DE LA MÉTHODE SOUS-CUTANÉE. PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Si, dans les siècles passés, on s'attachait beaucoup trop aux définitions, et si l'on perdait en controverses de langage un temps qu'on aurait plus utilement employé à étudier les faits, en revanche, à notre époque, on ne s'astreint pas assez à donner aux mots un sens défini, clair, exact, qui puisse toujours, a première vue, rappeler nettement un ordre d'idées. Il en résulte une extrême confusion dans le langage, et dans la discussion les arguments frappent rarement le but. Je me propose, dans le présent article, d'étudier les caractères de la méthode sous-cutanée, au double point de vue de la médecine opératoire et de la physiologie pathologique, et tout d'abord je suis arrêté. Tout le monde m'accordera que, pour assigner des caractères à une chose, il faut d'abord savoir ce qu'est celte chose, c'est-à-dire la définir : car si un autre la comprend autrement que moi, les caractères que j'énoncerai lui sembleront trop nombreux, ou insuffisants, ou applicables à une chose différente plus restreinte ou plus étendue.

Qu'est-ce donc que la méthode sous-cutanée? M. J. Guérin pense « qu'une définition non pas nominale, mais scientifique, devrait suffire pour couper court à tout débat. (1) » J'avoue ne pas comprendre

' (1; Second discours à l'Académie, Gazette médicale, p. 177, Ire colonne.

cette distinction entre une définition nominale et une définition scientifique. Je ne vois pas pourquoi ces deux qualités s'excluraient réciproquement; car, lorsque je dis simplement, par exemple, que la cautérisation est une méthode qui consiste à détruire, les tissus vivants avec des agents physiques ou chimiques, je ne crois pas déroger à la dignité du savant.

Nous avions demandé une définition à M. Guérin : il s'est mis en devoir de la donner à l'Académie, et, par malheur, il n'a fourni qu'un principe susceptible d'applications pratiques.

Voici le principe : Les plaies pratiquées sous lapeauet maintenues à l'abri du contact de l'air ne suppurent pas et s'organisent immédiatement. On l'appellera, si l'on veut, le principe de l'innocuité des plaies sous- cutanées. Les applications diverses de ce principe aux opérations chirurgicales constitueront la méthode sous-cutanée; ce qui, si je ne me trompe, revient à dire que la méthode sous-cutanée est l'ensemble de toutes les opérations qu'on pratique en faisant sous la peau une section qu'on maintint à l'abri du contact de l'air. Ainsi, point d'équivoque : les procédés au moyen desquels on divise sous la peau les tendons, les muscles, les nerfs, les veines, les ligaments, etc., sont autant de procédés sous-cutanés qui, par leur réunion, conslituent la méthode opératoire; de même que l'application du caustique ou du fer rouge sur des hémorrhoïdes, sur des varices, sur le col utérin, sur un polype, sur un cancer, sur un os carié, etc., sont autant de dépendances de la grande méthode de la cautérisation. Tous les premiers procédés divisent quelque chose; tous les seconds détruisent quelque chose.

Je crois que la définition que je viens de donner ne gâte rien à l'intelligence de la méthode. On y sous-entend, à la vérité, le principe et le résultat, mais on indique le moyen; et quand on définit la cautérisation, on sous-entend également son principe fondé sur la propriété qu'ont certains agents de détruire nos tissus quand ils sont mis en contact avec eux.

M. J. Guérin trouvera sans doute que j'amoindris beaucoup le débat, quej'ôteà la question beaucoup de son élévation, et que je renferme prosaïquement une grande conception dans le cadre étroit d'une simple méthode opératoire ordinaire; mais, si la base que je pose est modeste, au moins tout le monde pourra l'adopter, et elle sera suffisante, si elle peut me guider ultérieurement jusqu'aux généralités les plus larges et les plus complètes.

Il constatera, d'ailleurs, et avec satisfaction, que je ne songe nulle-

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ment à contester les qualités d'une méthode chirurgicale à la réunion de toutes les opérations sous-cutanées.

Ayant ainsi défini la méthode, il est logique de prendre un procédé type, de l'étudier dans tous ses détails, comme fait Panatomiste qui, pour comprendre la structure générale d'une glande, commence par étudier un lobule.

S'il y a plusieurs procédés distincts, ils seront examinés de même, puis comparés, puis rapprochés, et alors, le tour de la synthèse arrivant, la méthode sera constituée: après quoi le principe général sur iequel elle repose sera discuté en connaissance de cause. Nous rougirions presque d'adopter une marche aussi élémentaire, si nous n'étions convaincu qu'avec son aide seule on sortira du labyrinthe dans lequel la discussion erre sans guide. Il s'agit moins ici de produire des faits nouveaux que des arguments clairs ; et comme je suis convaincu, avec tout le momie, du reste, de l'excellence des opérations sous-cutanées, je vais m'efforcer de prouver cette excellence comme si je m'adressais à des étudiants de première année. De même que j'ai tracé mon historique avec des textes précis, je me propose d'appuyer mes démonstrations sur des principes et des arguments connus, acceptés, simples et irréfragables.

Tout procédé sous-cutané suppose une plaie existant au-dessous de la peau; j'ajouterai que cette plaie doit porter sur des tissus, sinon absolument normaux, au moins exempts d'inflammation au moment où ils sont divisés ; mais l'épithète de plaies sous-cutanées désigne, dans notre langage, deux variétés très-distinctes de plaies : les unes spontanées et accidentelles, les autres artificielles ou chirurgicales. Cette division est très-importante : car dans les premières il n'existe aucune solution de continuité aux téguments, tandis que, dans les secondes, cette solution de continuité existe toujours; car jamais on ne peut aller diviser un organe sous la peau, sans intéresser celle-ci par une piqûre qui présente 3 à 4 millimètres d'étendue, quelquefois bien davantage, quand on veut, par exemple, extraire au dehors un eorps étranger articulaire.

Comme nous devons plus tard examiner scrupuleusement le rôle de l'air, constatons immédiatement :

1° Que les plaies sous-cutanées proprement dites, c'est-à-dire accidentelles, sont entièrement à l'abri du contact de l'air; d'où il résulte que les phénomènes inflammatoires dont elles pourraient devenir le siège ne sauraient être attribués à ce contact;

2° Que, par conséquent, sous ce rapport, elles sont dans des conditions plus favorables que les plaies sous-cutanées chirurgicales.

S'il était nécessaire de citer des plaies de la première espèce, j'énumérerais la plupart des fractures simples, les ruptures tendineuses, musculaires, ligamenteuses, aponévrotiques, les luxations, les déchirures vasculaires, etc.; j'y joindrais certaines pratiques chirurgicales qui sont bien des opérations préméditées, mais qui se rapprochent des plaies sous-cutanées accidentelles par l'intégrité complète de la peau, exemples : les ruptures de cals difformes et d'ankyloses, le broiement de certaines tumeurs ganglionnaires sans lésion de la peau, etc.

Il y a des cas où ces plaies sous-cutanées accidentelles se rapprochent beaucoup des plaies sous-cutanées cbirurgicales, exemples : certaines fractures du coude, de l'extrémité inférieure de la jambe, alors que la pointe d'un fragment vient faire de dedansen dehors une petite piqûre de quelques millimètres au tégument.

Les plaies sous-cutanées cbirurgicales comprennent anatomiquement tantôt deux, tantôt trois parties distinctes. Deux sont constantes; ce sont :

1° Une ouverture à la peau, comprenant toute l'épaisseur de cette membrane et parvenant nécessairement jusqu'au tissu cellulaire souscutané;

2° Un foyer qui répond à l'organe divisé, foyer d'autant plus spacieux que l'organe était plus volumineux, que les deux bouts se sont plus écartés. Aussi ce foyer sera nécessairement très-grand après la section des muscles adducteurs fémoraux ou du sacro-lombaire, trèspetit à la suite de la section du nerf sous-orbitaire ou du tendon extenseur du gros orteil.

Le foyer et l'ouverture se continuent l'un avec l'autre, et, si l'on me permet une comparaison grossière, ils représentent ensemble une bouteille, un niatras ampullaire, à goulot très-court, à orifice trèsétroit. Il y a des variétés nombreuses dans la forme, les dimensions, les rapports respectifs de ces deux parties. Ainsi le foyer étant unique, il peut y avoir deux orifices, deux ponctions à la peau, exemple : le procédé de Delpech, la double ponction du tégument, que M. J. Guérin mettait encore en usage en 1840.

Réciproquement, l'ouverture étant unique, il peut y avoir deux foyers distincts, ou, si l'on veut, un foyer en bissac, lorsqu'on pro fite d'une seule ponction pour diviser les parties sous-jacentes dans une grande étendue au-dessus et au-dessous de la piqûre cutanée. C'est ainsi que procéda souvent M. J. Guérin dans les sections trèsétendues des muscles de l'épine (1).

(1) Expériences sur les chiens, Mémoire sur lesplaies sous-cutanées, p. 55.

J'ai dit que, dans ces opérations, le foyer et l'ouverture se continuaient immédiatement, et que le goulot n'avait quelquefois d'autre longueur que l'épaisseur du derme. On se souvient que Delpech avait déjà recommandé d'arriver par un détour jusqu'au tendon qu'on voulait diviser (1). Stromeyer avait, en 1836, réalisé celle indication en faisant un pli à la peau pour couper le sterno-masloïdien (2); mais personne n'a insisté plus que M. Guérin sur la nécessité d'allonger le goulot, le col du matras, pour continuer ma comparaison première.

De là, la création d'une troisième région interposée entre le foyer et l'ouverture, et les séparant l'une de l'aulre. Si je ne me trompe, cette addition rend le procédé sous-cutané tout à fait complet. Une opération qui ne présenterait pas les trois conditions analomiques que je viens d'énumérer mériterait à peine une place dans la vraie méthode sous-culdnêe ; elie devrait être reléguée, « avec les procédés huntériens », dans la pseudo-méthode, telle qu'elle existait avant le fameux Essai et le mémoire de 1839 et 1810 (3).

M. J. Guérin, dans son premier discours (17 février 1857), s'en explique très-catégoriquement. « Il résulte de cette manœuvre (for- » mation d'un pli cutané et ponction à la base de ce pli) trois circou- » stances principales qui constituent les caractères essentiels du pru- » cédé de la méthode sous-cutanée en opposition avec le procédé » huntérien, qui ne les présente pas.

y> 1° La plaie cutanée est. séparée de la plaie tendineuse par un » espace celluleux dont la longueur varie de 5 à 10 centimètres, sui- » vant l'extensibilité de la peau et du tissu cellulaire.

» 2° Le trajet celluleux qui sépare les deux plaies est très-étroit; il » n'est pas direct, mais sinueux, concave, par suite du retour à leur » situation primitive des couches soulevées dans le pli cutané et tra- » versées dans cette situation par l'instrument ponctionneur.

» 3° Toute communication entre la plaie cutanée et la plaie tendi- » neuse est empêchée par la pression atmosphérique, et par suite du » tassement élastique des lamelles celluleuses distendues par le pli; » d'où l'on peut dire que la plaie tendineuse est lutée, absolument » fermée à l'air. »

D'une manière générale, ces trois propositions de M. J. Guérin sont vraies : il faut donc autant que possible en réaliser les conditions;

(1) Orlhomorphie, t. II, p. 3S0, 1828.

(2) J. Guérin, Mémoire sur le torticolis ancien, p. 46, 1838.

(3) J. Guérin, Essai"} sar la méthode sous-cutanée, 18-10. — Mémoire sur les plaies sous-cutanées, 1839.

malheureusement* la chose n'est pas toujours praticable, comme je vais le démontrer.

Première condition. — Peut-on toujours séparer le foyer de l'ouverture par un espace de 5 à 10 centimètres? Evidemment non. L'extension de la peau est beaucoup trop limitée dans cerlaines régions. Exemples : la paume de la main, la plante du pied, les doigts, les orteils, la marge de l'anus, certaines régions occupées par des cicatrices. Il faut se résoudre, en pareil cas., à n'avoir qu'un goulot très-court ou à peu près nul, et renoncer à l'un des quatre plis que M. J. Guérin a eu l'obligeance de faire connaître à l'Académie dans son dernier discours.

Deuxième condition. — Le goulot, quand il existe, pourra-t-il toujours être très-étroit, sinueux et concave? Évidemment non. Il ne sera pas très-étroit quand il devra donner passage à un corps étranger articulaire; il ne sera point sinueux, puisqu'il sera pratiqué par un instrument tranchant recliligne, le ponctionneur; il ne sera pas concave, quand on opérera dans une région plane, comme le dos par exemple : dans tous ces cas, le trajet sera évidemment direct.

Troisième condition. — Je ne sais pas trop ce que veut dire le « tassement élastique des lamelles celluleuses » ; mais j'admets trèsvolontiers que le foyer est de coutume absolument fermé à l'air; cependant ce fluide pourrait bien s'y introduire à notre époque, puisque, en 1837, M. Guérin nous dit que « l'introduction bruyante de l'air » est fréquente dans ces sortes d'opérations et propre au procédé » qu'il emploie (l). » Si, d'ailleurs, en poussant dans le vagin une injection d'eau, il peut y avoir passage d'air à travers l'utérus et les trompes, on comprendrait très-bien le transport accidentel dans le foyer de la plaie tendineuse de ce fluide éminemment voyageur. Car je ne connais pas une seule opération sous-cutanée dans laquelle le goulot ne soit infiniment plus large que l'orifice et le trajet intrautérin des trompes de Fallope.

Mais je suppose, un procédé sous-cutané complet avec son ouverture étroite, son goulot étendu, son foyer profond. Quels sont les rapports de ces trois parties? Le foyer communique avec le goulot, celui-ci avec l'orifice. Le tout forme un trajet continu. C'est donc au figuré que M. J. Guérin peut admettre une indépendance complète entre le foyer profond et la plaie de la peau; car cette indépendance n'existe pas en réalité, pas plus qu'elle n'existe entre un lac et la mer quand un fleuve déverse dans la seconde le contenu du premier. Si

(1) Mémoire sur le torticolis ancien, 1838, p. 35.

étroit, si long que soit le trajet intermédiaire, toute" inflammation développée dans le foyer peut se propager à son aide jusqu'à l'ouverture cutanée, et réciproquement. Il faut pourtant reconnaître que l'existence de ce trajet est très-utile et concourt puissamment à l'innocuité de l'opération. Voici comment :

Les accidents inflammatoires, lorsqu'ils surviennent, n'apparaissent ordinairement dans les plaies superficielles que du deuxième au quatrième jour; ils sont plus tardifs encore dans les plaies profondes, comme celles de la première espèce (plaies sous-cutanées accidentelles). Or la réunion par première intention, quand elle a lieu, s'effectue, au contraire, avec une rapidité beaucoup plus grande qu'on ne se l'imagine. Vingt-quatre ou trente-six heures suffisent le plus souvent, surtout quand la plaie est petite, quand elle siège dans le tissu cellulaire, quand ses parois sont en contact immédiat et permanent, quand aucun corps étranger n'est interposé.

Toutes ces conditions se trouvent réalisées au plus haut degré dans le trajet qui s'étend entre le foyer profond et. la ponction cutanée; il fin résulte nécessairement trois conditions très-favorables :

1° A l'époque où les accidents inflammatoires ont la cbance d'apparaître, il existe déjà une barrière très-étendue interposée entre les deux régions extrêmes de l'opération;

2° Si l'inflammation envahit le foyer profond, elle y restera confinée, car les parties molles qui circonscrivent le goulot seront presque rentrées dans l'état normal, et dès lors le pronostic de cette inflam mation ne sera pas plus grave que celui d'un phlegmon ordinaire développé primitivement sous la peau;

3° Si l'inflammation, au contraire, se développe autour de l'ouverture cutanée, elle aura peu de tendance à gagner le trajet de communication, d'abord parce que les phlegmasies cutanées ont plus de disposition à se propager en surface qu'en profondeur; ensuite, parce que l'épanchement plastique, qui s'est fait autour du goulot pendant la réunion immédiate de ce dernier, a précisément rendu le tissu cellulaire moins apte que jamais à la diffusion de l'inflammation. Personne n'ignore que les phlegmons se propagent très-difficilement dans les régions où le tissu cellulaire sous-cutané est naturellement dense ou rendu tel par des phlegmasies chroniques antécédentes.

On comprend très-bien pourquoi le rôle préservateur du goulot sera d'autant plus efficace que ce goulot sera plus long. On sait, en effet, que l'inflammation vive est la plus cruelle ennemie, si je puis ainsi dire, de la réunion immédiate; lorsqu'elle apparaît, la matière plastique, qui a agglutiné les parties et qui est déjà en voie d'organi-

sation avancée, est rapidement résorbée ou dissoute; ce qui rend compte des insuccès consécutifs si fréquents des réunions primitives, lorsqu'on laisse les sutures trop longtemps en place. Cette action dissolvante (1) s'étend-plus ou moins loin du siège de l'inflammation. Si donc entre le foyer et la plaie cutanée nous n'avons qu'un diaphragme plastique de quelques millimètres, l'inflammation qui envahit l'un ou l'autre pourra aisément détruire cette faible barrière qui eût résisté bien mieux si le trajet isolant avait eu plus de longueur.

J'arrive ainsi à une démonstration de l'utilité du goulot sans avoir besoin d'invoquer en lui un obstacle douteux à l'introduction problématique du fluide aérien. Car remarquons qu'avant de chercher si l'air introduit dans les plaies sous-cutanées est nuisible, il serait bon de démontrer l'existence de cette pénétration. M. Guérin, à la vérité, l'observait communément en 1837; mais les autres chirurgiens ne paraissent pas avoir noté le même phénomène, et pour ma part, ayant répété la section du tendon d'Achille un bon nombre de fois à l'amphithéâtre et deux fois sur le vivant, par le procédé de M. Bouvier, je n'ai jamais vu pénétrer l'air entre les bouts du tendon. C'est ce dont tout le monde peut s'assurer en quelques instants.

De ce que je viens de proclamer l'utilité du pli et du trajet intermédiaire, cela veut-il dire que ces précautions soient indispensables à la réussite des opérations sous-cutanées? je ne le pense pas. Stromeyer, Dieffenbach, MM. Duval, Bouvier, Stœss et bien d'autres ne faisaient pas de pli, et il n'arrivait nul accident entre leurs mains; ce qui me conduit au dilemme suivant : ou l'introduction de l'air dans la plaie sous-cutanée amène fatalement la suppuration du foyer, ou cette introduction est innocente. Si nous admettons la première hypothèse, l'absence d'accidents dans les ténotoinies faites par les chirurgiens que je viens de citer implique que jamais l'air ne s'introduisait dans ces opérations; donc les procédés étaient bons en réalité; et M. Guérin les calomnie quand il les accuse de favoriser « la communication facile de l'air et l'appel incessant de ce fluide au fond •de la plaie tendineuse » (premier discours, 17 février).

Si nous admettons la seconde hypothèse, l'innocuité du contact passager de quelques bulles d'air avec le foyer, nous n'avons pas à nous préoccuper de tout cet attirail opératoire et théorique pour combattre un danger imaginaire. Dès lors les accidents rares qui accompagnent

(1) J'emploie cette expression sans y attacher une grande importance. La nature intime de la désunion consécutive des plaies nécessite de nouvelles recherches.

parfois les opérations sous-cutanées doivent reconnaître d'autres causes, et il est plus utile de les chercher que de perdre son temps à torturer les faits pour leur faire dire bon gré mal gré ce qu'ils ne disent pas.

M. Guérin lui-même a, sans y prendre garde, plaidé éloquemment la cause des procédés qu'il condamne si énergiquement aujourd'hui, [je premier accident dont il fasse mention survint chez une jeune lillc de quatorze ans à laquelle il fit la section de treize muscles du dos, dans les derniers jours de l'année 1839 (I); l'air s'introduisit, à ce qu'il paraît, sous la peau. « Je modifiai, dès lors, dit-il, mon pro- » cédé opératoire, ainsi que Ions mes autres procédés de ténotomie, » de manière à les mettre rigoureusement d'accord avec le principe » que l'expérience et l'observation contradictoires venaient de me » faire conquérir et constituer. » Est-il téméraire d'en conclure qu'avant l'opération pratiquée sur la jeune fdle de quatorze ans, M. Guérin ne se doutait nullement delà fameuse théorie, et pourtant il avait pratiqué à cette époque, si j'en crois ses chiffres, au moins 1 500 sections sous-cutanées par les procédés de tout le monde et sans aucun accident.

Qu'on veuille bien relire Y Essai sur la méthode sous-cutanée, 1841 r et en particulier les pages 20 et 22, on restera convaincu que M. Guérin ne s'est que très-tardivement douté de l'influence fâcheuse de l'air qu'il ne redoutait guère en 1837, et que de plus un seul fait a suffi pour l'éclairer soudainement. Je veux prouver encore que M. Guérin était moins opposé qu'il ne le dit aux anciens procédés; on sait avec quelle énergie il condamnait, en 1838 {Mémoire sur le torticolis), la double ponction de la peau; il regardait avec raison comme tout à fait inutile de percer deux fois le tégument pour couper le sternomasloïdien. Eh bien! en 1840, il avait oublié déjà ce précepte si sage et renoncé même au pli cutané.

Voici un passage extrait d'une noie rédigée et lue par l'auteur à l'Académie des sciences, le 20 juillet 1840. Elle est intitulée Résumé d'un mémoire sur le torticolis ancien et le traitement de cette difformité par la section sous-cutanée des muscles rétractés. J'y trouve la description d'un procédé nouveau, dit procédé du doigt, « qui con- » sisle à glisser le doigt index ou médius entre les muscles rétractés » et les parties sous-jacentes en refoulant la peau au-devant du doigt,. » de manière à tenir les muscles isolés de ces parties et soulevés

(i) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 20 janvier 1810. M. Guérin dit r « J'ai fait il y a trois semaines, chez une jeune fille de quatorze ans, etc., etc. »

» comme sur une sonde. On fait pénétrer le ténotome sur le point » correspondant à la pulpe du doigt, on retire celui-ci au fur et à » mesure que l'instrument s'enfonce, jusqu'à ce qu'il arrive au bord » opposé du muscle, ou il traverse une seconde fois la peau! La » section des muscles s'effectue des parties profondes aux parties » superficielles (1). » M. Guérin ferait bien de relire souvent ses œuvres et d'en donner enfin une édition expurgée.

En résumé, les anciens procédés sous-cutanés sont en général bons; mais toutes les fois que cela pourra se faire, il sera préférable de donner à la plaie les trois conditions que M. J. Guérin considère avec raison comme favorables à la réussite.

Avant de cherclier pourquoi les plaies sous-cutanées chirurgicales sont généralement innocentes, jetons un coup-d'œil rapide sur les plaies en général, et voyons si quelques-unes d'entre elles peuvent être comparées sous ce rapport.

On ne saurait nier les affinités qui existent entre les plaies souscutanées et les solutions de continuité accidentelles par instruments piquants, surtout lorsqu'elles sont très-obliques, et par instruments piquants je désigne ici non-seulement les instruments filiformes de petit calibre comme les aiguilles, le trocart, un fleuret, la pointe d'une épée acérée, un poinçon, etc., qui écartent les tissus autant qu'ils les divisent, mais encore les instruments tranchants dont l'extrémité est mince et étroite, comme la pointe d'un bistouri, d'une lancette, d'un couteau, des ciseaux, etc. Lorsque les blessures faites par ces instruments sont bornées aux parties molles extérieures, quand elles n'atteignent ni vaisseaux ni nerfs importants, quand elles portent sur des tissus sains et que le blessé observe les précautions les plus simples, tout se passe avec la plus grande bénignité. On est bien revenu aujourd'hui des craintes exagérées qu'inspirait autrefois ce genre de blessures. J'admets, bien entendu, que les instruments vulnéranls ne sont chargés d'aucune matière virulente inoculable, et qu'ils ne laissent aucun corps étranger au fond de la plaie, car le pronostic ne serait plus subordonné dès lors aux minimes proportions de la blessure.

Lorsque les solutions de continuité par instruments piquants sont peu profondes, elles sont tout à fait comparables à l'une des trois parties des plaies sous-cutanées chirurgicales, c'est-à-dire à la plaie de ponction pratiquée au tégument.

Quand, au contraire, elles ont une étendue plus grande, il faut

(1J Comptes rendus de l'Institut, t. XI, p. 118, 1840.

distinguer deux cas. Ces plaies sont directes, c'est-à-dire plus ou moins perpendiculaires à la surface extérieure, ou bien très-obliques et parallèles à celte surface. Dans le premier cas, elles rencontrent aisément quelques organes importants, vaisseaux, nerfs ou viscères; alors ce n'est plus à la plaie elle-même qu'incombe la responsabilité du pronostic, mais bien à la blessure de ces parties; exemples : l'opération de la cataracte par abaissement, les plaies pénétrantes de poitrine, d'abdomen, etc. Dans le second cas, la plaie peut suivre un trajet très-long dans le tissu cellulaire sous-cutané et à travers les muscles sans amener le moindre danger. Je prendrai comme type la plaie très-oblique qu'on pratique lorsqu'on veut établir un séton : si l'on ne plaçait pas dans son trajet un corps étranger, cette plaie serait guérie en deux ou trois jours.

Les blessures de ce genre se rapprochent des plaies sous-cutanées chirurgicales parce qu'elles sont presque entièrement cachées sous le tégument; elles en diffèrent parce quelles manquent de foyer profond, à moins toutefois qu'un vaisseau de quelque importance ayant été blessé, le sang qui s'en échappe ne donne lieu à ce foyer en écartant les mailles du tissu cellulaire.

Dans les exemples que je viens de citer, la plaie extérieure et le goulot existent, le foyer manque ordinairement. Dans les suivants le contraire a lieu; une incision cutanée s'abouche immédiatement dans uù foyer béant plus ou moins spacieux, le trajet intermédiaire fait défaut : je veux parler des plaies réunies par première intention et pratiquées avec les instruments tranchants. Il faut cependant distinguer ici plusieurs cas assez tranchés.

Premier cas. — La plaie succédera à l'ablation d'une tumeur, à l'extirpation d'un os; la place qu'occupaient ceux-ci deviendra naturellement le foyer futur. Une division rectiligne ou flexueuse plus ou moins étendue portera sur le tégument et représentera, aux dimensions près, la ponction cutanée.

Deuxième cas. — La plaie sera faite pour une autoplastie je suppose. La ligne de réunion du lambeau avec les parties avivées représentera la même ponction, les surfaces saignantes destinées à s'agglutiner laisseront entre elles un espace qui pourra devenir un foyer (je prends la blépharoplastie pour exemple).

Troisième cas. — La plaie pénètre dans une cavité naturelle, articulation, réservoir muqueux, membrane séreuse, gaîrie tendineuse, etc., qui constituera un foyer tout préparé.

Quatrième cas. — La plaie portera sur la continuité d'un membre, du tronc ou de la face; elle n'occupera que l'épaisseur du tégument

et s'arrêtera au tissu cellulaire sous-cutané. Si celui-ci est détruit aux alentours de la plaie, ou en d'autres termes si les lèvres cutanées sont décollées et flottantes, nous aurons les conditions nécessaires à la formation d'un foyer. Si, au contraire, le tissu cellulaire reste intact, ou s'il manque presque complètement, comme aux lèvres, au sourcil, au menton, au nez, il n'y aura pas de foyer; la solution de continuité sera le seul élément de la blessure; celle-ci ne différera de la ponction des plaies sous-cutanées que par ses dimensions.

Toutes ces plaies, réunies par première intention, avec les précautions nécessaires, et alors qu'elles sont récentes, se trouvent immédiatement placées dans les conditions matérielles des plaies sous-cutanées; l'air n'y pénètre plus, et si le contact passager de ce fluide ne les a pas fâcheusement impressionnées (ce que nous examinerons plus loin), il semble que rien ne devrait s'opposer à ce qu'elles présentassent bientôt toutes les phases successives de la cicatrisation primitive; et en effet, dans un certain nombre de cas, ce travail heureux s'accomplit, ce qui me dispense de produire de nouveaux faits pour démontrer qu'il est possible.

Personne, je crois, ne contestera la légitimité d'un rapprochement établi entre les plaies sous-cutanées chirurgicales et les plaies réunies par première intention. M. J. Guérin, d'ailleurs, en cas de besoin, viendrait à mon secours; car, en 1839, il écrivait ces deux phrases tout à fait explicites : « Lorsqu'on examine ce qui se passe entre les lèvres d'une plaie qui se réunit par adhésion immédiate, on trouve exactement la même série de phénomènes que dans l'organisation immédiate des plaies sous-cutanées... (p. 65). Le mécanisme de l'organisation des plaies sous-cutanées est le même que celui de la réunion adhésive... (p. 70) (1). »

On voit que j'ai pris le plus long chemin pour arriver à établir l'affinité intime et incontestable qui réunit quatre espèces de lésions traumatiques, savoir :

Les solutions de continuité sous-cutanées accidentelles;

Les plaies sous-cutanées chirurgicales;

Les plaies très-étroites et très-obliques ;

Les plaies réunies par première intention.

Celte famille naturelle présente une foule de caractères communs, connus et appréciés depuis longtemps, et que révèle l'expérience de tous les jours. Ces caractères sont les suivants :

(1) Mémoire sur les plaies sous-cutanees, 3e édilion, à la suite de l'Essai sur la méthode sous cutanée, 1841.

1° L'inflammation vive, la suppuration, la gangrène, la réaction générale, sont rares; par conséquent, les intoxications, les accidents généraux si graves, consécutifs à l'inflammation intense, à la formation du pus, à la stagnation, à la résorption de ce fluide, n'apparaissent point tant que leur cause fait défaut. De là une bénignité relativement très-grande par rapport aux plaies que le tégument ne recouvre pas.

2° Le mécanisme de la guérison est essentiellement le même dans toutes ces plaies; il se compose d'un certain nombre d'actes organiques successifs dont l'ensemble est désigné sous les dénominations impropres ou non d'inflammation adhésive, de réunion immédiate, de cicatrisation par première intention.

3° Une même circonstance, fortuite ou provoquée, s'observe dans tous ces cas : je veux parler de I'absence de contact permanent entre les surfaces saignantes et l'air atmosphérique. Je dis « contact permanent », parce que, dans une foule de cas, l'exposition passagère des surfaces divisées au fluide aérien ne modifie nullement la marche ordinaire et favorable du travail de cicatrisation particulier à ces plaies.

4° Le tégument naturel n'a, de coutume, subi dans tous ces cas aucune perte de substance. Si celte perte de substance existe, elle est immédiatement comblée par le rapprochement des lèvres ou par un épanchement plastique rendu bientôt imperméable par la dessiccation (croûtes); il en résulte l'absence du travail organique nécessaire à la formation de la membrane dite des bourgeons charnus, travail qui, jusqu'à nouvel ordre paraît l'accompagner toujours.

Mais dire que l'inflammation vive, la suppuration, etc., sont rares, implique que ces accidents arrivent quelquefois : ceci ne saurait être contesté pour aucune des quatre classes de lésions que nous avons rapprochées, et trop souvent pour les plaies réunies. Dès lors la nature du travail curatil change, le pronostic devient beaucoup plus grave; car toutes les éventualités funestes des plaies exposées surgissent aussitôt.

