OPHTHALMIE SYMPATHIQUE ET BLÉPHARORRHAPHIE

Le 26 juillet 1871, clans le cours d'une communication à la Société de chirurgie (Bull.de la Soc. de chir., 2e série, t. XII, p. 158), sur la blépharorrhaphie appliquée à la cure de l'ectropion, je signalais les services que cette opération si simple m'avait rendus*. dans un cas à'ophthalmie dite sympathique ; mais n'ayant par devers moi qu'un fait unique et d'ailleurs exceptionnel, je ne fis aucune proposition relative au traitement de cette redoutable complication des blessures oculaires.

Cependant le souvenir de mon succès ne s'était pas .effacé de ma mémoire, et je m'étais promis, le cas échéant, de renouveler l'expérience. L'occasion s'est offerte au mois de novembre dernier; une seconde fois, la blépharorrhaphie a pu arrêter la marche d'une ophthalmie sympathique à son début.

C'est pourquoi je me crois en droit de revenir aujourd'hui sur cette intéressante question et de proposer, en certains cas déterminés, la substitution de l'occlusion permanente des paupières à d'autres opérations plus usitées, telles que la résection ou l'extirpation du globe oculaire lésé.

Piappelons d'abord le premier fait.

Observation I. — Il s'agissait d'un jeune homme épileptique depuis son enfance, et qui, dans une attaque survenue dans la jeunesse, avait eu toute la moitié gauche du visage et du crâne profondément brûlée. La guérison s'était effectuée, mais en laissant des traces indélébiles. L'œil avait conservé son volume, mais la cornée

(1) Gazette hebdomadaire, 9 janvier 187 i. n° "2, p. 19.

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était entièrement opaque. Les deux paupières, renversées au maximum, formaient un ectropion double, d'autant plus choquant que la coloration rouge tranchait davantage sur le tissu cicatriciel d'un blanc mat qui recouvrait le front, la tempe, la joue et la moitié correspondante du nez. Malgré le bandeau noir que le malade portait toujours, l'œil blessé, largement découvert, et qui d'ailleurs avait conservé la sensation de la lumière, devenait parfois le siège d'inflammations superficielles douloureuses et assez tenaces. L'œil droit était resté sain, indolent et muni de toute son acuité visuelle.

Depuis quelques mois cependant les choses avaient changé; des douleurs se manifestaient dans les deux globes et dans les régions périphériques; enfin la vue s'obscurcissait notablement du côté sain. Le patient avait pour frère un jeune médecin instruit qui reconnut dans ces symptômes l'invasion d'une ophthalmie réflexe et mit en usage un traitement qui resta sans effet. Fort inquiet des progrès ■du mal, M. le docteur D... m'amena son frère, qui habitait une ferme à la campagne, et le fit admettre dans mon service à Lariboisière, salle Saint-Louis, n° 17.

Le cas me parut fort embarrassant. L'ectropion double et l'opacité de l'œil formaient un ensemble très-choquant; mais comme le tout était habituellement masqué par un bandeau, la difformité ne préoccupait guère le patient, qui voulait seulement voir cesser ses douleurs bilatérales et surtout conserver la vision, compromise déjà, de l'œil droit. On pouvait remplir celte indication en faisant l'extirpation du globe oculaire, dont le sacrifice n'était guère regrettable, mais alors on laissait persister l'ectropion et l'irritation incommode causée par le frottement du bandeau sur la surface renversée des paupières. De plus, l'opération faite dans ces conditions aurait laissé au fond de la plaie l'extrémité tronquée du nerf optique que rien n'aurait protégée, les voiles palpébraux ne pouvant plus constituer devant elle l'opercule habituel. On pouvait croire d'autre part que, l'irritation palpébrale étant pour quelque chose dans le développement de l'ophthalmie sympathique, on améliorerait la situation en ramenant les paupières à leur place et en recouvrant le globe oculaire par l'opération ordinaire de l'ectropion.

