Partie technique du l'autoplastie

Une autoplastie quelconque se compose de plusieurs actes opératoires simultanés ou successifs qui doivent être étudiés séparément, quoiqu'ils s'associent et se confondent souvent dans la pratique.

Les plus importants consistent sans doute à faire l'emprunt, puis à transporter la partie empruntée et à la fixer convenablement dans sa position nouvelle; mais il faut aussi préparer la région mutilée à recevoir son nouvel hôte, et réparer en dernier lieu la région où l'on a dérobé l'étoffe. L'opération achevée, il faut encore s'occuper du traumatisme qui en résulte inévitablement. Enfin, après avoir restauré la forme, veiller au rétablissement de la fonction. Si multipliés que soient tous ces actes, ils peuvent être rangés sous quatre chefs principaux : 1° actes préparatoires; 2° actes fondamentaux; 3° actes complémentaires ; 4° soins consécutifs.

Dans l'étude qui va suivre nous adopterons cet ordre en indiquant les cas où la pratique les intervertit. Ajoutons aussi que ces actes portent : 1° sur la région ou l'organe déformés par la lésion antérieure; 2° sur les régions ou les organes sains, voisins ou éloignés, aux dépens desquels on fait l'emprunt; 3° sur l'organisme tout entier.

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Actes préliminaires ou préparatoires.

L'autoplastie consistant à greffer une pièce rapportée dans un point où existe une perte de substance, il faut d'abord que les deux parties, lambeau et brèche, soient en état de contracter une union permanente, autrement dit, que les surfaces mises en contact soient saignantes. Cette condition existant déjà quand la lésion est récente et qu'on procède à la réparation immédiate après une blessure ou l'extirpation d'une tumeur, la tâche du chirurgien est ici presque nulle; cependant, si la plaie a des bords contus et lacérés, il est parfois nécessaire d'en rectifier les contours, et pour cela d'augmenter la perte de substance par des excisions convenables. Ces excisions ont un double but : elles retranchent d'abord les portions de tissus trop altérés pour contracter l'adhésion, puis elles assurent à la cicatrice la régularité désirable. Si l'on est autorisé à modifier dans certains cas la forme de la plaie primitive, on ne doit pourtant pas le faire au hasard, mais bien songer d'avance aux ressources que les parties voisines fourniront pour l'emprunt ultérieur; en d'autres termes, il faudra toujours faire en sorte que la forme nouvelle donnée à la plaie concorde avec la forme et l'étendue des lambeaux destinés à la combler.

L'observation de ce précepte est surtout indispensable quand il s'agit de l'ablation d'une tumeur suivie d'autoplastie immédiate; naturellement il faut d'abord faire les sacrifices nécessaires pour que l'extirpation soit radicale, mais il faut encore combiner les incisions de telle sorte que les contours de la perle de substance puissent être mis rigoureusement en contact soit entre eux, soit avec la circonférence des lambeaux pris au voisinage. Si la lésion est ancienne ou congénitale, la surface destinée à recevoir le lambeau doit être cruentée. On y parvient de plusieurs manières :

1° Quand la perte de substance est combinée à la réunion contre nature, il suffit, par l'incision simple, de séparer les parties fusionnées; une plaie s'ensuit qui devient une surface saignante par l'écartement de ses lèvres. Ainsi fait-on pour les palmes qui soudent les doigts entre eux, pour les brides qui unissent le bras au thorax, l'avant-bras au bras; pour les cicatrices trop courtes qui dans l'ectropion fixent le bord des paupières au sourcil ou à la joue; pour les oblitérations et les rétrécissements des orifices, etc. ;

2° Quand les contours de la brèche sont formés par un bord libre,

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comme cela arrive dans les perforations, les fissures des orifices, la perte du lobule du nez ou de l'oreille, il faut procéder à la petite opération connue sur le nom (Vavivement, laquelle consiste d'ordinaire à abraser superficiellement tous les points' destinés à contracter la réunion soit entre eux, soit avec le lambeau.

Cette abrasion se fait le plus communément avec l'instrument tranchant, bistouri ou ciseaux, comme dans une dissection ordinaire; mais on a proposé également quelques procédés exceptionnels et de médiocre valeur. Tantôt on emploie les caustiques liquides ou solides qui mortifient superficiellement les surfaces, d'où résulte après la chute de l'eschare une couche de granulations aptes à la réunion immédiate secondaire; tantôt on scarifie les bords par de petites incisions peu profondes et très-rapprochées; tantôt enfin l'on se contente de gratter, de ruginer les surfaces soit avec le tranchant agissant comme une râpe, soit même avec des instruments spéciaux imaginés dans ce but.

Quel que soit le procédé mis en usage, l'avivement, tout simple qu'il paraît, est un acte très-important duquel dépend absolument le succès ; il faut donc apporter à son exécution les soins les plus minutieux. Il doit satisfaire aux exigences suivantes : 1° Détruire complètement la surface épithéliale dans tous les points où la réunion doit se faire, caria conservation involontaire d'une parcelle de tégument cutané, muqueux ou cicatriciel, ferait manquer, au moins partiellement, l'adhésion cherchée; c'est surtout dans l'occlusion des fistules et des perforations que l'observance de ce précepte est indispensable.

2° Former des surfaces cruentées larges, afin que l'adhésion soit mieux assurée dans le présent et plus solide dans l'avenir, après la suppression des moyens unissants. C'est pour remplir cette condition qu'on a imaginé Vavivement oblique, qui rend de grands services dans l'occlusion des fistules, et Vavivement en biseau dans tous les cas où les bords du lambeau ont peu d'épaisseur.

3° Comprendre tous les tissus limitrophes suspects qui pourraient compromettre la réunion, feraient craindre la récidive, ou, à la manière des brides et nodosités cicatricielles, laisseraient persister au pourtour du lambeau des traces choquantes de l'accident primitif.

Tout en observant avec rigueur les règles précédentes, on se rappellera que l'avivement exige une nouvelle perte de substance s'ajoutant à celle qui constitue la difformité, et nécessite un emprunt plus étendu; il faut donc réduire au minimum le sacrifice nouveau. Dans certains cas il est possible de créer des surfaces saignantes propres à l'adhésion sans rien retrancher, et même en utilisant les

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languettes cutanées détachées du pourtour de la perte de substance. Je fais allusion à divers procédés modernes de l'opération du bec-delièvre (Clémot, Malgaigne, Nélaton), de l'uréthroplastie (Ueybard), delà rhinoplastie (Buisson), etc. Cet avivement sans perte de substance, sur lequel j'ai jadis appelé l'attention (Gaz. hebd., t. IV, 842; 1857), mérite d'être mentionné quoique ses applications soient restreintes.

L 'avivement est d'ordinaire l'acte initial, et ajuste raison, puisqu'il faut calculer les dimensions du lambeau d'après l'étendue totale de la perte de substance. Cependant Tagliaccozzi faisait autrement. On sait, en effet, qu'il taillait à l'avance son lambeau et lui faisait subir, avant la transplantation, une préparation particulière assez longue. Cette manière de faire est tombée dans l'oubli et doit y rester. J'en puis dire autant d'une manœuvre préparatoire indiquée par Grnefe et qui consiste à faire sur la peau destinée à fournir le lambeau des frictions avec l'huile éthérée pour y rendre la circulation plus active et la vitalité plus grande.

