DES LAMBEAUX EMPRUNTES AU TISSU CICATRICIEL

Plusieurs fois dans les pages précédentes j'ai fait allusion à l'impossibilité de pratiquer la blépharoplastie à cause du mauvais état des téguments périorbitaires, ou en d'autres termes parce que tout autour de la région affectée existait une zone de tissu cicatriciel impropre à la formation de lambeaux bien nourris. A la vérité on a plus d'une fois fait des emprunts au tissu inodulaire sans avoir à s'en repentir.

Soulevée précisément à la Société de chirurgie en 1855 à propos de l'ectropion et de la blépharoplastie, cette question a donné lieu à une discussion fort intéressante à laquelle je renvoie le lecteur.

J'y pris part en prononçant le discours suivant (1).

Un des résultats les plus directs des recherches de Delpech sur les propriétés du tissu inodulaire, a été la proscription de l'emploi de ce tissu dans la cure des cicatrices vicieuses. On a avancé que les lambeaux qu'on y prenait étaient exposés à se gangrener, à s'enflammer, à se rétracter sans cesse. On les a crus incapables de se réunir entre eux ou aux parties saines. Il y a là certainement une exagération dont on revient un peu de nos jours. Déjà M. Décès (de Reims), en a appelé de ces règles trop absolues, et a montré qu'on pouvait le plus souvent se servir de ce tissu inodulaire, y pratiquer des incisions, en faire des lambeaux, etc. Nous savons aussi que le même tissu est. parfaitement capable de contracter l'inflammation adbésive, de soutenir les sutures. Plusieurs communications récentes dues à divers chirurgiens plaident dans le même sens. Au reste, si l'on en doutait encore, les diverses présentations de M. Denonvilliers viendraient démontrer que la peau cicatricielle s'utilise parfaitement.

Cependant les dissidences ne doivent pas conduire à l'exclusivisme, mais bien plutôt à un triage, à une distinction entre les faits. Certainement, lorsque le tégument cicatriciel est mince, tendu, luisant, très-sec, peu vasculaire, entièrement fibreux, adhérent aux couches sous-jacentes ou séparé d'elles par un tissu cellulaire très-lâche et

(1) Bull, de la Soc. de chir., 1855-1856. 1" série, t. VI, p. 549.

LAMBEAUX CICATRICIELS. 463

comme séreux, lorsque, dis-je, toutes ces conditions existent, il ne faut guère compter sur l'emploi utile de la cicatrice. Gela se rencontre en particulier au front, à la paume de la main et aux membres dans le sens de la flexion.

Mais si, au contraire, la cicatrice n'occupe que les couches les plus superficielles d'un derme épais, si elle est doublée d'une couche suffisante de pannicule adipeux bien nourri, bien vivant, sans adhérence sous-jacente, on peut sans crainte y découper des lambeaux; c'est ce qui s'observe en particulier aux joues, à la face, et, en un mot, dans les points où persistent les conditions anatomiques précitées. C'est donc l'état du tissu cicatriciel lui-même, ses rapports, son épaisseur, qui dominent les indications et qui doivent guider le chirurgien.

Un certain nombre de faits déjà anciens démontrent que l'on peut faire des lambeaux dans le tissu cicatriciel ; je fais allusion à une série de procédés applicables aux brides plus longues que larges, procédés qui, par leur réunion, mériteraient de constituer une méthode. Je prendrai pour type, si l'on veut, le procédé de Wbarton Jones pour l'ectropion.

On sait qu'il consiste à comprendre la bride cicatricielle entre deux incisions réunies, de manière à former un angle et à constituer,, par conséquent, un lambeau triangulaire qui renferme la cicatrice. Ce lambeau est ensuite détaché par sa face profonde; puis la paupière déviée étant remise en place, le lambeau remonte et laisse à nu une surface saignante qu'on réunit par la suture. Lorsque l'opération est terminée, les deux incisions qui figurent un V sont transformées en une plaie en Y, dont le lambeau remplit l'ouverture et dont les trois branches sont réunies par la suture.

Le même procédé est applicable à d'autres régions; ainsi déjà Earle, qui, soit dit eu passant, connaissait très-bien les propriétés du tissu cicatriciel, Earle avait pratiqué une opération analogue pour une bride maintenant l'avant-bras fléchi contre le bras. Plusieurs chirurgiens ont réussi à remédier à des déviations des doigts en agissant de la même manière, et je citerai, entre autres, Jobert et Nélaton. J'ai vu moi-même un cas de ce genre qui présente quelque intérêt.

Il y a quelques mois, j'observai dans le service de M. Philippe Boyer, à l'Hôtel-Dieu, un jeune chimiste qui avait été violemment brûlé à la face et à la main. Dans la première région, il y avait une cicatrice exubérante ; à la main, la brûlure ayant porté surtout sur la face dorsale et sur le bord radial, avait engendré une cicatrice étendue sur la face dorsale de la région métacarpienne du pouce, depuis le milieu

464 ECTROPION.

de la première phalange environ jusqu'à quelques centimètres audessus de- l'articulation radio-carpienne. La rétraction consécutive avait eu pour effet d'entraîner le pouce dans une abduction et dans une extension forcées, de telle façon que le mouvement d'opposition était impossible et qu'il y avait même une sorte de subluxation de la première phalange sur le métacarpien.

Le chirurgien était disposé à ne rien faire. Je fis voir aux internes du service, qui m'avaient par hasard appelé pour examiner ce jeune homme, la possibilité d'améliorer sa position en taillant à la face dorsale, en plein tissu cicatriciel, un lambeau triangulaire à base inférieure, répondant à l'article métacarpo-phalangien, et à sommet supérieur atteignant à Favant-bras le sommet de la bride.

Sur le conseil de ses internes, Boyer opéra. Il fit les deux incisions, détacha le lambeau et redressa le doigt, après avoir fait toutefois la section des tendons extenseurs du pouce qui empêchaient cet organe de reprendre sa mobilité; la plaie surmontant le lambeau fut réunie. J'ai revu le malade quelque temps après, et j'ai appris qu'il avait é.té opéré. Le succès n'était pas complet, c'est-à-dire que le doigt n'avait pas l'intégrité de ses mouvements, mais néanmoins il y avait une très-grande amélioration; les articulations étaient redevenues libres, et le pouce avait reconquis une partie de ses mouvements.

