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sérieux pour qu'on ail imaginé plusieurs façons de les éviter ou pour le moins de les restreindre, au risque même de compromettre le succès, de la synthèse labiale ou la beauté du résultat.

Quelques citations prises au hasard dans des articles récents et bien faits sur le bec-de-lièvre résument les opinions des chirurgiens modernes sur ce point.

Demarquay, en 1866 (JJicl. de méd. et de chir. praL, t. IV), s'exprime ainsi : « Dans le bec-de-lièvre unilatéral ou double compliqué d'un écaiïemenl considérable, les opérations sanglantes que le chirurgien cslobligé de faire pour favoriser le rapprochement des parties expose à des hérhorrhagies quelquefois mortelles (p. 088) ». — - « Le détachement de la lèvre doit être fait avec mesure, car il expose à des hémorrhagies chez les petits enfants, et quand on est forcé d'y recourir, il ne faut pratiquer la suture que lorsque l'hémorrhagie est arrêtée (p. 690). »— « L'opération peut se terminer par la mort; quelquefois une hémorrhagié consécutive en est la cause; d'autres lois la perte de sang pendant l'opération est trop forte; alors les enfants ne peuvent plus se relever; ils s'affaissent et succombent (p. 713). »

M. Bouisson n'est pas moins explicite {Dicl. encycl. des sciences méd., t. VIII, 1808) : « Le débridement de la muqueuse sera plus acceptable et convient quelquefois, mais il ne faut pas le prodiguer, surtout chez les enfants, où il peut devenir la cause occasionnelle d'hémorrhagies d'autant plus graves qu'elles passent inaperçues (p. 075). »

A propos des accidents de l'opération considérés en général, M. Bouisson avait déjà dit : « L'hémorrhagie peut résulter de la division trop étendue des adhérences de la lèvre au rebord gingival. La prolongation de celte hémorrhagié deviendrait compromettante pour les forces et même pour la vie. Plalner, Bichat et Roux citent des exemples de mort. Dans le cas où après' la suture il reste en arrière un petit écart du côté de la muqueuse, le sang peut continuer à s'écouler dans ce sens, et s'il s'agit d'un jeune sujet, le liquide peut être avalé sans que l'on en soit averti (p. 072). »

Ces citations, que je pourrais multiplier, montrent assez la préoccupation des chirurgiens, mais n'indiquent ni le moyen de remplacer les débridements ni la manière de se mettre à l'abri de leurs dangers.

Personne, en effet, ne veut- prodiguer les dissections profondes, et tout le monde .consentira à les. faire- arec mesuiv. Mais enfin, comme .elles sont 'parfais nécessaires, et qu'il .convient aussi de les

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pratiquer dans l'étendue suffisante, le mieux serait de les rendre innocentes.

Ne pratiquer la suture qu'après la cessation de l'Iiémorrhagie est une recommandation sage, j'en conviens, mais un peu superflue; d'abord parce que le sang perdu est perdu, et que cette temporisation ne met point à l'abri de ces hémorrhagies prolongées insidieuses qui, d'après M. Bouisson, peuvent se faire parles surfaces saignantes profondes.

Je n'ignore pas qu'on s'est efforcé de supprimer complètement ou de restreindre beaucoup les débridemenls susdits en employant des machines, des pelotes, des bandages destinés à mobiliser les bords de la fente et à les pousser vers la ligne de réunion ; sur ce point, l'ingéniosité des chirurgiens s'est largement exercée. Mais je sais aussi que tous les engins sont souvent inutiles, parfois dangereux, en tout cas d'une application malaisée, d'un emploi incommode, et que presque tout le monde y a renoncé.

Je sais encore que pour remédier; entre autres choses, à la déviation de l'aile du nez, Philips a proposé sa longue épingle et Guersant sa forte serre-fine; mais j'affirme que le but est bien mieux rempli par le détachement complet de celte aile du nez de son insertion maxillaire, auquel cas épingle et serre-fine (moyens d'ailleurs assez gênants) sont tout à fait superflus.