Rien ne saurait être plus utile que de rechercher les causes de ces insuccès, et je dirai comme M. Malgaigne (discours du 27 janvier) que, « le jour où l'on pourra trouver ces causes, ce jour-là la chirurgie aura accompli un de ses plus grands progrès ». S'il y a identité, comme le pensait M. J. Guérin en 1839, comme l'a dit M. Bouley, et comme je le crois moi-même avec J. Hunter autrefois, et tout le monde en 1857; s'il y a, dis-je, identité entre les phénomènes de la réunion immédiate et ceux de la cicatrisation des plaies sous-

cutanées, il est, je l'affirme très-logique de conclure que toutes les •causes qui font manquer la réunion immédiate peuvent faire manquer la cicatrisation des plaies sous-cutanées.

Parmi ces causes, je trouve l'exposition permanente d'une partie de la plaie au contact de l'air. J'admets sur-le-champ que l'exposition permanente d'un foyer sous-cutané à l'air fera suppurer ce foyer. Mais cette cause est-elle unique? L'étendue des incisions, la nature des organes blessés, l'allrition des parties molles, les corps étrangers, les influences d'âge, de constitution, les régions diverses, les saisons, les écarts de régime, etc., ne sont-ils pour rien dans les revers, et faut-il les supprimer audacieusement au profit exclusif d'une cause unique fort contestée? Pour ma part, je proteste énergiquement contre cette tendance erronée, dangereuse; car où cela conduirait-il les chirurgiens, sinon à l'exagération la plus nuisible, à l'illusion la plus funeste? Une plaie étant donnée, et la seule indication se tirant de la présence ou de l'absence de l'air, ils s'évertueraient, négligeant toute autre précaution, à préserver la plaie de ce fluide, puis se croiseraient les bras et s'endormiraient dans une fausse sécurité; ou bien, oubliant les sages conseils de Hunter (1), ils abuseraient de la réunion immédiate et la mettraient en usage dans des cas où elle est tout à fait contre-indiquée et peut devenir nuisible. Je suis convaincu que M. Guéri n, s'il avait fait de la chirurgie générale, serait tombé dans ces excès; ou bien l'expérience aurait bientôt modifié les opinions qu'il adoptait autrefois. (Mém. sur les plaies sous-cutanées, p. <38, 69.)

Non, ce n'est point ainsi qu'il faut procéder : l'air, sans contredit, est nuisible aux plaies saignantes; de concert avec d'autres causes, il prédispose puissamment à l'inflammation. Dans quelle proportion? C'est ce qu'il faut chercher. Aussi, dans le prochain article, nous appliquerons-nous à lui faire une part, et cette part sera large. Mais nous étudierons parallèlement les causes congénères.

Paris, ce 2 avril 1857.

Nous avons, dans le dernier article, rassemblé en un même groupe un certain nombre de lésions traumatiques auxquelles nous avons assigné plusieurs caractères communs. Nous avons insisté surlout sur les analogies extérieures. Il convient maintenant d'examiner les phénomènes intimes, la véritable physiologie pathologique.

(1) Œuvres complètes, traduction française, t. III, p. 293; 1840.

J'ai déjà fait pressentir que le, caractère de bénignité de toutes ces plaies était dû essentiellement à ce que l'inflammation y manquait ou restait dans des limites assez modérées pour que la suppuration, la gangrène et leurs suites fâcheuses fissent complètement défaut.

De là cette première proposition : Les plaies sous-cutanées qui suivent leur marche naturelle ne s'enflamment pas ou s'enflamment légèrement.

L'inflammation vive et arrivant jusqu'à la suppuration dans une plaie sous- cutanée doit donc être considérée comme un accident qui change complètement la nature du travail réparateur et place ces lésions dans les conditions essentielles des plaies découvertes ou béantes ou exposées, pour adopter l'expression de J. Hunter (1).

Cette absence d'inflammation était parfaitement connue de l'illustre chirurgien anglais et très-catégoriquement énoncée dans ses écrits. Je ne veux pas rentrer ici dans l'historique, mais comme nous trouvons dans Hunter la théorie de M. J. Guérin à peu près tout entière, moins les exagérations, nous ne pouvons nous dispenser de citer quelques passages du Traité du sang et de l'inflammation (2).

« Dans les lésions accidentelles, qu'elles soient en elles-mêmes » légères ou considérables, et quel que soit leur siège, si les phéno- » mènes salutaires ci-dessus décrits (il vient de parler du travail de » la réunion immédiate) s'effectuent rapidement, aucun autre effet » morbide ne dérive de la lésion; aucune irritation, aucune douleur » ne survient comme conséquence des opérations de la nature; au- » cune sympathie générale ou fièvre, excepté celle qui est l'effet » direct de la lésion, ne se manifeste : tout est tranquille, comme » s'il ne fût rien arrivé... » (Pag. 283.)

« Cependant, ces actions immédiates et salutaires ne s'accom- » plissent pas toujours telles qu'elles viennent d'être décrites; sou- » vent elles sont modifiées par d'autres circonstances, car quelquefois » la lésion devient une cause d'irritation et donne naissance à une » autre action des parties appelée inflammation. » (Pag. 283.)

« Lorsque le premier mode d'union est impossible, il naît, pour en » produire un nouveau, une action secondaire, savoir, Yinflam- » malion ; et si ce second est impossible également, il s'en forme un

(1) Je ferai remarquer que exposed veut tout simplement dtre découvert, de telle sorte qu'on aurait pu se dispenser d'introduire dans notre langue l'expression un pou vague de plaie exposée. Plaie couverte et plaie découverte sont synonymes de plaie sous-cutané? et de plaie non réunie.

(2) Il ne faut pas oublier que cet ouvrage admirable parut en 1793. La traduction française parut en 1840.

» troisième par l'intermédiaire des granulations. » (Pag. 287.)

« Les effets des lésions accidentelles qui peuvent être guéries par » première intention ne faisant aucun appel aux puissances de la y> constitution pour concourir au travail réparateur, la constitution » n'est ni affectée ni troublée par eux... Dans les cas même où il » survient un peu d'inflammation, c'est une action purement locale » et si peu considérable que la constitution n'en est point affectée » parce que les forces de la partie qui en est le siège suffisent » amplement à cette opération. L'inflammation peut produire une ^> légère douleur, mais l'acte de la réunion ne donne aucune espèce- » de sensation. » (Pag. 294.)

En France, tout chirurgien pouvait puiser dans Hunter ces principes dès le commencement de 1840, s'il n'avait pas jugé à propos de consulter l'original publié près de cinquante ans auparavant; mais déjà, au commencement de 4839, le premier volume de la traduction française était publié, et nous trouvons à la page 454 un petit paragraphe fort clair : « Dans les cas de lésions traumatiques >-> où nulle partie interne n'a été exposée et dans ceux où cette expo- » silion a eu lieu, mais où, le rapprochement ayant été fait en temps » convenable, la vitalité d'aucune partie n'a été détruite, la résolution » s'opère promptement. »

Je ne puis pas multiplier ces citations, mais quiconque lira avec soin le chapitre de la Réunion par première intention (t. III, p. 271} y trouvera une description extrêmement fidèle des symptômes qui accompagnent la guérison des plaies sous-cutanées.

M. J. Guérin croit avoir démontré un principe nouveau en disant : Toutes les plaies pratiquées sous la peau, quels que soient leur siège et la nature des tissus divisés, participent à la propriété des plaies sous-cutanées des tendons, c'est-à-dire qu'elles ne s'enflamment ni ne suppurent et s'organisent immédiatement (1). Or je trouve, ce me semble, exactement les mêmes idées dans Hunter, et j'adresserai même à M. J. Guérin le reproche d'être tombé dans une exagération que l'auteur anglais a su éviter. Il est évident que les plaies souscutanées suppurent quelquefois et s'enflamment plus souvent encore. L'expérience prouve également que l'inflammation peut exister dans une plaie sous-cutanée sans arriver à la suppuration, et qu'alors, sauf un retard léger, la guérison s'opère en définitive aussi heureusement que si cette complication ne s'était pas montrée. Pour être dans le

(1) Mtsaisurla méthode sous-cutanée, 1841, p. 24.

vrai, M. Guérin aurait dû noter soigneusement ces exceptions et en chercher l'interprétation.

Les passages que je viens d'emprunter àHunter démontrent qu'il concevait très-bien la guérison des plaies sous-cutanées sans l'intervention de l'inflammation; j'ai donc été fort surpris d'entendre, dans son premier discours, M. Guérin dire, en parlant de ses contradicteurs, qui d'après lui suivent les errements de Hunter :

« Ils prélendent que le travail de réparation sous-culanée est un » travail d'inflammation adhésive : on a vu matériellement qu'il n'y » a pas d'adhésion; reste l'hypothèse de l'inflammation : quelles » preuves en donnent-ils? aucune. »

Et plus loin : « Ainsi donc l'opposition de la théorie huntérienne » se résout dans la négation ou la non-observation d'un fait capital : » l'écartement des parties divisées et l'interposition d'une partie de » nouvelle formation, et dans l'allégation d'une hypothèse gratuite, » l'inflammation adhésive comme agent de cette formation (1). »

Je ne sais si quelqu'un a interprété ainsi les opinions de Hunier; mais s'il en est ainsi, j'affirme que ce quelqu'un n'a jamais lu cet auteur, et je m'étonne que M. Guérin le rende solidaire encore d'assertions aussi erronées et aussi éloignées de sa pensée. Comment, Hunier n'admettrait pas l'écartement des parties divisées, lorsqu'il parle à chaque inslant du sang qui s'accumule entre ces parties, qui s'y coagule et qui rétablit leur continuité! Il n'admettrait pas l'interposition d'une partie de nouvelle formation! Mais quel rôle fait-il donc jouer en cent passages à la lymphe coagulable? que dit-il donc à propos de la rupture du tendon d'Achille, « dont les deux bouts » restent toujours d'abord à une certaine distance, parce qu'ils sont )) écartés l'un de l'autre par des forces opposées, et qui guérit sans » inconvénient quand il y a entre les deux bouts du tendon rompu » une petite séparation comme un demi-pouce ou un peu plus »? (P. 403, t. Ier, 1849.)

Comment, Hunter invoquerait toujours l'inflammation adhésive pour expliquer la réparation des plaies sous-culanées ou non décou verles ! Mais c'est là une hérésie historique énorme, et je pourrais citer vin^t pages où ce travail réparateur est soigneusement distingué de l'inflammation adhésive. Que veut dire celui-ci (il s'agit des plaies) : « Le traitement est naturel ou artificiel : par ces mots traiy> lement naturel, je veux désigner h réunion par première intention. » Quand cette réunion ne peut être obtenue un nouveau moyen

(J) Académie de médecine, Discours du 17 février.

» cl 'union .se présente, V inflammation adhésive, et b. défaut de ce der- » nier un troisième, la granulation (1). »

M. J. Guérin répète en dix endroits que les plaies sous-cutanées ne suppurent pas, qu'elles ne guérissent pas par l'inflammation adhésive, mais bien par l'organisation immédiate, qu'il considère comme tout à fait spéciale, *( comme un ordre de phénomènes à part », et qu'il croif fermement avoir découverte. Hunier admet qu'il faut éviter la suppuration, qu'il ne faut, considérer l'inflammation adhésive que comme une seconde ressource quand la première a manqué, et cette première, c'est la réunion par première intention, sorte de travail qui s'opère sans douleur, sans inflammation, sans réaction locale ni générale, et dans laquelle tout est tranquille comme s'il ne fût rien arrivé.

Tous les deux donc admettent trois choses distinctes : ce que le premier appelle organisation immédiate, le second le nomme réunion par première intention. Je vois deux noms différents : le premier est peut-être meilleur, parce qu'il est plus court; mais dans les idées rien ne diffère, si ce n'est que les secondes ont sur les premières un droit d'aînesse de quarante-sept ans.

En 1840, M. J. Guérin ne connaissait point les idées de Hunter, ou il ne les connaissait que très-imparfaitement, sans quoi il aurait remarqué qu'il ne faisait que les reproduire, en les altérant, et il ne nous les aurait certainement pas données comme entièrement nouvelles (2).

Je m'explique, du reste, comment M. Guérin a pu méconnaître les distinctions faites par Hunter. La méprise existe dans la plupart des écrits des chirurgiens français (3), elle consiste à ramener k deux phénomènes seulement les phases du travail de cicatrisation des plaies. On s'imagine que tout s'opère au moyen de l'inflammation adhésive et de l'inflammation suppurative. Toutes les fois qu'une plaie ne suppure pas, on pense que la première variété d'inflammation a existé, mais que ses limites n'ont pas été franchies ; c'est ce qui a fait croire à M. Guérin qu'il avait découvert un troisième mode, comme l'indique la phrase suivante : « Cette combinaison du but et du moyen de la » méthode a pour résultat immédiat d'affranchir sûrement la plaie » sous-cutanée de toute inflammation suppurative et de donner lieu à

(1) T. I«, 1839, p. AU. Voir la note de J.-F. Palmer au bas de la page.

(2) Essai sur la méthode sous-cutanée, p. 24.

(3) Notre excellent ami M. le docteur Broca a déjà protesté contre la généralisa tion trop grande de l'inflammation adhésive.

verneuil. 24

» un genre de travail de réparation différant matériellement de la » réunion adhésive de Hunter. »

Voilà où conduit la confusion des expressions (1). Du reste, la suppression d'un des trois termes admis par Hunter doit être attribuée à ses successeurs : en effet, au lieu d'admettre que la réunion par première intention et l'inflammation adhésive constituent deux phénomènes distincts, on en a fait un seul et même acte qui ne varie que par l'intensité plus ou moins grande de l'inflammation. L.-F. Palmer, le savant éditeur de Hunter, a consacré cette simplification, qui n'est peut-être pas très-heureuse. (Voir la note lre de la page 288, t. III.)

Certainement il y a des transitions insensibles entre les phénomènes qu'on observera la surface d'une plaie depuis le moment où ses bords sont rapprochés jusqu'au moment où la réunion manquant la suppuration survient; mais l'inflammation n'arrive pas sur-le-champ. La première phase est caractérisée par une exsudation à la surface des tissus divisés, exsudation qui se rapproche beaucoup des phénomènes simples de la nutrition et de l'hypertrophie physiologique, qui ne s'accompagne souvent ni de douleur, ni de chaleur, ni de tuméfaction, ni de rougeur, qui en d'autres termes ne présente aucun des caractères classiques de l'inflammation. Cette période peut ne pas être dépassée : c'est le cas le plus heureux, celui où la régénération organique, l'organisation de la lymphe plastique s'opère le plus favorablement. Très-souvent elle accompagne seule l'opération de la ténotomie; puis, comme le dit Hunter, qui a si bien décrit cette période d'exsudation et d'organisation, un autre phénomène peut survenir, et l'on voit apparaître les phénomènes classiques de l'inflammation; celle-ci peut encore rester simple avec des intensités diverses, sinon surgit un troisième phénomène bien différent des deux premiers, caractérisé par l'apparition d'un élément nouveau particulier, le pus.

Des trois périodes, les successeurs de Hunier suppriment la première; M. Guérin, de son côté, supprime la seconde. Je suis d'avis de rétablir purement et simplement l'opinion du grand physiologiste

(i) Voici un exemple bien curieux de cette confusion; faute de connaître le sens tjue Hunter attache au mot de réunion par première intention. M. Guérin regarde cette réunion comme impossible, et met cà sa place un synonyme qui a exactement la même signification. Voilà le passage du discours du 17 janvier : « J'en ai conclu qu'à la place d'une réunion par première intention matériellement impossible, il existait un travail d'un autre ordre auquel j'ai donné le nom d'organisation immédiate. » Si M. Guérin avait lu Hunter et compris le sens qu'il donne à la réunion par première intention, il n'aurait pas commis une pareille méprise. Qu'on dise donc maintenant qu'il est superflu d'assigner aux termes dont on se sert une signification rigoureuse'

et d'admettre avec lui que la seconde période, c'est-à-dire l'inflammation pure, n'empêche pas absolument l'exsudation et l'organisation de la lymphe coagulable. Cependant je me permettrai de ne pas être tout à fait de son avis quand il admet que parfois cette inflammation « est souvent extrêmement utile en ce qu'elle augmente la puissance » d'union dans les parties divisées. » (P. 283, t. III.) Je pense que, faible ou forte, l'inflammation contrarie toujours l'exsudation et l'organisation immédiate, et d'accord avec j\L J. Guérin, qui un des premiers, ce me semble, a édité cette vérité, je dirai avec lui « que j> dans toute plaie enflammée il y a suppression du travail d'orga- » nisation et de réparation normales, et que ces deux modes d'acj> tivité physiologique ne reparaissent qu'alors que l'inflammation » cesse et à mesure qu'elle cesse (I). »

Et qu'on n'aille pas croire qu'il ne s'agit ici que d'une vaine discussion de mots et de personnes. J'aurais beaucoup abrégé cette exposition, s'il ne s'était agi que de rendre justice à Hunter; mais comme ses idées me paraissent éminemment vraies et très-utiles en pratique, je veux les rétablir dans tout leur jour et démontrer par là combien on a eu tort de les modifier. Etant donné une plaie souscutanée, on peut observer quatre terminaisons tout à fait différentes :

1° Aucun travail inflammatoire ne se développe : la ponction cutanée et le goulot (s'il existe), se réunissent immédiatement; le foyer est le siège d'un épanchement sanguin qui se résorbe plus ou moins vite; la lymphe plastique s'y accumule, réunit les parties divisées et peu à peu s'organise en silence.

2° Une légère inflammation envahit toutes les parties de la plaie; elle se manifeste par les signes connus. Sans doute elle retarde la guérison définitive; mais cette inflammation, restant dans des limites faibles, se dissipe spontanément ou grâce à un traitement approprié; le résultat est encore complètement heureux.

3° L'inflammation envahit une seule des régions de la plaie, tantôt le foyer, tantôt la ponction; elle y acquiert une certaine intensité, et menace d'arriver à la suppuration; mais l'autre partie de la plaie résiste à cet envahissement, et la réunion par première intention y persiste. Il arrive alors de deux choses l'une : si c'est le foyer qui s'enflamme, on observe tous les phénomènes d'un .phlegmon souscutané circonscrit; si c'est la ponction, nous avons une plaie cutanée qui tend à se désunir et à se comporter comme les plaies exposées.

4° L'inflammation étant plus vive encore, la suppuration survient ;

(1) Méthode sous-cutanée, p. 35.

tantôt elle envahit tout à la fois, tantôt une seule partie; tantôt le pus reste confiné à l'intérieur ou à l'extérieur, tantôt la propagation a. lieu de l'intérieur à l'extérieur, ou réciproquement, et toute la région de l'opération se trouve dans les conditions d'un abcès ouvert : la guérison n'est plus possible que par le travail qu'on désigne sous le nom de seconde intention (troisième intention de Hunter). L'opération peut être compliquée de phlébite, de gangrène, etc.

Voici, j'ose l'affirmer, le tableau exact de ce qu'on observe tous les jours dans nos services de chirurgie. Voilà l'évidence qu'on pourrait se dispenser de démontrer à tout observateur qui a des yeux pour voir. De ces quatre terminaisons M. Guérin admet volontiers la première, l'organisation immédiate, comme il l'appelle. Il reconnaît aussi la troisième ; exemple : ces phlegmons circonscrits qu'il a observés lui-même à la suite d'opérations sous-cutanées, et qu'il a fait avorter par des ponctions sous-cutanées (1); et la quatrième aussi, c'est-à-dire la terminaison par suppuration. A la vérité, il dit que jamais la chose n'est arrivée entre ses mains et dans ses innombrables opérations; mais comme il dit aussi dans le même discours : « D'a- » près ce que nous avons vu maintes fois dans nos expériences et » chez F homme, il arrive que la plaie cutanée se ferme et la plaie » sous-cutanée suppure », nous laissons le lecteur choisir entre ces deux assertions diamétralement opposées, mais qui prouvent cependant une même chose, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de procédés qui empêchent sûrement la suppuration dans les foyers sous-cutanés, alors même que la plaie de la peau s'est immédiatement réunie.

Pourquoi donc M. J. Guérin, se refuse-t-il à admettre la seconde terminaison, c'est-à-dire l'inflammation adhésive de Hunter, ou pour nous l'inflammation proprement dite, entravant peut-être l'organisation immédiate, mais ne l'empêchant pas; pourquoi ne voit-il pas d'autre alternative pour les plaies sous-cutanées que l'organisation immédiate ou la suppuration (2)? Quand la plaie sous-cutanée offre de la sensibilité au toucher, quand la tumeur formée par l'épanchement sous-cutané est chaude et douloureuse, quand la peau est un

(1) Essai sur la méthode sous-cutanée, p. 34, et Discours du 17 janvier.

(2) Voici des passages qui montrent combien M. Guérin est exclusif : « Mes expé-

« riences et mes opérations sur l'homme montrent à leurs différentes périodes

» l'absence de tout phénomène d'inflammation suppurative et par contre le fait de » l'organisation immédiate. » (Méthode sous-cutanée, p. 30.)

En parlant des tentatives de Delpcch et Stromeyer : « Le résultat de cette opéra- » tion (la ténotomie) est une alternative empirique de cicatrisation immédiate et » de suppuration. » Discours du 17 janvier.

peu rouge et que les mouvements de la région sont pénibles, pourquoi trouve-t-il « assez difficile de se prononcer sur la nature de ces phénomènes »? (Méthode sous-cutanée, p. 26.) Il me semble que rien n'est plus simple à reconnaître : il s'agit d'un certain degré d'inflammation qui a envahi le foyer de l'opération.

Lorsqu'un principe généralement vrai a pénétré dans l'esprit d'un homme systématique, il le conduit presque toujours simultanément à l'erreur et à la vérité. M. Guérin part de l'idée vraie que l'inflammation intense détruit tout travail d'organisation ; mais il méconnaît les cas où, l'inflammation étant plus légère, les deux actes réparateur et destructeur marchent parallèlement et luttent jusqu'au triomphe de l'un d'eux. Faut-il des exemples? Ils pullulent. J'enlève une tumeur d'un volume médiocre; une artériole a été ouverte, puis liée : la plaie est réunie, la ligature sort entre deux points de suture. Le quatrième jour, les neuf dixièmes de la plaie ont joui des bénéfices de la réunion par première intention de Hunter ; dans le dixième restant, l'inflammation a parcouru toutes ses phases; la suppuration est survenue le long du fil. Le travail réparateur a supporté sans fléchir le dangereux voisinage de l'inflammation.

Une dame fit une chute dans laquelle elle se heurta le tibia contre une pierre; il se fit immédiatement une ecchymose considérable sur laquelle la peau s'enflamma violemment. On conseillait d'ouvrir la tumeur. J. Hunter, pensant qu'il ne s'était point encore formé de pus, recommanda cà la malade de prendre patience. L'inflammation cessa, et toute la tumeur fut absorbée (t. III, p. 282).

Je suppose trois plaies simples médiocrement étendues et réunies par la suture. L'adhésion est parachevée au bout de quarante-huit heures, sans le moindre vestige d'inflammation. A l'une des plaies on enlève les épingles, et tout est fini. Dans le second cas, l'inflammation survient au troisième jour; on enlève sur-le-champ les épingles; on emploie les antiphlogistiques s'il y a lieu. Guérison prompte sans désunion. Dans le troisième cas, l'inflammation survient, s'accroît, la désunion des lèvres commence; on s'obstine à laisser. les épingles pour obtenir une réunion que, par cela même, on rend impossible. Tout suppure, et la difformité s'accroît de la section des bords de la plaie par les agents de la suture. Voici une fracture de l'olécrane assez simple et sans plaie à la peau. L'articulation devient le siège d'une inflammation modérée. Des sangsues destinées à la combattre sont, par mégarde, appliquées à la partie postérieure du bras, vis-àvis même du foyer profond. Une des piqûres s'enflamme. La peau est mince dans cette région. L'inflammation franchit la mince bar-

rière formée [par les couches profondes du derme; elle envahit le foyer : celui-ci suppure, et le pus s'écoule par la piqûre.

Tous ces exemples, que je pourrais multiplier à l'infini, sont-ils perdus pour la pratique? Non, par bonheur. Us proclament tous que toute opération chirurgicale peut susciter un accident redoutable deux fois plus fréquent à lui seul que tous les autres, et qu'il faut toujours prévoir, prévenir quand on le peut, combattre quand il paraît, pallier quand il est le plus fort. J'ai nommé l'inflammation faible ou forte, restreinte ou étendue, adhésive ou suppurative, l'inflammation, en un mot, quelle qu'elle soit, et il faut se hâter d'autant plus qu'à sa première apparition l'ennemi peut de coutume être facilement vaincu.

Si l'inflammation fait la gravité des plaies sous-cutanées accidentelles, fractures, ruptures musculaires, contusions, plaies par instruments piquants; si elle fait échouer les réunions immédiates; si elle a parfois aggravé des opérations sous-cutanées pratiquées sur des tendons, des muscles, des veines, etc., c'est d'elle qu'il faut s'occuper d'abord ; après quoi on verra quelles en sont les causes, et on comptera parmi elles, s'il y a lieu, le contact de l'air avec les surfaces divisées. Voici le véritable mot d'ordre, voici la théorie fondée sur les faits, utile à la pratique et fécondée par elle.

Le défaut d'espace m'empêche d'aborder ici une question de la plus haute importance : je veux parler du phénomène de la réunion par première intention étudié en lui-même, ou, en d'autres termes, de l'organisation de la lymphe plastique qui s'épanche entre les surfaces divisées; je me contenterai de constater que M. J. Guérin a pris à peu près complètement la théorie de limiter sur le rôle du sang épanché et sur l'organisation de ce fluide. « Si l'air extérieur n'in- » tervient pas, dit-il, une partie de ce sang est résorbée, l'autre partie » s'organise; c'est un fait incontestable, que mes observations imméy> diates ont mis hors de doute, et dont j'aurai occasion prochainement » de soumettre toutes les phases et toutes les particularités à l'Académie. » (Mém. sur les plaies sous-cutanées, p. 62.)

Malheureusement ces preuves péremptoires n'ont jamais vu le jour, et sans doute elles ne le verront jamais. Depuis la plus haute antiquité, les opinions ont toujours été très-partagées sur les destinées du sang épanché, et si les auteurs qui ont admis les nombreuses métamorphoses de ce sang ont souvent promis la démonstration du fait, je ne m'aperçois pas qu'ils l'aient jamais fournie. Pour ma part, je rejette cette théorie après l'avoir longuement examinée^ et je n'hé-

site point à contredire en cela J. Hunter qui l'a longuement développée, M. Velpeau qui l'a importée en France, et M. J. Guéri n qui l'a adoptée à son tour. Il serait à désirer que l'Académie mît à l'ordre du jour cet intéressant problème, qui intéresse à un si haut degré la pathologie tout entière.

J'ai hâte d'arriver à l'action de l'air, sur laquelle roule en grande partie le débat actuel.

Toutes les variétés de lésions sous-cutanées, que j'ai énumérées dans le précédent article, sont susceptibles d'être envahies par l'inflammation et la suppuration : c'est un fait incontestable et qui n'a plus besoin d'être prouvé. Il ne s'agit plus que de chercher les causes de cette inflammation : je les crois multiples; M. J. Guérin l'a pensé aussi à une certaine époque, mais depuis 1840 il a changé d'idée, et il ne voit plus qu'une cause unique : le contact de l'air avec les surfaces divisées ; il s'est efforcé, sous ce rapport, d'écarter jusqu'au moindre doute; il s'est fanatiquement fermé toute issue; il a, si je puis ainsi dire, brûlé jusqu'à son dernier vaisseau, et c'est là qu'il est vraiment original et seul sur son terrain.

Suivant M. Guérin, J. Hunter représenterait la partie adverse d'une manière tout aussi tranchée; nous allons donc mettre aux prises les deux antagonistes, qui, à mon avis, ne sont pas si éloignés qu'on pourrait le croire. S'il ne s'agissait que de la constatation d'un fait brut, ils s'entendraient fort bien; mais c'est lorsqu'on arrive à l'interprétation de ce fait que le désaccord commence.

Hunter nous dit : « Si les parties internes, et principalement le » tissu cellulaire, qui sont découvertes (exposées) par la blessure ne » sont pas mises en contact avec les parties vivantes correspondantes, » soit immédiatement, soit avec l'intermédiaire du sang coagulé, elles > s'enflamment et suppurent. Les lésions de celte seconde division » (plaies exposées) diffèrent de celles de la première (plaies non ex- » posées) en ce qu'elles établissent une communication de l'intérieur » à l'extérieur. » (T. III, p. 285.)

Comme il est évident que le contact de l'air existe pour les secondes et non pour les premières, on se demande de suite si la cause des différences n'est pas là. Voyons donc ce que dit Hunter ; je remarque tout d'abord qu'il est beaucoup plus aérophobe qu'on ne paraît le croire. «J'ai déjà fait observer, dit-il, que l'exposition au contaclde l'air » est pour les surfaces internes une cause immédiate d'inflammation. » Quand la totalité d'une cavité est ainsi exposée, la totalité de sa sur- » face interne contracte l'inflammation. Or il est à remarquer que, » toutes les fois qu'une cavité est ouverte, ie simple contact de ses

d parois l'une avec l'autre, ou même avec toute autre partie vivante, > forme une limite à la cause immédiate d'inflammation qui. est l'exposition à Vair extérieur. » (T. Ier, p. 447, 1839.)

On voit de suite combien M. Guérin était dans l'erreur quand il nous disait, le 17 janvier dernier : « Hunter, que l'on peut considérer » comme le grand arbitre de cette difficulté, n'hésite pas à déclarer j> que l'air n'est pour n'mdansla différence des phénomènes propres j> aux plaies exposées et non exposées. » Il me semble que Hunter dit tout le contraire de ce qu'on lui fait dire.

Mais je vois poindre la raison de cette erreur de M. Guérin. Il confond partout la suppuration et l'inflammation; et de ce que Hunter ne regarde pas l'air comme l'agent direct, fatal, nécessaire de la suppuration,M. Guérin en a conclu qu'il refusait à ce ftiiide toute influence sur les plaies. Cette interprétation est absolument inexacte.

Je voudrais que le lecteur comprît bien cette différence. Hunter admet que l'exposition au contact de l'air amène nécessairement l'inflammation, mais non nécessairement, la suppuration. Sa pensée se développe très-nettement dans les passages suivants (t, 1,464; t. III, 451) : « Il est très-difficile de donner une idée claire et exacte de la filiation » des causes qui mènent à la suppuration. L'irritation simple ne suffit » pas toujours; souvent elle n'engendreque l'inflammation adhésive... y> Le contact de l'air sur les surfaces internes, par suite de la destruc- » tion d'une partie, a été considéré généralement comme la cause de » l'inflammation suppurative; mais l'air n'exerce certainement pas » une telle influence, car le même stimulus naîtrait d'une plaie même » dans le vide (assertion sans preuve), et l'air n'a aucun accès dans » les tissus qui forment les abcès circonscrits et qui cependant con- » tractent l'inflammation suppurative aussi facilement que les surfaces » exposées. » Hunter cite alors les cas d'emphysème sans suppuration et le contact permanent et innocent de l'air atmosphérique avec les cavités osseuses et les sacs aériens des oiseaux. Et il termine enfin par ces mots : « Ce n'est donc point le contact de l'air qui est la cause de la suppuration. »

Si j'ai bien compris la pensée de Hunier, voici comment on peut la résumer : l'air atmosphérique est une cause d'inflammation pour les plaies exposées. Mais ce n'est point la cause unique de la suppuration, 1° parce que l'air peut être infiltré dans les mailles du tissu cellulaire, comme dans l'emphysème, ou remplir une cavité séreuse (t. III, p. 394) sans amener de suppuration; 2° parce que la suppuration survient très-souvent au milieu de nos tissus, là où l'air ne pénètre nullement, comme dans les abcès circonscrits par exemple.