J'ai cité ce fait parce qu'il démontre qu'on peut tailler un lambeau en plein tissu inodulaire, faire des sutures heureuses sur ce même tissu, et le tout sans voir survenir les fâcheux accidents dont nous menacent les principes actuels de la chirurgie.

Eclropion cicatriciel de la paupière supérieure droite. Autoplaslie par glissement. Insuccès de la suture. Reproduction de la difformité. (Obs. inédite.)

R.-C, 7 ans, entré à l'hôpital des Enfants le 12 mars 1860. — Bonne santé habituelle; aucune trace de scrofule. Dans le jeune âge, brûlure étendue ayant couvert de cicatrices la région fronto-temporale droite, le dos du nez et les joues des deux côtés, et toute la région pariétale droite, qui est complètement glabre. La paupière inférieure de ce côté est intacte, la paupière supérieure, au contraire, présente la difformité suivante : elle semble à sa partie moyenne échancrée comme la lèvre en cas de bec-de-lièvre, c'est-à-dire qu'il existe ce que les anciens désignaient sous le nom de lagophlhalmie.

ECTROPIOX 105

Cette échancrure n'est point due à une perte de substance, mais bien à une bride très-courte et très-étroite qui, partant du milieu du bord libre de la paupière, a attiré et fortement fixé ce point à la région du sourcil. — Le cartilage tarse est comme tordu sur lui-même; ses deux extrémités sont en place, mais sa partie moyenne est renversée de façon que le bord supérieur est devenu inférieur et réciproquement. Le globe de l'œil n'est pas complètement découvert; seule la cornée est presque tout à fait exposée. A plusieurs reprises, s'est déclarée une kéralo-conjonctivite qui a laissé des opacités très-évidentes.

Considérant qu'en dedans et en dehors de la bride les téguments palpébraux étaient à peu près sains et suffisamment amples, que la division de cette bride suffirait sans doute pour ramener le bord inférieur de la paupière à sa place; que, d'autre part, l'état des parties molles périorbitaires, couvertes de cicatrices, ne permettait guère d'y emprunter un lambeau viable, je conçus et exécutai l'opération suivante, le 22 mars.

Je lis partir du sourcil deux incisions obliques, divergentes, figurant un Y ouvert en bas, c'est-à-dire contournant exactement les bords de la pseudo-échancrure. La bride comprise entre ces deux incisions fut extirpée et les deux lèvres latérales disséquées jusqu'à ce qu'il fût possible de renverser le cartilage tarse, d'effacer l'encoche et de ramener le bord ciliaire de la paupière à la direction naturelle. Le cul-de-sac conjonctival ne fut point ouvert.

La dissection terminée et la paupière abaissée, nous avions sous les yeux une plaie triangulaire à sommet supérieur, à base inférieure répondant à la rangée des cils, haute de 2 centimètres environ et mesurant près de 15 millimètres en bas. En disséquant les bords de cette plaie, et en prolongeant sa base en dehors et en dedans par deux incisions de quelques millimètres parallèlesaux sourcils, j'obtins deux lambeaux qu'il fut facile de réunir suivant une ligne verticale.

Lorsque le sang, qui coula en abondance, fut arrêté, on effectua la réunion des lambeaux avec trois épingles à insectes et la suture entortillée. De plus, une anse de fil fut passée sous les deux parties saillantes de l'épingle inférieure, après quoi ses deux chefs furent fixés en bas sur la joue avec du collodion. Cet expédient avait pour but de maintenir la paupière abaissée et d'empêcher le cartilage tarse de se relever de nouveau. Des compresses d'eau fraiche, souvent renouvelées, constituèrent le pansement.

Le résultat primitif était très-satisfaisant et les premiers jours la réunion des lambeaux parut complète. — Le 28, les sutures furent enlevées; mais lorsqu'on détacha les fils qui masquaient la plaie ou

466 ECTROPION.

s'aperçut que l'adhésion primitive avait fait défaut. On essaya d'obtenir une réunion secondaire, à l'aide d'étroites bandelettes de collodion, mais sans succès. Les bords s'écartèrent et la plaie se recouvrit de granulations.

Pendant quelque temps, grâce à une compression soigneusement faite, le cartilage tarse conserva la bonne position que l'opération lui avait rendue; mais, lorsque la rétraction cicatricielle s'effectua, le bord palpébral recommença son ascension, de sorte qu'au bout d'un mois les choses avaient repris à peu près leur disposition première.

Si, à cette époque (1860), j'avais songé à la suture des paupières,, j'aurais très-probablement réussi.

[Je viens d'opérer (mai 1876) une variété assez rare d'ectropion. J'ai associé la blçpharorrhaphie à diverses manœuvres anaplastiques. Le résultat paraît devoir être excellent, j'attends pour le publier d'avoir désuni les paupières. Voir pour le fait et le procédé, la thèse de M. Cottret, Sur un cas d'ectropion par adhérence, consécutif à un abcès de l'orbite. Paris, 23 juin 1876, n° 203.]

BEC-DE-LÏEVRE

[Je n'ai opéré qu'un nombre assez minime de becs-de-lièvre : neuf cas compliqués et à peu près autant de cas simples. Je n'ai point conservé de notes sur ces derniers qui ne m'ont rien offert de notable. Une fois j'ai rencontré une de ces fentes incomplètes n'occupant qu'une partie de la hauteur de la lèvre. J'ai employé le procédé conseillé par Nélaton et que j'ai indiqué à propos de la rhinoplastie comme un avivement sans perte de substance. J'ai obtenu un trèsbon résultat.

Pour éviter l'encoche, j'ai toujours adopté le procédé de Clémot et Malgaigne. Je réunis seulement les petits lambeaux renversés par deux points de suture avec des fils' de soie très-fins.

Pour réunir le corps de la lèvre, j'employais autrefois la suture entortillée; j'y ai complètement renoncé depuis dix ans au moins, et je me sers de points séparés et de fils d'argent.

