans son exposition; et cependant j'ai encore laissé de côté l'histoire détaillée de la méthode hollandaise et. celle des sections ligamenteuses dans les luxations. J'ai examiné scrupuleusement la pratique des quatre plus grands chirurgiens contemporains du commencement de ce siècle : Astley Cooper, Boyer, Dupuytren et Delpech; et je remarque, non sans satisfaction pour les sentiments que. je professe, que le seul d'entre eux qui se distingue par des idées synthétiques est aussi celui qui a traité avec le plus d'élévation et de portée le sujet qui nous occupe. C'est en grande partie aux méditations inspirées par les travaux de Delpech que nous devons la renaissance de la ténotomie, comme nous leur devons aussi, pour une large part, celle de l'anaplastie.

Nous sommes heureux de témoigner ici publiquement notre admiration pour le génie de ce grand maître, si misérablement et si prématurément enlevé à la science.

Que trouvons-nous donc dans cette période? D'abord deux méthodes opératoires : l'une grossière, cruelle, non dépourvue de dangers, laissant des traces fâcheuses, et produisant sans doute des résultats assez médiocres; l'autre, plus parfaite au point de vue opératoire, quoique d'une exécution plus difficile, comprenant plusieurs tentatives qui se rapprochent beaucoup des procédés sous-cutanés les mieux conçus. La guérison devient plus rapide, les cicatrices moins difformes, la dénudatioji des parties fibreuses et musculaires mieux prévenue, l'exfoliation des premières, l'inflammation suppurative en

général plus rares, moins imminentes, le résultat définitif plus assuré.

Comme moyen d'arriver à ces améliorations, trois idées : la réunion immédiate (Boyer, Sartorius), la section sous la peau (Astley Gooper, Delpech), les petites incisions (Dupuytren); et cependant tous ces pasvers le progrès restent isolés et sans lien. L'opération faite par un chirurgien n'ouvre les yeux, ni à lui nia ses contemporains, sur les avantages du procédé en particulier et des sections musculaires et tendineuses en général (1). Chacun agissait sans tirer de ses œuvresdes conséquences plus étendues, et n'avait fait, comme le dit fort justement M. Bonnet (de Lyon), que cette œuvre d'inventeur qui devine ce qui est bien, sans déterminer avec précision les principes dont il était parti (Traité des sections tendineuses et musculaires, 1811, introd.,p. xi). Dupuytren opérait bien le torticolis et mal les rétractions aponévrotiques. Aussi les deux méthodes marchaient parallèlement, sans que la meilleure détrônât la plus mauvaise.

La méthode des sections à ciel ouvert vivait encore entre les mains de Michaëlis, de Boyer (fissure à l'anus), de Dupuytren, d'Amussat même en 1834 : c'est àson aide qu'une foule d'expériences furent faites sur les animaux par Ammon et les vétérinaires, à une époque trèsrapprochée de nous. Le procédé de Sartorius était suivi par Reiche,. Boyer, Dupuytren, Goyrand. Personne n'imitait Astley Cooper, si ce n'est ce chirurgien, resté inconnu, qui divisait les tendons fléchisseurs avec le bistouri introduit à plat. Aucun traité classique ne parlait de la ténolomie en général, et la question n'avançait pas.

Et il ne pouvait guère en être autrement : en médecine opératoire, l'idée et le moyen doivent être associés pour que la conception soit parfaite et susceptible de vulgarisation; et celui qui fait bien sans dire pourquoi laisse toujours à d'autres une part de gloire à recueillir. Les éléments du problème étaient découverts et isolés : rien n'était plus simple que de les associer; ils ne le furent cependant qu'après dix années environ. Et cependant, si quelqu'un avait songé à réunir les essais déjà tentés et les généralités éparses, oii aurait pu faire pour cette partie de la chirurgie ce que, dans un concours mémorable, Roux fit pour les résections : on aurait eu l'honneur d'ajouter un chapitre inédit à la chirurgie générale. En effet, voici ce qui avait déjà été exécuté :

Le sterno-mastoïdien, en partie ou en totalité, avait été divisé plusieurs fois. Le peaucier avait été coupé également, et Boyer fendait largement le sphincter anal. Au pied on avait sectionné le tendon

(1) Ph. Boyer, édit. des Œuvres de Boyer, t. II, p. 951.

d'Achille au moins six fois (Lorenz, Sarlorius, Michaëlis (trois fois), Delpech); lejambier antérieur (Michaëlis); les extenseurs des orteils (Boyer); l'aponévrose plantaire; à la main, l'aponévrose palmaire et les fléchisseurs des doigts. Michaëlis avait même proposé la section du tendon du biceps humerai.

En fallait-il plus pour commencer la généralisation, et Delpech, d'ailleurs, n'avait-il pas très-nettement conseillé de couper les tendons partout où ils gêneraient les attitudes (1)?

Je serais assez embarrassé pour assigner une date précise à la fin de cette période d'incertitude et au commencement de la période moderne. Les époques historiques ne sont faciles à fixer que pour les découvertes sorties de la tête d'un seul homme, ou remontant aux siècles passés, qui étaient presque complètement remplis par. une individualité puissante, comme Guy de Chauliac, Ambroise Paré, J.-L. Petit, Desault, etc. De nos jours il n'en est plus de même : tous travaillent. Les petits préparent le travail des grands, et aussi perfectionnent lentement les vastes conceptions souvent imparfaites du génie. L'histoire doit faire à chacun sa part large ou étroite; et si ce rôle est beau, il n'est à coup sûr pas facile.

Or, la renaissance de la méthode sous-cutanée nous vient de deux sources, l'une étrangère, l'autre française; ce que je vais chercher à démontrer. Quant à la fin de la seconde période, il serait logique de la fixer à l'époque où tous les principes ont été posés, où toutes les applications ont été éditées ou mises en usage, où toutes les vdè-r thodes et les procédés ont été décrits ; et comme, à partir de la fin de 1842 environ, je ne vois se produire dans cette direction aucun fait nouveau majeur, ni comme invention, ni comme déduction, je devrais aller jusqu'à ce moment pour épuiser le sujet; mais, dans la circonstance actuelle, une discussion de priorité étant soulevée, je demande la permission d'établir une limite artificielle uniquement destinée aux besoins de la polémique actuelle, et qui pourrait naturellement disparaître dans un historique général de la question, tel qu'il devra être légué par nous aux générations suivantes.

(1) M. J. Guérin, qui refuse à Delpech l'honneur d'avoir généralisé la ténotomie, cherche à prouver que ce chirurgien n'en a pas compris la généralisation étiologique (Bulletin de VAcai. de méd., 1S42, t. VIII, p. 450.). Étiologique ou non, Delpech a conseillé de couper les tendons quand ils s'opposaient à l'attitude naturelle des membres, quelle que soit l'origine de la difformité. On appellera cela, si l'on veut, de la ténotomie empirique; mais cette distinction, digne de la scolaslique, est tout à fait inaccessible à notre intelligence, et, en 1857, nous croyons qu'on a raison de couper les tendons quand l'indication curative l'exige, abstraction faite de l'étiolosie.

Cette limite sera naturellement la première opération de section musculaire ou tendineuse sous-cutanée pratiquée authentiquement par M. J. Guérin. En effet, si je ne m'abuse, il ne s'agit à cette heure à l'Académie que de la méthode sous-cutanée, comme méthode opératoire, et nullement des maladies qui peuvent réclamer son emploi et des travaux théoriques qui ont préparé ses perfectionnements et sa généralisation.

La première opération sous- cutanée pratiquée par M. Guérin date du 2 décembre 1837, si je m'en rapporte aux textes publiés, seule hase certaine que je puisse adopter. Cette date, au reste, me paraît facile à justifier, et je m'y tiens, à moins que des documents authentiques ne me démontrent mon erreur.