Dans un cas où j'ai mis l'épingle de Philips sans débridement préalable, j'ai d'abord reconstitué l'orifice de la narine et ramené l'aile du nez; mais quelques semaines plus tard l'aplatissement de cette dernière s'était entièrement reproduit.

Je sais enfin que pour trouver l'étoffe néccrsa:re à l'emprunt, quand on ne veut pas le demander aux décollements susdits, on taille des lambeaux sur les joues (Giraldès, Friedberg, Sédillot), mais j'ai vu ce procédé laisser sur le visage des traces désagréables qui ne font point honneur à un art réputé réparateur des formes.

Quant aux inconvénients et aux dangers de l'Iiémorrhagie, moins que personne je songe à les nier, en ayant été frappé moi- même.

J'ai opéré, il y a quelques années, sur les instances pressantes des parents, un jeune enfant de trois mois environ affecté d'un bec-delièvre double. Je fus étonné de la quantité relativement grande du sang perdu et de l'influence manifeste des cris de l'enfant sur la production de l'Iiémorrhagie. A la fin de l'opération le pauvre petit était d'une pâleur mortelle et presque en syncope. La flagellation le ranima et il rendit par le vomissement au .moins .60 grammes de sang, sans préjudice dece qui s'était écoulé au dehors et de ce que continrent les

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selles ultérieures. La faiblesse alla eu progressant, la réunion manqua tout à fait et la mort survint le quatrième jour.

Si l'on publiait plus souvent les revers opératoires, je suis convaincu qu'on rassemblerait bien des cas de cette espèce (1).

Dans des cas moins graves, j'ai vu cependant le sang gêner beaucoup l'opérateur et prolonger par le fait la durée de l'opération. Je suis porté à croire que l'anémie même modérée compromet, ici comme ailleurs, la réussite de l'adhésion primitive.

L'hémorrhagie enfin, pour des motifs dont je ne conteste pas la valeur, a conduit plusieurs chirurgiens à refuser aux opérés le bénéfice de l'anesthésie dans un cas où elle est cependant d'un grand secours à tous les points de vue.

Ces craintes de l'hémorrhagie ne m'empêchent nullement d'affirmer d'autre part que, pour le bec-de-lièvre comme pour les autoplaslies par glissement en général, l'échec de la suture tient trèsfréquemment à la tension trop forte des parties, tension due à son tour à l'insuffisance de la mobilisation latérale.

On le voit par les considérations qui précèdent, tout me conduisait dans le cas présent à faire de larges emprunts aux bords de la fente labiale, mais aussi à chercher un moyen d'éviter les périls de la déperdition sanguine.

Depuis longtemps je m'occupe de prévenir soit la perle absolue du sang, soit la pénétration de ce fluide dans les voies aériennes ou digcslives pendant les opérations sur les diverses cavités de la face; maintes fois j'ai employé dans ce but les procédés non sanglants de diérèse. J'eus l'idée, dans l'occurrence actuelle, d'utiliser l'écrasement linéaire.

Rf étant donc muni d'écraseurs linéaires du plus petit modèle (les chaînons n'en sont guère plus volumineux que ceux de la scie à chaîne), je procédai de la façon suivante :

Ayant, avec la pointe d'un bistouri, piqué la muqueuse à la base de la pièce médiane de la lèvre, c'est-à-dire au niveau de l'extrémité postérieure de la sous-cloison, j'introduisis dans la petite plaie l'extrémité mousse d'une aiguille de Cooper pour la ligature d^artères, et, faisant cheminer l'instrument de gauche à droite au-dessus de la racine de l'os inlerma'xillaire, j'en fis ressortir la pointe dans le culde-sac labio-gingival, à 1 centimètre environ à droite de la ligne médiane. L'aiguille était naturellement munie d'un fil fort, lequel, l'in-

(1) Un de mes élèves soutiendra prochainement sa thèse sur Vhémorrhagie dans tbfiératïôn du bzc-de-lièvre.

strument retiré, formait une anse dont les cteux chefs pendaient en bas et qui comprenait dans sa concavité non-seulement le frein de la lèvre, mais toutes les parties molles attachant aux os la pièce médiane de cette lèvre. Le fil fut remplacé par la chaîne de l'écraseur, qui, maintenue parallèle à la face antérieure de l'os incisif et serrée progressivement, détacha complètement la pièce médiane sans effusion d'une seule goutte de sang.