J'ai pris quelques notes sur les cas compliqués. Trois fois j'ai opéré dans le cours delà première semaine : trois fois la mort est survenue aux quatrième, cinquième et septième jours. Un enfant âgé de deux mois a failli succomber. J'en donne plus loin l'observation. (Obs. II.)

Depuis celte époque, je me suis bien promis de ne plus intervenir de si bonne heure, et d'attendre au moins le cours de la deuxième année, sinon plus tard encore.

Cinq fois en effet j'ai opéré de 2 à 4 ans et j'ai toujours réussi. Bien que d'autres chirurgiens agissent différemment et s'en louent, je persisterai dans mes nouvelles habitudes d'expectation.

Je dois dire cependant que la responsabilité de mes trois revers ne tombe pas tout entière sur l'opération et sur l'opérateur. Deux fois j'ai eu en quelque sorte la main forcée par la famille, aux instances de laquelle j'ai eu la faiblesse de céder. Or, dans ces deux cas,

468 BEC-DE-LIËMiE.

j'ai acquis la triste conviction que les parents désiraient plutôt la mort que la guérison. En effet ils se montraient très-humiliés de la malformation, très-préoccupés des restaurations ultérieures destinées à corriger la fente du palais et de son voile, trop résignés enfin à l'idée de perdre leur enfant des suites immédiates de l'opération, j'ai la persuasion que les soins consécutifs rigoureusement prescrits n'ont point été donnés et que les opérés ont péri d'inanition. Chez l'un d'eux, mort au quatrième jour, la réunion avait complètement manqué. Chez l'autre, la suture paraissait assez solide au cinquième jour; elle se détruisit spontanément le lendemain, veille de la mort.

Du reste, j'avais encore commis la faute de terminer toute la restauration, c'est-à-dire d'exciser le tubercule médian et de suturer les lèvres en une seule séance.

Le troisième insuccès a été observé dans les conditions suivantes également défavorables.

J'opérai à l'hôpital un enfant nouveau-né que les parents voulurent absolument emporter et soigner chez eux, promettant de me le ramener tous les matins. Ils revinrent en effet trois jours de suite, mais la dernière fois le petit opéré avait la fièvre et me parut pris de pneumonie ; je ne le revis plus. Le père avait l'air d'un brave homme, mais borné et tout à fait incapable de soigner convenablement son enfant. Je n'ai plus consenli dans la suite à pratiquer l'opération en dehors de ma surveillance prolongée. A. V. 1876.]

Voici maintenant dans leur ordre chronologique les divers fragments que j'ai publiés sur ce sujet.

De la valeur du procédé de Blandin (1).

Ce procédé est cité dans tous nos livres récents, il est décrit dans les traités de médecine opératoire, on le recommande dans les cours lorsqu'il s'agit d'un bec-de-lièvre compliqué, mais personne ne parle de ses résultats, de ses avantages, de ses inconvénients. 11 est donc fort important que les chirurgiens qui ont eu l'occasion de l'employer nous instruisent sur sa valeur.

Nous ne savons pas combien de fois et avec quel succès Blandin lui-même a pratiqué son opération. J'ai entendu dire et je retrouve dans mes notes que le sujet sur lequel elle a été mise pour la première fois en usage mourut de.scaiialine au bout de deux mois,

il) Bull de la Soc. de chirur., 1" série, t. VI, p. 330, 2 janvier 1856.

BEC-DE-LIÈYUE 469

et qu'à cette époque le tubercule était mobile encore. Il faut avouer qu'à priori on concevrait difficilement qu'il en fût autrement. En effet, après avoir réséqué la cloison, on refoule le tubercule en arrière et on l'enclave entre les deux os maxillaires supérieurs écartés. Mais les surfaces qui se trouvent ainsi mises en contact sontrevêtues par la muqueuse épaisse des gencives, et sont par conséquent peu disposées à adhérer entre elles et à se fusionner solidement.

Une autre objection surgit encore. Le tubercule incisif porte quatre dents. Sur une pièce que j'ai eue à ma disposition, les deux incisives médianes étaient sorties et assez normalement dirigées en bas ; les deux latérales étaient encore cachées sous la gencive. Mais en ouvrant les alvéoles on voyait qu'elles étaient très-vicieusement dirigées, c'est-à-dire qu'elles seraient sorties obliquement de bas en haut et de dedans en dehors. Gomme elles n'étaient pas verticales, mais bien horizontales, elles seraient venues s'implanter directement dans la portion du maxillaire sur laquelle le tubercule refoulé doit venir se souder.

Je me demande dès lors quels inconvénients aurait cette implantalion vicieuse, et, faute de faits pour résoudre la question, je me contente de la poser.

On a proposé d'aviver préalablement les faces latérales du tubercule médian et les extrémités correspondantes des maxillaires. Mais cet avivement peut précisément ouvrir les follicules dentaires, et la présence de ces cavités et de leur sécrétion ne peut-elle pas compromettre la réunion qu'on espère? Ces objections sont théoriques, il est vrai, mais les faits manquent pour y répondre, et au jour actuel on ignore absolument si le procédé de Blandin a jamais complètement réussi, si la consolidation de la pièce osseuse médiane a jamais été obtenue.

C'estlà, au reste, l'histoire d'une foule d'opérations qui remplissent les livres, qui sont très-brillantes et très-ingénieuses à l'amphithéâtre, et sur lesquelles la science ne possède aucun renseignement certain.

J'ai vu une fois employer le procédé de Blandin, et l'essai n'a pas été de nature à me convaincre de son utilité. M. Broca, remplaçant Pioux àl'Hôtel-Dieu, fit l'incision de la cloison. Une hémorrhagie assez intense survint; elle provenait de la lèvre postérieure de la section. La compression, l'application du perchlorure de fer furent impuissantes. M. Broca se détermina à enlever le tubercule, et put seulement alors arrêter l'écoulement sanguin. L'opération définitive fut ajournée; elle fut faite plus tard avec un succès à peu près complet; la restauration de la sous-cloison seule ne fut pas immédiatement obtenue.