Mettons en parallèle l'opinion de M. J. Guérin, et nous y découvrirons sur-le-champ une exagération tout à fait inacceptable. Il nous dit : « Quand nous affirmons que l'air est l'agent de la suppuration » des plaies, nous établissons que cela est par deux ordres de preuves ; s nous montrons que toujours la -suppuration a lieu au contact de » l'air, et qu'elle n'a jamais lieu en l'absence de ce contact... Les » plaies sous-cutanées ne suppurent pas, elles doivent ce privilège à » l'absence du contact de l'air... D'après l'expérience, la suppura- » lion n'est produite qu'en vertu du contact permanent, ou au moins » très-prolongé, de l'air... La démonstration expérimentale du fait » de l'influence de Yair comme agent de la suppuration s'est donc » accrue et fortifiée des résultats absolus et relatifs de la méthode » sous-cutanée. »

Tous ces passages, extraits du discours du 17 février, tendent à démontrer que, dans l'esprit de M. Guérin, il y a liaison intime et réciprocité entre deux faits, la suppuration d'une part, le contact de l'air d'une autre part; qui dit l'un suppose l'autre; ou en d'autres termes, lorsqu'une plaie suppurera, on pourra affirmer qu'elle a subi le contact de l'air, même lorsque ce contact aura passé inaperçu et sera impossible à démontrer. Par cette première hypothèse M. Guérin est conduit à une foule d'autres. Il rie paraît tenir aucun compte des faits de suppuration profonde et spontanée, car nulle part il n'y fait la moindre allusion. Il est plein d'hésitation quand il faut déterminer exactment la durée du contact de l'air nécessaire pour que la suppuration survienne. II rejette les faits d'emphysème et les expériences qui montrent que l'air peut être impunément insufflé dans les plaies sous-cutanées; il invoque contre elles toutes sortes de raisonnements médiocres, « qui suffisent peut-être pour enlever à ces expé- » riences tout le crédit et l'autorité avec lesquels il (M. Malgaigne) les » a présentées... ; et d'ailleurs il n'a pas besoin d'insister pour mon- » trer le peu de valeur et d'autorité qu'ont en général les expert) riences négatives ! ! »

Il est facile de reconnaître que, malgré son habileté et ses convictions, M. Guérin est mal à son aise dans cette discussion; à chaque instant le sol manque sous ses pieds, et il ne se relève que par des subtilités qui feraient peut-être merveille au palais, mais qui retardent et embarrassent, sans l'empêcher, l'avènement de la vérité.

Vingt arguments décisifs puisés, soit dans les faits eux-mêmes, soit dans les hésitations de M. Guérin, démontrent qu'il a fait jouer à l'air un rôle beaucoup trop grand en le considérant comme la cause unique de l'inflammation et de la suppuration des plaies.

Hunter avait été trop négatif, M. Guérin est beaucoup trop affirmatif, et son erreur est comparable à celle d'un chirurgien qui, remarquant que toutes les fois qu'un corps étranger reste dans une plaie il en résulte de l'inflammation et de la suppuration, en conclurait que ces deux phénomènes ne -peuvent naître que sous l'influence de cette cause, et dirait hardiment :

Tout corps étranger introduit dans une plaie provoque l'inflammation et la suppuration : donc toute plaie qui s'enflamme et suppure renferme un corps étranger.

Je féliciterais quiconque serait satisfait d'une telle démonstration rationnelle ; mais plus curieux ou plus incrédule, j'aimerais mieux voir ou toucher le corps étranger lui-même.

SUTURES METALLIQUES

La suture métallique avait été proposée et mise eu usage depuis bien longtemps dans la chirurgie réparatrice sans avoir jamais été adoptée par la généralité des praticiens, lorsque Marion Sims publia le mémoire, resté célèbre, dans lequel il la présentait pompeusement comme le plus grand progrès chirurgical du xix° siècle.

Tout le monde ne partagea pas cet enthousiasme, mais plusieurs chirurgiens français, entre autres MM. Letenneur, de Nantes, et Ollier, de Lyon, reconnurent les avantages du procédé et s'en firent les défenseurs.

Je pris part à cette campagne et à plusieurs reprises, à la Société de chirurgie en 1861, 480:2, 186-4, je recommandai l'emploi des fils métalliques. Voici ce que j'écrivais en 1862 (Gazette hebdom, N° 43, p. 673).

Les sutures métalliques ont été accueillies avec froideur, et ne pénètrent que difficilement dans notre pratique journalière. Trop vantées par les chirurgiens américains, elles ont été étudiées avec beaucoup de soin par M. Ollier (de Lyon) et Letenneur (de Nantes), qui en ont scientifiquement et pratiquement démontré les avantages; ce qui n'empêche pas un bon nombre de nos confrères de s'en tenir encore aux épingles et aux fils ordinaires. C'est une chose mauvaise en général de demander le plus pour avoir le moins, le plus sage est d'exiger le nécessaire et rien davantage; proposer toujours et partout la substitution des fils métalliques aux autres agents de la réunion immédiate, constituerait certainement une exagération qui jetterait de la défaveur sur un procédé pourtant très-digne d'intérêt. Sans nous arrêter à des objections de second ordre tirées de la longueur et de la minutie du procédé, de la difficulté de se procurer les fils spéciaux, etc., nous aimons mieux dire que, clans un certain nombre

380 SUTCRES MÉTALLIQUES.

de cas usuels, les anciens modes de suture restent suffisants; par cette concession facile nous satisferons peut-être ceux qui n'abandonnent pas facilement les moyens classiques, mais en revanche nous leur demanderons d'adopter l'innovation dans les cas où elle est, sans conteste, supérieure à ses aînées.

Les avantages de cette suture se résument ainsi; elle procure une réunion très-exacte à l'aide de points très-nombreux, très- rapprochés, provoquant cependant très-peu d'irritation locale, grâce au faible volume des fils et à leur nature métallique; ce qui permet de la laisser fort longtemps en place sans crainte de voir les lèvres de la plaie coupées prématurément. Donc, toutes les fois qu'il sera nécessaire d'avoir une réunion très-exacte et un affrontement trèslongtemps prolongé, c'est à la suture métallique qu'il faudra recourir. L'expérience a déjà prouvé qu'elle faisait merveille en effet clans la staphylorrhaphie et la palatoplastie, dans la suture du périnée, dans certaines gastrorrhaphies et uréthrorrbapliies, dans quelques cas difficiles de fracture de la mâchoire intérieure (Morel-Lavallée), après l'extirpation de certaines tumeurs superficielles, etc.

Mais il est évident que les deux conditions fondamentales que nous venons d'énoncer ne sont pas toujours nécessaires; ainsi, après un certain nombre d'autoplasties de la face, il est possible et même utile d'enlever les fils dès le deuxième ou le troisième jour, la réunion étant très-précoce dans cette région; dès lors les fils métalliques, recommandables surtout par ia tolérance prolongée des tissus à leur égard, deviennent inutiles. Après l'ablation de tumeurs volumineuses qui laisse des excavations profondes, après les amputations, les résections, et en général les grandes opérations à la suite desquelles le foyer est voué nécessairement à une suppuration plus ou moins considérable, les avantages d'une réunion très-exacte s'atténuent; aussi tout procédé est bon, qui rapproche seulement les parties divisées, les affronte mollement et dans une étendue plus ou moins grande, ou en d'autres termes, les réunit moins qu'ellejie les empêche de s'écarter, à la manière de la suture que les anciens appelaient très-justement rêlenlive. Comme les agglutinatifs et les pansements occlusifs, la suture, alors, a pour but essentiel de protéger les surfaces sanglantes créées par le bistouri, d'en amoindrir l'étendue, et de diminuer d'autant la tache que la cicatrisation secondaire devra remplir.

La préconisation nouvelle des sutures métalliques, même avec les précédentes réserves, aura néanmoins été fort utile à la cause de la réunion immédiate, et par les raisons suivantes :

1° On abandonnera presque complètement la suture entortillée, passible d'une foule d'inconvénients qu'on ne subissait que par nécessité; 2° On reviendra à la suture à points séparés, plus logique et plus exacte, qui permet au moins de surveiller la ligne de réunion, au lieu de la couvrir d'un lacis de fils qui irritait souvent les bords et les soustrayait à toute application topique.

La suture métallique résume en effet les avantages propres à ces deux procédés.

3° On adoptera d'une manière générale les fils très-fins, introduits par des plaies très-minimes, faites par des aiguilles très-ténues : d'où manuel plus aisé, douleur moins vive, traumatisme fort réduit, réaction presque nulle, tolérance facile; d'où encore possibilité de rapprocher beaucoup les points et d'avoir par conséquent un affrontement rigoureux. Si l'on rejette les fils métalliques, on aura du moins gagné quelque chose en se servant des fils ordinaires d'après ces principes.

J'ai souvent réfléchi aux causes de la proscription presque universelle dont la suture avait été l'objet au milieu du siècle dernier; je m'étonnais du succès singulier du mémoire de Pibrac et de l'appui qu'avait donné à ses idées le judicieux Louis. Je trouvais l'exagération de ces auteurs tout à fait exorbitante, quand, visitant un jour par hasard les collections de la Faculté de médecine, je vis la série des aiguilles à suture que nos ancêtres employaient, et je m'expliquai tout. A la vue de ces lames "larges de 1 à 3 lignes, longues de 2 à 6 pouces, plus propres en vérité à faire rôtir" des cailles ou des poulets qu'à coudre la peau humaine (les fils étaient sans doute en proportion), tout le monde comprendra comme moi les reproches amers faits à une opération accessoire faite sans aneslhésie avec de pareils engins. Aujourd'hui tout est perfectionné, procédés et instruments; avec les aiguilles fines, les fils capillaires, les serres-fines, le collodion, la réunion immédiate n'est plus qu'un genre de pansement plus ou moins délicat qui joue le rôle principal dans certaines opérations et un rôle important dans d'autres, mais n'en augmente sensiblement ni les souffrances, ni les dangers.

En 1864, M.Letenneur écrivit à la Société de chirurgie (séance du 16 août) pour défendre la suture métallique et la recommander surtout dans l'opération du bec-de-lièvre. Une discussion s'engagea sur ce point avec Giraldès et M. Trélat. Je me rangeai du côté de M. Lelenneur et citai une observation de rhinorrhaphie que je rapporterai plus loin.

Pour la question générale je m'exprimai alors de la manière suivante :

« Malgré les objections faites aux sutures métalliques, je continue à en être partisan, surtout dans les cas où les fils doivent être maintenus pendant longtemps. Ce n'est pas, au reste, par quelques faits isolés que la question pourra être tranchée; si M. Richet a échoué dans les réunions faites sur le pénis, en revanche, j'ai bien réussi dans une uréthrorrhaphie avec fils métalliques et plaque de plomb.

» Quant au bec-de-lièvre, c'est seulement un procédé de suture qui est ici en cause, et je remarque que tous les chirurgiens sont loin d'être- aussi partisans que notre collègue M. Depaul de la suture entortillée. M. Mirault (d'Angers), dont l'expérience est grande sous ce rapport, a depuis longtemps renoncé à cette suture.

» Et précisément dans certains cas de bec-de-lièvre, on éprouve de grandes difficultés dans l'affrontement tenant à l'étendue de la perte à combler; et alors il faut maintenir longtemps la suture en place, si on veut éviter la désunion consécutive. Un enfant de sept jours, que j'opérai à Orsay d'un bec-de-lièvre double, fut parfaitement guéri après avoir conservé sa suture pendant une semaine. »

Depuis cette époque j'ai fait bien des sutures métalliques et acquis sur leur valeur une plus grande expérience. Comme autrefois je leur accorde une grande utilité, mais je leur reconnais aussi quelques inconvénients qu'il me semble bon de signaler brièvement.

Je dirai tout d'abord que j'en suis resté aux fils d'argent, qui me paraissent meilleurs que tous les autres; — que je les introduis dans les tissus soit avec des aiguilles tubulées et les chasse-fils, petits instruments très-commodes, soit à la suite d'un fil de lin porté lui-même sur les petites aiguilles droites de Sims, supérieures à toutes les autres et surtout aux aiguilles courbes, d'un maniement difficile. J'insisterai spécialement ensuite sur la fixation et sur l'ablation des fils métalliques.

On sait combien il importe que les points de suture soient exactement serrés, ni trop peu, ni trop. On arrive facilement avec un peu d'habitude au degré convenable avec les fils organiques, beaucoup moins aisément avec les fils métalliques, si souples qu'on les suppose. La torsion des chefs n'atteint qu'avec peine la précision désirable : elle expose d'ailleurs à la rupture du fil d'argent, accident, assez fréquent et fort ennuyeux; d'autre part, l'anse fermée terminale s'enfonçant dans les tissus s'y enfouit et disparaît à la vue; parfois même la légère fissure superficielle creusée par la pression de l'anse se réunit au-dessus d'elle et la masque absolument; de là des talonne-

ments fâcheux, des recherches longues, et en résumé une véritable difficulté lors de l'ablation des sutures pour ne diviser qu'en un point le circuit métallique.

Pour remédiera ce petit embarras j'ai depuis longtemps, au moins pour les sutures profondes, abandonné la torsion simple, si expéditive qu'elle soit, et adopté pour la fixation de l'anse des boutons perforés mis en contact direct avec la ligne de réunion, et au-dessus desquels je place un tube de plomb que j'écrase sur les fils.

On trouvera ces modifications décrites plus loin à propos de la fistule vésico -vaginale et de l'urano-staphylorrhaphie.

La tolérance souvent si marquée de nos tissus pour les fils métalliques a des avantages incontestables et que j'ai reconnus comme tout le monde.

J'ai vu à la suite de blépharorrhaphie pour ectropion des fils métalliques être, au bout de trois semaines et plus, aussi serrés que le premier jour et séjourner sans provoquer autour d'eux la moindre inflammation. Ceci n'a guère d'inconvénients pour les sutures superficielles, au visage par exemple; mais la pénétration, l'enfouissement de l'anse dont je parlais plus haut rendent quelquefois laborieuse l'extraction de certaines sutures profondément placées. J'ai perdu delà sorte une anse métallique placée dans l'épaisseur de la joue et qui pendant fort longtemps a déterminé une sensation incommode. J'ai été plus embarrassé encore dans le cas suivant. Un malade ayant eu le nerf médian coupé au-dessus du poignet, je fis la réunion immédiate des deux bouts avec le fil d'argent dont je tordis les chefs. La plaie de l'avant-bras se réunit complètement, et au bout de quelque temps les deux chefs métalliques sortaient seuls de la cicatrice par des pertuis punctiformes. En revanche l'anse circulaire se trouvait à plus d'un centimètre de profondeur. Il me fallut pour l'extraire inciser la cicatrice, endormir le malade qui souffrait à la moindre traction opérée sur les fils d'argent, et ce ne fut qu'àgrand'peine que je terminai cette laborieuse extraction.

L'ablation des fils métalliques est assez pénible quand même on prend soin de redresser la courbe après avoir sectionné l'anse. Au vagin, au périnée, la douleur est médiocre, mais au contraire assez vive à la face. J'en ai eu la preuve tout récemment chez un enfant auquel j'avais fait simultanément deux restaurations faciales, à la paupière et à la lèvre, pour corriger des cicatrices de brûlure. L'ablation provoqua des cris et une agitation extraordinaires, à ce point que je regrettai presque de n'avoir pas endormi le petit sujet.

Communément aussi la pointe recourbée du fil, en sortant de son trajet, éraille, blesse ce trajet et déchire quelques capillaires.

Je ne puis oublier que deux fois déjà j'ai vu cette blessure quasi microscopique être le point de départ de ces érysipèles soudains et par inoculation que j'ai décrits dans ces derniers temps, et sur lesquels un de mes élèves, M. Dehenne, a écrit récemment une note très-intéressante (1).

(I) Note sur une cause peu connue de l'êrysipéle. (Progrès médical, 1871.)

RHINOPLAST1E. — RHINÔRRHAPHIE.

Dans les pages suivantes, que j'ai consacrées à la restauration nasale, j'ai peu de chose à revendiquer qui m'appartienne en propre.

Dans les trois premiers articles, publiés dans la Gazette hebdomadaire (27 novembre, 25 décembre 1857, 5 mars 1858), je faisais simplement métier de journaliste, me proposant de faire connaître quelques modifications intéressantes apportées à la Rliinoplaslie par divers chirurgiens français et étrangers. Peut-être puis-je seulement réclamer pour moi les remarques relatives à la nature si variée des ulcérations nasales et au parti que la médecine opératoire peut tirer de leur connaissance.

En 1862, je repris la plume à la fois dans la Gazette hebdomadaire (14 février, n° 7, page 98), et cà la Société de Chirurgie (Ballelin, 2e série, t. III, page 62), pour faire connaître une belle observation de M. Ollier, une opération que j'avais exécutée moi-même d'après les idées de ce même chirurgien, et des essais encore inédits de Nélaton.

Enfin, en 1864, je fis connaître un cas de Rhinorrhaphie où je tirai bon parti non-seulement des sutures métalliques, mais encore de la double suture dont on s'est beaucoup servi à l'étranger.

Voilà tout mon bilan sur cette question; je le donne pour ce qu'il vaut (A. V. 1876).

VF-RNEL'IL.

DE QUELQUES MODIFICATIONS NOUVELLES APPORTÉES A l'opération DE LA RHINOPLASTIE (4).

Méthode française. — Remarques sur l'avivémént sans perte de substance. - Anatomie pathologique des ulcérations des téguments du nez.

Quoique l'enthousiasme pour les restaurations organiques paraisse aujourd'hui inoins excessif qu'il y a une vingtaine d'années, il est facile de voir, en parcourant les recueils périodiques et les mémoires originaux, que ces opérations ont définitivement pris une place importante dans la chirurgie moderne. Les grands principes sont posés, les règles principales établies, on s'occupe aujourd'hui de perfectionner, et, pour être moins bruyant, le progrès n'en est pas moins trèsréel.

Quoique la rhinoplaslie soit une des opérations anaplastiques qui aient fourni le plus de mécomptes, elle vit et vivra, grâce aux améliorations incessantes qu'on lui fait subir et grâce surtout à l'indulgence plus grande qu'on professe pour ses résultats définitifs.

J'ai sous les yeux en ce moment un nombre assez considérable de documents nouveaux pour qu'il m'ait semblé intéressant d'en présenter une analyse succincte destinée à montrer les progrès et les ressources de l'art anaplastique appliqué aux mutilations de l'organe extérieur de l'olfaction. Ce coup d'œil rétrospectif a d'autant plus d'actualité que, si j'en excepte un article assez complet du Compertdium de chirurgie (2), le chapitre de la rhinoplasîie est très-médiocre dans nos traités classiques et même dans certains ouvrages spéciaux.

Je trouve dans ces travaux des succès obtenus par toutes les méthodes connues et l'indication de procédés nouveaux, et, comme je ne veux pas faire un article dogmatique, mais bien seulement un travail d'actualité, je prends les matériaux comme ils me tombent sous la main.

(1) Gazette hebdomadaire 27 novembre 1857.

» 25 décembre 1857.

« 5 mars 1858.

(2) Tome III, page 30, 1852.

Rhinoplastie. — Méthode française (M. le professeur Bouisson, de Montpellier) (1). — Parmi les modifications fâcheuses que subissent ultérieurement les lambeaux rhinoplastiques, on doit compter le rétrécissement ou l'affaissement de l'ouverture des narines. Quelque soin que l'on mette à maintenir des corps étrangers dans ces ouvertures, on ne peut empêcher la rétraction cicatricielle qui s'effectue à la face profonde du lambeau, rétraction qui peut aller même jusqu'à la conversion de la nouvelle narine en une perforation exiguë et cernée par du tissu fibreux cicatriciel. Depuis bien longtemps on s'est préoccupé des moyens de prévenir l'occlusion plus ou moins complète, f[ui est la règle pour les orifices artificiels tapissés de bourgeons charnus, et de fournir un certain degré de résistance au bord libre des narines. Dupuytren, Dieiïenbach, dans la rhinoplastie, et Serre, de Montpellier, dans un cas d'oblitération d'une narine, songèrent à replier sur elle-même la marge du lambeau, de manière à en faire une sorte d'ourlet représentant assez exactement par la forme et surtout par les propriétés le pourtour normal des narines.

Cela était un progrès. D'autre part, Larrey, dans sa belle opération d'anaplastie nasale (1820), avait montré que, dans des restaurations de ce genre, il faut sacrifier le moins possible des débris de l'organe et conserver au contraire jusqu'au moindre lambeau. Ce principe a été généralement adopté; mais on ne s'est pas toujours donné la peine de l'appliquer dans toute sa rigueur, car sans doute, lorsque l'on a refait l'aile du nez par la méthode indienne, on a peut-être sacrifié quelques portions saines qu'on aurait pu conserver. C'est ce que pense M. Bouisson, et c'est en s'appuyant sur les deux conditions que je viens d'énoncer qu'il a imaginé l'ingénieux procédé dont je vais donner une idée.

L'auteur établit, et personne ne le contredira, que la meilleure manière de conserver la régularité du contour des narines consiste à garder, quand cela est possible, le bord libre de la narine elle-même. Toutes les fois donc que l'étendue du mal n'y mettra pas obstacle, ou, pour être plus clair, toutes les fois qu'une tumeur ou une ulcération occupant les ailes du nez, les sillons latéraux ou le lobule, n'auront pas envahi ce bord libre, il faudra le garder soigneusement. Au heu de réséquer l'aile du nez dans toute sa hauteur, on se bornera à une extirpation dans la continuité, en d'autres termes, à une perforation plus ou moins large des parois latérales du nez.

(1) Rhinoplastie latérale. Nous puisons la description de ce procédé dans le Tribut à la chirurgie, t. 1", 1858, p. 161.

Celle perforation de figure quadrilatère sera comblée par un lambeau taillé sur la joue par la méthode française, et que l'on fera glisser de dehors en dedans et d'arrière en avant pour réunir son bord libre sur la ligne médiane, son bord supérieur aux téguments du nez, et enfin son bord inférieur à la languette formée par le bourrelet cutané des narines que le bistouri aura respecté.

M. Bouisson pousse le principe de la conservation jusque dans ses dernières limites : non-seulement il ménage le pourtour de l'orifice, mais il tâche, quand la lésion le permet, d'éviter la perforation complète de la paroi ou au inoins de sauver du naufrage partie ou totalité des cartilages qui forment la charpente des ailes du nez.

On peut résumer cette série d'idées en trois courtes propositions :

1° Respecter autant que possible la cloison;

2° Faire un support latéral aux lambeaux avec les portions saines des fibro-cartilages des ailes du nez;

3° Assurer la régularité du contour de la narine en donnant au bord inférieur du lambeau un support cartilagineux.

A l'appui du précepte viennent quatre observations :

La première a trait à un homme de trente ans, atteint depuis six ans d'une ulcération cancéreuse d'une aile du nez. Des essais de destruction par le caustique furent infructueux. Le 15 novembre 1849, M. Bouisson circonscrit le mal par trois incisions, l'une médiane verticale, deux horizontales parallèles, qui sont prolongées sur la joue; le pourtour de la narine, ayant près de 2 lignes de hauteur, fut conservé ; la fosse nasale correspondante fut largement ouverte; mais on combla sans peine la perte de substance en disséquant le lambeau génal et en le fixant avec la suture et les serres-fines dans la mortaise que le bistouri avait produite.

Le surlendemain, réunion complète; au bout d'un mois, voici quel était le résultat : adhérence très-solide du lambeau, forme normale de l'orifice de la narine, aile du nez non déprimée, sillon naso-labial effacé en haut, conservé en bas, pas de déviation de la pointe du nez. Plus tard encore, les traces linéaires de la réunion avaient pâli et pris la couleur de la peau ambiante; la restauration était aussi parfaite que possible.

La seconde observation (novembre 1851) a beaucoup de rapport avec la première : il s'agit d'une femme de cinquante-six ans, atteinte depuis deux ans d'une ulcération de l'aile du nez, comprenant tout l'espace compris entre la ligne médiane, le bord nasal antérieur de l'os maxillaire et l'orifice de la narine; cependant, le contour de cette

ouverture était saiu dans une petite étendue. La paroi de l'aile du nez était perforée dans un point très-circonscrit. Un lambeau rectangulaire fut pris sur la joue, détaché et attiré vers la ligne médiane. Lorsque la réunion fut achevée à l'aide de la suture et des agglutinatifs, le nez reprit son aspect symétrique, la narine, ayant pour support et pour bordure naturelle le contour cutané que le bistouri avait ménagé, la narine, clis-je, conserva une résistance propre à en empêcher l'affaissement ultérieur. Lorsque la cicatrisation fut complète, le résultat était aussi satisfaisant que possible.

L'efficacité de la méthode française, pour réparer la perte d'une aile du nez, est assez généralement admise pour que l'exemple donné par M. Bouisson soit imité; mais si la mutilation est plus étendue, beaucoup de chirurgiens ne cherchent de ressources que dans la méthode indienne. Les observations suivantes démontrent que les lambeaux géniens pris de chaque côté et réunis sur la ligne médiane sont très-suffisants pour reconstruire la majeure partie de l'organe, c'est-à-dire toute la portion dite cartilagineuse. Cependant, pour obtenir un résultat avantageux permanent, il est une condition presque indispensable ;je veux parler de la conservation du cartilage de la cloison, seul capable de fournir un point d'appui solide, une sorte de chevalet ou de support pour la réunion médiane des deux lambeaux latéraux. Si, avec le cartilage de la cloison, on peut encore ménager une partie des cartilages latéraux et surtout le pourtour annulaire inférieur de la narine, on peut espérer une restauration très-parfaite.

Yoici les preuves à l'appui.

3e Observation. — Un tailleur de soixante-six ans était depuis de longues années affecté d'une hypertrophie de la peau du lobule eL des ailes du nez, sorte de lésion éléphantiasique sans caractère fâcheux et qui, malgré son accroissement considérable, avait respecté la souscloison et l'orifice des narines.

L'extirpation fut pratiquée par décortication, si je puis ainsi m'exprimer, c'est-à-dire que l'altération étant bornée à la peau, on put ménager les cartilages latéraux et enlever le mal sans pénétrer jusqu'à la muqueuse. Le travail hyperlrophique, toutefois, ayant retenti jusque dans la charpente cartilagineuse, il parut utile de retrancher sur la partie inférieure du clos du nez une certaine quantité de cette charpente. Deux lambeaux géniens furent taillés comme dans les observations précédentes, souciés ensemble sur la ligne médiane, réunis en haut aux téguments du nez, en bas aux anneaux cutanés circonscrivant l'orifice des narines; ce qui fournit immédiatement un résul-

tat très-satisfaisant. La réunion immédiate réussit dans presque toute l'étendue de cette vaste plaie. V\\ mois après l'opération la guérison était complète. « L'expression de la physionomie du malade est tellement changée qu'on pourrait douter de son identité : à la place d'un nez difforme et volumineux existe un organe à proportions ordinaires, mais un peu aplati d'avant en arrière, à cause de la faible résistance de La cloison,, surtout quand le malade rit et que les ailes du nez sont entraînées en dehors par les. muscles diducteurs. »

La quatrième observation, recueillie sur un vieillard de soixantetrois ans, confirme l'excellence des mêmes préceptes. Deux planches annexées au mémoire, indiquentle résultat de l'opération qui ne laisse rien à désirer. Je. ne reviendrai pas sur le manuel opératoire ;. les mêmes règles y furent suivies. Deux, circonstances favorisèrent la réussite d'une manière particulière. L'ulcération, quoique de grande dimension et datant de. deux ans, avait complètement respecté le lobule et le bord libre des ailes; de plus elle était, fort superficielle, car la muqueuse était tout à fait indemne ainsi que le squelette fîbrocartilagineux de l'aile du nez, ce qui permit de les ménager dans l'extirpation.

La seconde condition propice, assez commune chez les vieillards et qui favorise chez eux les opérations autoplasliques, était la laxité extrême du lissu cellulaire et la mobilité naturelle de la peau de la face sur les parties profondes; aussi eût-il été très-facile de disséquer les lambeaux, de les mobiliser et de les affronter sans exercer sur leur base le moindre tiraillement fâcheux.

Je ne suivrai pas M. Bouisson dans les réflexions auxquelles il se livre pour démontrer que, sans rejeter la. méthode indienne pour des cas de ce genre, il est préférable de recourir à la méthode française.

Nous citerons seulement à l'appui des idées renfermées dans ce mémoire quelques nouveaux documents. En 1854, dans une courte note communiquée à l'Institut (1), M. Baudens, qui probablement n'avait pas. connaissance de la première publication faite quatre ans auparavant, dans I'Umon médicale, par le chirurgien de Montpellier, M. Baudens,. dis-je, crut découvrir une. partie des idées de M. Bouisson. Adversaire déclaré de la méthode italienne, professant un scepticisme outré envers les résultats de la méthode indienne, M. Baudens accorde une préférence motivée à la méthode de Celse. Il pense avoir enfin trouvé une manière d'exonérer cette méthode du reproche, général adressé à toutes les rhinoplasties, savoir l'aplatissement

(Ij Comptes rendus de l'Académie des sciences, tome XXXVIII, page 501, 1854.

du nez de nouvelle création quand la charpente solide du nez a été détruite. Cet honorable confrère a remarqué que le cancer, l'une des causes les plus fréquentes de la perte du nez, envahit les parties molles avant les cartilages; dès lors il a pensé qu'il serait possible, par une dissection attentive, d'enlever les parties molles cancéreuses tout en conservant les cartilages du nez. « Cette idée nouvelle, ajoutet-il, je l'ai mise en pratique avec succès sur une femme de soixantedouze ans à laquelle j'ai pratiqué la rhinoplastie après lui avoir enlevé une tumeur cancéreuse dont le siège était au lobule du nez. La guérison était complète au bout de vingt jours. Les cartilages des ailes du nez, conservés, ont fourni aux lambeaux d'emprunt une voûte qui s'est parfaitement soutenue. »

Cependant, il paraît que l'affrontement des lambeaux latéraux sur la ligne médiane fut laborieux; la tension était telle qu'il y avait menace de désunion; M. Baudens éprouva encore le besoin « d'apporter à la méthode de Celse une autre modification » consistant à pratiquer en dehors des lambeaux, de l'un et de l'autre côté, une incision verticale de 3 centimètres de longueur qui à l'instant les a rendus beaucoup plus extensibles. Il n'est pas probable que M. Baudens pousse l'illusion jusqu'à croire que les incisions à distance lui appartiennent, puisque Celse lui-même les pratiquait pour restaurer le prépuce; aussi pensons-nous que si, dans sa courte note académique, ir n'a songé à citer ni M. Bouisson, ni Celse, c'est que ce travail paraît surtout destiné à faire l'apologie de la glace employée suivant la méthode de l'auteur, et à exalter les hypothèses de M. Flourens sur l'action du chloroforme.

En examinant avec attention le procédé de M. Bouisson, il me paraît possible de le rapprocher d'une série d'opérations anaplastiques dont l'idée générale n'est pas encore suffisamment vulgarisée et qui cependant mériterait de l'être. Cette idée consiste dans une modification importante que, dans ces derniers temps, Ton a fait éprouver au premier temps de ces opérations, c'est-à-dire à l'avivement.