Je passe à dessein sous silence diverses recommandations données par les auteurs et qui sont relatives à la .position du malade et du chirurgien, au nombre et au rôle des aides, à l'appareil instrumental. Les règles générales de la médecine opératoire me paraissent suffisantes. Comme pour toutes les opérations délicates, il faut voir bien clair, être bien aidé et pourvu de tous les instruments nécessaires. On a agité la question de savoir s'il fallait employer ou non les anesthésiques. Jobert inclinait vers la négative; quant à moi, je ne vois nulle raison de refuser le chloroforme pour des opérations souvent fort longues et fort douloureuses, et dans lesquelles toute précipitation nuit à la perfection du résultat.

Actes fondamentaux.

Emprunter une certaine quantité de parties saines qui prend le nom de lambeau, la transporter dans le lieu où existe une perte de substance, l'y fixer de manière à ce qu'elle contracte une adhérence définitive, tels sont les trois actes fondamentaux de l'autoplastie. jNous allons donc étudier successivement l'emprunt, le transport, la fixation des lambeaux.

L'emprunt se fait tantôt sur le contour même de la brèche, tantôt en dehors d'elle et dans son voisinage immédiat, tantôt enfin à une distance variable, mais généralement assez grande. Dans le premier cas, les frais de la réparation sont supportés par les tissus qui circon-

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scrivent la perte de substance et répartis sur la totalité ou sur une portion seulement de sa circonférence. Presque tous les procédés de cheiloplastie se rangent dans cette catégorie. Dans le second et le troisième cas, le pourtour immédiat de la brèche reste étranger à la spoliation; celle-ci porte sur une région étrangère voisine ou distante; un pont de peau intacte sépare la plaie de la brèche de celle de l'emprunt. C'est ce qui se voit dans la rhinoplastie totale, par exemple. La longueur du pont est très- variable; de quelques centimètres à peine dans la méthode indienne, elle en mesure 50 et plus lorsqu'on prend l'étoffe au bras où à la main comme dans la méthode italienne.

A la rigueur, les lambeaux, quant à leur provenance, ne présentent que deux variétés : les uns sont périphériques ou tangents à la perte de substance, les autres excentriques^. Celte distinction, basée sur le lieu d'où se tire l'emprunt, paraît très-naturelle; aussi a-t-elle jusqu'à ce jour servi de base théorique à la classification des procédés autoplasliques et à leur groupement en trois méthodes. Malheureusement elle n'est plus acceptable en pratique, car dans un certain nombre de procédés le lambeau est à la fois périphérique et excentrique, et l'on voit se continuer sans interruption la plaie de la brèche et la plaie d'emprunt, comme dans les procédés par inflexion du lambeau. Quoi qu'il en soit de la valeur absolue de la distinction susdite, vaut-il mieux en général prendre les lambeaux au voisinage ou les aller chercher à distance? Devons-nous adopter exclusivement la méthode de Celse, comme l'aurait voulu Serre (de Montpellier), ou préférer la méthode indienne, ou nous efforcer de réhabiliter les cruelles opérations de Tagliacozzi? Certainement non; c'est le cas ou jamais de faire de l'éclectisme et de prendre le bon où il se trouve.

Faute de règle absolue, il convient de diriger son choix d'après la nature de la difformité, la région qu'elle occupe et d'autres conditions accessoires, telles que la facilité du transport, les chances favorables à la vitalité des lambeaux, etc. Je vais m'efforcer de poser quelques préceptes.

Lorsque la perte de substance est minime, qu'elle porte sur une région ample, que son pourtour est formé de tissus sains, libres de toute cicatrice et ne renfermant aucun germe de récidive, puis encore assez souples pour que la mobilisation en soit facile, il faut recourir aux lambeaux périphériques. Mais si les conditions sont inverses, si la perte de substance est très-vaste, si le tégument qui la circonscrit est suspect, altéré, impropre à la formation des lambeaux, si par

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suite de la pénurie de l'étoffe on s'expose, en attirant la circonférence vers le centre, à déformer notablement les organes voisins ou à compromettre la vitalité des parties violemment déplacées, il faut prendre les matériaux au loin, là où ils sont abondants et taillables à merci.

Il est incontestable que l'emprunt périphérique a de grands avantages; d'abord le défaut étant comblé à l'aide' de tissus voisins de ceux qui ont été détruits et anatomiquement très-comparables, la réparation a chance d'être presque parfaite, et de ne laisser pour toutes traces que les cicatrices linéaires de la réunion et une diminution légère dans les dimensions de l'organe mutilé; puis l'étendue du traumatisme est fort restreinte, étant bornée aux surfaces avivées et aux incisions destinées à favoriser la migration des lambeaux.

Au contraire, l'emprunta distance offre certains inconvénients immédiats et ultérieurs.

1° Mutilant toujours une région tout ta fait saine, il crée nécessairement une plaie qui peut devenir le point de départ d'accidents divers et y laisse une cicatrice quelquefois choquante.

2° En raison des variétés d'aspect que la peau présente suivant les régions du corps, il arrive que la pièce rapportée contraste désagréablement avec les parties ambiantes. Ainsi la peau fine, pâle, glabre de la face interne du bras ne fera jamais qu'une lèvre bizarre, et la présence d'une mèche de cheveux plantée au bout du nez sera toujours ridicule.

3° Comme nous le verrons plus loin, la partie empruntée, quoique définitivement soudée sur son nouveau sol, subit ultérieurement clans sa forme et sa nutrition des changements considérables, souvent fâcheux. Elle se déplace, se boursoufle, se rétracte, s'atrophie. Or ces changements s'observent beaucoup plus souvent dans les lambeaux excentriques que dans les lambeaux périphériques.

4° Plus la région de l'emprunt est éloignée, plus la mobilisation et la fixation du lambeau sont difficiles et incertaines, moins grandes sont les chances d'adhésion, ne serait-ce qu'en raison de la structure différente des parties si artificiellement conjointes.

5° Le lambeau, sous peine de se mortifier, doit rester adhérent pendant un certain temps, quelques semaines environ, à la région où il a été pris; lorsque enfin l'adhésion est assurée, il faut sectionner le pédicule. Or cette opération complémentaire peut remettre en question la vitalité du lambeau et par conséquent tout le succès de la réparation.

Quelque fondés que soient ces reproches, il ne faut pas cependant les exagérer : ainsi, la difformité qui naît de la dissemblance entre le

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lambeau et le pourtour de la perte de substance n'a d'importance qu'au visage; elle est insignifiante dans les régions cachées. On pourrait donc, sans scrupule, combler une perforation de l'urèthre avec le tégument du scrotum et une fistule vésico-vaginale avec la peau de la grande lèvre. Même remarque pour la cicatrice qui succède à la prise des lambeaux. Il est vrai qu'après la rhinoplastie, la blépharoplastie, la cheiloplastie, le front, latempe, les joues, gardent des balafres peu gracieuses; mais si elles sont pâles, étroites, convenablement disposées, elles choquent l'œil infiniment moins que le défaut qu'on a fait disparaître. Enfin, les plaies d'emprunt elles-mêmes entraînent peu d'accidents si on les laisse se cicatriser spontanément à ciel ouvert, sans chercher à les réunir quand même.

Les inconvénients précités atteignent le maximum dans la méthode italienne, qui pour ce motif est presque généralement abandonnée ; ils sont déjà fort atténués dans la méthode indienne et moindre encore dans la méthode par inflexion que nous décrirons plus loin. Un dernier argument tranche d'ailleurs la question d'une manière décisive; c'est que l'emprunt périphérique pur, ne s'appliquantavec succès qu'aux mutilations de médiocre étendue, doit nécessairement, dans les cas graves, céder le pas à l'emprunt à distance ; j'ajoute seulement qu'on devra faire celui-ci aussi près que possible de l'organe à réparer. D'autres motifs moins généraux influent encore sur le choix du lieu de l'emprunt; ils seront indiqués dans la suite.