Ce qu'il faut entendre par bec-de-lièvre compliqué (1).

Je pense qu'il serait utile de s'entendre sur ce qu'on appelle becde-lièvre compliqué. M. Denonvilliers, dans la dernière séance, en distinguant les cas simples des cas compliqués, a compris sous le premier chef tous ceux dans lesquels l'arcade alvéolaire était intacte, que le voile du palais et la voûte palatine fussent divisés ou non. D'un autre côté, M. Guersant, sans dire exactement ce qu'il comprend sous la dénomination de bec-de-lièvre compliqué, nous a annoncé que toutes ou presque toutes les tentatives qu'il avait faites contre les cas compliqués avaient échoué. Or je trouve dans Y Union médicale (1853) un article très-intéressant de M. Henry, interne du service, dans lequel se trouvent relatées les leçons de M. Guersant et seize observations de becs-de-lièvre opérés en 1852. C'est là un document numérique très-important, et je constate sur ce nombre deux cas seulement de bec-de-lièvre simple, puis des cas beaucoup plus nombreux de fissure labiale avec division simple ou double de l'arcade alvéolaire et isolement de l'os incisif, mais sans saillie de ce dernier. Voici des cas compliqués pour M. Denonvilliers, et cependant l'opération a plusieurs fois réussi à M. Guersant, comme s'il se fût agi de bec-de-lièvre très-simple.

Au contraire, dès que l'os incisif faisait une légère saillie, et à plus forte raison lorsqu'il proéminait notablement, les insuccès survenaient. Serait-ce donc seulement celte saillie de l'os incisif qui constituerait la véritable complication, et la simple fissure de l'arcade alvéolaire n'aurait-elle pas d'influence fâcheuse sur les résultats de la suture? En ce cas, les cas compliqués pour M. Denonvilliers ne le seraient plus pour M. Guersant. N'est-il pas nécessaire, en présence de ces faits, d'établir des catégories plus nombreuses pour faire cesser l'incertitude?

Je crois, pour ma part, que si en anatomie pathologique on s'entend sur la division du bec-de-lièvre en simple et compliqué, il n'en est pas de même au point de vue chirurgical, et qu'il faudrait, pour juger sainement la gravité et les chances de réussite de l'opération, faire au moins les catégories suivantes :

Bec-de-lièvre simple unilatéral;

Bec-de-lièvre simple bilatéral;

(11 Bull, de la Sos. de cliirur., lre série, t. VI, p. 351, 1G janvier 1856.

Bec-de-lièvre compliqué avec saillie du tubercule incisif; Bec-de-lièvre compliqué sans saillie de ce tubercule.

Les deux notes précédentes sont insérées dans la longue et importante discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en 1856, et qui occupa plusieurs séances. L'incertitude existant sur certains points, faute de documents assez nombreux, j'engageai un de mes élèves de cette époque, le docteur Périat, qui malheureusement a succombé depuis, à reprendre le travail avec des faits multipliés et des citations exactes.

Aidé de mes conseils et assisté par mon savant ami le docteur Warmont, Périat écrivit une thèse qui fait autorité et à bon droit, ne fût-ce que par l'érudition de bon aloi qui la caractérise. Bien qu'on y trouve, en ce qui concerne le bec-de-lièvre compliqué, une conclusion contraire à mes opinions, je recommande vivement la lecture de cette œuvre consciencieuse (1).

Observation. — Bec-de-lièvre compliqué opéré quelques jours après la naissance. Insuccès (2). — M. Verneuil montre un enfant âgé de six semaines, et qui a déjà subi en ville trois opérations successives. Les parents rendent compte avec intelligence de ce qui s'est passé. La première opération a été faite cinq jours après la naissance. Voici en quoi elle a consisté : le tubercule charnu qui fait suite au lobule du nez a été détaché par sa face profonde du tubercule osseux sous-jacent formé par les os intermaxillaires ; puis, au moyen de la suture entortillée, on a réuni le petit lambeau formé par ce tubercule cutané avec les deux moitiés latérales de la lèvre supérieure. Le tubercule osseux a été ménagé; c'est au-devant de lui que la réunion a été faite. Cepremier temps a manqué; le tubercule cutané s'est gangrené vers le quatrième jour.

La deuxième opération a été faite bientôt après; elle a consisté dans la résection du tubercule osseux. Il y a eu hémorrhagïe par deux petites artères : on a dû employer le fer rouge pour l'arrêter.

Quinze jours après, c'est-à-dire avant la fin du premier mois, troisième opération, c'est-à-dire réunion des deux moitiés de la lèvre. On a employé une suture qui rappelle beaucoup celle que M. Denonvilliers a décrite. Deux plaques de caoutchouc ont été placées, l'une devant,

(1) H. H. Périat, Recherches historiques sur l'opération du bec-de-lièvre et des avantages qu'il y a à la pratiquer chez, les enfants nouveau-nés, thèse de Paris, 9 mai 1857.

(2) Bull, de la Soc. de chirurgie, 13 mai 1857.

l'autre derrière la lèvre, puis des fils perçant perpendiculairement la lèvre et les lames de caoulhchouc ont servi de moyen de réunion. L'enfant a crié presque toute la journée qui a suivi cette opération ; les lèvres étaient fort tendues à ce qu'il paraît; cependant tout s'est calmé.

Le petit appareil est resté en place huit jours. On l'a retiré seulement quand il était complètement détaché. Dès le quatrième jour, il était devenu mobile par sa partie supérieure, et l'enfant, avec sa langue, cherchait sans cesse à s'en débarrasser.

Lorsque les plaques furent retirées, on constata que la lèvre n'était pas réunie, que les fils avaient coupé les bords de la plaie, et qu'une petite languette située sur le bord libre avait seule contracté l'adhésion.

Les parents, vivement contrariés de cet insuccès, amènent l'enfant à l'hôpital, à la consultation de M. P. Guersant, que je remplaçais momentanément, et expriment le désir qu'une nouvelle tentative soit faite. Voici ce que je constate :

L'enfant est robuste et bien constitué; le bec-de-lièvre est compliqué de la fente complète de la voûte palatine et du voile du palais, avec écarlement assez considérable des pièces latérales de la mâchoire supérieure. Le nez est développé, aquilin, bien conformé; il n'est pas épaté.