Jusqu'à ce moment, pour rafraîchir les bords de la plaie sur lesquels on a l'intention de souder un lambeau, on a toujours fait une perte de substance plus ou moins étendue, mais comprenant toute l'épaisseur des bords cicatrisés de l'échancrure.

Cet avivement est un temps délicat; il faut toujours y côtoyer deux difficultés qui consistent à réséquer trop ou trop peu. Si l'on avive trop largement, on augmente beaucoup la perte de substance à combler; si l'on enlève au contraire une languette trop mince, on s'expose : 1° à laisser sur les bords quelques points recouverts de cica-

3<o2 DE LA RESTAURATION DU KEZ.

trice; 2° à ce que le bord avivé n'offre pas une surface assez large et assez vivante pour que l'adhésion s'opère avec le bord saignant correspondant qu'on veut y souder.

Or, dans certains cas, assez rares il est vrai, le double écueil a été évité de la manière la plus heureuse en pratiquant Yavivement sans perte de substance. Ceci semble paradoxal et demande des éclaircissements. On sait que presque en même temps plusieurs chirurgiens français ont imaginé pour le bec-de-lièvre des modifications dans ce genre en poursuivant à la vérité un autre but, c'est-à-dire en cherchant un moyen de pallier l'encoche qui suit la réunion des deux moitiés de la lèvre.

Pour cela, au lieu d'enlever complètement les deux bords cicatrisés qui circonscrivent latéralement la fissure, ils ont donné à ces deux bords, en les isolant, la forme de petits lambeaux à pédicule inférieur, et les ont utilisés pour former le tubercule médian après les avoir renversés de haut en bas.

Voici le premier vestige de l'avivement sans perte de substance. Je dis le premier vestige parce qu'on retranchait quelquefois un des bords et que d'ailleurs l'idée de ménager le plus possible de parties molles n'était pas encore en cause.

M. Nélaton, au contraire, dans des cas exceptionnels à la vérité, a formulé théoriquement et pratiquement cette idée importante. Dans certains becs-de-lièvre incomplets, c'est-à-dire n'occupant pas toute la hauteur de la lèvre, il n'a pas avivé à proprement parler, mais il a conduit une incision courbe parallèlement à l'arcade cintrée que présente la fissure, et à plusieurs millimètres du bord de cette arcade, sans arriver toutefois jusqu'à la marge de la lèvre. Cette manière de faire produit deux résultats importants.

1° Tout le bord muqucux de la fissure constitue une languette épaisse et bien nourrie, étendue en forme de pont entre les deux moitiés de la lèvre, auxquelles elles adhèrent assez largement pour que sa nutrition soit assurée. Celte languette, tant qu'elle n'est pas écartée du reste de la lèvre, présente une concavité tournée en bas; mais il est facile d'intervertir cette position, et alors le bord muqueux prend une direction telle, qu'il figure un prolongement plus ou moins conique, convexe en bas, et qui, au premier moment, ressemble à uneespèce de trompe verlicalementdirigée et proéminant au- dessous du bord libre de la lèvre. Lorsque cette apophyse charnue s'atrophie à la longue, elle reproduit très-bien le tubercule médian de la lèvre. 2° Plus important peut-être que le premier, le second résultat consiste à transformer une fissure en une perforation ovalaire, à bords

épais, dont l'occlusion est presque assurée. Eu effet, il suffit de convertir la plaie ovale en une plaie linéaire verticale au moyen de deux ou trois points de suture. Si la réunion immédiate fait défaut, la perforation, tapissée dans tout son contour par une couche épaisse de bourgeons charnus, ne lardera pas à se fermer, et cela bien plus certainement que la plaie angulaire qui succède aux procédés ordinaires quand l'adhésion a manqué.

Cela est tellement vrai que, dans les opérations ordinaires du becde-lièvre, il n'est pas absolument nécessaire, pour le succès de l'opération, que la réunion primitive réussisse dans toute l'étendue de la plaie; si le point de suture inférieur tient bon, l'hiatus qui résulte de la désunion des points supérieurs se couvre de bourgeons charnus et se ferme consécutivement d'une manière presque certaine.

Le même mode d'avivement convient également au voile du palais quand la division ne va pas jusqu'à l'épine nasale. La bandelette marginale, ainsi séparée du reste du voile, se replie en bas de manière à constituer une luette assez développée ; en même temps, elle réunit par en bas les deux bords de la division et remplace un point de suture qui aurait réussi. Ce n'est pas seulement aux fentes verticales que cet avivement sans perle de substance est applicable : M. Beybard, dans un travail très intéressant sur les fistules uréthrales congénitales, a décrit un procédé qui renferme le même principe, car il ne fait subir aux bords de la fissure aucune diminution; point important, car l'étoffe organique, dans ces cas, est rare et précieuse.

Nous n'en dirons pas davantage aujourd'hui; il nous suffit de montrer qu'il y a ici plus qu'un petit détail opératoire isolé : c'est l'avivement en général qui est en question et qu'il convient de modifier, pour les cas au moins où il est d'intérêt majeur de ménager le plus possible les bords de la perte de substance qu'on veut combler.

Nous donnerons plus loin, à propos de la méthode indienne, un procédé employé avec succès par M. Denonvilliers, et qui réalise l'idée conservatrice de M. Bouisson, en la perfectionnant même suivant moi.

Le mémoire que j'analyse me fournit matière à une digression qui me fait sortir un peu de mon rôle de narrateur, mais qui, je l'espère, trouvera grâce devant le lecteur.

Les progrès à réaliser dans l'art anaplastique ne consistent pas uniquement, d'après moi, dans la découverte de nouveaux procédés, de modifications dictées par l'étendue variable des lésions ou enfantées par l'imagination ingénieuse des chirurgiens. Le grand but h poursuivre est d'adapter telle ou telle opération ancienne ou nouvelle à

la nature de l'altération qui nécessite l'exérèse et la réparation organique. Dans la plupart des opérations chirurgicales, l'anatomie pathologique régit le choix des ressources et domine de haut les questions de manuel opératoire. Chacune des observations de M. Bouisson en est la preuve. Dans la troisième, il s'agit d'une hypertrophie bornée aux éléments de la peau. Dans ces cas, les parties solides sousjacentes, os et cartilages, restent saines; on peut les conserver, on les conserve, on réussit. Dans le quatrième fait, l'ulcération, quoique très-ancienne déjà, est fort large, mais reste tout à fait superficielle : même intégrité des plans sous-cutanés, même parcimonie opératoire à leur égard, même succès.

Les choses seraient-elles dans le même étal à la suite d'un cancer? Evidemment non. La nature différente du mal, sa marche envahissante, sa tendance à la récidive, devraient complètement modifier le plan chirurgical. A propos des tumeurs cutanées et des ulcérations du nez, M. Bouisson remarque que le pouvoir destructeur de ces lésions s'accomplit généralement avec lenteur, qu'il trouve à son envahissement en profondeur une résistance bien marquée, due sans doute à la nature des fibro-cartilages qui forment la charpente des ailes du nez et du contour des narines, en sorte, ajoute-t-il, qu'il est très-commun, quand on doit remédier par la rhinoplastie aux ravages morbides produits par ces ulcérations, de rencontrer des débris cartilagineux ou fibro-cartilagineux ayant conservé leur intégrité.

Nous avons vu plus haut que M. Baudens songeait à revendiquer la découverte du même fait d'anatomie pathologique. S'il fallait décider la question de priorité, il serait facile de mettre les plaideurs d'accord en se reportant à un mémoire qui a eu plus d'une fois déjà les honneurs de la citation (1). On y lit le passage suivant : « Les ailes » du nez, le lobule de cet organe, semblent souvent affectés de can- >) cer profond; j'ai montré à ma clinique de la Pitié que presque tau- » jours ces carcinomes avaient épargné les cartilages, et que, par une » dissection soignée, on évitait l'ablation d'une partie de l'organe. » (Page 124.)

Ces remarques sont, d'après mes propres recherches, d'une entière exactitude. Sans parler du cancer, du lupus, de l'éléphanliasis, et des ulcérations syphilitiques ou scrofuleuses, on peut dire que les téguments du nez sont, avec les paupières, une sorte de lieu d'élec-

(1) Des cancers superficiels qu'on croyait profonds. Ce mémoire, de date beaucoup plus ancienne, est reproduit dans le lor volume de la Clinique chirurgicale de la Pitié, par J. Hsfranc, 1841, page lit.

tion pour ces affections morbides désignées par les anciens chirurgiens sous le nom vague de noli me tangere. J'ai examiné un nombre considérable de ces productions, et j'ai acquis sur leur nature intime des notions qui peuvent jeter quelque lumière sur ce sujet. Peutêtre en les exposant montrerai-je que, malgré l'opposition plus ou moins systématique de quelques contemporains pe-u au courant de la question, le microscope fournit décidément à la pratique des éclaircissements qui ne sont pas à dédaigner.

L'aile du nez est formée de deux téguments adossés et séparés par le cartilage. Le tégument interne, jusqu'au niveau à peu près du rebord supérieur du cartilage annulaire, présente les caractères de la peau ordinaire avec son épidémie pavimenteux, ses papilles, ses glandes sébacées et sudoripares, ses follicules pileux très- développés. Les furoncles et les abcès tubéri formés, maladies propres à la peau, s'y rencontrent communément. La muqueuse pituitaire ne commence guère qu'à 1 centimètre de l'orifice.

Deux fois j'ai vu le cancroïde se développer primitivement en ce point ; il affectait la forme papillaire de la manière la plus tranchée; l'insertion du mal restait confinée au voisinage de l'orifice. Dans un cas recueilli dans le service de M. Denonvilliers, la tumeur avait acquis un grand volume; elle avait défoncé la cloison pour faire saillie dans la fosse nasale du côté opposé. En même temps la peau extérieure correspondant à l'insertion du mal était en voie de perforation et d'envahissement; mais 'elle était, pendant un certain temps, restée indemne. L'extirpation n'empêcha pas la récidive de se faire avec rapidité. La marche du mal continua, et l'on fut obligé plus tard de faire uue mutilation très-étendue. Dans le second cas, la peau extérieure et la peau intérieure étaient simultanément envahies ; mais l'altération était de nature différente dans ces deux points : en dedans, Iwjpertrophïe papillaire ; en dehors, hypertrophie glandulaire. Le cartilage avait disparu entre ces deux parasites et les laissait se mélanger dans le centre de la tumeur. La marche du mal, d'abord lente, avait en deux mois pris une singulière activité. Le volume de la tumeur s'accroissait de jour en jour quand j'entrepris l'ablation. Malgré l'absence d'engorgement ganglionnaire, la conservation de la santé générale et le défaut de signes de cachexie, j'ai considéré cette forme de cancroïde eomme grave et très-redoutable par sa tendance envahissante.

Les tumeurs elles ulcérations extérieures que j'ai étudiées étaient de tout autre nature et dues à l'hypertrophie des glandes de la peau. Dans un cas, le mal siégeait dans les glandes sébacées :

la pièce fut recueillie à l'amphithéâtre, et par conséquent sans renseignements. Les deux tiers environ des téguments du nez étaient recouverts par des croûtes épaisses d'un jaune brun très-tenace ; leur ablation découvrait une surface inégale, anfractueuse, qui paraissait profondément ulcérée en certains points et boursouflée dans d'autres. L'examen microscopique détaillé que j'ai dans mes notes, et dont je ne veux donner ici que le résumé, me démontra que le mal provenait de l'ulcération d'une foule de glandes sébacées considérablement hypertrophiées. Dans la gangue épaisse qui formait le fond et les parties saillantes de l'ulcération, on retrouvait en grande quantité les culs-de-sac si caractéristiques de ces glandes; le périchondre était injecté, épaissi sans doute par voisinage ; mais nulle part le cartilage n'avait été entamé. Quoique je n'aie pas retrouvé l'occasion d'examiner des cancroïdes sébacés, je pense que celte variété n'est pas très-rare, car on trouve des cas analogues dans un beau mémoire récent de M. Luigi Porta sur les tumeurs des follicules sébacés. L'hypertrophie des glandes sudoripares joue un rôle bien plus important encore. Préoccupé depuis longtemps de la structure des diverses ulcérations de la peau, et en particulier de la composition de ces noli me tangere, je n'ai négligé aucune occasion d'étudier, soit à l'amphithéâtre, soit à l'hôpital, les tumeurs grosses ou petites, ulcérées ou non, qui sont si communes à la peau du visage. J'étais frappé de la concordance générale des auteurs en ce qui touche la bénignité relative très-grande du prétendu cancer du nez, des joues, des paupières. L'observation m'avait même démontré qu'en rangeant à la rigueur ces affections dans les tumeurs épidermiques ou cancroïdes, il fallait séparer encore celles qui occupent la continuité de la peau du visage et des autres régions du corps de celles qu'on rencontre au niveau des orifices naturels ou sur les muqueuses. Les résultats que j'ai obtenus, et qui portent aujourd'hui sur près de trente observations, sont très-concluants. Je crois avoir découvert la véritable structure du noli me tangere, et puis affirmer que, dans la majorité des cas, les ulcérations à marche lente n'occupant que la superficie de la peau, sans tendance à l'envahissement en profondeur, sont constituées par les glandes sudoripares hypertrophiées qui d'abord forment des bosselures sous- cutanées, distendent ensuite et amincissent la peau, puis la perforent et enfin viennent végéter à l'extérieur, ou bien sont entamées dans leurs couches extérieures par un travail d'ulcération.

Celte constatation me paraît importante sous plusieurs rapporls : 1° Elle relie ensemble la tradition ancienne et les données de

l'anatomie pathologique moderne. En effet, si les noli me tangere ont une marche bénigne, c'est qu'ils doivent être rapprochés d'une classe de maladies généralement bénignes dans toutes les régions, savoir : les adénomes glandulaires.

2° Elle permet de faire pour la peau, dont les tumeurs sont si communes, un départ analogue à celui qui a été fait pour la mamelle, pour la parotide, pour les glandes palatines, et de distinguer dans tous ces organes le vrai cancer d'avec les maladies qui le simulent et qui ont été si souvent et si longtemps confondues avec lui.

3° Elle explique la marche lente, l'absence d'engorgement ganglionnaire, l'indolence, le défaut de cachexie et la possibilité bien démontrée d'une cure radicale quand la médecine opératoire intervient convenablement. Ce n'est point ici le lieu de m'étendre sur ce sujet, que j'ai déjà effleuré dans diverses publications, et dont, j'ai parlé longuement devant les Sociétés anatomique et de biologie. Je veux seulement terminer cette excursion anatomo-pathologique en citant une observation que j'ai recuillie l'an dernier, parce qu'elle a directement rapport au sujet qui m'occupe.

Observation. — Adénome sudoripare ulcéré du lobule du nez (cancroïde, épithélioma, noli me tangere): extirpation sans autoplastie.j guérison. — Un vieillard de soixante-six ans, sans profession, robuste et jouissantd'une très-bonne santé, vint me consulter à l'Hôtel- Dieu pendant le mois de septembre 1856; il portait au bout du nez un cancroïde qui remontait à huit années. Il avait débuté par un petit bouton indolent qui s'était couvert d'une croûte à plusieurs reprises; cette croûte avait été arrachée, s'était reproduite, et, comme le mal ne guérissait pas, deux ans après son apparition, notre homme était venu réclamer les conseils de M. Philippe Boyer. Une application de pâte arsenicale avait été faite et avait amené promplement la guérison. Quatre ans plus tard, le mal avait récidivé dans la cicatrice; une nouvelle ulcération recouverte de croûtes s'élait formée, et, après quelques moyens insignifiants, une nouvelle application de caustique avait été faite avec succès. Un an après, nouvelle récidive, toujours dans le même point; les progrès du mal avaient été lents et ses caractères n'avaient pas changé. Je constate l'état suivant : la peau de la face est rouge, inégale: plusieurs petites verrues sont disséminées çà et là; en d'autres points, l'épidémie s'exfolie, laissant voir au-dessous de lui des vascularisations circonscrites du derme. En un mot, la peau du visage présente cette altération générale particulière à la plupart des sujets qui sont affectés de noli me tangere. Le nez est assez

large; la surface entière du lobule est occupée par une croûte assez dure, inégale et peu adhérente, séparée des couches sous-jacentes par une petite quantité d'un fluide puriforme. En soulevant cette croûte, on découvre une surface ulcérée, mamelonnée, d'un rose jaunâtre, qui ne s'étend point en profondeur et qui, au contraire, paraît recouverte de végétations charnues de nature particulière. Le boursouflement de la plaie est plus marqué à la circonférence qu'au centre ; le mal fait d'ailleurs au-dessus du niveau des parties environnantes, une saillie qui dépasse à peine 2 ou 3 millimètres; les bords de l'ulcération sont taillés brusquement, légèrement soulevés en talus du côté des parties saines, et entourés d'un liséré rouge de 2 ou 3 millimètres de largeur. Dans le voisinage, la peau est adhérente aux couches profondes, ce qui, du reste, est naturel dans cette région.

J'insiste en particulier sur ce poiut : il n'y a pas d'excavation profonde; la substance charnue qui remplit l'ulcération est d'une coloration d'un rose jaunâtre toute particulière que j'ai retrouvée déjà dans plusieurs productions de cette nature; il n'y a pas entre la croûte et les bourgeons de débris épidermiques pulpeux; enfin, quoique douloureux, l'arrachement de l'enduit superficiel desséché fournit à peine quelques gouttelettes de sang, ce qui indique que le tissu sous-jacent est peu vasculaire.

Je m'appesantis à dessein sur ces caractères minutieux parce qu'ils m'ont permis de porter avant l'opération un diagnostic précis sur la nature du mal et qu'ils pourront servir aux autres comme ils m'ont servi à moi-même.

Au pourtour de l'ulcération se voient un bon nombre de petits points blancs, gros comme la tête d'une petite épingle, qui ne sont autres que les glandes sébacées si volumineuses dans celte région et qui sont hypertrophiées par voisinage; je diagnostiquai donc une ulcération entée sur une hypertrophie des glandes sudoripares; nulle trace d'engorgement ganglionnaire. Le malade insistait beaucoup pour être opéré de nouveau par le caustique, mais comme je ne connaissais pas exactement les limites profondes de l'affection; comme d'autre part, en raison des deux récidives précédentes, une extirpation complète était indispensable, je prêterai l'instrument tranchant.

Je cernai donc avec le bistouri toute la partie malade en m' éloignant suffisamment de ses limites; puis je détachai une petite plaque de la peau eu disséquant avec précaution de manière à ne point intéresser le cartilage du lobule. Plusieurs artérioles, d'un très-petit volume, donnèrent du sang et génèrent l'opération, qui fut assez longue et assez douloureuse. Je mis complètement à nu l'extrémité antérieure

des cartilages des ailes du nez ; des applications d'eau froide, et la compression à l'aide des doigts suffirent pour arrêter l'écoulement sanguin. La perte de substance était large, mais je ne songeai point à la combler par l'autoplastie, qui aurait nécessité des incisions et des décollements assez considérables en raison de la fixité de la peau du dos du nez. Le malade retourna chez lui. Je conseillai des applications d'eau fraîche pendant quelques jours pour tout pansement, puis un petit lambeau de baudruche fut placé sur la plaie et la cicatrisation s'opéra au-dessous de lui. Il ne fallut pas moins de trois semaines pour amener la guérison ; ce qui s'explique, car les cartilages qui formaient le fond de la plaie sont peu propres à engendrer des bourgeons ebarnus. Aucun accident, néanmoins, n'entrava la guérison et l'alitement ne fut pas nécessaire un seul jour.

L'examen microscopique de la tumeur m'a démontré l'exactitude du diagnostic porté avant l'opération. Je me suis assuré de plus qu'en rasant par la dissection le cartilage nasal, j'avais très-suffisamment dépassé les limites du mal. Les bourgeons rosés étaient composés par des amas d'épithélium pavimenteux élégamment disposé en mosaïque et mélangé çà et la de globes épidermiques petits, arrondis, fort réguliers, ïl n'y avait, au centre de la tumeur, aucune forme anatomique distincte pouvant faire reconnaître les tubes glandulaires. Mais à la circonférence de l'ulcération existait un petit bourrelet saillant, large de 2 à 3 millimètres, encore recouvert par la peau amincie. On trouvait là des glandes sudoripares en voie d'hypertrophie qu'on pouvait assez aisément énucléer avec lapointe du scapel et qui étaient encore facilement reconnaissables. Les tubes enroulés étaient très-arnplifiés, friables, presque complètement dépourvus de paroi propre; mais ils avaient gardé leur contour régulier, arrondi, et offraient comme de coutume des appendices digitiformes ou ampullaires très-bien circonscrits. L'épi thélium qui les constituait était disposé avec la plus grande symétrie et avait conservé presque le même aspect que dans les glandes normales.

En un mot, je retrouvai au degré le plus tranché les caractères que j'ai assignés à l'adénome sudoripare.

J'ai revu le malade tout récemment. La guérison ne s'est pas démentie. ; la cicatrice qui s'est faite de toute pièce est mince, lisse, un peu plus pâle que les parties voisines; elle adhère au cartilage. Elle est moitié moindre environ que la plaie d'extirpation, mais ne présente rien de choquant. Elle ressemble à une légère cicatrice de variole ou de brûlure. Le malade est très- satisfait du résultat.

Ceci me confirme dans l'idée qu'après l'extirpation des tumeurs su-

perficielles du nez, quand elles ne sont ni trop étendues ni trop rapprochées du sillon génal, et qu'enfin l'extirpation n'entame pas les cartilages, on peut négliger le secours de l'autoplastie sans avoir à redouter une difformité consécutive fâcheuse. Lisfranc, dans le mémoire que j'ai cité plus haut, s'exprime très-nettement à cet égard. 11 s'agit des carcinomes superficiels du nez. « La peau, dit-il, qui borde la solution de continuité produite par l'opération, jouit de fort peu de mobilité; elle ne cède presque pas aux tractions que la cicatrice exerce sur elle, d'où naît une cicatrisation à laquelle les téguments ne concourent pour ainsi dire pas. Ayez la précaution de réprimer souvent les bourgeons charnus avec le nitrate d'argent, et la difformité sera à peine appréciable; la rougeur du tissu modulaire est bientôt remplacée par une teinte un peu plus blanche que celle de la peau, qui semble d'ailleurs pour ainsi dire n'avoir éprouvé aucune déperdition de substance. » (Page 125.)

Nous verrons dans la suite que M. Langenbeck n'a pas craint de dénuder le côté sain du nez pour réparer une perte de substance de l'autre face de l'organe. Nous verrons encore que M. Denonvilliers ne cherche pas à combler la plaie qui résulte de l'abaissement de son lambeau, de telle sorte qu'il y a là une idée qui mérite d'être étudiée et qui pourrait se formuler ainsi : Toutes les fois qu'il existe une perte de substance aux téguments du nez sans perforation du cartilage et que cette perte de substance n'est pas très-étendue, on peut abandonner la cicatrisation aux seuls efforts de la nature sans tenter ni réunion immédiate ni apport d'un lambeau cutané. Tout partisan que je suis de l'autoplastie, je pense qu'il ne faut l'employer qu'alors qu'elle est tout à fait nécessaire. Je livre donc les réflexions précédentes à la méditation des chirurgiens.

Méthode indienne et méthode mixte ou par inclinaison. — Difficultés de. la nomenclature des méthodes et nécessité de sa révision. — Rhinoplastie frontale. — Modifications ayant pour but de supprimer la torsion du pédicule et d'en éviter la section ultérieure.

A l'époque où l'autoplastie paraissait consister uniquement dans la restauration du nez au moyen des téguments du bras, du front ou des parties latérales du nez lui-même, il était facile de n'admettre que trois méthodes, l'italienne, l'indienne et la française; mais, depuis que les procédés anaplasliques se sont multipliés à l'infini, nonseulement pour les mêmes régions et les mêmes lésions, mais encore

pour les régions et les lésions les plus diverses, il devient impossible de faire rentrer toutes les opérations connues dans la précédente trinité, et à chaque instant on se sent à l'étroit dans ce cadre insuffisant. C'est ce qu'a très-bien compris mon excellent ami le professeur Denucé, de Bordeaux, qui a résolument rompu ces entraves dans un article fort remarquable qui devra désormais servir d'introduction a tout travail d'ensemble sur la matière (1).

Un certain jour, on abandonnera les dénominations de méthodes française, italienne, indienne, qui ont été la source de discussions patriotiques, il est vrai, mais très-aigres et très-inutiles. Ces noms, d'ailleurs, consacrent des erreurs historiques flagrantes : ainsi la méthode française devrait en toute justice s'appeler ancienne ou romaine, puisque les principes en sont dans Celse. Si la chose en valait la peine, le nom conviendrait plutôt à un simple procédé de la méthode italienne, nommée pompeusement, et fort à tort, méthode allemande, puisque, bien avant Graefe, Reneaulme de la Garanne avait conseillé d'appliquer immédiatement le lambeau saignant sur le nez avivé (2). On pourrait multiplier encore ces litres vaniteux et élever au rang de méthode anglaise l'opération d'ailleurs très-importante qu'Earle pratiqua à la fin de 1810 pour combler une large perte de substance de la portion périnéale de l'urèthre (3). Je m'expliquerai quelque jour sur toutes ces dissidences historiques dont la partialité des écrivains a fait les principaux frais, au grand détriment de la justice et de la vérité scientifique. L'embarras de la nomenclature est surtout très-grand quand il s'agit de distinguer entre eux les procédés de la méthode indienne et ceux de la méthode française.

Ce n'est pas, à la vérité, à l'égard des procédés primitifs que la confusion est possible. Ainsi, la méthode indienne pure est facile à reconnaître aux deux caractères suivants :

1° Pédicule étroit et distant de la partie qu'on veut restaurer;

2° Rotation de l'axe du lambeau dans laquelle l'extrémité adhérente tordue sur elle-même reste fixe, tandis que l'extrémité libre décrit un demi-cercle. Exemple : Rhinoplastie par le procédé dit des Koomas.

(1) Considérations sur l'autoplastie, et sur les méthodes et les procédés opératoires qui la constituent (Archives générales de médecine, 5e série, t. VI, 1855, p. 402).

(2) Histoire de l'Académie des sciences, 1719, p. 29.

(3) On the Restablishment of a Canal in the place of a portion of the Urethra which had been destroyed (In Philosoph. Transactions, 12 avril 1821, p. 300).

verneuil. 26

La méthode française, à son tour, présente deux caractères fondamentaux :

1° Point de pédicule, mais bien une base aussi large, sinon plus large, que le lambeau lui-même, rapprochée du pourtour de la brèche que l'on veut combler sinon confondue avec lui;

2° Point de rotation, mais une traction exercée sur l'axe du lambeau parallèlement aux bords latéraux, traction ayant pour but et pour effet d'allonger cet axe. Exemple : Cheiloplastie par le procédé de Chopart.

Mais ces" différences, si tranchées dans les deux exemples que je viens de choisir, s'effacent peu à peu dans une foule de procédés intermédiaires qui se sont glissés entre les deux types et qui menacent de les remplacer au moins dans un grand nombre de cas.

Pour bien comprendre en quoi consistent les modifications nouvelles et leur degré d'utilité, il est bon d'examiner les imperfections des procédés primitifs. J'en compte trois principales et d'autres accessoires. Le premier vice de la méthode indienne consiste dans la torsion du pédicule, cette manœuvre exposant à la gangrène du lambeau. Le deuxième réside clans la nécessité de faire ultérieurement la section du pédicule. Si l'on fait la section pure et simple, on s'expose encore au sphacèle ou à l'abaissement consécutif du lambeau; si on ne la fait pas, on laisse persister une difformité choquante vers la racine du nez.

Enfin la plaie frontale est 'la source d'accidents primitifs et consécutifs assez sérieux pour appeler l'attention. La cicatrice qu'elle laisse peut être douloureuse et difforme.

On remédierait bien à la plupart de ces inconvénients en employant les méthodes française et italienne; mais pendant longtemps on a cru, quelques chirurgiens le croient encore, que la première ne convenait que pour des restaurations très-limitées et que la seconde faisait acheter ses avantages au prix d'une attitude insupportable et de chances d'insuccès nombreuses. Par des raisons différentes, la gangrène et l'inflammation sont fort à redouter à la suite de l'une ou l'autre de ces méthodes.

Tout procédé méritera le titre de perfectionnement qui, en conservant les conditions favorables de la méthode indienne, atténuera ou fera disparaître l'un de ses défauts.

La première modification importante a eu pour but de diminuer et même de supprimer la torsion du pédicule, moyen efficace d'assurer la vie du lambeau. Elle remonte à une époque déjà éloignée, et l'honneur me paraît en revenir tout entier aux chirurgiens français. Lalle-

mand, de Montpellier, l'imagina en 1823 pour la chéiloplaslie, après avoir été précisément témoin de deux cas de gangrène du lambeau arrivés de suite à Delpech. Lisfranc, dans la première opération de rhinoplastie pratiquée à Paris (1826), suivit cet exemple. Tout le monde connaît son procédé, qui consiste, après avoir taillé le lambeau frontal de la manière ordinaire, à prolonger de quelques lignes plus bas que l'autre l'une des incisions latérales limitant le pédicule.

Dès lors, la ligne d'adhérence du pédicule, au lieu d'être horizontale, devient oblique de haut en bas et de droite à gauche. Cette modification si simple, si minime en apparence, produit des résultats tout à fait nouveaux et change complètement l'un des caractères de la méthode indienne.

Dans le procédé des Koomas, en effet, lorsque le lambeau est détaché du front, il retombe par son propre poids et couvre le nez; mais de telle façon que sa surface saignante est tournée vers l'extérieur. Pour intervertir cette position, on tord le pédicule jusqu'à ce que cette surface saignante puisse s'appliquer sur les parties avivées de l'organe mutilé. Le lambeau subit donc un double mouvement depuis le moment où il abandonne sa position première jusqu'à sa fixation définitive, et son axe subit' conséquemment deux changements : la torsion le rend spiroïde, de recliligne qu'il était, et Yabaissement, qui porte vers la pointe du nez l'extrémité qui correspondait au sinciput, le fléchit d'arrière en avant et de haut en bas au voisinage de son extrémité adhérente.

Notons bien ceci : si la torsion et la flexion combinées de l'axe portaient sur toute la longueur du lambeau, la spire serait longue et la courbure à long rayon, ce qui ne gênerait pas beaucoup la circulation; mais, comme ces deux déviations sont confinées dans le pédicule, c'est-à-dire dans l'étendue de 2 centimètres à peine, la direction des vaisseaux est fortement changée et la circulation s'en ressent.

Dans le procédé de Lisfranc, il en est tout autrement (1) : le pédicule n'est plus fléchi d'arrière en avant, mais bien de droite à gauche.

(1) Voici comment le procédé de Lisfranc est caractérisé par Blandin : « Formation d'un lambeau dont la racine est tangente en un point à la circonfé- »! renée de la, solution de continuité, par le prolongement de l'une des incisions » destinées à circonscrire le lambeau jusqu'à cette solution, l'autre en demeurant » éloignée de toute l'épaisseur du pédicule; par la rotation du lambeau autour » d'un axe qui traverserait son pédicule suivant son épaisseur, et enfin par l'abri sence du pédicule collé d'emblée aux parties sous-jacentes. » (Blandin, Auloplaslie, 1836, p. 127.)