Caractères anatomiques et physiologiques des lambeaux.

Qu'ils soient pris au voisinage ou à distance, les lambeaux doivent présenter certaines conditions de connexions vasculaires, de composition anatomique, de forme, de dimensions que nous allons passer en revue.

Connexions vasculaires.

La condition essentielle de la transplantation étant la vie de la partie transplantée, et celte vie exigeant l'apport du sang, tout lambeau doit renfermer des vaisseaux en communion avec la circulation générale. Si cette communion est étroite, restreinte ou gênée par une cause quelconque, la mortification du lambeau est fort à craindre; d'où ce principe de conserver clans l'épaisseur de ce dernier le plus possible de vaisseaux afférents.

Toute contestation sur ce point semble impossible, et cependant le contraire a été soutenu, et qui pis est, mis en pratique par un chirurgien qui passe à bon droit pour avoir fait faire d'immenses progrès à l'auto plastic Tout le monde connaît la singulière théorie de Dieffenbach. Il pensait que la présence d'artères volumineuses dans le pédicule des lambeaux était fâcheuse, parce que le sang artériel arrivant en plus grande quantité que les veines n'en pouvaient remporter, il en résultait une turgescence, une congestion, une pléthore suivie d'inflammation et souvent même de gangrène. De là une série de mesures destinées à prévenir ou à combattre cette pléthore : ainsi, par exemple, la section des artères afférentes trop volumineuses, les applications très-froides, les émissions sanguines locales faites sur le lambeau lui-même à l'aide de scarifications et de sangsues très-nombreuses, etc. On comprend qu'une telle manière de faire rendait fort précaire la vie des lambeaux, mais on s'étonne surtout qu'un- praticien ait pu prendre le change à ce point de combattre un accident redoutable par les moyens qui en sont les causes les plus certaines. Le raisonnement, l'observation, l'expérience ont fait depuis longtemps justice de cette bizarre conception, aussi ne reproduirai-je pas les arguments qui l'ont bien dûment mise à néant; qu'il me suffise de résumer en quelques propositions tout à fait indiscutables ce point important de la question.

1° La vitalité d'un lambeau autoplastique est d'autant mieux assurée que le sang y parvient en plus grande abondance et y circule plus librement. Tl faut donc songer à réaliser cette condition dans tous les temps d'une autoplastie, c'est-à-dire aussi bien lorsqu'on choisit le lieu de l'emprunt que lorsqu'on taille, dissèque, mobilise et fixe le lambeau.

2° La mortification du lambeau reconnaît pour cause principale l'insuffisance de l'afflux artériel, elle-même amenée par l'exiguïté des vaisseaux afférents ou la diminution de leur calibre, par suite de la flexion, de la distension ou de la compression du pédicule. Ces dernières circonstances peuvent aussi entraîner la gêne de la circulation veineuse, et par suite une certaine turgescence, mais cette cause à elle seule ne prédispose guère plus à la gangrène dans les lambeaux que dans toute autre partie du corps.

3° Afin que la vie n'y soit point compromise, le lambeau doit être autant que possible épais, bien nourri, adhérent par un ou plusieurs points ou pédicules aussi larges que possible et fournis de vaisseaux suffisants.

4° Les connexions vasculaires étant, en général, plus faciles à

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conserver pour les lambeaux périphériques que pour ceux qui sont pris à distance, la gangrène, toutes choses égales d'ailleurs, sera d'autant moins à craindre que l'emprunt sera fait plus près de la perte de substance.

L'influence du système nerveux sur la nutrition étant admise, on ne manque point déconseiller la conservation des filets nerveux clans le pédicule des lambeaux. Je ne voudrais pas nier absolument la valeur du précepte, mais il s'agit là, ce me semble, d'une de ces recommandations théoriques banales que tout le monde répète et que personne ne suit. Si j'en excepte en effet la rhinoplastie frontale à lambeau médian et vertical, où l'on s'imagine respecter le nerf frontal, je ne vois pas beaucoup d'autoplasties où l'on se préoccupe sérieusement de sauvegarder l'innervation des lambeaux. Dans cette même rhinoplastie, on prend fout aussi bien le lambeau dans le sens horizontal, parallèlement au sourcil, ce qui implique naturellement la section des nerfs, et il ne parait pas en résulter d'inconvénients sérieux. Tous les jours, en réséquant les mâchoires, on excise largement les nerfs suus-orbilaire et maxillaire inférieur, sans voir pour cela les lèvres menacées de gangrène ni même la réunion immédiate entravée. En y réfléchissant un peu, on constate aisément l'inanité du précepte. Les filets nerveux visibles qu'on conserve dans le pédicule sont moteurs ou sensitifs. Les premiers à coup sur ne servent à rien; les seconds, s'ils sont utiles à la nutrition, ne fonctionnent guère, car le lambeau à pédicule aussitôt détaché est frappé d'insensibilité complète. Restent les nerfs vaso-moteurs qui paraissent indispensables à la conservation des propriétés organiques; or, comme ils sont en rapport intime avec les vaisseaux, toute la question se réduit à ménager ceux-ci pour assurer à la fois la circulation et l'innervation nutritive. La question ne pourrait être tranchée que par des expériences comparatives consistant à faire des autoplasties sur des membres sains et sur des membres préalablement paralysés par la section des nerfs. J'ignore ce qui arriverait, mais je doute que la gangrène des lambeaux soit plus à craindre dans le dernier cas.

Je ne saurais dire si la présence des vaisseaux lymphatiques dans les lambeaux est utile ou nuisible.

Composition anatomique des lambeaux.

L'autoplaslie s'appliquant surtout aux pertes de substance qui siègent à la surface du corps, la peau est de tous les tissus celui qui

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sert le plus souvent à la formation des lambeaux. Après elle viennent les muqueuses, beaucoup plus rarementlesséreuses, très-exceptionnellement le périoste, le tissu osseux, les fibres musculaires. Le choix des matériaux n'offre en général aucune difficulté; la règle est formelle : elle prescrit de réparer le déficit avec des tissus analogues d'aspect et de structure, par conséquent de combler une perte de substance du tégument avec le tégument voisin ou éloigné et, s'il s'agit d'une cavité muqueuse, d'employer la muqueuse de celle cavité. L'observalion de cette règle importe à la beauté du résultat d'une part et de l'autre à la réussite même de l'entreprise. En effet, mieux vaudrait mille fois un nez de carton qu'un lobule formé d'une muqueuse molle et rouge, sans compter les chances d'insuccès que présente la conjonction de tissus histologiquement dissemblables.

Cependant l'histoire de l'autoplastie enregistre un certain nombre d'infractions au précepte que nous venons de poser; infractions plus ou moins justifiées, qu'if convient de mentionner et d'apprécier. L'anus contre nalure, les fistules vésico-vaginales, laryngées, trachéales, ont été comblées avec des lambeaux taillés aux dépens des téguments de l'abdomen, de la cuisse, des grandes lèvres, du cou (Jobert, Yelpeau"). — Delpech faisant une cheiloplastie à l'aide des téguments du cou, et voulant munir la nouvelle lèvre de deux faces libres et d'un bord arrondi, plia le lambeau sur lui-même, de sorte que la muqueuse de l'ourlet muco-cutané était remplacée par la peau. — La sous-cloison du nez a été réparée par un lambeau pris à la lèvre supérieure et déplacé de façon que la muqueuse labiale formait le bord inférieur libre et exposé de cette sous-cloison (Blandin, etc.). — Michon a restauré une aile du nez avec la muqueuse de la cloison. — On a proposé de combler les perforations accidentelles ou congénitales de la voûte palatine avec des lambeaux pris au front, à là joue, à la lèvre, etc., et aussi de fermer des fistules de la cornée avec la conjonctive (Berlin, Slilling).