J'ai admis plus haut deux sources à la ténotomie sous-cutanée. L'une est étrangère. Ammon, qu'il ait vu ou non l'opération de Dupuytren et qu'il l'ait ou non rapportée fidèlement, ne l'en a pas moins publiée (1823), pendant que, de son côté, Costerla faisait simultanément connaître à Paris.

Mais ses destinées furent bien différentes en France et à l'étranger, Ici, où on lit peu en général, elle tombait dans l'oubli. Là, au contraire, elle se répandait, et, chose singulière, c'était la version de Coster qui était publiée en Angleterre par Charles Averill (1823), en Allemagne par Froriep (1823). Michaëlis l'insérait également dans le journal de Grœfe et Walther (1824) (1); et bientôt après Stromeyer (1826?), modifiant le manuel opératoire de Dupuytren, de manière à en faire un procédé sous-cutané très-convenable, divisait le sternomastoïdien chez un garçon de huit ans, et avec un succès complet. Le 26 avril 1836, il renouvelait encore cette tentative sur une femme déplus de cinquante ans, et dans un cas bien plus compliqué. Il coupa d'abord la portion sternale (26 avril), puis la portion claviculaire (26 mai), puis enfin une portion du trapèze (14 septembre).

Dès 1830, d'après les Leçons orales (pag. 457), Dieffenbach connaissait l'opération de Dupuytren et la considérait comme simple,

(1) Voir, pour cet historique, Dupuytren, Leçons orales, 2e édit. 1839, t. III, p. 454 — J. Guérin, 3e Mémoire sur les difformités du tissu osseux, p. 71 et suivantes, et Gazette médicale, 5 mai 1838. — Dezeimeris, L'Expérience, 1838. Je n'ai pas encore eu le loisir.de recourir moi-même' aux originaux. Je décline donc momentanément la responsabilité des assertions, elle incombe aux auteurs que j'ai cités ici. lia vérification sera d'autant plus nécessaire, que j'entrevois dans les dates et dans les textes des contradictions qui dans ce moment m'embarrassent beaucoup. Au reste, pour témoigner de ma bonne volonté, j'accepte particulièrement les citations faites par M. J. Guérin lui-même dans les éclaircissements historiques qui suivent le 3e Mémoire qui traite des torticolis anciens.

avantageuse et destinée à rendre les autres méthodes désormais inutiles. D'après ce passage : « L'opération fut suivie presque toujours instantanément de succès », il paraît évident qu'avant 1830 le chirurgien de Berlin avait plusieurs fois divisé le sterno-mastoïdien par un procédé éminemment sous-cutané.

Les Anglais suivaient l'impulsion. Vers la fin de 1832 un des grands chirurgiens de notre époque, Syme d'Edimbourg, divisa, par un procédé sous-cutané, le sterno mastoïdien chez un garçon de six ans. Je le répète encore, ces documents publiés bien avant toute discussion de priorité sont très-importants pour l'histoire.

Tel avait élé le développement de l'essai auquel Dupuytren et ses compatriotes avaient attaché si peu d'importance. Quant au procédé si conlroversémis en usage par le chirurgien de l'Hôtel-Dieu, tout ce que j'en peux dire, c'est que : 1° s'il était aussi parfait que le ferait croire la deuxième édition des Leçons orales, il a été très-bien suivi par les étrangers; 2° s'il était aussi défectueux que le laisserait soupçonner Coster, il a été singulièrement perfectionné en Allemagne et en Angleterre, remarque qui du reste a déjà été faite par Dezeimeris à peu près clans les mêmes termes.

Mais à Dupuytren seul n'appartient pas l'honneur d'avoir préparé ce progrès remarquable. A Delpech aussi revient une large part. Son Mémoire sur les pieds bots (1823), son Traité cVorlhomorphie (1828), dans lequel l'orthopédie moderne a puisé largement et pratique et théorie, étaient connus et appréciés à l'étranger. Àmmoii en faisait l'éloge et s'étonnait, s'indignait presque que d'aussi belles idées fussent restées infécondes en France. Stromeyer, qui n'ignorait ni Dupuytren ni Delpech, commentait le dernier vers 1830, modifiait heureusement son procédéde manière à le rendre véritablement sous-culané, et pratiquait, le 28févricr 1831, lasectiondu tendon d'Achille, qu'il répétait ensuite cinq fois encore jusqu'en 1834.

Je dois encore citer ici Dieffenbach : en 1830, il coupa les fendons fléchisseurs de la jambe à un jeune garçon de dix ans, à Chariottembourg; il fut imité par Stromeyer, et il imita à son tour ce dernier dans le traitement du pied bot. Dieffenbach publia à Berlin, en 1839, une brochure dont le titre seul annonce l'extension considérable qu'il avait donnée aux sections tendineuses. Voici ce titre : Observations d'orthophédie sous-cutanée ou de guèrisons de contractures congénitales ou acquises des membres au moyen de la section des tendons et des muscles raccourcis sous la peau. Il affirme avoir traité déjà par laténotomie plus de trois cents pieds bots, soixante torticolis, un grand nombre de contractures des bras, des doigts, des pieds et

des orteils, des articulations du genou et de la hanche, etc. (1). En taisant même la part de l'exagération, je ne puis me refuser à croire qu'avant la fin de 1837 la ténotomie n'ait été faite un grand nombre de fois par le célèbre chirurgien de Berlin.

Un jeune médecin anglais, W. J. Little, opéré en 1836 par Stromeyer, retourna à Londres y porter la démonstration non équivoque du succès. 11 se mit à opérer pour son propre compte et trouva de nombreux imitateurs en Angleterre et aux Etats-Unis. Pendant que la même pratique se répandait en Allemagne de tous côtés, M. Bouvier, en 1838, décrit avec soin la méthode que pour sa part, conjointement avec M. Duval, il généralisait en France. On ne s'en lient plus au tendon d'Achille et au sterno-mastoïdien : le jambier antérieur, le jambier postérieur, l'aponévrose plantaire, les fléchisseurs du genou, le couturier, le pectine, le trapèze, les muscles extenseurs et fléchisseurs du gros orteil sont divisés par les procédés sous-cutanés. Certains sujets avaient à eux seuls subi jusqu'à vingt sections simultanées ou à diverses époques, et cela ne me surprend nullement : il suffisait d'avoir lu le passage de Delpech que je citais dans l'article précédent pour arriver sans efforts à ces opérations multiples. Les chirurgiens étrangers, par le seul fait de leurs lectures et de leur érudition, avaient rapidement compris les ressources très-étendues des sections tendineuses, preuve entre mille des avantages que l'on retire en se donnant simplement la peine de lire quelque peu ce que font les autres, et en ne se renfermant pas orgueilleusement dans sa personnalité.

J'ai fait l'exposé rapide de la phase étrangère, j'ai mis de côté et à dessein, pour ne pas scinder le tableau, tout ce qui est relatif au procédé opératoire. Je devrais maintenant montrer comment les étrangers nous ont rendu la ténotomie après nous l'avoir empruntée, trèshésitante et très-imparfaite encore; mais je préfère examiner maintenant ce qui se passait en France depuis Delpech et Dupuytren jusqu'à la fin de 1837. Dans la phase française, j'aurai à rechercher ce qui nous appartient en propre, et ce qui peut être considéré comme une émanation de la pratique étrangère. Ce coup d'œil rétrospectif sera l'objet d'un prochain article.