La sous-cloison est formée par le bord inférieur du vomer, qui a été réséqué; ce bord est rouge, recouvert par la muqueuse; il n'est pas sur le même plan que le lobule, mais bien à quelques millimètres plus haut. La partie moyenne delà lèvre supérieure manque complètement, si ce n'est en bas vers le bord libre, où existe une languette charnue, longue d'un centimètre et haute de 3 millimètres environ, qui réunit les deux moitiés de la lèvre. Il existe donc une vaste perforation circulaire un peu plus large que haute, et qui mesure environ 13 h 14 millimètres entravers; lorsque l'enfant pleure, cette ouverture s'agrandit d'un tiers environ. Le contour en est formé en haut par le lobule et les ailes du nez, en bas par la languette déjà décrite, sur les côtés par les bords écartés des lèvres qui sont laciniés par suite des sections opérées par les fils de la suture. Par cette ouverture, une sonde cannelée pénètre librement en haut dans les fosses nasales, en bas clans la bouche et dans la fissure palatine. Les bords de la perforation adhèrent latéralement à la partie antérieure des deux os maxillaires supérieurs, de manière qu'on ne peut point les amener au contact; ils sont arrondis et recouverts par une cicatrice rosée qui paraît complète. Au niveau du bord supérieur de la lan-

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guette, il semble que la peau et la muqueuse soient soudées ensemble. Au dire des parents, l'enfant a très-bien supporté les trois opérations que j'ai décrites plus haut; il n'a jamais eu de fièvre ni d'agitation, si ce n'est pendant un jour après la troisième. On l'a nourri depuis sa naissance en le faisant boire à la cuiller; il paraît s'accommoder de ce régime.

Yoici donc un cas remarquable d'insuccès, avec cette particularité curieuse de la persistance d'un pont charnu jeté entre les deux lèvres. Je crois utile d'ajouter quelques réflexions à ce fait intéressant : 1° Il est évident que le chirurgien a adopté le principe de l'opération en plusieurs temps, mais qu'il les a intervertis. Ainsi, au lieu de commencer par l'excision du tubercule osseux, il a voulu d'abord réunir le tubercule cutané aux deux pièces latérales de la lèvre. J'avoue ne pas comprendre l'utilité de cette manière d'agir. En effet, la saillie du tubercule osseux étant la cause principale des insuccès de la réunion, il est indiqué de commencer par se débarrasser de cet obstacle avant d'entreprendre la restauration de la lèvre; de plus, lorsque le tubercule cutané fait immédiatement suite au lobule du nez, comme cela avait lieu dans le cas actuel, il ne peut servir qu'à la restauration de la sous-cloison, et ne doit pas entrer dans la composition de la lèvre future, car, s'il y entrait, ce ne serait qu'en déprimant en arrière la pointe du nez, ce qui serait fort choquant. Je ne saurais donc approuver la marche qui a été suivie dans ce premier temps de l'opération, et je ne m'étonne pas que le tubercule cutané, pressé sur la saillie du tubercule osseux, ait été détruit par la gangrène.

2° Je ne ferai qu'une remarque à propos du second temps. Elle est relative à la présence de deux artérioles dans l'épaisseur de la muqueuse qui tapisse le bord inférieur du vomer. J'ai déjà vu ces artérioles donner du sang dans une opération pratiquée à l'Hôtel-Dieu par M. Broca sur un enfant plus âgé. Dans un cas plus récent et que je viens d'opérer moi-même, cette complication ne s'est pas présentée et le sang s'est facilement arrêté après la section du tubercule osseux. Mon opéré a cinq ans et demi; comme cette hémorrhagie artérielle n'est pas généralement notée, il est probable que la présence des artérioles de la cloison n'est pas constante; mais comme on ne peut la prévoir d'avance, il faut toujours en tenir compte, ne serait-ce qu'à cause des moyens hémostatiques énergiques qu'elle réclame. On se rappelle que dans la discussion de 485G, cette complication a été invoquée, avec raison suivant moi, contre le procédé de Blandin (section cunéiforme de la sous-cloison).

474 BEC-DE-LIÈYHE.

3° N'ayant pas observé moi-même le malade, je ne puis apprécier exactement la cause de l'insuccès de la réunion de la lèvre; pourtant je suis porté à croire qu'il doit être en grande partie attribué au séjour beaucoup trop prolongé de l'appareil unissant; les sutures laissées trop longtemps en place amènent fatalement la section des lèvres d'une plaie, et cet accident arrivera d'autant plus vite que le tiraillement sera plus grand et les tissus plus mous.

Ces deux conditions étaient réalisées dans le cas actuel; aussi, dès le quatrième jour, les plaques de caoutchouc devinrent mobiles, ce qui indique que les fds à cette époque étaient en train de couper les parties molles. Au lieu de retirer en ce moment les sutures, ce qui aurait pu sauver les choses, on les a laissées encore quatre jours ; l'inflammation n'a fait que s'accroître sous l'influence de ces corps étrangers, et il en est résulté une rétraction énergique des bords et leur soudure avec les os maxillaires supérieurs.

Ce qui vient à l'appui de mon hypothèse sur les causes de l'insuccès, c'est que le bord inférieur de la lèvre, soustrait plus que les autres points à l'irritation permanente causée par les fils, a pu contracter l'adhésion, quoique aussi mou et au moins aussi tiraillé que le reste de la lèvre. C'est vraiment une chose singulière que de voir combien le mécanisme de la réunion immédiate est mal interprété par la majorité des praticiens, et il faudra répéter encore bien des fois sans cloute que la suture mal employée fait échouer consécutivement autant de réunions qu'elle en procure quand elle est mise en usage d'après les données physiologiques.