Les inventeurs de ces procédés allèguent diverses raisons; l'étoffe manquant au voisinage de la perte de substance, on l'emprunte au loin et peu importe avec quel tissu la perforation est comblée, pourvu qu'elle le soit. Ce dernier argument est acceptable pour les fistules vésico-vaginales, laryngées, trachéales, pour l'anus contre nature, pour les déficits de la voûte palatine, et en général pour toutes les régions cachées; mais il perd sa valeur en pratique depuis que de nouveaux procédés permettent de réparer beaucoup plus sûrement les difformités susdites avec la synthèse simple ou des lambeaux périphériques.

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Dans les régions découvertes, la substitution proposée est. fondée sur ce fait que les muqueuses longtemps exposées à l'air prennent les caractères de la peau et réciproquement. Cette proposition énoncée par Bichat est répétée par tout le monde depuis. Or, si elle est à peu près exacte pour le vagin, elle souffre trop d'exceptions pour être généralisée. La muqueuse des lèvres et la conjonctive dans l'ectropion buccal et palpébral, la pituitaire après la destruction de l'aile du nez, la muqueuse du rectum dans le prolapsus, celle de la vessie dans l'exstrophie restent des années entières exposées au dehors sans subir la moindre modification qui les rapproche de la peau. Dans l'observation de Michon (Compendium de chirurgie, t. III, p. 46), il est dit à la vérité « que la muqueuse conserva quelque temps sa sensibilité spéciale et sa coloration rouge, surtout dans les temps froids, mais que peu à peu cette extrême sensibilité s'émoussa, la muqueuse pâlit, et se rapprocha tellement par tous ses caractères de la peau du visage qu'au bout de quelques mois il ne restait d'autres traces de l'opération qu'une double cicatrice placée sur le dos du nez et indiquant le point de jonction du lambeau avec le reste de l'organe. » Malgré ces assertions, le fait doit être considéré comme exceptionnel, aussi je n'hésite point à proscrire d'une manière générale les emprunts faits à des tissus différant trop de ceux qui ont été détruits.

Indiquons maintenant ce qu'il faut entendre par lambeaux cutanés et muqueux. L'anatomiste et le chirurgien ne donnent pas le même sens aux mêmes mots ; pour le premier la peau et les muqueuses sont des membranes composées seulement de deux couches, le derme avec ses phanères et ses cryptes, puis l'épiderme. Le chirurgien y ajoute le tissu cellulaire sous-jacent avec ses lobules adipeux, les vaisseaux et nerfs qui le sillonnent et les liens fibreux qui servent de moyens de fixité. Avec la peau ou les muqueuses de l'anatomiste on ne formerait que des lambeaux trop minces, peu propres à l'adhésion, et fort exposés à la gangrène par nutrition insuffisante, c'est pourquoi les lambeaux tégumentaires autoplastiques doivent renfermer d'autres tissus accessoires.

Quant à la quantité et à la nature, ces derniers varient tellement d'une région à l'autre et, pour la même région, d'une méthode à l'autre, qu'il est presque impossible de formuler des règles générales. D'ordinaire, le lambeau cutané comprend toutes les couches du tégument jusqu'à l'aponévrose exclusivement; ainsi fait-on quand on répare le nez avec la peau du bras, la lèvre inférieure, les paupières avec la peau du cou ou de la tempe, ou quand, après avoir divisé une

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bride cicatricielle au col, au tronc, aux membres, on insère dans la brèche ouverte une pièce tégumeniaire prise au voisinage, etc.

Cependant, sur ce premier point, déjà les dissidences éclatent. D'après Blandin, « toutes les fois que la peau se trouve doublée par une aponévrose qui peut être enlevée avec elle dans le lambeau sans que la perte de substance qui en résulte soit trop profonde, on doit considérer cette disposition comme une circonstance heureuse qu'il faut faire tourner au profit de l'autoplastie. » Les auteurs du Compendium de chirurgie disent au contraire : « Pour assurer la vitalité des lambeaux et leur donner plus de consistance, peut-on comprendre, outre les téguments communs, quelques-uns des tissus profonds, tels que les aponévroses et les muscles? Cette pratique manquerait le plus souvent son but et serait à la fois inutile et dangereuse, parce que ces éléments, et surtout les aponévroses, ne recevraient plus, quoi qu'on fit, assez de sang et se gangrèneraient, ce qui pourrait faire manquer toute l'opération. » En réfléchissant sur ce point litigieux, on s'aperçoit que le désaccord entre Blandin et ses contradicteurs n'est qu'apparent ; pour le faire cesser il suffit de distinguer plusieurs cas :

1° L'aponévrose manquant dans certaines régions, aux téguments du visage, au scrotum, aux grandes lèvres, ne peut servir de point de repère ni indiquer les limites profondes du lambeau.

2° Ailleurs l'aponévrose existe; mais ce n'est que par l'artifice du scalpel qu'on peut l'isoler de la face profonde du derme, d'une part, et de la surface libre des muscles de l'autre; là où cette disposition s'observe, c'est-à-dire au front, au cuir chevelu, à la nuque, au niveau du deltoïde, du trapèze, à la face palmaire de la main et des doigts, etc., on peut parfois avec avantage comprendre l'aponévrose dans l'épaisseur du lambeau.

3° L'aponévrose d'enveloppe est forte, composée de faisceaux fibreux d'apparence tendineuse, libres sur ses deux faces, séparée nettement et des muscles sous-jacents et de la peau superposée par un tissu lamelleux très-lâche ; ex. : le fascia lata, l'aponévrose cervicale antérieure. Dans ce cas, les auteurs du Compendium ont raison, il faut l'exclure. On a oublié, ce me semble, d'indiquer un inconvénient inévitable quand on prend dans le lambeau la doublure aponévrotique; je veux parler de la dénudalion des muscles et de l'ouverture des gaines celluleuses profondes. La plaie d'emprunt peut par ce fait devenir le point de départ d'accidents sérieux si l'inflammation se propage profondément à son niveau.

Ajoutons à ces données quelques dernières remarques. En cer-

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tains points limités, l'aponévrose manque; elle est remplacée parties plans résistants, osseux, cartilagineux ou fibreux, comme à la verge, à l'auvent nasal, au pavillon de l'oreille, puis encore au niveau des saillies sous-cutanées du squelette; en général on comprend dans le lambeau toutes les parties molles jusqu'aux plans susdits. Toutefois la présence à la face profonde du lambeau de la paroi d'une bourse séreuse sous-cutanée doit être évitée, le tissu celluleux ainsi modifié contractant une très-grande facilité l'inflammation pblegmoneuse. Alors même que la région le permettrait, il ne faut pas toujours prendre toute la coucbe tégumentaire sus-aponévrotique. Passe encore chez les sujets maigres et dans les régions où la peau est mince; dans les conditions contraires, que ferait-on d'une couche graisseuse d'un centimètre et plus d'épaisseur? Le tissu adipeux se prête mal à la réunion immédiate, aussi n'en faut-il conserver que le moins possible et quand on ne peut faire autrement. Toutefois, plutôt que d'avoir un lambeau très-mince en rasant de trop près le derme, il vaut mieux tailler en plein pannicule, celui-ci renfermant les vaisseaux nourriciers de la peau.