Pour cette dernière, il ne fallait point songer à la blépharoplastie, car nulle part au voisinage de l'œil on n'aurait pu trouver de lambeau suffisant, tant le tissu cicatriciel était mince, fibroïde et adhérent.

Ayant appris d'ailleurs que les phénomènes sympathiques du côté de l'œil sain avaient paru à la suite d'une recrudescence des douleurs et de l'irritation de l'œil blessé, je me décidai à faire essai de l'oc-

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clusion permanente des paupières, quille à désunir et à faire plus tard l'ablation du globe oculaire si les accidents ne cessaient point. Je fis donc la blépharorrhaphie simple, après avoir mobilisé les deux paupières par deux incisions semi-elliptiques et une dissection poussée assez loin pour que l'affrontement s'effectuât sans efforts et sans tension. Huit points de suture métallique furent appliqués, et les deux larges plaies créées par la dissection furent pansées à plat avec la charpie fine et l'eau alcoolisée. Je n'étais pas sans inquiétude sur le retour possible des attaques d'épilepsie, qui revenaient encore à des espaces assez rapprochés ; heureusement tout se passa de la façon la plus bénigne; il n'y eut pas même de fièvre. Les plaies se détergèrent avec rapidité, les sutures furent enlevées en plusieurs fois, en dix ou quinze jours, et lorsque le malade, trois semaines après l'opération, me demanda à terminer sa guérison dans ses foyers, la cicatrisation était aux trois quarts achevée.

Mais le point important consiste en ceci, que les douleurs cessèrent subitement dans l'œil lésé et dans l'œil sain, et que ce dernier reprit aussitôt toute son intégrité fonctionnelle.

Plusieurs mois après, cet heureux résultat ne s'était nullement démenti. Les cicatrices de l'opération s'étaient réduites dans de grandes proportions, et déjà elles reprenaient une coloration blanchâtre analogue à celle du tissu modulaire voisin. La difformité s'était modifiée si heureusement que l'opéré avait supprimé son bandeau.

Il est bien entendu que je ne songeai nullement dans la suite à détruire l'ankyloblépharon que j'avais créé; l'ouverture des paupières, en effet, n'aurait eu aucune utilité.

Lorsque je relatai ce fait â la Société de chirurgie, M. Giraud- Teulon prit la parole. « Plusieurs faits, dit-il, prouvent que le principe du traitement de l'ophthalmie sympathique par l'occlusion de l'œil primitivement malade est depuis longtemps mis en application. Lorsqu'un œil est perdu et quand il reste un peu de cornée, s'il y a des douleurs dans l'œil sain, on les arrête en plaçant sur l'œil perdu un œil artificiel bien fait qui empêche l'accès de la lumière dans le mauvais œil. » La remarque est fondée, mais la plupart des auteurs qui ont écrit sur l'ophthalmie réflexe ont passé le fait sous silence et n'ont pas étendu le précepte aux cas où le globe oculaire ayant conservé son volume, ne permet pas l'application d'un œil de verre.

Observation II. Brûlure superficielle ancienne du globe oculaire. Opacité très-élendue de la cornée. Symblépharon de la paupière inférieure. Apparition tardive de l'ophthalmie réflexe.

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Constant P..., dix-huit ans, relieur, entre à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Louis, n° 31, le 11 novembre 1873(1).

C'est un garçon de taille moyenne, bien développé pour son âge et qui a toujours joui d'une bonne santé. Il a les cheveux et les yeux noirs.

En 1864, il reçut dans l'œil droit un morceau de chaux vive, qui fit dans le cul-de-sac conjonctival inférieur une large perte de substance et provoqua une kératite violente. Dans les premiers mois qui suivirent la blessure l'œil fut le siège de douleurs très-intenses. Il fut soigné par Follin et ne guérit qu'au bout de sept mois.

Depuis cette époque jusqu'en octobre dernier, c'est-à-dire pendant neuf ans, aucun phénomène ne survint ni dans l'œil perdu ni dans l'œil sain; mais alors et sans cause connue, l'organe droit devint très-douloureux, et des élancements violents se montrèrent dans la région sus-orbilaire. Il y avait en même temps rougeur de la conjonctive et larmoiement.