4° Il ne faudrait pas conclure de ce fait au rejet du procédé de réunion qui a été employé ici. M. Denonvilliers, en proposant sa suture à plaque, a voulu remplir une indication utile, c'est-à-dire prévenir le contact répété de la pointe de la langue contre la face postérieure de la lèvre, contact de nature à faire échouer la réunion. Cette cause d'insuccès paraît évidente dans certains cas. MM. Goyrand (d'Aix) et Broca, qui s'en sont aperçus, ont employé pour y remédier des petits appareils ingénieux, dont au reste et l'idée et l'usage se retrouvent déjà dans une observation du mémoire de Louis.

Je ne pense pas cependant que l'emploi d'une plaque isolante placée sous la lèvre soit absolument nécessaire. M. Nélaton, avec lequel j'en causai récemment, ne l'emploie pas ; il craint que ce corps étranger n'amène de la gêne, et ne sollicite par cela même ces mouvements continuels de la. langue et des lèvres que l'on veut précisément éviter. Il faudrait donc réserver ce moyen pour des cas exceptionnels.

5° Consulté par les parents sur l'opportunité d'une opération nouvelle, j'ai répondu qu'il fallait différer toute espèce de tentative jusqu'à un âge plus avancé, et je me suis fondé sur plusieurs raisons. L'adhérence aujourd'hui établie entre les parties latérales de la lèvre et les os maxillaires nécessiterait des incisions, des décollements autoplastiques étendus, qui à cet âge ne seraient pas sans danger. La languette étroite qui réunit les deux bords de la lèvre, quoique fort étroite, suffira cependant pour empêcher que la perforation s'agrandisse, peut-être même celle-ci diminuera par la rétraction de la cicatrice demi-circulaire qui en limite le contour intérieurement. Aujourd'hui cette languette est si étroite que le moindre avivement la réduirait à presque rien, et que la moindre inflammation s'emparant de la suture pourrait détruire celte bride si utile.

On doit donc différer; mais il est indiqué d'employer un de ces appareils anciennement conseillés et destinés à ramener les parties molles des joues vers la ligne médiane à l'aide de deux pelotes arrondies exerçant une pression lente et continue. On cite des cas nombreux, et M. Robert en a vu plus d'un, où cette manœuvre a agi de la manière la plus favorable sur les os maxillaires eux-mêmes, dont elle diminue beaucoup l'écartement.

Dans tous les cas, il y a une difformité qu'on ne fera jamais disparaître et qui est une suite de la première opération : je parle de l'absence de la sous-cloison; il faudrait peut-être en reformer une aux dépens de la lèvre supérieure, comme cela a élé fait par Blandin.

6° Ce fait pourrait être invoqué contre l'opération hâtive du bec-de lièvre compliqué; cependant il faut noter que la marche singulière qui a été adoptée dans les divers temps de l'opération est sans doute pour quelque chose dans l'insuccès, qu'on aurait peut-être évité en se conformant plus rigoureusement aux principes de l'art. Cette question d'opportunité d'opération pourra bien être tranchée dans les discussions, mais de longtemps encore elle sera incertaine dans la pratique. Il y a des cas, on n'en saurait douter, où le chirurgien a pour ainsi dire la main forcée, surtout pour les enfants de la classe la plus élevée de la société. Les parents veulent l'opération quand même et sur-le-champ. M. Nélaton, dont personne ne récusera la prudence, a été conduit clans ces derniers temps â pratiquer ainsi deux opérations de ce genre. Son habileté aidant, il a obtenu deux succès complets dans la première semaine de la vie. C'est de sa bouche que je tiens ces détails. C'est ce qui me fait dire que l'on peut se trouver en pareil cas dans une grande perplexité.

176 BEC-DE-LIEYRE.

De l'opération du bec-de-lièvre compliqué en deux temps. — D'une cause d'accidents graves et rapides après cette opération. — D'un procédé particulier pour l'ablation du tubercule osseux médian. — De la guérison spontanée du bec-delièvre pendant la rie intra-utérine (1).

Dans les cas de bec-de-Iièvre compliqué, j'ai adopté le principe des opérations en deux temps. Dans le premier, je résèque le tubercule osseux, et je refais la sous-cloison avec la partie médiane de la lèvre supérieure appendue au bout du nez; dans le second, je réunis les deux moitiés de la lèvre et les soude par un point de suture à la souscloison reconstituée.

J'agis de la sorte pour plusieurs raisons : d'abord le traumatisme est moins étendu, l'opération moins longue, et la perte de sang moins considérable; on sait, en effet, que la réparation complète en une seule séance exige beaucoup de temps, qu'il s'écoule beaucoup de sang au niveau de la section du tubercule osseux, et par suite du décollement des parties latérales de la lèvre et de l'avivement, d'où résulte pour les enfants, surtout s'il sont très-jeunes, un épuisement qui peut être funeste.

La réparation en une seule séance entraîne encore un autre péril, dont on ne parle peut-être pas assez. Je veux parler de la suffocation dans les heures qui suivent l'opération.

Il y a quelques années, je lus dans un journal américain le fait d'un jeune enfant mort subitement quelques heures après l'opération du bec-de-lièvre. On attribuait la mort à ce que la réunion, ayant simultanément fermé les narines et lalèvre supérieure, l'introduction de l'air était devenue impossible; cette interprétation me paraissait singulière, mais j'eus bientôt l'occasion d'en vérifier l'exactitude.

J'opérai, dans la clientèle de mon ami le docteur Letorsay, un enfant, âgé de deux mois, atteint de bec-de-lièvre double avec saillie de l'os incisif. Après avoir réséqué ce dernier, je fis d'abord la souscloison avec le tubercule labial. Celui-ci était assez volumineux, aussi dus-je en exciser sur chaque bord une languette de quelques millimètres, sans quoi la cloison eût été difforme par sa trop grande largeur. Aussitôt après, je réunis par trois points de suture les deux moitiés de la lèvre; la traction exercée sur celle-ci rapprocha en même temps de la ligne médiane les ailes du nez qui, de cette façon, vinrent s'appliquer sur les bords de la nouvelle sous-cloison. Ceci

(1) Bullet. de la Société de chirurgie. 1867, 2* série, t. VIII, p. 309-451.

eut pour résultat l'occlusion complète des narines. L'ouverture comprise entre les deux moitiés de la lèvre supérieure disparut également par le fait de la réunion.