(1) Voir Borchard, Rapport à la Société deméd. de Bordeaux, dans l'Expérience, mai 1810; Phillips, De la ténotomie sous-cutanée, 1841, p. 40, 102, 176. Suivant cet auteur, Dieffenbàch aurait été décidé par l'exemple de Little à faire la section du tendon d'Achille. Il n'aurait donc commencé ses opérations qu'en 1836. M. Rouvier parle dans le même sens, Mém. sur les pieds bots, 1838, dans Mém. de l'Acad. de médecine, t. VII, p. 478.

Paris, ce 12 mars 1857.

« De quoi s'agit-il en effet"? de faire connaître, dans ce qu'elle » a de caractéristique et de véritablement original, une méthode » chirurgicale nouvelle; de la prendre à son point de départ, de » la suivre dans ses développements, de la dégager des obscurités » qui la couvrent encore aux yeux de certaines personnes, de » distinguer avec impartialité et sincérité la part qui, comme dans » toutes les découvertes, appartient aux pressentiments des de- » vanciers de celle qui revient à celui qui l'a révélée et constituée ; » de faire en un mot cette embryogénie de la pensée qui part des » premiers linéaments de l'idée pour arriver à l'établissement » complet d'une vérité viable et définitive... » J. Guérin, Acad. de médecine, 17 février 1857.

Nous avons fait voir, dans l'article précédent, comment la publicité donnée à une observation de Dupuytren et aux idées de Delpech avait suffi pour vulgariser la ténotomie à l'étranger, et amener dans la pratique de celte opération les perfectionnements les plus importants. Il nous reste à examiner ce qui se passait en France pendant cette période; mais, pour cela' il convient de prendre les choses de plus haut. L'orlhopédie est d'origine assez moderne, elle n'a acquis un caractère scientifique qu'en s'appuyant sur des données analomiques et physiologiques avant lesquelles elle appartenait plus aux artisans qu'aux médecins. Les recherches tératologiques aidèrent beaucoup à ses progrès. Or chacun sait que l'étude sérieuse des monstruosités et des difformités ne remonte guère au delà du siècle dernier.

Cependant, en pareille occurrence, l'empirisme thérapeutique a toujours précédé la connaissance exacte des lésions, de leur origine, de leur vraie nature; les charlatans maintenaient et guérissaient les hernies avant de savoir les distinguer les unes clés autres, avant de savoir seulement par où elles passaient; les oculistes se sont distingués par des exploits analogues; les rebouleurs rhabillaient les membres, réduisaient les luxations et les fractures, malaxaient les entorses, sans savoir même le nom des os cassés et des articulations violentées. L'ignorance humaine aidant, la lutte entre les acrobates praticiens et les médecins à diplômes s'est perpétuée longtemps, et par malheur elle n'est pas encore éteinte sur toute la ligne.

L'histoire des applications de la mécanique à la chirurgie n'est pas encore écrite, et les origines en seront difficiles à exhumer; mais ce travail montrera certainement les empiétements et les prétentions excessives des spécialistes ignorants, et aussi leur outrecui-

dauce vivace, jusqu'au jour où les vrais chirurgiens, sorlant de leur somnolence insouciante, s'aviseront de contrôler les réclames et de juger à leur juste valeur les succès bruyamment annoncés.

Le premier conflit sérieux entre l'orthopédie et les grandes sociétés savantes me paraît dater de 1822. On faisait grand bruit en Angleterre des lits à extension dans le traitement des déviations du rachis. La Société royale de Londres ouvrit un concours sur celle question : De la valeur des moyens mécaniques dans le traitement des difformités de la colonne vertébrale. La récompense offerte était le prix fondé par la munificence de John Hunter. L'appel fut entendu, les résultats fructueux. Shaw et Bamplield écrivirent, chacun sur la matière un ouvrage sérieux; puis parurent en Angleterre et en Allemagne un grand nombre de travaux importants. On peut dire que, dès cetle époque, l'orthopédie fut mise à l'ordre du jour en Europe, et que, grâce cà l'impulsion donnée, le traitement des difformités, aujourd'hui assez avancé, fit désormais partie de la thérapeutique chirurgicale. A peine s'il a fallu trente ans pour écrire ce grand chapitre.

Notre littérature médicale prit aussi ses fleurons. Je ne citerai que les ouvrages de Jalade Lafond et de Delpecb (1), qu'on peut regarder, pour me servir d'une expression de M. J. Guérin, comme « le fondateur de l'orthopédie scientifique » (2).

Le 26 juillet 1830, notre Académie des sciences suivit l'exemple de la Société royale de Londres, proposa pour sujet de prix la question suivante :

« Déterminer, par une série de faits et d'observations aulhenti- » ques, quels sont les avantages et les inconvénients des moyens méca- » niques ou gymnastiques appliqués à la cure des différentes diffor- » mités du système osseux. »

Ce programme était développé dans des dispositions complémentaires. Le prix devait être décerné en 1832 : trois fois la question fut remise au concours, et ce ne fut qu'au 1er avril 1836 que ce concours fut clos.. Le prix était magnifique et consistait en une médaille d'or d'une valeur de 10 000 francs. L'Académie fut généreuse : elle donna deux récompenses, l'une de 10000 francs, l'aulre de 6000.

Douze mémoires furent adressés, deux seulement furent distingués. Les auteurs étaient MM. J. Guérin et Bouvier : le premier

(t) Jalade Lafond, Recherches sur les principales difformités du corps humain, 1827-1829. — Delpech, Orthomorphie, 1828, 2 vol. in-8°. (2) Bulletin de VAcad. de méd., t. VIII, p. 445, 1842.

présentait seize gros in-folio manuscrits, le second neuf fascicules de même format et de même volume.

Ce fut une lutte mémorable. Aussi le rapporteur n'hésitait pas à dire « qu'on trouverait dans les fastes académiques assez peu d'exemples de concours supérieurs à celui-là », et il avait raison. Tl faisait d'ailleurs observer que, le programme de l'Académie fixant depuis six ans l'attention des médecins sur ce point de la science, il devait en résulter nécessairement un progrès réel au double point de vue de la doctrine pathologique des difformités et de leur thérapeutique mécanique ou autre (1).

Sur les douze concurrents, dix sont restés inconnus ; mais leurs recherches n'ont sans doute pas été perdues, et peut-être sont-elles devenues l'origine de quelques-uns des nombreux travaux qui ont été publiés dans les années suivantes sur l'orthopédie en général ou sur la méthode sous-cutanée en particulier.

L'étendue extraordinaire que les deux lauréats avaient donnée à leurs recherches mit obstacle à la publication de ces dernières, et aujourd'hui même nous ne pouvons les juger que par le compte rendu très-concis du rapporteur. M, J. Guérin demanda l'assistance du gouvernement pour la publication de son mémoire (3), mais ne l'obtint pas, et se décida, dans le cours des années suivantes, à mettre au jour de temps en temps un chapitre de son ouvrage, qu'il eut le soin, on n'en saurait douter, de perfectionner au fur et à mesure. De là résulte pour l'historien impartial un embarras véritable; car dans ses publications ultérieures, dans ses discours académiques, dans les discussions de priorité ou de doctrine, M. J. Guérin renvoie sans cesse au gigantesque travail couronné, qui est toujours resté fermé à l'œil curieux de la critique. Force nous est donc de chercher çà et là des documents publiés et de nous en rapporter à eux, quitte à léser par ce moyen, et bien involontairement, les droits de M. Jules Guérin.

Nous ne discuterons pas la valeur des travaux couronnés en ce qui regarde l'étiologie, la symptomalologie, les caractères analomiques et physiologiques des difformités.

Il paraît manifeste que, dans son travail, M. Guérin à édifié la doctrine générale qu'il soutenait à l'Académie en 1842.11 l'appuyait probablement à cette époque sur des preuves nombreuses et irréfragables

(1) Voir pour les détails historiques sur ce concours, le rapport de Double au nom d'une commission composée de MM. Dulong', Savart, Magendie, Serres, Larrey, Roux, et Double, rapporteur, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, t. V, p. 230, séance du 21 août 1837.