Du côté de l'organe sain on notait seulement un léger trouble de la vision pendant le travail; mais quinze jours s'étaient à peine écoulés que les symptômes s'aggravèrent aussi de ce côté. La douleur sus-orbitaire survenait surtout le malin et le soir, exaspérée par le travail; souvent elle durait la nuit de façon à empêcher le sommeil.

A l'entrée, le 1 1 novembre, nous constatons l'état suivant :

A l'œil droit, symblépharon complet de la paupière inférieure. La masse charnue, rougeàtre, déborde même le bord supérieur de cette paupière, recouvre le reste de l'hémisphère inférieur du globe oculaire, et s'étend en haut sur la cornée sous forme de membrane blanchâtre; à peine si l'on voit encore un vestige de la cornée transparente tout à fait vers le haut. Il est impossible de soupçonner l'état de l'iris et des milieux; l'œil a cependant conservé son volume et sa consistance, La vision est entièrement abolie; le malade distingue seulement le jour de la nuit.

Les mouvements du globe oculaire sont très-limités. La paupière supérieure est saine, ses cils sont longs et régulièrement disposés, et toutefois elle reste habituellement abaissée sans pouvoir même, sous l'influence de la volonté, se relever au degré ordinaire. L'œil est demi-clos. Entre le bord libre des deux paupières existe un écartement habituel de 5 à 6 millimètres qui laisse voir seulement le bourrelet rougeàtre. L'aspect de cet œil est assez disgracieux.

(1) Les notes qui m'ont servi à la rédaction de cette observation ont été recueillies par M. J. Lemaître, interne du service.

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L'œil gauche était tout à fait sain en apparence ; il était parfaitement limpide, largement ouvert, l'examen ophthalmoscopique ne révélait qu'un certain degré d'hypérémie. Le malade était couché dans une partie obscure de la salle, et au moment de la visite il souffrait à peine.

Quelques modifications survenaient lofs des paroxysmes; alors les globes devenaient sensibles, le larmoiement se manifestait avec les douleurs sus-orbitaires, la vision se troublait d'une façon manifeste. Tous ces symptômes étaient plus marqués du côté sain que du côté malade.

Dans la nuit qui suivit l'entrée à l'hôpital, les phénomènes acquirent une grande intensité. II me parut évident que nous avions affaire à une ophlbalmie sympathique commençante, et comme le souvenir de ma première observation me revenait à la mémoire, je songeai de suite à l'occlusion des paupières.

En conséquence, je ne prescris aucun médicament, me contentant de faire l'occlusion palpébrale du côté droit. On y procède le 13 au matin, avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre, une compresse fine, une pelote d'ouate et le bandage monocle. L'œil sain reste complètement découvert.

L'amélioration fut soudaine. La journée et la nuit se passent sans souffrances. Le sommeil ne fut pas troublé et le lendemain matin le patient m'exprima son contentement.

Le surlendemain cependant, il m'accuse le retour de quelques légères douleurs; mais nous constatons que le bandage occlusif s'était dérangé et laissait arriver la lumière jusqu'à l'œil. Je le fais supprimer entièrement.

Le 17, les souffrances reviennent aussitôt avec leur intensité première.

Le 18, on pratique de nouveau l'occlusion, mais cette fois avec rigueur. Une plaque de mousseline épaisse, enduite de collodion à sa circonférence, juxtapose et maintient les deux paupières exactement affrontées; des pièces accessoires interceptent complètement la lumière dans l'œil blessé. Cinq heures après l'application de cette barrière opaque, toute souffrance avait disparu. Cet état dura jusqu'au '22, bien qu'aucune médication n'ait été prescrite et que j'aie permis au malade non-seulement de quitter son lit, mais même d'aller au jardin l'œil gauche découvert et par un froid assez vif.

Le 22, le collodion commence cà se décoller.