Tout aussi bien que le tégument externe, les muqueuses présentent des différences de structure qui excluent toute règle uniforme appliquable à la composition des lambeaux formés à leurs dépens; d'où la nécessité d'établir encore ici plusieurs catégories. 1° Les tïbro-muqueuses : pituitaire, muqueuses palatine et vaginale, munies d'un derme épais et sillonné de vaisseaux abondants, sont seules aptes à fournir des lambeaux bien nourris, comparables aux lambeaux cutanés, et susceptibles comme eux d'être transplantés à une certaine distance.

2° Au contraire, la conjonctive, les muqueuses anale, intestinale, vulvaire, labiale, génale même sont trop minces pour constituer à elles seules des lambeaux tant soit peu étendus et mobilisables. On ne peut guère les employer qu'à recouvrir de petites surfaces saignantes.

3° Enfin, à l'urèthre, au gland, à la langue, au voile du palais, à la paupière, au niveau des cartilages tarses, la muqueuse ne peut être isolée des couches sous-jacentes.

Des considérations anatomiques qui précèdent résulte qu'en un grand nombre de régions le tégument soit interne, soit externe, est impropre à constituer lui seul des lambeaux autoplastiques remplissant toutes les conditions exigibles. Heureusement on élude la difficulté en taillant des lambeaux que j'appellerai mixtes, qui, tout en conservant comme élément commun et invariable un revêtement de

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muqueuse ou de peau, sont doublés en outre d'une ou de plusieurs couches appartenant à d'autres systèmes organiques.

Lambeaux mixtes.

Quoique l'usage des lambeaux mixtes soit fort ancien et utilisé déjà dans une foule d'autoplasties, les auteurs n'ont assez clairement indiqué ni les cas qui en réclament l'emploi ni le but qu'ils sont appelés à remplir. Nous allons cherchera combler cette lacune.

On emprunte des éléments accessoires : 1° pour augmenter l'épaisseur des lambeaux; 2° pour assurer leur vitalité; 3° pour les munir d'éléments anatomiques dont les membranes tégumentaires sont dépourvues. Ces trois effets peuvent être réalisés du même coup. Citons quelques exemples. Soit une perte de substance de la lèvre inférieure, on peut la combler avec un lambeau pris au cou ; mais la lèvre nouvelle sera mince; privée de fibres musculaires, elle n'exécutera aucun mouvement; dépourvue de muqueuse à sa face profonde, elle se raccourcira et adhérera à l'os maxillaire. Elle sera donc défectueuse à plusieurs titres, sans compter que le lambeau cervical sera fort exposé à la gangrène. Aussi préfère-t-on, en attirant l'un vers l'autre les deux bords de la perte de substance et en les mobilisant par une dissection convenable, obtenir aux dépens de la joue deux lambeaux épais, bien vasculaires, cutanés en dehors, muqueux en dedans, munis au centre de fibres musculaires; en un mot, fort aptes à reproduire une lèvre nouvelle possédant tous les attributs anatomiques et physiologiques de l'ancienne.

Dans la rhinoplastie totale, on taille au front un large lambeau cutané qu'on plie longitudinalement pour reproduire la saillie du dos du nez; mais le lambeau suppure à sa face profonde, se rétracte et s'affaisse, la saillie s'efface, et l'on n'obtient qu'une surface plane, tendue transversalement entre les deux apophyses montantes plus ou moins conservées. La cavité nasale est close à la vérité, mais la forme de l'organe nouveau est très-imparfaite. Vainement on essaye de soutenir le lambeau avec des corps étrangers ; dès que ceux-ci sont supprimés, la pièce rapportée s'affaisse faute de support profond; il faudrait absolument reproduire une charpente osseuse. C'est ce qu'ont tenté dans ces dernières années Ollier et Langenbeck, en déplaçant quelques portions osseuses voisines de la brèche et surtout en conservant à la face profonde du lambeau une doublure solidifiable formée par le périoste de l'os frontal.

1 1U AUTOPLASTIE.

La valeur de cette innovation n'est pas encore définitivement jugée en ce qui concerne la rhinoplaslie, mais déjà elle a changé complètement le pronostic d'une autre autoplastie qui, jadis passant à bon droit pour une des plus difficiles et des plus incertaines, donne aujourd'hui des résultats merveilleux. Je veux parler de l'uranoplastie. La seule conservation du périoste palatin à la face profonde des lambeaux muqueux permet actuellement de compter presque autant de succès q.ue de tentatives, abstraction faite du point litigieux encore de la régénération osseuse. C'est le plus bel exemple qu'on puisse invoquer pour démontrer l'utilité des lambeaux mixtes. On trouvera, du reste, dans l'important ouvrage d'Ollier, au chapitre Ostéoplastie, l'histoire des essais déjà anciens faits à la voûte palatine et ailleurs, pour remplacer les pièces osseuses du squelette par des os étrangers ou adhérents à des lambeaux tégumentaires, et par les lambeaux périostiques transplantés; nous y renvoyons le lecteur.

Si le défaut de support osseux nuit parfois aa rétablissement de la forme, l'absence de fibres musculaires dans le lambeau abolit la mobilité dans l'organe nouveau. Cet inconvénient très-sensible en certaine région, a donné l'idée de conserver dans la pièce tégumentaire quelques portions des muscles sous-jacents; c'est ainsi qu'au dire de Rigaud (Anaplastie des lèvres, ch. p. 17), Blandin a pu donner du mouvement a une paupière artificielle en y transplantant le muscle sourcilier. Celte tentative, toutefois, est restée tout à fait isolée, et personne n'a songé, que je sache, à greffer des faisceaux musculaires pour rétablir les sphincters ou donner de la mobilité aux voiles membraneux; cela lient peut-être à ce que nous ignorons absolument les conditions favorables à la transplantation du tissu musculaire, aucune expérience spéciale n'ayant été faite dans cette direction. A la vérité, en employant aux lèvres, aux paupières, au périnée, au voile du palais, certains procédés de l'autoplastie de voisinage, on conserve les fibres musculaires et les mouvements sont rétablis sans qu'il soit nécessaire d'introduire dans le manuel opératoire aucune modification particulière. Notons même que la présence des muscles dans les bords d'une perte de substance qu'on réunit peut compromettre cette réunion; c'est ce qui a lieu, par exemple, dans lastaphylorrhaphie, d'où le précepte de diviser les divers muscles qui sont contenus dans l'épaisseur du voile du palais (Warren, Fergusson, Sédillot).

Tels sont les principaux tissus qui entrent dans la composition des lambeaux mixtes. Pour être complet il ne nous reste plus qu'à dire quelques mots de certains éléments beaucoup moins importants. Les

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membranes tégumentaires sont presque partout munies de glandes; comme elles sont d'ordinaire étroitement unies au derme, on ne s'en occupe pas; cependant, aux lèvres et surtout au voile du palais, ces petits organes dénudés et. irrités deviennent le siège d'une hypersécrétion qui nuit singulièrement à la réunion immédiate.