(2) Comptes rendus de VAcad. des sciences, t. V, p. 398, 4 septembre 1837.

qui ont satisfait la commission, mais que l'auteur n'a pas jugé à propos de reproduire plus tard, et j'entends ici par preuves des faits concluants, authentiques, multipliés, et non des démonstrations rationnelles, seule chose qu'il ait bien voulu fournir depuis. Il est à croire qu'à cette époque encore M. J. Guérin se donnait la peine de démontrer l'évidence, chose toujours utile, souvent nécessaire, et à laquelle aujourd'hui il ne daigne plus s'astreindre : en quoi, à mon sens, il a tort, car ce qui est évident pour l'un ne l'est pas pour l'autre, et ce qui est prouvé pour ceux qui méditent depuis longtemps sur un sujet ne l'est pas pour ceux qui en abordent l'étude. C'est pourquoi je regarde comme un devoir pour tout homme, surtout s'il se pose en novateur, de tenir ses preuves à la disposition de tout venant.

Rien dans le Rapport ne fait souçonner que M. J. Guérin ait fait dans la thérapeutique des difformités, telle qu'il la comprenait alors, la moindre petite place à la ténotomie, non-seulement au 1er mars 1836, lorsque les mémoires furent déposés, mais encore au 21 août 1837, lorsque le Rapport fut lu et publié. Si cependant, comme il a été dit à l'Académie en 1842 (p. 4-14), la ténotomie étiologique était dès ce moment un desprincipes scientifiques de M. J. Guérin, Double, comme rapporteur, a commis une grande faute, une omission impardonnable en ne l'indiquant pas, ne fût-ce que par un mot.

Je n'ignore pas que M. J. Guérin a déjà protesté contre l'allégation que je renouvelle et qu'il affirme avoir coupé des tendons dès 1836 ; mais il n'en a pas encore fourni la preuve incontestable, et si l'on n'est point convaincu, c'est à lui seul qu'on doit s'en prendre. On est surpris, du reste, que M. Guérin, qui a pratiqué des milliers de sections sous-cutanées, ait publié lui-même un si petit nombre d'observations, qu'à peine on pourrait en rassembler vingt complètes sortant de sa plume. On est également surpris qu'en 1842, alors que bon nombre des membres de la commission de l'Jnstilut vivaient encore et siégeaient à l'Académie de médecine, nul d'entre eux n'ait pris la parole pour attester qu'd avait vu le lauréat faire la ténotomie en 1836 et 1837. On trouverait sans peine dans la Gazette médicale des dates pour contredire ce que j'avance, on pourrait revenir sur un certain paquet cacheté déposé à l'Institut en 1838 et devenu trop fameux; mais rien de tout cela n'est à l'abri de la critique, et comme le moindre petit fait vaudrait mieux pour moi que tous les certificats et les attestations du monde, je me renferme dans le doute philosophique.

Le Rapport me laisse encore ignorer si M. J. Guérin a consacré une portion ou la totalité d'un des seize in-folio manuscrits à faire l'histo-

rique du sujet qui lui a valu une si grande récompense. Je crains bien que cette partie importante ait été complètement omise. Dans tous les cas, le rapporteur de l'Institut a été plus coupable que M. Guérin : c'était à lui à s'enquérir de l'état de la science. A la vérité, il était hygiéniste, et par conséquent peu versé sans doute dans la littérature chirurgicale et téralologique ; mais il savait remuer les vieux livres, comme l'attestent ses discussions historiques à l'Académie, et, d'ailleurs il était membre de la plus illustre société savante de France. Or, si l'on ne peut exiger que les immortels du palais Mazarin tassent toujours avancer la science, leur devoir au moins est d'en connaître l'état présent, d'être, si je puis ainsi dire, les conservateurs de ses archives. Si M. Guérin n'a point fait d'historique, si Double n'a pas comblé cette regrettable lacune, auteur et rapporteur, ne l'eussentils été qu'une fois dans leur vie, ont été, dans cette circonstance, terriblement cartésiens; car ils ont bien cavalièrement fait table rase du passé. Ceci explique comment le premier a pu croire de bonne foi qu'il avait inventé à lui seul tout ce qu'il a pensé ou écrit, et comment il a pu crier à la rapine quand on lui a montré de tout côté et dans trente auteurs différents tous les matériaux de son édifice.

En 1836 et 1842, et, chose plus singulière, en 1857, M. Guérin conserve les mêmes illusions; il croyait autrefois avoir découvert le rôle réel des systèmes nerveux et musculaire dans la production des difformités, puis la généralisation (très-exagérée) de ce rôle, puis les vrais principes de la ténotomie, qui, à son dire, n'existaient pas dans la science, même en 1842 (Bull, de VAcad., t. VIII), puis l'action de l'air sur les plaies, puis les procédés de ponctions dits sous-cutanés des collections liquides, puis enfin la méthode sous-cutanée qui résume toutes ces découvertes. En sorte que, devant ces croyances naïves, que nous croyons sincères, on ne peut s'empêcher de dire avec M. Bouvier : « L'historien sévère et impartial ne verra qu'une » grande préoccupation personnelle dans la pompeuse apologie de ses » travaux, de ses découvertes, que M. Guérin vient de prononcer de- » vaut vous. » Cette phrase a été prononcée il y a quinze ans ; elle est plus vraie que jamais.

Si le grand travail couronné en 1836 renferme réellement la ténotomie, les observations nombreuses et détaillées et l'historique complet qu'on demande sans cesse à son auteur, il lui sera bien facile de confondre les incrédules, puisqu'il a pris soin de faire parapher toutes les pages et d'y faire apposer le cachet solennel de l'Institut. Qu'attend donc M. Guérin? Manque-t-ilà Paris de gens honnêtes tout dis-

posés à lui rendre justice, s'il y a lieu, et à confronter ses écrits d'alors avec ceux d'aujourd'hui?

Supposons que, faute de temps, M. J. Guérin n'ait pu, en 1836, parcourir le champ de l'histoire, sur lequel il est aujourd'hui, comme en 1842, si rudement traqué. Que ne comble-t-il maintenant cette lacune, et que ne nous dit-il, en s'appuyant sur des textes nombreux et certains : Voilà où en était la cure des plaies, des difformités, des abcès, des kystes, des corps étrangers, des hernies, des varices, des tumeurs sanguines, etc., lorsque j'ai commencé mes recherches? Yoici où elle en est, maintenant que j'y ai mis la main; voici mes titres à la reconnaissance de l'humanité. — Comment, depuis vingtsept ans que ces questions le préoccupent, M. J. Guérin n'a-t-il pas trouvé le loisir de tracer un historique que je me chargerais, moi novice et inhabile, de parachever en un mois? Je laisse tous ces comment et ces pourquoi sans réponse, et je me borne à en manifester mon extrême surprise.

Je ne dirai donc pas à M. Guérin « que ses prétendues doctrines ne » lui appartiennent pas, qu'il les a empruntées au domaine commun » de la science ». (Acad., 1842, p. 436.) Je lui reprocherai, au contraire, de n'avoir pas fait cet emprunt à ses prédécesseurs en les citant.

Le silence du Rapport de 1837 sur la ténotomie étiologique est d'autant plus singulier, que, dans les travaux de M. Bouvier, la seclion des tendons est très-explicitement indiquée dans le paragraphe suivant : « 3° Enfin, des observations nouvelles sur les effets de la » section du tendon d'Achille, que l'auteur (M. Bouvier) a pratiquée » l'un des premiers à Paris, et pour laquelle il a imaginé d'ingénieux » et d'utiles procédés. » (P. 251).)