Je manœuvrai de la même manière sur la partie gauche de lafenle. L'aiguille, introduite dans le cul-de-sac gingival, cà 1 bon centimètre de la fissure, rasa la face externe et antérieure de la mâchoire, passa au-dessus de l'insertion profonde de l'aile du nez et vint ressortir dans la narine à quelques millimètres en arrière de son orifice cutané. La chaîne, substituée au fil, détacha tout aussi aisément et sans la moindre hémorrhagie non-seulement toute la partie externe de la lèvre, mais encore l'aile du nez.

Comme j'avais deux écraseurs à ma disposition, les deux décollements furent simultanément effectués en trois minutes environ, ce qui par conséquent n'allongea guère l'opération.

La mobilité acquise par ces débridements fut telle que je pus sans difficulté aucune non-seulement rapprocher les bords de la fente, mais rendre instantanément à l'orifice delà narine sa forme normale et à l'aile du nez sa direction naturelle.

Je procédai ensuite à l'avivement des bords de la fente labiale par le procédé Cléinot et Malgaigne. Les incisions ne donnèrent que très-peu de sang; il n'y eut pas de jet sur la lèvre gauche, faute sans doute d'artère coronaire; du côté de la pièce médiane le sang jaillit d'une artériole sur laquelle je plaçai pendant quelques minutes une pince hémostatique. Après quoi je procédai à la suture. Deux fils de soie maintinrent les deux petits lambeaux renversés; trois sutures métalliques, conduites avec le chasse-fil, réunirent sans peine le corps même de la lèvre.

La modification que je viens de décrire étonnera sans aucun cloute quelques chirurgiens, et en particulier ceux qui professent le culte exclusif du bistouri ; je puis affirmer cependant qu'elle m'a beaucoup servi. En effet, grâce au déplacement facile des parties, j'ai pu réunir les bords très-exactement et sans tension exagérée, .l'ai de plus ramené l'aile du nez en place sans moyen spécial.

Lé sang ne m'a en rien gêné; il n'en est pas tombé une goutte dans la bouche, et la seule quantité perdue à l'occasion de l'avivement a été absolument insignifiante.

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Assuré contre la pénétration de ce fluide clans les voies aériennes, j'ai maintenu l'enfant dans le sommeil complet pendant toute la durée de l'opération.

Je ne veux pas tirer d'un seul fait des conclusions trop absolues, mais il me semble que si l'on arrive ainsi à rendre inoffensifs les larges débridements, on aura perfectionné et simplifié la cure assez difficile du bec-de-lièvre compliqué.

Je ne pense pas qu'on objecte à ma proposition ni la difficulté d'exécution, qui est nulle en vérité, ni la nécessité d'avoir un instrument spécial. A défaut d'écraseur du petit modèle, on pourrait très-aisément sectionner les adhérences avec le fil métallique et le simple serre-nœud. On procéderait seulement avec un peu plus de lenteur.

Les suites de l'opération furent très-simples. Le lendemain, on remarqua seulement un peu de tuméfaction et de rougeur des joues. Les applications de glycérolé d'amidon en firent justice. La fièvre fut d'ailleurs à peu près nulle, et l'ingestion de bouillon toujours facile. Un peu de calomel fut administré le troisième jour.

J'enlevai les sutures le sixième jour. A peine les deux supérieures commençaient-elles h diviser légèrement le voisinage de leurs trous d'entrée. Le résultat était très-salisfaisant au point de vue de la forme.