De son côlé, la peau est munie en certains points et chez certains sujets de poils plus ou moins apparents, dont la conservation dans les lambeaux est tantôt fâcheuse, tantôt utile. Fâcheuse quand on transplante cette peau pileuse dans une région habituellement glabre; utile, au contraire, quand on veut restaurer une région naturellement fournie de ces phanères. C'est ainsi que Jobert (Chirurg. plastiq., t. I, p. 162) .eut l'idée ingénieuse de refaire un^sourcil avec un lambeau pris au cuir chevelu, et que, pour conserver un simulacre de cils, on a taillé au front un lambeau horizontal dont le bord inférieur empiétait légèrement sur le sourcil; c5est ainsi encore que si l'on voulait refaire chez un homme la moitié d'une lèvre inférieure avec un lambeau excentrique, il faudrait préférer à la peau de la joue celle du menton ou delà région maxillaire inférieure, etc. On a même été plus loin, et dans la blépharoplastie, par exemple, on a proposé d'implanter sur le bord libre du lambeau une rangée de follicules pileux, etc. Tous ces menus détails seront examinés aux articles spéciaux Blépharoplastie, Cheiloplastie, Hétéhoplastie, etc.

Jusqu'ici nous avons supposé tout à fait sains les tissus aux dépens desquels on fait l'emprunt, et admis leur intégrité comme condition essentielle. Il y a lieu cependant de faire quelques réserves.

Qu'on évite de garder dans les lambeaux des parties suspectes capables de reproduire le mal extirpé, rien de mieux; mais duit-on de même proscrire absolument le tissu cicatriciel qui, sans être normal, jouit pourtant des propriétés organiques communes? en d'autres termes, lorsque la perte de substance à réparer est entourée d'une zone cicatricielle, faut-il rejeter l'emprunt phériphérique et aller toujours chercher plus ou moins loin des lambeaux cutanés ou muqueux anatomiquement normaux? Cette question, agitée depuis longtemps, a été généralement résolue par l'affirmative, et l'on s'accorde à défendre l'emploi du tissu cicatriciel qu'on accuse de se gangrener très-aisément et d'être impropre à la réunion immédiate. Une discussion intéressante soulevée à la Société de chirurgie en 1856 (Bulletin, t. VI, p. 549 et suivantes), et à laquelle ont pris part Denonvilliers, Chassaignac, Michon et nous-même, a vidé le débat d'une manière générale. En voici les conclusions principales :

■112 AUTOPLASTIE.

1° Lorsque le tégument cicatriciel est mince, tendu, luisant, trèssec, peu vasculaire, entièrement fibreux, adhérent aux couches sousjacentes ou séparé d'elles par un tissu cellulaire très-lâche et comme séreux, il ne faut pas s'en servir. Ces conditions se rencontrent partout, mais en particulier au front, à la tempe, au cou, aux membres dans le sens de la flexion, au pied et à la main.

2° Si au contraire la cicatrice n'occupe que les couches superficielles d'un derme épais, si elle est doublée d'un panicule adipeux bien nourri, bien vivant, sans adhérence sous-jacente, on peut sans crainte y tailler des lambeaux. C'est ce qui a été fait heureusement à la face et surtout aux joues.

3° Alors même que les conditions anatomiques ne sont pas trèsfavorables, on peut utiliser le tissu cicatriciel, mais seulement pour de très-petits emprunts. Les lambeaux trop étendus s'enflammeraient, s'ulcéreraient et périraient par gangrène.

•4° Le tissu cicatriciel est susceptible de se réunir par première intention au tissu analogue et aux tissus sains.

5° Les lambeaux cicatriciels sont exempts de divers inconvénients fréquents pour ceux qu'on taille dans les parties molles saines; ainsi ils restent plats, ne chevauchent pas au-dessus des parties ambiantes et ne sont point exposés comme les derniers à se boursoufler et à former des boudins, des bourrelets disgracieux.

6° Lorsque le visage a été largement défiguré par une cicatrice et qu'on ne répare qu'une partie de sa surface, les paupières par exemple, il est avantageux, au point de vue de la beauté, d'employer un lambeau cicatriciel. En effet, si le lambeau était formé de tissus sains, la nouvelle paupière ferait, avec les parties voisines, un contraste assez choquant.

Forme, dimensions, nombre des lambeaux.

On trouve dans les auteurs classiques quelques généralités relatives à la forme, à l'étendue, au nombre des lambeaux: ainsi, on recommande de leur donner une configuration qui se rapproche autant que possible de celle de la perte de substance et des dimensions excédant d'un quart au moins l'étendue de la brèche; puis on ajoute qu'au cas où un seul lambeau serait insuffisant, on en peut tailler deux et un plus grand nombre encore. Énoncés d'une façon aussi sommaire, ces préceptes sont tout à fait insignifiants et ne sauraient être généralisés, tant ils souffrent d'exceptions et tant est restreint le nombre

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des circonstances où chacun d'eux s'applique rigoureusement. Il serait facile, en effet, de démontrer par des exemples nombreux et concluants :

1°, Que la forme des lambeaux peut n'avoir aucun rapport avec celle de la perle de substance; qu'on peut ainsi combler une perforation circulaire avec un lambeau piriforme roulé en cylindre (procédé de Velpeau pour les fistules laryngées), ou avec deux lambeaux rectangulaires ou carrés, ou avec trois lambeaux superposés (exslrophie de la vessie), etc.

r>° Que les dimensions respectives de l'emprunt et du déficit n'ont entre elles aucun rapport constant et nécessaire; que, dans certaines autoplasties péniennes (épispadias, hypospadias), on taille des lambeaux qui couvriraient vingt fois la fissures, tandis que dans certaines cheiloplasties, ou lorsqu'on veut seulement greffer une commissure, la pièce empruntée égale à peine la moitié ou le tiers de la partie détruite.

3° Que l'emploi de lambeaux multiples, loin d'avoir toujours sa raison d'être dans l'insuffisance d'un lambeau unique, constitue une méthode particulière (méthode ancienne) qui convient précisément aux cas où la perte de substance étant peu étendue serait aisément couverte avec un seul lambeau de dimension médiocre.

4° Qu'enfin une même difformité par défaut peut être indifféremment réparée par des procédés autoplasliques qui diffèrent absolument entre eux quant à la forme, aux dimensions et au nombre des lambeaux.

D'où il résulte que la seule règle générale que l'on puisse formuler est la suivante : une perte de substance étant donnée, emprunter en un ou plusieurs points, et en lui donnant une configuration convenable, assez d'étoffe pour remplir les conditions suivantes : pour le présent, transport et adhérence faciles des lambeaux; pour l'avenir, restauration complète ou incomplète de la forme et de la fonction de l'organe mutilé.

Ceci dit, on comprend quelle variété infinie peuvent présenter et présentent en effet les- lambeaux auloplastiques. On peut leur donner toutes les formes géométriques régulières, les faire carrés, rectangulaires, lozangiques, elliptiques, triangulaires à base ou à sommet libre, trapézoïdes, piriformes, polygonaux, etc. ; leur donner même les configurations les plus bizarres. On peut les prendre égaux à la perte de substance, ou plus grands, ou plus petits; se contenter d'un seul ou les multiplier au besoin..

En profitant de cette latitude extrême, le chirurgien doit toutefois

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se rappeler que le lambeau conserve les propriétés de la portion de tégument qui le compose, et qu'il en acquiert de nouvelles par le fait de son isolement et de sa transplantation.

Le tégument cutané ou muqueux possède à un degré variable, suivant les régions et la disposition de ses moyens de fixité : Yélaslicité et Yaptitude nu déplacement. De même, le lambeau est élastique et susceptible de mobilisation. L'élasticité entraîne comme conséquences secondaires Y extensibilité et la rétraclilité, qui, favorisées par l'isolement, donnent au lambeau la propriété spéciale de changer de forme artificiellement ou spontanément. Sollicité par des tractions déterminées, il s'étend, s'allonge, car il est extensible ; abandonné à lui-même, il se rétracte, se réduit dans toutes ses dimensions, et présente clans son étendue totale un déchet qui peut aller jusqu'au quart et même au tiers. Ce fait bien connu a engendré le précepte de donner toujours au lambeau des dimensions plus grandes que celles de la surface qu'il s'agit de recouvrir. Nous verrons dans la suite qu'à cette rétraction primitive, immédiate, s'ajoute parfois une rétraction consécutive, sorte d'atrophie lente qui modifie beaucoup le résultat d'abord obtenu et dont il faut soigneusement tenir compte au moment même de l'opération.