Pour compléter 1'ex-périence, je supprime encore une fois l'occlusion. Le soir même les douleurs reparaissent; le lendemain elles ont

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repris leur intensité accoutumée et la conservent jusqu'au 25, date de l'opération.

L'expérience me paraissant suffisante et décisive, je résolus d'employer un moyen radical. Plusieurs ressources s'offraient à mon choix. Je pouvais faire, soit la résection, soit l'extirpation du globe oculaire. Mais au point de vue de l'orthomprphie ultérieure, ces opérations ne promettaient pas un résultat satisfaisant. La résection aurait amené l'affaissement du globe et le retrait des paupières en arrière; l'extirpation aurait nécessité la dissection du symblépbaron inférieur; alors la paupière correspondante, recouverte de bourgeons charnus à sa face profonde, serait allée se souder au plancher de l'orbite. Enfin, dans aucun des deux cas, on n'aurait pu songer à placer un œil artificiel.

Au contraire, la simple suture des paupières par-dess-us un globe de l'œil régulièrement arrondi et cachant d'ailleurs le bourrelet charnu difforme dont j'ai déjà parlé, n'altérait pas d'une manière sensible l'harmonie du visage ; on eût dit seulement que le patient était atteint de blépharoptose. . .

Ces raisons, soumises du reste au malade, qui les accepta, me décidèrent à faire la blépharorrhaphie.

L'opération fut fort simple. Quatre points de suture métallique furent placés à quelques millimètres de distance, les commissures étant respectées pour assurer l'issue facile des larmes; il survint à peine un peu de blépharite traumalique que calma sans peine un collyre au sulfate de zinc additionné de quelques gouttes de laudanum. Les fils furent enlevés le neuvième jour et dès lors je permis à l'opéré de se lever et de sortir librement. Notons seulement un léger degré d'inflammation du conduit lacrymal supérieur de l'œil opéré, qui céda à deux ou trois badigeonnages iodés.

Quoi qu'il en soit, les douleurs oculaires cessèrent complètement dans les deux yeux à partir de l'opération, et n'avaient pas reparu le jour de la sortie, qui eut lieu le 15 décembre.

L'examen ophthalmologique, répété avant le départ, ne révéla aucune lésion; l'hypérémie, qui avait été notée à l'entrée, avait disparu. La rétine avait une coloration tout à fait normale. Toutefois, la vision n'était pas absolument parfaite, ou du moins elle tend à devenir confuse après une lecture prolongée (1).

(1) Le malade s'appelle Constant Piteux et demeure rue Galande, 69 bis, je l'ai revu l'année dernière (1875), pour une légère affection chirurgicale; les bons résultats de l'occlusion palpébrale ne s'étaient pas démentis.

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Je ne commenterai pas longuement ces deux faits, du reste, assez exceptionnels, et ne reprendrai pas à leur propos l'histoire de l'ophthalmie sympathique. Les lésions oculaires étaient fort anciennes, bornées aux couches les plus superficielles du globe, conjonctive et cornée. Les phénomènes du côté de l'œil sain étaient assez récents et d'une médiocre intensité. Je n'ignore pas que les choses peuvent se passer tout autrement.

En premier lieu, le corps vulnérant peut atteindre les parties profondes de l'œil et y rester parfois à l'état de corps étranger; alors il est nécessaire de pratiquer l'extirpation partielle ou totale de l'organe oculaire.

En second lieu, les désordres anatomiques marchent souvent dans l'œil sain avec une rapidité telle qu'on ne saurait sans péril ajourner sur l'œil blessé une opération radicale dont l'efficacité soudaine est bien démontrée.

Enfin, certains sujets n'accepteraient pas volontiers la difformité résultant de l'occlusion permanente des paupières et préféreraient l'extirpation complète ou incomplète permettant l'application ultérieure d'un œil artificiel.

Ces objections sont sérieuses; mais on peut leur opposer quelques considérations d'une certaine importance.