Qu'on me permette de faire une comparaison grossière : Vaxe du lambeau se meut autour de son extrémité adhérente comme V aiguille d'une horloge sur un cadran, c'est-à-dire latéralement et toujours dans le même plan. Dans la rhinoplastie, l'aiguille, c'est-à-dire l'axe du lambeau, marquait midi avant la dissection; elle marque six heures quand l'opération est achevée. La torsion a disparu, elle est remplacée par une inclinaison latérale. Nous tenons à cette comparaison entre l'axe du lambeau et l'aiguille de l'horloge, parce que nous verrons plus tard que, si la déviation dans le procédé de Lisfranc égale 190 degrés, elle est beaucoup moins forte et d'ailleurs infiniment variée dans d'autres procédés.

J'ai cru devoir reprendre les choses de haut, parce que les opérations de Lallemand et de Lisfranc sont l'origine d'une foule d'autres procédés postérieurs ou nouveaux dont la réunion constitue entre les méthodes indienne et française une méthode nouvelle dans le sens rigoureux du mot, et qui mériterait le nom à'autoplaslie par inclinaison. Si notre amour-propre national tenait beaucoup à celte petite satisfaction, nous pourrions dire que cette méthode est véritablement française.

J'ai dit plus haut que la torsion disparaissait à l'insertion du pédicule; cela n'est pas tout à fait exact. Si ce pédicule était linéaire comme un axe géométrique, la proposition resterait vraie; mais, comme il a plus d'un centimètre de largeur en travers, un des bords sera toujours relâché, froncé, l'autre relativement tendu. Il en résulte un godet, un pli, une saillie à la racine du pédicule, saillie d'autant plus considérable que ce pédicule est plus large et que la déviation du lambeau parcourt un plus grand nombre de degrés. On -est arrivé à atténuer cet inconvénient par des procédés très-ingénieux. Il eût été possible d'atteindre ce résultat en diminuant la largeur du pédicule; mais la gangrène serait devenue menaçante. On a fait autre chose : i° on a changé la position du pédicule; 2° on a pris le lambeau frontal ailleurs que sur la ligne médiane, et ceci va nous conduire aux procédés récents dont l'examen fait le but de cet article.

1° Procédé à pédicule excentrique. — Le professeur Langenbeck, de Berlin, l'a vulgarisé et s'en est servi avec avantage. Voici comment il est indiqué dans une brochure écrite par un de ses élèves (1) : « Si un lambeau est destiné à être transplanté dans un point diamétralement opposé à celui d'où il est pris, par exemple dans la rhinoplastie,

(1) Essais de chirurgie plastique d'après les préceptes du professeur Langenbeck, par le docteur Verhaeghe. Bruxelles, 1856.

au moyen d'un lambeau frontal, le pédicule est nécessairement exposé cà un pivotement qui peut avoir pour conséquence un obstacle sérieux au retour da sang veineux. »

« Pour éviter cet accident, M. Langenbeck donne au pédicule une direction oblique : c'est ainsi que, dans la rhinoplastie, il place le point d'insertion du pédicule dans le voisinage du grand angle de l'œil, de manière que l'incision qui le limite supérieurement se termine au sourcil ou bien un peu au-dessous, tandis que l'inférieure finit immédiatement au-dessous du ligament palpébral interne. Le point d'insertion du pédicule prend ainsi une direction oblique, et le lambeau tombe presque de lui-même au-devant de la face. Le pivotement qu'il subit est fort restreint et ne peut avoir aucun effet nuisible sur le retour du sang veineux. Ces précautions ont suffi pour que M. Langenbeck n'ait jamais rencontré ni la stase sanguine ni la gangrène du lambeau dans les nombreuses rhinoplasties qu'il a pratiquées. »

« En général, un pédicule large de 5 à 6 lignes est suffisant. »

On voit que le chirurgien de Berlin, en reportant sur le côté de la ligne médiane l'insertion du pédicule, chercbe à diminuer le pivotement ou l'inclinaison latérale que devra décrire l'axe de son lambeau. Lorsque le lambeau commencera à pivoter, cet axe, courbe avant la dissection, sera d'abord redressé, puis courbé de nouveau en sens inverse. Si nous le comparons à l'aiguille de l'horloge, il ne décrira guère que 100°, au lieu des 100° du procédé des Koomas.

Voici donc un premier moyen de remédier à l'inconvénient signalé plus haut. Nous ne voulons pas consacrer ici beaucoup d'espace à la polémique et aux questions de priorité; mais en fait d'autoplastie, quelques chirurgiens allemands et M. Langenbeck en particulier sont d'un patriotisme si singulier (1) que nous devons sans passion, mais dans l'intérêt delà vérité, réclamer en faveur de M. Labat l'invention de la modification que nous venons de décrire. Ce qu'on appelle procédé de Langenbeck ressemble fort à l'opération pratiquée en 1827 sur le sieur Lanelongue, et si l'on jette les yeux sur les figures 2 et 9 de la planche VII, on verra que le pédicule du lambeau correspond précisément à la racine du sourcil droit (2).

(1) Voir, dans la brochure de M. Verhaeghe (p. 19 et 20), la part que M. Langenbeck accorde aux chirurgiens français dans l'autoplastie en général. C'est presque la négation pure et simple de tous les progrès qui ont été réalisés par d'autres mains que celles de Di-ffenbach. Cette manière de voir suppose une bien grande préoccupation de la part de L'auteur. M. Verhaeghe a eu tort de se faire l'écho de cette injustice.

(2) De la rhinoplastie. Paris, 1834, p. 69, et passim.

Cette figure, comme la plupart de celles qui représentent les antoplasties réussies, me paraît beaucoup trop parfaite. La photograhie à l'avenir nous fournira des résultats plus véridiques.

2° Pédicule médian, lambeau latéral oblique ou horizontal (MM. Auvert, Alquié, Heylen). — La seule différence importante que je remarque entre le procédé de M. Labat et celui de M. Langenbeck, c'est que la torsion du pédicule, quoique atténuée, existe cependant encore dans le premier tandis qu'elle est supprimée dans le second. Celte même différence va se retrouver entre le procédé de M. Auvert et celui de MM. Alquié (de Montpellier) et Heylen (d'Hérenthals).

Il est facile néanmoins de saisir le caractère de ces procédés; en effet, le lambeau indien ordinaire étant vertical et ascendant; devra décrire 190° pour devenir vertical et descendant; mais s'il est taillé obliquement ou horizontalement, il n'aura que les trois quarts ou la moitié de cette distance à parcourir pour s'appliquer dans sa position définitive. Cela est trop simple pour exiger une démonstration en règle.

Procédé de M. Auvert (de Moscou). — Ce chirurgien pratiqua la rhinoplastie à une paysanne de cinquante ans, et prit sur le front un lambeau triangulaire à pédicule long et étroit dont l'axe faisait avec la ligne médiane un angle aigu à sinus supérieur mesurant environ -45 degrés. Il ne donne pas les raisons qui l'ont engagé à adopter cette modification, mais il conserve à son opération le caractère de la méthode indienne, car il dit avoir suivi pour le pédicule la conduite préconisée par Blandin. L'observation de M. Auvert est sans date; mais d'après les renseignements qui nous ont été donnés par l'éditeur, nous pouvons affirmer qu'elle a été pratiquée longtemps avant 1850 (l).

A la fin d'un ouvrage publié en 1850,- M. le professeur Alquié, de Montpellier (2), donne une planche comme spécimen d'un procédé de rhinoplastie indienne. Il n'y a pas de description détaillée, mais simplement une explication de la figure ainsi conçue : Nouveau procédé de rhinoplastie proposé par V auteur dans le but de diminuer la torsion du lambeau pris sur le front et pour cacher une partie de la cicatrice dans le sourcil.

(1) Alexandre Auvert, Selecta praxis medico-chii'urgicœ, t, I, obs. 25, planches xxxi et xxxn, grand in-folio, seconde édition, 1856, éditée par Victor Masson. Cet ouvrage, imprimé avec un luxe extraordinaire et illustré de planches splendides, est peu répandu. 11 renferme des faits remarquables recueillis avec beaucoup de soin.

(2) Chiî'urgie conservatrice. Montpellier, 1850, p. 369, et pi. i, fig. -4.

Cette mention esta la vérité très-suffisante pour rendre claire l'idée «de M. Alquié; mais on trouve plus de détails dans une thèse soutenue récemment à Montpellier (1).

Procédé de M. Alquié. — « Un lambeau transversal est emprunté au front; les incisions pratiquées sont parallèles au sourcil, qui sert à cacher l'incision inférieure. Ce lambeau est terminé par un pédicule en crochet recourbé vers la racine des cheveux. Toute torsion du pédicule est ainsi évitée, ainsi que la cicatrice verticale, toujours plus désagréable que la cicatrice transversale. Celle-ci se fond, pour l'incision supérieure, dans les rides que présentent à un certain âge les téguments du front. » Une figure est annexée à cette description; elle diffère delà première par la direction curviligne donnée aux incisions au niveau de la racine du lambeau. Cette petite modification fait disparaître presque complètement l'inclinaison latérale de l'axe; elle réalise donc à un haut degré l'amélioration dont nous recherchons en ce moment les origines, et que déjà nous avons constatée dans les procédés de MM. Labat etLangenbeck. Il y a là, suivant nous, une idée qui a un certain avenir.

En 1852, M. Heylen, d'Hérenthals, a mis en pratique sur le vivant un procédé analogue. Je suppose qu'il ne connaissait pas le court passage de la Chirurgie conservatrice, et M. Léotard me paraît, à ce propos, discuter la question de priorité avec une animation un peu trop vive; d'ailleurs, pour convaincre le lecteur, il eût été bon de rapporter en entier le fait original de M. Heylen, ou d'indiquer au moins le recueil dans lequel il a été publié. Tout ce que nous savons, c'est que l'opération a été pratiquée sur un enfant de cinq mois, et que M. le docteur S., rédacteur du Journal de médecine (2), semble considérer comme nouvelle la modification du chirurgien étranger. Ne sachant pas comment M. Heylen a procédé, nous ne pouvons juger la question de priorité à laquelle M. S. Léotard paraît tenir beaucoup pour son maître, et nous demandons des preuves plus explicites. D'ailleurs, il ne faut pas oublier que Dieffenbach ayant à opérer un jeune homme de dix-huit ans, dont la scrofule avait détruit tout le nez et altéré les téguments de la partie moyenne du front, tailla un lambeau sur la partie latérale gauche. C'était, dira-t-on, un procédé de nécessité, et nullement une modification conçue dans un but particulier : nous l'accordons ; mais les opérations insolites deviennent

(1) De la rhlnoplastie, par Jos. Léotard, thèse de Montpellier, n° 45. 1857, p. 56.

(2) M. Léotard renvoie au Journal de médecine, 13e année, vol. XX, p. 163. Je pense qu'il s'agit du Journal de médecine de Montpellier; mais je n'ai pu me procurer ce recueil. J'aurais d'ailleurs préféré remonter directement à la source.

souvent la souche de procédés plus réguliers. (Chirurgische Erfahrungen, 3e et 4e Abtheilung. Berlin, 1834, p. 8.)

Jetons un coup d'œil sur le second procédé de M. Alquié. Nous y trouvons deux buts principaux :

1° Eviter la torsion du pédicule; 2° amoindrir la difformité résultant de la cicatrice frontale. Il est évident que la première indication est complètement remplie par la forme recourbée qu'on donne au pédicule. Cependant, comme jusqu'à ce jour il ne s'agit, que je sache, que d'un procédé d'amphithéâtre privé du contrôle clinique, il est permis d'objecter que les incisions privent complètement le lambeau des branches artérielles ascendantes qui le pénètrent dans les procédés ordinaires. De là la violation de ce principe général auquel Blandin attachait tant d'importance, et en vertu duquel le pédicule doit toujours être placé de manière que des artères suffisantes le pénètrent. On pourrait répondre, à la vérité, que l'absence complète de torsion fait regagner à la circulation ce que lui fait perdre le sacrifice des vaisseaux.

Le procédé que nous examinons a encore pour but de diminuer la difformité causée par la cicatrice frontale. Depuis longtemps déjà celte idée est sur le métier; car c'est pour éviter la cicatrice frontale que Dieffenbacb, au dire de M. Labat (1), a parfois emprunté son lambeau à la peau des tempes. Cet inconvénient paraissait minime aux premiers chirurgiens qui, après la rhinoplastie, réunissaient en totalité ou en partie la plaie frontale. Mais, aujourd'hui que tout le monde est à peu près d'accord sur les dangers de celte réunion, il est naturel de chercher un moyen d'éviter le stigmate fâcheux de la rhinoplastie frontale. Nous verrons plus loin quels expédients les chirurgiens ont imaginés pour résoudre ce problème.

Le lecteur trouvera bien long peut-être ce conflit d'arguments théoriques; mais il comprendra qu'en l'absence de faits il faut opposer le raisonnement au raisonnement, et que, lorsque la science possède de bons procédés qui ont déjà fait leurs preuves, elle doit soumettre les nouveaux venus à un examen sévère. M. Alquié luimême ne verra dans notre critique que le désir réel d'arriver au bien.

S'il nous fallait choisir entre les deux procédés de M. Alquié, peut-être nous adopterions le premier. Nous avons connaissance d'une opération de rhinoplastie pratiquée vers la fin de 185G, d'une

(1) L'indication bibliographique précise n'étant pas donnée, nous n'avons pas trouvé dans le texte de Dieffenbach le passage auquel M. Labat fait allusion. (Voir clans l'ouvrage de ce dernier, p. 141.)

manière très-analogue, par notre savant ami le docteur Follin.

Un vaste cancroïde avait détruit la presque totalité des parties molles du nez: il restait seulement sur le sillon naso-génal une bordure de tissus sains; afin de favoriser la rotation et d'éviter la torsion, le lambeau fut taillé au-dessus du sourcil gauche. Le pédicule était situé sur la ligne médiane, un peu au-dessus de l'espace intersurcilier; l'axe faisait avec la verticale un angle presque droit ouvert en haut, c'est-à-dire qu'il était à peu près horizontal ou parallèle au sourcil. Un appendice destiné à réparer la sous-cloison surmontait le bord libre du lambeau, dont la forme pouvait être comparée à celle de la paroi d'un soufflet de cheminée.

Le lambeau tourna très-facilement et s'adapta sans efforts sur les surfaces nasales; la réunion réussit très-bien. Dans la suite, le nouveau nez s'est un peu affaissé à sa partie inférieure, mais la souscloison et les narines ont été rétablies. La guérison a été seulement retardée par l'apparition, sur la plaie frontale, de la pourriture d'hôpital, qui heureusement ne s'est point propagée à la ligne de réunion du lambeau, ni à la face profonde de ce dernier.

Déjà, vers la fui de 1851, M. Nathaniel Ward, chirurgien du London's llospital, avait agi d'une manière fort analogue (Medic. Times and Gazelle, 1856, tome I, page 385). Les dessins qui sont ajoutés à son texte montrent que le lambeau, assez semblable pour la forme à un 'as de pique tronqué à son sommet, fut taillé sur la partie latérale droite du front, assez obliquement pour que son axe fit avec la ligne médiane un angle ouvert en-haut de 45 degrés environ, d'où il résulta, suivant l'auteur, que la rotation s'effectua sans la plus légère apparence d'étranglement.

Le but principal de M. Alquié est d'éviter la cicatrice frontale. L'observation de M. Ward nous révèle à ce propos un fait très-intéressant; je veux parler de l'ascension du sourcil correspondant tiré en haut par la cicatrice. Dieffenbach avait déjà fait à ce qu'il paraît cette objection au procédé latéral ; théoriquement la chose se comprend sans peine : toujours est-il que l'opéré avait trouvé un moyen ingénieux de pallier cet inconvénient, et de mettre les deux sourcils de niveau, en rasant la partie supérieure du sourcil droit et la partie inférieure du gauche.

Ces tentatives nouvelles peuvent se résumer brièvement : elles consistent à diminuer V inclinaison du lambeau, soit en déplaçant son pédicule, soit en donnant à son axe une direction oblique. M. Langenbeck a généralisé ce principe dans beaucoup d'autres cas, et il en a tiré des avantages sérieux.

Points litigieux de la rhinoplastie frontale. — Rhinoplasties partielles à l'aide des téguments de la face. — Lambeaux pris sur les faces latérales du nez par translation d'un côté à l'autre, inclinaison ou hypertomie avec glissement, procédés de MM. B. Langenbeck, Alquié (de Montpellier) et Denonvilliers.

Avant de continuer celte exposition, nous devons rectifier une erreur commise à la fin du dernier article; elle est relative au procédé que nous avons attribué à M. Alquié (de Montpellier), et qui consiste à donner la forme d'un crochet au pédicule du lambeau frontal horizontal. Cette modification appartient à M. Landreau, qui l'a décrite dans sa thèse inaugurale comme susceptible même d'applications très-étendues. M. Alquié a eu l'obligeance de mettre sous nos yeux les articles qu'il a récemment publiés dans les Annales cliniques de Montpellier. On y trouvera des indications précises sur le procédé île rhinoplastie à lambeau horizontal (1).

Le but de ces articles étant d'exposer des innovations réelles, nous allons laisser la méthode indienne à lambeau frontal pour indiquer •des opérations différentes; mais, en quittant la rhinoplastie frontale, nous ne voulons pas dire que son histoire soit faite, car nous pensons précisément le contraire, et nous croyons que tous les points de cette opération exigeraient une discussion nouvelle et approfondie.

Si l'on mettait en présence, d'un côté, le procédé primitif des brames ou des koomas, celui en un mot qui nous a été apporté de l'Inde par les chirurgiens anglais, et de l'autre les procédés actuellement en usage, on verrait qu'il n'est pas un seul temps, si minime qu'il soit, de l'opération ancienne qui n'ait été modifié plusieurs fois et qui ne s'exécute aujourd'hui encore de différentes façons. Il y a certainement eu des perfectionnements; mais il est fort difficile de les distinguer dans ce chaos, et j'affirme que celui qui a sous les yeux toutes les pièces est très-embarrassé pour choisir.

Les questions les plus importantes restent encore sans solution définitive et oscillent entre des affirmations contraires également catégoriques, et émanées d'hommes également compétents. Rien n'est jugé en dernier ressort, ni le siège du pédicule, ni sa forme, ni la

(1) Malgré le désir que nous avons d'être complet et juste envers tout le monde, nous commettrons sans doute encore quelques omissions et quelques erreurs involontaires. Nous saurons gré à tous ceux qui voudront bien, par une voie quelconque, nous signaler les fautes dans lesquelles nous serions tombé.

question de savoir s'il faut ou non lui conserver des artères importantes. Il y a au moins trois ou quatre manières d'aviver le moignon nasal pour y souder les bords du lambeau. Ces bords euxmêmes doivent être coupés perpendiculairement suivant les uns, obliquement de dehors en dedans ou de dedans en dehors, suivant les autres.

La question si majeure de la section ou de la conservation définitive du pédicule n'est pas résolue davantage. Si l'on conserve ce pédicule, il y a trois ou quatre procédés principaux pour le greffer au dos du nez. Chacun regarde comme très-supérieur aux autres le procédé qu'il a inventé ou adopté sans se donner beaucoup la peine de justifier sa préférence.

Même incertitude pour la forme à donner à la plaie frontale et pour le traitement consécutif qu'il convient de lui faire subir. Fautil, oui ou non, placer des supports artificiels sous le lambeau appliqué sur le moignon nasal? Faut-il, oui ou non, placer des corps étrangers dans l'ouverture des narines? Est-il nécessaire de replier le lambeau en ourlet au niveau de ces orifices, etc.?

Si l'on interroge un chirurgien sur ces différents points, il vous répondra sans doute d'après son expérience fondée sur un nombre plus ou moins considérable de cas; mais, si l'on n'a pour s'éclairer que les renseignements actuellement consignés dans la plupart des livres, on peut être certain de rester dans une grande incertitude.

Je ne puis songer ici à remplir toutes ces lacunes. J'ai seulement voulu dire très-explicitement qu une description complète, critique et raisonnée de la rhinoplastie n'existe en aucune façon dans notre littérature pas plus qu'à l'étranger, si j'en juge par ce que j'ai pu me procurer d'auteurs exotiques, anglais, allemands ou italiens. Ceci étant entendu, je poursuis ma revue.

L'emprunt d'un lambeau à la peau du front offre une somme considérable de dangers et d'inconvénients que la beauté des résultats est loin de compenser toujours. Si on passe outre quand il s'agit de restaurer l'organe tout entier, on est porté en revanche à chercher des procédés plus simples, moins dangereux surtout, quand on veut combler seulement une brèche plus restreinte située vers l'extrémité libre de l'organe.

L'histoire de la rhinoplastie moderne démontre que le progrès a toujours eu pour tendance le retour aux principes de la méthode ancienne ou de Celse, c'est-à-dire l'emprunt tégumentaire au voisinage immédiat de la perte de substance. On a d'abord remplacé la méthode italienne par la méthode indienne, puis on a voulu substituer à cette

dernière la méthode française, et. enfin, comme dernier degré de perfectionnement, on a imaginé la méthode par inclinaison, qui résume en elle les avantages des deux précédentes, en même temps qu'elle se dépouille de leurs imperfections principales.

L'extrémité libre du nez (ailes, sous-cloisbn, lobule), a été restaurée au moyen des parties molles contiguës prises sur un point quelconque de la circonférence de la perte de substance. On peut ranger sous quatre chefs toutes ces opérations, et, prenant pour type la restauration d'une aile du nez, admettre quatre sources d'emprunt bien distinctes : savoir.

1° La peau du nez lui-même;

2° La muqueuse de la cloison ;

3° La lèvre supérieure ;

-4° Les téguments des joues.

C'est dans cet ordre que nous allons étudier les procédés de la rhinoplastie faciale. Je crois qu'il est d'autant plus utile de bien connaître toutes les ressources de l'art sur ce point, que, si quelques chirurgiens proscrivent la rhinoplastie totale, tous ceux qui adoptent l'autoplastie en général n'hésitent point à tenter les réparations partielles du nez dont l'occasion se présente si souvent dans la pratique.

Si je ne me trompe, les procédés que je vais décrire sont destinés à remplacer complètement l'emprunt des téguments frontaux, c'està-dire que l'aile du nez détruite sera réparée désormais uniquement aux moyens des parties molles de la face. Un seul cas exigerait encore la formation d'un lambeau frontal, c'est celui où la peau du nez, des joues ou de la lèvre, serait tellement altérée qu'on n'y pourrait prendre un lambeau. Or, ce cas se rencontre rarement. Avant, toutefois, de prononcer définitivement la proscription de la rhinoplastie frontale partielle, j'aurai à parler d'un procédé mixte mis en usage par M. H. Friedberg avec des avantages qui méritent considération.

De la réparation d'une aile du nez au moyen des téguments du nez lui-même. — Les procédés que je vais exposer sont assez nombreux et fort remarquables ; ils sont fondés sur quelques principes généraux qu'd convient d'énoncer sommairement :

1° Le pédicule n'a pas besoin de recevoir les artères frontales; il suffit qu'il soit assez large et assez épais pour que la gangrène du lambeau ne soit pas à redouter, quel que soit le point où on jugera à propos de le tailler;

2° Les téguments du nez, dans les deux tiers supérieurs de l'organe, sont assez épais et assez bien nourris pour fournir des lambeaux ré-

DE LA RESTAURATION DU NEZ. Ali

sistants et solides qui auront d'ailleurs tous les caractères de l'organe à réparer;

3° La dissection de ces lambeaux devra toujours être faite de manière à respecter la charpente osseuse ou cartilagineuse dans le point où ils seront pris, sans quoi ils créeraient une perte de substance sur un point pour en boucher un autre, ce qui n'aurait aucun avantage. Les lambeaux seront donc toujours formés par un dédoublement de la paroi nasale. La couche cutanée de cette paroi sera seule disséquée, isolée, transplantée. Les couches ostéo-cartilagineuse et muqueuse resteront à leur lieu et place ;

4° La décortication de la lace saine du nez laissera toujours sur cette face, après la migration du lambeau, une plaie béante qu'on ne cherchera pas à combler et qui se cicatrisera par bourgeons charnus. De là la formation, sur le lieu de l'emprunt, d'une cicatrice blanche, mince, adhérente à la couche ostéo-cartilagineuse. Si l'on s'en rapporte aux témoignages que nous avons cités dans notre premier article, les inconvénients et la difformité résultant de cette cicatrice seraient très-peu marqués.

Ces propositions fondamentales étant posées, si le lecteur veut bien n'en point exiger la démonstration détaillée, j'entre en matière. L'idée d'utiliser les téguments du nez à la restauration du nez lui-même est déjà assez ancienne; elle remonte à Dieffenbach, qui, suivant les auteurs du Compendium, « a proposé de former la sous-cloison à l'aide d'un petit lambeau taillé sur le dos du nez et tordu au niveau de l'extrémité libre de cet organe (1). »

Rhinoplastie partielle au moyen des téguments pris sur la face opposée du nez (Sédillot, Roux, M.-B. Langenbeck). — En 18-43, M. Sédillot, ayant à réparer une perte de substance assez étendue de la pointe du nez, intéressant surtout l'aile gauche, et indécis sur la méthode qu'il était préférable d'employer, se demandait s'il fallait emprunter le lambeau à la joue, à la lèvre supérieure ou au côté opposé du nez (2).

En 1845, Roux fut consulté par un jeune homme qui présentait au côté droit du nez une perforation ovalaire à grand diamètre vertical, ayant 1 centimètre transversalement, et 2 centimètres de haut en bas. Roux voulait former un lambeau triangulaire avec la peau de la région dorsale du nez en dedans et à gauche de l'ouverture. Ce lam-

(1) Compendium de chirurgie, t. III, p. -48. Faute d'indication bibliographique, je n'ai pu retrouver ce passage dans le livre de Dieffenbach.

(2) Annales de la chirurgie française et étrangère, t. XII,' 1844, p. 293.

beau aurait eu sa base en bas et son sommet en haut; il aurait été laissé adhérent par son sommet. Disséqué de bas en haut, il eût été amené par un mouvement horizontal sur l'ouverture, de manière à la couvrir entièrement, puis fixé par la suture au bord opposé de cette ouverture préalablement avivée. L'opération allait être exécutée d'après ce plan, lorsque le chirurgien, se ravisant, pratiqua une sorte de méthode française qui fut suivie de succès (1).

Nous trouvons enfin dans la brochure de M. Yerhaeghe la mention tout à fait explicite d'une opération de ce genre. Malheureusement, la date n'est point indiquée, ce qui ne nous permet pas de discuter la priorité de l'idée.

« Lorsqu'il s'agit de reconfectionner une aile du nez, M. Langenbeck, au lieu de prendre le lambeau au front, l'emprunte à la peau du côté sain du nez. Il prend d'abord la mesure de la perte de substance qu'il s'agit de combler au moyen d'un morceau d'emplâtre agglutinatif, place le modèle sur le côté intact du nez et y circonscit un lambeau triangulaire dont la base est en bas et le sommet en haut, vers la racine du nez et le grand angle de l'œil du côté opposé. Cette partie de peau est disséquée avec soin, afin de ne pas entamer le cartilage, et transplantée au côté mutilé, où on .la fixe au contour préalablement avivé de la perte de substance. La plaie résultant de la dissection de la peau, de l'emprunt du lambeau cutané, se cicatrise par granulation, et cela d'une manière si parfaite qu'on a de la peine à soupçonner qu'il y ait eu perle de substance en cet endroit. »

« Ce procédé, que nous avons vu exécuter par M. Langenbeck, est très-original et offre des résultats extrêmement satisfaisants (2). »

Je crois devoir faire ressortir dans ce procédé un point important : dans la rhinoplastie frontale, le lambeau taillé par la méthode ordinaire est ascendant. On peut, eu adoptant les modifications que nous avons décrites, le tailler horizontalement ou disposer le pédicule de manière à prévenir la torsion et rendre presque nulle même l'inclinaison latérale. Dans l'opération de M. Langenbeck, la direction primitive du lambeau est descendante; son axe est presque parallèle à celui du nez. Il suffit d'une inclinaison très-légère pour le placer dans sa nouvelle position; la direction des vaisseaux sera donc à peine changée après la migration du lambeau. Nous retrouverons

(1) Chirurgie réparatrice. — Quarante années de pratique chirurgicale, t. I, p. 91,

(2) Essai de chirurgie plastique, d'après les préceptes du professeur B. Langenbeck. Brochure in-8 de 132 pages. Bruxelles, 1856, p. 50.

ce caractère dans les lambeaux génie ns à pédicule nasal que nous étudierons plus loin.

Rhinoplastie partielle au moyen de téguments pris sur le même côté du nez, au-dessus de la perte de substance. — L'idée de ce procédé paraît être venue simultanément à deux chirurgiens français : M. Alquié (de Montpellier), et M. Denonvilliers (de Paris). Voici trois observations, dont deux sont inédites et qui me dispenseront de faire une description dogmatique :

Observation. — Destruction de l'aile droite du nez par un lupus; rhinoplastie partielle par abaissement et glissement. Guérison (1). — Une fille de dix-neuf ans, atteinte de scrofule généralisée, offre une profonde échancrure sur le côté droit du nez, dont l'aile et les tissus voisins ont été détruits par un ulcère rongeur scrofuleux. Après trois mois d'un traitement local et général convenable, M. Alquié procède à l'opération de la manière suivante : une incision longitudinale divise les téguments du côté droit, le long du dos du nez, dans l'étendue de 5 centimètres. On forme ainsi un lambeau dont la base répond à l'écbancrure faite par le lupus. Ce lambeau, disséqué convenablement, est abaissé de façon à venir combler la perte de substance; la suture maintient les parties dans leurs nouveaux rapports. Applications d'eau fraîche, régime sévère. Malgré une disposition érysipélateuse, l'adhésion s'effectue de manière à remédier presque complètement à la difformité. La malade quitte l'hôpital au bout de quarante jours.

On voit dans cette description un peu trop concise un procédé par glissement après décollement préalable du tégument latéral de la facedroite du nez, sorte de procédé de la méthode ancienne favorisé par l'incision dorsale du dos du nez. Si la perte de substance était plus considérable, on taillerait un véritable lambeau compris entre deux incisions; en effet M. Alquié ajoute : a On peut obtenir une réparation plus considérable en ajoutant à l'incision verticale une autre incision très-oblique, qui, se continuant avec celle-ci, s'étend de la base de la paupière inférieure du même côté, le long du sourcil du côté opposé. En disséquant alors les parties molles du dos du nez et de la région sourcilière opposée au côté de la. difformité, on y attire un lambeau dont l'angle saillant vient s'engager dans le vide laissé par l'abaissement du lambeau latéral. »

M. Alquié donne l'observation précédente à l'appui d'un mode gé-

(I) Annales cliniques de Montpellier, n° 17, p. 259, 5e année, 1857.

néral derhinoplastie partielle que nous allons examiner plus loin, et l'on voit surtout, par la modification qu'il propose pour combler les pertes de substances étendues, l'on voit, dis-je, qu'il s'attache ici* à ne point laisser de plaie ouverte à la suite du déplacement du lambeau latéral.