M. Guérin songeait si peu à utiliser la ténotomie, que, de son côté (p. 252 du Rapport), il préconisait « un sabot à triple flexion pour les » pieds bols varus équins, au moyen duquel on peut faire décrire au » pied trois mouvements circulaires simultanés, opposés au mouve- » ment décrit par le pied bot ».

Faut-il une autre preuve? On la trouvera dans les Comptes rendus de V Institut pour 1836. Le 18 avril, M. Guérin propose une nouvelle méthode pour traiter les pieds bots des enfants. Elle consiste dans l'emploi du plâtre moulé sur l'organe dévié, laissé huit jours de suite en place, et renouvelé de semaine en semaine jusqu'à guérison. On cite la guérison de deux jumeaux de cinq mois. Pas un mot de ténotomie. Le 5 septembre, M. Bouvier fait l'historique de la section du tendon d'Achille, et rapporte douze cas de guérison due à cette

opération. Le 19 décembre, comme pour répondre à la communication précédente, M. Guérin continue l'apologie du plâtre, et cite l'observation d'un enfant de douze ans affecté d'un pied bot datant de dix ans, suite de convulsions et de paralysie incomplète. Laguérison avait eu lieu en peu de jours. La maçonnerie, que Dieffenbacb avait abandonnée déjà, avait suffi dans ce cas, où cependant la lénotomie étiologique eût fait merveille; mais, dans cette seconde note, le mol de ténotomie n'est pas prononcé.

Or, de deux choses l'une : ou M. J. Guérin ignorait les succès de Dieffenbacb, de Stromeyer, de MM. Duval, Bouvier, Stœss, dont la presse retentissait, qu'on trouvait consignés dans les Archives de médecine (1831), dans les Comptes rendus de l'Académie de médecine et de lJ Académie des sciences; ou il n'avait pas encore adopté cette méthode, à laquelle il devait se rallier plus tard avec une ardeur poussée jusqu'àla témérité. La première hypothèse est inadmissible. Si M. Guérin lit peu, il lit au moins son journal; or nous trouvons dans la Gazette médicale (1833, p. 073), à propos du procédé de Delpech : « Le docteur Slromeyer a songé à éviter toutes ces causes de retard et d'insuccès ; rien de plus favorable ne pouvait être désiré, etc. (1). » Je m'arrête donc à la dernière supposition, et je pense que, satisfait jusqu'alors du sabot à triple flexion et du moule en plâtre, M. Guérin attendait prudemment que les résultats de la ténotomie fussent plus connus, que son innocuité fût avérée, que son manuel opératoire fût tout à fait perfectionné, et qu'en un mot la méthode reposât sur des faits nombreux et certains. En cela il agissait sagement, et pratiquait en chirurgien sérieux le doute philosophique.

A la fin de 1837, toutes les conditions requises plus haut se trouvant réalisées, M. Guérin se ravisa, et s'engagea sans hésitation et sans remords dans la voie largement ouverte du progrès. Un cas de torticolis se présenta à son observation. La pathologie de cette affection lui était connue, grâce à ses travaux antécédents. 11 imita Dupuytren, Dieffenbacb, Syme et Slromeyer; et comme il déclare n'avoir eu connaissance de leurs observations que longtemps après sa seconde opération (2), ce dont, pour le dire en passant, je ne lui fais pas mon compliment, il inventa de nouveau, pour couper le sterno-

(1) Qui supposera d'ailleurs que M. Guérin, spécialiste depuis longtemps, n'ait pas pris soin de se mettre au courant de toutes les innovations ayant rapport à sa pratique journalière? M, Bouvier les connaissait bien. M. Guérin pouvait ou devait les connaître.

(2) 3e Mémoire sur les difficultés du tissu osseux, des torticolis anciens, notes el éclaircissements, p. 44; en note, Gaz-. méd.\ 28 avril 1838.

mastoïdien, le procédé du chirurgien de Hanovre, se rapprochant, du reste, par ses poinls essentiels, de ceux que MM. Duval, Bouvier et d'autres employaient depuis longtemps pour couper les divers tendons du pied et du genou.

D'après ce que je viens d'exposer, la ténotomie sous-cutanée était assez avancée en France à la fin de 1837, et comme théorie et comme pratique, pour qu'on pût s'en servir en connaissance de cause et sans scrupule. A ce compte, M. Jules Guérin n'aurait rien à revendiquer sous le rapport pratique, car, ceci dit une fois pour toutes, je ne songe nullement à contester l'importance des recherches qui lui ont valu le grand prix de 10000 francs.

Mais, pour déposséder M. Guérin des droits si chers qu'il croit avoir dans l'édification de la ténotomie comme méthode opératoire, je dois fournir mes preuves. Et notez qu'en m'arrêtant au 2 décembre 1837, je me prive sciemment d'une foule de travaux publiés en 1838 et 1839, c'est-à-dire bien avant que la méthode sous-cutanée ait été érigée en doctrine par M. Guérin (1er décembre 1840) (1). Si donc je restreins beaucoup les travaux que j'aurai à examiner, il suffit, pour me donner raison, que, si peu nombreux qu'ils soient, ces travaux soient suffisamment explicites (2).

La réintroduction de la ténotomie en France me paraît dater de la publication des deux notes de Slromeyer dans les Archives de médecine, c'est-à-dire de 1834. Faisant donc abstraction de tous les documents que j'ai accumulés dans l'article précédent, à propos de la période étrangère, j'arrive, par une élimination inadmissible dans les historiques ordinaires, à ne plus examiner que les travaux de cinq

(1) M. J. Guérin se fait si facilement illusion sur l'influence que ses recherches ont exercée sur la chirurgie contemporaine, qu'il en fait émaner en 18-10 un procédé de ligature sous-cutanée des veines spermatiques, qui avait été imaginé dix ans auparavant par M. Gagnebé et qu'il cite à l'appui de la bonté de sa méthode des observations où le procédé opératoire mis en usage était loin de remplir les conditions qu'il considère comme essentielles à sa réussite et à son innocuité. Voir Essai sur la méthode sous-cutanée, 1841, p. 36, et notes, p. 90 et suivantes.

(2) Voici deux passages extraits de l'ouvrage d'un auteur qui certes n'est point hostile à M. J. Guérin : « De telle sorte qu^, commencées au milieu des mêmes » errements, modifiées à peu près de la même manière, perfectionnées à la même » époque, les sections du tendon d'Achille et du sterno-mastoïdieia arrivaient en » même temps, vers l'année 1837, au degré de perfection où nous les voyons au- » jourd'hui... »

« M. J. Guérin, quoique n'ayant pas été l'inventeur proprement dit de la méthode » sous-entanée, a contribué plus que personne à lui assigner son véritable caractère » et à en montrer les nombreuses et fécondes applications. » Bonnet (de Lyon), Tr. des sections tendineuses, introd., p. xi et xv, 1841..

auteurs, savoir : Stromeyer, Duval, Bouvier, Stœss et Held. J'ai déjà dit quelques mots du premier; j'y reviens, surtout au point de vue des doctrines et de la médecine opératoire.