L'isolement, le déplacement des lambeaux, leur donnent encore la faculté de contracter des adhérences avec des parties étrangères, en un mot, de se greffer plus ou moins loin de leur siège primitif.

En traitant du transport des lambeaux, nous reviendrons sur l'extensibilité et la mobilité des téguments.

De ce que la forme et les dimensions des lambeaux varient à l'infini, il n'en faut pas conclure qu'on peut tailler ceux-ci à l'aventure, sans souci de la configuration et de l'étendue de la brèche à combler; bien au contraire, dans certaines réparations, comme la rhinoplastie, l'observation du précepte classique est de rigueur. Il s'agit, en effet, d'un organe à contours arrêtés, à proportions définies, qu'il ne faut faire ni trop gros, ni trop petit, ni même en désharmonie avec l'ensemble du visage. La tâche, on le comprend, n'est pas facile et exige les plus grandes précautions. Pour être sûr de donner au lambeau des proportions exactes, les uns font avec de la cire molle, du papier, du diachylon, un modèle du nez mutilé : ils reportent ensuite sur le front ou le bras le patron susdit, et taillent le lambeau en suivant ses contours. D'autres se contentent de tracer avec l'encre, le crayon on le nitrate d'argent, et sur la région d'où l'on tire l'emprunt, une esquisse linéaire du lambeau. Ces précautions, dont à la rigueur on peut se passer quand on est familiarisé avec les opérations autoplas-

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tiques, sont utiles au moins pour les commençants, et, pour ma part, je ne vois nul motif pour les proscrire. Cependant, comme tout est contesté, ces innocents préceptes ont été dénigrés. Dieffenbach, entre autres, considérait comme inutiles et trompeuses les mesures si exactes recommandées par Tagliacozzi et Grsefe. Partant de ce fait, vrai du reste, que le lambeau le plus irréprochable, au moment de l'opération, peut se déformer considérablement dans la suite, il se préoccupait fort peu de la. forme primitive et insistait seulement pour que les dimensions fussent considérables. Si, plus tard, le travail de cicatrisation fini, l'organe nouveau était exubérant en totalité ou dans certains points, il y faisait les corrections nécessaires par de petites opérations successives; en un mot, il ébauchait d'abord et modelait ensuite.

Le désaccord entre les deux célèbres chirurgiens allemands provient, ce me semble, d'une confusion entre deux choses distinctes, la forme et les dimensions. Grœfe, avec sa précision, faisait des lambeaux évidemment trop exigus; il lui aurait suffi, pour être dans le juste, d'en accroître d'un cinquième ou d'un quart l'étendue totale. D;un autre côté, si Dieffenbach assurait l'ampleur du nez nouveau, ses retouches multiples n'étaient pas sans inconvénients, car elles prolongeaient beaucoup le traitement, et, de plus, si restreintes qu'elles fussent, pouvaient provoquer de nouveaux accidents, l'érysipèle entre autres, si fréquent dans les moindres blessures du visage.

Aux préceptes trop vagues ou trop exclusifs donnés jusqu'à ce jour, je propose donc de substituer les règles suivantes :

1° Toutes fois qu'il sera nécessaire (le cas est assez rare) de reproduire exactement un organe mutilé, on s'attachera à donner au lambeau non-seulement la forme exacte de la brèche, mais encore des dimensions notablement plus grandes ; 2° pour calculer d'avance l'excédant exigible, on tiendra compte de la région où l'on fera l'emprunt et de la rétractilité naturelle du tégument isolé. Ainsi, le lambeau pris au bras sera plus grand que s'il est taillé au front ou aux joues. Ainsi, un lambeau périostique ayant à peine quelques millimètres de plus qu'une perforation palatine la comblera sans peine, tandis que pour refaire une paupière il faudra presque le double de tégument temporal.

Les lambeaux cutanés ou muqueux, quelle que soit leur forme, présentent toujours à considérer trois régions, savoir : deux faces et une circonférence. L'une des faces, tapissée de peau ou de muqueuse, est recouverte d'épiderme ou d'épithélium; l'autre est saignante et constituée par le tissu conjonctif et ses accessoires, graisse, aponé-

vroses, etc. Cependant, par exception, les lambeaux mixtes comprenant toute l'épaisseur d'un voile mobile ou d'une cloison présentent un double revêtement tégumentaire, cutané d'un côté et muqueux de l'autre, ou bi-cutané ou bi-muqueux. Il y a donc lieu de distinguer les lambeaux à un seul tégument, ce sont les plus communs, et les lambeaux à deux téguments qu'on n'emploie que dans quelques régions spéciales.

Les surfaces recouvertes d'épidémie sont naturellement libres, et doivent dans la suite rester telles, incapables qu'elles sont de contracter des adhérences. Quant à la face saignante, elle est rendue libre également, mais pour un temps seulement, et par le fait de la dissection qui détruit ses connexions naturelles pour faciliter le transport de la pièce empruntée. Nous pouvons même, dès à présent, signaler une exception dont nous parlerons encore en traitant de la mobilisation du lambeau. Quand le tégument est lâchement uni aux couches sous-jacentes, capable, par conséquent, de glisser sur elles et de se déplacer dans une grande étendue, on se contente de l'attirer par simple traction, et on se dispense de le détacher artificiellement avec le bistouri. Dans ce cas, dont certaines uréthroplasties nous donnent l'exemple, le lambeau n'a pas de face saignante et reste adhérent du côté de la profondeur.

La circonférence, ou, pour parler plus exactement, le contour ou la périphérie du lambeau, n'est pas moins intéressante à étudier; elle se décompose toujours en deux segments, dont l'un est libre et saignant,, tandis que l'autre se continue sans interruption et sans ligne de démarcation avec les parties ambiantes. Le premier est destiné à contracter des adhérences nouvelles dans le totalité ou dans la plus grande partie de son étendue; le second, grâce à la conservation des vaisseaux qui le sillonnent, a pour fonction d'assurer la vie du lambeau. C'est une sorte de pont nutritif qui, suivant ses dimensions a été nommé pédicule ou base, et auquel convient mieux encore le nom de Mie., qui rappelle à l'esprit son rôle important.

L'étendue proportionnelle de ces deux segments est très-variable. Dans le lambeau piriforme de la rhinoplastie frontale, le hile est à peine au contour saignant comme 1 est à 10; le rapport est déjà plus favorable quand on emploie des lambeaux triangulaires ou rectangulaires, mais il varie encore suivant que l'adhérence répond aux grands ou aux petits côtés du triangle ou du rectangle. Enfin dans certaines autoplasties dites par glissement, le hile égale et peut même dépasser en étendue la portion libre du contour.

L'importance du rapport en question n'échappera à personne. Plus

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le bile est considérable, mieux sont assurées la vie du lambeau et la réussite de la greffe, mais, en revanche, plus la migration de ce même lambeau devient, difficile et limitée. De ces deux conditions, la première étant incontestablement dominante, on s'efforcera de lui donner satisfaction. Divers artifices d'ailleurs permettent à la fois de favoriser la migration et de conserver des connexions suffisamment larges; il suffit qu'au lieu d'un point d'attache, d'un pédicule, le lambeau en conserve deux. Ainsi, dans le procédé dite» pont, on taille un lambeau rectangulaire dont les deux grands côtés seulement sont libres, tandis que les deux petits restent adhérents et charrient le sang; on ne déplace que la partie moyenne du pont.