Le procédé de M. Denonvilliers diffère du précédent, parce qu'on taille un véritable lambeau triangulaire à pédicule, soit interne, soit externe, qu'on abaisse en Yinclinant, de manière à le fixer aux lieu et place de l'aile détruite. Il laisse après lui une plaie à ciel ouvert au niveau de la partie supérieure de la face latérale du nez, et se rapproche donc par certains caractères du procédé de M. Langenbeck. Il en diffère cependant : 1° en ce que le lambeau est pris sur le côté du nez correspondant à la brèche, 2° parce que l'axe du lambeau est horizontal et non vertical. Voici, au reste, les observations.

Observation. — Amélie Vilain, âgée de dix-neuf ans, fut atteinte d'une gangrène de la bouche, suite de fièvre typhoïde. Il en résulta une vaste perte de substance comprenant la totalité de la joue droite et une partie de l'aile du nez. Trois opérations furent pratiquées pour restaurer cette difformité : les deux premières, exécutées en juillet 1855 et en janvier 1856, rétablirent la joue à l'aide d'un lambeau emprunté à la tempe (j'en passe les détails pour rester dans le sujet de cet article); la troisième, ayant pour but de restaurer l'aile du nez, fut pratiquée le 24 août 1856.

L'aile du nez était détruite beaucoup plus haut en arrière qu'en avant. Le lobule, en effet, était intact, ainsi que le cartilage triangulaire du nez; mais au niveau du sillon naso-génal l'aile était détruite dans une hauteur de près de 2 centimètres.

M. Denonvilliers taille sur le côté droit du nez un lambeau triangulaire. Le pédicule, large de 8 millimètres, tenait au lobule; une incision verticale parallèle à la ligne médiane du dos du nez, et située à une petite distance de cette ligne, partait de la racine du nez, pour s'arrêter à un centimètre environ de la pointe; elle dessinait le côté antérieur du triangle. Le côté postérieur répondant à la joue fut limité par une incision réunie en haut à la précédente, et suivant le sillon naso-génal. Le troisième côté ou bord inférieur du triangle, plus court que les deux autres, n'était autre que la marge libre de l'aile du nez cicatrisée. Ainsi circonscrit, le lambeau fut disséqué de haut en bas; il ne comprenait, que la peau, et fut isolé avec soin des vestiges sous-jacents de la charpente ossé-ocartilagineuse, formant le reste de la paroi latérale du nez. Lorsque ce lambeau ne tint plus que par

son pellicule antérieur ou lobulaire, on le fit glisser de haut en bas en inclinant l'axe de quelques degrés, jusqu'à ce que le bord inférieur devenu horizontal, eût atteint la position et la direction normale du bord libre de la narine. Ce déplacement n'amena qu'un changement presque insignifiant dans le pédicule, qui, placé dans une région extrêmement vasculaire, apportait au lambeau une quantité de sang bien suffisante pour sa nutrition. Le bord génal du lambeau fut réuni par la suture dans toute sa hauteur, le rebord cicatrisé de l'ancienne brèche ayant été avivé. L'ouverture de la nouvelle narine ne présentant aucun point saignant était largement ouverte; il fut donc inutile d'y introduire aucun corps étranger.

Si nous étudions les résultats de l'abaissement du lambeau, nous avons à noter plusieurs particularités :

1° Formation, sur la partie supérieure de la paroi nasale latérale, d'une plaie à ciel ouvert, triangulaire, à fond reposant sur les os et les cartilages dénudés et recouverts seulement de leur périoste. L'étendue de celte plaie est nécessairement proportionnée au degré d'abaissement du lambeau. La cicatrisation, abandonnée à la nature, devra se faire par seconde intention.

2° Le diamètre vertical ou largeur du lambeau étant plus considérable que la hauteur de la brèche à combler, il en résulte nécessairement que la zone supérieure de ce lambeau répond, par une surface d'une certaine étendue, à la face extérieure du cartilage triangulaire et trouve sur cette face un large point d'appui pour y contracter adhésion.

3° En revanche, toute la portion saignante de la partie inférieure du lambeau qui remplace l'aile manquante , et qui fait désormais partie de la cavité nasale, devra se cicatriser par seconde intention, c'est-à-dire par granulation. L'étendue de celte partie libre du lambeau est mesurée par la distance qui sépare le bord libre de la narine du bord du cartilage triangulaire conservé à la suile de la dissection du lambeau par dédoublement de la paroi externe du nez.

11 est important de distinguer comme je viens de le faire les différentes régions de l'opération pour pouvoir juger les résultats ultérieurs du procédé.

Deux régions, en effet, devront se couvrir de tissu inodulaire, savoir la plaie à ciel ouvert de la partie supérieure, puis la plaie profonde répondant à la zone inférieure du lambeau. Elles sont séparées par une zone intermédiaire plus ou moins large au niveau de laquelle les surfaces saignantes du lambeau et du squelette nasal devront contracter l'adhésion primitive.

Or, qui dit formation de tissu inodulaire dit tendance à la rétraction. Ainsi, d'une part, la plaie à ciel ouvert tendra, en se cicatrisant, à faire remonter le lambeau; d'autre part, la plaie inférieure tournée vers la cavité nasale, tendra à incurver l'aile du nez nouvelle et à la rendre convexe en dehors. Ce dernier résultat n'est qu'avantageux; le premier, au contraire, est à redouter, et il se manifesta précisément chez l'opérée de M. DenonviJliers. Le résultat primitif fut superbe et se maintint tel pendant un mois. Lorsque la rétractililé cicatricielle entra en activité, le lambeau remonta un peu, ce que du reste l'opérateur avait prévu dès que l'opération avait été terminée. Néanmoins la restauration était encore très-satisfaisante. Deux moyens, du reste se présentent pour prévenir cet inconvénient ultérieur. Le premier consiste à réunir la plaie triangulaire supérieure, et pour y arriver il suffirait de décoller dans une étendue suffisante les téguments de l'espace intersurcilier et de la racine du nez, comme M. Àlquié propose de le faire.

Le second moyen que M. Denonvilliers se propose de mettre en pratique consiste simplement à donner plus de largeur, plus d'étendue au lambeau. On comprend, en effet, que plus celui-ci aura de hauteur dans son diamètre vertical, plus seragrando la surface par laquelle il s'appliquera sur la charpente sous-jacente du nez; et par suite plus cette surface réunie par première intention sera grande, plus elle soustraira le lambeau à l'ascension déterminée par le tissu inodulaire de la plaie supérieure. Suivant les cas, on pourra donc avoir recours à l'un ou à l'autre des deux correctifs que je viens d'exposer.

Un point important mérite encore d'attirer l'attention dans l'opération de M. Denonvilliers. C'est la réalisation avec perfectionnement d'une idée de M. Bouisson. Le chirurgien de Montpellier, qui recommande avec tant d'instance de ménager le plus possible le contour des narines clans l'extirpation des tumeurs du nez, avait prévu le cas où ce contour serait détruit depuis longtemps par une maladie actuellement guérie ; clans cette occurrence il propose un expédient afin d'appliquer encore les principes qu'il préconise. Voici un passage de son mémoire : « Dans le cas où le rebord de la narine serait détruit, il y aurait encore possibilité de se procurer une bordure résistante en l'empruntant à une autre portion du cartilage latéral respecté par la lésion. Découper sur sa partie saine la plus voisine une lanière qu'on laisserait adhérente par son extrémité la plus externe, abaisser cette lanière en la faisant pivoter sur son point d'adhérence, jusqu'à ce qu'elle ait atteint le niveau de l'ouverture nasale, fixer son extrémité mobile à l'extrémité antérieure de la sous-cloi-

son à l'aide d'un point de suture, serait toujours une manœuvre chirurgicale exempte de difficultés : il en résulterait une sorte de support ou de branche d'encadrement sur lequel on pourrait comme, dans le cas précédent, greffer le bord inférieur du lambeau réparateur (1). »

Yoici comment M. Denonvilliers est arrivé au même résultat, c'està-dire à conserver le bord anciennement cicatrisé de la brèche pour en faire le contour de la narine future. Pour cela le lambeau étant circonscrit par les deux incisions angulaires précédemment décrites, il pratique la dissection, c'est-à-dire le dédoublement de la paroi du nez de haut en bas; seulement il ne prolonge pas le décollement jusqu'au bord libre et cicatrisé lui-même. Lorsqu'il est arrivé à quelques millimètres de ce bord, il incise toute l'épaisseur de l'aile mutilée en suivant une ligne parallèle au bord cicatrisé; il en résulte que son lambeau qui n'est formé dans les quatre cinquièmes supérieurs que de la peau doublée de tissu cellulaire sous-cutané, présente au contraire, tout à fait en bas, une bordure épaisse non saignante, haute de plusieurs millimètres et renfermant la peau, la muqueuse et le cartilage inlerposé. Celte bordure par suite de l'abaissement du lambeau, vient constituer un arc élastique, résistant, qui forme l'ouverture de la narine et n'a aucune tendance à l'occlusion consécutive, puisqu'elle n'offre aucun point saignant.

Je viens d'examiner à l'hôpital Saint-Louis un second malade sur lequel ce procédé mis en usage a permis de réparer d'un seul coup Faile du nez et le lobule. Voici les quelques notes que j'ai prises; l'observation n'étant pas encore complète, je ne signale ici que le manuel opératoire.

Observation. — Un homme adulte, d'une bonne constitution en apparence, fut atteint il y a. trois ans d'une ulcération qui détruisit l'aile droite du nez dans tout l'espace répondant au cartilage ellipsoïde, puis le lobule, la moitié antérieure de la sous-cloison et une petite portion de l'aile gauche. La destruction, en résumé, ne s'étendait pas très-haut, et l'aile droite était plus profondément entamée du côté du lobule que du côté de la joue. M. Denonvilliers résolut de réparer cette difformité à l'aide d'un lambeau tégumentaire nasal; mais tandis que dans l'observation précédente le pédicule du lambeau adhérait au lobule, ici la perte de substance étant disposée en sens inverse, le pédicule fut placé du côté de la joue droite.

L'incision externe ou génale fut faite comme plus haut; mais

(1) Tribut à la chirurgie, p. 196.

comme il s'agissait de restaurer, non pas seulement une aile, mais encore le lobule tout entier, c'est-à-dire les deux tiers environ de l'extrémité inférieure delà partie proéminente du nez, l'autre incision fut déplacée, elle fut pratiquée, non pas sur le dos du nez, mais bien sur le milieu de la face latérale gauche, de telle sorte que le bord inférieur du lambeau comprenait toute la portion de la pointe échancrée par l'ulcération. Il est bien entendu que l'incision faite à droite croisa le dos du nez à angle aigu pour aller rejoindre l'incision verticale.

Le lambeau disséqué renfermait donc presque tous les téguments de la face droite, une partie de ceux de la face gauche, et enfin ceux des deux tiers inférieurs du dos du nez. Il était courbe, à concavité postérieure saignante; son axe mesurait plus de 3 centimètres, son bord libre 4 centimètres au moins; enfin un large pédicule de 12 millimètres, répondant au sillon naso-génal, assurait sa nutrition.

La dissection, l'abaissement ou inclinaison, n'offrirent point de difficultés; le lambeau fut maintenu par la suture. Aucun accident sérieux n'est survenu, et aujourd'hui, deux mois après l'opération, le résultat est on ne peut plus satisfaisant. Le lambeau offre la même coloration que les parties ambiantes; la réunion est depuis longtemps assurée; la plaie supérieure du nez esttrès-rélrécie : elle sera à peine visible.

Les contours inférieurs de la narine droite, du lobule et de la partie adjacente de la narine gauche, sont un peu irréguliers et festonnés, comme l'était le bord cicatrisé lui-même. Ces inégalités disparaîtront sans peine, si on le veut, par un léger ébarbement. Ce bord n'a aucune tendance à la rétraction consécutive ; il jouit d'une résistance nolable. Les mouvements respiratoires n'ont aucune influence sur le nouveau nez, qui est solide, sans plis et même légèrement convexe en dehors, au niveau de l'aile droite.

Pius tard, on complétera l'opération en rattachant la moitié postérieure de la sous-cloison, aujourd'hui flottante, à la face profonde ou concave du nouveau lobule.

Autant qu'on peut en juger par ce que l'on constate aujourd'hui on peut sans enthousiasme annoncer une issue très-heureuse à cette opération (1).

(1) Si l'on veut se reporter aux articles originaux de la Gazette hebdomadaire, on y trouvera quelques dessins qui faciliteront l'intelligence des procédés nouveaux que je décris. Je regrette que la perte des bois gravés m'empêche de reproduire ici ces dessins explicatifs.

Rhinoplastie avec lambeaux périostiques et osseux. Rhinoplastie à double plan de lambeaux superposés et à lambeaux latéraux maxillaires. Ollier; Nélaton; Verneuil (1). Note lue à la Société de chirurgie le 12 février 1862.

J'appellerai l'attention sur la conservation du périoste à la face profonde des lambeaux autoplastiques, pour assurer leur solidité et rendre permanente la configuration des organes restaurés, ou en d'autres termes sur l'ostéoplastique introduite récemment dans la pratique par les recherches de M. Ollier sur les greffes osseuses.

Je citerai à ce propos une belle observation de rhinoplastie avec lambeaux périostiques et osseux communiquée déjà à l'Académie des sciences par M. Ollier, mais que ce chirurgien nous a adressée avec tous ses détads.

Je signalerai aujourd'hui trois procédés nouveaux et distincts de rhinoplastie dont deux reposent sur le principe de l'ostéoplastie.

1° Rhinoplastie fronto-nasale par glissement avec ostéoplastie (Ollier).

2° Rhinoplastie à deux lambeaux latéraux géno-maxillaires avec ostéoplastie (Nélaton).

3° Rhinoplastie à trois lambeaux : l'un frontal, les deux autres génonasaux ou à lambeaux superposés sans ostéoplastie (Ollier et Yerneuil).

Il est permis de croire qu'en modifiant, en combinant et en perfectionnant ces trois procédés, on parviendra à faire revivre la rhinoplastie totale, aujourd'hui presque complètement abandonnée, par suite des résultats défectueux donnés par les procédés anciens.

Je commence par rapporter l'observation de M. Ollier, sans changer un mot à la rédaction de l'auteur.

Application de l'ostéoplastie périostique et de V ostéoplastie osseuse à la restauration du nez. — Louis P..., garçon boulanger, âgé de vingt ans, né à Chambéry, entre à l'Hotel-Dieu le 6 octobre 1860. Ce jeune homme n'a jamais été bien portant; dès sa première enfance il a eu des ulcérations sur la face et dans l'intérieur du nez, il est très-dur d'oreille, et cet affaiblissement de l'ouïe du côté droit remonte à l'âge de trois ou quatre ans.

(1) Bull, de la Soc. de Chirurgie, 2" série, t. lit, 1862, p. 62; Gai. hehdomad., 14 février 1882, pay;. 98.

Depuis cinq ou six ans l'ouïe diminue de plus en plus des deux côtés; le nez s'enfonce et la difformité de la figure augmente toujours. On voit sur la joue gauche une vaste cicatrice de lupus, et le pourtour des narines est le siège de fréquentes éruptions pustuleuses. Il n'a jamais eu de chancre ni d'autres affections vénériennes : son père a eu la syphilis constitutionnelle avant son mariage.

Au moment de son entrée à l'hôpital, la figure a un aspect repoussant; la saillie nasale est remplacée par une dépression au fond de laquelle on voit les vestiges cutanés et cariilagineux du nez; les narines sont rétrécies, la respiration est considérablement gênée. Il s'exhale des narines une odeur fétide, il en suinte parfois une sanie purulente ; les dents supérieures sont presque toutes altérées.

L'arcade alvéolaire du maxillaire supérieur est très-gonflée et les gencives sont percées de plusieurs trajets fistuleux.

Ces lésions des parties molles et du squelette de la face indiquaient une affection scrofuleuse profondément enracinée ; mais le développement des accidents dès la première enfance et l'existence de la syphilis chez le père me firent croire à une syphilis congénitale.

Je prescrivis en conséquence un traitement par l'iodure de potassium, l'iodure de fer, les amers et l'huile de foie de morue. Après avoir suivi ce trailement pendant sept mois, P. revint à Lyon le 27 mai.

L'élat des os et de la face s'était amélioré au point de vue de leur nutrition; les fistules gingivales étaient fermées,- il n'y avait plus de porlion osseuse en suppuration; l'état général était bon. Mais les os de la face avaient suivi leur mouvement de retrait, et le nez disparaissait de plus en plus, aspiré en quelque sorte dans les fosses nasales. Il était urgent d'opposer une barrière à celte rétraction. Je fis cependant suivre encore au malade un traitement général pendant près de deux mois. On s'occupa en même temps de dilater les narines et de relever les parties molles qui n'étaient pas invariablement fixées par le tissu modulaire. La racine de gentiane et l'éponge préparée furentemployées à cet effet; mais on n'obtint un effet sensible que sur les narines, que l'on ramena presque à leurs dimensions normales.

Voici l'étal exact des parties quand nous décidâmes l'opération (3 juillet).

La pointe du nez se trouve à 12 millimètres en arrière d'une ligne tirée entre la bosse frontale moyenne et le bord libre de la lèvre supérieure. Les narines, au lieu de regarder en bas et de se trouver sur un plan horizontal, sont verticales, regardent en avant et un peu en haut.

La surface du nez est sillonnée par des plis profonds, irréguliers, solidement fixés aux parties sous-jacentes par des brides modulaires. On reconnaît la trace des anciennes ulcérations qui ont sillonné la peau. Récemment encore il s'y produisait de temps en temps des éruptions pustuleuses. Ces brides cicatricielles se rétractent de jour en jour, et rapetissent le nez de plus en plus. Les os propres, au lieu d'être dirigés en bas et en avant, sont dirigés en bas et en arrière, attirés comme les parties molles vers les fosses nasales. Cette direction rend compte de la dépression que nous avons signalée, et que la saillie des yeux fait ressortir encore davantage, en donnant à la physionomie un aspect étrange. Vu de face, le nez présente les ouvertures des narines séparés par la sous-cloison qui persiste encore, mais qui est réduite à une languette de peau. Le regard ne peut pas pénétrer plus avant dans les fosses nasales, le rebord des narines étant appliqué contre le rebord osseux de ces cavités, on voit cependant que la cloison est détruite.

L'état général est bon; le traitement par l'iodure de potassium et les ferrugineux paraît avoir enrayé la cause qui entretenait les lésions osseuses. Nous pratiquons l'opération le 17 juillet 1861, avec l'assistance de M. Delore, chirurgien en chef désigné de la Charité.

De la ligne médiane du front à 4 centimètres au-dessus des sourcils, nous faisons partir deux incisions, une de chaque côté, dirigées en bas et en dehors jusqu'au niveau de l'attache des ailes du nez. Ces deux incisions passent à 6 millimètres de l'angle interne des yeux, sont alors dirigées un peu en dehors, descendent jusqu'au niveau des ailes du nez et se prolongent en bas parallèlement à ces ailes, dont elles sont éloignées de G à 8 millimètres. Nous avons ainsi un lambeau en V à sommet supérieur ayant 12 centimètres de hauteur et 7 de base. Dans la portion frontale du V, nous avons soin d'inciser toutes les parties molles jusqu'à l'os, et nous détachons ensuite notre lambeau dans toute son étendue.

Au front nous disséquons jusqu'à l'os, c'est-à-dire que nous laissons le périoste adhérent à la face profonde du lambeau. Cette dissection est assez facile, le périoste se trouvant moins adhérent qu'à l'état normal. Arrivé au niveau des os propres du nez, nous procédons autrement, et nous avons soin de leur laisser leur périoste, ainsi qu'aux apophyses montantes des maxillaires supérieurs. La dissection devient alors difficile, à cause des fortes adhérences fibreuses qui fixent la peau du nez aux saillies et aux dépressions osseuses sous-jacentes. C'est au niveau des sillons profonds que ces brides sont le plus difficiles à détacher.

En certains points la peau est. elle-même transformée en tissu modulaire. Nous pouvons cependant, en procédant avec précaution, la détacher dans tout le pourtour des fosses nasales, sans interrompre sa continuité. Cette dissection achevée, nous avons un vaste lambeau cutané tenant à la peau du reste de la face par trois points : les ailes du nez en dehors, la sous-cloison au centre. On peut alors explorer avec plus de facilité les fosses nasales, et on reconnaît que ces fosses sont presque oblitérées par le reirait et l'épaississement de leurs parois. Il n'y a plus de cloison; on ne distingue plus de cornet : au milieu est une légère saillie donnant au toucher une sensation de crépitation papyracée; nous la perforons, et nous tombons dans une cavité close du volume d'une petite noix, pleine de mucus. Au fond des fosses nasales existe, pour le passage de l'air, un canal unique, de la dimension de 7 ou 8 millimètres.

Ces changements sont dus à la disparition du vomer, des cornets, au rapprochement consécutif des maxillaires, ou plutôt à l'épaississement de ces os et de la muqueuse qui les recouvre. Quant au pourtour des fosses nasales, nous le voyons dans un état tel que nous craignons un instant de ne pas pouvoir trouver de support osseux suffisant. La direction des os propres du nez en bas et en arrière ne nous permet pas de songera détacher par un trait de scie le rebord osseux, pour l'abaisser ensuite en totalité en avant et en bas.

L'os propre du côté gauche était presque tout à fait détruit, il ne nous restait que l'os propre du côté droit épaissi et soudé avec l'apophyse montante du même côté, nous dûmes alors nous contenter d'un support unilatéral, et voici comment nous l'avons obtenu :

Nous détachons avec un petit ciseau un lambeau osseux de 35 millimètres de long, comprenant tout l'os propre du nez à droite et une portion de l'apophyse montante. Celte section, qu'on serait très-incertain d'obtenir à l'état normal, a été facilitée par la soudure de ces deux os et par leur friabilité, suite de l'ostéite dont ils avaient été autrefois le siège. Nous eûmes ainsi un lambeau osseux tenant au reste du squelette par son périoste en dehors et par le périoste doublé de la muqueuse en dedans; ces deux ponts périostiques lui servaient de soutien et devaient assurer sa nutrition. Nous l'infléchîmes en bas, de manière que, sa base restant fixée par les ponts périostiques, sa pointe fût dirigée avant et un peu en dedans jusqu'à la ligne médiane. Mais dans !e temps suivant de l'opération, nous lui trouvâmes d'autres supports.

' Le lambeau triangulaire cutané, ayant été pris dans de grandes proportions, nous permit d'étoffer le nouveau nez et de lui donner un

volume plus qu'ordinaire ; mais avant de le fixer nous achevâmes de disséquer quelques adhérences qui tenaient le lamheau plissé sur luimême, et nous réunîmes la plaie frontale en mobilisant latéralement ses bords, de manière à pouvoir les faireglisser l'une vers l'autre et à les maintenir par cinq points de suture métallique.

Nous nous occupâmes d'abord d'assurer la forme du nez : Pour cela, nous repliâmes d'abord le lambeau sur lui-même, dans le sens vertical, de manière â refaire la saillie du dos du nez et à mettre en contact réciproque les deux moitiés verticales du lambeau périostique. Ceci nous paraissait très-important au point de vue de la forme d'abord, et ensuite au point de vue de l'ossification du lambeau périostique, qui risquait d'être empêchée par l'exposition à l'air et la suppuration de sa face profonde.

Pour fixer le pli nous le traversâmes un peu au-dessus de sa partie moyenne par une épingle que nous arrêtâmes au moyen de deux petits morceaux de diachylon faisant l'office de chevilles. Quant au lambeau osseux, nous le dirigeâmes de manière que sa pointe fût reçue dans l'extrémité inférieure de ce sillon vertical. Sa surface externe se trouva alors en rapport avec la face profonde du lambeau cutané.

Pour l'empêcher de remonter, nous passâmes un fil de fer très-fin autour d'une petite dentelure qui était près de sa pointe. Le fil fut passé à travers la narine correspondante. Alors il ne restait qu'à fixer la pointe et le pourtour du lambeau cutané. La pointe fut fixée au niveau de la ligne des sourcils, dans l'angle rentrant formé par le rapprochement des lèvres de la plaie frontale, c'est-à-dire à 4 centimètres plus bas que le point d'où elle avait été détachée.

Pour la réunion des parties latérales, nous fûmes obligés de disséquer la peau des joues, afin de lui permettre de glisser et d'arriver sans tiraillement jusqu'au contact des bords du nez. Puis, comme nous avions à craindre que les tissus en se retirant ne vinssent à tirailler le nez et à l'aplatir, nous passâmes une grosse épingle de 11 centimètres à travers les joues, à 20 millimètres en dehors de la ligne de réunion, comme on le fait pour le bec-de-lièvre compliqué, lorsque le rapprochement est difficile. Cette épingle passait sous le lambeau nasal sans le traverser. Nous plaçâmes à chaque extrémité un morceau de liège. Son action fut très-satisfaisante, car, en rapprochant les joues, elle fit cesser tout tiraillement du lambeau nasal. Cela fait, nous appliquâmes quinze points de suture métallique au pourtour du nez, et nous eûmes alors la satisfaction d'avoir devant nos yeux une figure complètement métamorphosée.

Les narines étaient devenues horizontales, la pointe du nez faisait une saillie de deux centimètres sur la lèvre supérieure, et cette excavation hideuse de la région était remplacée par un nez saillant et volumineux un peu épaté, vu de face, à sa partie moyenne, mais bien accusé de profil.

. Nous plaçâmes alors dans chaque narine un tube fait avec du fil de fer étamé, roulé en spirale, et nous appliquâmes un premier pansement, que nous fîmes arroser d'eau froide de temps en temps.

Le jour et le lendemain de l'opération se passèrent bien ; le malade souffrait un peu au niveau du nez, mais il disait que depuis longtemps il n'avait pas eu la tête aussi libre. Il éprouvait depuis deux ou trois ans une sensation de lourdeur et souvent de pénibles douleurs dans cette région.

Le 19, premier pansement; bon aspect du lambeau, un peu tuméfié sur ses bords, mais de la même température que les parties voisines. La circulation ne s'y fait pas encore librement, mais rien ne nous fait craindre la gangrène. Pouls à 84.

Le lendemain et les jours suivants, les paupières s'œdématient successivement, à gauche d'abord, à droite ensuite. Le gonflement est porté assez loin pour empêcher complètement la vision. État général excellent; pas de céphalalgie.

Le 22, je retire la grosse épingle qui rapproche les joues; la nutrition du lambeau n'inspire aucune crainte.

Le 24, le gonflement des paupières a complètement disparu. Bon aspect des bords de la plaie, qui paraît réunie en grande partie. Coloration tout à fait normale. Il s'écoule un peu de pus par les narines; pas de douleurs; pas de menaces de perforation au niveau de la pointe du lambeau osseux.

Le 26, je commence à enlever quelques points de suture. La plaie frontale est complètement réunie; le bord gauche du lambeau nasal est mieux réuni que celui du côté droit. Il y a un peu de rougeur et de tuméfaction au niveau de l'angle interne des yeux.

Le 29, deux petits abcès se sont formés au niveau de cette tuméfaction. Celui de droite se vide dans la plaie externe, celui de gauche dans les fosses nasales.

A partir de ce moment, plus de douleurs, pas le moindre accident dans la cicatrisation. Un jour nous eûmes crainte de l'érysipèle, mais après un'pansement au sulfate de fer toute rougeur disparut.

Il n'est sorti aucun fragment osseux par les fosses nasales. On maintient toujours les narines béantes par les spirales en fil de fer. Le nez ne s'affaisse pas. Vers la quatrième semaine, il perdit un peu

de sa saillie; le support osseux s'inclina légèrement à gauche, mais à partir de ce moment, il ne se dévia plus. En pressant avec le doigt, on le sentait solidement fixé.

Le malade sortit de notre service le 10 septembre, mais il resta en ville jusqu'au Ier octobre; il venait se faire observer tous les jours à l'Hôtel-Dieu.

A la date du 28 septembre (jour où le moule a été pris), il présentait l'état suivant :

Tout est cicatrisé à l'extérieur et à l'intérieur, autant qu'on peut en juger à travers les narines. Le lambeau osseux s'est greffé en entier. Le gonflement qui avait longtemps persisté au niveau de l'angle interne des deux yeux a disparu ; il ne reste qu'un peu de rougeur et un peu de sensibilité à droite à la pression. On sent le lambeau osseux à travers la peau. Il s'est, comme nous l'avons déjà dit, un peu affaissé depuis l'opération, c'est-à-dire que sa pointe, au lieu de regarder directement en avant, s'est un peu infléchie à droite; mais elle est actuellement solidement fixée. Le nez fait une saillie de 14 millimètres sur son point d'attache à la lèvre supérieure; il est régulier, en faisant toutefois un peu plus de saillie à droite, au niveau de la base du lambeau. La circulation s'y fait bien; la peau a partout conservé sa sensibilité. Le lambeau osseux lui forme un soutien solide; quant à la partie du lambeau cutané qui était doublée du périoste frontal, elle durcit de jour en jour, et bien qu'un ne puisse pas certifier encore qu'il y ait une lame osseuse continue, on n'explique cette résistance que par la présence d'un tissu en voiede s'ossifier.

Vers le milieu de décembre , un fragment osseux, gros comme un demi-grain de blé, est sorti par les narines sans provoquer de symptômes inflammatoires ni à l'intérieur ni à l'extérieur. C'est probablement la petite dentelure des lambeaux osseux qui avait été saisie avec le fil métallique.

Enfin, le malade a été revu le 15 février 1862. Les choses sont en l'état où elles étaient au mois de septembre précédent. La saillie du. nez est restée la même, le lambeau osseux a gardé sa place, l'ossification s'est maintenue, la portion périostique du lambeau s'est solidifiée de plus en plus, et le retrait concentrique, qu'on pouvait redouter, ne s'est pas effectué.

La narine gauche s'est un peu rétrécie et le sillon transversal qui est au milieu du nez est, en outre, un peu plus marqué. M. Ollier se propose de retoucher légèrement la narine gauche. (Séance du 19 février.)

Tel est le procédé de M. Ollier. Il consiste essentiellement à faire glisser de haut en bas un triangle cutané emprunté au front et au dos du nez enfoncé. Le périoste et la portion osseuse mobilisée forment la doublure solide ou solidifiable de ce lambeau à sommet supérieur, à base inférieure, compris entre deux incisions divergentes : c'est une sorte de procédé de Wharton Jones appliqué au nez; mais cette manière de faire serait inapplicable si le lobule était complètement détruit.

Dans un cas de ce genre, sur lequel je ne puis fournir d'autres détails que ceux d'une communication orale , M. Nélaton a pris deux lambeaux latéraux sur la région interne des joues, par conséquent de chaque côté de la brèche terminale du nez. Ces lambeaux trapézoïdes, à pédicule supérieur, à base inférieure, sinueuse, pour reproduire le contour inférieur des ailes du nez et du lobule, comprennent toute l'épaisseur des parties molles avec le périoste inclusivement. On les réunit sur la ligne médiane par leurs bords internes, et en leur faisant faire un angle saillant en avant pour rétablir l'arête du dos du nez. Leur migration qui n'exige qu'un simple déplacement sur leur grand axe, laisse sur les côtés du nez nouveau deux surfaces formées par les os maxillaires supérieurs partiellement dénudés de leur périoste. La lamelle osseuse ainsi dépouillée peut devenir le siège d'une exfoliation superficielle; mais, dans tous les cas, la cicatrice secondaire qui doit s'y former nécessairement n'a aucune action mécanique sur les lambeaux devenus médians; elle ne peut les entraîner au dehors, et leur faire reprendre leur position première. Si le périoste qui double les deux pièces cutanées peut se solidifier, les deux faces latérales du nez prendront de la consistance, et, gardant d'une manière permanente l'inclinaison réciproque qu'on leur a donnée, rétabliront d'une manière heureuse la forme du promontoire nasal.