Stromeyer, comme je l'ai déjà dit, avait médité longuement les travaux de Delpech ; mais reconnaissant avec raison que, si la théorie était bonne, le moyen opératoire était médiocre, il songea à le perfectionner. Aux larges incisions il substitua deux petites piqûres pratiquées avec un bistouri pointu, très-étroit, enfoncé entre le tendon et le tibia. La seconde ponction était si petite, que « la pointe seule du bistouri traversa du côté opposé sans faire de plaie saignante ». La plaie d'entrée n'avait que la largeur de la lame. L'écoulement du sang fut tout à fait insignifiant. Dans la seconde observation, le tendon étant très-épais (le malade avait trente-deux ans), le bistouri traversa la peau des deux côtés et ressortit d'un demi-pouce; mais comme la lame était très-étroite, les deux plaies n'en restèrent pas moins fort petites : elles ne fournirent qu'une hémorrhagie insignifiante, et furent réunies par les agglutinât ifs. Dans les cas ultérieurs, les opérés étaient jeunes, et il est probable qu'on se contenta, comme dans le premier fait, d'une très-petite piqûre de sortie. Chaque fois on ferma les plaies avec le taffetas d'Angleterre : elles furent toujours rapidement cicatrisées, et on n'observa pas le moindre accident. Quant au traitement consécutif, Stromeyer, il est vrai, ne tentait pas immédiatement l'écartement des bouts divisés; mais il ne comptait pas davantage sur leur réunion immédiate. Il eût, d'ailleurs, été détrompé par sa seconde observation, dans laquelle il est dit, page 108, que, le deuxième jour, « les bouts du tendon ne se touchaient plus »; ce qui n'empêcha pas la guérison de s'effectuer. Au reste, je n'insisterai pas sur ce point. Qu'il me suffise de dire que Stromeyer avait adopté complètement les idées de Delpech sur le mode de réunion par une substance intermédiaire. Je renvoie donc le lecteur à mon premier article, où j'ai critiqué l'expression impropre de ténotomie hunlêrienne.

Je n'ai plus qu'un mot à ajouter. Stromeyer avait si bien compris l'importance des petites plaies et la théorie de l'innocuité des ponctions sous-cutanées, qu'il dit, dans les réflexions qui suivent la première observation, page 103 : « L'indication de faire les plaies extérieures aussi petites que possible, afin d'éviter l'entrée de l'air, V ex foliation des tendons et la suppuration, fut parfaitement remplie. » Que veut-on de plus clair? Formulerait-on mieux le principe, quand on le délayerait en trois pages? Je ne le crois pas.

M. J. Guérin a commenté ce passage six ans après sa publica-

tion (1) : il s'est évertué à démontrer que Stromeyer n'avait pas voulu formuler et établir un principe qu'il ne soupçonnait certainement pas » (le principe de l'innocuité des plaies sous-cutanées); et l'argument qu'il donne pour preuve, c'est que le chirurgien de Hanovre « ne parle pas de Y inflammation, mais seulement de V exfoliation et de la suppuration du tendon exposé à l'air ». M. J. Guérin ajoute une longue note pour développer cette subtilité incroyable; mais celte addition elle-même est à peine compréhensible, et on regrette de la voir émaner d'un esprit sérieux.

Puisque M. Guérin est si difficile sur les textes, je lui demanderai à mon tour pourquoi, dans son Mémoire sur le torticolis, il ne parle de l'introduction de l'air que comme d'un phénomène assez fréquent « dans ces sortes d'opérations et propre aux procédés qu'il emploie» ; lequel air entra assez bruyamment pour que M. Guérin dise : « Je ne crois pas que la moindre quantité de ce gaz se soit introduite dans les veines» (p. 35). Je lui demanderai pourquoi il ne s'est pas empressé de chasser par la pression ces bulles d'air qu'aujourd'hui il croit néfastes, pourquoi il n'a pas mis le doigt sur la plaie pour empêcher l'air de s'introduire lors de la sortie de son instrument? — Je voudrais savoir encore si M. Guérin désirait obtenir la réunion huutérienne du muscle sterno-mastoïdien, puisqu'il laissa les malades jusqu'au surlendemain sans extension, c'est-à-dire sans écarter les deux bouts (p. 36). — Il me dira sans doute pourquoi, dans une région si périlleuse, il n'avait pas encore adopté le ténotome mousse ou même le bistouri boutonné que M. Bouvier recommandait avec raison depuis plus de deux ans, et pourquoi aussi il proposait provisoirement un procédé opératoire détestable, consistant à couper le muscle sternomastoïdien d'arrière en avant « sur une sonde cannelée qu'on aurait glissée sous le muscle »; ce qui, à la vérité, ajoute-t-il, ne serait pas facile et exposerait à ne pas opérer la section complète du muscle (p. 22); accident qui, par parenthèse, lui arriva dans sa première opération, pratiquée cependant sans sonde cannelée et avec un bistouri droit ordinaire, (p. 36).

Je ne serais pas fâché non plus d'être éclairé sur cette rougeur érythémateuse qui, chez son second malade, se manifesta le sixième jour autour de la cicatrice. Cette rougeur était-elle due à l'air iutro-

(1) Essais sur la méthode sous-culanée, 1er décembre 1840. On se souvient que les premières opérations de Stromeyer avaient été pratiquées du 28 février 1831 au commencement de 1834, qu'une partie en fut publiée en 1833 dans le Rust's Mayazin et que deuxarticles furent traduits en français dans les Arch. de méd., 1834, 2e série, t. IV, p. 100, et t. V, p. 194.

diiit lors de l'opération, ou bien au diachylon qu'on avait oublié d'enlever? On fit une friction avec l'axonge (p. 40), et la rougeur céda, mais au bout d'un temps qui n'est pas indiqué dans l'observation (1).

Si M. Guérin n'a rien à répondre à toutes ces objections, nous en conclurons qu'en 1837 il ne possédait pas plus que les autres, et je dirais même moins que Delpech et Stromeyer, la tbéorie de l'innocuité des plaies sous-cutanées, qu'il ne devait découvrir que deux ans plus tard environ. J'engage tous ceux qui voudraient s'éclairer sur ce point h lire avec soin le troisième Mémoire sur les difformités du tissu osseux (avril 1838).

Les deux petits mémoires de Stromeyer furent très-remarques en France, et principalement, sans doute, par les concurrents académiques. Toujours est-il que, presque simultanément, MM. Duval et Bouvier pratiquèrent la section du tendon d'Achille. M. V. Duval déclare cette opération « un procédé curatif excellent, que certaine- » ment il reconnaît avoir emprunté, quant au fond, à feu Delpech et » aux Allemands (2) » ; après avoir fait des expériences sur les animaux, pour étudier le mode de réunion des tendons, il coupa le tendon d'Achille, le 23 octobre 1835, à un enfant de douze ans et demi affecté de pied équin.

Dans cette première opération, il suivit complètement le procédé de Stromeyer, c'est-à-dire qu'il fit sortir la pointe de l'instrument au côté externe du tendon (3); mais il s'aperçut bientôt de l'inutilité de la double piqûre, et se contenta d'une simple ponction au côté interne du tendon, si ce n'est dans les cas « où le bas de la jambe est » très-gros, quand Le tendon d'Achille paraît enveloppé d'une grande » quantité de tissu cellulaire graisseux et œdémateux ». La double ponction est alors, suivant l'auteur, très-utile pour prévenir l'ecchymose et les douleurs consécutives (p. 130), ce qui ne nous paraît pas démontré. Il se servait et se servit toujours depuis d'un petit bistouri qu'il appela ténotome, qui a beaucoup de rapport avec nos scalpels à dissection. Le tranchant avait quinze lignes de longueur sur deux lignes et demie de largeur dans sa plus grande convexité.

Dans trois cas, et sur de très-jeunes enfants, la section fut pratiquée avec des ciceaux droits et mousses, introduits sous la peau à la faveur d'une petite incision de quatre à cinq lignes pratiquée au bord interne du tendon d'Achille (p. 119). Cet organe était tout à fait dévié

(1) Il n'est pas inutile de dire que Lisfraïic employait l'axonge contre l'érysipèle: je puis l'affirmer, ayant été un an interne dans son service. (■2j Traité pratique du pied bot, 1839. Introduct., p. vi. (3) Même ouvrage, p. 162.

en dedans et ne faisait presque point saillie sous la peau. Mais il renonça à ce procédé, « auquel il est juste de reconnaître quelques inconvénients », dès qu'il fut bien familiarisé avec l'emploi de son ténotome.