Je passe aune seconde modification, laquelle s'adresse à une cause d'insuccès opératoire non moins anciennement connue que la précédente, mais contre laquelle on a du moins lutté plus efficacement. Je veux parler de l'action de la langue exerçant une pression sinon continuelle, au inoins très-souvent répétée contre la face profonde de la ligne de réunion et capable aussi de faire manquer la suture ou de rompre ultérieurement la cicatrice encore peu résistante.

Parmi les chirurgiens modernes, Goyrand (d'Aix) et Broca se sont surtout préoccupés de cet accident. J'emprunterai encore quelques passages aux articles de Demarquay et de M. Bouisson.

« Il ne suffit pas, dit le premier, de maintenir parfaitement affrontées les deux lèvres du bec-de-lièvre, il faut quelquefois protéger la suture contre les mouvements de la langue de l'enfant. Déjcà, au siècle dernier, plusieurs chirurgiens ont été préoccupés de celle idée. Cela arrive surtout quand il y a division de la voûte palatine et de l'arcade dentaire... »

Demarquay cite alors Heuermann, Eckholdt, Broca, Goyrand, mais, trouvant que les plaques des premiers irritent les gencives et la partie profonde de la plaie elle-même, il paraît préférer l'abaisselangue de Goyrand (p. 696).

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M. Bouisson donne un peu plus de détails; à propos de la rupture de la cicatrice, il s'exprime ainsi : « La langue, incessamment portée vers le point d'union des deux moitiés labiales, attaque la cicatrice du côté de la muqueuse, surtout si la langue manque de point d'appui sur le bord alvéolaire et si, fendue jusqu'à la narine, elle laisse à la partie supérieure accès à la pointe de la langue. J'ai vu un entant déchirer ainsi la cicatrice par un mécanisme analogue à celui d'un coin graduellement engagé dans une fente (p. 647). »

Quelques pages plus loin (677), nouvelle affirmation à propos du traitement de la fissure labio-palatine. « Dans le bec-de-lièvre compliqué d'écartement des os du palais, on lutte contre un obstacle à la réunion à cause de la distance qui sépare les parties à affronter, et la synthèse elle-même se fait clans des conditions moins heureuses par suite du défaut d'appui pour la lèvre sur le rebord alvéolaire. Le pont de substance charnu qui clôt en avant l'écartement alvéolaire est sollicité par plus de causes destructives. La langue, qui s'engage dans cet écartement, vient plus souvent attaquer et désagréger la ligne de réunion. Les pressions accidentelles antéro-postérieures menacent aussi davantage la ligne d'affrontement. Aussi est-il plus commun, surtout chez les jeunes sujets, de voir échouer la réunion dans ces cas.

»'Ona cherché à y remédier en interposant entre la lèvre et le rebord alvéolaire des plaques de protection et de support destinées à reproduire les conditions naturelles. »

Après avoir cité les compresses de Lavauguyon et de Heuermann, la plaque de plomb d'Eckholdt, la lame de caoutchouc de M. Broca et l'abaisse-langue de Goyrand, M. Bouisson juge défavorablement toutes ces inventions. •( Mais, dit-il, le maintien de ces sortes de pièces prothétiques est difficile et ne tarde pas à gêner les opérés qui s'en débarrassent. » En regard de cette exécution sommaire le chirurgien de Montpellier n'émet aucune proposition.

J'avoue, pour ma part, n'avoir jamais été séduit par les moyens indiqués plus haut et ne les avoir jamais essayés. J'ai songé cependant à corriger aussi les inconvénients de la brèche alvéolaire et de la pression de la langue, et pour cela j'ai pensé à faire confectionner un appareil prothétique qu'on pourrait laisser en place jusqu'à solidification définitive de la suture.'

A cet effet, j'eus recours à l'obligeance et à l'habileté de mon excellent ami le docteur Magitol, qui voulut hien se charger de faire une pièce artificielle en gutta-percha qui remplissait merveilleusement le but cherché.