La restauration était satisfaisante et la respiration parut d'abord se faire sans difficultés, parce que l'enfant criait sous l'influence de la douleur; lorsque les cris cessèrent, la sutfocation survint. J'écartai les lèvres, l'enfant s'agita et respira de nouveau ; mais le calme se rétablissant, les mouvements respiratoires se suspendirent de nouveau. Le phénomène s'étant reproduit plusieurs fois, j'en reconnus la cause. Quand l'enfant criait, il ouvrait la bouche en écartant les deux mâchoires et par conséquent les lèvres; quand les cris cessaient, les deux lèvres se rapprochaient et l'entrée de l'air était suspendue, l'enfant n'ayant pas l'instinct d'écarter les deux mâchoires pour effectuer l'inspiration.

Nous recommandâmes à la mère de maintenir la bouche entr'ouverte artificiellement à l'aide du manche d'une cuiller, ce qui rétablissait aussitôt la respiration; mais, ayant réfléchi que la précaution pouvait être négligée, que la mère pouvait s'endormir, que le maintien du corps étranger pouvait avoir des inconvénients, je crus plus prudent de rouvrir les narines en coupant les fils qui fixaient la souscloison. Le petit lambeau resta donc flottant au bout du nez.

Quelques semaines plus tard, M. Letorsay l'aviva à sa face profonde, ainsi quela partie correspondante du bord inférieur du vomer, et reconstitua de la sorte une sous-cloison convenable.

Je signalerai à cette occasion une modification que j'ai apportée à l'extirpation du tubercule osseux (1). L'ablation de cette pièce osseuse à la manière ordinaire donne lieu à deux inconvénients : d'abord à une hémorrhagïe primitive assez fréquente, puis à la formation d'une large brèche étendue entre les extrémités antérieures des deux os maxillaires, et au niveau de laquelle la partie profonde de la lèvre recousue manque de support. J'ai imaginé un moyen d'éviter du même coup les deux inconvénients. J'incise la muqueuse jusqu'à l'os sur tout le bord libre et demi-circulaire du tubercule, puis, avec un instrument mousse comme ceux dont on se sert pour les résections sous-périoslées, je détache peu à 'peu et soigneusement cette muqueuse et le périoste qui la double. Ce décollement qui donne fort peu de sang est continué jusqu'au pédicule du tubercule en question.

(1) Je donne ici quelques détails sur ce petit procédé, que je ne fis qu'indiquer on quelques lignes en 1867, et que j'ai employé deux fois avec succès.

Je coupe ensuite ce pédicule avec une pince de Liston. La pièce osseuse enlevée, il reste une sorte de coque ou de cavité à deux valves lesquelles suppurent à leur face profonde, puis se réunissent et finissent par former une pièce fibreuse résistante qui continue le bord inférieur du vomer et obture assez complètement l'espace inter-maxillaire. Deux ou trois semaines suffisent pour réaliser ce travail de condensation. Chez un jeune enfant de province que j'ai opéré à Versailles, cet expédient m'a donné un résultat très-satisfaisant. Giraldès, en 1867, approuva cette modification et se promit de l'employer. Au reste, l'idée d'éviter l'hémorrhagie par l'isolement sous-périosiiqne des os semble être venue à l'esprit de plusieurs chirurgiens à la fois. MM. Mirault d'Angers et Alph. Guérin, le premier dès 1868 et même avant, le second en 1869, pensèrent à décoller la muqueuse du bord inférieur du vomer et de la cloison, avant la section osseuse destinée à refouler en arrière le tubercule osseux. (Voir, à ce sujet, Gazette hebdomadaire, 1868, n° 38, p. 603; — ■ et Bulletin delà Société de chirurgie, 34 mars 1869, p. 151.)

Le bec-de-lièvre, même accidentel, peut guérir spontanément pendant la vie intra-ulérine. J'en trouve la preuve dans une pièce que j'ai déposée au musée Dupuytren.

Il s'agit d'un fœtus qui porte une cicatrice à la lèvre supérieure, en même temps que dans le point correspondant de la lèvre inférieure on remarque une solution de continuité non réunie. Tout porte à croire que cet enfant à subi pendant son séjour dans le ventre de sa mère des violences extérieures, car il présentait, indépendamment des lésions labiales, une fracture de la mâchoire et une hernie diaphragmatique. (Bulletin de la Société de chirurgie, 1867, p. 454-.)

Modifications à l'opération du bec-de-lièvre compliqué ; section des adhérences avec Fécraseur linéaire; oblitération temporaire de la fente alvéolaire à Faided'un appareil prothétique (1).

On a tant écrit sur l'opération du bec-de- lièvre compliqué et tant de fois modifié le manuel opératoire, qu'on croirait difficile de faire quelque chose de nouveau et de vraiment utile dans cette voie.

Cependant, à l'occasion d'un fait récemment soumis à mes soins- (15 novembre 1875), j'ai imaginé deux modifications qui m'ont paru

Cl) Gazelle hebdomadaire, 1875, p. 818.

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favoriser la réussite et remédier à deux desiderata des opérations ordinaires. Les idées qui m'ont inspiré me paraissant logiques, je les livre à la publicité sans attendre de nouvelles applications.

Observation. — M... B..., vingt et un mois, du sexe féminin, trèsrobuste et habitant la province, est atteinte de bec-de-lièvre unilatéral gauche avec fissure complète de l'arcade alvéolaire, de la voûtepalatine et du voile du palais.

L'enfant m'a été amenée déjà, peu de jours après sa naissance, puis à la fin de sa première année, et j'ai refusé l'opération. Sur les instances pressantes des parents, dont cette malformation fait le désespoir, je consens aujourd'hui à tenter le premier acte de cette réparation, c'est-à-dire la suture de la lèvre.

La saison favorable, l'excellente santé et le développement physique de l'enfant m'enhardissent; mais les conditions locales me font entrevoir quelques difficultés et certaines chances d'accidents consécutifs.