M. Duval faisait toutes les sections des parties profondes vers la peau. A peine quelques gouttes de sang s'écoulaient, et ordinairement la douleur était nulle. Des bandelettes de diachylon étaient placées sur les petites plaies. Si j'en excepte la première opération, pratiquée sur le jeune Hugo, et dans laquelle les bouts du tendon furent rapprochés à la manière de Delpech et de Stromeyer, l'écartement des bouts fut dans la suite toujours effectué immédiatement après la section, et M. Duval attache beaucoup d'importance à cette précaution (p. 122).

J'ai extrait les citations précédentes de l'ouvrage de M. Duval, publié en 1889, et peut-être on m'objectera que je m'écarte du programme que je m'étais tracé, puisque je ne devais me servir que des travaux publiés avant la fin de 1837. Si j'en ai agi ainsi, c'est pour montrer les diverses oscillations de la méthode opératoire avant ses derniers perfectionnements. D'ailleurs, ce volume de 1839 n'est que l'ampliation des nombreuses communications faites par M. Duval à l'Académie de médecine et à l'Académie des sciences (1).

Peut-être objeclera-t-on encore que M. Duval ne connaissait pas la théorie de l'innocuité des plaies sous-cutanées, parce qu'il ne parle pas de l'introduction de l'air, de Y inflammation, de la suppuration, de Yexfohation des tendons. Nous ne saurions accepter cette fin de non-recevoir. M. Duval connaissait très-bien les travaux de Delpech et Stromeyer; il avait accepté comme vraie leur théorie générale, et il avait si bien compris les inconvénients attachés encore à leurs procédés, qu'il s'efforçait de les perfectionner en supprimant une des ponctions et en rendant la plaie d'ouverture aussi petite que possible,

(1) Comptes rendus de l'Acad. des sciences, t. II, p. 7, 4 janvier 1836. Indication de trois observations. — T. III, p. 549, 7 novembre 1836. Vingt-cinq observations nouvelles; section concomitante du tendon d'Achille et du jambier antérieur dans un cas de varus. Dans un cas de valgus, section concomitante du long péronier latéral et du tendon d'Achille. — t. IV, p. 1001, juillet 1837. Mode de cicatrisation et d'allongement des tendons, indication de tous les cas traités jusqu'à ce jour par l'auteur : ils sont au nombre de soixante. — T. V, p. 719, 20 novembre 1837. Section sous-cutanée des muscles biceps crural, demi-tendineux et demi-membraneux, pour remédier à la fausse ankylose du genou. Trois observations indiquées, deux des malades avaient déjà subi la section du tendon d'Achille. ■ — Bullet. de l'Acad. de méd., t. Ier. 1836, p. 304, 408. On y trouve in extenso les observations et les procé~ dés indiqués sommairement à l'Institut. — T. II, 1837, p. 34.

Lorsqu'on traite un point pratique de la science et qu'on, déclare s'appuyer sur les données théoriques formulées par d'autres auteurs, on est dispensé, ce me semble, de répéter ces dernières.

M. Guérin, tout le premier, laisse dans ses travaux des paragraphes sous-entendus. Lorsque le 17 juillet 1838 il déposa son paquet cacheté à l'Institut, lorsque le 18 mars 1839 il lut son cinquième Mémoire sur les difformités du tissu osseux (1), il afiirma, sans citer d'observations ni de dates, avoir coupé tous les tendons du pied, suivant les indications éliologiques; il ne dit pas par quel procédé, et il ne songe point à faire ressortir les mérites des ténotomies sous-cutanées; probablement c'est qu'il jugeait ces mérites connus de tout le monde et leur apologie désormais inutile.

L'impression qui m'est restée après avoir lu le rapport de l'Institut (1837), est que le travail de M. Bouvier était beaucoup plus positif, beaucoup moins transcendant que celui de M. J. Guérin. Dans les questions qui attendent leur solution des faits au moins autant que des théories, il est dangereux d'approcher de trop près les nuages, et il est utile de garder au moins un pied sur celte terre couverte de nos infirmités, car c'est à sa surface que l'on devra agir, c'est avec le bistouri et les machines qu'un devra guérir ses semblables plutôt qu'avec des spéculations hardies et des conceptions philosophiques exclusives.

M. Bouvier s'était donc mis au courant de l'histoire des sections musculaires et tendineuses; il les croyait utiles, et, joignant l'exemple au précepte, il coupait des tendons à l'hôpital pendant qu'il préconisait la ténotomie devant ses juges de l'Institut. Il apportait, eu oulre, de sérieux perfectionnements au manuel opératoire; il faisait des expériences nombreuses sur les animaux, et vulgarisait largement la pratique de Stromeyer et de ses prédécesseurs. Cette tendance, il faut en convenir, avait bien ses avantages.

Le 15 janvier 1836, il opérait une fille de quatorze ans affectée de pied bot équin, suite d'abcès multiples qui avaient autrefois sillonné la jambe. Il avait suivi le procédé de Stromeyer, modifié toutefois, car il s'était contenté d'une ponction. L'écartement des bouts avait atteint un pouce, mais la jambe avait été maintenue cinq jours dans l'extension. La plaie, comparable à celle d'une saignée, s'était fermée le second jour; il n'y avait pas eu la muindre réaction inflammatoire. L'innocuité et l'efficacité de l'opération n'étaient pas en question.

(1) Mém. sur les variétés anatomiques du pied bot congénital dans leur rapport avec la rétraction musculaire convulsive, p. 8 et 50.

Le 12 février 1836, modification dans le manuel, emploi de deux instruments, ponction faite à la peau avec la pointe d'un bi-touri ordinaire, introduction par cette petile plaie d'un bistouri étroit à pointe mousse, piqûre recouverte d'un morceau de diachylon, écartement d'un pouce entre les deux bouts du tendon, pied immobilisé pendant vingt-quatre heures, flexion progressive commencée dès le lendemain.

Le 15 juillet 1836, le bistouri à pointe mousse est remplacé définitivement par le ténotome droit ordinaire, tel que tout le monde l'emploie aujourd'hui; le pied fut fléchi immédiatement après la section et maintenu par un appareil dans cette attitude.

Voici, si je ne me trompe, la lénotomie sous-cutanée parvenue à son dernier degré de perfection, le pli cutané n'étant ni toujours praticable, ni d'ailleurs indispensable dans cette région. Avant la fin de 1837, M. Bouvier avait pratiqué avec le plus grand succès et la plus grande impunité au moins quinze sections du tendon d'Achille; je donne ce chiffre d'après la date des opérations qui ont été pratiquées publiquement dans les grands hôpitaux, et dont les observations, détaillées et bien précises, ont été publiées par V 'auteur (1). Les Académies ont reçu communication des diverses opérations de M. Bouvier, et sa pratique, aussi bien que celle de M. Duval, a eu .tout le retentissement nécessaire pour que quiconque voulait suivre le mouvement ait pu le faire (2).

M. Bouvier n'a pas jugé à propos de s'étendre longuement sur l'innocuité des plaies sous-cutanées; mais en lisant ses travaux, personne ne saurait douter de ses convictions à cet égard, et d'ailleurs, au lieu de discourir, il démontrait avec des faits nombreux cette innocuité; ce qui valait tout autant pour l'instruction du vulgaire. La ténotomie était donc, à Paris, un fait accepté sans conteste ; tous les chirurgiens, en 1837, la pratiquaient ou l'auraient pratiquée à l'occasion et sans hésiter. De plus, elle se répandait partout en France, comme dans toute l'Europe et aux Etats-Unis. Le 10 février 1838, M. Bouvier opérait un garçon de dix-huit ans auquel la section du tendon d'Achille avait été pratiquée une année auparavant à Auxerre. Le 25 juin 1837, M. Scoutteiten en faisant autant à Metz, etc. (3).