Cette pièce, confectionnée sur un moule pris à l'avance, comme s'il s'agissait d'un dentier, comblait exactement la brèche et se fixait sans peine avec des fils d'argent à l'une des incisives sorties du tubercule intermaxillaire.

Non-seulement elle effaçait le déficit osseux, mais obturait à sa partie antérieure la communication entre la cavité buccale et le culde-sac gingival, et enfin régularisait de la manière la plus heureuse la surface extérieure de l'arc alvéolaire. Son poids était tout à fait insignifiant.

Je n'ai pas connaissance qu'une telle application préalable de la prothèse ait été faite encore, mais je puis attester son excellence; de tous les corps étrangers, en effet, la gutta-percha est certainement un des mieux supportés, et l'on comprend d'ailleurs que la pièce était d'autant moins gênante qu'elle ne faisait que remplir un trou sans constituer nulle part de saillie anormale; toujours est-il que je la laissai en place dix jours entiers, qu'elle s'y maintint parfaitement, qu'elle ne détermina ni stomatite, ni même de salivation, et que tout indocile qu'était l'enfant, elle ne chercha jamais à s'en débarrasser.

On pourra m'objecter avec quelque raison que la confection de l'obturateur en question n'est pas chose facile et qu'on ne trouve pas partout un dentiste habile capable de le fabriquer; — que mon moyen par conséquent complique et ne simplifie pas l'opération du bec-de-lièvre; — qu'enfin, chez les très-jeunes sujets dépourvus de dents, on ne saurait fixer la pièce.

Je répondrai que là où les moyens simples sont insuffisants, il faut, bon gré mal gré, recourir aux ressources efficaces, quelle qu'en soit la complexité, et que d'ailleurs les difficultés sont surmontables pour la plupart des dentistes des grandes villes.

Je suis plus à l'aise encore pour réfuter la dernière objection, fermement convaincu que, pour des motifs nombreux et sérieux, la restauration du bec-de-lièvre compliqué ne doit pas être entreprise avant la fin de la seconde année au plus tôt- Cette observation était rédigée lorsque j'ai appris que deux de mes collègues, MM. Broca et Richet, également préoccupés des dangers de l'hémorrhagie dans l'opération du bec-de-lièvre, prenaient contre elle des précautions spéciales. M. Broca divise la cloison et les adhérences labiales avec le galvano-cautère; M. Richet emploie, pour réséquer le vomer, une pince spéciale, et sectionne les adhérences avec la ligature métallique.

Ces procédés, évidemment antérieurs au mien, attestent la légiti-

mité de mes craintes; ils sont appréciés dans la thèse suivante dont j'ai annoncé plus haut la publication.

A mon instigation, un de mes élèves, M. Griveautl, fit sa thèse sur Vliémorrhagie dans l'opération du bec-de-lièvre (th. de Paris, n° 17, 1876).

L'auteur établit dans ce travail que l'hémorrhagie primitive ou consécutive est le plus grand accident de cette opération; qu'elle a de tout temps attiré l'attention des chirurgiens, et que plus d'un moyen a déjà été proposé pour la prévenir et la combattre; qu'elle peut accompagner les divers temps de l'opération : avivement, décollements autoplastiques, ablation du tubercule osseux (procédé de Franco), section de la cloison (procédé deBlandin).

Elle peut causer la mort par divers mécanismes :

1° Pénétration du sang dans les voies aériennes;

2° Perte de sang primitive et secondaire trop grande;

3° Épuisement progressif déterminé par cette perte de sang.

Cette hémorrhagie est d'autant plus grave que les sujets sont plus jeunes.

On a recours pour l'arrêter aux moyens hémostatiques ordinaires, mais on doit surtout s'attacher à la prévenir.

On y parvient en employant autant que possible les procédés de la diérèse non sanglante pour les décollements : galvano-cautère, Broca ; ligature métallique, Richet; écrasement linéaire, Yerneuil.

STAPHYL0RRHAPH1E

« Il n'y a pour la vérité historique ni lerme, ni lion, ni prescription... »