Nous avons de notre côté cherché à perfectionner la rhinoplaslie à l'aide d'un procédé très-simple, qui, combiné avec les précédents, avancera peut-être la réalisation de la rhinoplastie totale. Nous voulons parler d'une application de la méthode autoplastique dite à double plan ou à lambeaux superposés.

Voici dans quel cas nous avons opéré de la sorte.

Un malade s'était autrefois tiré un coup de pistolet dans la bouche; la balle, montant verticalement, avait défoncé la voûte palatine derrière les incisives, puis labouré et détruit les parties antérieures de la cloison nasale, presque tout le dos du nez, les os

propres, les apophyses montantes en grande partie, l'épine, du frontal et la paroi antérieure des sinus frontaux. La large gouttière ouverte en avant, que le projectile avait ainsi tracée, respectait le lobule et les ailes, mais elle remplaçait toute l'arête nasale, et se prolongeait à trois ou quatre centimètres au-dessus de la glabelle. La guérison avait eu lieu; la perforation palatine s'était lentement fermée, et la grande tranchée verticale s'était elle-même rétrécie et cicatrisée, en laissant toutefois un trou béant qui donnait accès dans la cavité nasale gauche. 11 y a quatre ans, un chirurgien très-habile, M. Pitha (de Prague), avait bouché ce trou h l'aide d'un lambeau pris sur la ligne médiane du front.

Losque le malade vint réclamer mes soins, il n'y avait plus de plaie depuis bien longtemps, mais la difformité était encore si choquante que ce malheureux portait toujours une plaque métallique sur le milieu du visage, pour masquer la profonde dépression qui occupait l'emplacement de son nez. Le lobule et les ailes n'étaient pas moins difformes; considérablement aplatis et étalés, ils faisaient à peine une saillie d'un centimètre au-dessus du plan de la lèvre supérieure.

Depuis la limite supérieure du lobule jusqu'au tiers moyen du front, existait une gouttière large et profonde dans laquelle on pouvait aisément cacher la première phalange du pouce. Un angle rentrant occupait la ligne médiane, et deux plans convergents en dedans et en arrière formaient les côtés de l'excavation; les yeux paraissaient très-écartés l'un de l'autre, et, cà l'angle interne de chacun d'eux se montrait une sorte d'épicanthus; enfin, les globes oculaires formaient de chaque côté de la tranchée une saillie extrêmement difforme.

Plus de vestige des os nasaux, ni de l'épine nasale, ni du rebord antérieur du frontal, ni de la partie antérieure de l'elhmoïde. Les apophyses montantes existaient encore à l'état de minces colonnes, mais elles étaient fortement écartées.

Il y avait évidemment deux indications principales à remplir : rapprocher de la ligne médiane les parties latérales trop distantes, reconstituer un dos du nez saillant. Pour cela, il fallait utiliser les deux surfaces latérales cutanées qui constituaient les deux côtés de la tranchée et leur donner une direction précisément inverse de celle que leur avait imprimée la rétraction de l'inodule profonde; il fallait leur faire former un angle saillant au lieu d'un angle rentrant ; mais il était clair qu'après avoir incisé sur la ligne médiane et décollé deux lambeaux latéraux, il resterait en dessous d'eux une excavation très-

profonde, qui ne pouvait rester béante ni se cicatriser de toute pièce, Quand bien même, après la réunion sur la ligne médiane, on eût rétabli momentanément l'arête nasale, la cicatrisation secondaire et la rétraction modulaire s'exerçant à la face profonde des lambeaux et sur les parois de l'excavation auraient retiré en dedans la saillie nasale nouvellement formée, et au bout d'un certain temps, tout serait revenu à l'état antérieur.

Il fallait à tout prix combler d'une manière permanente le fond de la gouttière; dans ce but, après avoir formé avec les parois de ceile-ci deux lambeaux en forme de volet, je pris au front un troisième lambeau assez long que je renversai simplement, de haut en bas, sans torsion, mais par flexion du pédicule, de sorte que la surface cutanée regardait vers la profondeur et la surface saignante en avant ; je réappliquai alors mes deux lambeaux latéraux par-dessus la pièce frontale et les suturai sur la ligne médiane.

Les deux plans de lambeaux se touchaient dès lors par leurs faces sanglantes respectives, et je pouvais compter sur leur adhésion, qui eut lieu en effet. Je fis, pour restaurer le lobule et les ailes du nez une opération tout à fait distincte, dont je ne veux pas parler ici, et en résumé j'obtins tout le résultat que j'espérais : le rapprochement des commissures oculaires internes, le comblement de la tranchée médiane, aujourd'hui remplacée par un dos du nez qui fait de profil une saillie d'un centimètre au moins.

Une opération complémentaire sera nécessaire pour achever cette réparation, dont le malade se montre déjà très -heureux, et qui me satisfait moi-même assez complètement. L'observation n'est donc pas terminée; mais tout ce que j'attendais du premier acte opératoire (qui date de quatre mois environ) est obtenu, sauf des imperfections inséparables du premier essai d'un procédé opératoire insolite.

La rhinoplastie totale a été la première proposée, exécutée, vantée à l'excès, puis dépréciée complètement; elle est actuellement rejetée par la plupart des chirurgiens. Les nouveaux procédés que je viens d'indiquer, et qui n'ont pas dit leur dernier mot, me semblent ouvrir pour cette si belle et si utile opération une véritable ère de renaissance.

J'avais communiqué l'observation précédente à la Société de chirurgie le 1°2 février 1862 ; le 30 avril suivant, je présentai mon opéré, à qui j'avais pratiqué une petite opération complémentaire.

En effet, après la première restauration une difformité persistait ; à la racine du nez se voyait encore une profonde excavation communiquant largement avec les fosses nasales, sur les parties latérales exis-

tait aussi un gros tubercule cicatriciel fort choquant. Pour boucher ce trou, et rétrécir la base du nez, j'eus l'idée, au lieu de tailler un nouveau lambeau, de fendre sur la ligne médiane le nez nouveau, de relever la peau déprimée et de souder ainsi les bords de l'ouverture après avivement préalable. Le résultat fut assez satisfaisant. J'ai revu dans la suite plusieurs fois cet opéré. L'amélioration ne s'est pas démentie; les fosses nasales sont restées complètement closes en avant. Les commissures palpébrales internes ont semblé se rapprocher un peu ; toute la ligne médiane, depuis la racine des cheveux jusqu'au bout du nez, est sillonnée de cicatrices qui n'ont rien de répugnant. Comme je le disais familièrement à mes élèves, ce malheureux, qui avant mes tentatives était hideux à voir, n'était plus que très-laid, et, grâce à ce progrès, avait pu trouver à gagner sa vie par son travail.

J'ai déclaré, du reste, à la Société de chirurgie que le procédé mis en usage, c'est-à-dire l'emploi des trois lambeaux, ne m'appartenait pas. Au moins une année auparavant, M. Ollier m'en avait donné l'idée. J'ai conservé bien longtemps un dessin schématique fait par mon éminent ami, et représentant le procédé en question.

J'ai signalé plus haut, sans le décrire, l'acte particulier de ma première opération ayant pour but de remettre en place le lobule et les ailes du nez. Voici cet acte tel que je le retrouve dans mes notes.

J'ai dit que le tiers inférieur du nez, c'est-à-dire le lobule et la, partie mobile des ailes, avait été respecté par la blessure; mais, en revanche , ces parties étaient fortement déviées , entraînées en haut par la cicatrice de l'excavation sus-jacente. Il en résultait que la sous-cloison était devenue presque verticale par suite de l'ascension du lobule, et que les orifices ovalaires des narines regardaient presque directement en avant.

Pour remédier à ce déplacement, il suffisait de diviser le tissu qui retenait le lobule en haut, d'abaisser celui-ci jusqu'à son niveau naturel et de prévenir sa réascension ultérieure. Voici comment je procédai :

Je fis partir de la ligne médiane au point d'attacbe anormal du lobule avec la cicatrice excavée deux incisions divergentes formant entre elles un V ouvert en bas et qui venait se terminer aux commissures antérieures droite et gauche des narines. Ces incisions pénétrant jusque dans les cavités nasales isolaient complètement le lobule sur les parties latérales. Quelques coups de ciseaux ayant ensuite divisé les adbérences profondes, le lobule susdit et la sous-cloison reprirent

aussitôt leur place accoutumée. Ils la gardèrent dans la suite, grâce à la disposition suivante.

Le reste des ailes du nez, c'est-à-dire toute la portion comprise entre les incisions divergentes et le sillon naso-génal, entra dans la composition des deux grands lambeaux latéraux et en forma le bord inférieur.

Lorsque la mobilisation de ces deux grands lambeaux naso-génaux fut réalisée par une dissection convenable, et que je procédai à la suture médiane, les deux ailes du nez furent réunies ensemble au-dessus du lobule abaissé et s'opposèrent tout naturellement à sa réascension. De chaque côté du lobule restaient deux petites jdaies exposées répondant aux incisions divergentes et qui se cicatrisant par seconde intention reconstituèrent très-convenablement la commissure antérieure des deux narines.

Ce petit procédé ou, pour mieux dire, cet acte accessoire de la restauration nasale donna immédiatement et dans la suite un résultat très-satisfaisant.

L'idée d'employer dans la rhinoplastie les lambeaux doublés de périoste à leur face profonde appartient incontestablement à M. Ollier. C'est un dérivé direct de ses belles recherches expérimentales sur les propriétés ostéogéniques du périoste. Cependant l'idée et l'application ont été réclamées par les élèves de Nélaton en faveur de leur maître, et cette revendication s'est produite précisément à la Société de chirurgie à la suite du Rapport que j'avais lu le 12 février 1862.

A cette époque j'ai soutenu les droits de M. Ollier et je les soutiens encore; mais, pour en finir avec cette question de priorité, je vais exposer ici les pièces du litige.

Au dire de M. Houel, Nélaton aurait, en 1856, opéré un jeune homme de la manière suivante :

11 aurait pris, sur là partie antérieure des joues, et transplanté au-devant de l'orifice nasal, deux lambeaux épais, trapézoïdes, renfermant le périoste sus-maxillaire dans leur épaisseur. Le résultat fut supérieur à ceux obtenus antérieurement; cependant Nélaton n'en était pas satisfait. Ainsi une nouvelle rhinoplastie s'était présentée à lui, il pensa qu'il serait plus avantageux d'enlever avec plus de soin le périoste afin d'obtenir une lame osseuse propre à soutenir le nez nouveau (1).

L'observation de 1856 n'avait pas été publiée. C'est en 1858, dans une leçon clinique faite en décembre, qu'elle fut rapportée très-som-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. III, 1862, p. 110.

mairement pour la première fois. Dans la même leçon, Nélaton recommanda d'enlever le périoste avec plus de soin; mais cette leçon ne fut pas publiée davantage.

Le principe cependant fut mis en pratique, paraît-il, le 29 avril 1859 sur une jeune fille italienne. Il donna de très-bons résultais.

Yoici ce qu'on peut opposer à ces assertions :

En 1862, quand je communiquai à la Société de chirurgie l'observation de M. Ollier, Nélaton n'avait rien publié sur ce sujet et ses observations étaient restées dans les cartons de ses disciples; j'en avais cependant entendu parler. Je m'adressai donc directement au maître, qui m'affirma n'avoir fait l'autoplastie périostique que chez sa seconde malade seulement (1), et cela au mois d'avril 1859.

Dans la nouvelle édition des Eléments de pathologie, revue par M. Péan, 1871, t. III, p. 709, il n'est pas même question cle l'observation de 1856; celle de 1859 est seule citée et fort sommairement.

Or, en 1858, à la suite d'une série d'articles importants sur l'ostéogénie périostique, M. Ollier passant en revue les applications à la pratique de ses idées scientifiques et de ses recherches expérimentales, écrivait le passage suivant :

« Dans les restaurations du nez , par exemple, quand la charpente osseuse sera détruite, on pourra rechercher des lambeaux doublés de périoste pour y faire développer un support osseux (2). »

J'ajouterai qu'à cette époque M. Ollier plaidait continuellement sa cause à Paris même, et qu'il nous engageait très- vivement à appliquer ses procédés sur l'homme. C'est ainsi, par exemple, que, le 29 janvier 1859, à son instigation, je pratiquai une résection sous-périostée du coude et que jamais je n'ai songé à rien réclamer pour moi dans cette belle application de sa méthode.

Je conclus de tout ceci que l'emploi des lambeaux doubles de périoste dans la rhinoplastie, comme dans beaucoup d'autres opérations anaplastiques , a été recommandée d'abord par M. Ollier.

Que Nélaton ayant eu connaissance, à la fin de 1858, de cette proposition, l'a mise à exécution en 1859, avant M. Ollier lui-même; qu'enfin rien n'autorise à faire remonter cette application à l'opération de 1856, sur laquelle nous ne possédons aucun renseignement sérieux.] A. V. 1876.

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1862, p. 118.

(2) Gazette hebdomadaire, 31 décembre 1858, p. 904.

RHIXORRAPHIE.

Cicatrice vicieuse du nez. Opération (1). Guérison.

La fille d'un fermier des environs de Montereau, âgée de quatre ans, d'une belle apparence, quoique un peu lymphatique, me fut adressée pour une restauration nasale.

Quelques semaines auparavant elle avait été cruellement mordue au visage par un chien. La morsure avait entame la lèvre supérieure et détaché presque entièrement le nez vers le point d'union des parties osseuse et cartilagineuse. La plaie allait du dos du nez jusqu'aux joues en comprenant la cloison, de sorte que le lobule et les ailes tombaient sur la lèvre supérieure, n'étant plus fixés que par la souscloison au milieu et par deux pédicules assez étroits sur les côtés.

MM. les docteurs Tonnelier et Queudot pratiquèrent sur-le-chainp la suture, qui remit les choses en place; par malheur survint un érysipèle de la face qui détruisit la réunion ; une difformité très-choquante s'ensuivit. Voici en quoi elle consistait :

La réunion avait persisté au niveau de la cloison et vers le dos du nez; mais. clans ce point toutefois existait une échancrure transversale assez profonde; de chaque côté, au contraire, et dans un point correspondant au bord supérieur de l'aile du nez, une perforation pénétrait dans l'intérieur des fosses nasales et donnait passage à du pus et à du mucus. La perforation gauche mesurait 12 millimètres environ d'avant en arrière ; ses bords étaient irréguliers, rétractés en dedans, écartés de -4 à 5 millimètres, presque entièrement cicatrisés; à droite la perforation était plus étroite, moins longue, moins béante.

Par suite de ces lésions, la partie inférieure du nez n'était plus située sur le même plan que le reste de l'organe, elle proéminait en avant et à droite; de plus, l'aile gauche était beaucoup plus basse que celle du côté opposé. Le pus et le mucus concrètes formaient des croûtes épaisses qui obturaient les perforations. Enfin les téguments du nez, de la lèvre supérieure et de la partie attenante des joues étaient rouges, tuméfiés, recouverts d'une éruption impétigineuse confluente. Dans cet état de choses, les parlie.s me paraissaient, peu disposées à subir une opération immédiate. Je prescrivis à l'intérieur les préparations iodées, à l'extérieur les lotions répétées avec la décoction de feuilles de noyer, puis la pommade au calomel et les bains de Barèges, pour mettre de côté la complication locale, qui aurait été capable de faire échouer de nouveau la suture.

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. V, p. 380.

Au bout de six semaines, la peau était revenue à l'état normal. La perforation, fermée à droite, était remplacée par une cicatrice sinueuse, déprimée; mais à gauche, sauf des dimensions plus petites, la fissure existait toujours et promettait de rester telle parce que ses bords étaient tout à fait cutisés.

Je songeai d'abord à n'opérer que de ce côté, c'est-à-dire à boucher simplement la perforation nasale; mais lorsque l'avivement fut fait, je m'aperçus qu'en mettant en contact les lèvres cruentées, l'aile du nez, d'abord trop abaissée, se trouvait plus élevée que celle du côté opposé, sans préjudice de la difformité causée par l'échancrure du dos du nez et par la cicatrice sinueuse de l'aile droite. Je pris donc un parti plus radical. J'enlevai à l'aide de deux incisions trôs-rapprochéeset presque parallèles la ligne cicatricielle de droite, puis je fis transversalement sur le dos du nez deux incisions, enlevant de cette partie une sorte de cône qui comprenait l'échancrure dont j'ai parlé,

Après toutes ces incisions, les choses en somme se trouvaient sensiblement dans le même état qu'au moment de l'accident, c'est-à-dire que le lobule et les ailes étaient presque complètement isolés de la partie supérieure de l'organe, et ne tenaient plus qu'aux joues et à la lèvre supérieure.

En revanche, la coaptation était facile et faisait disparaître la difformité. Cependant, en raison de la perte de substance causée à la fois par la rétraction des parties et par l'avivement, le nez, autrefois de forme ordinaire, était actuellement un peu retroussé (comme dans le nez dit à la Roxelane : pointe élevée, orifice des narines regardant en avant et en bas), mais sans que ce changement parût choquant.

Il importait extrêmement que les parties fussent maintenues dans un contact exact, et surtout clans un contact prolongé. Il fallait qu'au niveau du dos du nez la réunion fût solide peur empêcher l'écartement des plaies latérales, la reproduction de l'échancrure dorsale, la déviation latérale, et enfin l'abaissement consécutif du lobule ou son engorgement par défaut de circulation suffisante.

Pour y parvenir, j'appliquai neuf points de suture ainsi disposés :

1° Aux deux extrémités de cette longue plaie transversale, qui allait d'une joue à l'autre, je plaçai deux points de suture ordinaire avec dé la soie très-fine; ces quatre points n'avaient presque aucun effort à supporter, les bords s'affrontant sans peine; ils devaient être enlevés du troisième au quatrième jour.

2° Sur le dos du nez, trois sutures métalliques avec des fils d'argent très-fin comprenant clans leur anse et sur chaque lèvre de la

plaie 4 ou 5 millimètres de parties molles et ne traversant que la peau. Ils furent serrés par la simple torsion des chefs exécutée à la main beaucoup plus facilement que n'avaient été noués les fils de soie. Ils de\ aient rester six à sept jours en place s'ils ne divisaient pas les parties molles étreintes.

3° Pour consolider le tout, soulager les sutures immédiates, soulever le lobule et le maintenir le plus longtemps possible appliqué contre la moitié supérieure de l'auvent nasal, j'imaginai de placer enfin deux, sutures de renfort disposées non plus en anse fermée comme les précédentes, mais d'après le principe de la suture enchevillée.

À cet effet, je plongeai au bout du nez, à -I millimètres à droite de la ligne médiane, une longue aiguille qui dirigée verticalement glissa de bas en haut dans le tissu cellulaire sous-cutané, pour ressortir vers la racine du nez en dedans et au-dessous de la tête du sourcil; celte aiguille conduisit un fil d'argent assez fort. La même manœuvre fut répétée à gauche. Les deux fils métalliques parallèles, cachés sous la peau dans tout leur trajet, furent arrêtés à leur point d'entrée et de sortie par des anneaux de plomb perforés aussitôt que la coaplation des lèvres de la plaie fut parfaite. Il fut convenu qu'on les laisserait en place dix à douze jours.

Lorsque toutes les sutures furent serrées, la ligne de réunion, à peine visible, n'était incliquée'que par des vestiges de l'ancienne cicatrice que je n'aurais pu faire disparaître qu'en retranchant trop de substance. Au niveau des perforations, il existait une légère dépression due à la rétraction qu'avaient subie les bords en se cicatrisant., mais qui n'était point difforme, car elle ne faisait qu'exagérer un peu le sillon naturel de l'aile du nez.

Des compresses d'eau fraîche durent constituer tout le traitement. Les choses se passèrent pour le mieux. Nulle inflammation ; réunion immédiate sur toute la ligne ; ablation, vers les époques indiquées, des différentes sutures dont aucune n'avait tracé de sillon et qui auraient pu rester en place^plus longtemps encore.

Plusieurs mois après, j'ai- revu l'enfant avec MM. Tonnelier et Queudot, qui avaient bien voulu m'assister dans l'opération et donner leurs soins consécutifs. Le résultat est resté fort satisfaisant; les dernières traces de la mutilation première que l'opération n'avait pu faire disparaître, tendent de jour en jour à s'effacer spontanément.

Je ne puis m'empêcher d'attribuer en partie la belle réunion obtenue aux sutures métalliques, qui ont sans nul inconvénient maintenu longtemps en contact intime les lèvres de la plaie.

BLEPHAROPLASTIE - BLÉPHARORRHAPHÏE

ECTROPION ET BLEPHAROPLASTIE.

Rapport sur une blépharoplastie pratiquée avec succès dans un cas d'ectropion cicatriciel de la paupière supérieure.

(Observation communiquée à la Société de chirurgie, par M. le docteur Julliard,

de Genève) (1).

Messieurs, vous avez chargé une commission, composée de MM. Morel-Lavallée, Chassaignae et Verneuil, rapporteur, de vous rendre compte d'une observation intéressante qui vous a été communiquée par M. le docteur Julliard (de Genève), avec dessins et pièces en cire à l'appui.

La commission a jugé que, sans ajouter de documents nouveaux à l'histoire de la blépharoplastie, le fait offrait de l'intérêt, parce que les détails sont suffisants, et que la malade a été suivie assez longtemps pour que le résultat fût avéré. Je vous communiquerai donc le texte original, vous demandant seulement la permission d'y ajouter quelques commentaires.

Marie N...,àgée de cinquante-neuf ans, d'un tempérament sanguin, d'une forte complexion, habitant la campagne, n'a jamais été malade. Elle est mariée et a eu plusieurs enfants; ses règles ont cessé il y a deux ans.

Au commencement de mai 1846, et sans cause appréciable, se développe sur le sillon qui sépare la paupière du sourcil de l'œil droit un bouton de forme allongée résultant, selon toute vraisemblance,

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, lre série, t. X, 1859, p. 72;

438 BLÉl'HAROPLÀSTIE.

d'une pustule charbonneuse. La malade affirme n'avoir ressenti auparavant aucune douleur ni aucun malaise. Le même jour la paupière, la joue et la partie droite du nez se tuméfient presque en même temps. Quelques heures après, la peau de ces parties présentait une teinte noirâtre, et se couvrait de phlyctènes desquelles s'écoulait un liquide blanchâtre et peu abondant.

Ces accidents, qui furent abandonnés à eux-mêmes, se dissipèrent en partie. La peau de la paupière fut seule frappée de gangrène. Au dire de la malade, elle se serait en effet convertie en une plaque noirâtre, laquelle, après avoir résisté assez longtemps, finit par se détacher. Après la chute de l'eschare, il se forma une plaie qui a beaucoup suppuré, et qui s'est cicatrisée lentement.

Il y a six semaines environ que la cicatrisation s'est opérée; mais il en est résulté un renversement de la conjonctive, laquelle a pour ainsi dire remplacé la paupière. La muqueuse n'a pas lardé à se boursoufler, et a presque toujours été dans un état de subinflammation qui a enfin attiré l'attention de la malade. Elle s'est alors décidée à appeler un médecin, qui lui a fait quelques prescriptions qu'elle n'a pas suivies, n'ayant pu se procurer les médicaments. La surface de la muqueuse, devenant chaque jour plus irritée, donnait issue à un liquide sanieux, séro-purulent, irritant vivement la peau de la joue. Si la malade s'exposait à l'ardeur du soleil, si elle essayait de travailler auxchamps en baissant la tête, et surtout si elle marchait contre le vent, elle ressentait alors de vives douleurs, rendues intolérables si de la poussière était projetée sur la plaie : la sécrétion purulente augmentait alors au point de baigner la joue.

Cet état étant ainsi devenu insupportable, la malade se décida enfin à se présenter h l'hôpital du chef-lieu de son canton, d'où elle fut dirigée sur l'hôpital de Genève le 5 août 1846.

Etat de la malade le lendemain de son entrée. — Il y a absence complète de la paupière supérieure de l'œil droit, la peau qui la forme ayant été complètement détruite. Le travail de cicatrisation qui a succédé à laplaieque nous avons décrite a opéré les changements que voici : le bord ciliaire est comme soudé au sourcil dans toute son étendue, de telle façon que les cils et les poils formant le sourcil sont entre-croisés et paraissent confondus. Toutefois, si l'on examine de plus près, on voit que les deux rangées de poils sont séparées par une rainure très-peu large, peu profonde, et dans laquelle on peut faire glisser facilement un stylet.

Au-dessous de la courbe formée par cette réunion existe une sorte de tablier étendu au-devant de l'œil, qu'il recouvre presque en entier;

BLÉPHAROPLASTIE. 439

si la malade veut voir de ce côté, elle doit soulever ce voile, ce qui ne détermine pas précisément de douleur. La conjonctive qui le constitue est épaissie très-notablement, et présente çà et là des mamelons séparés par des anfractuosités plus ou moins profondes; elle est comme boursouflée; un attouchement léger n'est pas douloureux, mais amène facilement un peu de sang. Cette surface muqueuse présente dans toute son étendue une teinte rouge-foncé d'un aspect trèsdésagréable, on pourrait presque dire repoussant.

Le bord inférieur du tablier, irrégulier, comme dentelé dans quelques points, descend à peu près jusqu'au bord libre de la paupière inférieure, qu'il recouvre même légèrement vers les deuxangles.

Sa face antérieure présente deux bourrelets bien distincts : le supérieur est formé par le cartilage tarse, qui le constitue en quelque sorte. Par le fait même du travail de cicatrisation, le cartilage a en effet exécuté un mouvement complet de bascule de bas en haut, d'où il est résulté que sa face postérieure ou oculaire est devenue antérieure, et que son bord supérieur, de concave qu'il était, est devenu convexe.

Le second bourrelet, plus court, plus étroit, mais présentant plus de surface dans le sens vertical, est formé en entier par une hypertrophie assez notable de la conjonctive palpébrale, d'où il résulte que sa densité est bien moindre : le tissu qui le constitue est en effet trèsmou.

Ces deux bourrelets, de dimension inégale, sont séparés par une rainure assez profonde dans laquelle on pénètre aisément, et d'où l'on voit s'échapper alors une matière puriforme assez abondante.

Si, pour apprécier l'état d'intégrité dans lequel sont ces diverses parties, on promène un stylet entre l'œil et l'espèce de paupière qui le recouvre, on constate, d'une part, que le sillon oculo-palpébral n'a pas changé de position, et que, d'autre part, la conjonctive est restée libre d'adhérences dans tous ses points. Le globe oculaire jouit de la plénitude de ses mouvements. L'œil est dans un état normal; la conjonctive n'est pas même injectée; la malade n'accuse aucune douleur. Il n'existe aucune trace d'engorgement ganglionaire; la malade se plaint seulement d'être privée de l'usage de son œil.

Pœdoutant beaucoup de voir se développer de nouveau l'irritation dont elle a souffert à plusieurs reprises, elle réclame avec de vives instances une opération qui la débarrasse de cette infirmité.

Le 8 août, quatre sangsues et des cataplasmes sont appliqués sur la conjonctive, afin de diminuer son volume : le résultat obtenu est peu marqué.

Le 18, la malade ayant, été préparée à subir l'opération, on appelle

440 BLÉPHAROPLASTIE.

en consultation plusieurs médecins. La question de savoir si l'opération sera tentée est résolue unanimement. Une discussion s'engage relativement au procédé qui devra être mis en pratique. M. le docteur Roche observe qu'il pourrait être convenable de procéder de là manière suivante :

Après avoir pratiqué le premier temps de l'opération (qui devait être le même dans tous les cas) et avoir replacé le cartilage tarse dans sa position normale, il chercherait à attirer le bourrelet conjonctival, et à le maintenir au-devant du globe de l'œil à l'aide de quelques points de suture : on éviterait ainsi toutes les chances de mortification d'un lambeau, et l'opération serait beaucoup simplifiée. Le bourrelet devant faire une saillie considérable dans la plaie, on pourrait arriver ainsi à reconstituer la paupière.

On objecta que le travail de cicatrisation de la plaie s'effectuant, il était fort à craindre, quoi qu'on pût faire, de voir survenir un nouveau renversement de la paupière. D'autre part, les chances de mortification du lambeau parurent pouvoir être conjurées avec quelque efficacité, en ayant la précaution très-essentielle d'allonger, fût-ce même outre mesure, le lambeau du côté de son pédicule. En procédant de la sorte on pourrait donner au lambeau une direction plus horizontale, et la torsion nécessaire pour le placer entre les bords de la plaie serait ainsi diminuée d'autant. On observa en outre qu'en donnant à la base du pédieule une largeur convenable, on avait grande chance qu'il s'y rencontrât un nombre suffisant de vaisseaux.

Quoi qu'il en soit, ce procédé étant ingénieux et pouvant avoir son application, il fut décidé qu'une tentative serait faite dans ce sens.

Le 19, l'opération est pratiquée de la manière suivante :

A l'aide d'un bistouri convexe, une incision est pratiquée dans la rainure qui sépare les cils du sourcil, elle est prolongée en dehors et en dedans des deux angles de l'œil.

L'aponévrose et quelques fibres du releveur de la paupière sont incisées; on arrive au tissu cellulaire sous-conjonclival; une plaque d'écaillé est introduite entre le globe oculaire et la conjonctive. Le bistouri est dirigé verticalement en bas, afin de pouvoir abaisser le bord ciliaire et faire basculer le cartilage tarse, lequel en effet reprend bientôt sa position normale.

M. le docteur Roche ayant eu la pensée qu'après cette dissection le bourrelet conjonctival ferait une saillie assez considérable dans la plaie, on le ramena autant que possible au-devant de l'œil. Non-seulement la saillie n'était pas très-apparente, mais on put se convaincre en outre qu'il serait fort difficile de maintenir en place le bourrelet,

BLÉPHAROPLASTIE. Ml

les fils des points de suture ne devant pas opposer une résistance suffisante.

On dut alors combler la plaie par l'autoplastie. Le bourrelet de la conjonctive, qui formait le tablier, est d'abord excisé largement par sa face interne; puis un lambeau cutané est taillé sur la partie latérale du front, entre le sourcil et la racine des cheveux; sa base empiète sur la région temporale en dehors de l'apophyse orbitaire externe, dans une longueur de deux centimètres environ. Il se dirige de là obliquement en haut et en avant, formant un angle de 45 degrés; sa forme est elliptique, son sommet un peu arrondi; sa longueur est de 8 centimètres, sa plus grande largeur de 2. ïl a été disséqué avec soin jusqu'à sa base et ramené dans la plaie de la paupière; la torsion du pédicule était peu marquée : deux artérioles ont été liées. La forme du lambeau s'est fort bien adaptée à la plaie, dans laquelle il a été maintenu à l'aide de six points de suture simple : deux au bord supérieur, deux à l'inférieur et deux à la pointe.

Pansement simple, potion calmante, diète.

Le 20, la nuit a été assez bonne, sauf un peu d'agitation. La malade souffre peu : pouls à 90, pas d'appétit. Le lambeau s'est bien maintenu; sa température est un peu plus élevée que celle des parties voisines. Pas de changement de couleur à la peau.

Le 21, aucun changement dans le lambeau. La réunion paraît se faire dans toute la circonférence. Température normale; état général bon, pas de fièvre; la malade dort bien; l'appétit se développe; langue bonne.