(1) Mém. de l'Acad. de méd., t. Vit, p. 411, 1838.

(2) Comptes rendus de l'Acad. des sciences, t. 111, p. 249 et 367, 1836. Historique de la question. Indication de l'emploi du ténotome ordinaire. Écartement des deux bouts aussitôt après la section. Résultats des expériences sur les animaux. Quatre observations de guérison de pieds bots par la section du tendon d'Achille. — Bull, de l'Acad. de méd., t. Ier, 1836, p. 32, 199, 823, 953. Remarques intéressantes sur les sections tendineuses chez les animaux, t. Il, 1837, p. 86.

(3) Mém. sur la cure radicale des pieds bols, 1838, p. 101.

A Strasbourg, dès 1836, la ténotomie était acceptée en théorie et en pratique, comme l'atteste la thèse de M. Held, dernier document qu'il nous reste à examiner. Nous déclarerons d'abord que nulle part jusqu'alors la section du tendon d'Achille, comme traitement curatif du pied bot, n'avait été aussi soigneusement discutée. L'auteur est parfaitement au courant de la question historique; il a lu Delpech et Stromeyer, il a connaissance des essais qui se faisaient à Paris en même temps; mais il ne peut citer personne, sa thèse ayant été terminée le 45 juin 1836. Il rapporte tout au long une opération pratiquée par M. Stœss dans les premiers mois de 1836, je suppose.

Cet opérateur, qui s'était seulement inspiré de Slromeyer, avait créé du premier coup un procédé sous-cutané très-avantageux, pendant que M. Bouvier perfectionnait le sien à Paris. M. Stœss ne fit qu'une seule ponction de 2 lignes 1/2 avec un bistouri très-étroit et à deux tranchants; il coupa ensuite le tendon avec un bistouri boutonné coudé et tranchant dans une petite étendue (p. 53). M. Held discute longuement la question de la position du membre après l'opération; il se décide pour l'écartement primitif des bouts divisés, contrairement à Stromeyer et h Delpech (p. 56, 59), d'après des expériences faites sur les animaux (p. 58). Enfin, M. Held concevait très-bien la généralisation de la ténotomie et la diversité des sections suivant les variétés du pied bot. En voici la preuve :

« Nous pensons qu'une opération aussi simple et aussi légère doit » être généralisée et appliquée à tous les cas de difformités dépendant » de la contracture ou du raccourcissement musculaire (p. 50). » Voici, je crois, de la ténotomie étiologique assez claire.

Et d'ailleurs, pour ne pas laisser place à l'équivoque, il décrit d'avance les procédés sous-cutanés suivants :

1° Section des péroniers pour le valgus (p. 63 et suivantes);

2° Section des jambiers pour le varus;

3° Section du jambier antérieur et du péronier moyen pour le pied bot antérieur;

4° Section du tendon d'Achille pour le bied bot équin.

Que renfermait donc de nouveau, en ce qui touche la ténotomie, le paquet cacheté déposé vingt-cinq mois plus tard à l'Institut?

Mais nous nous arrêtons, et nous laisserons le lecteur juger, d'après les textes, si, à la fin de 1837, la ténotomie était vulgarisée, si ses applications étaient étendues, si ses procédés opératoires étaient parfaits, si son innocuité était établie, si la théorie de cette innocuité était restée lettre close. Si le lecteur conclut comme nous, il se demandera comment il se fait qu'en 1842 et en 1857 M. J. Guérin re-

vendique quelque part d'invention dans la découverte des sections tendineuses comme méthode opératoire. S'il est d'un avis opposé, nous en serons étonné comme nous sommes surpris de sa persistance opiniâtre, et nous attendrons des preuves pour changer d'avis.

En 1842, à l'Académie, les textes que nous venons de reproduire ont déjà été mis au jour; mais la discussion était beaucoup plus vaste, plus diffuse que celle d'aujourd'hui; les issues étaient plus nombreuses et moins bien gardées; la retraite était plus facile; il n'était pas question d'air, de méthode sous-cutanée, mais l'étiologie des difformités se mêlait à leur histoire générale, les expériences et les observations s'entre-croisaient; les fléchisseurs des doigts, les mouvements de la main, intervenaient à chaque instant au milieu de discussions ardues sur des mots à triple ou à quadruple sens. La rétraction, le raccourcissement, la contracture, la rétractilité primitive ou secondaire, idiopathique ou symptomatique des muscles, étaient une source de confusion, d'ambiguïtés, de malentendus; en un mot, cette interminable lutte fut un vrai chaos peu récréatif à lire et médiocrement instructif. D'ailleurs le champ, en 1857, étant plus restreint, on risquera moins de battre la plaine. Lorsqu'on citait à M. Guérin des centaines de sections et plus de vingt auteurs qui pratiquaient la ténotomie, il répondait invariablement par deux mots : Ténotomie empirique; Delpech, Dupuytren, Dieffenbach, Stromeyer, Syme, Slrcess, Duval, Bouvier, Velpeau, Gerdy, etc., ténolumistes empiriques. Aujourd'hui, jusqu'à nouvel ordre, nous sommes un peu débarrassés de cette expression déplorable et vide de sens. Nous avons, il est vrai, la ténotomie huntérienne, mais j'espère qu'elle ne durera pas longtemps.

Je n'oublie pas que la ténotomie sous -cutanée n'est pas seule en question aujourd'hui, et que le débat roule sur la méthode sous-cutanée tout entière, avec toutes ses branches et tous ses rameaux et ramuscules. Mais je ne pourrais me prononcer sur son ensemble qu'après avoir l'ait pour tous ses embranchements le travail historique long et pénible que j'ai tenté pour l'un d'eux, et qui n'est pas même terminé, puisqu'il faudrait le continuer jusqu'en 1842. Or la patience du lecteur se lasserait sans doute avant la mienne; je cesserai donc ici ma revue historique, mais j'affirme que les textes donnent les mêmes résultats quand on éluclie l'ouverture des abcès, l'extraction des corps étrangers, etc. Quelques innovations, corollaires facilement tirés des prémisses, sont, sans contredit, dues à l'esprit ingénieux de M. J. Guérin; mais le temps ne les a pas consacrées.

Et puisque l'embryogénie de la pensée (voir Yépigraphe) a été

invoquée, qu'il nie soit permis de résumer métaphoriquement aussi l'embryogénie de la ténotomie.

Les germes en sont anciens, plusieurs fois ils ont été fécondés; mais la période embryonnaire n'a tout d'abord pas été franchie. Delpech survient : l'embryon devient fœtus, puis voit le jour. Les étrangers d'abord, les Français ensuile, le recueillent, le purifient, le baptisent, le réchauffent et l'allaitent. Ils ont confiance dans son avenir, qu'ils jugent brillant. L'enfant grandit : il avait toutes ses dents vers 1840, lorsque M. Jules Guérin le prend en sevrage et l'alimente généreusement à son tour; mais pour étouffer la voix du sang, le lauréat de l'Institut déchire l'acte de naissance, enferme l'adolescent, et, malgré les cris des parents directs ou indirects, soutient qu'il lui appartient, qu'il lui a toujours appartenu, et depuis dix-sept ans refuse de le rendre, malgré les sévères sommations de la critique et de l'histoire.

Paris, ce 26 mars 1857.