On peut aller plus loin encore dans cette voie et conserver, outre les hiles périphériques et superficiels, une autre voie pour la nutrition; c'est ce qui arrive dans le cas invoqué plus haut, où le tégument glisse sans peine sur les couches sous-jacentes. On se contente alors de faire sur le côté de la brèche, à une certaine distance d'elle et dans une direction plus ou moins parallèle à son bord, une incision qui ne comprend que le derme ou l'aponévrose, puis on mobilise vers son milieu là pièce isolée de cette façon. Dans ce procédé, qui appartient à la méthode ancienne, et dont Dieffenbach, Jobert et d'autres ont fait grand usage, on forme évidemment un lambeau rectangulaire qui offre ce caractère complexe d'être mobile à son centre, fixe à ses deux extrémités, et de recevoir en sus, par sa face profonde, des matériaux de nutrition.

Indépendamment des régions principales que je viens de décrire, les divers points du lambeau sont encore dénommés corps, sommet, base, bords, côtés, points d'attache, axe, etc. Ces expressions sont fort claires et n'ont pas besoin d'être définies. Je ne m'arrêterai qu'à la dernière, parce qu'on parle souvent dans les descriptions de r inclinaison, de la torsion, de la rotation, de l'inflexion de F axe du lambeau. L'axe, en géométrie, est une ligne fictive menée d'un pointa un autre d'une figure et qui possède divers attributs spéciaux. Le lambeau, en tant que figure géométrique, possède donc également un ou plusieurs axes : s'il est triangulaire, l'axe est la ligne menée du sommet au milieu de la base ; s'il est piriforme (lambeau frontal de la rhinoplastie), l'axe part du milieu du hile, suit la direction générale du corps et aboutit au point culminant du sommet, etc. D'une manière générale, l'axe principal du lambeau va du point adhérent au point libre, ou d'une attache à l'autre s'il y a deux pédicules (lambeaux en pont); dans son trajet, il marche à distance égale des bords libres; aussi affecte-t-il les directions les plus variées : courbe, rec-

118 ÀUTOPLASTIE.

tiligne, angulaire, brisée, etc. Les lambeaux étant mous, souples et flexibles, leur axe peut subir toutes les déviations, toutes les inflexions possibles. Je ne signalerais pas ce fait élémentaire, si le sens de la déviation ne servait précisément de caractéristique à certains procédés que nous décrirons plus loin.

Du nombre des lambeaux.

J'ai déjà dit très-sommairement qu'on employait à la réparation des pertes de substance, tantôt un seul lambeau, tantôt deux ou un plus grand nombre encore. Le lambeau unique est un des caractères principaux de la méthode italienne et de la méthode indienne pure. Dans la méthode ancienne et clans ses nombreux dérivés (méthode française), un seul lambeau suffît parfois encore, mais bien plus souvent l'emprunt se répartit sur les deux côtés opposés cle la brèche, et les manœuvres de mobilisation donnent naissance à deux lambeaux plus ou moins égaux et symétriques. Enfin, dans certains cas rares, on taille trois lambeaux qu'on juxtapose. Ainsi lorsque le lobule du nez est détruit y compris la sous-cloison, on répare le premier avec la peau des joues et la dernière avec une pièce prise à la lèvre supérieure ; de là trois lambeaux convergents, deux latéraux supérieurs et un médian inférieur. — Ainsi encore dans certaines uréthroplasties, on taille sur les côtés de la fissure deux lambeaux latéraux qu'on recouvre avec une troisième pièce cutanée prise au scrotum ou ailleurs.

Dans une foule de cas on peut employer indifféremment soit le lambeau unique, soit les lambeaux multiples, mais l'adoption de l'un ou l'autre principe est cependant régie par des motifs qu'il est bon d'indiquer. 1° Si l'étendue cle la perte de substance est considérable, un lambeau unique serait trop grand, trop long, son sommet serait trop éloigné du bile, la mortification au moins partielle serait imminente; il vaut mieux emprunter en deux ou plusieurs points. Quand, pour remédier à la soudure du bras et du thorax et pour combler le vaste hiatus qui succède à la section de la cicatrice unissante, on taille au dos ou à la poitrine un grand lambeau, celui-ci se gangrène souvent; clans les cas de ce genre, j'ai établi et appliqué le principe de faire sur plusieurs points des auloplasties peu étendues, simultanées ou successives, dont les résultats favorables s'additionnent, et dont l'insuccès n'amène jamais cle grands désastres. 2° Pour refaire la paupière supérieure on prend d'ordinaire à la région fronto-

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temporale un seul lambeau qui doit être assez long. Mais si les cheveux sont plantés très-bas, si la tempe ou le front sont recouverts d'un tégument cicatriciel impropre à la greffe,, on prend deux lambeaux, l'un en dehors à la tempe, l'autre en dedans, au front ou au nez, et après les avoir isolés et déplacés, on les réunit par leur sommet libre vers le milieu de la paupière. Le cas. inverse se présente : au lieu de refaire la lèvre inférieure avec deux lambeaux latéraux symétriques, à pédicule unique, on taille au cou un seul lambeau en forme de pont ou d'écharpe et muni de deux pédicules.

Dans les exemples qui précèdent, le chirurgien multiplie les lambeaux soit pour obéir à la nécessité, soit parce qu'il préfère tel procédé à tel autre , mais son seul but est de recouvrir la perte de substance ; qu'il taille deux ou trois lambeaux au lieu d'un, il n'emploie que Y étoffe nécessaire. Dans les cas qu'il me reste à signaler, on emprunte une pièce supplémentaire uniquement destinée à perfectionner le résultat ou à assurer le succès. Lorsque le nez est largement fendu sur la ligne médiane, la brèche profonde qui en résulte est très-imparfaitement comblée par les lambeaux rapportés, ceux-ci s'affaissent et s'enfoncent faute de support. Dans un cas de ce genre, j'ai opéré de la manière suivante. Les téguments des parties latérales du nez m'ont fourni "deux lambeaux symétriques qui, convenablement isolés, venaient se rejoindre sur la ligne médiane et fermer l'hiatus. Pour leur fournir un support profond et prévenir l'affaissement du dos du nez, je pris sur le front un troisième lambeau vertical médian, assez large, à pédicule inférieur répondant à l'épine frontale, lequel, renversé de haut en bas, vint remplir la partie profonde de la fente nasale. La surface cutanée de ce lambeau regardait en arrière du côté du pharynx. La surface saignante, tournée en avant, servit de point d'appui à la face saignante des lambeaux latéraux et contracta avec elle une adhésion étendue. Le bord interne de ces derniers lambeaux fut réuni par la suture sur la ligne médiane du nez nouveau, qui prit ainsi une forme convenable et la garda assez bien dans la suite. Je fis donc une rhinoplastie à double plan de lambeaux. Plus tard, je fis une. opération complémentaire à la racine du nez, au point de rencontre des trois lambeaux.

Le même principe de la superposition des lambeaux a été appliqué à l'épispadias et à l'exstrophie de la vessie par Nélaton, A. Richard et Dolbeau. Un premier lambeau pris à la paroi abdominale est disséqué puis renversé de haut en bas, de façon à présenter à l'extérieur sa face saignante; il sert à former la paroi antérieure de l'urèthre ou de la vessie. D'autres lambeaux empruntés au scrotum ou aux parties