Le 24, la réunion est opérée dans le pourtour du lambeau. Vers la pointe seulement il y a un peu de suppuration et un léger gonflement : pas d'inflammation autour des points de suture; ils tiennent encore solidement. La plaie du front est de belle apparence; les bourgeons charnus commencent à la combler et arrivent déjà presque au niveau des téguments : état général très-bon, appétit.

Le 28, même état : suppuration vers la pointe du lambeau, mais peu abondante.

Le 29, même état : suppuration presque nulle du lambeau. On enlève quatre points de suture; les deux de la base restent. Les bourgeons remplissent tout à fait la plaie du front.

Le 31, on enlève les deux derniers points de suture. La malade se lève.

Le 15 septembre, la plaie est entièrement cicatrisée. Le pédicule adhère dans la plus grande partie de son étendue. Il ne reste plus en arrière qu'un petit espace non encore cicatrisé, et comme une espèce

442 BLÉPHAROPLASTIE.

de pont, au-dessous duquel on fait aisément passer un stylet.

Le lambeau est complètement soudé dans tous les points; il s'est un peu rétréci; cependant l'œil n'est pas tout à fait découvert. Vers l'angle interne il y a une sorte de petit tubercule qui proémine. Par l'effet de la cicatrisation du pédicule, il y a une rétraction qui a entraîné la paupière en dehors, de sorte que le petit angle de l'œil est porté en dehors et en haut.

L'état général est très-bon. La malade; désirant retourner chez elle pendant quelque temps, obtient sa sortie. Elle reviendra pour que l'on sépare le pédicule et qu'on excise, s'il y a lieu, une partie de la paupière, qui est trop large et recouvre une partie de la pupille.

Novembre. On sépare le pédicule. Il n'y a pas de différence sensible dans l'état de la paupière. Cependant la malade commence à s'habituer à voir de l'œil droit. M. le docteur Bizet, chirurgien interne de l'hôpital, ayant repris son service, appelle en consultation les personnes qui ont assisté à l'opération, et leur soumet la question de savoir s'il serait convenable de réséquer une portion du lambeau, qui, en effet, est encore assez empâté, ce qui découvrirait parfaitement le globe de l'œil.

La malade se refuse très-catégoriquement à laisser pratiquer une opération qu'elle considère comme n'étant d'aucune utilité, et il n'est pas donné suite à celte idée.

La paupière commence à pouvoir exécuter quelques mouvements très-légers. Marie N... quitte l'hôpital.

Mai 1848. L'empâtement de la paupière a beaucoup diminué. Lorsqu'on regarde l'œil, même à une petite distance, on croirait que la paupière a été piquée par une guêpe, d'où serait résultée une ampoule assez prononcée. Il n'y a rien de disgracieux dans celte apparence, que quelques personnes n'ont pas même remarquée. La vue est complètement rétablie; les mouvements de la paupière sont trèsapparents.

Les pièces en cire et les dessins relatifs â cette observation ont été déposés sur le bureau de la Société dans la séance du 10 novembre 1858.

Remarques du rapporteur. — L'auteur s'étant contenté de la narration simple que vous venez d'entendre, votre rapporteur vous soumet les remarques suivantes :

1° La paupière a été détruite par une affection qui a suivi son cours sans le secours de l'art, sans qu'un médecin paraisse même avoir été consulté. Il en résulte une certaine obscurité sur le diagnostic. On peut regarder comme probable l'hypothèse d'une affection charbon-

BLÉPHAROPLASTIE. 443

neuse, remarquable sous le point de vue de la guérison spontanée.. Rapprochée de beaucoup de faits semblables, l'observation actuelle militerait en faveur delà bénignité assez fréquente des affections charbonneuses de la face, bénignité qui a été dans le sein de la Société l'objet de discussions intéressantes, et qui permet d'élever quelques soupçons sur la vertu héroïque de certains antidotes. Eùt-on, en effet, appliqué sur le mal un onguent, une eau ou un feuillage quelconque, la guérison aurait eu lieu, et l'on aurait chanté victoire.

2° Lorsque, à fa suite de pareilles pertes de substance, on accorde beaucoup de soins aux pansements, on peut sinon prévenir sûrement, au moins atténuer notablement les effets fâcheux de la rétraction modulaire. Ces précautions ayant été omises par suite de l'incurie de la malade, la lésion arriva au degré le plus grave qu'elle pouvait atteindre, et bientôt s'établit un ectropion des plus marqués.

3° Les accidents dépendant du renversement de la paupière acquirent même une intensité insolite caractérisée par la douleur très-vive, la suppuration abondante et la privation de la vue du côté malade, alors pourtant que le globe de l'œil restait sain, protégé par le boursouflement de la conjonctive, qui lui formait comme une sorte dévoile bourgeonnant, complet.

4° Il est rare, si ce n'est dans une maladie primitive de la conjonctive ou dans les ectropions très-anciens, il est rare, dis-je, que la muqueuse palpébrale prenne un développement aussi grand que celui dont il est parlé dans l'observation; pourtant la chose peut s'expliquer facilement. Lorsque le cartilage tarse, renversé, est fortement appliqué contre le globe de l'œil, la muqueuse palpébrale, naturellement très-lâche, forme un bourrelet au-dessous du bord supérieur du cartilage, qui est devenu inférieur. Ce bourrelet, comprimé à sa base entre le globe de l'œil et le bord susdit du cartilage tarse, s'engorge, devient œdémateux, et peut acquérir des dimensions très-considérables. Cette circonstance fait quelquefois prendre le change au chirurgien, qui, prenant l'effet pour la cause, résèque la masse charnue, qu'il considère comme cause du renversement, et qui paraît mettra obstacle à la réduction. Cette opération, s'adressant à un élément secondaire de la difformité et laissant de côté la cause principale de l'ectropion, reste naturellement sans efficacité. Delpech a écrit sur les causes de ce boursouflement consécutif de la conjonctive quelques réflexions dans lesquelles on reconnaît toute sa sagacité, et qu'on doit toujours avoir présentes à la mémoire (1) ; non pas que je blâme la ré-

(I j Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. 416, 1828.

iU BLÉPHAROPLASTIE.

section du bourrelet, qui a été pratiquée dans l'opération présente, je veux seulement dire qu'elle ne constitue qu'un adjuvant de la blépharoplastie, que souvent il est utile de la faire, quoique souvent aussi on puisse s'en dispenser, le gonflement œdémateux disparaissant de luimême lorsqu'il n'est pas très-ancien et que l'obstacle qui l'avait fait naître a disparu.

5° Avant d'en venir à la blépharoplastie, un confrère appelé en consultation par M. le docteur Roche, avait proposé un procédé qui malheureusement n'est pas décrit par M. Julliard avec assez de précision pour qu'on en puisse facilement comprendre la nature exacte. Tout le monde était d'accord pour pratiquer entre les lignes rapprochées des cils et du sourcil l'incision en demi-lune, déjà recommandée par Celse; puis, si j'ai bien compris, M. Roche proposait la suture des paupières, seule capable de prévenir la rétraction consécutive des bourgeons charnus qui se seraient développés dans la plaie.

Si telle était réellement l'idée, j'y trouverais un certain intérêt historique, c'est-à-dire un document sur l'agglutination temporaire des paupières, comme moyen défavoriser la réussite des opérations d'ectropion et des blépharoplasties; question qui, vous le savez, a donné naissance depuis une quinzaine d'années à des débals intéressants (1).

6° Quel qu'ait été le procédé de M. Roche, il fut jugé insuffisant, et l'on dut recourir séance tenante à la blépharoplastie proprement dite. Ce parti était le meilleur; il s'agissait, en effet, d'une difformité par exérèse, et la perte de substance très-étendue ne pouvait être comblée que par l'autoplastie. On mit en usage le meilleur procédé connu, c'est-à-dire une modification de celui que Fricke exécuta en 1839 (2). Le chirurgien de Hambourg avait déjà, comme on lésait, corrigé un des points défectueux de la méthode indienne, en taillant son lambeau verticalement sur la tempe et en donnant plus de largeur au pédicule; de cette façon il n'est point nécessaire de tordre ce dernier, et une simple inflexion de 90° suffit pour l'amener à la position horizontale. Depuis on a trouvé moyen de diminuer encore, jusqu'à la faire disparaître presque complètement, l'inflexion du pédicule. Il suffit pour cela de tailler le lambeau presque parallèlement

(1) M. Julliard pourrait peut-être lever ce doute, ainsi qu'un autre qui surgit dans noire esprit. Nous supposons bien qu'il a exécuté lui-même l'opération dont on vient de lire la relation, et cependant la rédaction, étant partout écrite à la troisième personne ou avec le pronom on, on ne peut décider si M. Julliard est simple narrateur ou s'il a tenu lui-même le bistouri.

(2) Die Bildung neuer Augenl eder, etc., traduit par Riester dans le Journal des progrès, 2<* série, 1830, t. 111, p. 58. Voir également plus haut l'article Rhinoplastie.

BLÉPHAROPLASTIE. 445

à la perte de substance que l'on veut combler. La locomotion qu'on lui fait subir devient alors très-minime, et l'axe déplacé latéralement à la manière d'une aiguille qui se meut sur un cadran d'horloge, est seulement dévié de quelques degrés. Les planches et les moules en cire envoyés par M. Julliard montrent qu'on s'est comporté ainsi, car le lambeau a été pris aux dépens des téguments du front, immédiatement au-dessus du sourcil et presque parallèlement à ce dernier. J'insiste sur le choix du procédé, parce que, en 1846, époque à laquelle remonte l'observation, on n'avait pas encore mis suffisamment en lumière les grands avantages de l'autoplastie dite par inclinaison (1).

. 7° Comme on pouvait l'espérer, les suites furent très-simples. La réunion s'effectua à peu près partout par première intention. A la suite des autoplasties par inclinaison on peut souvent se dispenser de la section du pédicule, quand on a eu soin de confondre les deux plaies au lieu d'insertion du lambeau. Cette dernière condition n'ayant pas été réalisée tout d'abord, on fit l'isolement de la pièce cutanée transplantée, environ trois mois après la restauration de la paupière. Celte opération complémentaire s'exécuta sans accident. On songea même à pratiquer une petite résection de la nouvelle paupière, dont l'extrémité interne formait un tubercule saillant un peu difforme. C'eût été là une de ces opérations de perfectionnement souvent nécessaires à la perfection du résultat, et que Dieffenbach mettait si souvent en usage. La malade s'y refusa absolument ; elle n'eut pas à s'en repentir, puisque les fonctions des paupières et de l'œil parvinrent à se rétablir convenablement sans cela.

8° En effet, l'amélioration spontanée alla toujours en croissant, et deux ans après, non-seulement la vision était complètement rétablie, mais la difformité était peu apparente. Les paupières avaient récupéré en grande partie leurs mouvements; ce renseignement est important, car il arrive trop souvent que la nouvelle paupière reste immobile audevant du globe oculaire et en abolit les fonctions visuelles, ce qui diminue beaucoup les bénéfices de l'anaplastie; à la vérité, cette imperfection est souvent indépendante des soins et de la volonté du chirurgien, elle dépend de la profondeur à laquelle a pénétré la perte de substance, de la destruction ou de la conservation des fibres de l'orbiculaire et du releveur. Tout ce que la chirurgie peut faire, c'est tle ménager soigneusement ces fibres pendant la dissection de la

(i) J'ai donné quelques développements à l'étude de cette méthode dans la Gazette hebdomadaire, en 1856, t. IV, n03 AS et 52.

446 BLÉPHAROPLASTIE.

paupière, mais il n'a pas le pouvoir de régénérer les muscles détruits.

En jetant les yeux sur les planches et les moules annexés à l'observation, on voit, en résumé, un résultat très-satisfaisant. La paupière nouvelle est régulière, ample, bien nourrie; on pourrait même lui reprocher un peu d'exubérance qui lui donne l'apparence d'un bourrelet quelque peu saillant; mais on sait que c'est là une circonstance très-commune à la suite de la blépharoplastie, et que d'ailleurs ce reliquat de l'opération n'est pas sans remède; quand les opérés s'en trouvent, choqués, on diminue facilement la saillie demicylindrique par l'excision d'une petite bandelette prise sur la peau suivant l'axe du lambeau.

Je voudrais, avant de terminer, examiner un dernier point qui me paraît majeur; je veux parler de l'époque à laquelle la blépharoplastie a été pratiquée : ici comme ailleurs l'opportunité de l'opération est un grand élément de succès, et nos Traités de chirurgie ne nous donnent pas assez de détails sur le moment le plus convenable pour pratiquer les restaurations organiques. A la vérité, le chirurgien n'est pas toujours maître de choisir son temps, car les difformités qui ne compromettent point la vie et n'altèrent que l'harmonie des formes, sont souvent supportées longtemps parles malades, qui hésitent beaucoup à se soumettre aune opération délicate et incertaine. D'un autre côté, il est des mutilations qui se modifient beaucoup avec le temps, et qui s'atténuent de plus en plus par suite d'une sorte d'anaplastie naturelle.

Mais il en est d'autres, en revanche, qui vont, toujours en s'aggravant, ou qui du moins ne subissent, une certaine période passée, aucune modification favorable. Cette distinction est delà plus grande importance en général, et aussi dans le cas particulier, car l'ectropion cicatriciel appartient évidemment à la seconde catégorie. En effet, une fois la perte de substance recouverte de bourgeons charnus, la rétraction inodulaire attirant de tous côtés les parties mobiles pour combler le vide, déviera de plus en plus la paupière, et souciera toujours plus intimement le bord palpébral aux parties voisines, joue ou sourcil. C'est donc le procédé réparateur de la nature qui amène et augmente la difformité, c'est contre lui qu'il faut lutter.

Sans parler des lésions qui surviennent dans le globe de l'œil, la conjonctive, irritée par le contact de l'air, commence à s'enflammer et à se tuméfier. L'altération qu'elle subit est susceptible de résolution pendant un certain temps, mais bientôt les tissus s'hypertrophient, s'inclurent, perdent leur souplesse, et ne sont plus capables de reprendre leur structure normale.

BLÉPHAROPLASTIE. 447

Enfin, les paupières, maintenues longtemps dans une position vicieuse, se déforment; les cartilages tarses, racornis, infléchis, rigides, ne s'appliquent plus à la surface de l'œil même après la dissection. Les tissus qui entrent dans la composition de la paupière s'altèrent également, et tout tend à se métamorphoser en tissu fibreux.

Ceci explique les résultats très-imparfaits que la blépharoplastie donne trop souvent, et indique l'utilité d'opérer de bonne heure. Dans l'opération de M. Julliard, la lésion survint au mois de mai; vers la mi-juin, la cicatrisation était complète. Deux mois après on opérait. On n'a noté aucune difficulté particulière dans la dissection et dans l'abaissement de la paupière, ce qui permet de croire que ce temps de l'opération n'a pas été très-laborieux ; enfin, pour me résumer, je crois que l'époque choisie a été éminemment favorable au succès. Agir plus tôt ou plus tard eût été moins avantageux.

D'où je conclus qu'il serait bon d'admettre pour les difformités accidentelles trois périodes distinctes : la première, de production, comprise entre le traumatisme ou la maladie et l'époque où, la cicatrice vicieuse étant achevée, le travail inflammatoire concomitant luimême a cessé; la seconde période, dans laquelle la difformité confirmée ne s'accompagne pas encore d'altération profonde dans les tissus et les éléments anatomiques de l'organe ou de la région lésés ; la troisième enfin, pendant laquelle le tissu modulaire, devenu plus dense, la difformité plus marquée, les tissus ambiants plus altérés ou disposés à l'atrophie, on a des déformations consécutives tendant à devenir invétérées et irrémédiables. Il est manifeste que la seconde période est particulièrement propre à la réussite, car si les difformités trop anciennes se prêtent mal à l'opération, il est également démontré que les anaplasties trop précoces ou les tentatives trop rapprochées en cas d'insuccès, de demi-succès ou de récidive, échouent très-souvent lorsque les tissus sur lesquels ont porté la maladie ou les opérations antécédentes ne sont pas revenus à leur état quasi normal.

Il est bien entendu que je ne puis que signaler ce point important, et que je ne puis entrer ici dans tous les développements qu'il comporterait.

-148 BLÉPHAROPLASTIE.

ECTROPION ET BLEPHARORRHAPHIE.

En 1871, je fis à la Société de chirurgie deux présentations et une communication (1) ayant pour but de démontrer cpue dans un grand nombre de cas d'ectropions la simple suture des paupières pouvait donner des résultats, suffisants et remplacer la blépharoplastie, opération fort incertaine.

Mes idées ne furent point généralement acceptées par mes collègues. Je conviens que la question n'est pas encore tranchée et qu'il faudra de nouveaux faits pour décider au moins dans quel cas on pourra se contenter de coudre les paupières, et quand il conviendra au contraire d'associer à la simple suture l'autoplastie, c'est-à-dire la formation de lambeaux.

- J'ai revu à plusieurs reprises mes opérés; je crois donc utile de refondre ce petit travail, de compléter les observations de 1871, et de rectifier quelques inexactitudes qu'elles renferment.

Observation I. — Un campagnard robuste et jeune des environs d'Arpajon avait été atteint d'une pustule maligne grave qui avait détruit la plus grande partie de la paupière supérieure de l'œil gauche et laissé à la suite un ectropion très-étendu comprenant toute cette paupière et toute la commissure externe.

Six mois plus tard, quelque temps avant le commencement du siège de Paris, je libérai les paupières par une dissection convenable et j'en fis la suture avec les fils métalliques. La réunion était parfaite à la fin de la semaine sans le moindre accident. La large plaie béante était cicatrisée au bout d'une vingtaine de jours.

Le 8 mars 1871, six mois plus tard, l'opéré revint me demander la réouverture des paupières; la cicatrice était si parfaite et les paupières si souples, si mobiles, que je pensai n'avoir plus à craindre leur renversement. Cependant je me proposai de ne détruire la réunion que progressivement et en commençant par le centre. C'est dans cet état que le malade fut présenté à la Société de chirurgie.

Je n'incisai la cicatrice qu'au mois de mai, quatorze mois après la guérison de la pustule, huit mois après la suture. Je fis d'abord une division centrale d'un centimètre; quelques jours plus tard je débridai encore dans l'étendue de quelques millimètres, mais immédiatement je constalai une tendance au retour de l'ectropion. Je

(I) Bul. de la Soc. de chir., 2« série, t XII, 1871, p. 20, 138, 157.

BLÉPHARORRHAPHIE. 4i9

laissai alors les paupières réunies à la partie interne, me contentant d'une ouverture ovoïde par laquelle le malade voyait très-bien, ouverture dont les bords arrivaient tout juste au contact.

Ce fait me confirmait dans celte opinion qu'il faut tenir les paupières longtemps fermées et qu'il ne faut pas les désunir en une seule fois, mais bien peu à peu et dans l'étendue d'un demi-centimètre par chaque opération.

En 1872 et 1873, le jeune homme est revenu me voir; l'état s'est amélioré, les mouvements des paupières sont devenus plus énergiques et plus étendus. L'occlusion de l'ouverture surtout se faisait très-bien. Pour le contenter j'ai fait encore un petit débridement qui a augmenté l'ouverture de quelques millimètres sans inconvénient. La vision est parfaite et l'œil ne s'est jamais enflammé.

Observation II. — Le malade présenté en 1871 était un homme de quarante-sept ans, très-bien portant, mais atteint depuis de longues années d'un adénome sudoripare de la paupière inférieure. L'ulcération quoique superficielle couvrait toute la partie moyenne de la paupière et descendait jusque sur la joue.

Pour en faire l'extirpation bien complète, je dus décortiquer presque toute la paupière inférieure et même réséquer toute l'épaisseur de ce voile vers son milieu, de sorte qu'il y avait là une perte de substance en forme de V dont les branches au niveau du bord palpébral libre étaient écartées de 8 millimètres environ. Je commençai par réunir à l'aide de deux points de suture les côtés de ce coloboma, puis ayant avivé le reste du bord palpébral inférieur et le-bord de la paupière supérieure, je fis la blépharorrhaphie complète (sauf naturellement au niveau des deux commissures, où l'on laisse autant que possible deux petits pertuis pour l'écoulement des larmes).

La surface saignante offrait des dimensions considérables, environ trois centimètres dans le sens vertical, un peu moins dans le sens horizontal. Néanmoins elle se combla avec une extrême rapidité à ce point que vingt-six jours après l'opération, on aurait pu croire que les téguments de la joue avaient été séparés des os et mobilisés. Je n'avais cependant pratiqué ni autoplastie ni même d'incisions libératrices.

Je comptai sur la contraction incessante du releveur de la paupière supérieure pour tirer continuellement le tissu modulaire constituant la paupière inférieure et pour en épuiser la rétractilité. Mais je me serais bien gardé de désunir à ce moment la suture. Je ne voulais rien faire avant trois mois et même à cette époque si la bride cicatri-

450 BLÉPHARORRHAPH1E.

cielle s'était montrée tendue, j'aurais sans doute employé pour le relâcher le procédé de Wharton Jones qui convient si bien à l'ectropion limité.

Le malade reprit ses occupations et revint me trouver au mois d'octobre. Je constatai une légère récidive du mal au niveau de la partie moyenne du bord libre de la paupière inférieure; en ce point existait une petite ulcération recouverte d'une croûte et large de 4 millimètres environ.

J'obtins la guérison par deux applications d'acide cbromique et naturellement je laissai les paupières réunies.

En janvier, les parties étaient en si bon état, les téguments si souples, la cicatrice si peu apparente, que je me décidai à désunir les paupières à leur partie moyenne dans l'étendue d'un centimètre. L'ouverture ovalaire ainsi produite permettait facilement la vision. Deux mois plus tard aucune tendance àl'ectropion ne se manifestant je divisai le pont interne qui persistait entre cette ouverture centrale et. la commissure interne des paupières.

L'ouverture ainsi agrandie découvrait presque tout le globe de ['œil. J'en restai là. Du reste, le léger ankyloblépharon qui persistait en dehors n'avait rien de choquant et le malade se déclarait trèssatisfait.

Je l'ai revu depuis et le bon résultat ne s'est point démenti.

Observation III. — Madame B. ; cinquante ans; atteinte d'une pustule maligne des paupières qui avait été traitée pendant quatre jours par riiomœopalhie. Elle était mourante lorsque je la vis avec un confrère distingué de province. La tuméfaction du visage était énorme et l'eschare de la pustule large au moins de huit centimètres en tous sens. Nous n'avions à notre disposition qu'un flacon de caustique de Vienne que nous employâmes tout entier, et comme la zone suspecte autour de l'eschare était encore fort étendue, nous cautérisâmes le pourtour avec le fer rouge.

A notre grande surprise les accidents généraux cessèrent, la malade reprit connaissance et finit par guérir. Elle eut naturellement une plaie énorme allant du milieu du front au milieu de la joue et de la face latérale du nez jusqu'à la naissance des cheveux à la région temporale. Par un bonheur inespéré les paupières n'avaient perdu que leur tégument, et les bords libres étaient restés intacts avec leur rangée de cils.

Prévoyant la formation inévitable d'un ectropion double des plus graves, je proposai la blépharorrhaphie préventive qui fut refusée. ■

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Quelques mois plus tard la cicatrisation était complète, mais le renversement des paupières laissait tout à fait sans protection le globe de l'œil ; une kérato-conjonctivite intense et très-douloureuse s'ensuivit. (11 est bon de dire que cette dame était de temps immémorial tourmentée par une névralgie faciale revenant par accès violents au moins une fois par semaine et portant précisément sur la région orbilaire gauche, c'est-à-dire du même côté que la lésion actuelle.)

Le tissu modulaire circonscrivant la région palpébrale était encore d'un rouge sombre, épaissi, induré, très-vasculaire. Il eût été impropre encore à la formation de lambeaux autoplastiques et, d'autre part, en attendant qu'il fût revenu à des conditions anatomiques meilleures, on s'exposait à laisser la perte de l'œil s'achever.

Je fis donc en quelque sorte la blépharorrhaphie de nécessité. Elle réussit parfaitement et fit instantanément cesser les douleurs oculaires. Les larges plaies de la dissection, nécessaires pour détacher, redresser et affronter les bords palpébraux, se cicatrisèrent sans accidents et relativement assez vite. Je laissai les choses en place pendant plus d'un an, malgré les instances de la malade qui prétendait ne pas pouvoir se servir de l'œil droit seul, mais qui était surtout préoccupée de là destinée de son œil gauche qu'elle croyait en voie de perdition.

Le tissu cicatriciel était encore induré et vasculaire; les mouvements des paupières indiquaient néanmoins que les fibres de l'orbiculaire étaient en partie conservées. — Je cédai donc à ses instances et fis au centre de la réunion palpébrale une petite ouverture qui prit aussitôt la forme ovalaire et qui mesurait à peu près 12 millimètres dans le sens transversal. Cet orifice rendant la vision facile, je refusai de l'agrandir ultérieurement. Elle est restée dans le même état depuis 1869, comme j'ai pu m'en convaincre ces jours derniers (décembre 1875); elle reste habituellement béante, mais peut cependant être close à volonté.

Les accès de névralgie ont continué, la conjonctive est toujours un peu injectée, mais la cornée et les milieux de l'œil jouissent de toute leur transparence.

Observation IV. — J'ai fait dans ce cas la suture des paupières au-devant d'un œil perdu et pour remédier à une ophthàlmie sympathique très-menaçante. Je donne plus loin ce fait avec ses détails principaux.

Observation V. — Il s'agissait d'une jeune fille de Montereau qui dans sa jeunesse avait eu la moitié du visage horriblement brûlée. Il en était résulté, entre autres difformités, un ectropion double qui laissait

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à découvert tout le globe gauche, et qui d'autre part tranchait désagréablement par sa coloration rouge snr le tissu cicatriciel ambiant tout à fait décoloré. Depuis longtemps l'œil était douloureux et injecté; le froid, le vent y amenaient des douleurs vives.

On ne pouvait point songer à la blépharoplastie tant le tissu cicatriciel péri-orbitaire était mince et fibreux. Les lambeaux se seraient certainement sphacélés ou pour le moins atrophiés.

La suture palpébrale me paraissait seule praticable ; elle réussit . parfaitement, fit cesser sur-le-champ les douleurs oculaires et diminua beaucoup la difformité.

Quelques mois plus tard, les plaies résultant de la dissection des paupières étaient recouvertes d'une cicatrice tout à fait semblable à celle qui recouvrait les régions voisines. La malade enchantée de ne plus souffrir me pria de la laisser dans cet état, dont elle se déclarait trèssatisfaite. Les deux moitiés du visage étaient très-disparates : adroite les traits étaient réguliers et même beaux ; à gauche tout était couturé; par un instinct de coquetterie fort naturel, la jeune fille avait pris l'habitude de ne présenter que le côté droit du visage; on ne la voyait presque jamais que de profil, et elle n'utilisait d'ordinaire que l'œil droit. Je laissai donc subsister l'occlusion palpébrale.

Je me crus autorisé par ces faits à conclure : que la blépharorrhaphie était une bonne opération si on la compare surtout à la blépharoplastie qui n'est pas toujours innocente, qui expose à l'érysipèle, à la gangrène des lambeaux, qui ne réussit pas toujours et qui en cas de succès même laisse souvent à sa suite un ou plusieurs bourrelets épais et disgracieux autour de l'œil ; — que la suture palpébrale seule étant suffisante dans les cas légers d'ectropion, doit être alors la méthode d'élection; — que dans les cas graves elle doit être également préférée à la blépharoplastie; — que l'occlusion doit être maintenue longtemps et ne doit être dans la suite que partiellement détruite.

Cette communication fut suivie d'une discussion à laquelle prirent part plusieurs de mes collègues. M. Trélat rappela un cas de suture préventive des paupières, destinée à arrêter les progrès d'un ectropion consécutif à une pustule maligne. Le résultat fut très-satisfaisant.

MM. Le Fort et Panas au contraire combattirent mes idées. Le premier soutint que la blépharorrhaphie n'était pas capable de procurer une guérison définitive de l'ectropion — qu'elle rendait certainement des services, mais à titre d'opération adjuvante, et qu'il fallait lui associer la blépharoplastie.

M. Panas de son côté déclara la blépharorrhaphie insuffisante dans les cas graves, en se fondant sur la pratique de Nélaton qu'il

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avait suivie attentivement. A. la vérité il avait vu des guérisons obtenues de la sorte, mais pour deux faits heureux il y eut plus de faits malheureux. 11 faut joindre à la tarsorrhaphie des opérations autoplastiques.

Je répondis qu'à mon sens la blépharorrhaphie était suffisante; — qu'elle avait rendu à mes malades des services évidents, égaux à ceux qu'ils auraient pu tirer de la blépharoplastie ; — ■ que les insuccès complets après celte dernière opération étaient fréquents, tandis que la suture des paupières réussissait toujours; — qu'à la vérité l'ouverture palpébrale était quelque peu irrégulière, mais utile en somme et suffisante pour la vision ; — qu'une difformité persistait sans doute, mais qu'elle n'était pas pire que les balafres qu'on fait autour de l'orbite pour aller chercher les lambeaux; — qu'enfin il fallait sérieusement mettre en parallèle les avantages et les inconvénients respectifs de la blépharoplastie et de la blépharorrhaphie. Les choses en restèrent là.

Depuis cette époque je n'ai pas eu l'occasion de traiter de nouveau l'ectropion par la suture palpébrale, mais j'ai réfléchi aux objections qui m'ont été faites et voici ce que je pense aujourd'hui.

Dans les cas d'extirpation de tumeur palpébrale avec large perte de substance, dans les cas aussi de destruction des téguments palpébraux par la pustule maligne ou tout autre processus ulcératif, il sera fort utile, dès qu'on soupçonnera la production ultérieure d'un ectropion, de faire la blépharorrhaphie préventive.

Dans les cas d'ectropion borné à une paupière ou comprenant les deux à un degré moyen, on fera la blépharorrhaphie avec l'espoir d'un résultat satisfaisant et suffisant à la condition de ne détruire l'ankyloblépharon que tardivement, en plusieurs temps, et incomplètement au besoin. On obtiendra comme dans ma première observation un succès très-honorable et à peu de frais.

Dans certains cas d'ectropion grave comme celui de madame B... la blépharorrhaphie sera pratiquée comme opération de nécessité et, destinée d'abord à sauver l'œil compromis. Plus tard on verra ce qui reste à faire. Si l'œil est perdu on pourra laisser la suture pour toujours. Dans le cas contraire on pourra suivant le désir du patient se contenter de rétablir une petite ouverture suffisante pour la vision ou recourir à une opération tardive, quand les parties ambiantes seront revenues à un état anatomique satisfaisant, et quand d'ailleurs on trouvera au pourtour de l'orbite des tissus convenables pour y emprunter des lambeaux.

Si cette dernière condition faisait défaut il faudrait renoncer défini-

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tivement à l'idée de la blépharoplastie ; mais alors une nouvelle ressource pourrait être utilisée : je veux parler des greffes dermiques et épidermiques. On les pratiquerait bien entendu dès que les plaies produites par la dissection des paupières seraient en état de les recevoir. Quelques essais de ce genre faits dans ces derniers temps sont encourageants et de nature même à restreindre la nécessité de la blépharoplastie proprement dite.

Il y a là matière à de nouvelles recherches et à une révision des indications et contre-indications de la restauration autoplastique des paupières.