La fente, ai-je dit, siège à gauche; elle est largement béante et au repos même mesure un bon centimètre. La pièce médiane de la lèvre est bien nourrie, d'une longueur et d'une conformation naturelles, mais le frein est très-épais et descend fort bas, presque jusqu'au collet des dents. La lèvre gauche est moins développée en hauteur, et de ce côté aussi le cul-de-sac muqueux est peu profond. Les attaches au maxillaire sont épaisses et peu extensibles.

En cherchant à rapprocher avec les doigts les bords de la fente, on ne parvient pas aies mettre facilement en contact, à cause de ces adhérences; pendant les cris l'écartement augmente beaucoup, et l'enfant, fort gâtée du reste, crie à la moindre occasion.

La moitié droite, le dos et la pointe du nez ainsi que la sous-cloison sont en situation normale ; au contraire, l'aile gauche est fortement tirée en dehors et aplatie; son extrémité externe adhérente au maxillaire gauche et entraînée en dehors avec lui ne peut être ramenéevers la ligne médiane par la seule pression du doigt.

La narine gauche communique largement avec la fente labiale.

L'os incisif se continue sans ligne de démarcation avec le maxillaire droit et proémine en avant, mais de 5 à 6 millimètres seulement; il porte trois dents bien développées et verticalement dirigées ; la seconde incisive gauche ne paraît pas encore. La fente alvéolaire est large d'au moins 8 millimètres; le maxillaire gauche semble atrophié et ne se trouve pas au même niveau que l'os incisif, ce qui est du reste le cas ordinaire.

La fissure palato-slaphyline est large, en partie comblée cependant par l'hypertrophie du bord inférieur du vomer. L'alimentation est facile, la déglutition presque normale; les matières alimentaires ne reviennent que très-rarement par le nez. Quand on ferme artificiellement la fente labiale par le rapprochement de ses bords et l'orifice buccal par le relèvement de la lèvre inférieure, la respiration s'effectue assez librement par les narines et les fosses nasales.

Avec de telles dispositions analomiques, la restauration sera certainement possible et probablement satisfaisante, mais à certaines conditions :

1. Pour combler le déficit, il faudra faire aux parties voisines de larges emprunts.

2. Pour remédier à la proéminence de l'os incisif, il ne sera pas nécessaire de déplacer ni de réséquer cet os; mais il faudra un supplément d'étoffe pour que les parties réunies au-devant du promontoire osseux ne soient pas trop tendues.

3. Pour rétrécir l'orifice fort élargi de la narine gauche et pour ramener vers la ligne médiane l'extrémité externe de l'aile du nez solidement fixée en dehors, on devra détacher cette extrémité de ses adhérences au maxillaire gauche. Ces emprunts et cette mobilisation ne pourront se faire qu'à l'aide de débridements, de décollements profonds libéralement pratiqués, qui exposeront malheureusement à des hémorrhagies primitives et secondaires que tous les auteurs signalent et redoutent justement.

4. On devra songer également à garantir la face profonde de la suture contre Faction de la langue, qui, à la faveur de la fente alvéolaire, pourrait continuellement heurter la ligne de réunion et la faire céder.

5. Enfin on emploiera l'anesthésie, sans laquelle ces opérations chez les enfants deviennent extrêmement laborieuses et d'une exécution souvent imparfaite.

Pratiquer des débridements suffisants, prévenir les hémorrhagies, corriger les inconvénients de la fissure alvéolaire, telles étaient donc les indications principales. Avant d'indiquer comment je suis parvenu à les remplir, je m'arrêterai quelques instants sur chacune d'elles, et je me permettrai même d'appliquer d'abord à ce cas les règles d'analyse que j'ai recommandées dans l'étude de toutes les difformités et de toutes les anaplasties.

Notre bec-de-lièvre est une difformité complexe dans laquelle, outre la diérèse ou séparation des deux parties de la lèvre, il faut en-

core reconnaître la perte ou défaut de substance, et aussi les adhérences anormales des parties à réunir.

En conséquence, dans l'opération réparatrice il ne faut pas voir une simple cheilorrhaphie, mais bien une autoplastie avec emprunt, une véritable cheiloplastie par glissement ou formation de lambeaux, avec nécessité dans les deux cas d'incisions libératrices ou mobilisatrices.

Mais ce n'est pas tout : à la difformité principale portant sur la lèvre se joignent les difformités de voisinage, c'est-à-dire l'élargissement de la narine, la déviation de l'aile du nez, enfin la fissure palatine.

Dans les difformités polyregionnair.es on est certainement maître de pratiquer l'anaplastie en plusieurs temps; mais si la chose est possible, mieux vaut tenter la réparation simultanée et collective; en tout cas, faire entrer dans le plan opératoire tout ce qui peut assurer le succès de l'entreprise principale et en écarter les causes d'échec.

Dans le cas présent, on doit donc, tout en reconstituant la lèvre, rétablir en sa forme l'orifice de la narine et en sa situation l'aile du nez; si l'on diffère la cure de la fissure osseuse, on se préoccupera du moins de neutraliser les chances de revers qui en pourraient actuellement provenir.

Tout abstraits que paraissent ces principes, c'est à leur aide qu'on parvient naturellement à faire entrer dans le plan opératoire tout ce qui est véritablement utile et nécessaire.

Adaptons-les donc à notre cas. Estimant que la mobilisation par glissement serait suffisante, je ne voulus point tailler de lambeaux, pour éviter de balafrer le visage par des incisions extérieures qui laissent toujours des traces désagréables, et dont on peut le plus souvent se passer si l'on divise assez largement les adhérences au squelette.

Je résolus, en outre, de détacher complètement l'extrémité externe de l'aile du nez pour la ramener sans effort à sa situation normale, et rendre ainsi à l'orifice de la narine sa configuration naturelle.

Pour cela, je le répète, il fallait décoller au loin les parties molles, non-seulement sur les bords de la fente, mais encore jusqu'à la joue et à l'entrée de la fosse nasale du côté gauche. Or ces dissections profondes, souvent utiles, parfois indispensables clans l'autoplastie parglissement, sont faciles à exécuter; elles permettent l'affrontement régulier des parties mobilisées, et, prévenant la tension exagérée, favorisent mieux que tout autre moyen la réunion immédiate ; mais en revanche elles présentent des inconvénients et des dangers assez

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