L'expérience seule nous dira si la blépharorrhaphie est toujours impuissante en cas de lésions profondes de l'œil (étant mis de côté les cas où il y a corps étranger) et si elle ne convient qu'aux désordres bornés à la surface; avant de choisir l'opération convenable on pourra tenter à titre d'essai l'occlusion complète avec le collodion, qui m'a si bien servi dans la seconde observation.

J'accorde que l'ophthalmie réflexe est parfois fort aiguë, mais je crois aussi qu'elle est d'ordinaire mal traitée. Quelques faits me portent à croire que cette variété de névralgie oculaire serait avantageusement combattue par le sulfate de quinine associé aux narcotiques. Je lis d'ailleurs dans Mackensie un court passage qui me confirme dans cette opinion et qui n'a pas suffisamment fixé l'attention des chirurgiens : « Le seul cas d'ophthalmie sympathique que j'ai vu guérir complètement s'était déclaré dans l'œil droit à la suite d'une plaie de l'œil gauche par une aiguille d'emballage qui avait percé la cornée près de sa circonférence. Le pupille était attirée d'une manière permanente vers la plaie. Je mis le malade à l'usage combiné du calomel et du sulfate de quinine, et j'eus la satisfaction de voir les symptômes cérébraux céder complètement à ce mode de trai-

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tement. » (Traité pratique des maladies de l'œil, éd. Warîomont et Testelin, 1857, t. II, p. 117.)

Si dans la classe aisée on adopte généralement l'œil artificiel, ce moyen prothétique est délaissé par les ouvriers comme coûteux et assujettissant, sans parler même des cas où il n'est jamais bien toléré. Or, la difformité résultant de l'ankyloblépharon artificiel est moindre, à mon avis, que celle qu'occasionne la vacuité de l'orbite sans réunion des paupières. Sur cette question d'orthomorphie, on devra toujours consulter à l'avance les opérés.

Enfin, il est une dernière considération qui a bien sa valeur. L'extirpation du globe de l'œil faite par énucléation, c'est-à-dire par le procédé de Bonnet, de Lyon, est réputée bénigne, et c'est à peine si l'on signale çà et là quelques revers; pour ma part, je crois cette bénignité moins grande, si j'en juge par ma pratique, si peu étendue qu'elle soit.

J'ai jusqu'à ce jour pratiqué six ablations du globe oculaire. Deux fois j'ai vidé complètement l'orbite; il s'agissait dans un cas d'un cancer assez volumineux de l'œil, et dans l'autre d'un épithélioma qui, parti de la paupière inférieure, avait envahi la conjonctive oculaire; le mal a récidivé, mais l'opération n'a pas amené d'accidents sérieux ; quatre fois j'ai fait simplement l'énucléation; dans un cas j'avais affaire à une hématocèle oculaire simulant un encéphaloïde. La cure fut traversée par des complications assez alarmantes, je dus ouvrir un abcès volumineux de la paupière supérieure. Dans un autre, il y eut complication d'un tétanos qui prit la forme chronique et guérit, mais non sans m'inspirer les plus vives inquiétudes. Enfin, chez un malade opéré à la Pitié, au printemps dernier, pour un encéphaloïde rétinien tout à fait au début, il y eut phlegmon de l'orbite, méningite diffuse et mort cinq jours après l'opération. Je puis grossir cette liste de deux nouveaux faits:

J'ai vidé deux fois l'orbite pour extirper complètement des tumeurs fibro-plastiques récidivées, développées primitivement l'une dans le tissu cellulaire de l'orbite, chez un enfant de 6 ans; l'autre, dans la fosse nasale gauche, chez un homme de 50 ans.

L'enfant a succombé à une méningite quelques jours après; dans l'autre cas il n'y a pas eu d'accident. (A. V. 1876.)

En regard de l'appréhension légitime que m'inspire l'ablation de l'œil, je constate l'extrême simplicité de la blépharorrhaphie, que j'ai pratiquée sept fois jusqu'à ce jour sans noter le moindre accident.

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Ce motif mis dans la balance serait de nature à faire opter pour l'ankyloblépharon artificiel.